Medicina Legal de Costa Rica Print version ISSN
1409-0015
Med. leg. Costa Rica vol.11-12 n.2-1 Heredia May. 1995
Hemorragia de la porción petrosa del hueso temporal: frecuencia de aparición y características microscópicas en varias causas de muerte Silvia Brenes Castillo* Castillo* Abstract The petrous section of the temporal bone was studied in a hundred autopsies of Costa Rican patients (September 1992-february 1993) The fre!uency of "ictims of drowin# was associated with demo#raphically dominant #roups and with the pro"inces with more touristic acti"ity in beaches The hemorrha#e of the petrous section of the temporal bone is not a pato#nomonic sympton of drowin# because it is also associated with other causes of death $or e%ample& the pressure #radient between the midle ear and the e"ironment durin# submersion& is neither the only nor the main cause for it 'ypo%ia is a common element in all the death causes considered in this study& and it could be the ori#in of dama#e to the "ascular endothelium which was followed followed by hemorrha#e in the middle ear
Keyords rownin#& hemorrha#e& temporal bone& dia#nostic
!eference R*+*S-C,ST../& R*+*S-C,ST../& S.0, S.0,&& 'emorrha#e of the petrous section of the temporal bone $re!uency of ocurrence and microscopic characteristics in se"eral causes of death& edicina .e#al de Costa Rica& "ol 11& +2& 1994 "ol 12& +1& 1995& pp 39-5
!esumen Se anali67 la porci7n petrosa del hueso temporal en cien autopsias de costarricenses (setiembre 1992-febrero 1993) .a frecuencia de las "8ctimas de asfi%ia por sumersi7n coincidi7 con los #rupos demo#rficamente dominantes y las pro"incias con mayor acti"idad tur8stica de playa .a hemorra#ia de la porci7n petrosa del hueso temporal no es un si#no pato#nom7nico de las asfi%ias por sumersi7n& ya !ue se presenta en otras causas de muerte :or e;emplo& el #radiente depresi7n entre el o8do medio y el ambiente !ue ocurre en la sumersi7n& no es el factor o a l endotelio "ascular& con la subsecuente hemorra#ia a ni"el del o8do medio
"alabras claves ,sfi%ia& hemorra#ia& hemorra#ia& hueso temporal& temporal& dia#n7stico
!eferencia R*+*S C,ST../& Sil"ia& 'emorra#ia de la porci7n petrosa del hueso temporal $recuencia de aparici7n y caracter8sticas microsc7picas en "arias causas de muerte& edicina .e#al de Costa Rica& "ol 11& + 2& 199? "ol 12& + 1& 1995& pp 39-5
#ntroducción *l dia#n7stico de asfi%ia por sumersi7n es uno de los retos a los !ue diariamente se somete el pat7lo#o forense& m%ime si s7lo cuenta con un cuerpo en a"an6ado estado de putrefacci7n o restos es!uel=ticos& y sin historia acerca de la escena de muerte 'ay muchos halla6#os !ue sir"en de apoyo al dia#n7stico& pero nin#uno es pato#nom7nico de esta causa de muerte @no de estos halla6#os& !ue por mucho tiempo ha ser"ido como ascos se presenta en casos cuyo factor com
$ateriales y m%todos *l material de este estudio comprende ambos huesos temporales (porci7n petrosa)& esco#idos al a6ar& correspondientes a cien autopsias& con diferentes causas de muerte& dentro de un total de 1B12 casos e%aminados en la or#ue de la Secci7n de :atolo#8a $orense del epartamento de edicina .e#al en San os=& Costa Rica& en el per8odo comprendido entre setiembre de 1992 y febrero de 1993 e ellos& D5 correspondieron a causas de muerte no relacionadas con sumersi7n y 25 casos testi#o (con sumersi7n)& .os casos Ano relacionadosA se clasificaron inicialmente con base en la presencia o ausencia de una tonalidad a6ul-ro;i6a (hemorra#ia) a ni"el de la porci7n petrosa del temporal (Ape>ascos hemorr#icosAy Ano hemorr#icosA) *n los casos de asfi%ia por sumersi7n conocida& los pe>ascos fueron recolectados sin tomar en cuenta !ue macrosc7picamente mostraran la hemorra#ia
