CURSO DE CARDIOPNEUMOLOGIA
ANO LECTIVO 2007 / 2008
1º ANO – 1º SEMESTRE
INTRODUÇÃO Á CARDIOPNEUMOLOGIA
ANA CRISTINA BAETA
1
CRONOGRAMA DAS AULAS E CONTEÚDOS PROGRAMÁTICOS: Aula 1 – Apresentação da disciplina. Preenchimento de um inquérito. Aula 2 – Resumo da história da profissão e do curso; Aspectos mais importantes do estatuto da carreira: Decreto-Lei nº 564/99, de 21 de Dezembro;
Aula 3 – Electrocardiografia de Repouso (ECG) Electrocardiografia Dinâmica (MEAC – Holter)
Aula 4 – Electrocardiografia de Esforço (PE) Cintigrafia de Perfusão do d o Miocárdio (CPM)
Aula 5 – Ultrassonografia Cardíaca (M, 2D, Doppler) Aula 6 – Ultrassonografia Vascular (Cerebrovascular e Periférica) Aula 7 – Estudo da Pressão Arterial (MAPA, VOP, TPA) Aula 8 – Estudos Hemodinâmicos e Estudos Electrofisiológicos Aula 9 – Pacemakers e Desfibriladores Implantáveis (CDI) Aula 10 – Exploração Funcional Respiratória: Espirometria, Pletismografia, Estudo da Difusão
Aula
11 –
Exploração
Funcional
Respiratória:
Prova
de
Esforço
Cardiopulmonar, Provas Farmacodinâmicas
2
CRONOGRAMA DAS AULAS E CONTEÚDOS PROGRAMÁTICOS: Aula 1 – Apresentação da disciplina. Preenchimento de um inquérito. Aula 2 – Resumo da história da profissão e do curso; Aspectos mais importantes do estatuto da carreira: Decreto-Lei nº 564/99, de 21 de Dezembro;
Aula 3 – Electrocardiografia de Repouso (ECG) Electrocardiografia Dinâmica (MEAC – Holter)
Aula 4 – Electrocardiografia de Esforço (PE) Cintigrafia de Perfusão do d o Miocárdio (CPM)
Aula 5 – Ultrassonografia Cardíaca (M, 2D, Doppler) Aula 6 – Ultrassonografia Vascular (Cerebrovascular e Periférica) Aula 7 – Estudo da Pressão Arterial (MAPA, VOP, TPA) Aula 8 – Estudos Hemodinâmicos e Estudos Electrofisiológicos Aula 9 – Pacemakers e Desfibriladores Implantáveis (CDI) Aula 10 – Exploração Funcional Respiratória: Espirometria, Pletismografia, Estudo da Difusão
Aula
11 –
Exploração
Funcional
Respiratória:
Prova
de
Esforço
Cardiopulmonar, Provas Farmacodinâmicas
2
Aula 12 – Exploração Funcional Respiratória: Gasimetria, Oscilometria de Impulso, Pressões Respiratórias
Aula 13 – Estudo do Sono (PSG) e Ventilação Mecânica (VMI e VMNI) Aula 14 – Tecnologia Extracorporal: Circulação Extracorporal (CEC) Aula 15 – Balanço da disciplina. Ética na Profissão.
NOTA: AS INFORMAÇÕES CONTIDAS NESTA SEBENTA SÃO DA RESPONSABILIDADE EXCLUSIVA DA DOCENTE.
3
RESUMO HISTÓRICO DA PROFISSÃO E DO CURSO: - Na década de 1950 são criados os primeiros serviços de Cardiologia, Cirurgia Torácica, e laboratórios de Exploração Funcional Respiratória, surgindo assim profissionais de saúde orientados para a realização exclusiva de exames de diagnóstico, quase sempre sem qualquer formação específica ou a partir de profissionais de outras carreiras; - Na década de 1960 são criados os primeiros núcleos de formação nestas áreas, inseridos em hospitais centrais, os chamados Centros de Preparação de Técnicos e Auxiliares dos Serviços Clínicos, de onde surgiram os técnicos de Cardiologia e os técnicos de Pneumofisiografia (1 ano de curso e 3 meses de estágio após o 2º ano do liceu), e ainda os auxiliares de Cardiologia e Pneumofisiografia (6 meses de curso e 3 meses de estágio após a 4ª classe); - Na década de 1970 é criada a carreira de Técnico Auxiliar dos Serviços Complementares de Diagnóstico e Terapêutica, dependente do Ministérios dos Assuntos Sociais (5 semestres de curso – 2,5 anos, após o curso geral dos liceus ou equivalente); - No ano de 1980 é criado o curso de Cardiopneumografia nos Centros de Formação de hospitais centrais de Lisboa, Porto e Coimbra (5 a 6 semestres de curso, após o 11º ano); - No ano de 1982 são criadas as Escolas Técnicas dos Serviços de Saúde de Lisboa, Porto e Coimbra, dependentes do Ministério da Saúde (6 semestres de curso, após 11º ano), - No ano de 1985 é publicado o Decreto-Lei que define e estrutura a carreira dos Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica; - No ano de 1986 passa a ser exigido o 12º ano para aceder ao curso, que mantém a estrutura de 6 semestres (3 anos); - No ano de 1993 as 3 escolas são integradas no ensino superior, sendo dada a equivalência a Bacharel a todos os Cardiopneumografistas formados deste 1980. O curso passa a denominar-se Cardiopneumologia e as escolas passam a denominar-se Escolas Superiores de Tecnologia da Saúde;
4
- No ano de 1999 é publicado um Decreto-Lei que actualiza a definição e estruturação da carreira dos Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica, e são também criadas as licenciaturas bi-etápicas; - No ano de 2000 aparecem os primeiros licenciados (Cardiopneumologistas a exercer que fazem o 4º ano e obtêm o grau de Licenciado); - No ano de 2001 as escolas passam para a tutela do Ministério da Educação, o que traz a igualdade em relação á maioria dos cursos superiores; - No ano de 2003 surgem os primeiros licenciados directos (entrados em 1999/2000); Relativamente á história do curso de Cardiopneumologia na ESTSP a primeira fase inicia-se em 1980, com o ingresso do primeiro grupo, sendo o curso denominado Cardiopneumografia, terminando essa fase e m 1993. A este primeiro grupo seguiram-se mais 5 grupos, tendo o último iniciado a sua formação em 1990 e terminado em 1993. Durante esta fase o curso não foi aberto durante quatro anos, entre 1985 e 1988. Em 1989 e 1990 entraram os últimos dois cursos desta fase. No total destes 6 grupos e em 13 anos formaram-se cerca de 100 profissionais. Em 1999 inicia-se a segunda fase de funcionamento do curso, que reabre de forma ininterrupta, com o formato de licenciatura bietápica, e com um número médio de licenciados por ano de 25, o que totaliza, em cinco anos (desde 2003 - directos) 125 novos profissionais.
5
ESTATUTO DA CARREIRA DOS TÉCNICOS DE DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICA (Decreto-Lei nº 564/99, de 21 de Dezembro): Deste Decreto-Lei, que constitui parte da legislação fundamental da nossa carreira, destacam-se, no contexto desta disciplina, os artigos 3º, 4º, 5º e 6º, cujo conteúdo é necessário conhecer perfeitamente. Aconselha-se o aluno a fazer posteriormente a leitura cuidada de todo o Decreto-Lei, com o objectivo de ficar a conhecer bem a carreira que iniciará quando terminar a formação na escola em Cardiopneumologia ( documento em anexo). Os Quadros de Pessoal das instituições de saúde estão normalmente organizados em pirâmide, ou seja, a categoria com mais vagas é a de entrada, Técnico de 2ª Classe, e a categoria com menos vagas (só uma) é a de topo de carreira, Técnico Director, quando existe este cargo. O número de vagas em cada categoria depende da dimensão da instituição, respeitando sempre a regra da pirâmide. As mudanças de categoria podem fazer-se ao fim de três anos, por concurso. As mudanças de escalões fazem-se mediante obtenção regular de boa classificação, ao fim de três anos na mesma categoria. São as seguintes as categorias actualmente existentes: a) Técnico de 2ª Classe, com 6 escalões, b) Técnico de 1ª Classe, com 6 escalões, c) Técnico Principal, com 5 escalões d) Técnico Especialista, com 5 escalões, e) Técnico Especialista 1ª Classe, com 5 escalões, f) Técnico Director, com 2 escalões, O horário normal de trabalho é de 35 horas semanais, sendo este horário a base da tabela salarial dos Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica que exerçam em instituições integradas no Serviço Nacional de Saúde.
6
ELECTROCARDIOGRAFIA DE REPOUSO (ECG): O Electrocardiograma (ECG) é o registo da actividade eléctrica do coração á superfície da pele. É o exame de diagnóstico mais antigo em Cardiologia, é o primeiro exame de diagnóstico em Cardiologia que se efectua a qualquer doente, é um exame que encerra imensa informação sobre a actividade do coração e sobre o coração. É um exame não invasivo, barato, de fácil e rápida execução, e não tem qualquer risco para o doente. Executa-se em todas as unidades de saúde, com equipamentos modernos e sofisticados, que apresentam todas as derivações em conjunto e fazem a análise do traçado, ou com equipamentos antigos e muito simples, que apresentam uma derivação de cada vez e não fazem análise do traçado. O coração bombeia sangue depois de se contrair (sístole), e contrai-se depois de receber um estímulo eléctrico (despolarização). Esse estímulo eléctrico tem origem num ponto determinado e propaga-se a todo o músculo cardíaco. Existem no coração células e tecidos especializados na condução destes estímulos eléctricos. Na aurícula direita existe um foco emissor de estímulos eléctricos, o nó sinusal, localizado na sua parte superior, perto do septo interauricular. O estímulo eléctrico propaga-se ao longo das aurículas por contacto, em ondas, já que não existe nestas tecido condutor específico. O estímulo eléctrico propagado pelas aurículas volta a reunir-se no nó aurículo-ventricular, localizado na junção do septo interauricular com o septo interventricular. A partir daqui o estímulo eléctrico passa a ser propagado através de células e tecido condutor específico. Assim, do nó aurículo-ventricular passa pelo Feixe de His e pelos seus ramos esquerdo e direito, ao longo do septo interventricular, e destes passa para a Rede de Purkinge, que se ramifica para dentro do miocárdio dos dois ventrículos, em várias direcções.
