BAB I DEFINISI
Resusitasi merupakan segala bentuk usaha medis , yang dilakukan terhadap mereka yang berada dalam keadaan darurat atau kritis, untuk mencegah kematian. Do Not Resusitation Resusitation adalah bentuk perintah untuk tidak dilakukan Resusitasi , yang merupakan pesan untuk tenaga kesehatan ataupun masyarakat umum untuk tidak mencoba CPR ( cardiopulmonary resuscitation ) atau resusitation jantung Paru (RJP) jika terjadi permasalahan darurat pada jantung pasien atau pernapasan berhenti. CPR atau cardiopulmonary resuscitation adalah suatu prosedur medis yang digunakan untuk mengembalikan fungsi jantung (sirkulasi) dan pernapasan spontan pasien bila seorang pasien mengalami kegagalan jantung maupun pernapasan.CPR melibatkan ventilasi paru (resusitasi mulut ke mulut atau mulut ke hidung) dan kompresi dinding dada untuk mempertahankan perfusi perfu si ke jaringan organ vital selama dilakukan upaya-upaya untuk mengembalikan respirasi dan ritme jantung yang spontan. CPR lanjut melibatkan DC shock, insersi tube untuk membuka jalan napas. Injeksi obat-obatan obat-obat an ke jantung dan untuk kasus-kasus ekstrim pijat jantung langsung (melibatkan operasi bedah toraks). Perintah DNR untuk pasien harus tertulis baik di catatan medis pasien . perintah DNR di rumah sakit memberitahukan kepada staf medis untuk tidak berusaha menghidupkan pasien kembali sekalipun terjadi henti jantung. Pasien DNR sudah memberikan tanda untuk melarang melakukan Resusitasi bianya terdapat terdapat pada baju , diruangan diruangan perawatan ataupun ataupun di pintu masuk , sudah sudah ada tanda tulisan “DNR” , pasien DNR tidak benar benar mengubah perawatan medis yang diterima , Pasien masih diperlakukan dengan cara yang sama. Semua ini berarti bahwa
jika tubuh pasien meninggal meninggal (berhenti (berhenti bernapas bernapas , atau jantung jantung berhenti
berdetak ) tim medis tidak akan melakukan CPR/RJP.
Menjadi DNR tidak berarti obat berarti obat berhenti untuk diberikan . Ketika dokter dan perawat
berhenti
berfocus
pada pengobatan dan mulai focus pada
tindakkan penghiburan adalah yang disebut Perawatan paliatatif.
BAB II RUANG LINGKUP
Rumah sakit menghormati hak pasien dan keluarga dalam menolak tindakan resusitasi atau pengobatan bantuan hidup dasar. Penolakan resusitasi dapat diminta oleh pasien dewasa yang kompeten dalam mengambil keputusan. Pasien yang tidak bisa membuat keputusan terhadap dirinya ( belum cukup umur, gangguan kesadaran mental dan fisik) diwakilkan kepada anggota keluarga atau wali yang di tunjuk.
Panduan Do-Not Resuscitate ( DNR ) ini digunakan sebagai panduan bagi para : 1. Team Medis (Dokter, DPJP, Perawat). 2. Petugas Ambulance, jika pasien ditransfer ke unit pelayanan kesehatan lainnya. Panduan dari DNR: 1. Menghormati keinginan pasien dan keluarga/walinya : a. Kecuali perintah DNR dituliskan oleh dokter untuk seorang pasien, maka dalam kasus-kasus henti jantung dan henti napas, tenaga emergensi wajib melakukan tindakan resusitasi. b. Ketika memutuskan untuk menuliskan perintah DNR, dokter tidak boleh bole h mengesampingkan keinginan pasien maupun walinya. c.
Perintah
DNR
dapat
dibatalkan
( atau (atau
gelang
DNR
dapat
dimusnahkan). dimusnahkan).
