SINDROM EKSTRAPIRAMIDAL
A.PENDAHULUAN
Sistem Sistem ekstrapira ekstrapiramidal midal merupakan merupakan jaringan syaraf syaraf yang terdapat terdapat pada otak bagian sistem motorik yang mempengaruhi koordinasi dari gerakan. Letak dari ekstrapimidal adalah terutama di formatio retikularis dari pons dan medulla, dan di target saraf di medulla spinalis yang mengatur reeks, gerakan-gerakan yang
kompleks,
dan
kontrol
postur
t u b u h .1
Terapi Terapi antipsikotik dapat memberikan efek samping pengobatan, utamanya penggunaan dalam jangka waktu yang panjang. Antipsikotik golongan tipikal yang memi memili liki ki pote potens nsia iall ting tinggi gi dan dan pemb pember eria ian n dala dalam m dosi dosis s ting tinggi gi pali paling ng seri sering ng memberikan efek samping pada pasien karena memiliki anitas yng kuat pada resep reseptor tor muska muskarin rinik. ik. !endek endekata atan n farmak farmakolo ologi gi pada pada manife manifesta stasi si psi psiko kosis sis ini terpusat pada neurotransmitter yang mengontrol respon neuron-neuron terhadap rangsangan. Sindrom Sindrom ekstrapira ekstrapiramida midall "#!S$ "#!S$ menga%u menga%u pada suatu gejala gejala atau reaksi yang ditimbulkan oleh penggunaan jangka pendek atau panjang dari medikasi anti antips psik ikot otik ik golo golong ngan an tipi tipika kal. l. &bat &bat anti antips psik ikot otik ik tipi tipika kall memb emberik erikan an
efek efek
sampi amping ng
geja gejala la
ekst ekstra rapi pira rami mida dall
yang yang pali paling ng seri sering ng yakn yaknii
'alo 'alope peri rido dol, l,
Triuopera(ine, Triuopera(ine, !herpena(ine, )luphena(ine, dan dapat pula oleh *hlorproma(ine. +ejala +ejala bermanifes bermanifestasi tasikan kan sebagai sebagai gerakan gerakan otot skelet, skelet, spasme spasme atau rigiditas, rigiditas, tetapi gejala-gejala tersebut di luar l uar kendali traktus kortikospinal kortikospinal "piramidal$.
B.DEFINISI
Sind Sindro rom m ekst ekstra rapi pira rami mida dall meru merupa paka kan n suat suatu u geja gejala la atau atau reak reaksi si yang yang ditimbulkan oleh penggunaan jangka pendek atau jangka panjang dari medikasi anti antips psik ikot otik ik
golo golong ngan an
tipi tipika kall
dik dikaren arenak akan an
terj terjad adin inya ya
inhi inhibi bisi si
tran transm smis isii
dopaminergik di ganglia basalis. Adanya gangguan transmisi di korpus striatum yan mengandung banyak reseptor 1 dan dopamin menyebabkan depresi fungsi motorik sehingga bermanifestasi sebagai sindrom ekstrapiramidal.
C.EPIDEMIOLOGI
Sindrom ekstrapiramidal yang terdiri dari reaksi distonia akut, akhatisia, dan sindrom parkinsonism umumnya terjadi akibat penggunaan obat-obat antipsikotik. Lebih banyak diakibatkan oleh antipsikotik tipikal terutama yang mempunyai
potensi
tinggi.
eaksi distonia akut terjadi pada kira-kira 1/0 pasien, biasanya pada pria muda. Tardie dyskinesia berupa gerakan inolunter otot seperti mulut, rahang, umumnya terjadi akibat penggunaan antipsikotik golongan tipikal jangka panjang. Sekitar /-2/0 pasien telah menggunakan antipsikotik tipikal dalam kurun waktu 3 bulan atau lebih, berkembang menjadi tardie dyskinesia. Sindrom parkinson umumnya timbul 1-2 minggu setelah pengobatan awal, lebih sering pada dewasa muda, dengan perbandingan perempuan4laki-laki 5 41.
D.ETIOLOGI
Sindrom ekstrapiramidal terjadi akibat pemberian obat antipsikotik yang menyebabkan adanya gangguan keseimbangan antara transmisi asetilkolin dan dopamine
pusat.
&bat
antispikotik
dengan
efek
samping
gejala
ekstrapiramidalnya sebagai berikut41 Tabel
1.
&bat-&bat
Antipsikosis *hlorproma(ine Thiorida(ine
Antipsikotik osis
dan
#fek
Samping
"mg6hr$
+ejala
+ej.
