BAB I PENDAHULUAN
A. LATA LATAR R BEL BELAK AKAN ANG G
Seps Sepsis is masi masih h meru merupak pakan an salah salah satu satu peny penyeb ebab ab utam utamaa morta mortalit litas as dan dan morbid morbiditas itas pada pada anak di negara negara industri industri dan negara negara berkem berkemban bang. g. Data Data di Amerika Serikat menunjukkan kejadian sepsis pada pasien yang dirawat di unit perawatan perawatan intensif intensif anak (pediatrics (pediatrics intensive intensive care unit/PICU) unit/PICU) mencapai mencapai lebih dari 42 000 kasus dengan angka kematian sebesar 10,3%. Data statistik dari Center of Disease Control menunjukkan bahwa usia 1 th ke atas, insidensi sepsis meningkat 139%. Untuk usia 1-4 tahun sepsis menduduki posisi ke Sembila Sembilan n sebaga sebagaii penyeb penyebab ab kematia kematian n dengan dengan estimas estimasii angka angka kematia kematian n per tahun tahun sebesar sebesar 0,5/10 0,5/100.0 0.000 00 popula populasi. si. Puncak Puncak insiden insidensi si sepsis sepsis menunj menunjukk ukkan an distribusi ganda yaitu puncak pertama pada periode neonatus dan puncak kedua pada usia 2 tahun. Insidens sepsis pada perawatan perawatan di Pediatric Intensive Care Unit (PICU) adalah 24%. Sedangkan penelitian di Perancis yang dilakukan di 36 PICU-N PICU-NICU ICU didapatk didapatkan an insiden insidenss sepsis sepsis sebany sebanyak ak 3%, 3%, dengan dengan rata-rata rata-rata mortali mortalitas tas sebany sebanyak ak 30-60% 30-60%.. Dari Dari pender penderita ita sepsis sepsis tersebu tersebutt kira-kira kira-kira 49% penderita penderita mengalami mengalami bakteremi yang terdiri terdiri dari 58% dengan dengan bakteri bakteri gram (+), dan 42% dengan bakteri gram (-). (Dewi, 2011; Kumar 2009) Sepsis Sepsis adalah adalah system systemic ic inflamm inflammatio ation n respon responss syndro syndrome me (SIRS) (SIRS) yang yang disertai dugaan atau bukti ditemukan infeksi di dalam darah. Kondisi patologis pada keadaan sepsis (sepsis berat atau syok sepsis) dapat mempengaru mempengaruhi hi pada hampir setiap komponen sel sirkulasi mikro, termasuk sel endotel, sel otot polos, lekosit, lekosit, eritrosit, eritrosit, dan jaringan. jaringan. Jika tidak dapat dikoreksi dikoreksi secara tepat, suplai aliran darah mikro yang jelek dapat menyebabkan distress respirasi pada jaringan dan sel, dan lebih lanjut lagi menyebabkan menyebabkan disfungsi disfungsi sirkulasi sirkulasi mikro yang yang hasil hasil akhir akhirny nyaa adala adalah h kega kegaga galan lan orga organ. n. Sirku Sirkula lasi si mikr mikro o menj menjam amin in ketersed ketersediaan iaan oksige oksigen n untuk untuk tiap sel dan jaringa jaringan, n, menjad menjadii penent penentu u organ organ berfungsi berfungsi baik atau tidak. Disfungsi Disfungsi sirkulasi sirkulasi mikro yang terjadi selama beberapa beberapa waktu dapat menjadi penggerak utama kondisi patologis patologis sepsis yang
1
berakibat berakibat pada kegagalan organ yang kemudian kemudian dapat terjadi kegagalan kegagalan multi organ. (Trzeciak, 2005; Sareharto, 2007)
B. TUJU TUJUAN AN PENU PENULI LISA SAN N
Tujuan penulisan referat ini adalah untuk menguraikan masalah sepsis pada
anak
ditinjau dari
definisi, definisi,
etiologi, etiologi,
patogenesis, patogenesis,
faktor-faktor faktor-faktor
predisposisi, predisposisi, klasifikasi, klasifikasi, diagnosis, penatalaksanaan, penatalaksanaan, komplikasi komplikasi dan prognosis serta untuk memenuhi syarat mengikuti ujian kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Fakultas Kedokteran Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman Soedirman RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto.
2
BAB II PEMBAHASAN
A. DEFINISI
Sepsis adalah respon sistem inflamasi sistemik (SIRS) dengan bukti atau dugaan infeksi sebagai penyebabnya. Sepsis disebabkan oleh respon imun tubuh terhadap infeksi seperti bakteri gram positif maupun gram negative, virus, jamur, atau protozoa, dan sebagainya. Sepsis terjadi bila bakteri yang masuk ke dalam tubuh atau sirkulasi tidak dapat dieliminasi sevara elektif oleh tubuh atau terjadi kegagalan mekanisme pertahanan tubuh secara umum. Hal tersebut akan merangsang suatu respon inflamasi sistemik. (Schexnayder, 1999).