7
Exemplificação da condução eléctrica no coração (imagem retirada da WWW)
Esta despolarização, ou seja, a igualização das cargas eléctricas entre o interior da célula miocárdica (miócito) e o meio extracelular do miocárdio leva imediatamente á contracção do músculo cardíaco e consequentemente á ejecção do sangue acumulado nos ventrículos durante a diástole. A diástole cardíaca é a fase de repolarização ventricular, na qual as células e o meio extracelular voltam a ficar com cargas eléctricas opostas, num processo de propagação idêntico ao da despolarização. Todos estes fenómenos ocorrem a uma velocidade e frequência vertiginosas. Se a frequência cardíaca de um indivíduo for de 80 batimentos por minuto, temos num minuto 80 despolarizações e 80 repolarizações, com as consequentes 80 sístoles e 80 diástoles! No traçado do ECG encontramos várias ondas, demarcadas numa linha de base, a linha isoeléctrica: 1 – Onda P – traduz a despolarização das aurículas 2 – Complexo QRS – traduz a despolarização ventricular 3 – Onda T – traduz a repolarização ventricular.
8
A repolarização auricular dá-se em simultâneo com a despolarização ventricular, pelo que fica mascarada no complexo QRS, que tem maior intensidade.
Morfologia normal de um ECG ( imagem retirada da WWW)
O registo do ECG é feito por um estilete (ou mais), em papel termosensível, graduado, calibrado, e que se desloca a uma velocidade prédefinida. Todos estes factos permitem obter mais dados específicos para além dos que são fornecidos pela morfologia das várias ondas. Com um ECG podemos obter informações sobre a frequência cardíaca, a orientação do coração, a dimensão das cavidades cardíacas, a forma como o estímulo eléctrico se propaga no coração, a acção de determinados fármacos, as alterações da concentração de alguns electrólitos, a localização, extensão e progressão de algumas lesões/doenças cardíacas. Para o executar correctamente é necessário ter o doente deitado em decúbito dorsal, num ambiente calmo, confortável e privado, com acesso directo á parte anterior do tórax. É necessário monitorizar o doente em 10 locais (4 eléctrodos nos membros e 6 no tórax), de forma a obterem-se as 12 derivações clássicas (6 relativas aos membros e 6 relativas ao tórax – précordeais). A localização dos eléctrodos dos membros faz-se ao nível dos pulsos e tornozelos, nas suas faces anteriores (internas), e a localização dos eléctrodos do tórax faz-se sobretudo sobre o hemitórax esquerdo, desde o
9
bordo do esterno até á linha axilar média, seguindo a localização anatómica do coração.
Execução de um ECG (imagem retirada da WWW)
Existem doze derivações, das quais 6 são dos membros e 6 do tórax. As derivações dos membros podem ser bipolares ou unipolares. As do tórax são unipolares. As derivações bipolares dos membros são D I, D II e D III. As derivações unipolares dos membros são aVr, aVl e aVf. As derivações unipolares do tórax são V1, V2, V3, V4, V5 e V6.
Derivações bipolares (imagem retirada da WWW)
10
As derivações bipolares dos membros representam uma diferença de potencial eléctrico entre dois pontos: D I – Braço esquerdo(+) – Braço direito (-) D II – Perna esquerda (+) – Braço direito (-) D III – Perna Esquerda (+) – Braço esquerdo (-) As derivações unipolares dos membros representam o potencial eléctrico registado num só local: aVr – Braço direito (a mplified voltage rigth) aVl – Braço esquerdo (a mplified voltage left) aVf – Perna esquerda (a mplified voltage f oot) Na derivação aVr o registo do ECG deve apresentar ondas negativas, uma
vez
que
o
sentido
da
despolarização
miocárdica
(aurícula
direita/ventículo esquerdo) se afasta do braço direito. O eléctrodo colocado na perna direita é neutro, serve como fio de terra.
Triângulo de Einthoven e eixo eléctrico (imagem retirada da WWW)
As derivações unipolares do tórax representam o potencial eléctrico registado em 6 pontos á volta do coração. Só V1 é registada do lado direito, as outras cinco são registadas do lado esquerdo do tórax: V1 – junto ao bordo do esterno, 4º espaço intercostal direito V2 – junto ao bordo do esterno, 4º espaço intercostal esquerdo V3 – ponto médio da linha recta que une V2 a V4
11
V4 – linha médioclavicular, 5º espaço intercostal esquerdo V5 – linha axilar anterior, 5º espaço intercostal esquerdo V6 – linha axilar média, 5º ou 6º espaço intercostal esquerdo A derivação V1, por registar um potencial eléctrico do lado direito do coração, e portanto num ponto do qual o estímulo se afasta durante a sua propagação, deve apresentar ondas negativas, tal como aVr.
Derivações précordeais (imagem retirada da WWW)
Podem existir pequenas variações nestas posições, e podem existir ainda derivações adicionais, quer á esquerda quer á direita, que permitem identificar melhor determinadas anomalias, sendo a sua execução uma opção do operador.
12
ELECTROCARDIOGRAFIA DINÂMICA (MEAC – técnica de Holter): Esta técnica foi criada por Norman J. Holter, em meados do século 20, com o objectivo de permitir o registo do Electrocardiograma do doente durante as 24 horas do seu dia/noite habituais, daí poder ser referida das duas formas. Consiste na colocação de eléctrodos no tórax do doente, eléctrodos esses que estão conectados a um registador com bateria, que a partir do momento em que é conectado, regista a actividade eléctrica do coração, ou seja, o Electrocardiograma.
Esquema representativo do sistema de Holter (imagem retirada da WWW)
Permite ainda sinalizar no gravador os momentos em que ocorrem alguns eventos, de forma a permitir uma melhor análise do traçado, uma vez que com a análise da correlação sintomas /registo se podem despistar ou confirmar patologias cardíacas ou não cardíacas. O doente é instruído no sentido de realizar as suas actividades normais e de preencher uma folha de diário guardada no registador, nomeadamente fazendo o registo das horas de levantar e deitar, refeições, toma de medicação, corridas, discussões, e quaisquer outras actividades desenvolvidas durante as 24 horas, para que a análise posterior do traçado seja facilitada e correcta.
13
O principal objectivo deste exame é detectar anomalias na actividade eléctrica do coração cuja probabilidade de ocorrência durante a realização de um electrocardiograma normal é baixa, pelo tempo reduzido de registo deste e pelo ambiente relaxado em que é obtido, uma vez que o doente está deitado. Por outro lado, procura-se anular o efeito da bata branca, que pode induzir um aumento da frequência cardíaca e a ocorrência de alguns eventos. A análise do registo, tal como na MAPA, é a componente da técnica que mais exige do operador/analisador, o Cardiopneumologista. Não desprezando a importância de uma correcta colocação dos eléctrodos, verificação das condições do registador, exaustiva instrução do doente sobre os procedimentos, é na análise que se manifesta toda a competência do profissional que faz a leitura dos dados, valorizando ou não os sintomas com o correspondente registo, e consequentemente orientando, confirmando ou negando uma suspeita de diagnóstico. A MEAC – Holter veio permitir, entre outras, o estudo e definição do ritmo circadiano (diurno/nocturno) da frequência cardíaca, o estudo de arritmias, bem como as manifestações nas diversas componentes do ECG de determinadas actividades (como por exemplo as consequentes alterações metabólicas das refeições que influenciam a actividade eléctrica).
14
ELECTROCARDIOGRAFIA DE ESFORÇO (Prova de Esforço -PE): Se na técnica anterior se pretendia obter um registo da actividade eléctrica do coração durante a actividade diária do paciente, já no caso da Prova de Esforço se pretende específicamente avaliar a actividade eléctrica do coração durante o esforço físico e a capacidade do coração se adaptar ao aumento e diminuição desse mesmo esforço físico. Na Prova de Esforço o esforço induzido pode ser fisiológico ou farmacológico, ou seja, provoca-se a resposta do organismo ao obrigar o doente a entrar em “stress” físico ou “stress” farmacológico.
Prova de esforço físico e prova de esforço farmacológico (imagens retiradas da WWW)
No caso do esforço fisiológico, que é a situação mais comum, provocase uma caminhada rápida e uma corrida, na qual a rapidez da passada e a inclinação do terreno aumentam a intervalos pré-definidos. Para tal utilizase um tapete rolante que permite o aumento da velocidade e o aumento da inclinação, como os que existem nos ginásios comerciais. O protocolo mais utilizado para os diversos estadios da prova é o de Bruce, que foi quem desenvolveu a técnica, e que a cada 3 minutos de prova aumenta a velocidade e a inclinação do tapete rolante, num total de 6 fases, que correspondem a 18 minutos: 1º estadio - 2,7 km/h e 10 % de inclinação
15
2º estadio - 4,0 km/h e 12 % de inclinação 3º estádio - 5,4 km/h e 14 % de inclinação 4º estadio - 6,7 km/h e 16 % de inclinação 5º estadio - 8,0 km/h e 18 % de inclinação 6º estádio - 8,6 km/h e 20 % de inclinação Podem existir variações a este protocolo e podem ser acrescentados mais estádios (por exemplo o protocolo de Bruce modificado). No caso do esforço farmacológico, provoca-se o “stress” miocárdico com a injecção endovenosa de dobutamina, que sendo um fármaco essencialmente inotrópico (aumento da força de contractilidade cardíaca) também produz um efeito cronotrópico (aumento da frequência cardíaca), simulando bastante bem os efeitos do esforço fisiológico. Também pode ser utilizado o dipiridamol, que é essencialmente inotrópico e que produz efeitos mais rápidamente do que a dobutamina, no entanto tem como efeito secundário a vasoconstrição, o que provoca complicações em alguns doentes. Para os dois tipos de prova, o doente é monitorizado com o electrocardiograma e com a pressão arterial. Durante o exercício os parâmetros mais importantes a controlar são: o traçado do ECG nas alterações que mais directamente dizem respeito á possibilidade de isquemia miocárdica, a frequência cardíaca e a pressão arterial (PA). As alterações destes 3 parâmetros vão sendo avaliadas pelo Cardiopneumologista, existindo limites em cada um que obrigam á interrupção da prova. Os motivos para a realização de uma prova de esforço são vários, podendo destacar-se como motivos major: a dor torácica atípica (a dor torácica típica é a dor anginosa – surge com o esforço ou com as emoções, tem irradiação retroesternal ou précordeal, alivia com repouso inferior a 30 minutos), as arritmias, a avaliação pós-enfarte do miocárdio, e a avaliação pós cirurgia de revascularização do miocárdio. Os motivos de interrupção da Prova de Esforço antes de concluído todo o protocolo podem ser de vária ordem, sendo os mais comuns a fadiga
16
máxima do doente, o pedido do doente para tal, atingir o máximo da frequência cardíaca para a idade (220 menos a idade), atingir valores muito elevados de pressão arterial (sistólica - 250 mmHg e/ou diastólica 130 mmHg), aparecimento no electrocardiograma de alterações compatíveis com isquemia miocárdica (alterações do segmento ST), aparecimento de dor. Actualmente o equipamento necessário para realizar provas de esforço fisiológico consiste num tapete rolante (treadmill), num monitor de ECG e PA, e num sistema informático com software específico para PE que permite um registo pormenorizado e diversificado dos dados obtidos bem como um tratamento selectivo da informação recolhida.
