UNIVERSITAS INDONESIA
SISTOSTOMI DAN PUNGSI BULI
Oleh dr. I Komang Adhi Parama Hara !"#$%&%"$'"(
PEMBIMBING dr. Arr) Rod*ani+ S,.U
DEPARTEMEN ILMU BEDAH -AKULT -AKULTAS AS KEDOKTERAN KEDOKTERA N UNIVERSITAS UNI VERSITAS INDONESIA INDONES IA RSUPN IPTO MANGUNKUSUMO /AKARTA + MEI 0$"& 1
I. PENDAHULUAN
Sistostomi dan pungsi buli adalah beberapa tindakan dalam bidang urologi yang tergolong sering dilakukan. Untuk sistostomi, secara umum pasien yang memerlukan tindakan ini adalah pasien yang memerlukan pemasangan kateter uretra, tetapi memiliki kondisi klinis yang tidak memungkinkan dipasangnya kateter uretra secara aman, akan menjadi kandidat untuk dilakukan sistostomi suprapubik. Pada kondisi emergensi, kebayakan yang memerlukan sistostomi adalah pasien dengan trauma uretra atau seorang pria dengan striktur uretra yang berat, atau penyakit prostat yang kompleks.1-3 Peralatan yang sering digunakan untuk akses buli suprapubik sekarang ini adalah dengan Cook peel-away sheath unit . Alat ini menggunakan Seldinger ( guidewire teknik untuk memudahkan akses ke buli dan memungkinkan pemasangan kateter !oley menjadi lebih mudah untuk hasil drainase buli yang lebih de"initi". Alat ini sangat berman"aat pada kondisi emergency jika dibandingan dengan cara akses buli lainnya, seperti dengan trocar.1,#,$ Pungsi buli adalah suatu prosedur yang sangat berman"aat untuk tujuan diagnostik, ataupun dapat digunakan juga sebagai tindakan terapeutik. Secara umum, pungsi buli dapat dilakukan dengan aman pada bedside atau pada setting poliklinik. Untuk tindakan ini, perlu pengetahuan anatomi yang baik, klinisi yang akan melakukan pungsi buli harus memperhatikan bagian atap ( dome dari buli memiliki perlekatan dengan peritoneum dan penusukan jarum pada area ini dapat menyebabkan trauma pada usus atau per"orasi buli intraperitonium. Sepanjang buli juga terdapat struktur %ascular yang harus diperhatikan seperti pembuluh darah common iliac dan hipogastric. Sehingga kesalahan teknik aspirasi juga dapat berakibat terjadinya perdarahan yang signi"ikan. &eknik pungsi yang benar akan mengarahkan jarum untuk penetrasi melalui kulit, jaringan subkutan dari dinding abdomen anterior sisi ba'ah, rectus sheath, peritoneum, dan dinding buli anterior. )leh karena sistostomi dan pungsi buli keduanya merupakan tindakan yang sering dan sangat berman"aat dalam praktik seorang ahli bedah, maka seorang ahli bedah
*
sudah se'ajarnya mengetahui dan dapat melakukan tindakan sistostomi dan pungsi buli ini.
II. SISTOSTOMI 0." De1ini2i
Sistostomi dan kateterisasi suprapubik adalah memasukkan kateter dengan membuat lubang pada buli-buli melalui insisi suprapubik dengan tujuan untuk mengeluarkan urin3. +ateterisasi suprapubik umumnya digunakan untuk drainase urine jangka pendek. ika usia pasien atau kondisi komorbid tidak memungkinkan untuk
dilakukannya
operasi
koreksi, maka
kateter
temporer ini
dapat
dipertahankan lebih lama, atau dapat diganti dengan kateter suprapubik yang permanen.*,3 0.0 Indi3a2i0+4 •
Striktur uretra yang berat, kontraktur neck bladder, atau obstruksi.
•
+egagalan pada saat melakukan kateterisasi uretra pada pembesaran lobus median prostat.
•
Ada kontraindikasi untuk melakukan tindakan transuretra misalkan pada ruptur uretra atau dugaan adanya reptur uretra dengan retensio urine.
•
aru saja menjalani operasi rekonstruksi uretra dan bladder neck.
•
Adanya in"eksi berat pada uretra dan buli.
•
Phimosis berat sehingga menyulitkan pemasangan kateter uretra.
•
ika ditakutkan akan terjadi kerusakan uretra pada pemakaian kateter uretra yang terlalu lama.
