¿Qué es el examen funcional general? El exame xamen n funci funcion onal al gene general ral u anam anamne nesi siss de sínt síntom omas as gene general rales es,, constituye una recopilación detallada de las posibles molestias, síntomas o fenó fenóme meno noss clín clínic icos os subj subjet etiv ivos os,, que que pued pueden en se serr co comp mple leme ment ntar ario ioss o independientes a la enfermedad actual que cursa el paciente !on frecuencia un desorden o síntoma, viene a ser con"rmado o descartado cuando se investiga la función del mismo, de igual forma esta recopilación orienta al médi mé dico co a posi posibl bles es diag diagnó nóst stic icos os por por la as asoc ocia iaci ción ón de sínt síntom omas as que que lo encau#an a un n$mero de patologías ¿En qué consiste? !omo su nombre nombre lo indica, el examen examen funcional funcional consiste consiste en explorar explorar las funciones, tendencias y manifestaciones de órganos y sistemas que pueden ser indicio de la misma enfermedad actual del paciente, alg$n otro tipo de enfermedad o un síntoma aislado %ebe integrarse al interrogatorio general de la &istoria !línica y permitir por el an'lisis médico, discriminar los problemas existentes en el paciente, no engl englob obad ados os dent dentro ro de la Enfe Enferm rmed edad ad (ctua ctual l )ermi ermite te un reco record rdat ator orio io organi#ado en una lista de c*equeo adicional a la *istoria clínica que puede ser $til, pues evita las fragmentaci fragmentaciones ones innecesarias innecesarias de los datos y permite permite la revisión detallada de aquellos aspectos que pudieron *aber sido ignorados a pesar de ser relevantes +torga una breve revisión por los sistemas que todavía no se *an explorado dando m's seguridad que la información esté completa esta revisión no debe ser larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identi"cados como parte la Enfermedad (ctual -i al *ace *acerr es este te inte interr rrog ogat ator orio io apar aparec ecen en sínt síntom omas as que que res esul ulta tan n se serr importantes y que todavía no *abían sido expuestos por el paciente, es posi posibl ble e que que el co conj njun unto to de estas stas nuev nuevas as ma mani nife fest stac acio ione ness deba deban n se serr incorporadas a la Enfermedad (ctual .a extensión de esta sección debe ser breve /o olvidar que los antecedentes que pudieran revelar una patología que no constituye un (ntecedente )ersonal, puede clasi"car la presencia de un trastorno actual En el examen funcional el médico puede asignar lo que es normal para el paci pacien ente te y lo que que le preo preocu cupa pa verd verdad ader eram amen ente te 0uc* 0uc*as as vece veces, s, por por la aprens aprensión ión de la primer primera a entre entrevis vista, ta, el pacie paciente nte puede puede no relac relacion ionar ar un síntoma nuevo con el resto de los problemas y es el médico quien, con su equilibrio y adiestramiento de *istoriador, puede descubrirlo
¿!ómo est' conformado? El exam examen en func funcio ional nal gene general ral es est' t' co conf nfor orma mado do por por un inte interrroga rogator torio io ordenado por sistemas agrupados en y utili#ando la terminología apropiada1 •
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-íntomas generales Examen funcional de !abe#a y !uello Examen funcional del -istema !ardiovascular Examen funcional del -istema 2astrointestinal Examen funcional del -istema 2enitourinario Examen funcional del -istema 0usculo3Esquelético Examen funcional del -istema /ervioso Examen funcional del -istema )iel y 4aneras Examen funcional del -istema 5e 5espiratorio spiratorio Examen funcional del sistema vascular •
Malestar General: Es una sensación generali#ada de molestia, falta
de ener energí gía, a, deca decaim imie ient nto o y vita vitali lida dad d Es uno uno de los los sínt síntom omas as m' m'ss comunes y acompa6a a numerosas enfermedades •
.-Síntomas asociados1 !o !on n frec frecue uenc ncia ia el males alesta tarr gene genera rall se
acompa6a de disminución o pérdida del apetito, fatiga, somnolencia y, en caso de infecciones1 "ebre •
• • • • • •
Características que deben ser descritas de los diversos síntomas
)ositividad )ositividad del síntoma 4ec*a 4ec*a de aparición !ircunstancia de aparición &orario !oncomitante Evolución
CAMBIOS EN E !ESO
¿!ómo est' conformado? El exam examen en func funcio ional nal gene general ral es est' t' co conf nfor orma mado do por por un inte interrroga rogator torio io ordenado por sistemas agrupados en y utili#ando la terminología apropiada1 •
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-íntomas generales Examen funcional de !abe#a y !uello Examen funcional del -istema !ardiovascular Examen funcional del -istema 2astrointestinal Examen funcional del -istema 2enitourinario Examen funcional del -istema 0usculo3Esquelético Examen funcional del -istema /ervioso Examen funcional del -istema )iel y 4aneras Examen funcional del -istema 5e 5espiratorio spiratorio Examen funcional del sistema vascular •
Malestar General: Es una sensación generali#ada de molestia, falta
de ener energí gía, a, deca decaim imie ient nto o y vita vitali lida dad d Es uno uno de los los sínt síntom omas as m' m'ss comunes y acompa6a a numerosas enfermedades •
.-Síntomas asociados1 !o !on n frec frecue uenc ncia ia el males alesta tarr gene genera rall se
acompa6a de disminución o pérdida del apetito, fatiga, somnolencia y, en caso de infecciones1 "ebre •
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Características que deben ser descritas de los diversos síntomas
)ositividad )ositividad del síntoma 4ec*a 4ec*a de aparición !ircunstancia de aparición &orario !oncomitante Evolución
CAMBIOS EN E !ESO
"e#niciones
"el$ade%1 peso inferior al promedio, establecido y aceptado como normal
en muc*os individuos Adel$a%amiento1 pérdida de peso extremo de adelga#am adelga#amiento iento al que se suman síntomas de Caque&ia1 grado extremo anemia y debilidad 7na de"nición m's precisa consistiría en se6alar un índice de masa corporal inferior a 89 :g;m lo cual implica la pérdida de masa muscular, adem's de tejido adiposo Obesidad1 aumento de peso a expensas de tejido adiposo Es toda ganancia o pérdida de m's de <= de peso corporal >ambién se le denomina a obesidad a todo incremento en el porcentaje de tejido adiposo corporal, se asocia con aumento de peso, su magnitud y distribución condicionan la salud del individuo @0! A + superior a B9:g;m8C -íntomas que pueden llevar a una diabetes mellitus o una *ipertensión arterial 'undamento #sio(atol)$ico
El peso es el resultado de la suma de cuatro componentes del cuerpo *umano1 protoplasma, fuidos extracelulares, tejido adiposo y esqueleto en la proporción de 50, 25, 18 y 7 , respectivamente .a causa adelgazamiento lento es la pérdida de protoplasma, la m's importante de adelgazamiento lento cual se mani"esta, en el aspecto bioquímico, por un desequilibrio negativo de nitrógeno, potasio y fósforo y, en el aspecto clínico, por atro"a muscular En ca camb mbio io,, la ca caus usa a m' m'ss impo import rtan ante te de pérdida de peso rpida es la des*idratación, manifestada, en el aspecto bioquímico, por pérdida de agua y electrólitos en el aspecto clínico, por sequedad de mucosas, pérdida de la turgencia cut'nea, *undimiento de los ojos, oliguria e *ipotensión arterial !as dos causas ms comunes de aumento de peso son el incremento de teji tejido do adi adiposo poso y de líqui quido extra xtrace celu lullar ar En el pri prime merr ca caso so,, que que corrres co espo pond nde e a la obes obesid idad ad *ay *ay desd desde e el punt punto o de vist vista a bioq bioquí uími mico co,, dism dismin inuc ució ión n de la dens densid idad ad del del cuer cuerpo po y a*orr a*orro o de nitr nitróg ógen eno, o, pota potasi sio, o, fósforo, agua y electrólitos desde el punto de vista clínico, aumento del grosor de los pliegues cut'neos y del perímetro del abdomen, los bra#os, así aumento del l#quido extracelular extracelular , si abarca tanto el como de muslos "l aumento espacio intersticial como el compartimiento vascular da lugar a edema y aumento de la presión venosa si sólo incluye al primero, ocasiona edema, pero sin aumento de la presión venosa !a o$esidad se se debe esencialmente al desequ desequili ilibri brio o positi positivo vo entre entre ingest ingestión ión calóri calórica ca y gasto gasto energ energéti ético co .o .oss factores causantes sólo se conocen de manera parcial, pero es indudable la combin combinaci ación ón de factor factores es genéti genéticos cos,, endocr endocrino inos, s, metaból metabólico icos, s, neural neurales es y psicosociales Semiolo$ía
%érdida de peso
-e denomina pérdida de peso al descenso del D9= o m's del peso corporal en un a6o, sin que medie la intervención del individuo con modi"caciones en la ingesta o en la actividad física 7na pérdida de peso corporal de D9= en un periodo corto 8 mesesC, sugiere de la presencia de una patología asociada y debe investigarse !os tres mecanismos &undamentales que constituyen la génesis de la pérdida de peso son' ()isminución del aporte calórico' di"cultades económicas para obtener
los alimentos, problemas en su selección y preparación, perdida dentaria, en la anorexia nerviosa, anorexia provocada por ciertas enfermedades neopl'sicas (*umento de las perdidas calóricas' enfermedades que provocan una
aumento de las perdidas intestinales -índrome de mala absorciónC o renal -índrome nefróticoC, las pérdidas de glucosa a nivel renal glucosuriaC aumento del metabolismo basal *ipertiroidismoC o del ejercicio físico sin aumento compensador de la dieta
- *umento
del
gasto
calórico'
.as causas de la pérdida de peso son variables y este constituye uno de los síntomas m's importantes de la patología, y a menudo es indicativa de la existencia de una enfermedad grave !onviene clasi"carla de la manera siguiente a. !*rdida de (eso en (resencia de a(etito aumentado.
