USMP
EMBRIOLOGIA HUMANA Y GENETICA BASICA
SEMINARIO 6 – 2014-1 2014-1
APARATO BRANQUIAL
Durante la parte temprana del periodo embrionario, el em brión tiene muy poca similitud con un ser humano, debido a la presencia del aparato branquial que consiste de :(1) arcos branquiales (arcos faríngeos), (2) bolsas faqríngeas, (3) surcos branquiales, (hendiduras branquiales y (4) membranas branquiales (membranas de cierre). El adjetivo branquial se deriva de la palabra griega branchia, que significa "branquia". Aunque el embrión humano nunca desarrolla branquias, posee un aparato branquial ancestral (fig.1). Hacia el final del periodo embrionario estas estructuras primitivas se reordenan y adaptan a nuevas funciones o bien desaparecen. El aparato branquial es un elemento común de todos los vertebrados, quedando como permanente en los peces y teniendo una etapa efímera en el embrión humano. En el embrión humano aparece a la 4ª semana, formándose en las paredes laterales de la extremidad cefálica a partir de las tres hojas embrionarias primitivas. Está formado por una serie de relieves y depresiones laterales en la superficie externa ectoblástica e interna endoblástica. Es similar a las branquias respiratorias de los peces y en el hombre desaparece al formarse el complejo traqueobronquial que queda estructurado al final del 6º mes. Aparecerán entonces las condiciones de viabilidad que permitirán la respiración aérea, como en los anfibios y reptiles, a la vez que aparecerá la laringe co mo barrera del aparato respiratorio. Por fuera, en el ectoblasto, se forman unos relieves o protuberancias denominados arcos branquiales. Por dentro, en el endoblasto, se forman cuatro depresiones, opuestas a los relieves ectodérmicos, denominadas bolsas endodérmicas, o bolsas faríngeas. En el ectodermo, entre cada dos arcos branquiales, se forma una depresión denomina hendidura faríngea, surco branquial, o surco dorsoventral. Todas estas formaciones se enumeran en sentido cráneo-caudal.
Fig.1
Arcos branquiales. Los arcos branquiales contribuyen en gran manera al desarrollo de las regiones re giones de la cabeza y el cuello. Son cinco y se numeran de I a V en sentido cráneo-caudal. Los tres arcos superiores se desarrollan durante la 4ª semana y los otros dos durante la 5ª. Los dos primeros son los que más se desarrollan, siendo el III, IV y V de un tamaño muy pequeño y además estos tres últimos quedan enseguida cubiertos por una expansión caudal del 2º arco. El V arco es tan pequeño que su existencia es puesta en entredicho por algunos autores. Cada arco branquial contiene en su mesoblasto un nervio craneal mixto, una rama arterial que va del bulbo aórtico ventral a la a orta dorsal (arco aórtico), esbozos musculares, un 1
USMP
EMBRIOLOGIA HUMANA Y GENETICA BASICA
SEMINARIO 6 – 2014-1 2014-1
esbozo del esqueleto ósteo- cartilaginoso que es más relevante en los dos primeros arcos, son los denominados cartílago de Meckel el del 1º y cartílago de Reichert el del 2º. El ectodermo situado por encima de cada arco se convierte en la piel de la parte inferior de la cara, excepto una pequeña zona en la parte inferior del cuello. - El 1º arco branquial, también es denominado arco mandibular, es bastante prominente, ya que contribuye a la formación de las estructuras óseas de la parte inferior de la cara. Se divide en dos apófisis cartilaginosas, una pequeña, correspondiente al maxilar superior, y otra más larga, correspondiente a la mandibula. Da lugar al trigémino, los músculos masticadores y al cartílago de Meckel. El cartílago por detrás se une a la parte timpánica del temporal y por delante se dirige hacia la línea media sin alcanzarla. Da lugar por detrás al martillo y al yunque. - El 2º arco, situado entre la 1ª y 2ª hendidura, es el más desarrollado. Crece hacia abajo pasando por encima de los arcos III y IV, los cubre creandose así un a cavidad denominada seno de His. Hacia la parte medial continua su crecimiento hasta fusionarse con el arco branquial homólogo del lado opuesto. Por tanto este segundo arco usurpa a los otros arcos casi toda la parte anteroexterna del cuello. Se denomina arco hioideo y da lugar al NF, a los músculos de la expresión de la cara y al pilar anterior del velo del paladar. Nervio y músculos desarrollados a partir de este arco han de emigrar desde el cuello hasta la cara. En su interior se forma el cartílago de Reichert, que por delante forma las astas menores del hueso hioides. En