ROLE PLAY ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN APPENDICITIS
A. PENGKAJIAN 1. Identitas Klien Nama
: Sdr. A
Umur
: 21 tahun
Jenis kelamin
:L
Status perkawinan
: Belum Menikah
Agama, Suku / bangsa : Islam/ Jawa Pendidikan
: Mahasiswa
Pekerjaan
: Mahasiswa
Alamat
: Malang
Nomor register
: 12345
Diagnosa Medis
: Appendicitis
2. Riwayat Keperawatan a. Riwayat kesehatan saat ini
Nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilicus P : Nyeri semakin bertambah jika digunakan untuk bergerak Q : Nyerinya seperti panas R : Nyeri menyebar m enyebar di epigastrik dan umbilicus S : Skala nyeri 8 T : Nyeri dirasakan terus-menerus, kadang hilang dan timbul pada waktu yang lama
Demam
Mual, muntah
Anoreksia
b. Riwayat Kesehatan masa lalu
Klien mengatakan sering menahan BAB
Suka makan pedas dan rendah serat
Klien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya
Klien tidak memiliki riwayat alergi apapun
c. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga dengan penyakit yang sama.
Makanan yang biasa dikonsumsi keluarga sama dengan yang biasa dikonsumsi oleh klien.
d. Hubungan dan peran Ada pembatasan peran klien dalam sosial karena penyakitnya, klien lebih jarang keluar rumah untuk bersosialisasi. e. Mekanisme koping Jika nyeri biasanya digunakan untuk tiduran atau dikompres hangat f.
Pola tata nilai dan kepercayaan -
g. Fungsi kesehatan Klien terbiasa untuk olahraga setiap minggu pagi (lari-lari), klien tidak memiliki riwayat minum alkohol dan rokok 3. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum klien
Kesadaran
: Compos Mentis
Ekspresi wajah, bicara, mood :
Klien
meringis
kesakitan,
berbicara sedikit lemah b. Tanda-tanda vital
Suhu
: 37,5 0C
Nadi
: 105 x/menit
Tekanan darah : 115/ 85 mmHg
TB
: 175 cm
BB
: 65 Kg
RR
: 24x/menit
4. Pemeriksaan sistemik a. Sistem kardiovaskular Tidak ada JVP dan kelainan suara jantung b. Sistem hematologi Adanya peningkatan peningkatan SDP: 13.000mcL3 ; LED: 16mm/hours c. Sistem urogenital d. Sistem musculoskeletal
Psoas Sign (+) Obturator Sign (+) e. Sistem kekebalan tubuh Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe f.
Sistem integument -
g. Sistem Gastrointestinal
Mulut
: Mulut klien kering
Perut
: Rebound Test (+) Rovsing’s Sign (+)
Klien tidak mengalami Diare
h. Pola tidur dan istirahat Pada saat tidur klien beberapa kali terbangun karena nyeri yang dirasakan i.
Pola aktivitas Aktivitas klien jangkauannya berkurang karena nyeri yang dirasakan, klien lebih banyak berbaring
j.
Pola Aktivitas / istirahat Malaise
k. Sirkulasi Takikardi l.