%ebe pensarse en1 3%iabetes mellitus 3&ipertiroidismo 3(bsorción intestinal de"ciente 34eocromocitoma 3-índrome carcinoide
b )érdida de peso en presencia de anorexia y disminución de la ingestión "ebe (ensarse en:
3%epresión 3Enfermedad *ep'tica
3/eoplasias malignas 3(norexia nerviosa 3@nsu"ciencia cardiaca caquexia cardiacaC 3Enfermedades crónicas del aparato digestivo Clasi#caci)n. !a pérdida de peso sostenida en el tiempo, en forma aguda o crónica,
puede llevar a una desnutrición leve, moderada o grave Esta $ltima denominada caquexia !a desnutrición le+e y moderada se caracteri#a porque *ay una disminución de las reservas de grasas del organismo, objetivables por la disminución de los pliegues cut'neos por debajo del percentil D9 y estimable por el deterioro de la masa proteica muscular disminución de la circunferencia del bra#oC y visceral par'metros de laboratorioC En los ni6os también se observa una disminución del crecimiento .as manifestaciones incluyen menor nivel de actividad física, episodios frecuentes de diarrea, apatía y dé"cit de la atención !a aquexia se caracteri#a por alteraciones graves de la composición corporal, y los pacientes llegan a pesar *asta un 9 = menos de lo esperado para su talla y edad En los ni6os el crecimiento se *alla muy retardado .os par'metros de laboratorios son1 3 (lbumina sérica F 8 g;dl 3 5ecuento total de linfocitos F G99 3 &emoglobina y *ematocrito bajos 3 %isminución en la excreción de creatinina, urea, *idroxiprolina 3 /egatividad en las pruebas de *ipersensibilidad retardada Sus (rinci(ales mani+estaciones clínicas son
3 .etargo 3 )erdida de tejido subcut'neo y de masa muscular 3%isminución en la elasticidad de la piel, arrugas, edemas, regiones *iperpigmentadas e *iperqueratosicas, ulcera por dec$bito, pérdida de cabello 3(lteraciones gastrointestinales como diarrea, constipación e imposibilidad de ingerir una cantidad normal de comida debido a la presencia de vómitos y saciedad temprana 3 %isminución de la temperatura corporal, frecuencia cardiaca y tensión arterial 3 (norexia aunque a veces los pacientes est'n *ambrientos con fascies de ansiedad 3 %esaparición de la bola grasa de Hic*at, lo que le da a la cara, la expresión de un viejo
Elementos semiol)$icos que van a servir (ara un dia$n)stico di+erencial.
.os pacientes que pueden concurrir a la consulta especí"camente por este problema, pero muc*as veces re"eren otras manifestaciones clínicas concomitantes que orientan al estudio de la probable etiología En primer lugar se debe tratar de documentar si la pérdida de peso es real, pues en muc*os casos esto no suele corroborarse -i no se cuentan con registros anteriores de peso, son $tiles las marcas de cinturones o las referencias familiares Anamnesis y examen físico
IEn el paciente cuyo peso descendió en forma involuntaria se debe interrogar acerca de1 IEl porcentaje de peso perdido y el tiempo en que lo perdió I.os aspectos psicosociales pobre#a, acceso a la comida, depresiónC I.as características de la dieta registro de alimentos en las $ltimas <8 *orasC I.a presencia de anorexia y otros síntomas y signos1 3.a astenia, la adinamia, anemia y el deterioro del estado general orientan *acia una neoplasia 3.a fobia a engordar, la negativa a alimentarse y la amenorrea secundaria orientan a sospec*ar de anorexia nerviosa 3.a coloración amarillento3 paji#a de la piel, las n'useas, vómitos, la gastritis y anemia sugieren una insu"ciencia renal -ncremento de peso "l aumento de peso suele de$erse a o$esidad o a edemas, y puede
ocurrir a expensas de tres componentes corporales, agua, masa magra o masa grasa El aumento de peso a expensas del agua sugiere retención de líquidos, es de tipo aguda y se asocia con insu"ciencia cardiaca congestiva, insu"ciencia renal o *ep'tica En el examen físico se debe evaluar la diuresis y el peso diario El aumento de peso a expensas de la masa magra, no presentan características patológicas se observa en deportista de alta competencia y levantadores de pesas El aumento de peso a expensas de la masa grasa, conlleva a una enfermedad endocrino metabólica, con una base genética, alteración en los niveles de varias *ormonas o alteración en sus receptores y cambios en las condiciones que rigen el *ambre y la saciedad a, .a obesidad es el resultado, en el $ltimo an'lisis, del desequilibrio positivo
entre la ingestión de alimentos y el consumo energético b, El edema se produce por un desequilibrio a nivel del sistema cardiovascular o renal y las causas principales del edema son las siguientes1
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@nsu"ciencia cardiaca congestiva @nsu"ciencia *ep'tica crónica por lo general cirrosisC /efropatías con síndrome nefrótico Edemas idiop'ticos 2astroenteropatías con pérdida de proteínas %esnutrición avan#ada >rastornos locales de circulación venosa y linf'tica El diagnóstico de obesidad es incompleto si no se eval$a la distribución del tejido adiposo, debido a que se *a comprobado que el riesgo de sufrir complicaciones patológicas es m's elevado cuando predomina en la pared y en la cavidad del abdomen de tipo DC que cuando predomina en la cintura pélvica y las extremidades inferiores de tipo 8C !on ese objetivo, se recomienda medir la relación entre circunferencia al nivel de la cintura entre la circunferencia al nivel de las caderas El riesgo es peor si el resultado es mayor de 9GJ en la mujer, y de D9 en el varón En la pr'ctica, la analogía entre la pera y la man#ana, esto es, entre KcaderonesL y KbarrigonesL, si se quiere ser coloquial, puede servir .a explicación se desconoce, pero se *a propuesto que esta diferencia entre uno y otro tipo de obesidad qui#' se deba a una mayor actividad lipolítica de la grasa en el tipo D, con la consiguiente mayor liberación de 'cidos grasos libres *acia la circulación portal )or $ltimo, es recomendable investigar la presencia de las consecuencias patológicas de la obesidad de tipo D y, ciertamente, de la obesidad mórbida .as principales son1 en ambos sexos, resistencia a la insulina y diabetes mellitus de tipo 8 dislipidemias enfermedad cardiovascular aterosclerótica enfermedades pulmonares síndrome de *ipoventilación, disnea del sue6oC *ep'ticas esteatosis *ep'tica y esteato*epatitisC colelitiasis reMujo gastroesof'gico c'ncer del esófago, colon, recto, p'ncreas, *ígado y p'ncreas, así como osteoartritis adem's, gota en el varón En la mujer, también c'ncer de la vesícula biliar, mamas, endometrio, cuello uterino y ovarios Clasi#caci)n de la Obesidad •
.a obesidad se clasi"ca seg$n la ubicación de la grasa corporal1
-.ipo 1 di&usa con aumento generali#ado del tejido adiposo 5iesgo NN (.ipo 2 central o androide de Boucard, exceso de adiposidad
subcut'nea en la región troncoabdominal 5iesgo NNN (.ipo / *$domino(+isceral , exceso de grasa en la #ona abdominal, sobre todo en el compartimiento visceral 5iesgo NNNN
(.ipo &emoro(glutea o $inecoide de Boucard , exceso de grasa en la
región femoro gl$tea 5iesgo N
-eg$n el Ondice de 0asa !orporal @0!C1 El índice de masa corporal se calcula dividiendo el peso del paciente, en :ilogramos, entre el cuadrado de su estatura en metros -Sobre(eso1 aumento de peso a expensas de tejido adiposo, con un índice