su parte media se origina el ligamento estilo-hioideo y por detrás la apófisis estiloides. El estribo nace en contacto con el cartílago en torno a la arteria estapedial. - El 3º arco branquial o hio-tiroideo hio -tiroideo da lugar al nervio glosofaríngeo, a los músculos del pilar p osterior del velo palatino y a una parte de la musculatura faríngea. Forma el esqueleto de las hasta mayores del hueso hioides y los cuernos superiores del cartílago tiroides. - El 4º y 5º arcos dan lugar al nervio vago y espinal. El laríngeo superior tiene su origen en el 4º. Forma los músculos de la laringe y una parte de los músculos de la faringe. En cuanto al esqueleto, dan lugar a las láminas del cartílago tiroides. Surcos o hendiduras branquiales. Son las hendiduras o surcos que separan los arcos branquiales. Cada hendidura esta formada por dos membranas paralelas de ectoblasto y endoblasto que están separadas por una cubierta delgada de mesoblasto. Terminológicamente a los surcos externos del ectodermo se les denomina hendiduras, surcos, o bolsas ectodérmicas y a los correspondientes surcos internos endodérmicos se les conoce como bolsas branquiales o endodérmicas. Al haber 5 arcos, hay 4 surcos. En su crecimiento el ectodermo de los surcos y el endodermo de las bolsas branquiales se fusionan. En la superficie ventral del embrión, el arco crece además hacia los lados, es decir hacia la línea media, hasta encontrarse con el arco correspondiente del otro lado. El 1º surco o hendidura branquial es el único que no queda sumergido en el 2º arco ni cubierto por él, y constituye el esbozo embrionario del CAE, ya que los surcos en su pared ectoblástica desaparecen todos salvo el 1º, cuya parte dorsal persiste dando lugar al oído externo. La cara interna del 2º arco forma parte de una extensión lateral de la porción superior de la cavidad faríngea primitiva, conocida como seno tubotimpánico, que es el formador de la cavidad del oído medio. El 3º arco, forma la región de la trompa de Eustaquio. Las tres membranas se fusionan en el fondo de cada bolsa formando la membrana obsturante. En los peces esta membrana obturante desaparece en ciertas zonas produciendo una verdadera hendidura permanente. Bolsas branquiales. Las bolsas faríngeas endoblásticas, o branquiales, son cuatro que corresponden a cada hendidura. Debido a que la cuarta es bilobulada en algunos textos figuran como que son cinco. Van a dar lugar mediante la proliferación de epitelio a numerosas estructuras de la faringe y a órganos específicos, formando esbozos mamelonados que posteriormente emigran, lo que explica cómo se pueden formar ciertas fístulas laterocervicales congénitas, siendo las más frecuente las del 2º surco y su hendidura. - La 1ª bolsa en su parte dorsal dará lugar al canal tubo-timpánico de Kölliker que será el origen de la trompa de Eustaquio, de la caja y de sus anexos mastoideos. - En la 2ª bolsa, en su parte ventral, el mesoblasto y el endoblasto tienen un gran desarrollo dando lugar a la amígdala palatina. La membrana obturante, en su parte dorsal, puede en algunos casos romperse, cuando la dehiscencia persiste, es el origen de una fístula congénita. - La 3ª bolsa será el origen de la parte superior del seno piriforme, por encima del repliegue del nervio laríngeo superior. Igualmente forma el timo y las paratiroides inferiores. - La 4ª bolsa da origen a la parte inferior del sen o piriforme y las paratiroides superiores. Desaparición de los relieves branquiales. La morfología m orfología branquial en el feto humano dura muy poco desapareciendo antes de finalizar el 2º mes. Según se va produciendo la inflexión cefálica del feto, los arcos se hacen más relevantes. El 2º arco desarrolla una expansión que va creciendo hacia atrás, uniéndose unié ndose al tórax primitivo, 2
USMP
EMBRIOLOGIA HUMANA Y GENETICA BASICA
SEMINARIO 6 – 2014-1 2014-1
saltándose o puenteando por debajo otros elementos branquiales. La 2ª, 3ª y 4ª bolsa endoblásticas están recubiertas por el opérculo del 2º arco, formando así una cavidad denominada seno cervical. Esta v esícula, o seno cervical, está delimitada por delante por el 2º arco, por detrás de trás por la región torácica primitiva con el nervio hipogloso mayor y el músculo esternocleidomastoideo y contiene en su interior el NF. Se reabsorbe rápidamente por coalescencia de sus paredes, pero cuando persiste, su topografía corresponde al borde anterior del músculo esternocleidomastoideo.