B. ETIOLOGI
Pola mikroorganisme penyebab sepsis berubah dari waktu ke waktu dan berbeda setiap negara dan tempat perawatan, selain itu juga sangat berhubungan erat dengan umur dan status imunitas anak. Pada masa neonatus, kuman tersering penyebba sepsis adalah E. coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus grup A. Sedangkan pada anak yang lebih besar sepsis banyak disebabkan oleh kuman Staphylococcus pneumonia, Haemophyllus influenza tipe B, Neisseria Meningitidins, Salmonella dan Streptococcus spp. Hal ini berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Levy et all yang mengatakan bahwa sepsis pada anak umumnya disebabkan oleh adanya infeksi bakteri yang terdiri dari 19% infeksi nosokomial, dan bakteremi pada 49% penderita yaitu gram negative sebanyak 52% dan gram positif 48%. Infeksi nosokomial yang tersering adalah karena coagulase – negative staphylococcus, staphylococcus aereus
dan
enterococcus,
infeksi
jamur
meningkat
menjadi
20%.
(Chareulfatah, 2002; Levy et all , 2009) Menurut studi Rismala Dewi menunjukkan bahwa kuman penyebab sepsis terbanyak di PICU RSCM adalah Klebsiella pneumoniae (26%), Serratia marcescens (14%), dan Burkholderia cepacia (14%). Sebagian besar
3
kuman yang ditemukan adalah kuman gram negatif. Levy et al6 juga menemukan hal yang serupa pada penelitian tahun 1996. Hasil penelitiannya menunjukkan bahwa bakteri Gram negative menyebabkan lebih dari 50% dari seluruh kasus bakteremia pada anak, dengan Klebsiella pneumoniae sebagai penyebab terbanyak. (Dewi, 2011) Pada penelitian Rismala Dewi Ditemukan pula hasil kultur berupa jamur, termasuk didalamnya adalah Candida sp. Kolonisasi Candida sp. Dapat ditemukan pada pasien PICU seperti dilaporkan oleh Singhi et al . bahwa pasien dengan kondisi kritis dan status imunokompromais merupakan target infeksi oportunistik Candida sp. Mekanisme pertahanan lokal berupa keasaman lambung, peristaltik, sekresi substansi antibakteri, dan flora endogen mengalami perubahan pada pasien kritis sehingga terjadi kolonisasi dan pertumbuhan berlebihan Candida sp. Pada pasien sepsis, penggunaan antibiotik spektrum
luas
menekan
flora
normal
gastrointestinal
dan
paparan
kortikosteroid dosis tinggi membuka jalan untuk proliferasi Candida sp. Sehingga menyebabkan perkembangan yang berlebihan. Menurut Singhi et al, insidens kolonisasi Candida sp. sangat tinggi pada pasien PICU yang dirawat lebih dari 5 hari. Sebagian besar kolonisasi tersebut berhubungan dengan ragi yang dibawa oleh tenaga medis. (Singhi et al., 2008) Selain bakteri, ilmuwan Marshall dan Taneja menyebutkan bahwa virus pernah diisolasikan dari penderita sepsis dengan gejala mirip dengan sepsis yang disebabkan oleh infeksi kuman gram negative penting pula untuk diketahui bahwa dahulu para ilmuwan mempercayai bahwa sepsis selalu disertai dengan bakteriemia, oleh karenya sering kita dengar istilah septicemia, namun penelitian multisenter akhir-akhir ini menemukan bahwa bakterimia hanya terjadi pada sebagian kecil pasien dengan gambaran klinis sepsis, dikatakan hanya 32% yang terbukti adanya infeksi pada aliran darahnya. (Trzeciak, 2005)
C. PRESDIPOSISI
Terdapat beberapa faktor risiko yang dapat meningkatkan insidens sepsis pada anak adalah :
4
1. faktor host yang terdiri dari malnutrisi, imunodefisiensi, problem penyakit kronik, trauma/luka bakar, penyakit berat dan kritis 2. faktor pengobatan : tindakan operasi, prosedur invasive, alat pantau invasif, antibiotik, terapi imunosupresif, lama perawatan dan lingkungan rumah sakit. (Budhiarso, 2000)
D. PATOGENESIS
Perhatian saat ini terfokus pada kedua proses yaitu koagulasi dan fibrinolisis, yaitu sistem pembekuan darah yang alamiah. Ada 3 tahapan mekanisme timbulnya sepsis yaitu : (1) Tahap inflamasi, (2) Tahap koagulasi, dan (#) Tahap disfungsi bekuan darah, kerusakan jaringan, dan kematian. Skema mekanisme timbulnya sepsis digambarkan dalam Skema 2.1
5
Skema 2.1 Patogenesis terjadinya sepsis
Jejas atau infeksi
Inflamasi
Tahap 1
Kerusakan dinding pembuluh darah
Ekspresi faktor-faktor jaringan
Peningkatan PAI-1
Pembentukan trombin
Tahap 2
Aktivasi sistem koagulasi TAFIa teraktivasi
Konsumsi cepat dari protein C
Defisiensi protein C aktif
Supresi Fibirinolisis
Koagulasi Tahap 3 Penyumbatan mirovaskuler
Kerusakan jaringan
Disfungsi organ
Kematian
6
Keterangan : Tahap 1 : Inflamasi Proses yang dikenal dengan SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrom) dimulai saat muncul cedera (jejas) pada tubuh, seperti luka bakar, trauma, infeksi, merangsang pelepasan substansi yang dikenal sebagai imunomodulator yang mempengaruhi lapisan dalam (endotel) dari pembuluh darah. Apabila ada infeksi, proses kemudian diperkuat dnegan pelepasan endotoksin atau eksotoksin, tergantung dari organisme yang ada. Proses ini dikenal sebagai sepsis. Toksin tersebut dan stimulus toksik lainnya juga merangsang pelepasan imunomodulator
memproduksi proses inflamasi
(proinflamasi) dan substansi pengaktifan bekuan, termasuk sitokin seperti TNF dan bentuk-bentuk lainnya dari interleukin. Sitokin ini akan menginflamasi lapisan dinding pembuluh darah dan mengaktivasi proses pembekuan darah, serta merangsang pelepasan modulator inflamasi lainnya.
