BAB II PEMBAHASAN
A. DEF DEFINIS INISII
Sepsis adalah respon sistem inflamasi sistemik (SIRS) dengan bukti atau dugaan infeksi sebagai penyebabnya. Sepsis disebabkan oleh respon imun tubuh terhadap infeksi seperti bakteri gram positif maupun gram negative, virus, jamur, atau protozoa, dan sebagainya. Sepsis terjadi bila bakteri yang masuk ke dalam tubuh atau sirkulasi tidak dapat dieliminasi sevara elektif oleh tubuh atau terjadi kegagalan mekanisme pertahanan tubuh secara umum. al tersebut akan merangsang suatu respon inflamasi sistemik. (Sche!nayder, "###).
B. PATOG OGEN ENES ESIS IS
$erhatian saat ini terfokus pada kedua proses yaitu koagulasi dan fibrinolisis, yaitu sistem pembekuan darah yang alamiah. %da & tahapan mekanisme ti mbulnya sepsis yaitu ' (") ahap ahap inflam inflamasi, asi, () ahap ahap koagul koagulasi, asi, dan (*) ahap ahap disfun disfungsi gsi bekuan bekuan darah, darah, kerusakan kerusakan jaringan, jaringan, dan kematian. kematian. Skema mekanisme timbulnya timbulnya sepsis digambarkan digambarkan dalam Skema ."
Skema 2.1 Patogenesis terjadina se!sis
+ejas atau infeksi
Inflamasi
ahap "
erusakan dinding pembuluh darah
kspresi faktor-faktor jaringan
$eningkatan $%I-"
$embentukan trombin
ahap
%ktivasi sistem koagulasi %/Ia teraktivasi
onsumsi cepat dari protein 0
1efisiensi protein 0 aktif
Supresi /ibirinolisis
oagulasi ahap & $enyumbatan mirovaskuler
erusakan jaringan
1isfungsi organ
ematian
eterangan ' ahap " ' Inflamasi $roses yang dikenal dengan SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrom) dimulai saat muncul cedera (jejas) pada tubuh, seperti luka bakar, trauma, infeksi, merangsang
pelepasan
substansi
yang
dikenal
sebagai
imunomodulator
yang
mempengaruhi lapisan dalam (endotel) dari pembuluh darah. %pabila ada infeksi, proses kemudian diperkuat dnegan pelepasan endotoksin atau eksotoksin, tergantung dari organisme yang ada. $roses ini dikenal sebagai sepsis. oksin tersebut dan stimulus toksik lainnya juga merangsang pelepasan imunomodulator memproduksi proses inflamasi (proinflamasi) dan substansi pengaktifan bekuan, termasuk sitokin seperti 2/ dan bentuk-bentuk lainnya dari interleukin. Sitokin ini akan menginflamasi lapisan dinding pembuluh darah dan mengaktivasi proses pembekuan darah, serta merangsang pelepasan modulator inflamasi lainnya.
ahap (oagulasi) $embekuan darah merupakan proses berantai yang kompleks dalam tubuh manusia. Inflamasi merangsang pelepasan substansi yang disebut factor jaringan, yang merangsang pembentukan thrombin, yaitu suatu stimulus utama agar terbentuk bekuan darah. hrombin menga3ali koagulasi dengan membentuk fibrin, suatu protein yang menjalin sekumpulan bekuan darah. $ada sepsis, fungsi berantai tersebut berjalan abnormal.