Hendiduras
Bolsas
Arcos
Inervaciones
I. Da origen al CAE que luego va descendiendo y toma su lugar
Da origen a la cavidad del oido medio y a la trompa de Eustaquio.
Da origen al martillo, yunque, dos músculos masticadores, maxilar y la mandíbula.
Inervado por el V par que es el trigémino. (OJO inerva sólo a los arcos)
II
Amigdala palatina (que recibe la migración de las células linfáticas)
Estribo, músculos de la expresión facial o mímica y la mitad superior del hueso hioides
VII par facial
III
Timo Paratiroides inferior,también por migración de céls. Linfáticas.
Completa la mitad inferior del hiodes y forma el músculo tirofaringeo.
IX par gloso faríngeo
IV
Paratiroides Superior. Que luego cambian de posición y realizan migración.
Músculo elevador del paladar blando, los cartilagos laríngeos (tiroides,cricoides, cuneiforme, curniculado y aitenoides.
X par
V
Células foliculares, céls. C (elaboran calcitonina)
X par
DESARROLLO DE LA CABEZA Y EL CUELLO
Durante las semanas cuarta y quinta, la cavidad del esbozo de la faringe primitiva está rodeada lateralmente y centralmente por unas estructuras que en conjunto c onstituyen lo que se denomina denom ina aparato o región branquial cuyo elemento característico son los arcos faríngeos o branquiales. El aparato o sistema branquial no sólo contribuye a la formación del cuello, sino de otras estructuras de la cabeza y cuello. De manera amplia, los arcos branquiales contribuyen en la formación de cara, cuello, cavidades nasales, boca (incluyendo la lengua), laringe y faringe. El primer arco es el que más contribuye al desarrollo de la cara. Muchas anomalías congénitas se originan durante la formación de los arcos branquiales y sus derivados. Las anomalías branquiales resultan de la persistencia de partes embrionarias, que normalmente deben desaparecer pues los arcos branquiales son estructuras transitorias. CALENDARIO DE DESARROLLO
Al inicio de la cuarta semana, a medida que las cé lulas de la cresta neural migran hacia h acia esa región de la cabeza y cuello los arcos branquiales inician su desarrollo con la formación del primer arco de un total de cuatro. El primer arco, que es el primordio de las mandíbulas superior e inferior, aparece como una doble prominencia a los lados del Estomodeo o boca primitiva. Posteriormente de manera secuencial aparecen los otros 3 arcos ordenadamente en dirección caudal, como rebordes cilíndricos dispuestos a cada lado de la faringe primitiva del embrión. Hacia el final de la cuarta semana, en la parte externa se ven bien definidos los cuatro arcos (cuatro en el lado derecho y cuatro en el izquierdo) unidos l os de uno y otro lado 3
USMP
EMBRIOLOGIA HUMANA Y GENETICA BASICA
SEMINARIO 6 – 2014-1 2014-1
por su extremo más ventral. Los arcos quinto y sexto aparecen algo más tarde pero son rudimentarios en la especie humana y no se observan en la superficie d el embrión. Durante la quinta semana, los arcos se modifican el segundo arco crece más que los demás, se ensancha y se superpone a los arcos tercero y cuarto tapándolos de la vista, y formando una cavidad denominada Seno Cervical. COMPONENTES
Lo que se denomina sistema o región branquial en el embrión consta de los siguientes elementos a) el arco branquial e propiamente dicho, b) bolsas faríngeas de endodermo, c) surcos branquiales o faríngeos de ectodermo d) Placas o membranas Faríngeas Cada arco está constituido por un centro mesenquimatoso cubierto externamente (en la superficie del embrión) por ectodermo e internamente por el endodermo de la faringe primitiva. El mesénquima original en cada arco deriva del mesodermo intraembrionario además de las células de la cresta neural que emigrarán al interior de los arcos y serán una fuente de los tejidos derivados de l arco, incluyendo cartílago, hueso, y ligamentos, del esqueleto de la cara. Cada arco también contiene una arteria, una parte de cartílago, un nervio y un componente muscular. Los arcos externamente (en la superficie embrionaria) están separados entre sí por hendiduras en el ectodermo superficial del embrión, son los llamados surcos o hendiduras faríngeas. Igual que los arcos, los surcos también aparecen de forma secuencial empezando por el más craneal. Cada arco tiene de una parte interna y central formada por mesénquima recubierto por el ectodermo de la parte externa del embrión y por endodermo del