Tahap 2 (Koagulasi) Pembekuan darah merupakan proses berantai yang kompleks dalam tubuh manusia. Inflamasi merangsang pelepasan substansi yang disebut factor jaringan, yang merangsang pembentukan thrombin, yaitu suatu stimulus utama agar terbentuk bekuan darah. Thrombin mengawali koagulasi dengan membentuk fibrin, suatu protein yang menjalin sekumpulan bekuan darah. Pada sepsis, fungsi berantai tersebut berjalan abnormal.
Tahap 3 (Disfungsi Bekuan Darah, Kerusakan Jaringan, Kematian) Pada umumnya, tubuh mengatur proses infalamasi dan koagulasi melalui serangkaian alur respon balik biokimia. Hal tersebut mencegah pembentukan bekuan darah berlebihan, dengan cara memecah fibrin dalam suatu proses yang disebut fibrinolisis. Namun dalam siklus sepsis yang rumit, proses fibrinolisis ditekan. Hal ini akan menyebabkan bekuan darah mikroskopis mulai terbentuk dalam organ vital, menghambat aliran darah dan menyebabkan kerusakan jaringan. Faktor-faktor biokimia yang berperan adalah :
- Peningkatan kadar PAI tipe 1 yang menyebabkan fibrinolisis
7
- Peningkatan kadar TAFIa (Thrombin Activatable Fibrinolysis Inhibitor ) - Penurunan kadar protein C (dalam bentuk endogen teraktivasi, yaitu : inhibitor utama PAI-1) Protein
C
adalah
suatu
imunomodulator
ilmiah
yang
dapat
menyeimbangkan proses yang berlangsung selama sepsis, termasuk inflamasi, koagulasi, dan fibrinolisis. Protein C endogen dalam bentuk teraktivasi, secara cepat menghambat proses pembekuan darah, terutama dalam pembuluh darah paling kecil. Pada sepsis, kadar protein C teraktivasi biasanya menurun. Ha ini dikarenakan kadar thrombomodulin (yang diperlukan untuk konversi protein C menjadi protein C-teraktivasi) juga menurun. Penurunan kadar protein C teraktivasi terkait dengan outcome buruk pada pasien sepsis. (Paterson, 2008; Powell, 2000; Sareharto 2007)
E. KLASIFIKASI
Berdasarkan mulai timbulnya gejala klinis, sepsis dibagi menjadi 2, yaitu : 1. Sepsis berat Sepsis dengan disfungsi organ kardiovaskuler atau ARDS atau ≥ 2 disfungsi organ lain 2. Syok septik Sepsis dengan disfungsi organ kardiovaskuler Tabel 2.1. Kriteria Disfungsi Organ
Kriteria disfungsi organ Disfungsi kardiovaskuler Meskipun pemberian bolus cairan intravena isotonis ≥ 40 ml/kg BB dalam 1 jam
- Penurunan tekanan darah (hipotermi) < persentil 5 th sesuai usia atau sistolik < 2 SD di bawah normal sesuai usia ATAU
- Membutuhkan obat vasoaktif untuk menjaga tekanan darah dalam rentang normal (dopamine > 5 µg/kg/menit atau dobutamin, epinefrin, atau norepinefrin pada berbagai dosis)
- Dua dari berikut ini : Asidosis metabolic yang tak dapat dijelaskan: deficit basa > 5 mEq/L Meningkatnya laktat arteri > 2 kali batas normal 8
Oliguria : urin < 0,5 cc/kgBB/jam Pemanjangan cappilarry refill > 5 detik Beda suhu core dan perifer > 3⁰C Pernafasan
- PaO2/FiO2 < 300 tanpa adanya penyakit jantung sianotik atau penyakit paru sebelumnya ATAU
- PaCO2>65 torr atau 20 mmHg di atas PaCO2 normal ATAU - Dibutuhkan FiO2>50% untuk menjaga saturasi di atas 92% ATAU - Membutuhkan ventilasi mekanik non elektif invasive atau non invasive Neurologi
- Glasgow Coma Scale ≤ 11 - Perubahan akut pada status mental dengan penurunan GCS ≥ 3 poin dari keadaan abnormal Hematologi
- Hitung trombosit < 80.000/mm3 atau penurunan 50% hitung trombosit dari nilai tertinggi yang dicatat dalam 3 hari terakhir (untuk pasien hematologi.onkologik kronik) ATAU Ginjal
- Serum kreatinin ≥ 2 kali batas atas normal sesuai usia atau 2 kali lipat peningkatan dari kreatinin awal Hepar
- Bilirubin total ≥ 4 mg/dl (tidak untuk neonatus) ATAU - SGPT 2 kali di atas batas normal sesuai usia Sumber : Kumpulan Prosedur Tetap PICU/UGD/HND-NICU, RS.Kariadi, Semarang. 2004 A. TANDA DAN GEJALA KLINIS
Menurut terminologis medis, sepsis mengacu pada adanya bukti infeksi dengan ditemukannya minimal 3 dari kriteria berikut : a.