2. Kriteria DNR a. Perintah DNR dapat diminta oleh pasien dewasa yang kompeten mengambil keputusan, telah mendapat penjelasan dari dokternya, atau bagi pasien yang dinyatakan tidak kompeten, keputusan dapat diambil
oleh
keluarga
terdekat,atau
wali
yang
sah
yang
ditunjuk
oleh
pengadilan. b. Dengan pertimbangan tertentu, hal-hal di bawah ini dapat menjadi bahan diskusi perihal DNR dengan pasien/walinya : 1) Kasus-kasus dimana angka harapan keberhasilan pengobatan rendah atau CPR hanya menunda proses kematian yang alami. 2) Pasien tidak sadar secara permanen. 3) Pasien berada pada kondisi terminal ((Terminal Terminal Illness). Illness). 4) Ada kelainan atau disfungsi kronik, dimana lebih banyak kerugian dibanding keuntungan jika resusitasi dilakukan.
BAB III KEBIJAKAN
Pada prinsipnya penerapan DNR (Do Not Resusitation) harus memenuhi kriteria sebagai berikut : 1. Atas permintaan pasien atau keluarga. 2. Atas indikasi pasien.
BAB IV TATALAKSANA
A. PRINSIP TATA LAKSANA DNR 1. Harus tetap ada anggapan untuk tetap melakukan mela kukan resusitasi kecuali sudah ada keputusan, baik secara lisan dan tulisan untuk tidak melakukan resusitasi. 2.
Keputusan tindakan DNR harus dicatat pada rekam medis pasien.
3. Pasien harus diberikan informasi sejelas-jelasnya tentang kondisi dan penyakit serta kemungkinan terjadi henti nafas/henti jantung dan kemungkinan adanya tindakan DNR yang akan dilakukan. 4. Informasi
diberikan
oleh
dokter
penanggung
jawab
pasien
dengan
menggunakan teknik komunikasi yang baik. 5.
RJP sebaiknya dilakukan apabila : a. RJP dinilai tidak dapat mengembalikan fungsi jantung dan pernafasan pernaf asan pasien b. Pasien dewasa, yang kompeten secara mental dan memiliki kapasitas untuk mengambil keputusan, menolak untuk dilakukan usaha RJP. c. Terdapat alasan yang valid, kuat dan dapat diterima mengenai pengambilan keputusan untuk tidak melakukan tindakan DNR. d. Pada pasien-pasien yang berada dalam fase terminal / kondisi sekarat pasien dan tidak memberikan keuntungan terapeutik (resiko/bahayanya melebihi keuntungan).
6. Keputusan melakukan DNR harus merupakan langkah terbaik bagi pasien dan sudah didiskusikan dengan pasien atau keluarga/walinya. 7.
Di status rekam medis pasien harus tercantum data-data berikut : a. Tulisan
‘Pasien ini tidak dilakukan resusitasi’.
b. Tulis tanggal dan tanggal dan waktu pengambilan waktu pengambilan keputusan. c. Indikasi / alasan tindakan DNR. d. Nama dokter penanngung jawab pasien. jawab pasien. e. Ditandatangani Ditandatangani oleh dokter penanngung jawab pasien (yang mengambil keputusan).
8. Pada beberapa kasus, tidak terdapat batasan waktu pemberlakuan instruksi DNR, misal : keganasan fase terminal. 9. DNR hanya berarti tidak dilakukan tindakan RJP. Penanganan dan tatalaksana pasien lainnya tetap dilakukan dengan optimal.
B. KEPUTUSAN DINI / AWAL 1. Terdapat kebijakan dari pihak rumah sakit mengenai keputusan dini penolakan tindakan penyelamatan hidup / nyawa oleh pasien. 2. Dokter
sebaiknya
menghargai
keputusan
yang
diambil
oleh
pasien
Autonomic-respect ). ( Autonomic-respect ).
3. Pasien dengan keputusan dini ini tetap diberikan terapi / penanganan lainnya, seperti pemberian obat-obatan, cairan infuse dan lain-lain. 4.
Putuskan segera apakah diskusi mengenai keputusan DNR ini perlu dilakukan.
5.