•
Untuk mengukur tekanan intra%esikal pada studi sistotonometri. engurangi penyulit timbulnya sindroma intoksikasi air pada saat &U/ Prostat.
0.4 Konraindi3a2i"54 •
Pasien yang tidak kooperati"
•
Pasien dengan terapi antikoagulan atau mengalami koagulopati
•
Selulitis pada tempat pemasukan kateter
3
•
Parut pada daerah suprapubik, buli, atau pel%is sebagai hasil dari operasi sebelumnya, kanker, atau trauma.
0.# /eni2 Si2o2omi
Pemasangan kateter sistostomi dapat dikerjakan dengan cara operasi terbuka atau dengan perkutaneus.*-# 0.#." Si2o2omi Per36ane62 !Ter66,( 0+4 Peralaan7 •
Anestesi local 0 lidocain 1 atau *
•
Spuit 12 ml
•
Antispetik kulit seperti po%idone-iodine
•
Steril to'el
•
Saline steril
•
Sarung tangan steril dan masker
•
Scalpel no 11 atau 1$
•
unting, needle holder, dan nylon *-2
•
4losed urinary drainage system
•
Set kateter suprapubik
Sekarang ini banyak pabrikan yang telah mengeluarkan berbagai jenis kateter suprapubik dan insertion kits, seperti Bonnano catheter (ecton-5ickinson 4orp., Stamey percutaneous suprapubic catheter set (4ook edical6Urological, atau The Simplastic suprapubic catheter/ SupraFoley suprapubic catheter introducer (/usch, 7nc.6&ele"le8 edical.1,*,# Prinsip dari semua set tersebut, kecuali untuk supra"oley suprapubic catheter introducer, adalah suatu obtutaror metal dan kateter suprapubik. )bturator metal ditempatkan bersamaan dengan kateter suprapubik, kemudian dicabut jika kateter telah berada dalam buli dengan baik. Ujung dari kateter dapat terdiri dari suatu coude tip (dengan ballon, alecot tip, atau !oley. &idak seperti red rubber catheter (/obinson, yang tidak begitu baik "iksasinya, semua jenis kateter suprapubik biasanya memiliki "iksasi yang baik selama berada dalam buli. *
#
ambar 1. erbagai enis Ujung +ateter * Per2ia,an Pa2ien
elaskan indikasi, alternati%e tindakan, keuntungan, serta risiko dari prosedur. 7n"ormed consent harus dilakukan. Pasien harus dijelaskan tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan. 5ijelaskan juga, kalau akan terasa kurang nyaman beberapa jam atau hari setelah tindakan kateterisasi suprapubik.* Te3ni3 Kaeeri2a2i S6,ra,68i3 0+4
1. &empatkan pasien pada posisi supinasi. *. /aba buli pasien. ika buli tidak dapat teraba, tunda tindakan sampai buli dapat teraba atau dapat juga dilakukan dengan panduan ultrasonogra"i. ika pasien mengalami abnormalitas pada pel%is atau buli sebagai akibat suatu operasi, kanker, atau trauma, maka tindakan hanya dapat dilakukan dengan panduan ultrasonogra"i. 3. Persiapkan kulit dengan memberikan cairan antisepsis dan draping dengan kain steril. #. 7njeksi anestesi local pada kulit abdomen, menembus jaringan subkutan, melalui "asia, dan turun mencapai dome buli. 9akukan aspirasi sebelumnya, untuk menghindari anestesi masuk ke intra%ascular. $
$. 5engan scalpel, buat insisi hori:ontal sepanjang 1 cm (beberapa ada yang melakukan insisi pada "asia rektus anterior, $ cm diatas simphisis pubis digaris tengah. Pada saat ini beberapa klinisi ada yang memasukkan **gauge spinal needle kedalam buli. &indakan tersebut akan memastikan posisi buli sebelum kateter suprapubik dimasukkan. ika buli cukup distensi, maka prosedur ini dapat tidak dilakukan. . ika insisi sudah dibuat, tempatkan obtutaror metal kedalam lumen dari kateter suprapubik, dengan ujung tajam obturator keluar dari ujung kateter.
ambar *. +ateter Suprapubik beserta Pointed Obturator * ;. asukkan kateter dan obturator bersamaan dengan sudut 2o ke kaudal mengarah ke bladder neck (kira-kira pada area mid-perineal. 5engan sedikit tekakan, masukkan kateter melalui rectus sheath, otot, sampai dome buli. 5imasukkan kira-kira $ cm kedalam kulit pada orang de'asa.
ambar 3. &eknik Pemasangan +ateter Suprapubik * <. ika posisi kateter telah sesuai, cabut obturator, maka urin akan keluar melalui kateter suprapubik.