17/-13// 1//-9//
#kstrapiramidalnya #kstrapiramidal 88 8
!erphena(ine
:-;:
888
Triuopera(ine
7-3/
888
)luphena(ine 'aloperidol
7-3/ -1//
!imo(ide
-3
*lo(apine
7-1//
888 8888 88 <
=otepine
>7-1//
8
Sulpride
//-13//
8
isperidon
-9
8
?uetapine
7/-;//
8
&lan(apine
1/-/
8
Aripipra(ole 1/-/ 8
E. PATOFISIOLOGI
Susunan Piramidal Semua neuron yang menyalurkan impuls motorik se%ara langsung ke lower motor neuron "L@$ atau melalui interneuronnya, tergolong dalam kelompok upper motor neuron "B@$. euron-neuron tersebut merupakan penghuni girus presentralis . &leh karena itu, maka girus tersebut dinamakan korteks motorik. @ereka berada dilapisan ke-C dan masing-masing memiliki hubungan dengan gerak otok tertentu. @elalui aksonnya neuron korteks motorik menghubungi motoneuron yang membentuk inti motorik saraf kranial dan motoneuron dikornu anterius medulaspinalis. Akson-akson tersebut menyusun jaras kortikobulbar dan kortikospinal. Sebagai berkas saraf yang kompak mereka turun dari korteks motorik dan ditingkat thalamus dan ganglia basalia mereka terdapat diantara kedua bangunan yang dikenal sebagai kapsula interna. Sepanjang batang otak, serabut-serabut kortikobulbar
meninggalkan
kawasan mereka untuk menyilang garis tengah dan berakhir se%ara langsung di motorneuron saraf kranial motorik atau interneuronnya disisi kontralateral. Sebagian dari serabut kortikobulbar berakhir di inti-inti saraf kranial motorik sisi ipsilateral
juga.3
iperbatasan antara medulla oblongata dan medulla spinalis, serabut-serabut kortikospinal sebagian besar menyilang dan membentuk jaras kortikospinal lateral
yang berjalan di funikulus posterolateral kontralateralis. Sebagian dari mereka tidak menyilang tapi melanjutkan perjalanan ke medula spinalis di funikulus entralis ipsilateralis dan dikenal sebagai jaras kortikospinal entral atau traktus piramidalis entralis.
Susunan Ekstrapiramidal Susunan ekstrapiramidal terdiri atas korpus striatum, globus palidus, intiinti talamik, nukleus subtalamikus, subtansia nigra, formatio retikularis batang otak,serebelum berikut dengan korteks motorik tambahan, yaitu area ;, area 3 dan area :. komponen-komponen tersebut dihubungkan satu dengan yang lain oleh akson masing-masing komponen itu. engan demikian terdapat lintasan yang melingkar yang dikenal sebagai sirkuit. &leh karena korpus striatum merupakan penerima tunggal dari serabut-serabut segenap neokorteks, maka lintasan sirkuit tersebut dinamakan sirkuit striatal yang terdiri dari sirkuit striatal utama "prin%ipal$ dan 2 sirkuit striatal penunjang "aksesori$. Sirkuit striatal prinsipal tersusun dari tiga mata rantai, yaitu "a$ hubungan segenap neokorteks dengan korpus striatum serta globus palidus, "b$ hubungan korpus striatum6globus palidus dengan thalamus dan "%$ hubungan thalamus dengan korteks area ; dan 3. ata yang tiba diseluruh neokorteks seolah-olah diserahkan kepada korpus striatum6globus paidus6thalamus untuk diproses dan hasil pengolahan itu merupakan bahan feedba%k bagi korteks motorik dan korteks motorik tambahan. &leh karena komponen-komponen susunan ekstrapiramidal lainnya menyusun sirkuit yang pada hakekatnya mengumpani sirkuit striata utama, maka sirkuit-sirkuit itu disebut sirkuit striatal asesorik. Sirkuit striatal asesorik ke-1 merupakan sirkuit yang menghubungkan stratum-globus palidus-talamus-striatum. Sirkuit-striatal asesorik ke- adalah lintasan yang melingkari globus palidus-korpus subtalamikum-globus palidus. an akhirnya sirkuit asesorik ke-2, yang dibentuk oleh hubungan yang melingkari striatum-subtansia Bmumnya
semua
nigra-striatum.1,2,3 neuroleptik
menyebabkan
beberapa
derajat
disfungsi
ekstrapiramidal dikarenakan inhibisi transmisi dopaminergik di ganglia basalis. !ada pasien ski(ofrenia dan pasien dengan gangguan psikotik lainnya terjadi disfungsi pada sitem dopamin sehingga antipsikotik tipikal berfungsi untuk menghambat transmisi dopamin di jaras ekstrapiramidal dengan berperan sebagai inhibisi dopaminergi yakni antagonis reseptor dopamin. amun penggunaan (at-(at tersebut menyebabkan gangguan transmisi di korpus striatum yang mengandung banyak reseptor 1 dan dopamin. +angguan jalur
striatonigral
dopamin
menyebabkan
depresi
fungsi
motorik
sehingga
bermanifestasi sebagai sindrom ekstrapiramidal. Deberapa neuroleptik tipikal "seperti haloperidol, uphena(ine$ merupakan inhibitor dopamin ganglia basalis yang lebih poten, dab sebagai akibatnya menyebabka efek samping gejala ekstrapiramidal yang lebih menonjol.