intestino primitivo en su cara interna. El mesénquima del interior del arco deriva del mesodermo y de las células de la cresta neural, que migran hacia los arcos branquiales desde los pliegues neurales, desde antes incluso de cerrarse el tubo neural. Las células de la cresta neural que q ue participan en la for mación de los arcos son únicas porque, a pesar d e su origen ectodérmico, contribuyen a la formación del mesénquima y de tejidos de la cabeza típicos derivados del mesodermo en otras partes del embrión. La mayor parte de las estructuras esqueléticas, musculares y del tejido conjuntivo de la cabeza y el cuello derivan de este mesénquima de los arcos en cuya formación interviene la cresta neural. Internamente, los arcos están separados unos de otros por evaginaciones del endodermo de la faringe llamadas bolsas faríngeas. Donde el ectodermo de un surco contacta con el endodermo de una bolsa, se forman las membranas faríngeas o placas de cierre branquiales. Las bolsas, arcos, surcos, y membranas constituyen lo que en conjunto de denomina región branquial. Como ya hemos mencionado, el desarrollo de la lengua, la cara, los labios, labi os, el paladar, la faringe y el cuello implica en gran medida la transformación de los componentes de la región faríngea o branquial en estructuras adultas. El primer arco branquial o faríngeo, que a menudo se denomina arco mandibular, desarrolla dos prominencias: a) la prominencia mandibular, más grande, forma la mandíbula (maxilar inferior) y b) la prominencia maxilar, más pequeña, da lugar a los maxilares superiores, y otros huesos de la cara. Los surcos faríngeos o branquiales desaparecerán excepto el primero que persiste como el meato acústico externo. Las membranas faríngeas o branquiales también desaparecen excepto el primer par, que se transforma en la membrana timpánica. La primera bolsa faríngea origina la cavidad timpánica, el antro mastoideo y la trompa de Eustaquio. La segunda bolsa faríngea se asocia con el desarrollo de la amígdala palatina. El timo deriva del tercer par de bolsas faríngeas, y las glándulas para-tiroides se forman a partir de las tercera y cuarta bolsas faríngeas. La glándula tiroides se desarrolla a partir de una invaginación desde el piso de la primitiva faringe en la región donde se desarrolla la lengua. Las células parafoliculares (células C) de la glándula tiroides derivan de los cuerpos últimobranquiales, que son los derivados principales del cuarto par de bolsas faríngeas. Senos, y fístulas pueden desarrollarse a partir del segundo surco branquial, el seno cervical, o la segunda bolsa faríngea que no se oblitera. Una glándula tiroides ectópica se produce cuando la glándula tiroides no desciende completamente desde su sitio de origen en la lengua. El conducto tirogloso puede persistir o sus restos pueden originar un quiste del conducto tirogloso. OTROS ELEMENTOS DEL DESARROLLO DE LA CABEZA Y EL CUELLO
La cara se desarrolla a partir de cinco primordios o prominencias: la eminencia frontonasal única y las eminencias mandibular y maxilar pares. El paladar se desarrolla a partir de dos esbozos, el paladar primario (proceso palatino medio) y el paladar secundario. El paladar secundario se desarrolla a partir de dos proyecciones mesenquimales que se originan en la profundidad de las eminencias maxilares. Estas estructuras parecidas a plataformas se llaman procesos palatinos laterales o placas palatinas. Primero, estos procesos se fusionan con el paladar primario y posteriormente se fusionan entre sí. Debido al 4
USMP
EMBRIOLOGIA HUMANA Y GENETICA BASICA
SEMINARIO 6 – 2014-1 2014-1
complejo desarrollo de la cara y el paladar, las anomalías congénitas son muy comunes en estas zonas. Las anomalías normalmente se producen por la alteración del desarrollo del tejido de la cresta neural que origina el primordio de tejido esquelético y conectivo de la cara. Las células de cresta neural pueden ser deficientes en número, pueden no completar su migración hacia la cara. o pueden perder su capacidad inductora. Las anomalías de la cara y el paladar se producen por una detención del desarrollo y/o un fallo en la fusión de las eminencias y procesos implicados. El labio leporino es una anomalía congénita frecuentemente. También se asocia frecuentemente con paladar hendido, labio leporino y paladar hendido son lógicamente anomalías distintas