=. Setelah obturator dicabut, 'ing dari alecot type catheter (Stamey suprapubic catheter akan mengembang, atau ujung pigtail dari onnano catheter akan mengunci didalam buli yang akan mencegah kateter tertarik keluar. ika kateter dengan ballon pada ujungnya, ketika ujung kateter telah berada dalam buli, baloonnya harus dikembangkan dengan normal saline. Untuk Supra!oley kateter suprapubik, introdusernya terdiri dari lapisan
plastic, dengan obsturator plastik
yang
tajam. )bturator
dimasukkan melalui insisi kulit, memalui rectus sheath, dan sampai ke buli. +emudian cabut obturator dan masukkan kateter !oley melalui lapisan plastic menuju ke buli. allon diisi dengan air atau saline $-12 ml. +emudian lapisan plastiknya dibuang, sedangkan kateter dibiarkan berada didalam buli. 12. &arik balik kateter sampai 'ing, koil, atau ballon tertahan pada dome buli. 11. Pertahankan kateter dengan menggunakan jahitan dari benang nylon 1*. unakan saline steril, irigasi kateter untuk memastikan drainase dan posisi kateter benar. 13. Sambungkan katong urin dengan kateter. 0.#.0 Si2o2omi Ter863a 4+&59
Sistostomi terbuka dikerjakan jika terdapat kontraindikasi pada tindakan sistostomi tertutup. 5ianjurkan melakukan sistostomi terbuka jika terdapat jaringan sikatriks6 bekas operasi di suprasim"isis, sehabis mengalami trauma di daerah panggul yang mencederai uretra atau buli-buli, dan adanya bekuan darah pada buli-buli yang tidak mungkin dilakukan tindakan peruretra. 3,; Pro2ed6r
1. *. 3. #.
4+&59
5isi"eksi lapangan operasi. empersempit lapangan operasi dengan kain steril. 7njeksi anestesi lokal, jika tidak mempergunakan anestesi umum. 7nsisi %ertikal pada garis tengah > 3,$ cm di antara pertengahan sim"isis dan umbilikus.
;
ambar #. 7nsisi ?ertikal 5iantara Sim"isis 5an Umbilikus$ $. 7nsisi diperdalam sampai lemak subkutan hingga terlihat linea alba yang merupakan pertemuan "asia yang membungkus muskulus rektus kiri dan kanan. . eskulus rektus kiri dan kanan dipisahkan sehingga terlihat jaringan lemak, buli-buli dan peritoneum. uli-buli dapat dikenali karena 'arnanya putih banyak terdapat pembuluh darah.
ambar $. Pemisahan /ektus +iri dan +anan $ ;. aringan lemak dan peritoneum disisihkan ke kranial untuk memudahkan memegang buli-buli. <. 5ilakukan "iksasi pada buli-buli dengan benang pada * tempat. =. 5ilakukan pungsi percobaan pada buli-buli diantara dua tempat yang telah di"iksasi. 12. 5ilakukan pungsi dan sekaligus insisi dinding buli-buli dengan pisau tajam hingga keluar urine, yang kemudian (kalau perlu diperlebar dengan klem. Urine yang keluar dihisap dengan mesin penghisap. <
ambar . !iksasi dan Pungsi uli $ 11. @ksplorasi dinding buli-buli untuk melihat adanya 0 tumor, batu, adanya perdarahan, muara ureter atau penyempitan leher buli-buli. 1*. Pasang kateter !oley ukuran *2 ! *# ! pada lokasi yang berbeda dengan luka operasi.
ambar ;. @ksplorasi uli $ 13. uli-buli dijahit * lapis yaitu muskularis-mukosa dan seromuskularis.
ambar <. Penjahitan uli $
=
1#. 5itinggalkan drain redon kemudian luka operasi dijahit lapis demi lapis. 1$. alon kateter dikembangkan dengan aBuadest 12 cc dan di"iksasikan ke kulit dengan benang sutra. 1. Setiap selesai melakukan kateterisasi uretra ataupun pemasangan kateter suprapubik harus diikuti dengan pemeriksaan colok dubur. 0.& Kom,li3a2i Si2o2omi"+0 •
Perdarahan peri%esikular
•
ross hematuria
•
agal mendrainase urin
•
7n"eksi
•
Per"orasi organ intraabdomen (sering terjadi pada buli yang tidak cukup distensi, pada anatomi abnormal oleh operasi sebelumnya, kanker, radiasi, trauma, serta ketika obturator dan kateter tidak dimasukkan dengan sudut yang tepat. Untuk per"orasi yang berukuran kecil, biasanya akan dapat menutup spontan.
