TINJAUAN PUSTAKA RUPTUR PERINEUM PREVALENSI
Lebih dari 85% wanita di UK yang mengalami trauma perineal sewaktu menjalani persalinan pervaginam1. Namun angka prevalensi ini tergantung dari variasi tempat obstetrik, termasuk angka tindakan episiotomy. Di Belanda, angka episiotomy 8%, sementara di Inggris angka episiotomy mencapai 14%, 50% di Amerika Serikat dan 99% di Negara-negara Eropa 2-4
Timur .
ANATOMI DAN PERSYARAFAN PERINEUM
5
Perineum merupakan bagian permukaan dari pintu bawah panggul, terletak antara vulva dan anus. Perineum terdiri dari otot dan fascia urogenitalis serta diafragma pelvis. Diafragma urogenitalis terletak menyilang arkus pubis diatas fascia superfisialis perinei dan terdiri dari otototot transversus perinealis profunda. Diafragma pelvis dibentuk oleh otot-otot koksigis dan levator ani yang terdiri dari 3 otot penting yaitu: m.puborektalis, m.pubokoksigis, dan m.iliokoksigis. Susunan otot tersebut merupakan penyangga dari struktur pelvis, diantaranya lewat urethra, vagina dan rektum. rektu m. Perineum berbatas sebagai berikut: 1. Ligamentum arkuata dibagian depan tengah. 2. Arkus iskiopubik dan tuber iskii dibagian lateral depan. 3. Ligamentum sakrotuberosum dibagian lateral belakang. 4. Tulang koksigis dibagian belakang tengah.
Daerah perineum terdiri dari 2 bagian, yaitu: 1. Regio anal disebelah belakang. Disini terdapat m. sfingter ani eksterna yang melingkari anus. 2. Regio urogenitalis. Disini terdapat m. bulbokavernosus, m. transversus perinealis superfisialis dan m. iskiokavernosus.
Perineal body merupakan struktur perineum yang terdiri dari tendon dan sebagai tempat bertemunya serabut-serabut otot t ersebut diatas. Persyarafan perineum berasal dari segmen sakral 2,3,4 dari sumsum tulang belakang (spinal cord) yang bergabung membentuk nervus pudendus. Syaraf ini meninggalkan pelvis melalui foramen sciatic mayor dan melalui lateral ligamentum sakrospinosum, kembali memasuki pelvis melalui foramen sciatic minor dan kemudian lewat sepanjang dinding samping fossa iliorektal dalam suatu ruang fasial yang disebut kanalis Alcock. Begitu memasuki kanalis Alcock, n. pudendus terbagi menjadi 3 bagian / cabang utama, yaitu: n. hemorrhoidalis inferior diregio anal, n. perinealis yang juga membagi diri menjadi n. labialis posterior dan n. perinealis profunda ke bagian anterior dari dasar pelvis dan diafragma urogenital; dan cabang ketiga adalah n. do rsalis klitoris. klitoris. Perdarahan ke perineum sama dengan perjalanan syaraf yaitu berasal dari arteri pudenda interna yang juga melalui kanalis Alcock dan terbagi menjadi a. hemorrhoidalis inferior, a. perinealis dan a. dorsalis klitor klitoris. is.
Gambar 1. Persyarafan perineum
KLASIFIKASI 6
Untuk menstandardkan klasifikasi pada perineal trauma Sultan , mengajukan klasifi k lasifikasi kasi berupa 1.
Tingkat I Robekan hanya terjadi pada selaput lendir vagina dengan atau mengenai kulit perineum sedikit.
2.
Tingkat II Robekan yang terjadi lebih dalam, yaitu selain mengenai selaput lendir vagina, juga mengenai musculus perinei tranversalis, tapi tidak mengenai sfingter ani.
3.
Tingkat III Robekan yang terjadi mengenai seluruh perineum sampai mengenai otot-otot sfingter ani. Terbagi menjadi tiga tipe yaitu ya itu
4.
y
Grade 3a
: robekan < 50 % otot sfingter ani ekterna
y
Grade 3b
: robekan > 50% otot sfingter ani eksterna
y
Grade 3c
: robekan mengenai otot sfingter ani interna
Tingkat IV Robekan mengenai perineum sampai otot o tot sfingter ani dan mukosa rektum. rektu m.
Gambar 2. Klasifikasi dari trauma perineal secara skematis
DIAGNOSIS TRAUMA PERINEAL
Birmingham Perineal Research Evaluation Group (BPREG) mengembangkan Peri-Rule sebagai alat bantu dalam mendiagnosis robekan derajat dua. Peri-Rule terbuat fleksible dengan skala pada satu sisnya (dengan panjang 105 mm, lebar 10 mm dan dalam 4 mm). Penggunaan alat ini bertujuan untuk membantu bidan bidan dalam memperkirakan grade dari robekan perineum. perineum. y
Dalam membuat diagnosis klinik yang akurat adalah: 1.
nformed I nformed
2.