Se descartaron a!uellos casos en los cuales se consi#nara la e%istencia de fractura de base de crneo& ya !ue esta por s8 determina hemorra#ia 7sea @na "e6 abierta la b7"eda craneana& se e%tra;eron con sierra el=ctrica los pe>ascos de ambos huesos temporales :osteriormente cada pe>asco fue cortado con una sierra de cinta& obteni=ndose as8 dos e%tremos (medio y lateral) y una porci7n central .a fi;aci7n se lle"7 a cabo en una soluci7n de formol al die6 por ciento .a descalcificaci7n se efectu7 con un descalcificador rpido& R/ o ecal& cuyo in#rediente acti"o es el cido clorh8drico :re"iamente a la descalcificaci7n& las muestras se la"aron con a#ua corriente por espacio de cuatro horas& para eliminar los residuos de formalina& puesto !ue la me6cla de ambos (R/ y formalina) forma #ases carcino#=nicos Se#uidamente las muestras se pusieron en presencia del descalcificador por un per8odo de 12 a 1 horas4 los cortes se la"aron durante seis horas para eliminar los residuos de R/& y f inalmente se hi6o la inclusi7n en p arafina .a tinci7n se lle"7 a cabo con la t=cnica de hemato%ilina y eosina Se estudi7 un promedio de cinco cortes histol7#icos de cada caso *l anlisis microsc7pico se reali6o sin saber si correspond8a a un pe>asco clasificado como hemorr#ico& no hemorr#ico o de sumersi7n Se cuantific7 por medio de cruces& de B a & la ausencia o el #rado de con#esti7n "ascular& edema& hemorra#ia o infiltrado inflamator8o& as8 como tambi=n la presencia de al#una patolo#8a asociada& diferente a la causa de muerte
!esutaldos e las 1B12 autopsias solo el D&51E corresponden a asfi%ias por sumersi7n el total& los cien casos del presente estudio representan el 9&FE e los cien casos& 51 se clasificaron& macrosc7picamente& como pe>ascos hemorr#icos& 2 como no hemorr#icos& y 25 correspondieron a asfi%ias por sumersi7n& .a distribuci7n de causas de muerte se#os de edad (Cuadro + 2)
Cuadro &' ( )istribución de casos segn causa de muerte CA+SA ), $+,!-, Carboni6aci7n& contusi7n pulmonar& embolia #rasa& encefalopat8a hip7%ica& into%icaci7n con carbamatos& laceraci7n cerebral& laceraci7n de arteria y "ena il8aca derecha& leptomenin#itis purulenta a#uda&menin#itis& necrosis intestinal& neumon8a lobar i6!uierda& secci7n car7tida como al"eolar difuso& desconocida& e%an#uinaci7n& hemoperitoneo *dema pulmonar& hemorra#ia intracerebral *dema cerebral nsuficiencia card8aca con#esti"a& into%icaci7n et8lica a#uda ronconeumon8a& hemot7ra%................................................. nfarto a#udo del miocardio......................................................... ,sfi%ias mecnicas....................................................................
CAS.S
-.-A/
1
1G
2 3 5 G D 35
1B G 1B 12 D 35
-.-A/ 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
(11
$uente ? Secci7n de :atolo#8a $orense
Cuadro &' 2 )istribución por se3o y edad
4!+". ,-A!#.