de masa corporal de 8J a 8P -Obesidad1 aumento de peso a expensas de tejido adiposo con un índice de masa corporal de B9 a BP -Obesidad m)rbida1 aumento de peso a expensas de tejido adiposo con índice de masa corporal de 9 o m's *cnica de e&(loraci)n
.a disminución o el aumento de peso son tan evidentes y revisten tal importancia para la mayoría de las personas, que por lo com$n mencionan este dato de manera espont'nea %e no ser así, deber' interrogarse si *a *abido un cambio de peso en los $ltimos tiempos y, en todo caso, intentar obtener datos cuantitativos1 ¿cu'nto pesa a*ora? ¿cu'nto pesaba *ace una semana, un mes, tres meses, medio a6o, un a6o? ¿cu'l *a sido su peso *abitual, su peso m'ximo y mínimo? -i se trata de pérdida de peso, un dato clave consiste en saber si *a ocurrido paralelamente a una disminución en la ingestión de alimentos o si se *a presentado a pesar de que la ingestión *a sido constante o incluso superior a la *abitual En el primer caso, tendr'n que *acerse todas las preguntas pertinentes, ligadas a las m$ltiples causas que condicionan una disminución en la cantidad de alimentos ingeridos En el segundo caso, las preguntas m's importantes se referir'n a los síntomas de *ipertiroidismo y diabetes ( menudo es indispensable obtener información indirecta de alguna persona cercana al paciente, pues es frecuente que éste niegue, por diversas ra#ones, todo cambio cuantitativo en su ingestión alimentaria Esto se aplica también a los pacientes obesos, que a menudo a"rman que no *an comido m's que antes, a"rmación que puede ser correcta, pero que con mayor frecuencia, suele estar alejada de la verdad )or lo que se re"ere al aumento de peso por edema, es la exploración física la que mejor lo pone en evidencia, pero el paciente puede, por lo general, diferenciar entre la obesidad y la *inc*a#ón del cuerpo, aparte de que esta $ltima se asocia, como regla a oliguria En el edema, el aumento de volumen suele preferir las #onas declive pies, piernas, región sacra para los que permanecen acostadosC y muestra el signo del KgodeteL en que al oprimir contra una super"cie "rme, se produce una depresión visible y palpable en la #ona presionada .a pérdida de peso es, por supuesto, un signo fundamental de desnutrición -i se desea reali#ar
una valoración nutricional adecuada del paciente, conviene medir de manera objetiva tres compartimientos corporales1 grasa, proteínas viscerales y plasm'ticas, masa celular corporal y musculosquelética .as reservas de grasa son medidas por el peso corporal y el grosor del pliegue cut'neo tricipital CAMBIOS EN E A!EIO "e#niciones
/ambre1 es el complejo de sensaciones evocadas por la depleción de las
reservas nutritivas del cuerpo A(etito1 es el deseo de alimentarse el impulso de comer /i(erore&ia1 apetito exagerado Bulimia1 gran voracidad o *ambre insaciable del griego bous, buey y limós , *ambreC /i(ore&ia o ina(etencia1 apetito disminuido Anore&ia1 ausencia de apetito !ica1 perversión del apetito "l am$re es una sensación +isceral, mientras que el apetito es un estado a&ecti+o .a sensación de *ambre produce el impulso de comer,
es decir, el apetito /o *ay *ambre sin su consecuencia1 apetito pero sí puede *aber apetito sin *ambre 'undamento #sio(atol)$ico
.as bases "siológicas del *ambre y el apetito no son bien conocidas -e acepta la existencia de centros reguladores locali#ados en el *ipot'lamo que constan de una porción interna, llamada centro de la saciedad porque su destrucción experimental en animalesC es seguida de i(er+a$ia, y de una porción lateral, cuya destrucción produce a+a$ia es, por tanto, 3centro del apetito4 Estudios recientes *an *ec*o ver que este concepto es simplista, pero se sigue aceptando que el ipotlamo ejerce un papel esencial en la modulación del am$re y el apetito, así como del comportamiento alimenticio gracias a que integra y organi#a una multitud de se6ales, mantiene la *omeostasia nutricional de los animales y el *ombre .os impulsos que llegan al *ipot'lamo proceden del tubo digestivo de glucorreceptores del sistema nervioso central y posiblemente del *ígado y de los centros cerebrales superiores &oy en día se piensa que existen dos sistemas' peri&érico y central , cuyos mensajes o se6ales nerviosas y *umorales son integrados por $ltimo en el *ipot'lamo "l sistema
peri&érico es responsable de se6ales que promueven la sensación de saciedad y la interrupción de la actividad alimentaria !a +#a ner+iosa
consiste en impulsos nacidos en los receptores de distensión, locali#ados en el estómago que, a través de los nervios vagos, alcan#an el n$cleo del tracto solitario y de allí siguen *acia estructuras límbicas e *ipotal'micas !a +#a umoral consiste en péptidos, entre los cuales destaca la colecistocinina, neuropéptido que probablemente transmite mensajes de saciedad desde receptores gastrointestinales *asta diversos niveles del cerebro, incluyendo los n$cleos paraventriculares del tracto solitario +tros neuropéptidos originados en el tubo digestivo y dotado de efectos in*ibidores incluyen calcitonina, somatostatina, glucagon y bombesina "l sistema central contiene un gran n$mero de péptidos, aminas y
amino'cidos (lgunos estimulan el comportamiento alimentario en animales1 opioides, neuropéptidos R, péptido RR, *ormona *ipotal'mica liberadora de la *ormona del crecimiento, noradrenalina, 'cido gammaaminobutírico, orexina ( y H y galanina +tros ejercen acciones in*ibidoras1 *ormona *ipotal'mica liberadora de corticotropina, *ormona liberadora de *ormona tirotrópica, colecistocinina, bombesina, neurotensina, péptido relacionado con el gen de la calcitonina, somatostatina, serotonina )or si esta larga lista no fuera su"ciente para poner en evidencia la complejidad de los mecanismos que regulan el *ambre y el apetito, es preciso a6adir los siguientes factores1 estímulos olfatorios, gustativos y visuales procedentes de los alimentos, características "sicoquímicas de los alimentos ingeridos, así como factores psicológicos, culturales y sociales En el lapso de un solo día, la magnitud de energía ingerida varía en ra#ón de un n$mero casi in"nito de factores y, a pesar de ello, la reserva energética almacenada bajo la forma de tejido adiposo se conserva, a lo largo del tiempo, en cantidad relativamente constante El sistema biológico de regulación encargado de enviar al cerebro la información acerca del estado de dic*a reserva adiposa empie#a a conocerse1 participan en él tres *ormonas1 insulina, leptina y grelina .a primera es bien conocida como estimulante del apetito la leptina es secretada por las células del tejido adiposo adipocitosC y act$a en el *ipot'lamo disminuyendo el apetito .a grelina, recién descubierta, es secretada por las células de la mucosa del estómago e intestino delgado sus concentraciones circulantes aumentan antes y disminuyen después de la ingestión de alimentos tiene, pues, efecto estimulante del apetito El mecanismo exacto de la relación que tienen estas tres *ormonas en la regulación del contenido de grasa en el organismo est' siendo objeto de investigación activa
Semiolo$ía
.a disminución del apetito inapetencia o *iporexiaC y su pérdida total anorexiaC se presentan en1 a, odos los estados in+ecciosos 0 +ebriles. b, A+ecciones di$estivas.