suhu tubuh < 36 ⁰C atau >38⁰C
b.
denyut jantung > 90x/menit
c.
peningkatan frekuensi nafas (hiperventilasi) : > 20 x/menit
d.
PaCO2 < 32 mmHg
9
e.
Peningkatan jumlah lekosit > 12.000 mm3 atau penurunan jumlah
leukosit < 4000 sel/mm3 f.
Hitung jumlah leukosit normal, dengan > 10% bentuk sel imatur.
Gejala sepsis meliputi penurunan respon mental, bingung, tremor, menggil, demam, mual, muntah, dan diare dengan adanya infeksi. Fokus infeksi tersering yang dapat menyebabkan sepsis adalah paru-paru, traktus urinarius, traktus gastrointestinal, dan pelvis. Namun, hampir 30% dari pasien tidak dapat ditentukan focus infeksinya. Perjalanan penyakit dari sindrom sepsis tidak dapat diprediksi, beberapa pasien dapat langsung mengalami syok sepsis, sementara pasien lainnya mengalami disfungsi organ dalam berbagai tingkatan atau mengalami proses penyembuhan. Pada neonatus tanda primer yang didapatkan adalah distress respirasi, apneu, distensi abdomen, muntah dan diare, jaundice, hilangnya tonus otot, penurunan aktivitas spontan, kurangnya respon menyedot letargi, kejang dan suhu tubuh yang abnormal (dapat hipertermi atau hipotermi). Pada kulit bayi sering didapatkan mottling, sebagai akibat dari penurunan perfusi, perubahan curah jantung, dan resistensi vaskuler. Kadang-kadang dapat juga ditemukan lesi kulit spesifik, seperti ptekie atau pustule, terutama yang disebabkan oleh kuman meningococcus dan Pseudomonas aeuruginosa. Manifestasi sekunder merupakan kelanjutan dari proses perjalan penyakit yang mengarah pada syok septic. Pada fase ini ditandai dengan hipotensi, sianosis, gangrene, oliguria, anuria, jaundice dan tanda gagal jantung. Hipotensi merupakan penyebab gagal jantung akut, gangrene perifer dan asidosis laktat. Pada fase ini rentan untuk terjadinya acute respiratory distress syndrome atau ARDS, gagal ginjal akut, gagal hati akut, disfungsi saraf pusat, disseminated intravascular coagulation/DIC dan disfungsi organ multiple. Disfungsi organ pada sepsis dapat terjadi sebagai akibat langsung, atau jarena hipoksia atau hipoperfusi, atau karena komplikasi dari terapi terhadap penyakit yang mendasari. Disfungsi organ bukan saja berperan sebagai petanda sepsis melainkan juga sebagai kontributor terhadap kematian pada pasien sepsis. a.
Sistem Respirasi
Disfungsi organ oaru sering terjadi pada pasien sepsis atau SIRS. 50% terjadi Acute Respiratory Distress Syndrom dan meningkat menjadi 60%
10
bila disertai syok. 85% membutuhkan ventilator mekanis. Disfungsi paru diawali dengan adanya radikal oksigen yang dihasilkan oleh netrofil teraktifasi yang menyebabkan kerusakan pada endotel kapiler paru. Disfungsi endotel kapiler paru inilah yang mneyebabkan terjadinya edem alveolar dan interstisial yang berisi cairan protein dan eksudat yang kaya akan sel imun fagosit. Permeabilitas endotel meningkat karena bereaksi terhadap sitokin proinflamasi. Hal ini menyebabkan penghancuran membrane dasar. b.
Sistem Kardiovaskuler
Jantung maupun pemduluh darah sensitive terhadap pengaruh sitokin proinflamasi. Nitrogen oksida adalah mediator vasoaktif yang dianggap menyebabkan penurunan resistensi vaskuler sistemik yang menjadi latar belakang timbulnya syok pada sepsis. Terjadi vasodilatasi dan kebocoran kapiler yang mneyebabkan penurunan volume preload dan curah jnatung. Baroreseptor
memberikan
rangsangan
terjadinya takikardi.
Namun
demikian endotoksin dan sitokin proinflamasi telah terbukti menyebabkan depresi miokard. Sehingga, gambaran hemodinamik yang terjadi adalah vasodilatasi, volume intravaskuler tidak adekuat, dan penekanan fungsi miokard. c.