17
CINTIGRAFIA DE PERFUSÃO DO MIOCÁRDIO (CPM): Esta é uma área onde o trabalho do Cardiopneumologista contacta com o trabalho do Técnico de Medicina Nuclear. De tal forma a Cardiologia e a Medicina Nuclear se uniram para melhor estudar o coração que deram origem a uma área de trabalho muito específica que é a Cardiologia Nuclear. A CPM é uma técnica de imagem que pertence á área dos colegas de Medicina Nuclear, ou seja, a aquisição das imagens é da responsabilidade destes colegas, sendo da nossa responsabilidade a realização da prova de esforço necessária para o estudo do miocárdio em esforço. Com a realização da CPM pretende-se visualizar o interior do miocárdio, ou seja, pretende-se avaliar de que forma o músculo é irrigado, de que forma “absorve” o oxigénio e os nutrientes contidos no sangue, quais as zonas com perfusão normal, quais as enfartadas, quais as de isquemia, quais as de risco, quais as viáveis, quais as de necrose. O procedimento tem 2 fases, que conforme os protocolos dos serviços, são repouso/esforço ou esforço/repouso. No 1º caso faz-se a aquisição de imagens em repouso, depois o doente faz a prova de esforço, seguida da aquisição das imagens em esforço. Implica duas injecções endovenosas de radiofármaco. No 2º caso o doente faz a prova de esforço, a aquisição das imagens em esforço e posteriormente, se necessário, a aquisição das imagens em repouso. Pode só implicar uma injecção endovenosa de radiofármaco, se as imagens de esforço forem absolutamente normais. Existem radiofármacos com grande afinidade de captação por parte dos músculos. No caso dos miócitos (células do miocárdio), estes extraem o radiofármaco da corrente sanguínea normalmente á primeira passagem. Por outro lado estes radiofármacos são retidos pelos miócitos durante algum tempo após a captação, daí que seja possível fazer imagens relativas a um determinado momento algum tempo mais tarde. A injecção do radiofármaco para obtenção das imagens em esforço é feita no pico do esforço, quando o doente atinge 85 % da sua frequência
18
cardíaca máxima (220 – idade do doente), sendo-lhe pedido que continue o esforço durante mais 1 minuto (em caso de esforço fisiológico), para prevenir uma captação do radiofármaco por parte dos miócitos só á 2ª ou 3ª passagem e não á 1ª, como é normal. A quantidade de radiofármaco administrada é sempre calculada em função do peso do doente. Ao contrário da Radiologia, em que o foco emissor de radiações são os aparelhos, na Medicina Nuclear o foco emissor de radiação são os doentes. Óbviamente que as quantidades de radiação emitida pelos doentes durante o período de semi-vida dos radiofármacos são reduzidas, o risco para o operador é nulo. A captação das imagens na Cintigrafia de Perfusão do Miocárdio é feita através de um equipamento específico da Medicina Nuclear, a Gamacâmara. A radiação emitida pelos miócitos do doente é captada por este aparelho e transformada em imagem codificada a cores.
Imagem de uma gamacâmara (retirada da WWW)
As áreas do miocárdio melhor perfundidas, e que portanto melhor absorveram o radiofármaco, aparecem mais brilhantes (amarelo), as áreas do
19
miocárdio pior perfundidas, e que portanto pior absorveram o radiofármaco, aparecem menos brilhantes (azul).
Imagem por CPM de um coração, e m vários cortes (retirada d a WWW)
A equipa pluridisciplinar necessária para a realização de uma CPM envolve pelo menos um médico, um enfermeiro, um técnico CPL e um técnico MN, e implica a existência de instalações e equipamentos de MN, o que torna a realização deste exame muito restrita, praticamente só os hospitais centrais possuem este equipamento.
20
ULTRASSONOGRAFIA CARDÍACA: A ultrassonografia cardíaca é uma técnica de visualização/diagnóstico em Cardiologia através da imagem e do som. A imagem e o som são obtidos através dos ecos dos ultrassons reflectidos pelos tecidos ou sangue, a partir dos ultrassons emitidos pelo transdutor colocado sobre a silhueta cardíaca (daí a vulgarização do termo Ecocardiografia). O equipamento descodifica os ecos que recebe, formando a imagem que se visualiza no ecran. É uma técnica não invasiva e inócua para o doente. Exige equipamento dispendioso e uma preparação técnica muito elevada do operador.
Execução de um ecocardiograma (imagem retirada da WWW)
A partir de fenómenos naturais (os ultrassons emitidos pelos grandes cetáceos para se orientarem e comunicarem), o Homem investiu no desenvolvimento da tecnologia dos ultrassons para seu proveito. Tendo começado por ser uma tecnologia explorada em termos militares (submarinos) depressa se verificou que possuía enormes potencialidades na Medicina, tendo evoluído de forma espantosa nos últimos anos. Os ultrassons utilizados na Ultrassonografia convencional são ondas sonoras com uma frequência acima do espectro audível pelo ouvido humano,
21
e consequentemente com um baixo comprimento de onda. Precisam de um meio para se propagarem, ou seja, não se propagam no vazio (espaço). Os ecos reflectidos na Ultrassonografia convencional (Modo M e Bidimensional – 2D) utilizam a escala cromática do branco/cinzento/preto, ou seja, ecos reflectidos por tecidos densos (ossos) são brancos, ecos reflectidos em espaços fluidos (cavidades) são negros, variando a intensidade dos ecos recebidos entre estes dois limites.
Eco bidimensional em plano apical 4 câmaras (imagem retirada da WWW)
Legenda: 1 – Aurícula direita 2 – Ventrículo direito 3 – Aurícula esquerda 4 – Ventrículo esquerdo 5 – Septo interauricular 6 – Septo interventricular M – Válvula mitral T – Válvula tricúspide (a imagem aparece invertida relativamente á anatomia normal do coração)
22
Esta técnica permite avaliar a morfologia (forma) e dinâmica (movimento) do coração, uma vez que as imagens reflectidas são contínuas. Permite ainda avaliar a hemodinâmica (características do fluxo de sangue), na técnica Doppler. Relativamente á morfologia, é possível apreciar a dimensão das cavidades, a espessura de algumas paredes do coração, a forma e o tamanho das válvulas cardíacas, a simetria da contractilidade ventricular, bem como a fisiologia dos aparelhos valvulares, quer em padrões de normalidade quer em situações de anormalidade. Relativamente ás técnicas de registo em Ultrassonografia Cardíaca temos: 1 – Modo M: É a técnica mais antiga na ultrassonografia cardíaca. As formas do coração são aplanadas, como se fosse um desenho. É uma técnica importante para fazer medições.
Imagem em Modo M da válvula mitral (imagem retirada da WWW)
2 – Bidimensional (2D): Foi a 2ª técnica ultrassonográfica a surgir. Permite imagens mais realistas da anatomia cardíaca e permite a visualização da dinâmica cardíaca. Faz cortes longitudinais e transversais do coração.
23
Imagem 2 D no plano paraesternal eixo longo (imagem retirada da WWW)
3 – Doppler: Foi a 3ª técnica a surgir. É uma técnica particularmente vocacionada para estudar fluxos. Os primeiros aparelhos apresentavam imagens a preto e branco, mais tarde foi possível codificar os fluxos com cores, o azul e o vermelho, considerando depois o respectivo leque de variações, o que facilitou imenso a interpretação do exame.
Eco Doppler codificado a cores (imagem retirada da WWW)
4 – Tridimensional: Esta é a “arte” actual na Ultrassonografia, implica equipamento muito caro e ainda não está muito divulgada, existindo num número muito restrito
24
de centros, estando ainda mais vocacionada para a investigação do que para a clínica de rotina. Permite a visualização “em volume” das estruturas cardíacas.
Imagem tridimensional da válvula mitral (imagem retirada da WWW)
Com a utilização isolada ou conjugada destas 4 técnicas (sobretudo das 3 primeiras) em Ultrassonografia, bem como a associação com outras, é possível realizar exames ecocardiográficos com objectivos distintos: - Ecocardiograma simples - Ecocardiograma de esforço - Ecocardiograma de contraste - Ecocardiograma fetal - Eco Doppler contínuo, pulsado e a cores - Eco Doppler tecidular - Ecocardiograma intraoperatório O exame de rotina é feito colocando o transdutor em locais prédefinidos do tórax, nos quais se procura uma boa “janela” para visualizar o coração. Fazem-se aqui referência aos locais habituais de pesquisa de imagens num exame simples de rotina: paraesternal (junto ao esterno, num espaço intercostal), apical (por baixo da grade torácica, junto ao apêndice xifóide), supraesternal (por cima e por trás do manúbrio).
25
Em cada uma destas posições o feixe de ultrassons atravessa o coração em cortes pré-definidos, de que são exemplo, entre outros: paraesternal eixo longo (corte longitudinal), paraesternal eixo curto (corte transversal), apical 4 câmaras (corte longitudinal), supraesternal 5 câmaras (corte transversal). Um exame completo deve obter informações através dos 3 tipos de técnicas da ultrassonografia, ou seja, o coração deve ser visualizado em Modo M, 2D e Doppler.