F. GEJALA KLINIS
+ejala ekstrapiramidal sering dibagi dalam beberapa kategori yaitu reaksi distonia,
tardie
dyskinesia,
akatisia,
dan
Sindrom
!arkinson.
Reaksi Distonia @erupakan spasme atau kontraksi inolunter satu atau lebih otot skelet yang timbul beberapa meni dan dapat pula berlangsung lama, biasanya menyebabkan gerakan atau postur yang abnormal. Eelompok otot yang paling sering terlibat adalah otot wajah, leher, lidah atau otot ekstraokuler, bermanifestasi sebagai tortikolis, disastria bi%ara, krisis okulogirik
dan
sikap
badan
yang
tidak
biasa
hingga
opistotonus
"melibatkan seluruh otot tubuh$. 'al ini akan menggangu pasien, dapat menimbulkan nyeri hingga mengan%am nyawa seperti distonia laring atau diafragmatik. eaksi distonia akut sering terjadi dalam satu atau dua hari setelah pengobatan dimulai, tetapi dapat terjadi kapan saja. istonia lebih banyak diakibatkan oleh psikotik tipikal terutama yang mempunyai potensi tinggi
dan
dosis
tinggi
seperti
haloperidol,
triuoropera(in
dan
uphena(ine. Terjadi pada kira-kira 1/0 pasien, lebih la(im pada pria muda. &tot-otot yang sering mengalami spasme adalah otot leher "torti%olis dan retro%olis$, otot rahang "trismus, gaping, grima%ing$, lidah "protrusionF,
memuntir$
atau
spasme
pada
seluruh
otot
tubuh
"opistotonus$. !ada mata terjadi krisis okulogirik. istonia glosofaringeal yang menyebabkan disartri, disfagia, kesulitan bernafas hingga sianosis bahkan kematian. Spasme otot dan postur yang abnormal, umumnya yang dipengaruhi adalah otot-otot di daerah kepala dan leher tetapi terkadang juga daerah batang tubuh dan ekstremitas bawah. Eriteria diagnostik dan riset untuk distonia akut akibat neuroleptik menurut
S@-FC
adalah
sebagai
berikut41
!osisi abnormal atau spasme otot kepala, leher, anggota gerak, atau
batang tubuh yang berkembang dalam beberapa hari setelah memulai atau menaikkan dosis medikasi neuroleptik "atau setelah menurunkan medikasi yang digunakan untuk mengobati gejala ekstrapiramidal$.
a. Satu (atau lebih) tanda atau gejala berikut yang berkembang berhubungan dengan medikasi neuroleptik: 1. !osisi abnormal kepala dan leher dalam hubungannya dengan tubuh "misalnya tortikolis$ . Spasme otot rahang "trismus, menganga, seringai$ 2. +angguan menelan "disfagia$, bi%ara, atau bernafas "spasme laringfaring, disfonia$ ;. !enebalan atau bi%ara %adel karena lidah hipertonik atau membesar "disartria, makroglosia$ 7. !enonjolan lidah atau disfungsi lidah 3. @ata deiasi ke atas, ke bawah, ke arah samping "krisis okulorigik$ >. !osisi abnormal anggota gerak distal atau batang tubuh.
b. Tanda atau gejala dalam kriteria A berkembang dalam tujuh hari setelah memulai atau dengan cepat menaikkan dosis medikasi neuroleptik, atau menurunkan medikasi yang digunakan untuk mengobati (atau mencegah) gejala ekstrapiramidal akut (misalnya obat antikolinergik). c. Gejala dalam kriteria A tidak diterangkan lebih baik oleh gangguan mental (misalnya gejala katatonik pada skizorenia). Tanda!tanda bah"a gejala lebih baik diterangkan oleh gangguan mental dapat berupa berikut : gejala mendahului pemaparan dengan medikasi neuroleptik atau tidak sesuai dengan pola inter#ensi armakologis (misalnya tidak ada perbaikan setelah
menurunkan
neuroleptik
atau
pemberian
antikolinergik).
d. Gejala dalam kriteria A bukan karena zat nonneuroleptik atau kondisi neurologis atau medis umum. Tanda!tanda bah"a gejala adalah karena kondisi medis umum dapat berupa berikut : gejala mendahului pemaparan dengan medikasi neuroleptik, terdapat tanda neurologis okal yang tidak
dapat diterangkan, atau gejala berkembang tanpa adanya perubahan medikasi.