H.$B!,S
$+5,!,S
enos de 1B
1
10-19
8
1
20-29
13
1
30-39
14
5
40-49
15
1
50-59
13
0
60-69
11
1
70-79
5
2
80-89
2
1
90-99
1
1
67
(8
-.-A/
$uente? Secci7n de :atolo#8a $orense .a ciudad capital& San os=& es la ms poblada y fue la !ue mayor porcenta;e de defunciones tu"o (35E)& se#uida por la ciudad de :untarenas (22E) (Cuadro + 3)
Cuadro &' 9 )istribución segn lugar de defunción por se3o /+4A! ), ),+&C#;& ,la;uela Carta#o Iuanacaste 'eredia .im7n :untarenas San os=
-.-A/
H.$B!,S
$+5,!,S
G
2
7
0
8
2
4
1
11
3
19
2
31
4
67
(8
$uente? Secci7n de :atolo#8a $orense e las 25 autopsias de asfi%ias por sumersi7n& 13 casos tu"ieron como lu#ar de defunci7n la pro"incia costera de :untarenas& en F casos el deceso tu"o lu#ar en lim7n& tambi=n costera& las pro"incias de Iuanacaste y San os= informaron dos de estas defunciones cada una& y ,la;uela una .a Ara6a blancaA& predominante num=ricamente& fue la ms afectada (9GE) *l #rado de con#esti7n& hemorra#ia& y edema !ue ms se hi6o presente fue el de una cru6 (Cuadro + )
Cuadro &' 8 Cuantificación de congestión< edema y hemorragia segn nmero de casos 4!A).
C.&4,S-#;&
,),$A
H,$.!!A4#A
3F
DB
3F
+
46
24
35
++
12
5
18
2
1
7
B
+++ ++++
-.-A/
2
0
2
(11
(11
(11
$uente? Secci7n de :atolo#8a $orense
*l infiltrado inflamatorio se hi6o presente s7lo en seis casos *n dos el #rado se cuantific7 en cuatro cruces& estando relacionado en uno de los casos con la presencia de un colesteatoma& y en el otro se hi6o el dia#n7stico histopatol7#ico de otitis cr7nica y #ranuloma pi7#eno *n cuanto a los casos restantes no se encontr7 nin#una otra patolo#8a asociada a ni"el del hueso temporal$i#ura 1
*ntre las 1G causas de muerte representadas por tres o menos casos& se destaca un caso de edema pulmonar& correspondiente a una mu;er de 33 a>os de edad& !ue fue el ms destacado& presentando con#esti7n y hemorra#ia cuantificadas en J respecti"amente& y edema e infiltrado inflamatorio de 3J& comportndose completamente diferente a los otros dos casos en los cuales estas cuatro caracter8sticas fueron m8nimas o no e stu"ieron presentes .a re"isi7n del protocolo de autopsia no aport7 datos !ue nos pudieran e%plicar los halla6#os antes mencionados a ni"el del hueso temporal /tro resultado muy peculiar& fue el encontrar una causa de muerte como el 'emoperitoneo& con hemorra#ia :*TR/S, cuantificada microsc7picamente en 3J .as causas de muerte !ue mayor n
Cuadro &' = Causas de muerte con mayor nmero de casos CA+SA ), $+,!-,
CAS.S
,sfi%ias mecnicas ronconeumon8a *dema cerebral 'emot7ra% nsuficiencia card8aca con#esti"a nfarto a#udo del miocardio nto%icaci7n et8lica a#uda Sumersi7n
1B G G 5 D 5 25
-.-A/
76
$uente? Secci7n de :atolo#8a $orense Comparando estas causas de muerte con el #rupo testi#o& sumersiones& tenemos !ue la con#esti7n predomin7 en las asfi%ias mecnicas& haci=ndose presente en el 9BE de los casos& en las bronconeumon8as y en el 'emot7ra% en un FBE respecti"amente& y en la insuficiencia card8aca estu"o presente en todos los casos :or otro lado& la hemorra#ia fue ms frecuente en el edema cerebral& con un 1BBE& en el infarto del miocardio se encontr7 en el DBE de los casos& y en la into%icaci7n et8lica en un FBE *l edema estu"o presente en todas las causas de muerte& e%cepto en el edema cerebral4 y el infiltrado inflamatorio se obser"7 en asfi%ias mecnicas y en bronconeumon8as *n los casos de sumersi7n& la hemorra#ia se present7 con mayor frecuencia !ue la con#esti7n y en un 1BE de los casos hubo infiltrado inflamatorio Cuadro + G
Fuente: Sección de Patología Forense
*ncontramos !ue el comportamiento de los halla6#os microsc7picos "ar8a dentro de cada una de las asfi%ias mecnicas *n los cuatro tipos de =stas& predominan la con#esti7n y la hemorra#ia S7lo la asfi%ia por estran#ulaci7n present7 infiltrado inflamatorioCuadro + D