2astritis atró"ca !'ncer de estómago !'ncer de p'ncreas Enfermedades agudas y crónicas del *ígado !'ncer en otros segmentos del aparato digestivo c, Into&icaciones e&)$enas.
(lco*olismo >abaquismo 4'rmacos1 digital, anfetaminas, quimioterapéuticos, entre otros
metronida#ol,
agentes
d, Into&icaciones end)$enas.
7remia crónica !etosis diabética e, 1adiaci)n. +, En+ermedades endocrinas.
@nsu"ciencia *ipo"saria caquexia *ipo"saria o enfermedad de -immons, *ipopituitarismoC @nsu"ciencia tiroidea *ipotiroidismoC @nsu"ciencia suprarrenal
$, rastornos (síquicos
Anore&ia nerviosa. En realidad, pacientes que presentan este trastorno
femeninas casi todasC no tienen verdadera falta de apetito sino una
alteración en la percepción de su imagen corporal, con un temor mórbido a la obesidad y con una gran resistencia a mantener siquiera un peso corporal mínimamente normal -u etiología no se conoce plenamente, pero no *ay duda de que participan factores genéticos, familiares antecedentes de depresión y obesidadC y sociales1 el énfasis en la cultura occidental de considerar a las KmodelosL y actrices de la cinematografía y televisión como ideales de la belle#a femenina .as adolescentes que la padecen suelen pertenecer a clases sociales económicamente prósperas son inteligentes, meticulosas y obsesivas se preocupan de manera exagerada por la posibilidad de ganar peso niegan la existencia de la enfermedad mienten acerca del volumen de su alimentación se provocan vómitos posprandiales se administran medicamentos diuréticos y laxantes ofrecen una tena# resistencia al esfuer#o de sus familiares de que acepten tratamiento médico y psicológico son *iperactivas a pesar de su desnutrición practican ejercicios físicos vigorosos, suelen tener amenorrea y pueden llegar a estados de desnutrición, caquexia, trastornos *idroelectrolíticos y cardiacos capaces de ocasionar un desenlace mortal @mporta ordenar los estudios de laboratorio siguientes1 biometría *em'tica, examen general de orina, medición en el suero sanguíneo de1 electrólitos, creatinina, glucosa, *ormona estimulante de la tiroides, fósforo En casos especiales, medir1 amilasa en suero cuando *ay sospec*a de provocación frecuente de vómitosC calcio, magnesio, pruebas funcionales *ep'ticas si el peso corporal es inferior a
"e(resi)n.
, En+ermedades neo(l2sicas.
El aumento del apetito o bulimia, *iperorexia, *iperfagia o polifagia, se presenta en los siguientes casos1 a, rastornos di$estivos.
7lcera péptica Es frecuente, en esta enfermedad, la presencia de una sensación de vacío o K*ambre dolorosaL que algunos pacientes confunden con *iperorexia, ya que los impulsa a comer con el propósito de aliviar el síntoma b, rastornos endocrinos 0 metab)licos.
%iabetes mellitus, sobre todo en sus fases precoces &ipoglucemia1 de la que es uno de los síntomas fundamentales +besidad &ipertiroidismo (cromegalia 7so de esteroides, insulina, *ipoglucemiantes por vía cipro*eptadina
oral,
*cnica de e&(loraci)n
El paciente con apetito disminuido puede presentarse al médico con esta queja, o bien es el médico el que lan#a la pregunta al percibir datos anamnésicos o de exploración física que la justi"can En el primer caso1 Kdoctor, no tengo apetitoL, después de informarse sobre la duración del problema días, semanas, meses, a6osC conviene aclarar si este *ec*o es un síntoma $nico o parte de un síndrome Esto $ltimo es lo m's com$n, por lo que conviene preguntar1 ¿Qué otros síntomas o molestias tiene? .a narración espont'nea como respuesta a la pregunta ser' de invaluable utilidad para que el médico pueda integrar total o de manera parcial el síndrome /'usea, vómito, dolor abdominal, diarrea, estre6imiento de reciente inicio, sugieren un síndrome digestivo @ctericia, astenia, debilidad, dolor en el cuadrante superior derec*o, dolor epig'strico irradiado a la espalda, sugieren un síndrome *epatobiliar o pancre'tico 4alta de energía, abatimiento, insomnio, pesimismo, inclinan a sospec*ar un síndrome depresivo .a facies mixedematosa, lentitud física y mental, intolerancia al frío, bradicardia, sequedad de la piel orientan *acia la gl'ndula tiroides, mientras que la pigmentación oscura de la piel, astenia, *ipotensión arterial
y ortost'tica, obligan a pensar en las gl'ndulas suprarrenales Estos son unos cuantos ejemplos de una larga lista de síndromes en los que la anorexia forma parte En suma, ser' necesario un interrogatorio completo por aparatos y sistemas, con inclusión de *'bitos, utili#ación de medicamentos y drogas ilícitas, antecedentes patológicos y familiares, así como una exploración física igualmente meticulosa el Kcamino realL para llegar al diagnóstico de la causa de anorexia 7n buen clínico debe llevar a cabo todo este proceso antes de recurrir a la ayuda, a veces fundamental, de los estudios paraclínicos En otros casos, son los síntomas de los síndromes mencionados y otros m's, en los cuales la pregunta K¿*a notado cambios en su apetito?L resulta $til, para redondearlos En el caso de que el paciente se presente por experimentar pérdida de peso, la pregunta inmediata que debe *acerse es1 ¿su apetito *a cambiado y, en ese caso, *a disminuido o *a aumentado? .a pérdida de peso con apetito aumentado se debe, sea a un síndrome *ipertiroideo, a diabetes mellitus o a síndrome de absorción intestinal de"ciente ¿&a notado nerviosismo excesivo, palpitaciones, pulso r'pido, sudación excesiva, temblor "no de las manos? Estos síntomas, corroborados por datos de exploración física y posiblemente refor#ados por la presencia de crecimiento de la gl'ndula tiroidea y signos oculares, aseguran lo primero )olidipsia y poliuria *acen sospec*osa la diabetes mellitus .a presencia de diarrea crónica despierta la sospec*a del síndrome de absorción intestinal de"ciente En el enfermo que se queja de apetito disminuido, *abr' que *acer las preguntas correspondientes a las entidades descritas en el apartado de semiología /egar'n el síntoma los pacientes de anorexia nerviosa y bulimia nerviosa, pero la información obtenida por los familiares de los primeros y las anomalías de la exploración física descrita en dic*o apartado ayudar' al médico cuidadoso a descubrir su origen Cuadro 345. 6alores antro(om*tricos del índice de muscularidad Ci+ras nor normales !orcenta7e del valor normal 8 9; < a 9; = <;
)erimetro mesobraquial cmC 0 8B 0 8B 0 DJ< a 8B 0 DJ< 4 8B 4 8DG 4 DJ a 8DG 4 DJ )liegue cutaneo tricipital mmC 0 DD 0 D8 0 G a D8 0 G 4 89P 4 DGG 4 D8J a DGG 4 D8J
@ndice muscularidad cmC 0 8DPG 0 DP< 0 DBD a DP< 0 DBD 4 D<G 1e$ulaci)n de la tem(eratura cor(oral
>odos los procesos bioquímicos del cuerpo se afectan por los cambios de temperatura .a velocidad de los procesos metabólicos aumenta o disminuye en función en función del ascenso o descenso de la temperatura del cuerpo En condiciones normales vamos a tener la temperatura corporal central intracraneana, intrator'cica e intraabdominalC se mantiene dentro del intervalo de B,9 grados centígrados a B<,J grados centígrados .as temperaturas centrales internas alcan#an su mayor valor al "nal de la tarde y de la noc*e y su punto m's bajo es en las primeras *oras de la ma6ana .a temperatura corporal reMeja la diferencia entre la producción de calor y su pérdida y varía con el ejercicio y las temperaturas medioambientales externas !os tejidos centrales ms pro&undos 6los msculos y las +#sceras, los cuales est'n aislados del medio ambiente y protegidos de la
