PENDAHULUAN
1.
Definisi
Laserasi perineum merupakan robekan yang terjadi pada perineum sewaktu proses persalinan. Persalinan dengan tindakan seperti ekstraksi forsep, ekstraksi vakum, versi ekstraksi, kristeller (dorongan kristeller (dorongan pada fundus uteri) dan episiotomi episiotomi dapat meny menyeba ebabk bkan an robek robekan an jala jalan n lahi lahirr. Lase Lasera rasi si peri perine neum um dapa dapatt dikl diklas asif ifik ikas asik ikan an berdasarkan derajat laserasi yaitu derajat I, derajat II, derajat III dan derajat IV. IV. Perdarahan post partum sering terjadi pada laserasi perineum derajat I dan II.
2.
Epidemiologi
Perdar Perdaraha ahan n post post partum partum penyebab penyebab utama utama !" kemati kematian an ibu di Indone Indonesia sia.. Perlukaan jalan lahir merupakan penyebab kedua perdarahan setelah atonia uteri yang terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. #enurut $teven, seorang tokoh %&' dalam bidan 'bgyn, pada tahun !! terjadi ,* juta kasus ruptur perineum pada ibu bersalin. +ngka ini diperkirakan akan menapai -, juta pada tahun !/!, sering dengan semakin tingginya bidan yang tidak mengetahui asuhan kebidanan dengan baik. 0i +merika, - juta ibu bersalin yang yang mengal mengalami ami ruptur ruptur perine perineum, um, !" dianta diantaran ranya ya mengal mengalami ami ruptur ruptur perine perineum um karena kelalaian bidannya. #enuru #enurutt data data di 1$ 0r. 0r. %ahidi ahidin n $udir $udirohus ohusodo odo #akass #akassar ar selama selama tahun tahun !!adalah 23 orang mengalami ruptur perineum yang disebabkan oleh bidan4bidan di Indonesia sangat minim pengetahuan tentang pemberian asuhan kebidanan pada ibu hamil maupun ibu bersalin.
3.
Tanda-tanda ru ruptur pe perineum $elam $elamaa kala kala II pers persal alin inan, an, keti ketika ka perin perineum eum mula mulaii mere meregan gang, g, peno penolo long ng
persalinan harus mengamati keadaan perineum seara hati4hati dan kontinu. 0engna
1
pengalaman seorang dokter maupun bidan seharusnya mampu memprediksi atau menganalis ruptur perineum yang akan terjadi. +dapun tanda yang menyebabkan terjadinya robekan perineum adalah5 a. 6ulit perineum mulai meregang dan tegang. b. 6etika darah mengalir dari liang vagina, ini sering mengindikasikan terjadinya robekan mukosa vagina. . 6ulit perineum nampak puat dan mengkilap. d. 7ila kulit perineum pada garis tengah mulai robek. e. Perdarahan dalam keadaan dimana plasenta telah lahir lengkap dan kontraksi uterus baik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan jalan lahir. 4.
a!tor predisposisi ruptur perineum
Laserasi perineum dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu faktor maternal, faktor janin dan faktor penolong. 8aktor maternal meliputi perineum yang rapuh dan edema, primigravida, kesempitan pintu bawah panggul, kelenturan jalan lahir, mengejan terlalu kuat, partus presipitatus, persalinan dengan tindakan seperti ekstraksi vakum, ekstraksi forsep, versi ekstraksi dan embriotomi, varikosa pada pelvis maupun jaringan parut pada perineum dan vagina. 8aktor janin meliputi janin besar, posisi abnormal seperti oksipitoposterior, presentasi muka, presentasi dahi, presentasi bokong, distosia bahu dan anomali kongenital seperti hidroephalus. 8aktor penolong meliputi ara memimpin mengejan, ara berkomunikasi dengan ibu, keterampilan menahan perineum pada saat ekspulsi kepala, episiotomi dan posisi meneran.
". a.
#lasifi!asi ruptur perineum 1uptur perineum spontan
2
9aitu luka pada perineum yang terjadi karena sebab4sebab tertentu tanpa dilakukan tindakan perobekan atau disengaja. Luka ini terjadi pada saat persalinan dan biasanya tidak teratur. b. 1uptur perineum yang disengaja 9aitu luka perineum yang terjadi karena dilakukan pengguntingan atau perobekan pada perineum. :pisiotomi adalah torehan yang dibuat pada perineum untuk memperbesar saluran keluar vagina. $. •
Ting!at ro%e!an perineum dapat di%agi atas 4 ting!atan. ;ingkat I5 robekan yang terjadi pada selaput lendir vagina dengan atau tanpa
•
mengenai kulit perineum sedikit ;ingkat II5 robekan yang terjadi lebih dalam yaitu selama mengenai selaput
•
muskulus perinei transversalis, tapi tidak mengenai sfingter ani. ;ingkat III5 robekan yang terjadi mengenai seluruh perineum sampai mengenai otot4otot sfingter ani. 1uptur perinei totalis di beberapa kepustakaan yang berbeda disebut sebagai termasuk dalam robekan derajat III atau IV. 7eberapa
•
kepustakaan juga membagi tingkat III menjadi beberapa bagian seperti ;ingkat IIIa 5 robekan < /! " ketebalan sfingter o ;ingkat IIIb 5 robekan = /! " ketebalan sfingter ani o ;ingkat III 5 robekan hingga sfingter ani interna o ;ingkat IV 5 robekan hingga epitel anus
". Penanganan
>ntuk memperbaiki robekan perineum derajat III dan IV adalah teknik ?end4to4 end baik interuptus ataupun jahitan angka delapan. ;etapi bila pasien mengalami inkontinensia
faekal,
kolorektal
maka
teknik
untuk
memperbaiki
spingter
menggunakan teknik @overlapA. Langkah4langkah perbaikan robekan perineum derajat III dan IV5 2. Bahit robekan dilakukan di ruang operasi. . Cunakan blok pudendal, ketamin atau anastesi spinal. Penjahitan dapat dilakukan menggunakan anastesi lokal dengan lidokain dan petidin serta
3
diaDepam melalui IV seara perlahan jika semua tepi robekan dapat dilihat, tetapi hal tersebut jarang sekali. . Bahit rektum dengan jahitan putus4putus menggunakan benang 4! atau 4 ! dengan jarak !,/ m untuk menyatukan mukosa. . ;utup lapisan otot dengan menyatukan lapisan fasia menggunakan jahitan putus4putus. /. 'leskan larutan antiseptik ke area yang dijahit dengan sering. -. Bika sfingter robek, pegang setiap ujung sfingter dengan klem allis (sfingter beretraksi jika robek). $elubung fasia di sekitar sfingter kuat dan tidak robek jika ditarik dengan klem. Bahit sfingter dengan dua atau tiga jahitan putus4putus menggunakan benang 4!. 'leskan kembali antiseptik ke area yang dijahit. *. Periksa anus dengan jari yang memakai sarung tangan untuk memastikan penjahitam retum dan sfingter dilakukan dengan benar. 3. $elanjutnya, ganti sarung tangan yang bersih, steril, atau yang desinfeksi tingkat tinggi. Bahit mukosa vagina, otot perineum dan kulit seperti pada ruptur derajat I dan II.
4
&.
#ompli!asi
1esiko komplikasi yang mungkin terjadi jika ruptur perineum tidak segera diatasi yaitu5
5
a. Perdarahan $eorang wanita dapat meninggal karena perdarahan pasa persalinan dalam waktu satu jam setelah melahirkan. Penilaian dan penatalaksanaan yang ermat selama kala satu dan kala empat persalinan sangat penting. #enilai kehilangan darah yaitu dengan ara memantau tanda vital, mengevaluasi asal perdarahan, serta memperkirakan jumlah perdarahan lanjutan dan menilai tonus otot. b. 8istula 8istula dapat terjadi tanpa diketahui penyebabnya karena diperlukan pada vagina menembus kandung kening atau rektum. Bika kandung kening luka, maka air kening akan segera keluar melalui vagina. 8istula dapat menekan kandung kening atau rektum yang lama antara kepala janin dan panggul, sehingga terjadi iskemia . &ematoma &ematoma dapat terjadi akibat trauma partus pada persalinan karena adanya penekanan kepala janin serta tindakan persalinan yang ditandai dengan rasa nyeri pada perineum dan vulva berwarna biru dan merah. &ematoma dibagian pelvis bisa terjadi dalam vulva perineum dan fosa iskiorektalis. 7iasanya karena trauma perineum tetapi bisa juga dengan varikositas vulva yang timbul bersamaan dengan gejala peningkatan nyeri. 6esalahan yang menyebabkan diagnosis tidak diketahui dan memungkinkan banyak darah yang hilang. 0alam waktu singkat, adanya pembengkakan biru yang tegang pada salah satu sisi introitus di daerah ruptur perineum. d. Infeksi Infeksi pada masa nifas adalah peradangan di sekitar alat genitalia pada kala nifas. Perlukaan pada persalinan merupakan tempat masuknya kuman ke dalam tubuh sehingga menimbulkan infeksi. 0engan ketentuan meningkatnya suhu tubuh melebihi 3 oE, tanpa menghitung pireksia nifas.
'TATU' PA'(EN 'TATU' )*'TET+(
6
;anggal Pemeriksaan 5 2 $eptember !2/ Bam
5 !*.!! %I;+
(DENT(TA'
Fama
5 Fy. &erna
>mur
5 ;ahun G 24!42*
+lamat
5 Bl. 7;F Palupi
+gama
5 Islam
Pekerjaan
5 &onorer
Pendidikan
5 $2
ANA,NE'('
6eluhan >tama
5 Perdarahan post partum
1iwayat Penyakit $ekarang 5 Perdarahan post partum aktif dialami pasien setelah melahirkan bayi laki4laki dengan ekstraksi kristeller letak belakang kepala 2/ menit yang lalu di 1$ ditolong oleh bidan dengan berat badan lahir -!! gr, panjang badan lahir /! m. :kstraksi kristeller dilakukan karena ibu kelelahan akibat sering mengedan saat belum dipimpin dan belum pembukaan lengkap. 0ilakukan episiotomi namun tidak seara mediolateral oleh bidan penolong. 6eadaan portio utuh, kontraksi rahim baik.
+iaat )%stetri
/
Pasien sudah menikah selama 2 tahun, pernikahan pertama, riwayat pemakaian 67 suntik (H). Ini merupakan anak ke45 +nak I 5 laki4laki, usia 22 tahun, lahir pervaginam di 1$ #asita ditolong oleh bidan, 77L5 !! gr, P7L 5 3 m. +nak II 5 laki4laki, ! hari, lahir di 1$> +nutapura, ditolong oleh bidan, 77L 5 -!! gr, P7L 5 /! m. 7
+iaat Pena!it Da0ulu
/
&ipertensi (4), 0iabetes #elitus (4), Peny. Bantung (4), +sma (4), +lergi (4)
PE,E+(#'AAN ('(#
6>
5 7aik
6esadaran
5 Eompos mentis
Eonjungtiva
5 +nemis 4G4
;ekanan 0arah5 2!!G*! mm&g Fadi
5 Gmnt
1espirasi
5 3 Gmnt
$uhu ;ubuh
5 *, JE
6ontraksi rahim
•
Palpasi
Pemeriksaan Cenitalia
•
•
5 ;eraba bulat dan keras, ;8> 5 jari di bawah umbilikus
a. Vagina 5 Laserasi mukosa vagina, muskulus bulbokavernosus b. Perineum 5 Laserasi komisura labiorum posterior dan kulit perineum, . +nus 5 Laserasi muskulus sfingter ani hingga epitel Vaginal touher Portio 5 Laserasi portio (4), pembukaan m
PE,E+(#'AAN PENUNAN Dara0 leng!ap /
17E
5 , 2!⁶Gmm
(,*4-,2)
%7E 5 3, 2! G mm
(,342!,3)
&E;
5 ,- "
(4/)
PL;
5 - 2! G mm
(2/!4/!)
&7
5 22,2 gGdL
(2423)
8
Pemeri!saan !imia dara0 /
C0$
5 mgGdL
(2*!)
&bs+g 5 Fon 1eaktif
+E'U,E
Pasien post partum dengan laserasi mukosa vagina, kulit perineum, komisura labiorum posterior, muskulus bulbokavernosus, muskulus sfingter ani dan epitel anus. Pasien post partum H kristeller 2/ menit yang lalu dengan 77L -!! gr, P7L /! m. :pisiotomi (H) namun tidak mediolateral. 1uptur porsio (4), kontraksi uterus baik.
D(AN)'('
1uptur perineum derajat IV.
PENATALA#'ANAAN
4
1enana perineorafi dan sfingteroplasty
4
6onsul anestesi
4
Informed onsent suamiGkeluarga, ukur bulu pubis
4
Pasang ateter folley
4
Pasang IV line 1L 3 tpm
Laporan )perasi
2. 7aringkan pasien pada posisi litotomi. . 0isinfeksi vulva dan sekitarnya. . Inspeksi vagina dan perineum untuk melihat robekan, tampak laserasi pada . /. -. *. 3. .
mukosa vagina, kulit perineum, otot perineum, muskulus sfingter ani Bepit ujung muskulus sfingter ani detra dan sinistra menggunakan klem lurus Lakukan sfingteroplasty dengan jahitan angka 3 (figure of eight) Lakukan perineorafi lapis demi lapis. 6ontrol perdarahan 0isinfeksi luka dengan povidone iodine dan tutup dengan kasa steril. 'perasi selesai
9
Tanggal 22 septem%er 21"
ollo Up $ 5 nyeri bekas jahitan (H).
' 5 6> 5 baik ;0 5 22!G3! mm&g F 5 3! Gmenit P 5 Gmenit $ 5 -!E ;8> 5 jari di bawah umbilikus Laktasi HGH 7+6 5 kateter 7+7 5 (4) + 5 post partum &ari 2 H rupture perineum grade IV P5
23 septem%er 21"
4 4 4 4 4 4 4 '/
Inj eftriaone 2 gG2 jamGIV Inj. ;ransamin 2 ampG3 jamGIV Inj. 6etorola 2 ampG3 jamGIV Inj. 1anitidin 2 ampG3 jamGIV 0rips 'ytoin 0rips metergin 'bservasi 6>, ;;V, dan perdarahan nyeri bekas jahitan (H)
) / 6> 5 baik
6esadaran 5 ompos mentis ;0 5 2!!G*! mm&g F 5 *Gmenit P 5 Gmenit $ 5 - !E 7+6 5 kateter 7+7 5 (4)
10
A / post partum &ari H post perineorafi dan sfingteroplasty
hari 2 P/
4 4 4 4 4 4 4 4 24 septem%er 21"
Inj eftriaone 2 gG2 jamGIV Inj. ;ransamin 2 ampG3 jamGIV Inj. 6etorola 2 ampG3 jamGIV Inj. 1anitidin 2 ampG3 jamGIV #etronidaDol /!! mg Laktavit 2 0ulola supp 2 Vaginal toilet pagi dan sore
' / nyeri sudah berkurang. ) / 6> 5 7aik
6esadaran 5 Eompos mentis 6onjungtiva +nemis 5 (4G4) ;0 5 22!G*! mm&g F 5 3 Gmnt
1 5 23 Gmnt $ 5 *,JE
;8> 5 jari di bawah pusat Laktasi 5 HGH A / post partum &ari ke H post perineorafi dan
sfingteroplasty hari ke P/
4
7oleh pulang +njuran di rumah5 a. $etelah 7+6 dan 7+7 harus dibersihkan dengan baik menggunakan air bersih biasa. b. ;etap diberi 0ulola hingga * hari post partum. . #engganti kasaHbetadin sehari pagi dan sore.
11
DATA+ PU'TA#A
2.
7enson, 1E., Pernoll, #L, !!, 7uku $aku 'bstetri K Cinekologi, :disi ,
. .
:CE, Bakarta. $inlair, E, !2!, 7uku $aku 6ebidanan, :CE, Bakarta. Earlson, 6B, et al, !!, ;he &arvard Cuide to %omens &ealth, &arvard >niversity Press.
12