Fuente: Sección de Patología Forense
*n el
*n las bronconeumon8as& hemot7ra%& !ue estu"ieron representadas por seis casos& y en las insuficiencias card8acas& con cinco casos& tampoco hubo un comportamiento uniforme de las "ariables anali6adas4 as8 tenemos !ue en estas tres causas de muerte lo !ue predomin7 fue la con#esti7n& aun!ue tambi=n se hicieron presentes las otras caracter8sticas& pero en menor proporci7n *l dia#n7stico histopatol7#ico de un colesteatoma& a ni"el del o8do medio es lo !ue e%plica el por!u= de la presencia de mononucleares en las bronconeumon8as $i#ura 3& cuadro + F
.os casos !ue presentamos a continuaci7n tu"ieron como factor com
entro del #rupo testi#o& asfi%ias por sumersi7n& la frecuencia de aparici7n de las "ariables anali6adas (al i#ual !ue su cuantificaci7n) fue muy "ariable4 se presentaron cuatro casos en los !ue hubo ausencia microsc7pica ($i# G) +ue"e de las sumersiones presentaron solamente hemorra#ia S7lo uno de estos casos presento las cuatro "ariables $inalmente hubo uno de ellos !ue present7 #ran cantidad de infiltrado inflamatorio& esto se e%plica por la presencia de una otitis cr7nica y #ranuloma pi7#eno a ni"el del o8do medio& ra67n esta !ue lo hace destacar sobre los dems casos Cuadro + 1B
)iscusión 'ubo 51 casos clasificados macrosc7picamente como hemorr#icos& en 2D de ellos se determin7 microsc7picamente la presencia tanto de hemorra#ia como de con#esti7n y 11 presentaron s7lo con#esti7n4 en los 2 casos clasificados como Ano hemorr#icosA& microsc7picamente 1B eran con#esti"os& lo !ue comprueba !ue lo !ue muchas "eces se consi#na como h emorra#ia& solamente es con#esti7n o una me6cla de esta con hemorra#ia :or otro lado tenemos !ue el G2E del total de casos (1BB) presentaron hemorra#ia de la porci7n petrosa del temporal& independientemente de su causa de muerte& confirmando& como lo e%pusimos anteriormente& !ue este si#no no es e%clusi"o de las sumersiones ,dems no hubo un patr7n constante de comportamiento de este si#no& incluso entre casos con i#ual causa de muerte& incluyendo las asfi%ias por sumersi7n& en las cuales hubo "ariabilidad en relaci7n con su cuantificaci7n en cruces y su frecuencia de aparici7n .a con#esti7n se hi6o presente tambi=n en el G2E de los casos& siendo ms frecuente su aparici7n en las bronconeumon8as& hemot7ra%& e insuficiencias card8acas *l edema se present7 en el 3BE de los casos y el infiltrado inflamatorio en un GE ebemos tomar en cuenta !ue hay factores como las infecciones cr7nicas del o8do o tumores a este ni"el& !ue causan un aumento de la fra#ilidad capilar& con la presencia de #ran cantidad de hemorra#ia& infiltrado inflamatorio& edema y con#esti7n en estos casos& lo cual se pudo obser"ar en los casos en !ue se dia#nostic7 la presencia de un colesteatoma y de otitis cr7nica *n cuanto a las consideraciones m=dico-le#ales& es importante !ue el m=dico forense no realice una autopsia sin antes contar con los datos suficientes en cuanto alas circunstancias de la muerte *l e%amen e%terno del cad"er d ebe ser completo& tratando de descartar traumas craneoenceflicos& y heridas por arma blanca o por arma de fue#o& entre otras4 adems se debe reali6ar un estudio radio#rfico y de laboratorio (determinaci7n de alcohol y t7%icos en san#re y orina)& !ue den soporte al dia#n7stico m=dico le#al
.o ms con"eniente en los casos en !ue el ascos y no hay otros elementos de ;uicio& se debe indicar Acausa de muerte desconocidaA& Amanera de muerte indeterminadaA
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**specialista en edicina .e#al& apartado 55-B1& :aitilla& :anam& Rep