Eliminasi BU normal, Nyeri tekan (+), Nyeri Lepas (+)
m. Makanan / cairan Pada klien ditemukan mual, muntah dan anoreksia n. Nyeri / kenyamanan Nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilicus, yang meningkat berat dan terlokalisasi pada titik Mc. Burney (setengah jarak antara umbilicus dan tulang ileum kanan), meningkat karena berjalan, bersin, batuk. o. Keamanan Demam = 37,5 0C p. Pernapasan Pernapasan dangkal
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Kekurangan volume cairan b.d mekanisme regulasi dan kehilangan volume cairan aktif. 2. Nyeri b.d distensi jaringan usus oleh inflamasi, adanya insisi bedah 3. Kurang
pengetahuan tentang
kondisi prognosis
dan
kebutuhan
pengobatan b.d kurang informasi. (analisa datanya mana?)….dilihat lagi apakah diagnosa yg muncul sudah sesuai?/????? C. RENCANA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Kekurangan volume cairan b.d mekanisme regulasi dan kehilangan volume cairan aktif. (cek apakah sudah sesuai?) Tujuan : Setelah
diberikan
asuhan
keperawatan
1X24
jam
pemenuhan
keseimbangan cairan pada klien adekuat. Kriteria hasil : 1. Haluaran urine adekuat dengan berat jenis normal (Berat jenis urin dewasa berkisar pada 1.016-1.022 g/mL) 2. Tanda vital stabil 3. Membran mukosa lembab 4. Turgor kulit baik 5. Pengisian kapiler meningkat 6. Berat badan dalam rentang tidak turun atau bertambah drastic Intervensi
Rasional
1. Pantau tanda vital, catat adanya
1. Membantu dalam evaluasi derajat
Mandiri
hipotensi postural),
(termasuk takikardia,
perubahan
deficit cairan/keefektifan penggantian
takipnea,
terapi cairan dan respons terhadap
demam. Ukur CVP bila ada. 2. Pertahankan intake dan output yang
adekuat
lalu
hubungkan
pengobatan. 2. Menunjukkan
status
hidrasi
keseluruhan.
dengan berat badan harian 3. Rehidrasi/ resusitasi cairan
3. Untuk mencukupi kebutuhan cairan dalam tubuh (homeostatis)
4. Ukur berat jenis urine
4. Menunjukkan
status
hidrasi
dan
perubahan pada fungsi ginjal. 5. Observasi kulit/membrane mukosa
5. Hipovolemia,
perpindahan
cairan,
untuk kekeringan, turgor, catat
dan kekurangan nutrisi mempeburuk
edema perifer/sakral
turgor
kulit,
menambah
edema
jaringan. 6. Hilangkan tanda bahaya/bau dari lingkungan. Batasi pemasukan es
6. Menurunkan
rangsangan
pada
gaster dan respons muntah.
batu. 7. Ubah posisi dengan sering berikan
7. Jaringan
edema
perawatan kulit dengan sering,
gangguan
dan
merusak kulit
pertahankan
tempat
tidur
dan
sirkulasi
adanya cenderung
kering dan bebas lipatan. Kolaborasi 1. Awasi pemerikasaan laboratorium, contoh Hb/Ht, elektrolit, protein,
1. Memberikan
informasi
tentang
hidrasi dan fungsi organ
albumin, BUN, kreatinin. 2. Berikan
plasma/darah,
cairan,
elektrolit.
2. Mengisi/mempertahankan sirkulasi elektrolit.
dan Koloid
membantu
volume
keseimbangan (plasma,
darah)
menggerakkan
air
kedalam area intravascular dengan meningkatkan tekanan osmotik. 3. Pertahankan
puasa
dengan
aspirasi nasogastrik/intestinal
3. Menurunkan hiperaktivitas usus dan kehilangan dari diare.
2. Nyeri b.d distensi jaringan usus oleh inflamasi, adanya insisi bedah Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam nyeri hilang / berkurang. Kriteria hasil: 1.
Pasien mengatakan nyeri hilang/berkurang
2.
Pasien tampak tenang
3.
Pasien dapat melakukan tehnik relaksasi
4.
Pasien dapat istirahat dengan cukup Intervensi
Rasional
Berikan posisi yang nyaman (posisi yg Mengurangi nyeri yang dirasakan sperti apa? Pantau nyeri. Catat lokasi, karakteristik Mengetahui sejauh mana tingkat nyeri nyeri, skala nyeri. (pake alat ukur apa?
dan merupakan indiaktor secara dini untuk
dapat
memberikan
tindakan
selanjutnya. Perhatikan gejala non verbal, seperti Mengetahui
adanya
nyeri
yang
gelisah, memegang perut, takikardi, dirasakan oleh pasien keringat berlebihan Ajarkan
tehnik
untuk
pernafasan Pernapasan
yang
dalam
dapat
diafragmatik lambat untuk membantu menghirup O2 secara adekuat sehingga melepaskan otot yang tegang.
otot-otot menjadi relaksasi sehingga dapat mengurangi rasa nyeri.