Sistem Urinarius
Disfungsi renal terjadi disebabkan oleh adanya hipovolemia dan vasodilatasi oleh sitokin yang mneyebabkan hipoperfusi renal. Kerusakan renal disebabkan oleh karena akut tubular nekrosis, uropati obstruktif, nefritis interstisial rabdomiolisis dan glomerulonefritis. d.
Sistem Traktus Gastrointestinal
Traktus gastrointestinal adalah salah satu organ yang penting seringkali dikorbankan dalam keadaan syok atau hipoperfusi untuk lebih memenuhi kebutuhan oksigenasi organ vital seperti : otak, jantung, paru. Manifesatsi klinis dari hipoksia pada organ pencernaan antara lain adalah hilangnya integritas mukosa yang menyebbakan nekrosis hemoragik atau perdarahan saluran cerna. Pada penderita-penderita yang dirawat lama, penghentian diet enteral dapat mneyebabkan terjadinya atrofi dari vili-vili usus. Adanya kerusakan barier mukosa menyebabkan translokasi bakteri dari usus ke sirkulasi sistemik. Akibat lain dari sepsis adalah terjadinya gangguan fungsi enzim dan system filtrasi imunologis dan mekanis dari hati.
11
Peningkatan serum SGOT dan SGPT, bilirubin, dan alkali fosfatase menandakan adanya kerusakan organ lain. e.
Sistem Hematologi
Ditandai
adanya
anemia,
leukopenia
dan
trombositopenia.
DIC
menyebabkan terjadinya konsumsi yang berlebihan terhadap trombosit. Akibat adanya pembentukan formasi thrombus mikrovaskuler dan inhibisi dari fibrinolisis menyebabkan semakin banyaknya pelepasan sitokin, molekul-molekul adhesi dari sel proinflamasi dan promosi dari kaskade sepsis. Petanda yang dijumpai adalah kenaikan Protrombin Time, Partial Tromboplastin Time, D-Dimer dan produk-produk pemecahan fibrinogen. Pada penderita dengan ventilator mekanik yang relative statis berisiko mengalami thrombosis vena dalam dan emboli pulmonal. (Paterson, 2008; Sareharto, 2007) B. DIAGNOSIS
Salah satu cara pendekatan diagnosis adalah menggunakan pendekatan pendekatan PIRO (Presdisposition, Infection, Response, Organ Dysfunction). Predisposisi pada anak misalnya penurunan imunitas tubuh, penggunaan alatalat invasif atau prosedur medik yang lama (seperti kateter intravena, kateter urin, pembedahan, perwatan intensif, dan lain-lain). Sulit untuk membuktikan sepsis hanya berdasar kultur darah semata, karena pasien biasanya sudah mendapatkan antibiotik sebelumnya. Bila kultur darah postif, diagnosis menjadi lebih mudah. Ditemukan disfungsi organ akan menguatkan diagnosis sepsis berarti sepsis telah lanjut (severe sepsis). (FK Undip, 2004) 1. Respon sistem inflamasi sistemik SIRS (Systemik Infalammatory Response Syndrome) yaitu respons sistemik terhadap berbagai kelainan klinik berat (misalnya infeksi, trauma dan luka bakar) yang ditandai dengan ≥ 2 dari 4 kriteria sebagai berikut : a. Hipertermi (> 38,5⁰C) atau hipotermi (< 36⁰C) b. Takikardi yaitu peningkatan heart rate > 2 SD di atas normal sesuai umur dalam keadaan tidak terdapat stimulasi eksternal, pemakaian obatobat jangka panjang atau rangsang nyeri, atau bradikardia: HR < 10 persentil sesuai umur tanpa stimulus vagal eksternal, pemakaian beta blocker atau penyakit jantung bawaan.
12
c. Takipneu dengan RR > 2 SD di atas normal sesuai umur atau ventilator mekanik yang akut yang tidak berhubungan dengan penyakit neuromuskuler atau penggunaan anestesi umum. d. Jumlah leukosit yang meningkat atau menurun (yang bukan akibat dari kemoterapi) sesuai umur atau netrofil imatur > 10%. 2. Infeksi Infeksi yaitu suatu kecurigaan atau bukti (dengan kultur positif, pengecatan jaringan, atau uji PCR) infeksi disebabkan kuman pathogen atau sindrom klinis yang berhubungan dengan kemungkinan besar infeksi. Bukti infeksi meliputi penemuan positif pada pemeriksaan klinis, pencitraan atau test laboratorium (misalnya sel darah putih pada cairan tubuh yang normal steril, perforasi usus, foto rongen dada yang menunjukkan adanya pneumonia, ruam ptekiae atau purpura atau purpura fulminan). (FK UNDIP, 2004)
Dibawah ini merupakan tabel tanda vital khusus sesuai umur dan variable laboratorium : Tabel 2.2 Tanda vital dan variable laboratorium (batas bawah untuk HR, jumlah leukosit, dan tekanan darah sistolik untuk persentil 5 dan bata atas untuk frekuensi jantung,laju nafas atau hitung leukosit untuk persentil 95) Kelompok usia Heart rate Laju ∑leukosit tekanan Takikardi Bradikardi nafas (x103/mm3) sitolik (x/menit) (mmHg) 0 hari-1 > 180 < 100 > 50 > 34 < 65 minggu 1 minggu – > 180 < 100 > 40 > 19,5 atau < 5 < 75 1bulan 1 bulan – 1 > 180 < 90 > 34 > 17,5 atau < 5 < 100 tahun 2-5 tahun > 140 not applicable > 22 > 15,5 ataun < 6 < 94
6- 12 tahun
> 130
not applicable
> 18
> 13,5 atau < 4,5
< 105
13- < 18 tahun
>110
not applicable
> 14
> 11 atau <
< 117
4,5
Sumber : Kumpulan Prosedur Tetap PICU/UGD/HND-NICU, RS.Kariadi, Semarang. 2004
13
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Darah rutin : Hb, Ht, Lekosit, Trombosit b. GDS c. CRP d. Faktor koagulasi e. Kultur darah berseri f.