ahap & (1isfungsi 4ekuan 1arah, erusakan +aringan, ematian) $ada umumnya, tubuh mengatur proses infalamasi dan koagulasi melalui serangkaian alur respon balik biokimia. al tersebut mencegah pembentukan bekuan darah berlebihan, dengan cara memecah fibrin dalam suatu proses yang disebut fibrinolisis. 2amun dalam siklus sepsis yang rumit, proses fibrinolisis ditekan. al ini akan menyebabkan bekuan darah mikroskopis mulai terbentuk dalam organ vital, menghambat aliran darah dan menyebabkan kerusakan jaringan. /aktor-faktor biokimia yang berperan adalah ' -
$eningkatan kadar $%I tipe " yang menyebabkan fibrinolisis
-
$eningkatan kadar %/Ia (Thrombin Activatable Fibrinolysis Inhibitor )
-
$enurunan kadar protein 0 (dalam bentuk endogen teraktivasi, yaitu ' inhibitor utama $%I-")
$rotein 0 adalah suatu imunomodulator ilmiah yang dapat menyeimbangkan proses yang berlangsung selama sepsis, termasuk inflamasi, koagulasi, dan fibrinolisis. $rotein 0 endogen dalam bentuk teraktivasi, secara cepat menghambat proses pembekuan darah, terutama dalam pembuluh darah paling kecil. $ada sepsis, kadar protein 0 teraktivasi biasanya menurun. a ini dikarenakan kadar thrombomodulin (yang diperlukan untuk konversi protein 0 menjadi protein 0-teraktivasi) juga menurun. $enurunan kadar protein 0 teraktivasi terkait dengan outcome buruk pada pasien sepsis. ($aterson, 5567 $o3ell, 5557 Sareharto 558) ". TANDA DAN GE#A$A %$INIS
9enurut terminologis medis, sepsis mengacu pada adanya bukti infeksi dengan ditemukannya minimal & dari kriteria berikut ' a. suhu tubuh : &; ⁰0 atau <&6⁰0 b. denyut jantung < #5!=menit c. peningkatan frekuensi nafas (hiperventilasi) ' < 5 !=menit d. $a0> : & mmg e. $eningkatan jumlah lekosit < ".555 mm& atau penurunan jumlah leukosit : ?555 sel=mm& f. itung jumlah leukosit normal, dengan < "5@ bentuk sel imatur. Aejala sepsis meliputi penurunan respon mental, bingung, tremor, menggil, demam, mual, muntah, dan diare dengan adanya infeksi. /okus infeksi tersering yang dapat menyebabkan sepsis adalah paru-paru, traktus urinarius, traktus gastrointestinal, dan pelvis. 2amun, hampir &5@ dari pasien tidak dapat ditentukan focus infeksinya. $erjalanan penyakit dari sindrom sepsis tidak dapat diprediksi, beberapa pasien dapat langsung mengalami syok sepsis, sementara pasien lainnya mengalami disfungsi organ dalam berbagai tingkatan atau mengalami proses penyembuhan. $ada neonatus tanda primer yang didapatkan adalah distress respirasi, apneu, distensi abdomen, muntah dan diare, jaundice, hilangnya tonus otot, penurunan aktivitas spontan, kurangnya respon menyedot letargi, kejang dan suhu tubuh yang abnormal (dapat hipertermi atau hipotermi). $ada kulit bayi sering didapatkan mottling, sebagai akibat dari penurunan perfusi, perubahan curah jantung, dan resistensi vaskuler. adangkadang dapat juga ditemukan lesi kulit spesifik, seperti ptekie atau pustule, terutama yang disebabkan oleh kuman meningococcus dan $seudomonas aeuruginosa. 9anifestasi sekunder merupakan kelanjutan dari proses perjalan penyakit yang mengarah pada syok septic. $ada fase ini ditandai dengan hipotensi, sianosis, gangrene, oliguria, anuria, jaundice dan tanda gagal jantung. ipotensi merupakan penyebab gagal jantung akut, gangrene perifer dan asidosis laktat. $ada fase ini rentan untuk terjadinya
acute respiratory distress syndrome atau %R1S, gagal ginjal akut, gagal hati akut, disfungsi saraf pusat, disseminated intravascular coagulation=1I0 dan disfungsi organ multiple. 1isfungsi organ pada sepsis dapat terjadi sebagai akibat langsung, atau jarena hipoksia atau hipoperfusi, atau karena komplikasi dari terapi terhadap penyakit yang mendasari. 1isfungsi organ bukan saja berperan sebagai petanda sepsis melainkan juga sebagai kontributor terhadap kematian pada pasien sepsis. -
Sistem Respirasi
-
Sistem ardiovaskuler
-
Sistem Brinarius
-
Sistem raktus Aastrointestinal
-
Sistem ematologi
D. DIAGNOSIS
Salah satu cara pendekatan diagnosis adalah menggunakan pendekatan pendekatan
$IR>
($resdisposition,
Infection,
Response,
>rgan
1ysfunction).
