SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR All ex A exan and d r e Al A l es ess si Prof. Pro f. Adjun Adjunto to Dep. Dep. de Clín Clínica ica Médic Médica a – UFP UFPR R SEMIOLOGIA MÉDICA II
Objetivos Premissa Revisão de anatomia e fisiologia Exame f ísico cardiovascular Pulsos Pressão Arterial Ausculta Literatura recomendada
Premissa I A MEDICINA está baseada em três pontos fundamentais: 1. Ética 2. Relação médico-paciente 3. Raciocínio científico Prefáci Prefá cio o da sexta ed ediição ( 200 2009 9) Sem Se mio iollogi gia a Médica – Ce Cellmo Ce Celleno Po Port rto o
Premissa Il Semiologia ou Propedêutica Médica e o EXAME F Í SICO são partes distintas do exame clínico, que se complementam para o diagn ó stico e nos orientam para a coerente solicitaç ão dos exame xamess co comp mplementare lementaress e o tratamento .
A N A M N E S E
Raciocínio Clínico
Mecani canism o da d a do doe en ç a c anism ni smo All t er A eraç açõ õ es an anat atô ô m i c as e fu f u n c i o n ai aiss
Sintomas
Sinais
A n am An amn n es ese e – é a his hist hi stt ó ria cl ínica
“ Ouça o que o paciente diz, ele lhe contar á o diagnóstico ” Hermann Blumgart PERGUNTAS ABERTAS
→
FOCADAS
→
FECHADAS
Ex ame am e f ísico
“ Quanto mais quantitativa e qualitativa for a avalia ç ã o estrutural e funcional, mais f ácil ser á a formulação diagnóstica ” TREINAMENTO E REPETIÇÃ REPETIÇÃO O CONHECIMENTO CONHE CIMENTO DAS TÉCNICAS TÉCNICA S
Ex am e f ísico Geral Ap A p ar arel elh h o s e Sis Si s t em emas as
Ex am e f ísico Geral sta ado gera gerall 1. Est 2. Fácies Att i t u d e 3. A 4. Postura 5. Biotipo doss vit vita ais 6. Dado
Exame f ísico CARDIOVASCULAR
Ex am e f ísi sico co se segm gme ent nta ar Inspeção Palpação Percussão Ausculta
Ex ame f ísico ca card rd íaco e vasos
Inspeção Palpação Percussão Ausculta A m b i en Am entt e, téc t écn n i c a, po p o s t u r a/p a/po o s i ç ão e equi equipame pament ntos os adequados, al al iados a coordena coo rdenação ção ps psic icomo omotor tora ae sensibililidade sensib idade do exami examina nador dor
Síndromes Cardíacas Cardiopatia isquêmica Cardiopatia valvular Cardiopatia hipertensiva Cardiomiopatias Cardiopatia congênita Situação clínica peculiar para aplicabilidade da Semiologia/Propedêutica Semiologia/Propedêutica Médica
Esquema didático básico átrios lado direito
lado esquerdo ventrículos
Anatomia e Fisiologia Cardíaca
v. tricúspide
v. pulmonar
v. mitral
v. aórtica
Fonte: imagem Atlas do Netter
Anatomia e Fisiologia Cardíaca
Eixo longitu dinal horizontal Fonte: imagem Atlas do Netter
Anatomia e Fisiologia Cardíaca Colocar aqui a anatomia da v. aórtica
Fonte: imagem El Corazon Virtual
Anatomia e Fisiologia •
•
Ciclo Cardíaco Sístole ejeta 60 ml a cada batimento → →
Contração isovolumétrica Ejeção Diástole pressão 8-12 mmHg Relaxamento isovolumétrico Enchimento ventricular r ápido Enchimento ventricular lento Contração atrial →
Anatomia e Fisiologia Ciclo Cardíaco Sístole abertura das válvulas aórtica e pulmonar →
e o fechamento das válvulas mitral e tricúspide
Primeira bulha cardíaca - TUM Diástole
abertura das válvulas mitral e tricúspide e o fechamento das válvulas aórtica e pulmonar →
Segunda bulha cardíaca – TA
ou o u TLA
Respo spost sta as pro p rotetora tetorass meca me canis nismos mos comp compe ensatórios do VE Mecanis canismo mo de Frank-S Frank-Starli tarling ng Hipertrofia ventricular Att i v aç A ação ão n eu eurr o -h -hu u m o r al