Akatisia
♣
@anifestasi berupa keadaan gelisah, gugup atau suatu keinginan untuk tetap bergerak, atau rasa gatal pada otot. @anifestasi "restlessness$
klinis yang
berupa
perasaan
panjang,
dengan
subjektif gerakan
kegelisahan yang
gelisah,
umumnya kaki yang tidak bisa tenang. !enderita dengan akatisia berat tidak mampu untuk duduk tenang, perasaannya menjadi %emas atau iritabel. Akatisia sering sulit dinilai dan sering salah diagnosis dengan anGietas atau agitasi dari pasien psikotik, yang disebabkan dosis antipsikotik yang kurang. !asien dapat mengeluh karena anGietas atau kesukaran tidur yang dapat disalah tafsirkan sebagai gejala psikotik yang memburuk. Sebaliknya, akatisia dapat menyebabkan
eksaserbasi
gejala
psikotik
yang
memburuk.
Sebaliknya akatisia dapat menyebabkan eksaserbasi gejala psikotik akibat perasaan tidak nyaman yang ekstrim. Agitasi, pema%uan yang nyata, atau manifesatsi sik lain dari akatisia hanya dapat ditemukan pada kasus yang berat.
Sindrom $arkinson
♣
)aktor risiko antipsikotik menginduksi parkinsonism adalah peningkatan usia, dosis obat, riwayat parkinsonism sebelumnya, dan kerusakan ganglia basalis. Terdiri dari akinesia, tremor, dan bradikinesia. Akinesia meliputi wajah topeng, jedaan dari gerakan spontan, penurunan ayunan lengan saat berjalan, penurunan kedipan, dan penurunan mengunyah yang dapat menimbulkan pengeluaran air liur. !ada suatu bentuk yang lebih ringan, akinesia hanya terbukti sebagai suatu status perilaku dengan jeda bi%ara, penurunan spontanitas, apati
dan
kesukaran untuk memulai
aktitas normal, kesemuanya dapat dikelirukan dengan gejala ski(ofrenia negatif. Tremor dapat ditemukan pada saat istirahat dan dapat pula mengenai rahang. +aya berjalan dengan langkah ke%il dan menyeret kaki diakibatkan karena kekakuan otot.
Tardi#e %yskinesia
♣
isebabkan oleh desiensi kolinergik yang relatif akibat supersensitif reseptor dopamin di puntamen kaudatus. @erupakan manifestasi
gerakan
otot
abnormal,
inolunter,
menghentak,
balistik, atau seperti tik mempengaruhi gaya berjalan, berbi%ara, bernafas, dan makan pasien dan kadang mengganggu. )aktor predisposisi dapat meliputi umur lanjut, jenis kelamin wanita, dan pengobatan berdosis tinggi atau jangka panjang. +ejala hilang dengan tidur, dapat hilang timbul dengan berjalannya waktu dan umumnya memburuk dengan penarikan neuroleptik. iagnosis banding jika dipertimbangkan diskinesia tardie meliputi penyakit 'utington,
Ehorea
Sindenham,
diskinesia
spontan,
tik
dan
diskinesia yang ditimbulkan obat seperti Leodoa, stimulant, dan lain-lain. !erlu
di%atat
bahwa
tardie
diskinesia
yang
diduga
disebabkan oleh kesupersensitiitasan reseptor dopamin pas%a sinaptik akibat blo%kade kronik dapat ditemukan bersama dengan sindrom
parkinson
yang
diduga
disebabkan
karena
aktitas
dopaminergik yang tidak men%ukupi. !engenalan awal perlu karena kasus lanjut sulit diobati. Danyak terapi yang diajukan tetapi ealuasinya sulit karena perjalanan penyakit sangat beragam dan kadang-kadang terbatas. iskinesia tardie dini atau ringan mudah terlewatkan dan beberapa merasa bahwa ealuasi sistemik, Skala +erakan Fnolunter Abnormal "AF@S$ harus di%atat setiap enam bulan untuk pasien yang mendapatkan pengobatan neuroleptik jangka panjang.