Harus
consent untuk consent untuk pemeriksaan vagina dan rectal. rect al.
dapat terlihat dengan baik cedera pada perineal, jika tidak dimungkinkan,
pasien harus ditempatkan dalam posisi litotomi 3. Pencahayaan harus baik 4. Jika pasien mengeluhkan nyeri, maka dibutuhkan anal gesi yang adekuat 5. Pemeriksaan secara visual meliputi dinding vagina untuk menilai sobekan vagina. Jika didapatkan robekan multiple atau dalam, maka sebaiknya diposisikan dalam litotomi. Laserasi vagina pada apeks harus d iidentifikasi 6. Pemeriksaan rectal harus dilakukan untuk menilai mukosa rectum dan anal sfingter. Dan dilakukan juga setelah dilakukan penjahitan untuk menghindari luka tersisa yang masih terbuka 7. Untuk menegakkan trauma perineal harus juga dikonfirmasi dengan palpasi. Dengan menempatkan jari telunjuk pada lubang anal dan ibu jari pada vagina.
Hal
ini
bertujuan untuk untuk menilai sfingter anal dengan lebih baik, lalu pasien diminta untuk mengkontraksikan otot daerah perineum, sehingga dapat dinilai fungsinya. 7
Penggunaan anal endosonografi sempat menjadi perdebatan. Faltin et al
sempat
membandingkan antara tehnik konvensional serta tehnik konvensional disertai dengan anal endosonografi. Dan hasilnya bisa menurunkan angka inkontinensia fekal dari 8,7% pada kontrol mencapai 3,3% pada grup eksperimen. Namun, penggunaan anal endosonografi membutuhkan ekpertise spesifik. spesifik. Sehingga disimpulkan bahwa dengan kemampuan diagnosis klinis klinis yang baik 8
serta pengenalan faKtor risiko, bisa secara signifikan mencegah t erjadinya ruprtur perineum
PENATALAKSANAAN
Dalam masa awal penangan trauma perineal, terjadi kecenderungan untuk tidak dilakukan penjahitan pada trauma perineal derajat satu dan dua. Hal ini sempat dilaporkan oleh Metcalfe et 9
al bahwa leibih dari 50% pasien dengan trauma perineum grade I dan II tidak dilakukan penjahitan di beberapa rumah sakit di West Mindland, UK. Menurut bidan, hal ini dilakukan dikarenakan rasa nyeri dan infeksi infeksi yang jauh jauh berkurang dan juga penyembuhan luka menjadi lebih cepat dibandingkan rata-rata. Namun, menurut ahli yang mendukung penjahitan, mempertanyakan efek dari tidak dilakukan penjahitan terhadap penyembuhan luka, estetik, fungsi seksual, otot dasar panggul,inkontinensia dan pro laps. Terdapat tiga buah penelitian berskala kecil di UK dengan metode kohort retrospektif dan dua buah RCTs buah RCTs yaitu di Swedia dan Skotlandia, yang berusaha mengevaluasi efek antara pasien yang dijahit dan tidak dijahit pada trauma perineal grade I-II
10-14
. Dan ternyata didapatkan hasil
yang beragam, sehingga tidak dapat disimpulkan tindakan mana yang lebih baik. Namun, setiap praktisi sebaiknya memberikan informed consent terlebih consent terlebih dahulu, kecuali itu adalah permintaan pasien. y
Metode Penjahitan
Trauma perineal, secara conventional diperbaiki dalam tiga lapis. Pertama, dengan tehnik continous ocking´ yaitu dengan menempatkan simpul semakin dekat pada trauma vagina dan sampai ke fourchette dengan simpul knot. Lalu dilanjutkan dengan penjahitan otot perineal superficial yang didekatkan dengan tiga atau empat jahitan interrupted . Lalu yang terakhir kulit ditutup dengan tehnik subkutan kontinu atau tehnik transkutan interrupted . 15 16
Pretorius
mengemukaan tehnik tanpa menjahit mukosa vagina dan kulit dari perineum. Dia
menemukan bahwa dengan tehnik seperti itu, penyembuhan luka menjadi lebih cepat dan rasa nyeri paska penjahitan menjadi minimal. Namun, masih terdapat perbedaan hasil penelitian antara tehnik ini dan t ehnik konvensional. Seiring dengan pekembangan waktu, berdasarkan penelitian ternyata ditemukan bahwa tehnik total continous jauh lebih efektif dibandingkan dengan tehnik konvensional. Namun
dalam penggunaannya, masih terganjal masalah ³kebiasaan´.