pérdida de calor por una cubierta externa de tejido subcut'neo y piel )roducen la mayor parte del calor corporal %ebido a que esa cubierta se encuentra entre el centro y el medio ambiente, todo el calor que deja el centro del cuerpo con la excepción del que se pierde a través de las vías respiratorias debe atravesar la cubierta externa El espesor de la cubierta depende del Mujo sanguíneo En un ambiente c'lido, el Mujo sanguíneo aumenta y el espesor de la cubierta externa disminuye, lo que permite una mayor disipación de calor En un ambiente frío el Mujo de la sangre a los tejidos cut'neos y subyacentes incluidos los de los miembros y m$sculos m's super"ciales del cuello y el tronco, se reduce Esto aumenta el espesor de la cubierta y ayuda a mantener en un nivel mínimo la pérdida de calor central por parte del cuerpo !as temperaturas dieren en las distintas partes del cuerpo las del centro son ms altas que las de la supercie cutnea .a
temperatura rectal se usa como medida de la central -uele variar B<, B S B, grados centígrados .a temperatura bucal tomada debajo de la lengua, suele ser 9,8 a 9,J grados centígrados menor que la rectal .a temperatura axilar, se puede utili#ar como medida de temperatura central, sin embargo, las paredes del *ueco axilar deben ponerse en contacto estrec*o durante muc*o tiempo J a D9 minutos termómetro de vidrioC porque este método
requiere que se acumule cantidad de calor considerable antes de que alcance la temperatura "nal .a temperatura corporal central en lugar de la super"cial est' regulada por un centro termorregulador del *ipot'lamo Este integra las aferencias provenientes de los receptores térmicos de frío y calor locali#ados en todo el cuerpo y dentro del *ipot'lamoC e inicia respuestas eferentes que conservan y generan calor corporal o aumentan su disipación Talor termost'tico es de B,9 a B<,J grados! !uando la temperatura empie#a a subir por encima de los valores normales el *ipot'lamo envía una se6al a los sistemas nerviosos central y periférico para iniciar conductas disipadoras de calor %e la misma forma cuando los valores est'n por debajo de lo normal el *ipot'lamo envía se6ales que producen conductas "siológicas que aumentan la conservación y producción de calor .ermorregulación •
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.a temperatura corporal central es el reMejo del equilibrio entre la producción de calor del cuerpo y su pérdida .os procesos metabólicos producen calor que debe disiparse El *ipot'lamo es el centro de control térmico del cuerpo, recibe información de los termorreceptores periféricos y centrales y compara con el valor preestablecido de temperatura .a pérdida de calor se produce por medio de las transferencias de calor del centro del cuerpo a la super"cie, a través de la circulación El calor se pierde por la piel mediante la radiación, la conducción, la convección y la evaporación El aumento en la temperatura central se consigue por vasoconstricción y estremecimiento .a disminución en la temperatura por vasodilatación y sudación
Mecanismo de (roducci)n de calor
El metabolismo es la fuente principal de producción de calor del cuerpo .os neurotransmisores simp'ticos, la adrenalina y la noradrenalina que se liberan cuando se necesita un aumento en la temperatura corporal act$an a nivel celular para cambiar el metabolismo del cuerpo *acia la producción de calor en lugar de la generación de energía .as *ormonas tiroideas incrementan el metabolismo celular, pero esta respuesta *abitualmente necesita varias semanas para alcan#ar la efectividad m'xima .os movimientos "nos involuntarios como el estremecimiento y el casta6eteo
de los dientes, pueden producir aumento de B a J veces en la temperatura corporal El estremecimiento se desencadena por impulsos provenientes del *ipot'lamo El primer cambio muscular que se produce es un aumento general en el tono muscular, seguido por un temblor rítmico oscilante que compromete el reMejo espinal que controla el tono muscular El ejercicio físico aumenta la temperatura corporal .os m$sculos convierten la mayor parte de la energía de los combustibles que consumen en calor, en lugar de trabajo mec'nico -e denota m's en el ejercicio intenso y el resto aparece como trabajo mec'nicoC Mecanismos de (*rdida de calor
.a mayor parte de la perdida de calor tiene lugar en la super"cie cut'nea !uando el calor de la sangre pasa a la piel y de allí al ambiente circulante &ay numerosas comunicaciones arteriovenosas bajo la super"cie cut'nea que permiten el paso de la sangre del sistema arterial al venoso !uando estas comunicaciones est'n abiertas, el calor principal se disipa libremente a la piel y el medio circundante si se cierra el calor se retiene en el cuerpo -u Mujo sanguíneo es controlado por el sistema nervioso simp'tico en respuesta a los cambios de temperatura central y ambiente .a contracción de los m$sculos pilomotores de la piel, que eri#an los vellos cut'neos y producen la piel de gallina, también ayuda a conservar el calor, al reducir la super"cie disponible para la perdida de calor El calor se pierde en el cuerpo por medio de la radiación, la conducción y la convección desde la super"cie cut'nea 0ediante la evaporación del sudor y la perspiración insensible, la ex*alación de aire calentado y *umedecido y el calor que se pierde por la orina y las *eces .a pérdida de calor en la super"cie cut'nea es la $nica que est' bajo control *ipotal'mico directo .a conducción es la transferencia directa de calor de una molécula a otra .a sangre lleva, o conduce, calor desde el centro interno del cuerpo *acia la super"cie cut'nea .a radiación es la transferencia de calor a través del aire o el vacío El calor del sol se transmite por radiación .a pérdida de calor por radiación varía con la temperatura ambiente .a con+ección es la transferencia de calor por medio de la circulación de corrientes de aire )or lo general una capa de aire caliente tiende a permanecer cerca de la super"cie del cuerpo )or lo tanto, la convección
causa eliminación continua de la capa c'lida y su reempla#o con el aire del ambiente circundante .a e+aporación es el uso del calor corporal para convertir el agua de la piel en vapor El agua que se difunde a través de la piel en forma independiente de la sudación se denomina perspiración insensible Estas pérdidas con m'ximas en un ambiente seco .a sudación se produce a través de las gl'ndulas sudoríparas y est' controlada por el sistema nervioso simp'tico 'IEB1E
Es una elevación de la temperatura corporal que ultrapasa la variación diaria normal y ocurre asociada al aumento del punto de ajuste *ipotal'mico .a "ebre es una elevación de la temperatura corporal causada por un aumento inducido por citocinas del valor pre"jado del centro termorregulador del *ipot'lamo .as "ebres reguladas por el *ipot'lamo generalmente no pasa de los D!, lo que sugiere un mecanismo de seguridad termost'tico incorporado .as temperaturas superiores a ese nivel son resultado generalmente de convulsiones, estados de *ipertermia o deterioro directo del centro de control de la temperatura .os pirógenos son sustancias exógenas o endógenas que producen "ebre .os pirógenos exógenos provienen del exterior del cuerpo e incluyen sustancias como productos bacterianos, toxinas, bacterianas o mircroorganismos enteros .os pirógenos exógenos inducen a las células del *uésped a producir mediadores productores de "ebre denominados pirógenos endógenos El desarrollo de la "ebre presenta un pródromo, un escalofrío durante el que sube la temperatura *asta que alcan#a el nuevo valor pre"jado *ipotal'mico, una fase de rubor durante la que los vasos sanguíneos cut'neos se dilatan y la temperatura comien#a a disminuir y un periodo de defervescencia que se caracteri#a por la sudación (umento de la temperatura corporal por encima de los valores normales El valor normal de la "ebre oscila entre B,J grados y B<,J grados +ral1 B< !