G. PENATALAKSANAAN
!enatalaksanaan umum untuk sindrom ekstrapiramidal yakni dengan mulai
menurunkan
dosis
antipsikotik,
kemudian
pasien
diterapi
dengan
antihistamin seperti difenhidramine, sulfas atropine atau antikolinergik seperti triheGyphenidil ""T'!$, ;-3mg per hari selama ;-3 minggu. Setelah itu dosis diturunkan se%ara perlahan-lahan, yaitu mg setiap minggu, untuk melihat apakah pasien telah mengembangkan suatu toleransi terhadap efek samping sindrom ekstrapiramidal ini. osis antipsikotik diturunkan hingga men%apai dosis minimal yang efektif. Antihistamin yang dapat digunakan seperti difenhidramin pada pasien yang mengalami distonia. Selain itu epinefrin dan norepinefrin juga memberikan efek menurunkan konsentrasi antipsikotik dalam plasma sehingga absorbsi reseptor dopamin berkurang dan efek gejala ekstrapiramidal dari antipsikotik +ejala ekstrapiramidal
dapat dapat
berkurang.1,
sangat menekan
sehingga dianjurkan untuk
memberikan terapi prolaktik. +ejala ini penting terutama pada pasien dengan riwayat pernah mengalami sindrom ekstrapiramidal sbelumnya atau pada pasien yang mendapat neuroleptik poten dosis tinggi. Bmumnya disarankan bahwa suatu usaha dilakukan setiap enam bulan untuk menarik medikasi anti-ekstrapiramidal sindrom pasien dengan pengawasan seksama terhadap kembalinya gejala.!asien yang mengalami reaksi distonia akut harus segera ditangani. !enghentian obat-obatan psikotik yang sangat di%urigai sebagai penyebab reaksi harus dilakukan sesegera mungkin. !emberian terapi antikolinergik merupakan terapi primer yang diberikan. Dila reaksi distonia akut berat harus mendapatkan penanganan %epat dan agresif. Bmumnya lebih praktis untuk memberikan difenhidramin 7/ mg F@ atau bila obat ini tidak tersedia gunakan ben(tropin mg F@. !enatalaksanaan
akatisia
dengan
memberikan
anti
kolinergik
dan
amanditin, dan pemberian proanolol dan ben(odia(epine seperti klona(epam dan lora(epam. Bntuk sindrom parkinson diberikan agen antikolinergik. Sementara untuk tardie dyskinesia ditangani dengan pemakaian obat neuroleptik se%ara bijaksana untuk dosis
medikasinya. Leadopa yang dipakai untuk
pengobatan penyakitan
!arkinson idiopatik umumnya untuk tidak efektif akibat efek sampingnya yang
berat. amun penggunaan golongan Den(odia(epin dapat mengurangi gerakan inolunter pada banyak pasien.
H. DIAGNOSIS BANDING
Sindrom ekstrapiramidal dapat didiagnosis banding sebagai berikut4 1. Sindroma putus obat . !arkinson disease 2. Tetanus ;. +angguan gerak ekstrapiramidal primer 7. istonia primer. !ada pasien dengan tardie diskinesia dapat pula didiagnosis banding meliputi penyakit 'utington, Ehorea Sindenham.
I. PROGNOSIS
!rognosis pasien dengan sindrom ekstrapiramidal yang akut akan lebih baik bila gejala langsung dikenali dan ditanggulangi. Sedangkan prognosis pada pasien dengan sindrom ekstrapiramidal yang kronik lebih buruk, pasien dengan tardie distonia hingga distonia laring dapat menyebabkan kematian bila tidak diatasi dengan %epat. Sekali terkena, kondisi ini biasanya menetap pada pasien yang mendapat pengobatan neuroleptik selama lebih dari 1/ tahun.
J. KOMPLIKASI
+angguan gerak yang dialami penderita akan sangat mengganggu sehingga menurunkan kualitas penderita dalam beraktiitas dan gaangguan gerak saat berjalan dapat menyebabkan penderita terjatuh dan mengalami fraktur. !ada distonia laring dapat menyebabkan asksia dan kematian. @edikasi anti-#!S
mempunyai
efek
sampingnya
sendiri yang
dapat
menyebabkan
komplikasi yang buruk. Anti kolinergik umumnya menyebabkan mulut kering, penglihatan kabur, gangguan ingatan, konstipasi dan retensi urine. Amantadine dapat mengeksaserbasi gejala psikotik.