Berikut adalah beberapa kondisi dimana perlu dilakukan diskusi dengan pasien : a. Pasien yang kompeten secara mental menyatakan bahwa mereka ingin mendiskusikan tindakan DNR dengan dokternya. b. Usaha RJP dianggap memiliki harapan untuk berhasil tetapi dapat mengakibatkan kualitas hidup yang buruk bagi pasien. c. Hal yang mendasari keputusan DNR adalah tidak adanya keuntungan dalam hal medis. Diskusi harus ditekankan untuk membuat pasien menyadari, memahami, dan menerima kondisi penyakitnya serta menerima hasil keputusan yang telah didiskusikan. Diskusi juga membahas mengenai manajemen paliatif dan prognosis secara keseluruhan.
6.
Berikut adalah beberapa kondisi di mana tidak perlu dilakukan diskusi dengan pasien: a. Jika resusitasi dianggap tidak ada gunanya/sia-sia. b. Diskusi berpengaruh buruk terhadap kesehatan pasien, misalnya pasien menjadi depresi. c. Pasien yang kompeten secara mental menyatakan bahwa mereka tidak ingin mendiskusikan hal tersebut.
d. Pasien mengalami deteriorasi, misalnya pasien berada dalam fase sekarat / terminal dari penyakitnya. e. Pasien dinilai tidak memiliki kapasitas yang adekuat untuk mengambil keputusan (lampiran 1). 7. Pasien diperbolehkan untuk mengambil keputusan dini akan penolakan tindakan penyelamatan hidup dengan memenuhi beberapa syarat berikut : a. Usia pasien harus > 18 tahun. b. Pasien harus kompeten dan memiliki kapasitas yang baik secara mental untuk mengambil suatu keputusan. c.
Keputusan ini harus tertulis, yang bermakna harus ditulis oleh pasien sendiri atau keluarga/walinya yang dapat dipercaya oleh pasien, dan harus dicatat di rekam medis.
d. Harus ditandatangani oleh 2 (dua) orang, yaitu : i.
Penulis / pembuat keputusan atau oleh orang lain atas nama pasien sambil
diarahkan
oleh
pasien
(jika
pasien
tidak
mampu
menandatanganinya sendiri). ii.
1 orang lain sebagai saksi.
e. Harus diverifikasi oleh pernyataan spesifik yang dilakukan oleh pembuat keputusan, dapat dituliskan di dokumen lain/terpisah, yang menyatakan bahwa keputusan dini ini diterapkan untuk tindakan / penanganan spesifik, bahkan jika terdapat resiko kematian. 8. Diskusi antara dokter dengan keluarga pasien mengenai keputusan dini ini harus atas izin pasien. 9. Jika pasien tidak kompeten secara mental, diskusi dapat dilakukan dengan keluarga/wali sah pasien dengan mempertimbangkan kondisi dan keinginan pasien. Jika tidak terdapat keluarga/wali yang sah, maka keputusan dapat diambil oleh dokter penganggungjawab pasien. 10. Jika terdapat situasi dimana pasien kehilangan kompetenasinya untuk mengambil keputusan, tetapi telah membuat ‘keputusan dini DNR’ sebelumnya yang valid, keputusan itu haruslah tetap dihargai. 11. Dokter dapat mengabaikan / tidak mengindahkan keputusan dini yang dibuat oleh pasien, jika terdapat hal-hal berikut ini :
a. Pasien telah melakukan hal-hal yang tidak konsisten terhadap keputusan dini/awal yang dibuat, yang mempengaruhi validitas keputusan tersebut (missal : pasien pindah agama). b. Terdapat situasi yang tidak diantisipasi oleh pasien dan situasi tersebut dapat mempengaruhi keputusan pasien (missal : perkembangan terkini dalam tatalaksana pasien yang secara drastic mengubah prospek kondisi tertentu pasien). c. Situasi / kondisi yang ada tidak jelas dan tidak dapat diprediksi. d. Terdapat perdebatan/perselisihan mengenai validitas keputusan dini/awal dan kasus tersebut telah dibawa ke pengadilan. 12. Jika terdapat keraguan terhadap apa yang pasien inginkan/maksudkan, tenaga kesehatan harus bertindak sesuai dengan kepentingan/hal yang terbaik untuk pasien. Dapat meminta saran dari dokter senior/berpengalaman. 13. Tatalaksana emergensi tidak boleh tertuda hanya karena mencari ada tidaknya instruksi DNR pasien, jika tidak terdapat indikasi jelas bahwa instr uksi tersebut ada. 14.