5ectal1 B<,J !
En general las temperaturas rectales son 9, o 9,J grados m's altas que las temperaturas orales y 9,G grados m's altas que las axilares
.a variación diaria normal acostumbra ser de 9,J grados centígrados, pero algunos pacientes que se est'n recuperando de etapas febriles la variación diaria podrían llegar a D grado centígrado .as temperaturas orales m's bajas, son atribuidas a la respiración oral, un factor que se debe considerar en las infecciones respiratorias y aumento de la frecuencia respiratoria .as mujeres que menstr$an, la temperatura de la ma6ana generalmente es menor en las 8 semanas antes de la ovulación, en seguida la temperatura aumenta cerca de 9, grados entre el rango normalC con la ovulación y permanece así *asta que inicie la menstruación Es la manifestación clínica m's frecuente en pacientes con enfermedades infecciosas .a temperatura corporal es controlada por el &ipot'lamo .as neuronas existentes en el &ipot'lamos anterior pre óptico y posterior reciben dos tipos de se6ales1 D /ervios periféricos que transmiten información debida de los receptores del frio;calor en la piel 8 )rovenientes de la temperatura de la sangre que irriga la región 'ISIO!AOOGIA "E A 'IEB1E
D .a respuesta febril se pone en marc*a cuando agentes externos al *uésped, que reciben el nombre de !ir)$enos E&)$enos, entre ellos tenemos 0icroorganismos, toxinas microbiana, como las endotoxinas bacterianas, las reacciones antígeno3 anticuerpo, inMamación, neoplasiasC producidas por un foco infeccioso 8 Estimulan la síntesis y liberación a la circulación de proteínas proinMamatorias de bajo peso molecular llamadas !@>+!@/(-, se les denomina !ir)$enos End)$enos, que son la @.3D alfa y beta, @.3DG, @.3, 4/> alfa, y algunos interferones B Ellas son reconocidas por las células Endoteliales del Urganos Tascular de .a .amina >erminal +T.>C, e inducen a través de la expresión de la ciclooxigenasa 8, al producción de mediadores lipídicos como son las )5+->(2.(/%@/(-En este caso nos interesa la )2E8C
.os niveles tisulares de la )2E8, durante la "ebre est'n elevados, tanto en el *ipot'lamo como en el Ber ventrículo J Existen receptores para la )2E8, pero en el mecanismo de la "ebre nos interesa el receptor EB, que es el de las células gliales *ipotal'micas, va a ser estimulado y va a determinar la elevación r'pida del (0)c que es el /eurotransmisor .a liberación del (0)c por las células gliales, estimulan o activan las terminaciones neuronales del centro termorregulador
Entonces tenemos un centro termorregulador, que en condiciones normales me va a establecer un balance térmico, lo que es igual a una temperatura constante ( la entra de este microorganismo mi cuerpo va a reaccionar en cadena, para provocar una >ermogénesis, es decir, para crear calor .os mecanismos implicados en la producción de calor son la vasoconstricción, la )iloerección, los escalofríos )osteriormente si mi cuerpo necesita disipar ese calor, va a proceder a la >ermólisis, los mecanismos implicados son la vasodilatación, la sudoración, etc %9:);-:< )" *!:9
-e debe a la actividad metabólica El metabolismo basal .os mecanismos que originan la producción de calor en la "ebre son1 !ontracción muscular, )ilo erección, Tasoconstricción
>enemos factores que *an sido bien individuali#ados que me pueden producir una alteración en mi termorregulación, entre ellos tenemos1 •
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%isfunción del centro termorregulador por enfermedad org'nica del diencéfalo&emorragia, reblandecimiento, tumoresC Exceso de producción de calor por basal&ipertiroidismo, neoplasiaC
aceleración
del
metabolismo
%i"cultad en la perdida de calor por enfermedad de la pielictiosisC, acaloramiento o vasoconstricción cut'neainsolación, ba6o caliente, colapso circulatorio, insu"ciencia cardiacaC Estímulos exógenos y endógenos microorganismos y citosinasC SEMIOOGIA "E A 'IEB1E:
)odemos considerar tres aspectos en la "ebre •
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Etapas de la "ebre 4orma de la "ebre -íntomas y signos de la "ebre @ntensidad de la "ebre EA!AS "E A 'IEB1E:
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(scenso de la "ebre1 puede ocurrir de forma brusca, viene precedida de escalofríos y )iloerección Estadio caliente o fastigio Estadio de descenso o de sudoración1 puede terminar de manera s$bita como K!risisL y de manera gradual como K.isisL !A1ONES "E A 'IEB1E:
'iebre intermitente: "ebre elevada, interrumpida por descensos a cifras
de temperaturas normales -e puede decir también que es aquella en la que la temperatura vuelve a sus niveles normales por lo menos una ve# cada 8 *oras -u causa1 (bscesos piógenos, Hacterias 2ram 3 , infecciones urinarias,
>uberculosis diseminada -e puede ver en la Endocarditis 2onocócica un doble ascenso por un doble descenso D )atrón 4iebre terciana1 se observa en infecciones por Plasmodium vivax, patrón de "ebre intermitente en el Der día y al Ber día, es decir, un día si un día no 8 )atrón 4iebre cuartana se observa en infección por Plasmodium malarie, patrón de "ebre intermitente en el Der día y al to día, es decir, dos días no un día si
4iebre remitente1 son oscilaciones diarias de la temperatura menor de un grado, pero siempre por arriba de lo normal .a temperatura no vuelve a la normalidad y varía unos pocos grados en cualquier dirección -u causa1 infecciones agudas del tracto respiratorio, endocarditis bacteriana, infecciiones por P. falciparum
4iebre continua o sostenida1 Elevacion de la temperatura con oscilaciones menores de un grado .a temperatura se mantiene por encima de lo normal con variaciones mínimas -u causa1 /eumonia, "ebre tifoidea, infecciones faríngeas, streptococos grupo (, celulitis, brucelosis
4iebre recurrente1 periodos de "ebre prolongada, alternado con apirexia Es aquella en la que *ay uno o mas episodios de "ebre, cada uno de varios días de duración, con uno o mas días de temperatura normal entre episodios -u causa %engue, viruela, "ebre amarilla >ambien se llama patron bif'sico o silla de montar
4iebre de )el3ebstein1 )eriodo de "ebre de tres a die# días, seguido de periodos afebriles de tres a die# días Es gradual y puede presentar febrícula -7 causa1 Enfermedad de &odg:in .o podemos dividir en1
0anifestaciones generales 0anifestaciones locales .as conductas "siológicas que se producen durante la "ebre pueden dividirse en etapas consecutivas un pródromo, un escalofrió, durante el cual la temperatura aumenta un rubor y la defervescencia En el primer periodo o prodrómico, *ay molestias inespecí"cas, como dolor de cabe#a leve y fatiga, malestar general, dolores fugaces %urante el segundo estadio o escalofrío, aparece la sensación incomoda de enfriamiento y comien#a el temblor generali#ado, aunque la temperatura este subiendo
.a vasoconstricción y la piloerección suelen preceder el inicio de los estremecimientos, en esta etapa la piel esta p'lida y cubierta con piloerección &ay una sensación de frío y el impulso de ponerse m's ropa o cubrirse y curvarse coloc'ndose en una posición en la que logre m's calor corporal !uando los estremecimientos lograron que la temperatura corporal alcance el nuevo punto pre"jado del centro de control de la temperatura, cesan y aparece una sensación de calor moderado En este momento comien#a el tercer estadio o rubor, en el cual *ay vasodilatación cut'nea y la piel se pone caliente y roji#a, el cuarto estadio o defervescencia se caracteri#a por el comien#o de la sudación as Mani+estaciones $enerales m2s im(ortantes son: concomitantesC
D )iel caliente 8 %es*idratación B >aquicardia >aquipnea J &ipotensión arterial &erpes labial < (lbuminuria G !onvulsiones P !efalea D9 Escalofríos