Apusan darah tepi : lekopenia/lekositosis, granula toksik, shift to the left
g. Urinalisis h. Foto thoraks i.
Asam laktat, BGA, LFT, elektrolit dan EKG
G. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan sepsis berat dan syok septik adalah sebagai berikut 1.
Early Goal Directed Therapy
EGDT meliputi resusitasi cairan agresif dengan koloid dan atau kritaloid, pemberian obat-obatan inotropik, dan atau vasopresor dalam waktu 6 jam sesuadh diagnosis ditegakkan di UGD sebelum masuk PICU. Resusitasi awal 20 ml/kgBB 5-10 menit, dan dapat diulang beberapa kali sampai lebih dari 60 ml/kgBB dalam waktu 6 jam. Pada syok septik dengan tekanan nadi sangat sempit, koloid lebih efektif daripada kristaloid. 2.
Inotropik/vasopresor/vasodilator
Vasopresor diberikan appabila terjadi refrakter terhadap resusitasi volume, dan mAP kurang dari normal, diberikan vasopresor. Dopamine merupakan pilihan pertama. Apabila refrakter terhadap terhdapa pemberian dopamine, maka dapat diberikan epinefrin atau norepinefrin. Dobutamin diberikan pada keadaan curah jantung yang rendah. Vasodilator diberikan pada keadaan tahnan pembuluh darah perifer yang meningkat dengan MAP tinggi sesudah resusitasi volume dan pemberian inotropik. Nitrovasodilator (nitrogliserin atau nitropusid) diberikan apabila terjadi curah jantung rendah dan tahanan pembuluh darah sistemik meningkat disertai syok. 3.
Extra corporeal membrane oxygenation (ECMO)
14
ECMO dilakukan pada syok septik pediatric yang refrakter terhadap terapi cairan, inotropik, vasopresor, vasodilatasi, dan terapi hormone. 4.
Suplemen oksigen
Intubasi endotrakeal dini dengan atau tanpa ventilator mekanik sangat bermanfaat pada bayi dan anak dengan sepsis berat atau syok septik, karena kapasitas residual fungsional yang rendah. 5.
Koreksi asidosis
Terapi bikarbonat untuk memperbaiki hemodinamik atau mengurangi kebutuhan akan vasopresor, tidak dianjurkan pada keadaan asidosis laktat dan pH > 7,15 dengan hipoperfusi. 6.
Terapi antibiotik
Pemberian antibiotik segera satu jam sesudah diagnosis sepsis ditegakkan dan pengambilan kultur darah. Pada keadaan dimana focus infeksi tidak jelas, maka antibiotik harus diberikan pada keadaan penderita yang mengalami perburukan, status imunologik yang buruk, adanya kateter intravena berdasarkan kuman penyebabnya dan tes kepekaan.