$redisposisi pada anak misalnya penurunan imunitas tubuh, penggunaan alat-alat invasif atau prosedur medik yang lama (seperti kateter intravena, kateter urin, pembedahan, per3atan intensif, dan lain-lain). Sulit untuk membuktikan sepsis hanya berdasar kultur darah semata, karena pasien biasanya sudah mendapatkan antibiotik sebelumnya. 4ila kultur darah postif, diagnosis menjadi lebih mudah. 1itemukan disfungsi organ akan menguatkan diagnosis sepsis berarti sepsis telah lanjut (severe sepsis). (/ Bndip, 55?) ". Respon sistem inflamasi sistemik SIRS (Systemik Infalammatory Response Syndrome) yaitu respons sistemik terhadap berbagai kelainan klinik berat (misalnya infeksi, trauma dan luka bakar) yang ditandai dengan C dari ? kriteria sebagai berikut ' a. ipertermi (< &6,D⁰0) atau hipotermi (: &; ⁰0) b. akikardi yaitu peningkatan heart rate < S1 di atas normal sesuai umur dalam keadaan tidak terdapat stimulasi eksternal, pemakaian obat-obat jangka panjang atau rangsang nyeri, atau bradikardia' R : "5 persentil sesuai umur tanpa stimulus vagal eksternal, pemakaian beta blocker atau penyakit jantung ba3aan. c. akipneu dengan RR < S1 di atas normal sesuai umur atau ventilator mekanik yang akut yang tidak berhubungan dengan penyakit neuromuskuler atau penggunaan anestesi umum.
d. +umlah leukosit yang meningkat atau menurun (yang bukan akibat dari kemoterapi) sesuai umur atau netrofil imatur < "5@. . Infeksi Infeksi yaitu suatu kecurigaan atau bukti (dengan kultur positif, pengecatan jaringan, atau uji $0R) infeksi disebabkan kuman pathogen atau sindrom klinis yang berhubungan dengan kemungkinan besar infeksi. 4ukti infeksi meliputi penemuan positif pada pemeriksaan klinis, pencitraan atau test laboratorium (misalnya sel darah putih pada cairan tubuh yang normal steril, perforasi usus, foto rongen dada yang menunjukkan adanya pneumonia, ruam ptekiae atau purpura atau purpura fulminan). (/ B21I$, 55?) 1iba3ah ini merupakan tabel tanda vital khusus sesuai umur dan variable laboratorium ' Ta&e' 2.2 Tanda (ita' dan (aria&'e 'a&oratori)m *&atas &a+a, )nt)k H- j)m'a, 'e)kosit dan tekanan dara, sisto'ik )nt)k !ersenti' / dan &ata atas )nt)k 0rek)ensi jant)ng'aj) na0as ata) ,it)ng 'e)kosit )nt)k !ersenti' / elompok usia eart rate Eaju Fleukosit tekanan akikardi 4radikardi nafas (!"5&=mm&) sitolik (!=menit) (mmg) 5 hari-" < 180 < 100 < D5 < &? : ;D minggu " minggu G > 180 < 100 < ?5 < "#,D atau : D : 8D "bulan " bulan G " < "65 : #5 < &? < "8,D atau : D : "55 tahun -D tahun < "?5 not applicable < < "D,D ataun : ; : #?
;- " tahun
< "&5
not applicable
< "6
< "&,D atau : ?,D
: "5D
"&- : "6 tahun
<""5
not applicable
> 14
> 11 atau <
< 117
4,5
Sumber ' umpulan $rosedur etap $I0B=BA1=21-2I0B, RS.ariadi, Semarang. 55? E. PEME-I%SAAN PEN3N#ANG
a. 1arah rutin ' b, t, Eekosit, rombosit b. A1S c. 0R$ d. /aktor koagulasi e. ultur darah berseri
f. %pusan darah tepi ' lekopenia=lekositosis, granula toksik, shift to the left g. Brinalisis h. /oto thoraks i.