Berikan
kesempatan
untuk
istirahat Istirahat yang cukup dapat mengurangi
selama nyeri, buat jadwal aktifitas bila rasa nyeri yang dirasakan pasien sakit berkurang Kolaborasi pemberian analgetik sesuai Untuk mengurangi rasa nyeri program. Lakukan
semua
tindakan
dengan Tindakan yang lembut mengurangi rasa
lembut dan yakinkan pasien bahwa nyeri perubahan posisi tidak menyebabkan injuri
3. Kurang
pengetahuan tentang
kondisi
prognosis dan
kebutuhan
pengobatan b.d kurang informasi. Tujuan : Setelah dilakukan askep selama 1 x 24 jam diharapkan pasien dapat mengerti tentang kondisi yang dihadapi saat ini dan gambaran tentang proses pengobatannya Kriteria hasil :
1. Menyatakan
pemahamannya
tentang
proses
penyakit
dan
pengobatan appendisitis 2. Berpartisipasi dalam program pengobatan 3. Mengungkapkan pengetahuan tentang prosedur pembedahan mulai pre hingga post Intervensi
Rasional
Monitor pemahaman pasien tentang Mendapatkan
data
awal
mengenai
diagnosis, prosedur bedah, rutinitas sejauh mana pengetahuan pasien praoperasi dan program pasca operasi Evaluasi
tentang
hasrat
pasien Mengetahui
keinginan
pasien
dan
terhadap informasi tentang diagnosis inisiatifnya dalam bekerja sama untuk dan prosedur Jelaskan
pengobatan
tentang
prosedur
diagnosis
pembedahan
dan Memberikan
tentang
sesuai pembedahan untuk appendisitis dan
kebutuhan. Berikan
gambaran
menurunkan tingkat kecemasannya
waktu
mengajukan
pada
pasien
untuk Mengkaji kecemasan yang dihadapi
pertanyaan
dan pasien akan kondisinya
mengekspresikan perasaan ansietas: bersikap
menenangkan
dan
mendukung. Jelaskan tentang peristiwa preoperasi :
- Dimana
pasien
akan
Pemberian informasi yang jelas akan
berada membuat pasien merasa lebih siap
sebelum, selama, dan segera setelah untuk menjalani pembedahan operasi.
- Obat-obatan preoperasi dan waktu pembedahan.
- Penatalaksanaan
nyeri,
termasuk
sensasi yang akan dirasakan.
- Pemasangan kateter, selang, dan alat pemberian oksigen.
- Perubahan diet,termasuk puasa. - Pembatasan aktifitas dan posisi - Perlunya
menghindari
merokok
selama periode perioperasi.
- Jam kunjungan dan lokasi ruang tunggu. Jelaskan
aktifitas,
kewaspadaan
latihan,
pascaoperasi.
dan Menambah pemahaman pasien tentang Izinkan pentingnya
penanganan
tepat
pada
pasien kembali mendemonstrasikan alat pascaoperasi agar cepat sembuh dan latihan berikut dengan cepat :
- Napas dalam dan latihan batuk - Penggunaan alat infus PCA - Gerakan naik turun dari tempat tidur Sebelum
pasien
pulang,
ajarkan Membuat pasien lebih hati-hati dalam
tentang aktifitas yang yang dilakukan :
beraktivitas dan menjaga kondisinya
Meningkatkan aktifitas secara bertahap, menghindari secara bertahap sesuai toleransi, beban
menghindari (>
5
kg),
mengangkat menghindari
mengemudi mobil (sering selama 4 – 6 mgg)
D. EVALUASI No 1
Diagnosa
Kriteria Hasil
Kekurangan
1. Haluaran
volume cairan b.d
adekuat
mekanisme
berat
regulasi
dan
jenis
Evaluasi SOAP urine S
pasien
dengan mengatakan
lancar
normal dalam BAK
(cari nilai normalnya)
kehilangan volume
:
O : hasil lab berat jenis
cairan
urin
rentang
aktif.