Para Pa ra manter a f un unção ção ca c ard rdía íaca ca norm no rma al
Respo spost sta as pro p rotetora tetorass meca me canis nismos mos comp compe ensatórios do VE Mecanis canismo mo de Frank-S Frank-Starli tarling ng Hipertrofia ventricular Att i v aç A ação ão n eu eurr o -h -hu u m o r al Fenômeno limitado Alterações celulares Alterações proteínas contráteis Alterações da matriz extracelular Alterações da GEOMETRIA do VE
Insuficiência Cardíaca
Inspeç ão e palp palpa aç õe õess dos do s pulsos pul sos art rte eriais
Fonte: imagem do livro texto Braunwald
Pulso Arterial Definição a. Flutuação periódica no sistema si stema causada
pelo coração b. É uma onda de pressão dependente da pressão arterial, é percebida como uma expansão da parede arterial s íncrona com o batimento cardíaco
Pulso Arterial c. Alterações no fluxo sangüíneo, na
pressão arterial e nas dimensões dos vasos d. O pulso, tal como é avaliado no exame f ísico, decorre, principalmente de alterações da pressão intravascular
Pulso Arterial
Pulso Arterial
Pulso Arterial Análise - Palpação a. b. c. d. e. f. g. h. i.
Freqüência Ritmo Déficit Simetria Amplitude Tensão Estado da parede arterial Localização Formato
Técnica Inspeção Polpa digital Suave Aquecer a mão
Pulso Venoso A relação da continuidade anatômica anatômica entre o átrio direito, a veia cava superior e a veia jugular interna, compondo um sistema tubular não valvado, permite que a pressão da cavidade atrial direita, representando em última análise, a pressão venosa central, seja transmitida dessa coluna líquida e percebida na região cervical
Pulso Venoso O nível da pulsação varia com a respiração seguindo passivamente as mudanças da pressão intrator ácica: cai na inspiração e aumenta na expiração Aumenta com a compressão abdominal Varia com a mudança de postura, mais alto na posição horizontal do que vertical
Pulso Venoso O movimento é suave, difuso e ondulante É melhor caracterizado na inspeção 1. 2. 3. 4. 5.
Composição Onda a - Contração atrial Seio descendente x - Relaxamento atrial Crista c - Fechamento da tricúspide Crista v - Enchimento do átrio Seio descendente y - Fase de enchimento ventricular r ápido
Estado da turgescência das veias jugulares externas Posição deitada – decúbito dorsal FISIOLÓGICO Em 45 graus – se observado turgescência jugular – INGURGITAMENTO JUGULAR
HIPERTEN HIPE RTENSÃ SÃO O VENOSA CENTRAL
Pressão Arterial É procedimento fundamental Pode ser obtida no contexto cl ínico, mediante técnicas simples Suas implicações diagnósticas e prognósticas são importantes Deve-se analisar todos os fatores que podem influir em sua aferi ção Pode ser aferida direta ou indiretamente
Pressão Arterial Essa técnica se baseia na percepção de que ao desinflar o manguito que oclui totalmente uma artéria, diferentes tipos de sons (ruídos de Korotkoff) são perceptíveis com o estetoscópio, o que corresponde a diferentes graus de obstrução parcial da artéria
Pressão Arterial Fases de Korotkoff I.
Corresponde ao aparecimento do primeiro som, ao qual se seguem batidas progressivamente mais fortes, bem distintas e de alta freqüência. Correlaciona-se com o nível da pressão sistólica
II.
O som adquire caracter ísticas de zumbido e sopro, podendo ocorrer sons de baixa freqüência que eventualmente determinam o hiato auscultatório
Pressão Arterial Sons nítidos e intensos intensos Abafamento dos sons, correspondendo ao momento pr óximo ao desaparecimento deles Desaparecimento o total dos sons V. Desapareciment III. IV.