%sam laktat, 4A%, E/, elektrolit dan A
F. PENATA$A%SANAAN
$enatalaksanaan sepsis berat dan syok septik adalah sebagai berikut ". arly Aoal 1irected herapy A1 meliputi resusitasi cairan agresif dengan koloid dan atau kritaloid, pemberian obat-obatan inotropik, dan atau vasopresor dalam 3aktu ; jam sesuadh diagnosis ditegakkan di BA1 sebelum masuk $I0B. Resusitasi a3al 5 ml=kg44 D-"5 menit, dan dapat diulang beberapa kali sampai lebih dari ;5 ml=kg44 dalam 3aktu ; jam. $ada syok septik dengan tekanan nadi sangat sempit, koloid lebih efektif daripada kristaloid. . Inotropik=vasopresor=vasodilator Hasopresor diberikan appabila terjadi refrakter terhadap resusitasi volume, dan m%$ kurang dari normal, diberikan vasopresor. 1opamine merupakan pilihan pertama. %pabila refrakter terhadap terhdapa pemberian dopamine, maka dapat diberikan epinefrin atau norepinefrin. 1obutamin diberikan pada keadaan curah jantung yang rendah. Hasodilator diberikan pada keadaan tahnan pembuluh darah perifer yang meningkat dengan 9%$ tinggi sesudah resusitasi volume dan pemberian inotropik. 2itrovasodilator (nitrogliserin atau nitropusid) diberikan apabila terjadi curah jantung rendah dan tahanan pembuluh darah sistemik meningkat disertai syok. &. !tra corporeal membrane o!ygenation (09>) 09> dilakukan pada syok septik pediatric yang refrakter terhadap terapi cairan, inotropik, vasopresor, vasodilatasi, dan terapi hormone. ?. Suplemen oksigen Intubasi endotrakeal dini dengan atau tanpa ventilator mekanik sangat bermanfaat pada bayi dan anak dengan sepsis berat atau syok septik, karena kapasitas residual fungsional yang rendah. D. oreksi asidosis erapi bikarbonat untuk memperbaiki hemodinamik atau mengurangi kebutuhan akan vasopresor, tidak dianjurkan pada keadaan asidosis laktat dan p < 8,"D dengan hipoperfusi. ;. erapi antibiotik
$emberian antibiotik segera satu jam sesudah diagnosis sepsis ditegakkan dan pengambilan kultur darah. $ada keadaan dimana focus infeksi tidak jelas, maka antibiotik harus diberikan pada keadaan penderita yang mengalami perburukan, status imunologik yang buruk, adanya kateter intravena berdasarkan kuman penyebabnya dan tes kepekaan. $rinsip pemulihan antibiotik tergantung dari berbagai hal antara lain dari ' communityacuired disease atau pola infeksi di 3ilayah tersebut, pola resistensi
kuman,
penyakit
penyerta
(misal
pada
penderita
dengan
imunocompromised), pemberian infuse atau obat-obatan parenteral dalam kaitanya dengan pola kuman-kuman nosokomial, dan modifikasi regimen. 1alam panduan internasional Surviving Sepsis 0ampaign 556 direkomendasikan untuk memberikan terapi antibiotik empiris sedini mungkin, dalam 3aktu satu jam setelah diagnosis syok septik ("4) dan sepsis berat tanpa syok sepsis ("1). %ntimikroba yang diberikan termasuk satu atau lebih obat yang aktif mela3an semua kemungkinan patogen (bakteri) dan dapat berpenetrasi dalam konsentrasi yang adekuat ke organ yang dicurigai merupakan sumber infeksi. %ntibiotik yang dapat diberikan yaitu ' -
%mpisilin 55 mg=kg44=hari intravena dalam ? dosis, dikombinasikan dengan aminoglikosida,
garamycin
D-8
mg=kg44=hari
atau
amikasin
"D-5
mg=kg44=hari iv atau netilmisin D-; mg=kg44=hari iv dalam dosis -
ombinasi lain adalah ampisilin dengan cefota!ime "55mg=kg44=hari intravena dalam & dosis. ombinasi ini lebih disukai apabila terdapat gangguan fungsi ginjal atau tidak tersedia sarana pengukuran aminoglikosida.