dalam normal
(1.016-1.022 g/mL) A : tujuan tercapai P
:
pertahankan
kondisi klien 2. Tanda vital stabil
S
:
mengatakan
pasien tidak
TTD
demam, tidak sesak napas,
dan
tidak
berdebar-debar. O : tanda vital dalam rentang normal A : tujuan tercapai P
:
pertahankan
kondisi klien 3. Membran
mukosa S
lembab
:
pasien
mengatakan bibirnya tidak pecah dan rasa haus berkurang O : terlihat mukosa bibir
klien
lembab
tidak kering A : tujuan tercapai P
:
pertahankan
kondisi klien 4. Turgor kulit baik
S
:
pasien
mengatakan
tidak
haus. O : turgor kulit klien baik A : tujuan tercapai P
:
pertahankan
kondisi klien 5. Pengisian meningkat
kapiler S
:
mengatakan
pasien tidak
pusing, tidak merasa haus O : CRT kurang dari 2 detik A : tujuan tercapai
P
:
pertahankan
kondisi klien 6. Berat badan dalam S : rentang tidak turun O atau
:
tidak
apa
bertambah penurunan
drastis
angka
pada
berat
badan
klien. A : tujuan tercapai P
:
pertahankan
kondisi klien
2
Nyeri b.d distensi 1. Pasien jaringan oleh adanya
usus inflamasi,
mengatakan S
:
pasien
nyeri
mengatakan
hilang/berkurang
berkurang
insisi
nyeri
O : tidak ada tanda-
bedah
tanda
nyeri
A : tujuan tercapai P
:
pertahankan
kondisi klien 2. Pasien tenang
tampak S
:
pasien
mengatakan merasa lebih
tenang
O : raut wajah rileks A : tujuan tercapai P
:
pertahankan
kondisi klien 3. Pasien melakukan relaksasi
dapat S
:
pasien
teknik mengatakan memahami
cara
relaksasi O
:
pasien
mempraktekkan teknik
relaksasi
A : tujuan tercapai P
:
pertahankan
kondisi klien 4. Pasien istirahat
dapat S
:
pasien
dengan mengatakan
cukup
puas
istirahat O : waktu istirahat pasien
tercukupi
A : tujuan tercapai P
:
pertahankan
kondisi klien
3
Kurang
1. Menyatakan
S
pengetahuan
pemahamannya
tentang
tentang
kondisi
prognosis
dan
kebutuhan pengobatan
b.d
:
pasien
mengatakan
telah
proses memahami
semua
dan penjelasan
perawat
penyakit pengobatan
O
appendisitis
tampak
kurang informasi.