Pressão Arterial Técnica 1. Explicar o procedimento ao paciente 2. Certificar -se que o paciente não está com a
bexiga cheia, não praticou exercícios f ísicos, não ingeriu bebidas alcoólicas, caf é, alimentos, ou fumou até 30 minutos antes da medida 3. Deixar o paciente descansar por 5 a 10 minutos
Pressão Arterial 4. Localizar a artéria braquial por palpação 5. Colocar o manguito firmemente cerca de 2 a 3
cm acima da fossa antecubital centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial. A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferência do braço e seu comprimento deve envolver pelo menos 80% do braço
Pressão Arterial 6. Manter o braço do paciente à altura do
coração 7. Posicionar os olhos ao mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aner óide 8. Palpar o pulso radial e inflar o manguito até o seu desaparecimento, para estimativa do n ível de pressão sistólica, desinflar rapidamente e aguardar 15 a 30 segundos antes de inflar novamente
Pressão Arterial 9. Colocar o estetoscópio nos ouvidos com a
curvatura voltada para a frente 10. Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria braquial, na fossa antecubital evitando a compressão excessiva 11. Solicitar ao paciente que não fale durante o procedimento de medição 12. Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, at é 10 a 20 mmHg acima do n ível estimado
Pressão Arterial 13. Proceder a deflação, com velocidade
constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo, evitando congestão venosa e desconforto para o paciente 14. Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), que se intensifica com o aumento da velocidade da deflação
Pressão Arterial 15. Determinar a pressão diastólica no
desaparecimento do som (fase V de Korotkoff), exceto em condi ções especiais. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder a deflação r ápida e completa. Quando os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff)
Pressão Arterial 16. Registrar os valores das pressões sist s istólica e
diastólica, complementando com a posi ção do paciente, o tamanho do manguito e do bra ço em que foi feita a mensura ção. Dever á ser registrado sempre o valor da pressão obtido na escala do manômetro, que varia de 2 em 2 mmHg, evitando-se arredondamentos e valores de pressão terminados em “5”
Pressão Arterial 17. Esperar de 1 a 2 minutos antes de realizar
novas medidas 18. O paciente deve ser informado sobre os valores da pressão arterial e a possível necessidade de acompanhamento
Classificação da PA para Adultos
Categoria
PAS (mm (mmHg) Hg)
PAD (mm (mmHg) Hg)
Ótima Normal Limítrofe
< 120 < 130 130 - 139
e e ou
< 80 < 85 85 - 89
140 - 159 160 - 179 180 140
ou ou ou e
90 - 99 100 - 109 110 < 90
HIPERTENSÃO Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3 Sistól istólica ica isolada
V D i r e t r i z e s B r a s i l e i r a s d e H i p e r t e n s ã o A r t e r i a l 2 0 0 6
Ex aame m e f ísico - PRECORDIO Inspeç ão e Palp Palpa aç ão Deve evemo moss te tter er uma vis ão frontal e tangencial evemos um a visã
1. 2. 3. 4.
Pesquisar : Ab A b au aull am amen entt o s Posi ç ão do ICTUS CORDIS Movimentos vis íve veis is ou palp áveis Pesqui squisa sa do frê fr êmit mito o ca c ard íac aco o f rêmit
Ictus Cordis Inspeç ão e Palp Palpa aç ão 1. Localizaç ão - 5° EICE n a linha
hemiclavicular 2. Extensão – um uma a a duas polpa polp as digi di gita tais is 3. Intensidade - repou repousar sar a pal pal ma da mão sobre sobr e o ictus e observa observ ar
Palpação - Ictus cordis Caracterização Localização
4º ou 5º EICE LHC
Extensão
2 cm ou 1 EIC
Amplitude
Variável
Duração
Ter ço inicial da sístole
Mobilidade
1 cm
Palpação - Ictus cordis Anormalidades Caracter ística Localização Extensão Amplitude Duração Mobilidade
Dilatação
Hipertrofia
Desviado
N. ou desviado
Superior a 2 cm
N. ou aumentado
Variável
Variável
Normal
N. ou aumentada
Normal
Normal
Palpação Batimento do ventr ículo Direito 1. 2. 3. 4. 5.
