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O conhecimento das alterações do ritmo cardíaco foi revolucionado com o aparecimento do primeiro registador da actividade eléctrica do coração, o electrocardiógrafo, descrito por Einthoven no começo deste século. Hoje o electrocardiograma (ECG) continua a ser a pedra de toque ou a regra de ouro para o diagnóstico das arritmias cardíacas. No entanto, é na segunda metade do século XX, quando aparecem novas técnicas como o Holter e o estudo electrofisiológico (EEF), que foi permitido conhecer melhor as incidências das arritmias e os mecanismos que as desencadeiam. Embora o primeiro registo de potenciais intracavitários date de 1945 e o registo, em papel, da actividade eléctrica do feixe de His date de 1969, só nos últimos 30 anos é que o desenvolvimento no campo da electrofisiologia se fez notar. Desde o início da década de 70, as técnicas de diagnóstico em electrofisiologia foram-se modificando e tornando-se cada vez mais sofisticadas, sendo possível utilizar o EEF para diagnosticar e controlar o tratamento de arritmias com fármacos. Posteriormente, estas técnicas foram também evoluindo, possibilitando o mapeamento eléctrico das arritmias e a ablação cirúrgica. Na década de 90, com o aparecimento da ablação por cateter com radiofrequência (RF) (usada pela primeira vez em humanos em 1982), fez com que a cirurgia ablativa fosse gradualmente substituída, obtendo-se elevada eficácia no tratamento da maior parte das taquicardias supraventriculares (TSV) e também nas taquicardias ventriculares (TV) em doentes seleccionados. Actualmente a preocupação com a estratificação do risco de morte súbita (MS) em populações de risco, tem contribuído para o aumento do número de EEF.
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AFINAL O QUE É UM EEF? O EEF é um procedimento invasivo que tem por finalidade a análise da actividade eléctrica cardíaca. Para tal, utilizam-se electrocatéteres multipolares que, por acesso venoso e/ou arterial, são posicionados em locais intracardíacos seleccionados: aurícula direita alta, na posição mais anterior do anel da válvula tricúspide, para registo do feixe de His; seio coronário (SC), ápex ou câmara de saída do ventrículo direito (VD), sob controlo fluroscópico, permitindo o registo e gravação de potenciais endocárdicos e em simultâneo a estimulação eléctrica artificial.
Sistema de condução Cardíaco
Locais de colocação dos electrocateres Os dados obtidos permitem avaliar propriedades intrínsecas do miocárdio, como o automatismo, a excitabilidade, a condutibilidade e a refractariedade. �
INDICAÇÕES PARA EEF A Associação Americana de Cardiologia (AHA) e a Sociedade Norte-Americana de Pacing e Electrofisiologia (NASPE) dividiram as indicações para EEF em três classes: 1. Classe I – Para situações clínicas em que o EEF fornece informação útil e importante para o diagnóstico e terapêutica eficaz do doente. 2. Classe II – Situações para as quais frequentemente se executa o EEF mas em que o doente poderá ou não beneficiar da informação dada pelo estudo para o seu tratamento. 3. Classe III – Situações de doentes com grande variedade de arritmias e síndromes clínicos resultantes de alterações eléctricas cardíacas que não beneficiam de terapêutica mais eficaz com o EEF.
CLASSE I
Doentes sintomáticos com provável disfunção do nó sinusal ou bloqueio a nível da rede His-Purkinje, sem documentação electrocardiográfica.
Doentes com BAV do 2º ou do 3º grau portadores de pacemaker para os quais há suspeita de arritmias ventriculares como causa dos sintomas.
Doentes sintomáticos com bloqueio de ramo no ECG, para os quais há suspeita de arritmias ventriculares como causa dos sintomas.
Doentes com episódios de taquicardia de complexos QRS estreitos, mal tolerados ou refractários à terapêutica, para os quais o EEF poderá auxiliar na escolha da terapêutica apropriada, ou que prefiram a ablação da arritmia.
Doentes com taquicardias de complexos QRS largos mantidas.
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Doentes sintomáticos com via(s) acessória(s), que poderão ser indicados para ablação.
Doentes com síncope de etiologia não esclarecida e patologia cardíaca conhecida.
Reanimados de morte súbita sem evidência de EAM ou sobreviventes de paragem cardíaca 48 horas após EAM, na ausência de isquémia recorrente.
Doentes com palpitações e frequência cardíaca rápida inapropriada sem causa aparente.