26
ULTRASSONOGRAFIA VASCULAR: Como já foi dito relativamente á Ultrassonografia Cardíaca, os ultrassons são sons com uma frequência acima do máximo audível pelo ouvido humano e necessitam de um meio para se propagarem. Quanto maior a frequência melhor a resolução da imagem mas menor o comprimento de onda. Existem por isso transdutores que emitem ultrassons a frequências diferentes e que são usados em tipos de doentes distintos, por exemplo crianças (maior frequência, menor comprimento de onda, maior resolução), adultos normais, adultos obesos (menor frequência, maior comprimento de onda, menor resolução). Não são os ultrassons emitidos que interessam mas sim os ecos desses ultrassons, ecos esses que são transformados em imagens pelos equipamentos e que nos mostram as estruturas internas do organismo de uma forma dinâmica, ou seja, em movimento. Os ecos reflectidos resultam das diferenças de impedância acústica entre os tecidos (impedância acústica pode ser entendida como resistência dos tecidos á passagem dos ultrassons por eles). Os ossos têm uma grande impedância acústica (reflectem a quase totalidade dos ultrassons), os pulmões têm uma baixa impedância acústica (deixam passar a quase totalidade dos ultrassons, porque estão cheios de ar). a r). Em função da região a estudar assim se desenvolve hardware e software específico para melhor avaliar a morfologia e a dinâmica dos órgãos em causa. A Ultrassonografia tem assim diversas áreas de aplicação: - Cardíaca - Cerebrovascular - Vascular Periférica - Ginecologia e Obstetrícia - Abdominal - Muscular
27
Por serem as áreas que avaliam o sistema Cardiovascular, as três primeiras são aquelas em que o Cardiopneumologista pode exercer a sua profissão. Nos estudos vasculares a técnica ecocardiográfica mais útil e por isso a mais utilizada é a técnica Doppler, pela sua excelente capacidade de caracterizar fluxos, visual e auditivamente, que é o objectivo da Ultrassonografia Vascular. A técnica Doppler deve o seu nome ao indivíduo que a desenvolveu. A Ultrassonografia Vascular está por sua vez dividida em duas grandes áreas, a Cerebrovascular e a Periférica. Na primeira estudam-se os vasos do pescoço e da cabeça, quer extracraneanos quer intracraneanos. Na segunda estudam-se os vasos periféricos, sobretudo os dos membros, e nestes sobretudo os dos membros inferiores.
Ultrassonografia vascular dos membros inferiores (imagem retirada da WWW)
Embora nas duas áreas sejam avaliadas ambas as redes vasculares, arterial e venosa, na Ultrassonografia Cerebrovascular a avaliação da rede arterial é mais frequente, enquanto que na Ultrassonografia Periférica não existe essa dominância tão evidente. A codificação dos fluxos com cor veio ajudar imenso a interpretação dos exames. Normalmente codifica-se a vermelho um fluxo que se aproxima do local onde está colocado o transdutor e a azul um fluxo que se afasta do
28
local onde está colocado o transdutor, mas pode optar-se pela simbologia oposta e por outra gama de cores. Associando essa informação aos conhecimentos anatómicos, é possível definir com precisão o grau de competência de determinado vaso. A Ultrassonografia Vascular é uma técnica não invasiva, inócua para o doente, exige equipamento dispendioso e uma preparação muito elevada do operador (que demora algum tempo a atingir), e é um exame extremamente valioso pela informação que fornece sem necessidade de recorrer a técnicas invasivas de diagnóstico, como é a angiografia. A técnica Doppler permite conjugar duas formas de estudo de um vaso: - anatomia do vaso sanguíneo (localização, calibre, ramificações) - dinâmica do fluxo sanguíneo (velocidade, direcção e sentido do fluxo) Estas duas componentes do estudo vascular permitem avaliar alterações morfológicas (forma, calibre, ramificações, estenoses, aneurismas, dissecções) e alterações funcionais (insuficiências, turbulência do sangue, sentidos anómalos de circulação, etc).
Morfologia e fluxos das artérias e veias femorais (imagem retirada da WWW)
A tecnologia para fazer Ultrassonografia Cerebrovascular tem-se desenvolvido face á importância que as doenças vasculares cerebrais têm
29
vindo a assumir nos países desenvolvidos, onde são hoje uma das principais causas de morte (AVC’s - acidentes vasculares cerebrais). Sendo
as
patologias
vasculares
quase
sempre
patologias
de
desenvolvimento progressivo e assintomático durante um longo período de tempo, parece ser quase impossível fazer prevenção da doença vascular. Os principais vasos avaliados em Ultrassonografia cerebrovascular são os vasos do pescoço (artérias carótidas e veias jugulares) e os vasos da base do crâneo (Polígono de Willis – artérias cerebrais anteriores, médias e posteriores, e as comunicantes).
!
Imagem da rede vascular arterial do pescoço e da base do cérebro (retirada da WWW)
Na ultrassonografia vascular periférica estudam-se sobretudo os vasos dos membros inferiores. Os membros inferiores estão mapeados por segmentos, para mais fácil indicação da localização exacta dos defeitos. A avaliação de circulação colateral, quando os principais vasos estão disfuncionantes, é outro dos objectivos da Ultrassonografia Vascular, quer cerebral quer periférica. Este exame é hoje obrigatório em Cirurgia Vascular e Neurocirurgia, pois fornece informações precisas sobre a localização dos vasos em causa e dos defeitos a eliminar, evitando incisões mal localizadas ou de grandes dimensões.
30
ESTUDO DA PRESSÃO ARTERIAL: A tensão arterial pode ser definida como sendo a pressão exercida pelo sangue nas paredes das artérias quando as percorre, tendo um pico máximo durante a sístole, quando o fluxo é maior e mais rápido – pressão sistólica, e um pico mínimo durante a diástole, quando o fluxo é menor e mais lento – pressão diastólica. Os valores normais para a tensão arterial situam-se entre os 80 e os 120 mmHg, que funcionam como valores de referência e não como limites rígidos. A hipertensão arterial é uma doença que permanece assintomática durante muito tempo, pelo que quando se detecta, por sintomas, normalmente já atingiu uma fase irreversível, não sendo possível a sua cura mas sómente o seu controle. É uma das principais doenças da sociedade ocidental, afecta uma percentagem significativa da população, mas, pelas suas características evolutivas silenciosas, está subdiagnosticada. A sua existência pode levar á ocorrência de doenças graves associadas (doença coronária), bem como á ocorrência de acidentes que levam a morte súbita (acidentes vasculares cerebrais). Sendo uma doença do foro cardiovascular, os seus factores de risco são sobejamente conhecidos. De entre os factores de risco controláveis temos, entre outros, o tabagismo, a obesidade, a alimentação, o álcool, o sedentarismo. De entre os factores de risco não controláveis temos, entre outros, a idade, o sexo, a história familiar, a raça. Considera-se que um indivíduo é hipertenso quando regista contínuamente e não ocasionalmente valores de tensão arterial iguais ou superiores a 100 – 140 mmHg (estes também valores de referência e não rígidos). Existem vários exames para estudo da tensão/hipertensão arterial:
31
1 – MAPA (Monitorização Ambulatória da Pressão Arterial) O princípio básico desta técnica é em tudo semelhante ao da MEAC – Holter para o electrocardiograma, ou seja, pretende-se obter um registo contínuo da pressão arterial, durante o qual o indivíduo desenvolve a sua vida diária com a maior normalidade possível, abrangendo quer a actividade diurna quer a actividade nocturna. Consiste na colocação de um braçal no doente e respectiva conexão ao gravador/registador colocado á cintura. Em complementaridade com o registo automático existe um registo manual feito pelo doente, relativo a refeições, actividades, sintomas, medicação, registo esse que será depois relacionado com o registo automático pelo Cardiopneumologista.
Esquema e imagem do equipamento móvel de MAPA (imagens retiradas da WWW)
Este exame permite compreender as variações normais da pressão arterial ao longo das 24 horas (variação circadiana/ritmo circadiano), permite despistar os falsos positivos, ou seja, anular a hipertensão de bata branca, permite determinar um valor médio de tensão arterial para o indivíduo, o que não é possível quando as medições são ocasionais. A colocação do equipamento e a sua retirada são processos bastante rápidos, o processo de análise dos dados é a componente mais demorada, ou seja, ambas as componentes são importantes, porque sem um bom registo não é possível fazer uma boa análise, mas a componente que exige mais do
32
Cardiopneumologista é a componente de análise. Na fase da colocação é também de primordial importância o esclarecimento exaustivo das dúvidas do doente, para que este encare o exame com toda a tranquilidade. 2 – VOP (Velocidade da Onda de Pulso) Esta técnica é de desenvolvimento recente e por isso praticada em poucos hospitais, normalmente hospitais centrais que possuem estruturas de estudo da Hipertensão Arterial para além da MAPA. “São funções das artérias, para além da condução do sangue, a acção ou função de amortecimento bem como um papel activo na segregação de múltiplas substâncias, de reconhecida relevância fisiológica e fisiopatológica. As funções de condução e amortecimento são as mais relevantes para a VOP… A efectividade da função de condução depende do calibre das artérias e da estabilidade da pressão arterial média, verificando-se um gradiente na pressão média imperceptível entre as grandes artérias elásticas e as artérias mais periféricas. A efectividade da função de amortecimento consiste no amortecimento das oscilações de pressão resultantes da ejecção ventricular intermitente. As grandes artérias têm a capacidade de se acomodar instantâneamente ao volume sistólico e de drenar este volume de sangue durante a diástole, de forma a manter uma perfusão periférica contínua… Os pulsos arteriais estão relacionados com a contracção e subsequente ejecção ventricular através da válvula aórtica, a qual transmite variações de pressão, de fluxo e de diâmetro á árvore arterial. Estas flutuações vão por sua vez determinar alterações morfológicas fácilmente palpáveis em artérias periféricas acessíveis – o pulso arterial. Podemos então dizer que o pulso é constituído por três componentes fundamentais: a onda de pressão, a onda de fluxo e a onda de diâmetro… Uma distensibilidade arterial normal condiciona menores velocidades na transmissão das ondas de pulso para a periferia…Se a distensibilidade
33
arterial estiver comprometida as ondas de pulso terão maiores velocidades de propagação ao longo da árvore arterial… De facto artérias mais rígidas e menos distensíveis condicionam maiores velocidades na transmissão da onda de pulso. Assim, a velocidade de propagação da onda de pulso constitui um índice de distensibilidade arterial… Torna-se então essencial, por um lado, recolher ondas de pressão entre dois pontos de um segmento arterial, e por outro lado obter a diferença de tempo entre os registos das ondas obtidas.