que implican diferentes procesos de desarrollo que ocurren en distinto tiempo. El labio leporino se produce por un fallo en las masas mesenquimales al fusionarse las eminencias maxilar v nasal media, mientras que el paladar hendido se produce por el fallo de las masas mesenquimales de tos procesos palatinos para crecer y fusionarse. La mayoría de los casos de labio leporino, con o sin paladar hendido, están causados por una combinación de factores genéticos v ambientales here ncia multifactorial). Estos factores interfieren con la migración de las células de cresta neural hacia las eminencias maxilares del primer arco faríngeo v branquial. Si el número de células es insuficiente puede aparecer el labio leporino v/o paladar hendido. Otros mecanismos celulares o moleculares también pueden estar además im plicado. MALFORMACIONES DE CABEZA Y CUELLO La más frecuente es la fisura labio palatina o labio leporino. Las malformaciones craneofaciales, en una forma amplia, se dividen en aquellas que se relacionan con la aparición de fisuras (clínicamente corresponde a una hendidura de los tejidos blandos y de los huesos del esqueleto del cráneo y/o de la cara) y en aquellas malformaciones del cráneo y de la cara que derivan de un cierre prematuro de las suturas craneales, llamadas sinostosis (clínicamente se manifiestan por cráneos y caras malformadas producto de un crecimiento anómalo del esqueleto óseo.) Algunas veces estas malformaciones craneofaciales complejas, presentan una concurrencia de hechos que permiten clasificarlas como síndromes (clínicamente se manifiestan con facies características y otras anomalías asociadas. Ejemplos son la enfermedad de Crouzon y el Síndrome de Apert). Por último, existe un grupo llamado disostosis craneofaciales (representados clínicamente por el Síndrome de Treacher Collins y la Microsomía Hemifacial.) Clasificación Básica Malformaciones Congénitas del Cráneo y del Cara 1.-Fisuras del labio y del paladar (labio leporino) 2.-Malformaciones Cráneo-Faciales A) Fisuras faciales B) Cráneosinostosis: Simples y Sindromáticas C) Disostosis cráneofacial: Microsomía hemifacial, Sindrome de Treacher Collins 3.-Malformaciones de la Orbita: Hipo e hipertelorismo, Distopía orbitaria 4.-Malformaciones del maxilar y mandíbula. Fisuras de Labio y Paladar La fisura del labio y del paladar es una malformación congénita muy frecuente. En algunos países es la primera malformación congénita reportada en los certificados de nacimiento. Su frecuencia es muy alta en algunos países sudamericanos 1/450 RN vivos. En USA es de 1/700 RN vivos y en asiáticos de 1/500 RN vivos. Es un poco menos frecuente en caucásicos y negros. Tiene carácter genético en un tercio de los casos, pero en los 2/3 restantes se presenta como un hecho aislado multifactorial. Si un progenitor tiene labio leporino, el riesgo de tener descendencia con la misma patología es de 2%.Si dos padres sanos tienen un hijo figurado, tienen un u n riesgo de 5% de tener otro hijo con esta deformidad. Anatomía Básica: La nariz normal posee una columela (porción blanda, central y anterior) recta apo yada en un tabique central y recto. Los orificios nasales están formados por los cartílagos alares que nacen como un arco desde la columela y se apoyan en la base o ala nasal. Ellos son los responsables de la armonía de la punta nasal. Inmediatamente caudal se inicia el labio superior, que presenta un músculo circular, el orbicular, que debe ser íntegro. En el centro del labio, se sitúa el filtrum (dos columnas y una depresión central) que terminan en el arco de cupido (curvo como un corazón). El límite entre el labio cutáneo y el rojo labial de la mucosa, está dado por la línea blanca. El paladar, está formado por hueso en su porción anterior, (paladar óseo), y por tejidos blandos en su parte posterior, (paladar blando o velo del paladar). El hueso que rodea el paladar óseo, donde están situados los dientes, es el reborde alveolar. La 5
USMP
EMBRIOLOGIA HUMANA Y GENETICA BASICA
SEMINARIO 6 – 2014-1 2014-1