Localização – 3º ao 5º EICE LP Técnica – mão em garra, suave Objetivo – estimar aumento da cavidade Causa – hipertensão pulmonar Manobra facilitadora facili tadora – apnéia pós inspiratória
Palpação - Impulsões Sistólicas A. Oco esternal – coarctação da aorta,
aneurisma de aorta, doença valvar aórtica e hipertensã hipertensão o arterial. Pode ser fisiológico e ocorrer em estados hipercinéticos B. Artéria pulmonar – hipertensão da circulação pulmonar
Palpação Frêmito ( CATÁRIO ) Definição – Sensação tátil do conjunto de vibrações que formam os sopros Análise – Localização Fase do ciclo cardíaco Local de maior intensidade Irradiação Duração
A USCULTA AUSCUL TA CA CARD RDÍ A ACA ACA A u s c u l t a Au Méto todo doo int iintr ntro roduzido duzido m 181 1816 por Ren Re tod ntrodu oduzido zido e em René L aënnec , foi m arc rco o na prime prim eir ira a metade culo o XIX XIX fo i um ma marco primeira pri meira metade do sécul
O que é possível se observar em uma ausculta cardíaca ? 1. Bulhas 2. Ritmo 3. Frequência 4. Ritmos tríplices 5. Alterações das bulhas cardíacas 6. Cliques ou estalidos 7. Sopros 8. Ruído da pericardite constritiva 9. Atrito pericárdico 10.Rumor venoso
Focos ou áreas de ausculta cardíaca
A u s c u l t a - Objetivos Au 1. 2. 3. 4. 5.
Bulhas Cliques Estalidos Sopros Atritos
Ausculta - Bulhas Primeira – É formada por uma série de vibrações de intensidade variada que se iniciam na fase de contração isovolumétrica e se estendem até o início da ejeção ventricular. Coincide com o pulso arterial, é mais grave e de maior duração do que a segunda bulha. Seu local de maior intensidade é o foco mitral TUM
Ausculta - Bulhas Primeira Intensidade – pode ser considerada normofonética (normal), hipofonética (diminuída) e hiperfonética (aumentada) Técnica – utilizar a membrana do estetoscópio aplicado de forma suave sobre o tórax
Ausculta - Bulhas Segunda – É composta pelos componentess aórtico e pulmonar. É componente melhor auscultada no foco aórtico. Tem timbre agudo e soa de maneira seca TA ou TLÁ
Ausculta - Bulhas Segunda Intensidade – pode ser considerada normofonética (normal), hipofonética (diminuída) e hiperfonética (aumentada) Desdobramento – ausculta dos componentes separadamente. Pode ser fisiológico ou indicar anormalidade Técnica – utilizar a membrana do estetoscópio aplicado de forma suave sobre o tórax
Ausculta - Bulhas Segunda – Desdobramento
São auscultados no foco PULMONAR Auscultar na apnéia pós inspiratória e posteriormente na apnéia pós expiratória
Ausculta - Bulhas
Ausculta - Bulhas Terceira Definição – Ruído protodiastólico, de baixa freqüência originado das vibrações da parede ventricular na fase de enchimento ventricular r ápido. Campânula Causas – Dilatações ( miocardiopatia dilatada, Insuficiência valvar), estados hipercinéticos, pericardite constritiva Sinônimo – Galope ventricular TU
Ausculta - Bulhas Quarta Definição – Ruído telediastólico de baixa freqüência, originado da contração atrial ou da distensão da parede ventricular nesta fase do ciclo cardíaco ou de ambos Causas – Hipertrofias (miocardiopatia hipertr ófica, hipertensão arterial sistêmica), doença valvar (estenose mitral, estenose aórtica) e doença arterial coronária Sinônimo – Galope atrial
Ausculta - Cliques Definição - São ruídos agudos, breves, de alta freqüência e notável intensidad intensidade. e. São intensidade. sistólicos. Tipos – Protosistólicos, meso e telesistólicos e de pr óteses valvares
Ausculta - Cliques Pr óteses valvares Os vários tipos de válvulas prostéticas e tissulares podem produzir sons na sua s ua abertura e no seu fechamento A relativa intensidade destes sons varia de acordo com o desenho da v álvula
Ausculta - Estalidos Definição – São ruídos secos, de curta duração, diastólicos, ocorrem entre a 3ª e 4ª bulhas
Ausculta - Sopros Definição – São um conjunto de vibrações de maior duração que as bulhas, se originam dentro do pr óprio coração e/ou em um de seus grande grandess vasos
Ausculta - Sopros Mecanismos 1. Fluxo de sangue através de uma obstrução parcial 2. Fluxo de sangue através de uma irregularidade valvar 3. 4. 5.