Recolha e registo das ondas de pulso em dois pontos (imagens retiradas da WWW)
O procedimento para registo das ondas de pressão é realizado pela avaliação simultânea de ambas as curvas. As ondas de pressão são registadas simultaneamente, com o recurso a dois transdutores de pressão independentes. O intervalo de tempo entre as inscrições das duas ondas, proximal e distal, é então avaliado directamente…Quanto á medição da distância entre os dois pontos do segmento arterial, esta é realizada manualmente, com base na distância externa entre os dois pontos que se reflecte aproximadamente na distância interna real. 3 – TPA (Tonometria por Aplanação)
34
Também esta técnica é de utilização ainda bastante restrita, tal como a VOP. “A tonometria por aplanação é uma técnica não invasiva que permite o estudo, em tempo real, das ondas de pulso em qualquer território arterial, facultando o estudo das interacções dinâmicas entre o ventrículo esquerdo e o sistema arterial…Esta técnica foi inicialmente desenvolvida e aplicada no campo da Oftalmologia para determinação da pressão intraocular e avaliação do glaucoma e a sua resposta á terapêutica instituída. Em 1963 foi aplicada a tonometria pela primeira vez na análise das ondas de pressão…que tem revelado um potencial enorme na abordagem dos mecanismos fisiopatológicos dependentes essencialmente da Hipertensão Arterial. O princípio de aplicação da tonometria por aplanação reside no pressuposto de que, achatando a superfície curva de uma estrutrura contendo uma determinada pressão (artéria), com um elemento sensível ás variações de pressão (sangue), se eliminam as pressões tangenciais de tal forma que o sensor fica exposto á pressão inerente á dita estrutura…
Demonstração do efeito de aplanação da artéria (imagem retirada da WWW)
Em condições óptimas de aplanação, a onda de pressão obtida não invasivamente é muito semelhante á registada por transdutores intraarterias
35
de alta fidelidade…Essas condições ideais dependem fundamentalmente de três factores dependentes do posicionamento do transdutor: - A força de aplanação, que deve ser optimizada de forma a alcançar-se uma aplanação adequada; - A angulação do transdutor relativamente ao vaso sanguíneo em estudo, a qual deverá ser o mais perpendicular possível; - Os movimentos do transdutor induzidos pela sua manipulação, que introduzem artefactos pela sua manipulação, que enviesam os resultados. A artéria a ser estudada deverá ter um razoável suporte ósseo, o que facilita a sua aplanação, daí que as artérias carótida e radial sejam preferencialmente utilizadas nestes estudos…
Demonstração da correcta colocação do sensor (imagem retirada da WWW)
A prática é inquestionávelmente a chave para atingir as condições óptimas de aplanação, a par da compreensão dos princípios teóricos da tonometria, bem como o conhecimento das condições ideais para a sua aplicação… As ondas de pressão variam em função dos territórios vasculares estudados…O pulso radial é bastante semelhante ao pulso umeral, enquanto o pulso carotídeo apresenta grande afinidade relativamente ao pulso na aorta ascendente.”
36
ESTUDOS HEMODINÂMICOS: A
Hemodinâmica
constitui
uma
área
específica
de
exercício
profissional em Cardiopneumologia, inserida na Cardiologia Invasiva, e necessita de instalações e equipamento próprio. A Hemodinâmica estuda a dinâmica do sangue, ou seja, estuda, através de imagens, a forma como o sangue circula quer nas cavidades cardíacas quer na rede vascular, em termos de velocidade, turbulência, volume, circuito normal ou anómalo. Permite estudar a anatomia interna exacta das cavidades cardíacas e dos vasos, bem como o desempenho das válvulas cardíacas. É por excelência a técnica que se deve utilizar para conhecer a anatomia exacta das artérias coronárias e a localização exacta das lesões. As imagens obtidas em Hemodinâmica são imagens radiológicas, daí a necessidade de espaços próprios, quer pelo equipamento necessário, que é sofisticado, específico e volumoso, quer pelo necessário isolamento do espaço por causa das radiações. A forma como os estudos hemodinâmicos são feitos consiste na utilização de um produto de contraste radiológico, que é ejectado pelo catéter introduzido na cavidade ou artéria a estudar, enquanto é feita a filmagem desse procedimento, através do equipamento radiológico existente. A necessidade de espaços próprios relaciona-se também com os procedimentos invasivos, que necessitam de ambiente asséptico para a sua realização e de material de urgência e emergência. As imagens obtidas podem ser estáticas, como uma radiografia simples, mas são sobretudo dinâmicas, em filmes de curta duração, nos quais se regista a irradiação do produto de contraste ejectado na cavidade ou vaso que se deseja avaliar.
37
Imagem de um laboratório de Hemodinâmica (imagem retirada da WWW)
Os estudos hemodinâmicos são estudos invasivos, sendo estudos cuja execução implica risco elevado para o doente, sobretudo de injúria mas também de morte. Estes estudos só se realizam num nível avançado das patologias, normalmente com carácter pré-cirúrgico mas também com o objectivo de tratar. Para a realização destes estudos é necessário o consentimento informado por parte do doente. Os estudos hemodinâmicos são estudos nos quais se introduz um ou mais catéteres no organismo, através da técnica de cateterização percutânea de Seldinger, sendo as vias de acesso as artérias e veias dos braços ou das pernas. O termo cateterismo cardíaco é o que se utiliza para identificar este tipo de estudos. O cateterismo cardíaco pode ser um exame de diagnóstico ou um exame terapêutico. No primeiro caso serve para consolidar ou não a história clínica, permitindo a tomada de decisões precisas quanto ao tratamento a seguir. No segundo caso serve para implementar terapêuticas mecânicas que permitem melhorar a qualidade de vida do doente sem o submeter a uma cirurgia, ou pelo menos permitem adiar a realização da mesma. O cateterismo, quer de diagnóstico quer terapêutico, pode ser esquerdo ou direito, ou ambos, conforme se pretenda estudar as cavidades e válvulas
38
esquerdas e a rede arterial coronária, ou as cavidades e válvulas direitas, ou ambas.
Principais vias de acesso no cateterismo direito e esquerdo (imagens retiradas da WWW)
Ao
cateterismo
terapêutico
chama-se
também
cateterismo
de
intervenção. Com o desenvolvimento de algumas destas técnicas a Cardiologia tornou possível o tratamento de doentes cardíacos sem ser necessário o recurso a cirurgia. Incluem-se nesta categoria os doentes mais jovens, com bom estado geral e boa função cardíaca e que necessitam de intervenções muito específicas, quer nas artérias coronárias quer nas válvulas. Pode dizer-se que a Cardiologia de Intervenção tem retirado doentes á Cirurgia, e ainda bem, porque quanto mais tarde um doente for operado ao coração melhor, uma vez que assim se pode evitar a necessidade de reoperar. Básicamente um cateterismo engloba as seguintes fases: - Anestesia local (na dobra do cotovelo ou na virilha) - Cateterização da veia ou da artéria ou de ambas, pela técnica de Seldinger - Progressão e posicionamento do catéter, com visualização por RX - Medição de pressões - Ejecção do produto de contraste e filmagem (tantas vezes quantos os locais que se queiram registar)
39
- Retirada dos catéteres, pensos e hemostase - Recobro, no mínimo de 6 horas Relativamente aos procedimentos que têm uma finalidade terapêutica, destacam-se: 1 - PTCA (Percutaneous transluminal coronary angioplasty – angioplastia coronária transluminal percutânea): Um dos exemplos mais comuns de acções terapêuticas mecânicas efectuadas
pela
Cardiologia
de
Intervenção
num
laboratório
de
Hemodinâmica é a colocação de um “stent” numa lesão localizada de uma artéria coronária, numa zona onde o acesso e o procedimento sejam possíveis, ou seja, não pode ser feito numa zona muito distal destes vasos, onde estes atingem diâmetros muito pequenos. Consiste na introdução de um catéter especial até ao local onde se situa a lesão, catéter esse que tem na sua extremidade uma rede extensível, que se coloca no local da lesão e que se expande depois de colocada.
Exemplo de um catéter com um “stent” pronto a ser colocado (imagem retirada da WWW)
Na maioria dos casos os “stents” são colocados sem dilatação prévia, mas situações existem em que a lesão não permite a passagem do “stent” e por isso tem de ser dilatada primeiro com um balão, comprimindo as placas de ateroma contra as paredes de forma a permitir a passagem e colocação precisa do “stent” e posterior expansão deste.
40
Imagens radiológicas da lesão onde foi colocado um “stent” (retiradas da WWW)
Esquema exemplificativo de colocação de “stent” com dilatação prévia por balão (imagens retiradas da WWW)
A técnica de colocação de um “stent” só é indicada em doentes que tenham doença coronária com lesões localizadas, ou seja, não é indicada para os doentes que têm toda a rede coronária afectada, estes têm forçosamente que submeter-se a cirurgia. 2 – Valvuloplastia por balão: Nas situações em que os doentes estão estáveis e as lesões valvulares, nomeadamente as estenoses, ainda não estão calcificadas (com depósitos de cálcio), a Cardiologia de Intervenção pode atrasar a necessidade de cirurgia, descolando as cúspides umas das outras com o recurso a um balão insuflável que se faz passar pela válvula afectada, forçando a separação dos folhetos que por doença se “colaram”.
41
ESTUDOS ELECTROFISIOLÓGICOS: Os estudos electrofisiológicos estão relacionados com a técnica anterior e com a seguinte, ou seja, na prática é necessário fazer um catetetismo cardíaco para estudar o sistema eléctrico do coração, e os resultados desse estudo podem implicar quer a intervenção directa no tecido condutor eléctrico do coração quer a implantação de um pacemaker ou de um desfibrilador. Diferem do cateterismo porque utilizam catéteres diferentes, que uma vez no interior do coração vão detectar, provocar, ou corrigir anomalias na condução do estímulo eléctrico e no próprio tecido condutor, definindo previamente a localização das mesmas, o seu tipo, a sua intensidade, a sua probabilidade de ocorrência, as suas repercussões. Diferem do pacemaker ou do desfibrilador porque, quando têm um fim terapêutico, implicam a intervenção directa no tecido condutor do coração, através dos catéteres que foram introduzidos, cujas extremidades queimam o foco de anomalia eléctrica - ablacção por radiofrequência.
(imagem retirada da WWW)
42
Os cateteres-eléctrodo que são introduzidos nas cavidades cardíacas, sobretudo nas direitas, vão sendo posicionados em vários locais, com a ajuda da fluoroscopia, e vão registando os potenciais eléctricos desses locais, podendo gerar estímulos que provoquem situações anómalas. Esse varrimento/monitorização das várias zonas do endocárdio chama-se mapeamento, ou seja, faz-se o registo da actividade eléctrica de todas as zonas do coração, fica feito o mapa da condução eléctrica do coração, normal e anormal. A ablacção por radiofrequência não é mais do que uma cauterização (queimadura) feita com energia de radiofrequência, no foco da arritmia, pelo catéter introduzido no cateterismo, no e/ou nos locais definidos préviamente no estudo electrofisiológico como geradores dos distúrbios na condução eléctrica do coração. Esses distúrbios, não sendo tratados, podem levar a taquicardias e/ou bradicardias que podem provocar síncopes de repetição ou morte súbita, e o seu tratamento por ablacção é uma opção posterior ao tratamento farmacológico,
quando
este
não
tem
sucesso
(taquiarritmias
ou
bradiarritimias auriculares e ventriculares).
(imagem retirada da WWW)
43
A lesão provocada pela destruição por radiofrequência é ligeira, pois a temperatura que o electrocatéter atinge na sua extremidade não ultrapassa os 50 a 60 º C. Tal como o cateterismo e como a implantação de pacemakers ou desfibriladores, o estudo electrofisiológico, com ou sem ablacção, é um exame de risco para o doente, necessário para o seu tratamento e cura, mas que implica sempre o seu consentimento informado, por ser um exame invasivo.
