SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIK NURHERIANI, S.SIT
Rekam Medik adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan yang diberikan kepada pasien. Tuuan penyelenggaraan Rekam medik adalah !enunang tercapainya tertib administrasi dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan.
Manfaat Rekam Medik :
pengobatan pasien "eningkatan kualitas "elayanan "endidikan dan penelitian "embiayaan Statistic kesehatan "embuktian masalah hokum dan disiplin
A. SISTEM PENGUMPULAN DI RUMAH SAKIT
Jenis pencatatan pasien direkam medis Rumah Sakit, yaitu :
Catatan medis umum
Formulir rujukan
Ringkasan pasien pulang
Surat kematian
#atatan medis pasien terdiri dari $ %.&agian pertama dari catatan medis ini adalah catatan pasien dira'at, meliputi $ alasan dira'at, ri'ayat penyakit, terapi yang sudah diberikan, catatan lain seperti keadaan ibu dan keluarga. #atatan bagian ini biasanya disusun dalam bentuk checklist.
Bagian kedua, pengamatan lanjutan selama dirawat. Catatan ini terdiri atas : catatan harian pasien diisi oleh dokter, catatan harian pasien yang dibuat oleh bidanperawat.
#atatan ringkasan pasien pulang mencakup in(ormasi bagi keluarga pasien dan tenaga kesehatan yang meberikan pera'atan lanutan. #atatan ini meliputi kapan pasien dira'at, lama pera'atan, indikasi, peralanan penyakit, terapi yang diberikan, diagnose akhir dan instruksi selama dirumah.
b. Sistem pengumpulan di Puskesmas
Pencatatan di puskesmas dibagi menurut unit-unit pelayanan yang ada. Di Unit Poliklinik Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), terdapat !enis pelayanan yaitu pelayanan ibu hamil, pelayanan kesehatan anak dan pelayanan Keluarga "erencana.
"encatatan pada pelayanan Ibu hamil meliputi $ kartu ibu)status ibu, buku *IA, register kohort ibu hamil, "emantauan +ilayah Setempat "+S- *IA dan register Ibu Hamil.
"encatatan pada pelayanan kesehatan anak meliputi $ kartu anak)status anak, buku *IA, register kohort anak dan buku register anak. "encatatan pelayanan *& meliputi kartu peserta *&, kartu status praktek, lembar persetuuan tindakan medic, buku register *& dan
c. Sistem pengumpuan di !PS
"encatatan dan pengumpulan di &idan "raktek S'asta
Sistem d"kumentasi s%stem &a#at 'aan dan &a#at inap di Ruma( Sakit a.
Sistem D"kumentasi Ra#at $aan
.
"asien ra'at alan dibedakan menadi yaitu pasien yang harus menunggu dan pasien yang harus segera ditolong. !enurut enis kedatangannya pasien dibedakan menadi yaitu pasien baru dan pasien lama
.
P&"sedu& pene&imaan pasien &a#at 'aan %-
"asien baru "asien diterima di tempat penerimaan pasien kemudian mendapat nomor pasien sebagai tanda pengenal. *emudian dianamnesa untuk mendapatkan identitas pasien.
Setelah pasien mendapat pelayanan ada beberapa kemungkinan kelanutan, yaitu $ a- "asien boleh langsung pulang b- "asien diminta datang kembali c- "asien diruuk d- "asien dira'at inap
- "asien lama Adalah pasien yang datang dengan masalah kesehatan yang sama seperti pada kunungan sebelumnya. •
Sistem D"kumentasi Ra#at Inap
"asien dibedakan menadi pasien tidak urgen, pasien urgen tapi tidak darurat dan pasien ga'at darurat.
TERI!A *ASIH