ou intravascular Aumento do fluxo de sangue através de estruturas normais Fluxo de sangue dentro de uma câmara dilatada Fluxo regurgitante através de uma valva incompetente
Ausculta - Sopros 1. 2. 3. 4. 5.
Análise Situação no ciclo cardíaco Localização Irradiação Intensidade Manobras especiais
Ausculta - Sopros proto
meso tele
Primeira bulha TUM
Segunda bulha TÁ
Segunda bulha TÁ
Primeira bulha TUM
Ausculta - Sopros Situação no ciclo cardíaco Estenose ou insuficiência – depende da valva pesquisada As bulhas são os referenciais Podem ser holo, proto, meso ou tele sist s istólico ou diastólico
Ausculta - Sopros Irradiação Quanto maior o sopro maior a irradiação Axila – Insuficiência mitral Car ótidas – Aórticos
Ausculta - Sopros Intensidade Grau I – pouco percebido Grau II – Ausculta não deixa dúvidas Grau III – Frêmito Grau IV – Audível sem o estetoscópio
Ausculta - Sopros Manobras facilitadora facili tadorass Apnéia respiratória Expiratória – Cavidades esquerdas Inspiratória – Cavidades direitas
Posição do corpo Decúbito lateral esquerdo – Mitrais Sentado com o tórax inclinado – Aórticos
Ausculta - Sopros Exemplos de sopros cardíacos Estenose Aórtica
Fonte: imagem imagem El El Coraz Corazon on Virtu al
Ausculta - Sopros Exemplos de sopros cardíacos Insuficiência Aórtica
Fonte: imagem imagem El El Coraz Corazon on Virtu al
Ausculta - Atritos É um ruído extra cardíaco Pericardite serofibrinosa Análise 1. 2. 3. 4. 5.
Situaç ão no ciclo ci clo ca ccard ard íac aco o Localizaç ão Irradiaç ão Intensidade Timbre
Literatura recomendada recomendada e material de apoio Livros Auto torr: Cel elmo mo Ce Cele leno no Por orto to.. 1. Semiologia Mé Médica - Au Editora Edit ora:: Gua Guanab nabara ara Koo Koogan gan – sex sexta ta ediç edição ão 2. Fisiologia Médica - Au Auttor or:: John E Hall e Arthur Guyton. Guyton. Editora Edit ora:: Else Elsevie vierr – déci décima ma pri primeir meira a ediçã edição o 3. Robbin Robbinss Patolog Patologia ia Estrut Estrutural ural e Func uncio ional nal - Au Auto tore res: s: Ramz Ra mzii Co Cotr tran an,, Vi Vina nayy Ku Kuma marr e Tu Tuck cker er Co Collllin ins. s. Editora: Guan Gu anab abar ara a Koog Koogan an – sex sexta ta ediç edição ão 4. Trata Tratado do de Doença Doençass Cardi Cardiovascula ovasculares res – Autores Autores:: Zipes,Libby,Bo Zipes,L ibby,Bonov nov e Eugene Eugene Braunw Braunwald ald.. Editora Elsevier – sétima edição