44
PACEMAKERS: Um pacemaker é um gerador de impulsos eléctricos, de baixa potência, utilizado para controlar a frequência cardíaca dos doentes que têm arritmias de vária ordem. Um pacemaker é constituído por uma bateria, um electrocatéter, um circuito electrónico, uma caixa de revestimento. Ao conjunto de bateria, circuito electrónico e caixa de revestimento chama-se gerador. A bateria alimenta o aparelho durante a sua actividade e tem uma duração significativa. O electrocatéter faz a ligação entre a caixa do circuito electrónico e o coração,
transmitindo
a
programação
ao
músculo
cardíaco.
Os
electrocatéters, ou sondas, podem ser endocárdicas ou epicárdicas, de fixação activa ou passiva, e unipolares ou bipolares. O circuito electrónico é responsável pela actividade de pacing (emissão de estímulos eléctricos), pela actividade de sensing (detecção de ritmo intrínseco), e pela programação (definição de parâmetros e algoritmos do pacemaker). A caixa de revestimento protege o circuito dos tecidos que a rodeiam.
Constituição de um pacemaker (imagem retirada da WWW)
Existem
3
tipos
de
pacemakers:
anti-bradicardizantes,
anti-
taquicardizantes, e ressincronizantes.
45
Os mais comuns, e portanto os que são aplicados em maior número, são os pacemakers anti-bradicardizantes. Os modelos existentes são classificados em função da cavidade cardíaca que vão estimular, da cavidade cardíaca onde vão fazer sensing, do tipo de resposta que se obtém ao sensing, e da capacidade de adaptação a alterações da frequência cardíaca.
Localização anatómica de um pacemaker (imagem retirada da WWW)
Os pacemakers antibradicardizantes estão indicados sobretudo em situações de disfunção do nó sinusal e em bloqueios aurículo-ventriculares. Os pacemakers anti-taquicardizantes estão indicados sobretudo no tratamento ou prevenção de taquicardia ventricular e fibrilação ventricular. Os pacemakers ressincronizantes estão indicados no tratamento ou recuperação de cardiomiopatias, enfartes do miocárdio extensos, e implicam a inserção de três electrocatéteres, para fazer estimulação sincronizada da AD, VD e VE. A técnica de implantação tem as seguintes fases: - Anestesia local - Incisão e desbridamento dos tecidos até exposição da veia a cateterizar - Venotomia e isolamento - Criação da bolsa para a caixa de revestimento
46
- Introdução do electrocatéter pela veia - Verificação da colocação e medição de parâmetros - Fixação da sonda (electrocatéter) - Conexão da sonda ao gerador - Colocação do gerador na bolsa natural e sotura dos tecidos e pele A bolsa para colocar o gerador pode ser criada de ambos os lados. O electrocatéter entra no coração sempre pelo lado direito e fica implantado ou na aurícula direita, ou no ventrículo direito ou em ambas as cavidades se for um pacemaker que vai estimular o endocárdio das duas cavidades.
Visualização radiográfica de um pacemaker (imagem retirada da WWW)
É na medição e definição dos parâmetros que reside a importância do procedimento da implantação de um pacemaker. É nesta tarefa que se revelam as capacidades do Cardiopneumologista. É feita depois da implantação, assim que a sonda (electrocatéter) está bem colocada. A correcta colocação da sonda é verificada com equipamento de fluoroscopia (RX), pelo que em alguns centros se exige a colaboração de técnicos de Radiologia. A medição dos parâmetros do pacemaker consiste sobretudo na verificação de:
47
1 - Impedância - resistência criada pelos tecidos á transmissão do estímulo da ponta da sonda para o miocárdio; 2 - Limiar de captura – energia mínima para estimular o miocárdio de forma constante; 3 - Limiar de sensing – sensibilidade para detectar ritmo intrínseco e inibir o seu; Depois da implantação do pacemaker, o doente fica integrado num regime de consultas de acompanhamento, para verificação das condições de funcionamento do pacemaker, com uma periodicidade pré-definida, que pode ser semestral ou anual.
48
DESFIBRILADORES IMPLANTÁVEIS (CDI): A desfibrilação, ou cardioversão, faz-se quando o doente apresenta uma arritmia ou episódios de arritmia que impedem a sua vida normal ou põem em risco a sua vida. A maioria da população está familiarizada com a imagem da desfibrilação/cardioversão externa, que se usa em Emergência extra e intra hospitalar quando se dá uma paragem cardíaca, e na qual se aplica um choque eléctrico em dois pontos do tórax, correspondentes ao topo da aurícula direita e ao ápex do ventrículo esquerdo.
Desfibrilador externo e colocação das pás (imagens retiradas da WWW)
A desfibrilação/cardioversão interna estava até agora associada á cirurgia cardíaca, na qual o coração está exposto e onde é possível colocar as pás em cima das cavidades cardíacas referidas atrás e aplicar o choque directamente no coração, quando o ritmo do doente se descontrola ou não retoma o padrão normal. Para ambas as situações só são considerados os doentes que estão em situação crítica mas apoiados por pessoal e equipamento especializado. As situações de arritmias graves que não ocorrem em ambiente controlado têm quase sempre o desfecho da morte súbita, no entanto sabe-se hoje que grande parte dessas pessoas apresenta alguns sintomas e por vezes
49
episódios prévios de arritmias graves, podendo por isso evitar-se muitos casos de morte súbita. Os desfibriladores implantáveis são dispositivos idênticos em quase tudo aos pacemakers. O tamanho é semelhante, o procedimento de implantação é igual e a colocação dos eléctrodos também. A maioria dos desfibriladores tem disponível a função de pacemaker, que fica inibida quando o dispositivo é implantado e que pode só funcionar depois da aplicação do choque, no período refractário que se segue ao choque e no qual o ritmo intrínseco pode não se desencadear. Os doentes que têm indicação para implantação de CDI são os doentes com elevado risco de morte súbita, e estes são todos os indivíduos que tenham sobrevivido a episódios de arritmias ventriculares, e os indivíduos que não tendo registado este tipo de situação tenham limitações cardíacas, como seja uma fracção de ejecção inferior a 45 % associada a isquemia, ou uma fracção de ejecção inferior a 35 % não associada a isquemia. Os cateteres-eléctrodos podem ser colocados só no VD, no VD e na AD, e no VD, AD e VE, sendo que a colocação deste último é aproximada (através do seio coronário). O modelo mais utilizado é o que possui dois eléctrodos. O choque aplicado pelos CDI’s pode ir até 35 J.
CDI/Pacemaker com 3 catéters (imagem retirada da WWW)
50
EXPLORAÇÃO FUNCIONAL RESPIRATÓRIA: A Pneumologia, e mais específicamente a Exploração Funcional Respiratória, constitui a 2ª área de trabalho para os Cardiopneumologistas. A Exploração Funcional Respiratória é a área de trabalho dos Cardiopneumologistas que mais exige em termos de relacionamento com os doentes, já que é necessária a colaboração total destes para o sucesso da execução das diversas técnicas, bem como para a precisão dos resultados obtidos e consequente diagnóstico. Em todos os hospitais que possuem Serviço de Pneumologia existe, dentro da estrutura deste, uma área diferenciada em termos físicos e de orgânica, que é o laboratório de Provas Funcionais Respiratórias, ou de Exploração Funcional Respiratória. As Provas Funcionais Respiratórias (PFR) permitem avaliar e quantificar uma série de parâmetros respiratórios, nomeadamente volumes, que analisados em conjunto com os sintomas e quadro clínico do doente, permitem definir padrões de normalidade e anormalidade em termos de Função Respiratória de cada doente: Volume de Reserva Inspiratória – quantidade máxima de ar inspirado Volume de Reserva Expiratória – quantidade máxima de ar expirado Volume Corrente (Volume normal) – quantidade de ar inspirada e expirada num ciclo respiratório normal Capacidade Vital – quantidade máxima de ar inspirado mais a quantidade máxima de ar expirado Volume Residual – Volume de ar que permanece nos pulmões após uma expiração máxima Volume de Gás Intratorácico (Capacidade Residual Funcional) – volume de reserva expiratória mais o volume residual Capacidade pulmonar total – capacidade vital mais o volume residual
51
Volumes analisados na Exploração Funcional Respiratória (imagem retirada da WWW)
O
sistema
respiratório
é
constituído
básicamente
por
duas
componentes, as vias aéreas e os pulmões. Os pulmões, em conjunto com o coração, estão envolvidos pela caixa torácica, constituída por ossos e músculos. O sistema respiratório permite a realização da Respiração, ou Função Respiratória, que por sua vez é composta pela Ventilação, Difusão, e Perfusão. A Ventilação consiste nos movimentos de entrada e saída de ar nos pulmões (mecânica ventilatória), a Difusão consiste nas trocas de gases entre o ar e o sangue ao nível da membrana alvéolo-capilar (difusão alvéolocapilar), a Perfusão consiste no transporte de gases de e até ás células (trocas gasosas a nível tecidular). A primeira realiza-se num meio aéreo, a segunda realiza-se entre dois meios, ar e sangue, e a terceira realiza-se num meio líquido, o sangue. A Ventilação e a Difusão acontecem no sistema respiratório, a Perfusão acontece em todo o organismo, entre o sistema vascular e as células, tecidos e órgãos.
52
De uma forma muito simplista podemos dizer que em Pneumologia existem patologias de carácter restritivo (diminuem a capacidade pulmonar total), de carácter obstrutivo (dificultam a saída de ar, diminuindo a quantidade de ar expirado no 1º segundo - VEMS), ou de carácter misto (associam as duas deficiências). São exemplo de patologias restritivas a fibrose pulmonar, são exemplo de patologias obstrutivas a asma e a bronquite, são exemplo de patologias mistas o enfisema e a doença pulmonar crónica obstrutiva (DPOC). São de seguida explicadas sumariamente as diversas técnicas de diagnóstico praticadas nos laboratórios de exploração funcional respiratória: 1 – Espirometria A espirometria está para a Pneumologia como o electrocardiograma está para a Pneumologia, ou seja, é o exame mais efectuado, é o primeiro exame a efectuar-se em termos de técnicas de diagnóstico em Pneumologia, fornece informação valiosa, é de baixo custo, é inócuo para o doente. Permite determinar a capacidade vital do doente (CV), o volume expiratório máximo no 1º segundo (VEMS) e o índice de Tiffeneau (IT = VEMS : CV).