Pasien tidak diperbolehkan menolak perawatan dasar yang diberikan.
15. Perawatan dasar ini didefinisikan sebagai pemberian tempat tidur yang nyaman dan hangat, pengurang rasa sakit/analgesik, manajemen gejalagejala yang memicu stress fisik (seperti : sesak nafas, muntah, inkontinensia) dan manajemen personal hygiene pasien. 16. Jika pasien tetap menolak perawatan dasar, dokter yang bertugas sebaiknya meminta saran dari dokter senior/berpengalaman, dan masalah ini dapat juga dibawa ke komisi etik. 17. Rumah sakit sebaiknya mebuat kerangka konsep dalam hal mengambil keputusan DNR (lampiran 2).
C.
KEPUTUSAN DNR PADA PEDIATRIK 1.
Pada pasien anak (usia < 18 tahun), diskusikan dengan orang tua pasien.
2.
Orang tua harus mendapat informasi selengkap-lengkapnya mengenai kondisi dan penyakit pasien, prosedur RJP, rekomendasi mengenai RJP dan DNR.
3.
Pertimbangkan juga kondisi emosional dan tumbuh kembang pasien anak.
4.
Instruksi DNR harus diberitahukan kepada orang tua pasien, kecuali pada kondisi pasien berikut ini : Jika RJP dianggap membahayakan pasien atau bersifat non-terapeutik.
5.
Di rekam medis, harus tertulis hasil diskusi dokter dengan denga n orang tua pasien. Keputusan harus ditandatangani oleh dokter, perawat yang terlibat, dan orang tua pasien.
6.
Pada kasus tertentu, dimana orang tua tetap meminta dilakukan RJP meskipun tim medis telah memberitahukan bahwa tindakan RJP ini membahayakan pasien / bersifat non-terapeutik, orang tua diperbolehkan mencari pendapat ekspertise lainnya (second opinion), atau (jika orang tua meminta) diperbolehkan melakukan transfer pasien jika kondisi pasien memungkinkan untuk ditransfer.
7.
Jika masih belum ditemukan kesepakatan antara tim medis dengan orang tua pasien, lakukanlah proses peninjauan ulang (review) ulang (review) oleh tim medis untuk menentukan apakah DNR perlu dilakukan atau tidak, seperti tercantum di bawah ini : a. Tim medis harus m mengkonfirmas engkonfirmasii bahwa terdapat kesepakatan di antara anggota timnya mengenai keputusan DNR pada pasien. b. Minta pendapat dokter lain di luar tim medis pasien (second opinion) mengenai apakah RJP pada pasien ini bersifat non-terapeutik / membahayakan. c. Jika second opinion ini mendukung keputusan DNR, salah seorang anggota tim medis harus menghubungi Komisi Etik untuk menjadwalkan konsultasi etik. d. Jika hasil konsultasi etik mendukung keputusan DNR, tim medis harus memberitahukan / melaporkannya kepada Kepala Pelayanan Medis dan Lembaga Hukum. e. Jika Kepala Pelayanan Medis setuju dan Lembaga Hukum menyatakan bahwa keterlibatan secara hukum tidak diperlukan, orang tua harus diberitahu bahwa keputusan DNR akan dituliskan di dalam rekam medis pasien.
f. Jika orang tua masih tidak setuju dengan keputusan DNR ini, maka orang tua sebaiknya diberikan kesempatan dan bantuan untuk mentransfer pasien ke fasilitas lainnya yang bersedia untuk menerima pasien.
DAFTAR PUSTAKA
1. AHA. (2010). Cardiac Arrest Arrest in Special Situations: 2010 American American Heart Association Guideline for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 122, 844-845. 2.AHA. (2010). Executive Summary: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 122, 646.