Mani+estaciones locales asociadas al (roceso +ebril D !efalea 8 %olor en &ipocondrio derec*o B %olor lumbar %olor abdominal J %olor de garganta %olor al orinar < %olor precordial de la pericarditis y de costado G .a defensa abdominal
'O1MAS "E !1ESENACION "E A 'IEB1E
D 4@EH5E (27%( menos de DJ días de duraciónC .a mayoría de las veces es la manifestación de una enfermedad com$n /o existen patrones ni magnitud de "ebre que se asocie, de manera especí"ca, con una infección determinada El grado de elevación de la temperatura corporal, no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad que la produce .a elevación de la temperatura corporal ,en este caso, es leve 0enos de BG,J !, y los niveles mas elevados pueden indicar una endocarditis infecciosa, un infarto de pulmón o la coexistencia de una infección que provoco la descompensación cardiaca 84@EH5E )5+.+/2(%( m's de DJ días de duraciónC B 4@EH5E %E +5@2E/ %E-!+/+!@%+ 7na duración por lo menos de B semanas 7na temperatura mayo de BG,B ! por lo menos en tres ocasiones @mposibilidad de lograr un diagnostico etiológico después de una semana de evaluación con el paciente Estas condiciones tienen como "nalidad excluir las enfermedades febriles autolimitadas ANAMNESIS •
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!ircunstancia de aparición -i estaba precedida o no de escalofríos !uanti"cación si se la tomoC &orario1 predominio matutino, vespertino o nocturno 4recuencia %uración (tenuantes y concomitantes
/i(ertermia
Es un aumento en la temperatura corporal que se produce sin un cambio en punto "jo del centro termorregulador *ipotal'mico +curre cuando los mecanismos termorreguladores son superados por la producción de calor, el calor excesivo en el medio ambiente o trastornos en la disipación del calor @ncluye en orden de gravedad creciente calambres por calor, agotamiento por calor y golpe de calor &ay varios factores que predisponen a la *ipertermia -i se reali#an ejercicios musculares continuos durante períodos prolongados en tiempo c'lido se genera carga de calor excesiva atletas, reclutas, etcC %ebido a que la función circulatoria adecuada es esencial para la disipación del calor .os f'rmacos que aumentan el tono muscular y el metabolismo o reducen la perdida de calor pueden afectar la termorregulación El enfoque óptimo de los trastornos relacionados con el calor es su prevención Evitar la actividad en ambientes calurosos, aumentar la ingestión de líquidos y utili#ar ropa adecuada para el clima y la actividad son calambres y espasmos lentos, dolorosos del musculo esquelético que *abitualmente se producen en los m$sculos que se usan y duran de D a B minutos Existe depleción de sal debido a la perdida de líquido producida por la sudación intensa se reempla#an solo con agua !os calam$res por calor
se relaciona con una pérdida gradual de sales y agua, en general después de un ejercicio prolongado e intenso en un ambiente caluroso *gotamiento por calor
es una insu"ciencia grave, que puede ser mortal, de los mecanismos termorreguladores, que producen una elevación excesiva de la temperatura corporal &ay ausencia de la sudación y pérdida de la conciencia =olpe de calor
/i(otermia
.a *ipotermia accidental puede de"nirse como una disminución espont'nea de la temperatura central, por lo general en un ambiente frío y asociada con un problema agudo, pero sin trastorno primario del centro regulador de la temperatura .as respuestas "siológicas compensatorias destinadas a producir calor son superadas por la exposición sin protección al frío
"IA'O1ESIS O /I!E1/I"1OSIS
-udoración profusa y abundante, en ocasiones m's de D litro por *ora que puede ser normal en caso de actividades física "siológicaC y respuesta emocional o síntoma de una enfermedad patológicaC 'undamento 'isio(atol)$ico Gl2ndulas Sudorí(aras A(ocrinas: -e locali#an principalmente en1 .as regiones axilar, !onducto auditivo externo )arpados, (nogenital , (l ser
estimuladas producen1sudor impulsos simp'ticosC, estados de tensión emocional y temperaturas frias Gl2ndulas Sudorí(aras Ecrinas1 .ocali#adas en la piel con mayor concentración
en1)lanta d la manos y pies, 5egion frontal de la cara 5esponde principalmente a estímulos parasimp'ticos mediados por acetilcolina e in*ibidas por los alcaloides de la belladonna (ctua como regulación de la temperatura corporal Los centros hipotalámicos regulan la producción de sudor independientemente de la temperatura del cuerpo
!ausas de la &iper*idrosis 4@EH5E El fenómeno de la sudoración en el momento de la defervescencia para enfriar el cuerpoC es com$n en muc*os padecimientos febriles como paludismo, "ebres de procesos piógenos .a *iper*idrosis nocturna sugiere que el paciente tiene *ipertermia durante la noc*e que puede pasar inadvertida1 tuberculosis, brucelosis, abscesos pulmonares y endocarditis bacteriana .
Com(onentes de la 'iebre: D (utonomicos Tasoconstricción cut'nea con disminución del Mujo sanguíneo %isminución de la sudoración >aquicardia y aumento de la presión arterial 8 Endocrino30etabolicos (umento de la secreción de glucocorticoides, somatotropina, aldosterona %isminución de la secreción de vasopresina -ecreción de proteínas de fase aguda1 proteínas c reactiva, complemento, "brinoides
B !omportamiento Escalofrió H$squeda de ambientes c'lidos (norexia -omnolencia 5educción de la actividad física
in+omas &odg:in Es un c'ncer del tejido linf'tico Este tejido se encuentra en los ganglios linf'ticos, el ba#o, el *ígado, la médula ósea especialmente en los ancianos, los primeros signos pueden incluir sudores nocturna fría abundante , "ebre, debilidad y pérdida de peso ( veces, *ay un patrón de la "ebre de recidivante, varios días o semanas de "ebre y escalofríos que alternan con periodos de apirexia sin escalofríos &ay *iper*idrosis en casos de lesiones de los centro *ipotal'micos de la termorregulación y en enfermedades del sistema nervioso simp'tico
!asos de >abes -iringomielia >umores medulares .esiones el sistema cervical tor'cico
En+ermedades Endocrinas
&ipertiroidismo1 .as manos tiemblan, el cabello se *ace m's delgado, la piel es suave y el pulso es r'pido &ipoglucemia1 )uede causar un r'pido inicio de la sudoración acompa6ada de irritabilidad, temblores, *ipotensión, visión borrosa, taquicardia, sensación de *ambre y pérdida de conciencia
A$otamiento (or el Calor (unque esta condición se caracteri#a por la disipación de calor insu"ciente, inicialmente puede causar sudoración profusa, fatiga, debilidad y ansiedad Estos síntomas pueden progresar a colapso circulatorio y c*oque confusión, pulso "liforme, *ipotensión, taquicardia y la piel
Estr*s 0 Ansiedad El paciente, generalmente tímido y deprimido, sudando bajo el estrés y pueden *acer que la piel brillante, sudor y una erupción cut'nea
iroto&icosis Esta condición suele ir acompa6ada de intolerancia al calor provoca la sudoración, a pesar de aumento del apetito, taquicardia, palpitaciones, agrandamiento de la tiroides, disnea
Síndrome de Abstinencia (or "ro$as 0 Alcool .a abstinencia del alco*ol y los analgésicos narcóticos pueden provocar sudoración generali#ada, pupilas dilatadas, taquicardia, temblores y alteraciones del estado mental confusión, delirio, alucinaciones, agitación
Meno(ausia .as *ormonas pierden su balance los sudores nocturnos son especialmente frecuentes durante la perimenopausia, la etapa que lleva a la menopausia, debido al aumento y disminución dram'ticas en los niveles de estrógeno, provoca inestabilidad vasomotora, que da lugar a que los vasos sanguíneos de la piel se dilaten bruscamente el resultado es el sudor nocturno o los sofocones
rastornos Circulatorios El sudor frio es muy típico de la inMuencia circulatoria aguda,(ngina de pec*o ,@nfarto del miocardio ,>rombosis mesentérica
Anamnesis
¿&ace cuanto tiene la "ebre ?