Realização de espirometria (imagem retirada da WWW)
53
2 – Pletismografia Esta técnica recorre a uma cabina, dentro da qual a pressão atmosférica é constante, bem como a temperatura, o que permite anular as interferências causadas nas medições por correntes de ar provocadas por causas diversas (janelas, pessoas, etc). Para além dos volumes que o espirómetro mede (volume corrente, volume inspiratório de reserva, volume expiratório de reserva, volume expiratório máximo por segundo, índice de Tiffeneau), o pletismógrafo permite ainda medir o volume de gás intratorácico, o volume residual, a capacidade pulmonar total, e ainda as resistências das vias aéreas.
Realização de Pletismografia (imagens retirada da WWW)
3 – Estudo da Difusão O estudo da difusão alvéolo-capilar permite avaliar as trocas gasosas ao nível da membrana alvéolo-capilar (ar/sangue), através da quantificação da quantidade inspirada e expirada de determinada mistura de gases, nomeadamente Monóxido de Carbono e Hélio (CO e He), gases que são conhecidos pela sua excelente solubilidade no sangue. O equipamento consiste num braço com bucal conectado a um sistema informático e a uma botija com a mistura CO/He.
54
O doente começa por respirar normalmente, com o nariz pinçado, fazendo depois uma expiração forçada seguida de uma inspiração forçada com apneia de 10 segundos, após a qual faz uma expiração máxima. Quando se inicia a inspiração forçada abre-se a válvula do CO/HE, que se fecha quando se faz a apneia de 10s. A diferença entre a quantidade de CO/He expirado depois da apneia e a que foi inspirada permite avaliar a capacidade da membrana alvéolo / capilar para realizar trocas gasosas, ou seja, permite estudar a Difusão daquele doente. O sistema informático regista todos os valores e permite depois o tratamento de todos os dados. 4 – Prova de Esforço Cardiorespiratória A prova de esforço cardiorespiratória pode ser realizada nos serviços de Cardiologia e nos Serviços de Pneumologia. Consoante o serviço onde é realizada assim temos como objectivo major estudar/diagnosticar o esforço/patologias cardíacas ou pulmonares. No laboratório de EFR a prova de esforço cardiorespiratória é realizada num cicloergómetro, que induz no doente um esforço significativo mas de forma mais gradual do que quando se utiliza o tapete rolante, que é mais violento e portanto mais indicado para testar o coração e não os pulmões. No entanto, ambos os órgãos são analisados, e daí a possibilidade de se excluir a origem da doença num ou noutro órgão.
Prova de esforço cardiorespiratória com cicloergómetro (imagem retirada da WWW)
55
A prova de esforço cardiorespiratória realizada em cicloergómetro é vulgarmente conhecida como ergometria, e faz-se com a análise contínua dos gases expirados, nomeadamente o O2 e o CO2, ou seja, é possível avaliar o consumo e a expulsão, em esforço, destes dois gases. O objectivo é esclarecer, em caso de doentes com sintomatologia ambígua, se a patologia é do foro cardíaco ou pulmonar, o que se consegue com bastante acuidade na fase de esforço máximo. 5 – Provas Farmacodinâmicas As provas farmacodinâmicas são sobretudo utilizadas nos doentes asmáticos, doença que tem aumentado significativamente a sua incidência e prevalência face ao aumento da poluição generalizado, sobretudo nas áreas urbanas.
Exemplo de uma crise de asma (imagem retirada da WWW)
56
De uma forma muito sintética pode dizer-se que as provas farmacodinâmicas servem para simular situações de crise asmática (broncoconstritoras)
ou
para
avaliar
processos
de
recuperação
(broncodilatadoras). As provas de broncoconstrição podem também denominar-se testes de hiperreactividade brônquica inespecífica ou testes de broncomotricidade. Vão originar uma crise de asma nos doentes asmáticos ou simular uma crise de asma nos não asmáticos. Os fármacos mais utilizados para provocar a broncoconstrição são a metacolina, a acetilcolina e a histamina. O fármaco mais utilizado para provocar a broncodilatação é o salbutamol. As
quantidades
inaladas
destes
fármacos,
sobretudo
os
broncoconstritores, são quantificadas com precisão, vão sendo aumentadas, e nos intervalos de cada inalação são feitas espirometrias, para avaliar o grau de obstrução provocado com cada uma das doses.
Demonstração do processo de nebulização (imagem retirada da WWW)
Uma prova de broncodilatação não implica uma prova prévia de broncoconstrição, uma prova de broncoconstrição implica sempre uma broncodilatação posterior. O objectivo final destes testes é avaliar o tempo de reacção ao estímulo e a partir de que nível este estímulo provoca reacção, de forma a poder ajudar estes doentes a fazerem um auto-controle eficaz.
57
6 – Gasimetria Arterial A gasimetria arterial é uma técnica que pode ser considerada invasiva, na medida em que é necessário obter uma amostra de sangue arterial, pelo que é necessário puncionar uma artéria periférica do doente. Existem laboratórios de EFR onde os Cardiopneumologistas o fazem, existem outros onde estes não executam esta tarefa. Tal opção depende do protocolo de cada serviço. Este exame pode fazer-se por rotina a todos os doentes que fazem exploração funcional respiratória ou pode fazer-se só em determinados casos. A opção também depende dos protocolos estabelecidos em cada serviço. Com a amostra de sangue arterial periférico pretende-se avaliar a função respiratória na sua componente mais distal, ou seja, avaliar o resultado final da Respiração, ao nível da distribuição dos gases pelos órgãos, tecidos e células (Perfusão).
Colheita de sangue e análise da gasimetria (imagens retirada da WWW)
Os parâmetros sanguíneos avaliados são o pH, a PaO2, a PaCO2 e a Sat. de O2. Existem
situações
de
doentes
com
patologias
respiratórias
diagnosticadas e quantificadas que ainda não têm consequências ao nível da perfusão tecidular.
58
Para avaliar os parâmetros sanguíneos a amostra de sangue é introduzida num aparelho que possui vários eléctrodos e várias soluções de controle, que determina as concentrações dos gases em causa. A sua avaliação é feita comparativamente ás tabelas de valores normais. 7 – Oscilometria de Impulso Esta é uma técnica de desenvolvimento mais recente e realiza-se com o doente a respirar em volume corrente (respiração normal). O bucal pelo qual o doente respira está conectado a um gerador de sons de diversas frequências, que entram na árvore respiratória juntamente com o ar inspirado. Ao atravessarem a árvore brônquica e ao contactarem com as diversas estruturas, esses sons retornam sobre a forma de ecos. A estrutura desses ecos permite avaliar a resistência que a árvore brônquica impõe á entrada e saída de ar. É uma técnica de execução fácil mas sujeita a artefactos, ou seja, por ser muito sensível pode ser pouco fiável na avaliação das resistências, uma vez que acções como engolir ou fazer força na garganta alteram a estrutura dos ecos e podem induzir em erros de cálculo. Uma das principais causas de erro é a vibração produzida pelos sons na cavidade bucal, nomeadamente nas bochechas, pelo que uma das manobras a ter em conta na execução desta técnica consiste em colocar as mãos nas bochechas de modo a impedir a vibração e consequente dispersão do som que deveria entrar na árvore respiratória. 8 – Pressões Respiratórias Máximas Esta técnica utiliza um manómetro de pressões específico, e com ela pretende-se avaliar indirectamente a força muscular dos músculos respiratórios. Esta informação pode ser extremamente útil, sobretudo em situações de pré-cirurgia, nas quais se pretende avaliar a capacidade de recuperação
59
do doente no pós-operatório, que é uma fase de grande esforço e exigência para o organismo. Consiste em fazer uma inspiração forçada contra uma resistência determinada, com o objectivo de determinar a PIM (pressão de inspiração máxima), e em fazer uma expiração forçada contra uma resistência determinada, com o objectivo de determinar a PEM (pressão de expiração máxima).
60
ESTUDO DO SONO (POLISSONOGRAFIA): A Polissonografia constitui uma área de estudo para a Neurologia e para a Pneumologia. De uma forma muito simplista pode dizer-se que a Neurologia se interessa pelos efeitos das doenças neurológicas no sono e pelo comportamento dos seus doentes durante o sono e durante o dia na sequência do que se passa durante o sono. A Pneumologia interessa-se pelos efeitos das doenças respiratórias no sono e pelo comportamento dos seus doentes durante este período e durante o dia na sequência do que se passa durante o sono. A Polissonografia estuda assim o sono normal e os distúrbios do sono. Os estudos do sono exigem áreas específicas e restritas, os laboratórios do sono, nos quais existem uma ou mais camas, isoladas física e acústicamente entre si e do exterior, numa área semelhante á de um quarto normal e num ambiente aquecido. Existe ainda o equipamento necessário para monitorizar o doente e para o vigiar, numa área contígua e também isolada, na qual permanece o operador ou os operadores.
Aspecto de um laboratório de polissonografia (imagem retirada da WWW)
61
O doente que faz polissonografia é monitorizado em vários parâmetros, dos quais se destacam: - Electroencefalograma - Electromiograma - Electro-oculograma - Electrocardiograma - Frequência cardíaca - Frequência respiratória - Saturação periférica de O2 - Volume corrente -… Existem algumas patologias que constituem indicação para a realização de estudos do sono: - Epilepsia - Sonambulismo - Insónia - Sonolência diurna - Apneia do sono - Ressonar -… O sono divide-se em dois períodos, o período NREM (no rapid eyes movement) e o período REM (rapid eyes movement) que se sucedem por esta ordem a partir do momento em que o doente adormece, e que alternam entre si durante o período de sono. O período NREM, considerado o sono mais profundo, divide-se por sua vez em 4 fases, que se relacionam com o nível de profundidade do sono. Cada fase tem as suas características em termos de monitorização, o que permite avaliar os distúrbios que possam ocorrer nas mesmas. O período REM, considerado o sono mais leve, abrange o processo de despertar, ou seja, a passagem do sono profundo para o sono leve, os sonhos e o despertar fisiológico (não o provocado pelos despertadores…).
62
Alguns dos eventos ou variações registados podem ser normais em determinadas fases do sono e anormais noutras, pelo que é de primordial importância o operador conhecer aprofundadamente as características fisiológicas de todas as fases do sono, de forma a poder valorizar as patológicas. Os estudos do sono não apresentam desvantagens para o doente, apenas o desconforto físico se as instalações não forem as adequadas. Para minorar este factor perturbador, já se começam a fazer com alguma frequência estudos de sono domiciliários, nos quais o Cardiopneumologista se desloca ao domicílio, prepara o doente e a monitorização e volta no dia seguinte para desmonitorizar o doente e recolher os registos.