Candidatos a implantação de CDI ou que possuem um dispositivo eléctrico implantado e para o qual alterações na terapêutica poderão condicionar a segurança ou eficácia do dispositivo.
Candidatos a ablação ou cirurgia anti-arrítmica.
Doentes submetidos a terapêutica anti-arrítmica, cirurgia ou ablação, por forma avaliar a eficácia da terapêutica corrente e futura.
OS EEF PODEM SER DE DIAGNÓSTICO OU TERAPÊUTICOS EEF Diagnóstico:
Estudar a função do nó sinusal, do nó auriculo-ventricular e do sistema de HisPurkinje
Avaliar a inducibilidade e os mecanismos das diversas arritmias (Suprav., Ventriculares)
Distinguir taquicardias supraventriculares com aberrância de condução de taquicardias ventriculares
Definir as vias acessórias no Wolf-Parkinson-White (WPW) para posterior ablação
Estudo de doentes com síncope
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EEF Terapêutico:
Ablação das vias anómalas das taquicardias supraventriculares
Ablação das vias acessórias nos WPW
Ablação do circuito de FLA
Ablação do nó auriculo-ventricular, em doentes com arritmias supraventriculares (TSV, FA, FLA) refractárias à terapêutica medica e já portadores de pacemaker definitivo
Ablação para modulação da condução auriculo-ventricular em doentes com FA ou FLA rápido (altera a FC aumentando o grau de bloqueio do nó)
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Para além das informações diagnosticas e terapêuticas, o EEF poderá fornecer dados importantes para selecção da terapêutica do doente em estudo. É, por vezes, também necessária a intervenção de um especialista em anestesiologia e reanimação dado o risco de complicações inerentes a este tipo de procedimento invasivo e à necessidade de, por vezes, se recorrer a sedação profunda (por ex: cardioversão). Toda a equipa deve possuir treino em monitorização electrocardiográfica e reanimação cardiorespiratória.
ESPAÇO FÍSICO E EQUIPAMENTO O laboratório de electrofisiologia pode ser composto por uma sala (onde se pratica o EEF) e por outra sala (que funciona como armazém de materiais de pacing e electrofisiologia, electrocatéteres, cabos e outros). Sendo este laboratório um local para procedimentos invasivos com utilização de Rx, toda a equipa utiliza aventais e colares de chumbo para se protegerem durante o exame, e é portadora de dosímetros para controlo mensal da radiação recebida. Dentro do laboratório existe um sistema radiológico de fluoroscopia (braço de angiografia, gerador, intensificador de imagem e monitores) com possibilidade de várias incidências e angulações.
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Elementos como monitor de pressão arterial, oxímetro de pulso, desfibrilador externo com ou sem placas adesivas, material de reanimação cardiorespiratória e seringa infusora intravenosa são igualmente indispensáveis para a realização do EEF de diagnostico ou terapêutica ablativa.
Poligrafo
O polígrafo é constituído por um amplificador e estimulador com uma caixa de junção acoplada, um cabo de ECG de 12 derivações e um monitor (mostra o ECG de superfície e o ECG intracavitário). A caixa de junção transmite o sinal proveniente dos pólos dos electrocatéteres para o polígrafo. O estimulador cardíaco é usado para introdução de extra-estímulos no sentido de reproduzir de forma controlável as alterações do ritmo e a sintomatologia do doente.
A
B
Nos exames que envolvem terapêutica de ablação por cateter com energia de RF é necessário um gerador de RF (frequências de 300 a 1000 Hz) onde é conectado o cateter de ablação e o cabo da placa neutra. De seguida mostram-se dois aparelhos de RF.
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Geradores de Radiofrequência
TIPOS DE ELECTROCATÉTERES Conforme o tipo de estudo a efectuar, os cateteres podem ser de diagnóstico ou de ablação. Ambos possuem eléctrodos na sua extremidade distal, os seus calibres variam entre 4F e 7F e podem apresentar um número variável de eléctrodos (2 a 20, ou seja de bipolares a duodecapolares, para os de diagnóstico e quadripolares (4), para os de ablação).
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Alguns tipos de Electrocateteres usados nos Estudos Electrofisiológicos
VIAS DE ACESSO UTILIZADAS
Acesso Venoso – Para abordagens endocavitárias da AD, VD e cateterismo transeptal
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Veia fémural (mais utilizada)
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Veia jugular interna
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Veia basílica
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Veia cefálica
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Veia subclávia
Acesso Arterial – Para abordagem por via retrógrada da AE e do VE ou para terapêutica ablativa a nível do VE ou anel mitral.