Prinsip
pemulihan antibiotik tergantung dari berbagai hal antara lain dari : communityacquired disease atau pola infeksi di wilayah tersebut, pola resistensi kuman, penyakit penyerta (misal pada penderita dengan imunocompromised), pemberian infuse atau obat-obatan parenteral dalam kaitanya dengan pola kuman-kuman nosokomial, dan modifikasi regimen. Dalam
panduan
internasional
Surviving
Sepsis
Campaign
2008
direkomendasikan untuk memberikan terapi antibiotik empiris sedini mungkin, dalam waktu satu jam setelah diagnosis syok septik (1B) dan sepsis berat tanpa syok sepsis (1D). Antimikroba yang diberikan termasuk satu atau lebih obat yang aktif melawan semua kemungkinan patogen (bakteri) dan dapat berpenetrasi dalam konsentrasi yang adekuat ke organ yang dicurigai merupakan sumber infeksi. Antibiotik yang dapat diberikan yaitu :
- Ampisilin
200
mg/kgBB/hari
intravena
dalam
4
dosis,
dikombinasikan dengan aminoglikosida, garamycin 5-7 mg/kgBB/hari
15
atau
amikasin
15-20
mg/kgBB/hari
iv
atau
netilmisin
5-6
mg/kgBB/hari iv dalam 2 dosis
- Kombinasi
lain
adalah
ampisilin
dengan
cefotaxime
100mg/kgBB/hari intravena dalam 3 dosis. Kombinasi ini lebih disukai apabila terdapat gangguan fungsi ginjal atau tidak tersedia sarana pengukuran aminoglikosida. Penggunaan antibiotik b-laktam spektrum luas sebagai monoterapi sama efektifnya dan kurang nefrotoksik dibandingkan dengan kombinasi blaktam dan
aminoglikosida. Pemilihan
antibiotik monoterapi
yang
digunakan, yaitu yang dapat mencakup pathogen penyebab yang dicurigai dari fokus infeksi, memiliki potensi resistensi rendah, dan profil keamanan yang baik. Namun, monoterapi tidak dapat dipilih sebagai terapi antibiotik empiris secara universal. Pemilihan antibiotik empiris bergantung pada beberapa faktor, terkait dengan latar belakang pasien (termasuk intoleransi obat-obatan), penyakit penyerta, dan pola kuman di lingkungan rumah sakit. Pilihan rejimen antibiotik inisial harus cukup luas untuk melawan semua kemungkinan patogen. Penggunaan terapi kombinasi dua antibiotik dapat memperluas
spektrum
anti-bakteri,
memiliki
efek
sinergis
yang
meningkatkan aktivitas antibakteri, dan mengurangi resistensi bakteri atau superinfeksi. 7.
Sumber infeksi
Eradikasi
sumber pinfeksi sangat penting, seperti
drainase abses,
debridement jaringan nekrosis, alat-alat yang terinfeksi dilepas. 8.
Terapi kortikosteroid
Pemberian hidrokortison 50 mg setiap 6 jam dan dikombinasi dengan fludorcortison 50 µg diberikan 7 hari dapat menurunkan angka kematian absolute sebanyak 15%. Dosis kortikosteroid yang direkomendasikan untuk syok septik pediatric adalah 1-2 mg/kg berat badan sampai 50 mg/kg untuk terapi empiris syok septik diikuti dosis yang sama diberikan dalam 24 jam. 9.
Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor (GMCSF)
Transfusi granulosit diberikan pada sepsis neonatus dengan hitung neutrofil < 1500/uL yang diberikan 1-10 ug/kgBB selama 7 hari.
16
10.
Intravenous Immunoglobulin (IVIG)
Mekanisme efek IVIG pada sepsis yaitu sebagai berikut : a. Netralisasi melalui antibody dengan meningkatkan fungsi bakterisid, fagositosis, netralisasi endotoksin dan eksotoksin b. Antagonis reseptor TNFα reseptor IL-1 dan reseptor IL-6. c. Egek sinergis dengan antibiotik β laktam melalui efek antibody antilaktamase, transport oksigen, memperbaiki fungsi granulosit dalam melakukan lisis bakteri, dan aktifitas opsonin, memperbaiki koagulopati dang gangguan elektrolit. 11.
Hemofiltrasi
Transfusi tukar dapat dilakukan untuk mengeluarkan endotoksin bakteri dan mengatur mediator inflamasi, meningkatkan transport oksigen, memperbaiki fungsi granulosit dalam melakukan lisis bakteri, dan aktifitas opsonin, memperbaiki koagulopati dan gangguan elektrolit. 12.
Terapi Suportif a. Profilaksis Stress Ulcer Diberikan inhibitor reseptor H2 yaitu ranitidine. b. Profilaksis Trombosis Vena Dalam Dosis rendah heparin dianjurkan, kecuali pada penderita yang mempunyai kontraindikasi nya yaitu trombositpenia berat, koagulopati berat, perdarah aktif, riwayat perdarahan intraserebral. c. Pencegahan Hipoglikemia pada sepsis Balita dengan sepsis mempunyai risiko untuk menderita hipoglikemia, sehingga perlu diberikan glukosa 4-6 mg.kg berat badan/menit atau gkujose 10% dalam NaCl 0, 45 dan mempertahankan gula darah dalam batas normal.
d. Penatalaksanaan Disfungsi Organ Disfungsi paru Volume tidal 6-8 ml/kgberat badan, permissive hiperkapnea, dam positif end expiratory pressure (PEEP) yang optimal untuk mencegah kolaps alveolus.
17
Disfungsi saluran cerna Nutrisi enteral diberikan segera sesudah hemodinamik stabil dalam 1 atau 2 hari dengan tujuan mempertahankan integritas saluran cerna, mencegah atrofi mukosa saluran cerna dan jaringan limfoid saluran cerna, dan mempertahankan hormone saluran cerna. Disfungsi koagulasi Konsentrat trombosit diberikan pada perdarahan aktif yaitu pada perdarahan pasca operasi yaitu sebagai berikut :
- jumlah trombosit 5.000 - 30.000/mm3 dan - jumlah trombosit < 5.000/mm3 tidak tergantung ada atau tidaknya perdarahan
- jumlah tromobit > 50.000/mm3 diperlukan apabila akan dilakukan tindakan operasi. Fresh frozen plasma diberikan apabila ada gangguan koagulasi dengan perdarahan aktif untuk mempertahankan kadar fibrinogen > 1.0 gr/L/ recombinant human APC diberikan pada sepsis berat dengan disfungsi organ multiple dengan jumlah trombosit > 30.000/mm3. Hemoglobin dipertahankan dalam batas normal sesuai umur (Hb 10g/dl atau lebih) Disfungsi renal Resusitasi
volume
yang
adekuat
dapat
memperbaiki
oliguria.