Estudo do sono em ambiente acolhedor (imagem retirada da WWW)
Em ambiente clínico o operador está sempre presente, observando a monitorização, intervindo sempre que necessário para corrigir algum factor e registando comportamentos particulares. Em ambiente domiciliário não é possível monitorizar tantos parâmetros como em ambiente clínico mas é possível obter um registo mais fisiológico do sono do doente.
63
VENTILAÇÃO MECÂNICA: A ventilação mecânica faz-se quando o sistema respiratório se mostra incapaz de movimentar a quantidade de ar necessária para assegurar um correcto fornecimento de oxigénio aos órgãos e tecidos, ou seja, assegurar uma boa difusão e uma boa perfusão tecidular. A ventilação mecânica tem duas vertentes, a invasiva e a não invasiva. Relativamente á ventilação mecânica invasiva, ela implica intubação endotraqueal, ou seja, implica a inserção de um tubo pela boca do doente até á traqueia, tubo esse que, através de duas traqueias artificiais ao qual está ligado no exterior, faz a ligação ao ventilador, que é o equipamento que substitui a parte da ventilação na função respiratória, quer relativamente á frequência respiratória, quer relativamente ao volume /minuto de ar que entra, quer relativamente á composição desse volume.
Ventilador com traqueias e tubo endotraqueal (imagens retiradas da WWW)
Este tipo de ventilação utiliza-se em situações agudas, como sejam as situações de traumatismos torácicos pelas mais diversas causas, cirurgias, onde o acto de anestesiar o doente implica ventilar artificialmente, ou em doentes que não respondam á ventilação não invasiva.
64
Relativamente á ventilação mecânica não invasiva (é conhecida pela sigla VMNI) esta tem tido um desenvolvimento significativo nos últimos anos, sobretudo pela cada vez maior implementação de tratamentos domiciliários de doentes respiratórios crónicos, ou em casos agudos, quer sejam bebés, crianças ou adultos, sendo portanto esta uma área de muito interesse para a Cardiopneumologia. A VMNI tem duas vertentes, a de pressões negativas e a de pressões positivas. A de pressões negativas é utilizada raramente, e implica a colocação de um colete ou couraça em torno do tórax do doente, colete esse ligado a um motor que exerce uma pressão negativa intermitente, que puxa o colete para fora obrigando o tórax a expandir e consequentemente o ar a entrar. A VMNI com pressões positivas está portanto em expansão, e utiliza-se em duas modalidades, o CPAP e o BIPAP. O CPAP é a modalidade que recorre a uma pressão positiva contínua nas vias aéreas ( continuous positive
a irway pressure), e o BIPAP é a modalidade que, embora recorrendo sempre a uma pressão positiva, possui dois níveis de pressão, sendo o maior o que se faz sentir na inspiração. No CPAP podemos ter uma válvula colocada no sistema que tapa parcialmente o fluxo de ar contínuo durante a fase da expiração.
Exemplos de VMNI com pressões positivas, em bebés, crianças e adultos (imagens retiradas da WWW)
A VMNI tem duas vertentes, a de pressões negativas e a de pressões positivas. A de pressões negativas é utilizada raramente, e implica a
65
colocação de um colete ou couraça em torno do tórax do doente, colete esse ligado a um motor que exerce uma pressão negativa intermitente, que puxa o colete para fora obrigando o tórax a expandir e consequentemente o ar a entrar. A VMNI com pressões positivas está portanto em expansão, e utiliza-se em duas modalidades, o CPAP e o BIPAP. O CPAP é a modalidade que recorre a uma pressão positiva contínua nas vias aéreas ( continuous positive
a irway pressure), e o BIPAP é a modalidade que, embora recorrendo sempre a uma pressão positiva, possui dois níveis de pressão, sendo o maior o que se faz sentir na inspiração. No CPAP podemos ter uma válvula colocada no sistema que tapa parcialmente o fluxo de ar contínuo durante a fase da expiração. O equipamento e material necessário para a VMNI com pressões positivas é um pequeno ventilador portátil, uma traqueia artificial e a máscara, podendo esta ser nasal ou facial. De realçar que a habituação ás máscaras e as úlceras de pressão que as mesmas podem originar são muitas vezes
os
maiores
problemas
associados
ao
sucesso
desta
técnica/terapêutica. As principais indicações para fazer VMNI são as situações de insuficiências respiratórias, agudas (ARDS) ou crónicas (DPOC), nas quais se registam valores elevados de CO2 no sangue arterial (hipercápnia), as doenças neuromusculares que levam á atrofia dos músculos respiratórios, as atrofias esqueléticas e as patologias do sono, nomeadamente a apneia do sono, na qual esta terapêutica tem o objectivo de manter a via aérea aberta através da pressão positiva que cria. A regulação dos parâmetros e a sua verificação, o ensinamento dos doentes, a verificação do cumprimento dos procedimentos são as tarefas desempenhadas pelo Cardiopneumologista, quer em ambiente hospitalar quer em ambiente domiciliário.
66
TECNOLOGIA EXTRACORPORAL – CIRCULAÇÃO EXTRACORPORAL: A área da Tecnologia Extracorporal envolve múltiplas técnicas, que se podem enquadrar em três grandes áreas, sem prejuízo de outras: - Suporte Circulatório - Protecção Miocárdica - Conservação de Sangue Destas áreas, a mais vasta é a do Suporte Circulatório, que se pode dividir ainda em: - Parcial (Balão Intra-Aórtico, Impella, Assistência Ventricular, Suporte Pulmonar, Suporte Cardiopulmonar, Transplantes, Oncologia) - Total (Circulação Extracorporal, Coração Artificial) Apenas se desenvolve aqui a Circulação Extracorporal (CEC) em Cirurgia Cardíaca, porque é a técnica de utilização mais comum, e também porque é aquela que uma vez percebida, facilita a compreensão de quase todas as outras. A Circulação Extracorporal consiste no funcionamento de um sistema, constituído por equipamento diverso e material esterilizado, que está conectado ao doente e que vai substituir as funções cardíaca e pulmonar deste durante a cirurgia cardíaca, uma vez que estes órgãos são imobilizados para se proceder ao acto cirúrgico.
Esquema de uma CEC (imagem retirada da WWW)
67
O equipamento necessário para a realização de uma CEC é constituído pela Máquina de CEC, pelo Permutador de Temperatura, e pelo Debitómetro/Misturador de Gases.
Máquina CEC, Permutador Temperatura, Misturador Gases (imagens re tiradas da WWW)
O material necessário para a realização de uma CEC é constituído sobretudo pelo Oxigenador e pelo Circuito de Linhas, existindo depois material diverso de pequena dimensão que é sempre consumido numa CEC (soros, fármacos, seringas, agulhas, compressas, luvas, etc).
Oxigenador e parte do circuito de linhas (foto cedida)
68
O circuito de linhas está montado em função do circuito extracorporal do sangue: Aurícula Direita > Cânula venosa > Linha Venosa > Reservatório > Bomba > Membrana > Linha Arterial > Cânula Arterial > Raíz Aorta. Uma das bombas da máquina de CEC está programada para desempenhar as funções do coração (bombear sangue), o oxigenador (material que se monta para cada cirurgia, em conjunto com as linhas) substitui as funções dos pulmões, através de uma das suas componentes, a membrana. Os parâmetros que o Perfusionista tem de controlar durante a CEC são: - Pressões - Fluxos / Nível - Temperatura - Diurese - Parâmetros sanguíneos - Protecção miocárdica -… A CEC constitui uma das maiores agressões que se pode impôr ao organismo. Ela é sem dúvida um mal necessário, porque só com a sua utilização é possível corrigir, em cirurgias de rotina, defeitos intracardíacos. A CEC implica inúmeras alterações á fisiologia humana, podendo destacar-se as consequências de três procedimentos: Hemodiluição, Hipocoagulação, Hipotermia (os 3 H). A Hemodiluição consiste na diluição do sangue do doente com o volume de soros necessário para preencher o oxigenador e todo o circuito de linhas. O principal efeito é a diminuição súbita do hematócrito e da hemoglobina, bem como a diminuição da viscosidade do sangue. A Hipocoagulação consiste no bloqueio da acção da cascata de coagulação de forma a impedir que o sangue do doente coagule ao contactar com as superfícies estranhas do circuito extracorporal. O principal efeito é o
69
desarranjo dos factores de coagulação, que pode provocar hemorragias significativas pós CEC. A Hipotermia consiste no arrefecimento do doente tendo em conta que com a diminuição da temperatura diminui o metabolismo basal do organismo e consequentemente o consumo de O2, com o objectivo de proteger os órgãos nobres. O principal efeito são os efeitos colaterais da hipotermia, ou seja, se é verdade que esta protege algumas das funções dos órgãos nobres também é verdade que o frio cria outros problemas ao organismo. Ás injúrias da CEC devemos juntar as injúrias dos actos anestésico e cirúrgico, que também constituem agressões significativas. Daí os doentes serem estudados previamente e serem operados apenas se possuem condições mínimas para recuperar de todas estas agressões. A cirurgia cardíaca tem como objectivo a correcção de defeitos cardíacos, congénitos ou adquiridos, que implicam risco de vida para o doente ou diminuição acentuada da qualidade de vida, crescimento e desenvolvimento do indivíduo. As principais patologias cardíacas submetidas a correcção cirúrgica são: - Doença coronária - Patologias valvulares (estenoses e/ou insuficiências, ou ambas - doença) - Aneurismas e dissecções da Aorta torácica - Aneurismas e rupturas do músculo cardíaco - Defeitos congénitos -… As
correcções
mais
comuns
para
estas
patologias
são,
respectivamente: - Revascularização do miocárdio - Implante de próteses - Implante de condutos - Excisão com sotura ou colocação de retalho
70
- Soturas, reconstrução, colocação de retalho ou próteses -… Uma vez que a doença coronária e a respectiva cirurgia de revascularização do miocárdio são a patologia e a cirurgia mais comuns actualmente,
seleccionaram-se
algumas
imagens
relativas
a
esta
situação/procedimento: 1 – Doença coronária
(imagens retiradas da WWW)
2 – Canulação do coração e ligação á máquina de CEC
(imagem retirada da WWW)
71
3 – Excisão dos condutos a aplicar no coração
(imagens retiradas da WWW)
4 – Bypass venoso na coronária direita
(imagem retirada da WWW)
Os Perfusionistas devem fazer um controle rigoroso dos seus actos, pelo que procedem normalmente a dois tipos de registos durante a CEC, o informático e o de papel. A Máquina de CEC tem um monitor onde se inserem todos os actos realizados durante a CEC, e o Perfusionista preenche uma folha onde regista todos esses actos. Em caso de acidente ou dúvidas a consulta dos registos é importante para prestar esclarecimentos.
72