:
pasien
tidak
bingung
A : tujuan tercapai P
:
pertahankan
kondisi klien 2. Berpartisipasi dalam S program pengobatan
:
pasien
mengatakan mampu berpartisipasi
palam
pengobatan O : pasien bekerja sama pada regimen pengobatan A : tujuan tercapai P
:
pertahankan
kondisi klien 3. Mengungkapkan
S
:
pengetahuan tentang mengatakan
pasien
prosedur pembedahan pre hingga post
pengetahuan tentang mulai prosedur pembedahan O : pasien mampu menjelaskan kembali penjelasan mengenai prosedur pembedahan A : tujuan tercapai P
:
pertahankan
kondisi klien
ROLE PLAY ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PERITONITIS
A. PENGKAJIAN 1. Identitas Klien Nama
: Sdr. A
Umur
: 21 tahun
Jenis kelamin
:L
Status perkawinan
: Belum Menikah
Agama, Suku / bangsa : Islam/ Jawa Pendidikan
: Mahasiswa
Pekerjaan
: Mahasiswa
Alamat
: Malang
Nomor register
: 12345
Diagnosa Medis
: Peritonitis
2. Riwayat kesehatan a. Keluhan utama Nyeri abdomen, keluhan nyeri bersifat akut, awalnya rasa sakit sering kali membosankan dan kurang terlokalisasi (perineum visera), kemudian berkembang menjadi mantap, berat dan nyeri lebih terlokalisasi terutama pada organ-organ yang terinfeksi. b. Riwayat Penyakit Sekarang Nyeri, peningkatan suhu tubuh, mual dan muntah. Pada kondisi berat akan didapatkan penurunan kesadaran akibat syok sirkulasi dan septikemia c. Riwayat Penyakit Dahulu Pernah ruptur saluran cerna, komplikasi post operasi, operasi yang tidak steril dan akibat pembedahan, trauma pada kecelakaan seperti ruptur limpa dan ruptur hati serta penyakit yang mengalami perforasi pada daerah peritoneum seperti appendicitis d. Riwayat Penyakit Keluarga Secara patologi peritonitis tidak diturunkan, namun jika peritonitis ini disebabkan oleh bakterial primer, seperti: Tubercolosis. Maka kemungkinan diturunkan ada.
e. Pengkajian psikososial Peningkatan kecemasan karena nyeri abdomen dan rencana pembedahan, serta perlunya informasi prabedah 3. Pemeriksaan fisik a. Tanda-Tanda Vital Suhu
: hipertermi ( >37,5 ºC)
Nadi
: takikardi ( >100x/menit)
Tekanan Darah
: hipotensi ( < 109/69 mmHg)
Pernafasan
: takipneu ( > 24x/menit)
b. Inspeksi Keadaan umum klien tampak lemah Distensi abdomen dengan menunjukkan kelautan dinding perut. Klien menunjukkan tanda-tanda kesakitan juga menahan nyeri dengan didapati klien dengan peritonitis berat sering menghindari semua gerakan dan menjaga pinggul tertekuk untuk mengurangi ketegangan dinding abdomen. c. Auskultasi Penurunan hingga hilangnya bising usus d. Palpasi Klien merasakan nyeri tekan abdomen akibat adanya distensi abdomen, adanya peningkatan suhu tubuh. e. Perkusi Nyeri ketuk dan bunyi timpani terjadi akibat adanya flatulen 4. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan Laboratorium 1. Complete Blood Count (CBC), umumnya pasien dengan infeksi intra abdomen menunjukan adanya leokositosis (>11.000 sel/ µL) dengan adanya pergerakan ke bentuk immatur pada differential cell count . Namun pada pasien dengan immunocompromised dan pasien dengan beberapa tipe infeksi (seperti fungal dan CMV) keadaan leukositosis dapat tidak ditemukan atau malah leucopenia 2. Kimia darah dapat mengungkapkan dehidrasi dan asidosis 3. Test fungsi hati jika diindikasikan secara klinis 4. Amilase dan lipase jika adanya dugaan pancreatitis