8. Sumber infeksi radikasi sumber pinfeksi sangat penting, seperti drainase abses, debridement jaringan nekrosis, alat-alat yang terinfeksi dilepas. 6. erapi kortikosteroid $emberian hidrokortison D5 mg setiap ; jam dan dikombinasi dengan fludorcortison D5 Jg diberikan 8 hari dapat menurunkan angka kematian absolute sebanyak "D@. 1osis kortikosteroid yang direkomendasikan untuk syok septik pediatric adalah "- mg=kg berat badan sampai D5 mg=kg untuk terapi empiris syok septik diikuti dosis yang sama diberikan dalam ? jam. #. Intravenous Immunoglobulin (IHIA) 9ekanisme efek IHIA pada sepsis yaitu sebagai berikut '
a. 2etralisasi
melalui
antibody dengan meningkatkan fungsi bakterisid,
fagositosis, netralisasi endotoksin dan eksotoksin b. %ntagonis reseptor 2/K reseptor IE-" dan reseptor IE-;. c. gek sinergis dengan antibiotik L laktam melalui efek antibody antilaktamase, transport oksigen, memperbaiki fungsi granulosit dalam melakukan lisis bakteri, dan aktifitas opsonin, memperbaiki koagulopati dang gangguan elektrolit. "5. erapi Suportif a. $rofilaksis Stress Blcer 1iberikan inhibitor reseptor yaitu ranitidine. b. $rofilaksis rombosis Hena 1alam 1osis rendah heparin dianjurkan, kecuali pada penderita yang mempunyai kontraindikasi nya yaitu trombositpenia berat, koagulopati berat, perdarah aktif, ri3ayat perdarahan intraserebral. c. $encegahan ipoglikemia pada sepsis 4alita dengan sepsis mempunyai risiko untuk menderita hipoglikemia, sehingga perlu diberikan glukosa ?-; mg.kg berat badan=menit atau gkujose "5@ dalam 2a0l 5, ?D dan mempertahankan gula darah dalam batas normal.
1%/%R $BS%%
". 4agian Ilmu esehatan %nak / B21I$. $rosedur etap $I0B=BA1=21-$I0B. / B21I$7 Semarang. 55? . 4udhiarso, ery. Rasio Imatur=otal neutrofil pada Sediaan %pus 1arah epi Sebagai $etanda 1ini Sepsis 4akterial $ada %nak . esis $rogram $endidikan 1okter Spesialis-" /akultas edokteran Bniversitas 1iponegoro, Semarang. 555. &. umar %. >ptimizing antimicrobial therapy in sepsis and septic shock. 0rit 0are +ournal. 55#7D(?)'8&&-D". ?. Eevy 99, /ink 9$, 9arshal +0, %braham , %ngus 1, 0ook 1, et all. International Sepsis 1efinitions 0onfrence. 0rit 0are 9ed. 55#7 &" (?)' "D5-; D. $aterson, R. E., and Mebster 2. R., Sepsis and Inflamatory Respon Syndrome dalam +ournal of he Royal 0ollege of Surgeoons of dinburgh 5567p. "86-6 ;. $aul 9, Eeibovici E. 0ombination antimicrobial treatment versus monotherapy' the contribution of meta-analyses. Infect 1is 0lin 2orth %m. 55#7&()'88-#&. 8. $o3ell, R. Sepsis and Shock. In' liegman R9, +enson 4, 9arcdante +, 4ehrman R. editors. 2elson e!tbook of $ediatrics. "; th d. $hiladelphia' M4 Saunders 0ompany7 555. $.8?8-D" 6. Sche!nayder S9. $ediatric Septic Shock. $ediatrics in Revie3 "###7 5 (#)' &5&-6 #. Singhi S, Rao 1S, 0hakrabarti %. 0andida colonization and candidemia in a pediatric intensive care unit. $ediatr 0rit 0are 9ed. 5567#(")'#"-D.