2randes oscilaciones de temperatura
!oncomitantes 1 escalofríos, fatiga, dolor
Tiajes recientes, interacciones quir$rgicas, infecciones, traumatismo, otros
¿!ómo fue el comien#o?
4recuencia del síntoma
>emperatura m'xima
Astenia "e#nici)n >1 -ensación de cansancio falta de energíaC descrita en forma
diversa por el paciente como agotamiento, de forma intermitente y fatiga, sin perder la capacidad para reali#ar las actividades normales, solo reali#arla de manera repetida -anabriaC "e#nici)n 51 El término astenia deriva del griego VsqWneia, a1 privación,
sin, est*énos1 vigor, fuer#aC, signi"ca ausencia de fortale#a, vigor o fuer#a Es un síntoma difícil de de"nir, que implica un conjunto de sensaciones vagas, distintas para cada individuo En la astenia pueden identi"carse tres componentes distintos que participan en grado variable seg$n el caso1 DC la lasitud, el desfallecimiento, la falta de vigor y la necesidad de descanso ante tareas que previamente no la producían 8C la debilidad generali#ada1 sensación anticipada de di"cultad para iniciar y mantener una actividad BC la fatiga mental1 caracteri#ada por la alteración de la concentración, pérdida de memoria y labilidad emocional !omo podría observarse normalmente después de un esfuer#o mental sostenido y prolongado Etiopatogenia 1 .a profusión de entidades capaces de producir astenia a los que podría agregar pr'cticamente todas las enfermedad )ermite comprende la variedad de mecanismos patológicos @squemia con *ipoxia1 de los cuadros de *ipo perfusión crónica de causa central o periférica explica las manifestaciones periféricas .as neoplasias1 sobre todo en sus periodos avan#ados suelen provocar astenia, esta puede deberse a que el tumor consuma nutrientes esenciales, lo cual conduce a un dé"cit critico para el organismo del *uésped .a patogenia m's importante suele ser medida por sustancias formadas por los tejidos del *uésped en respuestas a estímulos provenientes del tumor las interleucinas D a los interferones alfa, beta y gamma el 4/> las linfocitotoxinas y pectidos producidos por linfocitos, macrófago y monocitos son los responsables de la producción de astenia .a quimioterapia1 con diversos f'rmacos y radioterapias aun en #onas alejadas del -/, son causas bien conocidas de astenia que muc*as veces pueden durar semanas después de concluir la serie terapéutica
Enfermedades del sistema neuromuscular1 pueden manifestarse como astenia debido a alteraciones funcionales en distintos niveles como1 @nserciones musculares )laca neuromuscular /ervios periféricos lesión de la segunda motoneuronaC Tías cortico espinales primera motoneuronaC 2anglio basales !erebelo &emisferios cerebrales Enfermedades endocrinas metabólicas1 sobre todo las de evolución crónica, act$an atraves de modi"caciones bioquímicas y biológicas un dé"cit de *ierro que genera anemia carencias Esta es la m's frecuente y adem's es uno de los signos característicos de astenia Ejercicio excesivo1 puede ser causa de astenia cuando el trabajo impuesto no est' de acuerdo con las posibilidades del paciente ejemplo1 el entrenamiento deportivo mal controlado en paciente con enfermedades crónicas Enfermedades psiqui'tricas1 el problema inicial se plante cuando es necesario diferenciar una entidad psíquica de una org'nica Es importante diagnosticar el trastorno psíquico seg$n criterios estrictos por ejemplo %0manual estadístico de enfermedades mentalesC no debe rotularse al paciente como portador de una enfermedad psiqui'trica si no se *a encontrado la causa org'nica Etiolo$ía •
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)sicológicos1 stress emocional o tensión mental, depresión Enfermedad infecciosa1 >H! y -@%( >rastornos metabólicos1 diabetes mellitus, *ipotiroidismo, enfermedad de (ddison &ematológicas1 anemia, leucemia 5enales1 insu"ciencia renal aguda y crónica y enfermedad de (ddison primaria &epatitis Enfermedad pulmonar crónica Enfermedad cardiovascular crónica %iversas1 alco*olismo, drogadicción, medicamentos
0anifestaciones clínicas1 el paciente asténico muestra una actitud pasiva, con disminución de la iniciativa y r'pido agotamiento, di"cultad psicofísica que experimenta aun para peque6os esfuer#os .as facies y los gestos expresas el desgano antes que las palabras
Adinamia
(bolición completa de la energía, que genera un estado de extrema debilidad muscular con postración física y mental Etiolo$ía •
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)reocupación o disgusto >raumatismos &ematológicos1 anemia y leucemia )arasitaria1 paludismo Hacteriana1 >H! enfermedades y trastornos psiqui'tricos o psicológicos
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(dinamia episódica de 2amstorp )ar'lisis periódica *ipercaliémica, enfermedad neuromuscular causada por una alteración en el gen del canal de sodioC 'ati$a
@mposibilidad para mantener el desempe6o de una actividad que debería ser normal para una persona de la misma edad, sexo y estatura Etiolo$ía •
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.as alteraciones del p&, de la temperatura y del Mujo sanguíneo la acumulación de productos del metabolismo celular especialmente de los que resultan de la *idrólisis del (>), como el (%), (0), @0), )i y amonioC la pérdida de la *omeost'sis del ión !a8N el papel de la cinética de algunos iones en los medios intra y extracelular como el XN, /aN, !l30g8NC la lesión muscular inducida por el ejercicioC el stress oxidativo
Medici)n de la +ati$a:
)rueba multidimensional de Edmonton o E4(> Edmonton 4unctional assesssment >oolC, una *erramienta validada que partiendo de D9 variables permite dar un puntaje a la fatiga .as variables que considera son1 comunicación, dolor, estado de alerta, tipo de respiración, balance de posición sedente y de pie, movilidad, locomoción, actividades de la vida diaria, cansancio y motivación Escala de Evaluación !línica 2E43D9 2rupo de Estudio de la 4atigaC, que incluye J9 signos y síntomas agrupados en D9 categorías diferentes que abarcan las esferas bio"siológicas Escalo+río
!ontracción repetida, tremulante, m's o menos intensa del sistema muscular, acompa6ada de fenómenos de vasoconstricción periférica Es principalmente subjetivo 4undamente "siopatológico • •
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.a principal fuente de calor es la combustión de los alimentos .a mayor cantidad de calor es generado en *ígado y musculo estriado &ay aumento y decrementos en el n$mero de descargas nerviosas a los m$sculos !uando el estímulo para la producción de calor es intenso, aumenta la actividad muscular lo que origina escalofrío .a "ebre es un reajuste en el mecanismo termorregulador del organismo El escalofrío es el mecanismo que permite la producción de calor
)odemos tener D Escalofrío de etiología infecciosa1 en toda infección de comien#o brusco, neumonía atípica, erisipela, tifus exantémico, tifus recurrente, paludismo En presencia de foco invasivo con infección, septicemia, pielitis, cistitis, colecistitis, colangitis ascendentes, feblitis, abscesos 8 %estrucción celular r'pida1 crisis *emolíticas, anemia *emolítica, anemia de la *emoglobina paroxística B @ntroducción de sustancias extra6as1 transfusión y vacunas Exposición al frío1 *ipotermia J Estados emotivos1 escalofríos leves (dministración de antipiréticos1 *ipertermia