parte anterior y central del paladar óseo, que contiene a los incisivos, es llamada premaxila y se extiende posteriormente hasta el forámen incisivo. La mayor parte del paladar óseo se sitúa posterior al forámen incisivo y está dado por los huesos maxilares y más posterior, por los huesos palatinos. El paladar blando, es muscular y móvil, está implicado en la fonación y separa la ca vidad oral de la nasal. El músculo elevador del paladar y el tensor del paladar forman una cinta que va de lado a lado y son los encargados de mover el paladar. Embriología y etiopatogenia: Todas las estructuras situadas anteriores al foramen incisivo ( la punta nasal, el piso nasal, el labio, la encía, el reborde alveolar y un pequeño segmento triangular del paladar óseo) forman en su conjunto el paladar primario. Posterior al foramen incisivo, (es decir en la mayor parte del paladar óseo y en la totalidad del paladar blando), hablamos de paladar secundario, que involucra a todo el paladar. Así, al hablar de fisura del labio en realidad estamos hablando de fisura del paladar primario, pues la fisura del labio siempre conlleva anomalías de la nariz y del reborde alveolar. Al hablar de fisura del paladar, en realidad estamos hablando de la fisura del paladar secundario. Si un mismo paciente presenta fisura del labio y del paladar, estaremos frente a una fisura del paladar primario y secundario. Embriológicamente, la fisura del paladar primario se explica por un defecto de fusión del mesénquima de dos yemas laterales, que deben unirse a una yema central, para originar así el labio, la punta nasal y el reborde alveolar. Este defecto del avance del mesénquima puede ser unilateral o bien bilateral, originando entonces la fisura unilateral o bien la fisura bilateral. También, según el tamaño del defecto de fusión de estas yemas, será la gravedad de la fisura, que puede ir desde una simple muesca en el labio hasta un amplio defecto que involucre todas las estructuras antes mencionadas y comunique el piso de la fosa nasal con el vestíbulo oral. Embriológicamente, la fisura del Paladar Secundario se explica por un defecto en la fusión de ambas conchas palatinas. El embrión de 7 semanas presenta ambas conchas palatinas en posición vertical al lado de la lengua. l engua. Antes de la semana 12, la lengua desciende y las conchas palatinas ascienden y se fusionan en la línea media para constituir el paladar. Este movimiento arrastra también a los músculos del paladar, que deben fusionarse en la línea media para hacer la cin ta muscular del velo del paladar. Esta falla en la fusión de los músculos palatinos será la responsable de los problemas de lenguaje en estos pacientes. También es importante que los músculos palatinos se inserten normalmente en la Trompa de Eustaquio, pues los RN con fisura palatina presentan déficit en la aireación del oído medio y otitis secundarias a ello. También en este caso, según sea la magnitud del error embriológico, podemos tener desde una simple úvula bífida hasta un paladar óseo y blando ampliamente separado, en toda su longitud y una gran comunicación de la cavidad oro faríngea y la cavidad nasal. El error embriológico en el paladar primario y secundario puede coexistir en un mismo paciente, de hecho la fisura más frecuente es la del paladar primario y secundario unilateral izquierdo. Embriológicamente nos explicamos esto, pues la horizontalización de la concha palatina izquierda es m ás tardía y por ello está más expuesta a alterarse. Malformaciones cráneofaciales Fisuras Faciales: La fisura labio palatina es la fisura facial más frecuente, por ello la describiremos en un punto aparte. Las otras fisuras faciales, son mucho más raras y se manifiestan con una hendidura en los tejidos blandos y en los huesos del cráneo y de la cara. Según su intensidad pueden ir desde una muesca en la comisura oral o en el párpado, hasta una dramática deformidad que afecte toda la cara y comunique la órbita con la nariz y la boca en un gran defecto facial. Según la dirección que lleve esta fisura y tomando como referencia la órbita y la boca, Tessier clasificó estas fisuras, con números del 0 al 14. Los números del 0 al 7 representan las fisuras faciales y del 8 al 14, su extensión craneal. Estas fisuras pueden ser únicas o múltiples en un mismo paciente. CRANEOSINOSTOSIS Craneosinostosis es el cierre prematuro de una (o varias) suturas craneales. Cuando esto ocurre, el cráneo deja de crecer en la zona sinostosada y compensatoriamente crece más en las zonas donde las suturas aún no están osificadas, para así poder acomodar el crecimiento del cerebro subyacente. Se manifiesta clínicamente por una deformidad craneal, de grado variable, según que suturas estén alteradas. De una forma simple podemos decir que el aspecto de la cabeza de un paciente con craneosinostosis presentaría una región plana y otra abollonada. Su frecuencia es de 4 por 10.000 nacimientos. Su etiología es variable (genética, cromosómica, metabólica etc.). La craneosinostosis puede ocurrir como un hecho aislado o puede ser parte de un síndrome con otras malformaciones asociadas. Si la sinostosis es múltiple y severa, puede haber un impedimento al crecimiento del cerebro, ocasionando desde hipertensión endocraneana hasta microcefalia y déficit intelectual. Si la sinostosis no es múltiple, el crecimiento cerebral es normal y 6
USMP
EMBRIOLOGIA HUMANA Y GENETICA BASICA
SEMINARIO 6 – 2014-1 2014-1
no hay déficit intelectual. La craneosinostosis simple se debe a la fusión prematura de una de las 6 suturas principales de la bóveda craneal. También se las llama cráneo estenosis, pero este término refleja más el resultado de la craneosinostosis. Ocurren más frecuentemente que las formas sindromáticas y a diferencia de éstas ocurren como un hecho esporádico no ligado a la herencia. Según la sutura fusionada, será la forma anómala que presentará el cráneo y según sea esta forma, es como llamamos a esta deformidad. Las craneosinostosis sindromáticas corresponden a un grupo de anomalías craneofaciales muy complejas. Las manifestaciones clínicas derivan del efecto de la sinostosis en múltiples suturas, de la bóveda craneal, de la base del cráneo y de la cara. Además este grupo de pacientes tiene anomalías en otras regiones distantes del esqueleto craneofacial. En general, presentan una forma de transmisión hereditaria (autonómica recesiva o dominante), son muy deformantes, difíciles de tratar y se alteran en grado variable, desde el cráneo, las órbitas, la región centro facial, el mecanismo de oclusión y masticación, la visión, la vía aérea superior y el desarrollo intelectual. Al contrario contrario de las craneosinostosis craneosinostosis simples, en que cuando uno corrige el área de sinostosis el crecimiento crecimiento craneofacial continúa normal, en las complejas, el crecimiento del esqueleto craneofacial no sigue un patrón normal por lo cual se requieren múltiples intervenciones a través de la vida de estos pacientes. Por esto mismo, se requiere de un amplio y experimentado equipo de especialistas. Las craneosinostosis sindromáticas más representativas son: Enfermedad de Crouzon: craneosinostosis múltiple que origina un aspecto característico (frog- like facies) con deformidad del cráneo, cara corta (maxilar hipoplásico) ojos salidos y separados, (exoftalmos por orbita pequeña e hiperteleorbitismo), estrabismo, mal oclusión con protrusión de la mandíbula y mentón pequeño. Síndrome de Apert: enfermedad similar al Crouzon, también con transmisión autonómica dominante, que además de las deformidades craneales y faciales, presenta sindactilia simétrica de ambas manos y pies y en ocasiones fisura palatina, parálisis de músculos oculares y ptosis palpebral. Síndrome de Pfeiffer: similar a los anteriores por el mecanismo de transmisión y por el aspecto facial, se le distingue por presentar un pulgar y primer ortejo mas largo. Síndrome de SaethreChotzen: similar a los anteriores, se le distingue por presentar además braquidactilia. Disostosis Craneofaciales Microsomía hemifacial: Es una malformación presente al nacimiento, no es tan rara (1/ 3.000 RN vivos). Se manifiesta por hipoplasia (en grado variable) de la hemimandíbula y del maxilar, que además presenta malformación auricular en ese lado. Es generalmente unilateral, aunque raramente puede ser bilateral. No se conoce bien su etiología, pero se supone que se originaría in útero, por una alteración vascular en la arteria estapedia (arteria embrionaria del 1er y 2do arco branquial y precursora del sistema carotídeo). Clínicamente observamos un paciente con asimetría facial, con su mandíbula y mentón desplazados hacia el lado afectado (laterognatia debido a hipoplasia del r amo maxilar) con alteraciones de la mordida, con una malformación auricular variable, desde papilomas preauriculares hasta microtia (hipoplasia del pabellón auricular y del CAE) o anotia. También puede tener p arálisis facial congénita a ese lado y diversa alteración de los músculos masticatorios, por eso al intentar abrir la boca, exagera su deformidad. Antiguamente se la conocía como Síndrome del Primer y Segundo Arco Branquial, pues todas las estructuras que derivan de estos arcos, están alteradas en grado variable. Su tratamiento comprende la reparación de los tejidos óseos y blandos alterados. El tratamiento se inicia en la primera infancia con reparación del nervio facial y elongación del ramo mandibular (distracción ósea). A los 6 años de edad se efectúa la reconstrucción recons trucción auricular (con cartílagos costales) y en la juventud se efectúa cirugía del maxilar y la mandíbula (osteotomías e injertos óseos). Síndrome de Treacher Collins. T ambién llamado Disostosis Mandibulofacial. Clínicamente podría tener un aspecto parecido a la microsomía hemifacial, pero este síndrome es siempre bilateral y además no se presenta como casos aislados debidos a un accidente vascular in útero, sino que tiene un patrón de trasmisión genética autonómico dominante. Según Tessier, este síndrome correspondería a la combinación de las fisuras faciales de la región órbito-malar. Anatómicamente se presenta como una hipoplasia con ausencia de hueso (fisura) (fisura) en el zigoma (o malar) y en la órbita. Además existe una mandíbula con un ramo hipoplásico, malformación auricular, inclinación antimongoloide de los párpados y colobomas (detecto en el borde libre del párpado). El tratamiento de estos pacientes se inicia en la infancia y comprende la reconstrucción de partes blandas (orejas y párpados) así como injertos óseos vascularizados en el área del malar y cirugías en maxilar y mandíbula. Malformaciones Orbitarias La forma y la posición de las órbitas en la cara, son importantes desde un punto de vista funcional (visión binocular) y también estético. La mal posición de la órbita en el eje transversal de la cara, traducido por ojos muy separados o muy juntos, es lo que llamamos hiper o hipotelorismo. Cuando una órbita está mal posicionada en sentido vertical, más alta o más baja, hablamos de distopias orbitarias. Hipertelorismo e Hipotelorismo: El hipertelorismo es un aumento de la distancia de las paredes internas de la órbita, que en el adulto normal corresponde a 23-28 mm de distancia interorbitaria (medición 7
USMP
EMBRIOLOGIA HUMANA Y GENETICA BASICA
SEMINARIO 6 – 2014-1 2014-1
efectuada en una Rx) y de 30-35 mm de distancia intercantal (medición efectuada en el paciente, tomando como referencia ambos cantos internos). El hipertelorismo no es en sí un diagnóstico, sino es la manifestación clínica de otra patología como podría ser una fisura facial de la línea media (0- 14) o una craneoestenosis o un tumor. El hipotelorismo es una menor distancia entre ambas órbitas. Distopia Orbitaria: Corresponde a una mal posición orbitaria. Es posible corregirla quirúrgicamente, movilizando la órbita y su contenido, como un cubo, efectuando osteotomías para resecar un segmento óseo en caso de necesitar elevarla) o resecar un segmento de maxilar y zigoma, en caso de necesitar descenderla. MALFORMACIONES DE MANDÍBULA Y MAXILAR Retrognatia: Proyección o tamaño insuficiente de la m andíbula. Prognatismo: Proyección y tamaño exagerado de la mandíbula. Microgenia y Macrogenia: Se refiere al tamaño y posición del mentón, únicamente, por lo cual no influye en la oclusión y puede asociarse a cualquier tipo oclusal, normal o patológico. Laterognatia: Corresponde a una asimetría con desviación mandibular y puede ser secundaria a malformaciones craneofaciales, a traumatismos, a tumores etc. etc. Hipoplasia maxilar: Es un maxilar superior poco desarrollado en el sentido antero posterior (retrusión maxilar) o en el sentido vertical (colapso maxilar vertical). La causa más frecuente de hipoplasia maxilar es la fisura labio palatina, cuya secuela es un defecto del crecimiento óseo maxilar. Hipertrofia maxilar: Es un desarrollo exagerado del maxilar superior. Cuando es en sentido vertical, ocasiona la Sonrisa Gingival, que es la exposición exagerada de encía. Cuando la hipertrofia es en sentido antero posterior, ocasiona el perfil convexo con dientes salientes y mal oclusión. Síndrome de Pierre Robin: Es una micrognatia y retrognatia congénita severa, de carácter esporádico (no hereditaria) que se asocia a fisura del paladar y a una lengua grande, por lo cual estos recién nacidos presentan problemas respiratorios por obstrucción de la vía aérea super ior.
8