5. Urinalisis untuk mengetahui adanya penyakit pada saluran kemih (seperti pyelonephritis, renal stone disease) 6. Cairan peritoneal (paracentesis, aspirasi cairan perut dan kultur cairan peritoneal), cairan peritonitis akibat bakterial dapat ditunjukan dari pH dan glukosa yang rendah serta peningkatan protein dan nilai LDH. Pada peritonitis tuberkulosis, cairan peritoneal mengandung banyak protein (lebih dari 3 gram/100 ml) dan banyak limfosit 7. Kultur darah untuk mendeteksi agen infeksi septikimia b. Pemeriksaan Radiologi 1. Foto polos abdomen Walaupun identifikasi angan terbatas, kondisi ileus mungkin didapatkan usus halus dan usus besar berdilatasi. Udara bebas hadir dalam kebanyakan kasus anterior perforasi lambung dan duodenum, tetapi jauh lebih jarang dengan perforasi dari usus kecil dan usus besar serta apendiks perforasi. 2. USG USG abdomen dapat membantu dalam evaluasi kuadran kanan atas dan kuadran kanan bawah. Tetapi terkadang pemeriksaan menjadi terbatas karena adanya nyeri, distensi abdomen dan gangguan gas usus. USG dapat mendeteksi peningkatan jumlah cairan peritoneal (asistes), tetapi kemampuannya untuk mendeteksi jumlah Kuang dari 100 ml sangat terbatas. 3. CT Scan (eg, gallium Ga 67 scan, indium In 111 –labeled autologous leucocyte scan, technetium Tc 99m-iminoacetic acid derivative scan). Abses peritoneal dan cairan lain dapat diambil untuk diagnosis atau terapi di bawah bimbingan CT Scan. 4. MRI Satu modalitas pencitraan muncul untuk diagnosis dicurigai abses intra-abdomen 5. Scintigraphy
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Hipertermia b.d penyakit 2. Resiko ketidakseimbangan cairan dan elektroit b.d. kehilangan cairan aktif 3. Nyeri b.d proses inflamasi
C. RENCANA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Hipertermia b.d penyakit Tujuan : Setelah dilakukan intervensi selama 2x24 jam, pasien tidak mengalami hipertermi berulang Kriteria Hasil : 1. Suhu tubuh klien dalam range normal (36-37,50C) 2. Tubuh klien tidak teraba hangat 3. Nadi klien dalam range normal (60-90x per menit) Intervensi
Rasional
Pantau hidrasi klien dengan mengecek turgor
kulit,
kelembapan
Hidrasi
membran tidak
yang
ada
baik
mengindikasikan
dehidrasi
yang
berlebih
mukosa setiap 8 jam sekali
akibat peningkatan suhu tubuh
Pantau tekanan darah, denyut nadi,
Perbaikan dari tanda-tanda vital diikuti
dan frekuensi pernafasan
dengan perbaikan suhu tubuh
Kompres dengan menggunakan air
Kompres
dapat
membantu
menurunkan suhu tubuh Anjurkan asupan oral cairan minimal 2 Hidrasi liter per hari
tidak
yang
ada
baik
dehidrasi
mengindikasikan yang
berlebih
akibat peningkatan suhu tubuh Kolaborasi pemberian antipiretik untuk Antipiretik menurunkan suhu tubuh klien
dapat
menurunkan suhu
klien
2. Resiko ketidakseimbangan cairan dan elektroit b.d. kehilangan cairan aktif Tujuan
:
Dalam waktu 2x24 jam tidak terjadi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit. Kriteria hasil : 1. Pasien tidak mengeluh pusing 2. Membran mukosa lembab, turgor kulit normal, TTV dalam batas normal, CRT >3 detik, urine >600ml/hari. 3. Laboratorium : nilai elektrolit normal, normal hematoroit dan protein serum meningkat, BUN/kreatinin menurun. Intervensi
Rasional
Monitoring status cairan (turgor kulit, Jumlah dan tipe cairan pengganti membran mukosa, urine output)
ditentukan dari keadaan status cairan. Penurun volume cairan mengakibatkan menurunnya produksi urine, monitoring yang
ketat
apabila
pada
<600
produksi
ml/hari
tanda-tanda
urine,
merupakan
terjadinya
syok
hipovolemik. Monitor
adanya
tanda-tanda Munculnya
dehidrasi
menunjukkan
tanda
dehidrasi
kekurangan
volume
cairan Kaji
sumber
kehilangan Kehilangan cairan dari muntah dapat
cairan.(bagaimana monitor output disertai dengan keluarnya natrium via cairan??????
oral yang juga akan meningkatkan risiko gangguan elektrolit.
Kaji warna kulit, suhu, sianosis, nadi Mengetahui perifer,
dan
diaphoresis
pengaruh
adanya
secara peningkatan tahanan perifer.
teratur. Kolaborasi : Pertahanan
pemberian
secara intravena.
cairan Jalur
yang
pemberian
paten
penting
untuk
cairan
cepat
dan
memudahkan
perawat
dalam
melakukan intake dan output cairan. Evaluasi kadar elektrolit
Sebagai
deteksi
awal
menghindari
gangguan
elektrolit
sekunder
dari
pasien peritonitis.
3. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi Tujuan : setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam nyeri hilang / terkontrol Kriteria hasil : 1. Pasien menyatakan nyeri terkontrol / hilang 2. Ekspresi wajah rileks Intervensi Lakukan
pengkjian
komperhensif
Rasional
nyeri
secara Perubahan dalam lokasi/intensitas tidak
termasuk
lokasi, umum
tetapi
dapat
menunjukkkan
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas terjadinya komplikasi dan factor presipitasi Gunakan tehnik komunikasi terapeutik Agar
dapat
melakukan
tindakan
untuk mengetahui pengalaman nyeri pencegahan nyeri pasien Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi Meningkatkan oksigenasi keotak dan (Pilih jenis yg mana?
untuk mengontrol nyeri
Berikan tindakan kenyamanan contoh untuk mengurangi nyeri pijatan pada ekstremitas Kolaborasi pemberian analgetik
untuk menghilangkan nyeri
D. EVALUASI No. 1
Diagnosa Hipertermia penyakit
Kriteria hasil b.d 1. Suhu dalam
tubuh
Evaluasi SOAP
klien S
:
pasien
range mengatakan
normal (36-37,50C)
tidak
demam O
:
suhu
tubuh
normal A : tujuan tercapai P
:
pertahankan
kondisi klien
TTD
2. Tubuh klien tidak S : pasien merasa teraba hangat
tidak O
menggigil
:
perawat
merasakan klien
tidak tubuh
yang
hangat
A : tujuan tercapai P
:
pertahankan
kondisi klien 3. Nadi
klien
dalam S
:
pasien
range normal (60- merasa 90x per menit)
tidak
berdebar-
debar O
:
penghitungan
nadi normal A : tujuan tercapai P
:
pertahankan
kondisi klien
2
Resiko
1. Pasien
ketidakseimbangan
tidak S
mengeluh pusing
:
pasien
mengeluh
cairan dan elektroit
O
b.d.
mengamati
kehilangan
cairan aktif
pusing
:
klien
tidak
perawat aktifitas
yang
mulai
normal A : tujuan tercapai P
:
pertahankan
kondisi klien 2. Membran mukosa S
:
pasien
lembab, turgor kulit merasa
tidak haus
normal, TTV dalam O : tidak ada tandabatas normal, CRT tanda >3
detik,
>600ml/hari.
dehidrasi
urine A : tujuan tercapai P
:
pertahankan
kondisi klien
3. Laboratorium : nilai S : pasien merasa elektrolit
normal, tidak
dehidrasi
normal hematoroit O : hasil pemeriksaan dan protein serum laboratorium
3
Nyeri b.d inflamasi
proses
normal
meningkat,
A : tujuan tercapai
BUN/kreatinin
P
menurun.
kondisi klien
1. Pasien
:
S
pertahankan
:
pasien
menyatakan nyeri mengatakan
tidak
terkontrol / hilang
nyeri
merasa
O : pengukuran skala nyeri
ringan
A : tujuan tercapai P
:
pertahankan
kondisi klien 2. Ekspresi rileks
wajah S
:
pasien
mengatakan melakukan
bisa aktivitas
O : ekspresi wajah rileks A : tujuan tercapai P
:
pertahankan
kondisi klien