Hemofiltrasi venous terbukti efektif pada syok septic meningococcuc. Pemberian dopamine dan diuretik untuk mencegah disfungsi renal belum terbukti. (FK UNDIP, 2004; Kumar 2009; Paul, 2009; Sareharto 2007)
C. KOMPLIKASI
Sepsis merupakan salah satu penyebab dari systemic inflammatory respon syndrome (SIRS). Bila tidak segera dikenali dan ditangani sedini mungkin, sepsis dapat berkembang menjadi tahapan lebih berat yaitu severe sepsis (sepsis dengan disfungsi organ akut), syok sepsis (sepsis dengan hipotensi arterial refraksi), multiple organ disfunction syndrome (MODS) atau disfungsi organ multiple dan berakhir pada kematian (Powell, 2000)
18
H. PROGNOSIS
Kematian
akibat
sepsis
tergantung
dari
lokasi
awal
infeksi,
patogenisitas kuman, ada tidaknya disfungsi organ multiple dan respon imun penderita. Kematian karena sepsis utamanya disebabkan oleh syok. Angka kematian mencapai 40-60% untuk penderita dengan sepsis karena kuman enteric gram negative. Tanda-tanda prognosis buruk bila terjadi hipotensi, koma, leukopeni )< 500/ul), trombositopenia (<100.000/ul) kadar fibrinogen rendah (< 150 mg/dl)
BAB III KESIMPULAN
1. Sepsis adalah respon sistem inflamasi sistemik (SIRS) dengan bukti atau dugaan infeksi sebagai penyebabnya.. 2. Organisme yang paling sering menyebabkan infeksi menurut penelitian tahun 2011 adalah bakteri gram negative terutama di PICU.
19
3. Faktor risiko yang dapat meningkatkan insidens sepsis pada anak yaitu faktor host dan pengobatan. 4. Patogenesis timbulnya sepsis melalui tiga tahapan, yiau : tahap inflamasi, koagulasi, dan disfungsi bekuan darah, kerusakan jaringan, dan kematian. 5. Berdasarkan mulai timbul gejala klinis, sepsis diklasifikasikan menjadi 2, yaitu sepsis berat dan syok sepsis. 6. Pendekatan diagnosis
pada anak adalah menggunakan pemndekatan
pendekatan PIRO (Presdisposition, Infection, Response, Organ Dysfunction). 7. Prinsip penatalaksanaan meliputi early goal directed therapy, inotropik, extra corporeal membrane oxygenation, suplemen oksigen, koreksi asidosis, terapi antibiotika, sumber infeksi, terapi kortikosteroid, anti-inflamasi, granulocyte macrophage
colony
stimulating
factor,
intravenous
immunoglobulin,
hemofiltrasi, dan terapi suportif. 8. Prognosis tergantung dari lokasi awal infeksi, patogenisitas kuman, ada tidaknya disfungsi organ multiple dan respon imun penderita.
DAFTAR PUSTAKA
Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNDIP. Prosedur Tetap PICU/UGD/HND-PICU. FK UNDIP; Semarang. 2004 Budhiarso, Hery. Rasio Imatur/Total neutrofil pada Sediaan Apus Darah Tepi Sebagai Petanda Dini Sepsis Bakterial Pada Anak . Tesis Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang. 2000.
20
Kumar A. Optimizing antimicrobial therapy in sepsis and septic shock. Crit Care Journal. 2009;25(4):733-51. Levy MM, Fink MP, Marshal JC, Abraham E, Angus D, Cook D, et all. International Sepsis Definitions Confrence. Crit Care Med. 2009; 31 (4): 1250-6 Paterson, R. L., and Webster N. R., Sepsis and Inflamatory Respon Syndrome dalam Journal of The Royal College of Surgeoons of Edinburgh 2008;p. 17882 Paul M, Leibovici L. Combination antimicrobial treatment versus monotherapy: the contribution of meta-analyses. Infect Dis Clin North Am. 2009;23(2):277-93. Powell, KR. Sepsis and Shock. In: Kliegman RM, Jenson HB, Marcdante KJ, Behrman RE. editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 16 th Ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 2000. P.747-51 Schexnayder SM. Pediatric Septic Shock. Pediatrics in Review 1999; 20 (9): 303-8 Singhi S, Rao DS, Chakrabarti A. Candida colonization and candidemia in a pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med. 2008;9(1):91-5. Sareharto, TP. Sirkulasi Mikro Pada Sepsis. SUB Bagian Pediatri GAwat Darurat Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNDIP RSUP Dr. Kariadi Semarang. 2007; p. 1-12 Trzeciak S, Rivers EP. Clinical manifestations of disordered microcirculatory perfusion in severe sepsis. Critical Care 2005, 9(suppl 4):S20-S26.
21