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Artéria fémural
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O registo e a estimulação das câmaras cardíacas esquerdas implicam a utilização de uma das três técnicas, que a seguir se descrevem:
A colocação de um cateter no seio coronário que, devido à sua posição anatómica, permite o registo dos electrogramas auriculares e ventriculares esquerdos (é a técnica que mais utilizamos no nosso laboratório)
A introdução de um electrocateter através do foramen oval patente ou em alternativa punção transeptal a nível do septo interauricular, que permite o registo dos potenciais auriculares esquerdos e a estimulação auricular .
A aproximação retrógrada, através da punção da artéria femural, o que possibilita a cateterização auricular e ventricular esquerdas.
Esta última técnica torna-se mais complexa, dada a necessidade de uma compressão mais demorada, com compressor arterial adequado, o que implica maior vigilância.
CONDIÇÕES PRÉVIAS AO EEF É necessário haver uma preparação prévia do doente, nomeadamente obter deste o consentimento informado, permanecer em jejum no mínimo 6 horas antes do exame e suspender (sob indicação médica) toda a medicação que possa alterar o resultado do EEF (os fármacos anti-arrítmicos devem ser suspensos durante pelo menos 5 semi-vidas dos mesmos). Habitualmente o EEF é efectuado sem sedação, no entanto, se tal for necessário, é administrado sedativo por via intra-venosa, para diminuir a ansiedade e evitar movimentos excessivos.
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CONTRA-INDICAÇÕES
Alterações da coagulação sanguínea
Angina instável
Insuficiência cardíaca congestiva descompensada
Estenose valvular (ou sub-valvular) grave
Doença vascular grave
Tromboflebite
Hipertermia
Alterações electrolíticas ou do equilíbrio ácido-base
Doente não colaborante ou inexistência de consentimento para actos médicos
RISCOS E COMPLICAÇÕES Actualmente a taxa de complicações do EEF é muito baixa e a mortalidade associada ao procedimento é <0,01%. As complicações e riscos são similares aos do cateterismo cardíaco:
Reacção vasovagal
Problemas vasculares locais (hematoma, hemorragia, flebotrombose, pseudoaneurisma)
Infecção sistémica ou nos locais de punção
Pneumotórax ou hemotórax (nos acessos das veias jugulares ou subclávia)
Derrame pericárdico ou tamponamento cardíaco
Taquicardias ventriculares malignas
Morte
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EEF /PROCEDIMENTO: EEF /PROCEDIMENTO: O procedimento começa pela monitorização do doente com três eléctrodos ligados ao monitor do desfibrilador e mais dez para registo do ECG de superfície (se o doente tiver pêlos é preciso efectuar tricotomia prévia na zona de colocação dos eléctrodos). É efectuado o acesso venoso e/ou arterial pela técnica de Seldinger , normalmente pela veia/artéria fémural é colocado um introdutor trio (onde se introduzem três electrocatéteres) e por vezes é também colocado um introdutor simples (por onde passará outro cateter) no caso de ser necessário.
Depois de introduzidos os cateteres até às cavidades pretendidas, são ligadas as suas extremidades aos cabos que ligarão os mesmos à placa de junção, através da qual obteremos os electrogramas no polígrafo.
O EEF tem os seguintes passos:
1 – Medição dos intervalos de condução basais;
2 – Estimulação auricular;
3 – Estimulação ventricular;
4 – Ablação por radiofrequência (se for a terapêutica recomendada).
Medição dos intervalos de condução basais São registados os ECG’S e os electrogramas intracavitários, de forma a possibilitar a medição dos intervalos básicos da condução. Os intervalos de condução devem ser medidos em RS, se tal não for possível, pelo menos em ritmo estável.
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PA – Tempo de condução intra-auricular. Começa no início da onda P, na derivação de superfície onde surge mais cedo, e termina na primeira deflexão rápida do electrograma auricular.
AH – corresponde à medição indirecta do tempo de condução nodal AV e avalia-se desde a primeira deflexão auricular até ao início da despolarização hisiana.
HV – Diz respeito ao tempo de condução His-Purkinje, ou seja condução através do sistema de ramos ate à rede de Purkinge e miocárdio ventricular. Mede-se desde o início da deflexão hisiana até ao começo da onda de activação ventricular que mais precocemente ocorra – onda Q numa derivação de superfície, ou onda V, num registo endocárdico.