0.% Pengganian Kaeer S6,ra,68i3
iasanya kateter suprapubik diganti tiap minggu, atau ketika drainasenya sudah tidak lancar. +etika kateter sudah beberapa minggu dan matur track sudah terbentuk, kateter yang terpasang bisa dicabut dan digantikan dengan kateter yang baru. Pertama siapkan kateter pengganti dengan obturator, kemudian isi buli dengan air atau saline, setelah itu kempeskan balloon dan cabut kateter. Air atau saline akan mulai keluar le'at lubang sistostomi, kemudian segera masukkan kateter yang baru.* ika kateter perlu diganti sebelum tracknya matur, buli harus diisi dengan air atau saline steril sebelum mencabut kateter. ika kateter mengalami sumbatan, maka kateter harus dicabut, dan digantikan dengan yang baru ketika buli distensi dapat dipalpasi. Pada saat itu, kateter yang baru dapat dimasukkan pada track yang sama, dengan menggunakan teknik seperti yang dijelaskan sebelumnya. Ultrasonogra"i dapat digunakan sebagai panduan ketika buli sulit untuk diidenti"ikasi atau dipalpasi.*,#
12
Pada alecot atau kateter dengan ujung 'ing, biasanya 'ing cukup lunak ketika kateter tersebut kita cabut. ika kesulitan untuk mencabut kateter, masukkan obturator pada kateter sehingga akan membuat 'ing menjadi lurus dan kateter dapat dicabut. Untuk kateter dengan ujung pigtail, pada ujung luar biasanya terdapat jahitan yang ber"ungsi menjaga bentuk pigtail, ketika jahitan ini dilepaskan atau dipotong, maka pigtail akan uncurl, dan kateter dapat dilepaskan.*,3 Pada sistostomi terbuka, matur tract antara kulit dan buli terbentuk antara # sampai minggu. ika kateter harus diganti, pilih kateter dengan ukuran yang sama dengan sebelumnya. +ateter yang baru harus segera dimasukkan ketika kateter yang lama telah dicabut. Setelah mengembangkan ballon dengan $-12 saline steril, irigasi buli untuk memastikan drainase kateter baik. Setelah itu sambungkan kateter dengan kantong urin. * 0.9 Pengg6naan Ani8ioi3
Pada sistostomi dengan pemasangan kateter suprapubik, jika curiga dengan adanya in"eksi saluran kemih atau pasien dengan ri'ayat prolap katup mitral, ri'ayat penggantian katup jantung, ri'ayat penggunaan prosthesis pada lutut atau sendi lainnya, maka kultur urin dan test sensiti"itas harus dilakukan serta pasien diberikan antibiotik spectrum luas minimal selama 3 hari. ika pasien tidak alergi, maka "luoroBuinolones, cipro"lo8acine, atau le%o"lo8acine adalah pilihan yang tepat. Sampai saat ini antibiotik propilaksis untuk pemasangan kateter suprapubik tidak diperlukan, * 0.: Ed63a2i Pa2ien Pa23a Si2o2omi
elaskan kepada pasien kalau beberapa hari setelah tindakan ini pasien akanm erasakan rasa yang tidak nyaman. Sepanjang kateter terpasang, hematuria interminten dan sindrom iritasi saluran kemih akan dapat terjadi. Pasien harus paham cara mera'at kateternya, pertahankan tetap bersih dan kering, serta jangan membiarkan kantong kencingnya terseret dilantai ketika berjalan. Pasien harus diedukasi jangan menarik kateternya terlalu kencang. eritahukan untuk segera control jika pasien mengalami nyeri yang terus-menerus, perdarahan yang banyak,
11
suhu lebih besar dari 3<,$ o4, atau drainase kateter tidak ber"ungsi dengan baik. Pasien juga disarankan cukup minum air, tetapi tidak berlebihan. 1,*
III. PUNGSI BULI 4." Indi3a2i
engumpulkan specimen urin untuk analisis, kultur, dan test sensiti"itas dengan menggunakan teknik steril. &erutama untuk pasien yang tidak memungkinkan memakai kateter uretra.,<,= 4.0 Konraindi3a2i%+:
1. 7n"eksi atau selulitis pada area suprapubik *. aringan parut pada area suprapubik, buli atau pel%is sebagai akibat operasi sebelumnya, kanker, atau trauma. 3. Abnormalitas anatomi genitourinary, pembesaran organ pel%is (seperti kista o%arium, uterine "ibroids, distensi atau pembesaran dari organ %isera abdomen (termasuk juga onstruksi intestinal. 4.4 Peralaan:
1. Anestesi lokal (12 ml dari lidocain * *. arum spinal 12 cm, **- gauge untuk de'asa 3. arum spinal #cm, **- gauge untuk peditarik #. Spuit 12 cc $. Urine pot
4.# Pro2ed6r%+:+'
1. Sebaiknya dilakukan dengan posisi supine sebelum melakukan pungsi buli, pertama harus menge%aluasi kandung kemih, jika tidak dapat teridenti"ikasi, disarankan untuk menunggu hingga dapat teridenti"ikasi atau gunakan US jika tersedia. *. unakan larutan antiseptik untuk membersihkan area suprapubik, dan drapping pasien agar area tetap steril
1*
3. Pada garis tengah, Anestesi kulit
menggunakan lidokain, $ cm diatas
sim"isis pubis. ( step ini optional untuk pediatrik. #. &usukan jarum spinal ** gauge dengan obturator. Arahkan jarum tersebut sedikit ke arah kaudal pada de'asa (organ pel%is dan sedikit ke sephal (organ abdomen pada pediatrik. arum akan memasuki kandung kemih setinggi $ cm.
ambar =. Penusukan arum Spinal dan )bturator $. Pindahkan )bturator, sambungkan ke spuit steril dan aspirasi urin dari kandung kemih, jika tidak terdapat urin yang keluar, majukan jarum perlahan dan suction terus menerus, lakukan langkah tersebut sampai batas maksimal 3 kali. ika tetap tidak berhasil lakukan dengan bantuan US. *
13
ambar 12. Aspirasi Urin enggunakan Spuit Steril 4.& Kom,li3a2i%+: •
&ransient hematuria
•
Cematom peri%esikular
•
Per"orasi intestinal (pada jarum dengan ukuran **-gause, umunya akan kembali menutup secara spontan
4.% Ed63a2i Pa2ien Pa23a P6n2i B6li
Pasien biasanya akan mengeluh nyeri ringan atau perasaan tidak nyaman yang dapat diberi paracetamol atau non-steroidal anti-in"lamantory drug (DSA75. Pasien diberitahu untuk segera kontrol jika terdapat darah pada urine (selama * hari, nyeri abdomen yang menetap, kesulitan untuk berkemih, atau panas badan diatas 3<,$o4.
1#
DA-TAR PUSTAKA
1. 5a%is @, Sil%erman A. Urologic procedures. /oberts and hedgesEs clinical procedur in emergency medicine. th @dition. Philadelphia0 @lse%ier 7ncF *21#. 4hapter $$, p.1113-$#.e*. *. ames /@, Palleschi /. Suprapubic catheter insertion and6or change. P"enninger and "o'lerGs procedures "or primary care. 3rd @dition. Philadelphia0 @lse%ier 7ncF *211. 4hapter 113, p.;<1-;<3. 3. ?an de ra"". Cuman anatomy-urinary system. th @dition .De' Hork 4ity0 cra'-Cill Cigher @ducationF *221. p.<;-=1. #. Inde:-Probst 4@, /a:%i C, 5enstedt 5. !undamentals o" instrumentation and urinary tract drainage. 4ampbell-'alsh urology. 12th @dition. Philadelphia0 @lse%ier 7ncF *21*. 4hapter ;, p.1;;-1=1.e#. $. Shapiro @. Suprapubic cystostomy. ladder. Philadelphia0 @lse%ier 7nc0 *21*. 4hapter <#, p.#31-#. . ames /@, Palleschi /. Suprapubic tap or aspiration. P"enninger and "o'lerGs procedures "or primary care. 3 rd @dition. Philadelphia0 @lse%ier 7ncF *211. 4hapter 11#, p.;<#-;<$. ;. aclure ! and /enau A. &he tecniBue o" suprapubic cystostomy. Surgical techniBue. elbourneF *21*, p.3=#-=<. <. Ponka 5 and addar !. Suprapubic bladder aspiration. 4anadian "amily Physician. 4anada0 anuary *213. %ol $=, p.$2. =. &uggy , racia . ladder aspiration-suprapubic tap. Atlas o" essential procedures. Philadelphia0 @lse%ier 7ncF *211. 4hapter ##, p.1=*-#.
1$