Fleming
17
mengemukakan
walapun tehnik total tehnik total continous jauh lebih superior dari tehnik konvensonal, para praktisi enggan untuk beralih dikarenakan tehnik ini tidak mudah. Ada beberapa prinsip pembedahan dalam menangani rupture perineal: y
Jahit secepat mungkin setelah anak lahir. Hal ini untuk mencegah darah keluar yang berlebih dan meminimalkan risiko infeksi.
y
Cek
kelengkapan alat dan hitung kapas swab dan spons
y
Pencahayaan harus cukup untuk membantu operator dalam melihat secara utuh perluasan dari trauma dan untuk mengidentifikasi struktur yang terlibat
y
Jika dibutuhkan, transfer pasien langsung ke ruang operasi untuk mendapatkan anastesi yang adekuat.
y
Kateterisasi dalam waktu 24 jam, untuk mencegah retensi urin.
y
Tutup dead space dan pastikan hemostasis tercapai. Untuk mencegah hematom
y
Jahitan tidak harus ketat; hal ini bisa menyebabkan jaringan hipoksia yang justru bisa menghambat penyembuhan luka
y
Pastikan tepi luka tertutup secara baik
PENANGANAN TRAUMA PERINEAL GRADE LANJUT (III-IV)
Tehnik penanganan trauma perineal grade lanjut terbagi menjadi dua yaitu tehnik end-toend dan yang kedua adalah tehnik overlapping tehnik overlapping . Tehnik end-to-end adalah tehnik yang berusaha menyambung otot sfingter ani dengan mempertemukan tepi luka. Bisa dengan tehnik jahitan interrupted atau dengan tehnik jahitan menyerupai angka delapan. Sementara, tehnik overlapping yaitu overlapping yaitu dengan cara menjahit otot sfingter anal eksterna dengan cara menggabungkan tepi luka denga tepi luka yang lain dengan saling tumpang tindih Terdapat beberapa literatur yang berusaha membandingkan antara tehnik end-to-end tehnik end-to-end dan tehnik overlapping. Didapatkan beragam hasil, dengan tingkat keabsahan yang berbeda-beda. 18
Namun Sultan melaporkan bahwa tehnik overlapping tehnik overlapping lebih baik dibandingkan tehnik end-to19
end dalam mencegah terjadinya inkontinensia anal. Selain itu, Fernando et al juga melaporkan
bahwa tehnik overlapping tehnik overlapping lebih baik dibandingkan tehnik end-to-end dalam hal nyeri pasca tindakan dan muculnya gangguan defekasi.
DAFTAR PUSTAKA 1. McCandlish R, Bowler U, van Asten H et al. A randomized controlled trial of care of the perineum during second stage of normal labour. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:1262± 72. 2. Wagner M. Pursuing the birth machine: the search for appropriate technology. Camperdown:
ACE Graphics, 1994, pp 165±74.
3. Statistical Bulletin ± NHS Maternity Services.London: Department of Health, 2003. 4. Graves EJ, Kozak LJ. National hospital discharge survey: annual summary, 1996. Vital Health
Stat 1999;13:1±46.
5. Bonica, John J. Principles J. Principles and Practice of Obstetric Analgesia and Anesthesia, Anesthesia, FA Davis Co.
nd
Philadelphia, 2 ed, 1995;501-513
6. Sultan AH. Obstetric perineal injury and ana l incontinence. Clinical Risk 1999;5:193±6. 7. Faltin DL, Boulvain M, Floris LA, Irion O. Diagnosis of anal sphincter tears to prevent fecal incontinence: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2005;106(1):6±13. 8. Andrews V, Sultan AH, Thakar R, Jones P. Occult anal sphincter injuries ± myth or reality? Br J Obstet Gynaecol 2006;113:195±200. 9. Metcalfe A, Tohill S, Willi Williams ams A, Haldon V, Brown L, Henry L. A pragmatic tool for the measurement of perineal tears. Br J Midwifery 2002;10(7):412±7. 10. Wood T. Not suturing is safe. safe. Pract Midwife 1999; 2(7):15. 11. Head M. Dropping stitches. Nursing Times 1993; 89(33):64±5. 12. Clement S, Reed B. To stitch or not to stitch? A long-term follow-up study of women with unsutured perineal tears. Pract Midwife 1999;2(4):20±8. Lundquist M, Olsson A, Nissen E, Norman M. Is it necessary to suture all lacerations after a vaginal 13. delivery? Birth 2000;27(2):79±85. 14. Fleming EM,
Hagan
S, Niven
C.
Does perineal sutuing make a difference? The SUNS
trial. Br J Obstet Gynaecol 2003;110:684±9.
15. Kettle
C.
Perineal repair: a randomised controlled trial of suturing techniques and
materials following spontaneous vaginal birth. PhD Thesis, Keele University, UK, 2002. 16. Pretorius GP. Episiotomy. Br Med J 1982;284:1322. 17. Fleming N.
Can
the suturing method make a difference in postpartum perineal pain? J
Nurse- Midwifery 1990;35(1):19±25. 18. Sultan AH, Monga AK, Kumar D, Stanton SL. Primary repair of obstetric anal sphincter rupture using the overlap technique. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:318±23. 19. Fernando R, Sultan AH, Kettle
C,
Radley S, Jones P, O¶Brien S. Repair techniques for
obstetric anal sphincter injuries: a randomized trial. Obstet Gynecol 2006;107:1261±8.
Created by dj_alil