VA – Tempo de condução retrógrada. Avalia-se desde o início da actividade ventricular ao começo da actividade auricular alta.
H – Tempo de condução intra-hisiano. Mede-se do início de H até o seu final.
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TEMPOS BÁSICOS DE CONDUÇÃO
INTERVALO P–A TEMPO DE CONDUÇÃO INTRA-AURICULAR INTERVALO A–H TEMPO DE CONDUÇÃO A NÍVEL DO NÓ A-V INTERVALO H–V TEMPO DE CONDUÇÃO ATRAVÉS DO SISTEMA HIS-PURKINJE H TEMPO DE CONDUÇÃO INTRA-HISIANA
25–55 mseg 55–130 mseg 30–55 mseg 10–25 mseg
Sabe-se que indivíduos com intervalos HV prolongados, sobretudo se a
duração for superior a 70 ms, têm maior probabilidade de desenvolverem BAV de grau avançado e tem mortalidade mais elevada do que aqueles cuja condução His-Purkinje é normal.
O aparecimento de bloqueio distal ao feixe de His durante «pacing» auricular também se encontra associado a grande probabilidade de progressão para BAV completo.
Estimulação auricular Os protocolos de estimulação eléctrica programada utilizam, habitualmente, pacing com extra-estímulos e pacing incremental.
O primeiro introduz um ou mais estímulos prematuros após uma sequência de 6 a 10 estímulos com frequência fixa.
O segundo consiste na realização de pacing a frequências progressivamente maiores.
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Durante a estimulação auricular e do seio coronário, o pacing com introdução de extra-estímulos permite avaliar:
Os tempos de condução sinoauriculares e determinar os períodos refractários anterógrados – o período refractário efectivo (PRE) auricular e do nó AV.
Através de pacing auricular fixo durante 30 a 60 seg, com frequências superiores à FC intrínseca, avalia-se o tempo de recuperação do nó sinusal (TRNS) simples (normal ≤ 1500 mseg) e/ou corrigido para a FC (normal ≤
550 mseg).
O pacing auricular incremental analisa as propriedades funcionais auriculares, do nó sinusal e do sistema de condução AV (frequência auricular máxima de condução AV 1:1 e ponto de Wenckbach).
Estimulação Ventricular Com a estimulação programada ventricular efectuada a partir do ápex do VD, determina-se:
O Período Refractário Ventricular (PRV) Presença ou ausência de condução VA (retrógrada). Em presença de condução VA mantida é possível avaliar a condução VA através das vias de condução normal ou anómala, bem como períodos refractários retrógrados.
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Em grande parte dos EEF efectuam-se também protocolos de estimulação para tentar induzir, documentar e mapear arritmias. A estimulação realiza-se com ciclos base (S1) de 600, 500 e 430 mseg e com um a três extra-estímulos (S2,S3,S4), podendo ainda ser administrados fármacos (como a isoprenalina e atropina) para tentativa de indução da arritmia. A arritmia induzida com determinado ciclo básico de estimulação e extraestimulo (s) poderá ser tratada no laboratório se for possível com ablação.
Ablação Ablação consiste na aplicação de RF através de um electrocatéter na área do circuito anormal, a temperaturas inicialmente de 40º C que vão aumentando, conforme o electrofisiologista pede, até aos 70º C se tal for necessário. O tempo de aplicação não deve ser superior a 1 min, neste período é necessária uma atenção especial para a possível perda de condução AV e chamar a atenção para algum evento menos desejado.
Por outro lado, um bom indicador desta técnica é o aparecimento de ritmo juncional durante as aplicações e o desaparecimento do potencial da via no electrograma. No final das aplicações fazem-se tentativas de nova indução de arritmia se esta não aparecer no ciclo X e extra-estimulo (s) Y referidos, a terapêutica tem sucesso.
Espera-se 15 a 20 minutos após a última aplicação e volta-se a tentar induzir com, estimulação, a arritmia, se ela não aparecer dá-mos como findo o procedimento. No caso de ablação da via acessória no WPW, um dos critérios de sucesso desta técnica é o desaparecimento da pré-excitação, se ela existir previamente. No final é feito penso compressivo e transferido o doente para o internamento, de onde terá alta após um período provável de 24 horas. ��
