Excelente Historia Clinica

Facultad de Medicina Humana Escuela Profesional de Medicina Humana

HISTORIA CLINICA  

ALUMNOS: Perez Lopez, Ariany Rebaza Perez, Walter 

 

OCENTE: Dra. Jave Morales, Belsy Dr. Leiva Goicochea, Juan

 

CURSO: MED!"A 

   

CICLO: #

Tru!illo" Per# $%&'

HISTORIA CLINICA ANAMNESIS Fecha: 21/09/2016 Anamnesis: Directa Hora: 9:30 am. Paciente: Confable

I. FIL FILAC ACIO ION N : Polo Alao C#sar  Nombres  A!elli"os : %3 a&os  $"a" : )asc*lino  'e(o : 'oltero  $sta"o ci+il : )esti-o  ,a-a : Catlico  ,eliin nstr*ccin : 'ec*n"aria com!leta  ra"o "e n : Caero en '*!ermerca"o  c*!acin 8r*illo  Fecha  4*ar "e nacimiento : 25/0%/193 7 8r*illo : 8r*illo  Proce"encia : 4are"o  Domicilio :  Fecha "e inreso $merencia: $merencia: 19/09/2016 Hos!itali-acin: 20/09/2016 o o

II. PERFIL DEL PACIENTE Paciente aciente +aron +aron !roce"e !roce"ente nte "e 8r*illo r*illo refere refere haber haber recibi"o recibi"o to"as s*s +ac*nas es el menor "e % hermanos con los c*alres refere tener b*ena relaciones inter!ersonales manifesta *e lle+; *na ni&e- tran*ila  l >l  e+it e+ita a mencionarlo? "enotan"o *n rencor hacia >l no e(!lica moti+os@. ,efere *e s* ma"re es ama "e casa  siem!re los trato bien  con amor a to"os s*s hermanos  a >l lle+an"ose m* bien con ella menciona menciona tambien *e trabaa trabaa !or ella  !ara ella a *e es soltero  es el hombre "e la casaB. ,ec*er"a *e a la e"a" "e 6 a&os haber s*
*n hos!ital ='*!one *e <*e en Are"o@  no rec*er"a *e tratamiento s no so!orto mEs el "olor  s* !ierna em!e-o a hincharseB refere *e inme"iatamente <*e lle+a"o al hos!ital "e Are"o !or !resentar *n "olor "e /10 ar"or  calor en la -ona "e la lesion "on"e en  8o!ico le "renaron a!ro(ima"amente 3 litros "e !*sB  le "ianosticaron Cel*litis n
n*e+amente le "ianostican "e Cel*litis in
)anifesta *e e
III. MOLESTIA PRINCIPAL  Dolor en !ierna i-*ier"a IV. ENFERMEDAD ACTUAL T.E: 13 "ias Forma de comienzo: nsi"ioso Curo: Proresi+o G Antece"ente "e lesi;n en la !ierna i-*ier"a a los 6 a&os. GDianostica"o a los 1 "e Cel*litis in
Hace !" d#a: Paciente nota al "es!ertar *na le+e hincha-nB en la cara anterior "e la !ierna i-*ier"a con *n liero "olor ti!o ar"or %/10 no le toma im!ortancia  +a al trabao "on"e tiene *e estar "e !ie to"o el "a. 'in embaro a!ro(ima"amente a las 3 "e la tar"e la hincha-onB a*mento =no es!ecifca caracteristicas@ no !ermitien"ole se*ir "e !ie  notan"o la !ierna enroeci"a  caliente al tacto *na !laca eritemarosa sin ele+acion bor"es no "efni"os "e a!ro(ima"amente "e 10 cm "e laro  % "e ancho  an asi si*e "e !ie hasta *e el "olor !rores hasta 9/10  se acom!a&a con sensacin "e al-a t#rmica no c*antifca"a. Pi"e !ermiso en el trabao

 ac*"e !or emerencia "el H4$ "on"e Inicamente lo tratan con "iclone
Hace !$ dia:  $l "olor a*menta en /10 em!eora con el mo+imiento  la "eamb*lacin  se calma Inicamente con la a!licacin "e
• •

• •

V. ANTECEDENTES PATOL-ICOS 

En/ermedade an%eriore:

G

A los 1 a&os: Cel*litis in
G

A los 21 a&os: Cel*litis in
G

A los %3 a&os: Diabetes )iellit*s ti!o 2 "ianostica"o !or a*mento "e l*cosa en sanre en "os o!ort*ni"a"es  a*mento "e la Hemolobina l*cosila"a



Ho+i%a&izacione +re'ia: Nin*na



In%er'encione 0uir1r*ica: Nin*na



E&iminaci)n de +ar2i%o: Niea.



Acciden%e 3 ecue&a: i-*ier"a.

A los 6 a&os lesion en !ierna

Vacunacione4 uero 3 %ra/uione: G Pro!ias "e la in


5&%imo con%ro& o/%amo&)*ico: No refere.



A&er*ia: Niea aleria a me"icamentos. ,efere aleria a mariscos.

VI. ANTECEDENTES FAMILIARES G )a"re: Diabetes mellit*s ti!o 2 "ianistica"a en el 2003 G Pa"re: )*ri "ebi"o a !er
VII. REVISI-N POR APARATOS 7 SISTEMAS 

ENERALES: Paciente refere febere astenia. Niea "ia


PIEL 7 ANE8OS: Paciente refere "olor cambio "e coloraci;n  a*mento "e tem!erat*ra en !ierna i-*ier"a !resencia "e 2 am!ollas a!ro(ima"amente 2 cm "e "iametro con secresion

t*rbiaB. Niea !r*rito e*imosis seborrea.  

se*e"a"

!ete*ias

t*mores

Sistema piloso: No ,efere ca"a "e !elo




SISTEMA LINF9TICO: No refere a"enomealia.



CELULAR SUCUT9NEO: ,efere !resencia "e cel*litis  e"ema en !ierna i-*ier"a Niea e"ema enerali-a"o.



CAE;A: Niea Ce


O


O=DOS: ,efere a*"icion normal. Niea -*mbi"os "olor  secreciones.



NARI;: ,efere ol


OCA: ,efere encias  len*a en b*en esta"o. ,efere "ientes en re*lar esta"o. Niea "olor in


FARINE > LARINE: Niea "olor transtornos en


CUELLO: No refere "olor. Niea bocio rii"e-  t*moraciones.



RESPIRATORIO: No refere asma ni "olor. Niea "isnea orto!nea hemo!tisis cianosis t*berc*losis ne*mona !le*ritis.



No refere hi!ertension. Niea CARDIOVASCULAR: !al!itaciones anina so!los "isnea "isnea noct*rna !aro(istica ins*fciencia car"iaca in


ASTROINTESTINAL:  ,efere !resentar "olor ab"ominal na*seas +omitos con conteni"o alimentario  biliar ictericia  estre&imiento. Niea hematemesis melena. Niea "is


URINARIO : ,efere "olor l*mbar. Niea "is*ria !oli*ria hemat*ria calc*los in


ENITAL MASCULINO: en


M5SCULO>ES?UEL@TICO : No refere "olor inKamacion ni "olor artic*lar. Niea hi!erestesia "ebili"a"ni rii"e-.



SISTEMA NERVIOSO: Niea con+*lsiones mareos temblores sinco!e !arJlisis. Coor"inacion  sensibili"a" sin alteraciones  memoria conser+a"a.



SISTEMA EMOCIONAL: No "e!resion o !ensamientos s*ici"as. 'atis
No refere "olor inKamacion ni

E8AMEN F=SICO E8AMEN ENERAL: SINOS VITALES:  8: 3.5LC =a(ilar i-*ier"a@ FC: 90 lati"os !or min*to. F,: 19 res!iraciones !or min*to. PA: 120/0 mmH? bra-o i-*ier"o "ec*bito "orsal. •

SOMATOMETRIA: Peso: 9 M Alt*ra: 11 cm )C: 236 /m2 ='obre!eso@ •

ASPECTO ENERAL:

Paciente a!arenta e"a" cronolica a!arente b*en esta"o eneral a!arente b*en esta"o "e n*tricin e hi"ratacin "es!ierto

en

!osicin

"ecIbito

"orsal

acti+o

+entilan"o

es!ontJneamente al me"io ambiente orienta"o en tiem!o es!acio



!ersona.

Habito

cor!oral:

Pcnico.

esti"o

a"ec*a"amente a la con+ersacin se m*estra lIci"o con len*ae coherente  K*i"o colabora"or al e(amen sin cambios "e h*mor notables. Presenta +a +enosa !eri<#rica en bra-o "erecho. Fascies no caracterstica.

PIEL: Piel

tri*e&a

normot#rmica

con

elastici"a"



t*rencia

conser+a"a. Presencia "e lesin eritematosa no ele+a"a en cara anterolateral "e !ierna i-*ier"a "e a!ro(ima"amente  cm "e laro  % cm "e ancho "e bor"es in"efni"os e irre*lares en el centro se *bican tres am!ollas con *n "iJmetro a!ro(ima"o "e 2 cm "e coloracin roi-a. No !resenta e(antemas telaniectasia Ilceras atrofa  esclero"ermia.  8ei"o cel*lar s*bc*tJneo: Distrib*cin an"roi"e no a*menta"o "e tama&o. No ha !resencia "e e"emas.

UAS: ,osa"as cortas  fnas "e
SISTEMA PILOSO: •

Ca(e&&o: Nero "e tama&o corto liso a la !al!acion es Js!ero  r*eso con !oca !resencia "e canas lacio b*en esta"o "e hiiene no *ebra"i-o.

Ve&&o cor+ora&: "e canti"a" a"ec*a"a "e color nero

•

"ela"o "istrib*i"o "e ac*er"o al se(o no hirs*tismo ni alo!ecia.

LINF9TICOS No se !al!an anlios retroa*ric*lares !rea*ric*lares occi!itales s*bma(ilares s*bman"ib*lares cer+icales a(ilares e in*inales.

E8AMEN REIONAL: CAE;A: Cr2neo: Normoc#
Cara: Facie sim#trica. No cicatrices re"on"ea"o !ero no e"ematoso. •

•

normocrmica

rostro

OBo: 





    

lobos oc*lares: )ira"a en !osicin !rimaria sim#tricos iris "e color marrn. )o+imientos e(traoc*lares conser+a"os. Ceas  !esta&as: Ceas color nero limita"as al rebor"e orbitario sim#trico "e re*lar canti"a" con b*ena im!lantacin  "istrib*i"o re*larmente. PJr!a"os: Color i*al al resto "e la !iel mo+ili"a" conser+a"a hen"i"*ra !al!ebral sim#trica no "olorosos a la !al!acin con a!ert*ra !al!ebral "e 1 cm en ambos oos con b*ena ocl*sin "e !Jr!a"os. $sclertica: Color blanco Con*nti+as: Pal!ebral: color rosa"o. *lbar: trans!arente sin manchas. P*!ilas: socricas sim#tricas  con reKeo
 

lect*ra "e *n !a!el im!reso no !o"ien"o i"entifcar las letras ni imJenes. Cam!os +is*ales: No e+al*a"o Fon"o "e oo: No e+al*a"o.

NARI;: A!#n"ice nasal central  sim#trico. )*cosa nasal color rosa"o hIme"a

e

ntera.

8abi*e

nasal

central

 recto

sin

!er
O=DOS: Pabellones a*ric*lares !resentan mismo color *e el resto "el rostro "e tama&o normal sin "e
OCA: Presenta b*ena hiiene con"*cto "e 'tenon  Qarton !ermeables no !resencia "e masas. •

La(io: Color rosa"o r*esos sim#tricos

comis*ra

•

labial ntera. Dien%e: Pie-as "entales com!letas. No !rtesis "entaria.

•

De re*lar esta"o "e hi*iene. Len*ua: Normolosa hIme"a m+il  en !osicin central. ,ein "orsal: atercio!ela"a "e color rosa"o. ,ein +entral: lisa brillante hIme"a con !resencia "e
'e e+i"encia lJn"*las s*blin*ales.

CUELLO: In+eccion: Color i*al al resto "e la !iel ciln"rico •

•

!osicin central  m+il. Mo'i&idad:   conser+a"a no ha rii"e- sin "olor a la !al!acin.

•

Tiroide: No !al!able.

•

Tr20uea: Rbica"a en la lnea me"ia se mo+ili-a con la

•

"el*cin. Vao an*uineo: A la ins!eccion no se e+i"encia in*ritacin **lar. S a la !al!acin: 'e !al!a lati"o caroti"eo !or "ebao "el Jn*lo man"ib*lar rtmico "e ran am!lit*" sincrnico con ,1.

T-RA8 7 PULMONES: •

In+ecci)n:  Color i*al al resto "e la !iel el!tico  sim#trico "iJmetro anteroG!osterior menor *e "iJmetro trans+ersal. )o+imiento res!iratorio sim#trico no *sa mIsc*los res!iratorios accesorios. No se e+i"encian cicatrices. Frec*encia res!iratoria "e 19 res!iraciones !or

•

min*to rtmica  simetrico con la am!lit*" conser+a"a. Pa&+aci)n: n"oloro a !al!acin en hemitra( i-*ier"o  "erecho. $(!ansin torJcica sim#trica. Fr#mito +ocal

• •

conser+a"o en ambos cam!os !*lmonares. Percui)n: ,esonante en ambos hemitra(. Aucu&%aci)n: No se esc*chan r*i"os anormales. *en !asae "el m*rm*llo +esic*lar en ambos cam!os !*lmonares. ,*i"os larinotra*eal  bronco+esic*lar conser+a"os.

CARDIOVASCULAR: •

In+ecci)n:  8ra( sim#trico sin !resencia "e masas ni ab*ltaciones sin "e
•

•

•

•

•

Pa&+aci)n: Cho*e "e !*nta no !al!able. No se halla
ADOMEN: In+ecci)n: Color i*al al reso "e la !iel simetra en •

ambos hemiab"omen omblio central in+erti"o  no se obser+an

mo+imientos

!eristJlticos

sin

sinos

"e

•

inKamacin ni cicatrices ni re" +enosa +isible. Aucu&%aci)n: ,*i"os intestinales escasos no !resenta

•

so!los en la aorta. Percui)n: 8im!anismo en los c*atro c*a"rantes. )ati"e- he!Jtica conser+a"a. Alt*ra he!Jtica "e 9 cm. a ni+el "e la linea me"ia cla+ic*lar entre el 5T es!acio intercostal "erecho hasta el rebor"e costal in
•

"erecho. Pa&+aci)n: Ab"omen blan"o "e!resible e in"oloro a las !al!aciones s*!erfcial  !ro<*n"a. No !resencia "e sinos "e irritacin !eritoneal. Ha"o no !al!able.. a-o  +esc*la biliar no !al!ables.

ANO 7 RECTO: No se e+al*

ENITO>URINARIO: G P*ntos reno*reterales no "olorosos. =s*!erior  me"io@. G P*&o !erc*sin l*mbar neati+o.

SISTEMA MUSCULO  ES?UELETICO 



Hueo: G 'im#tricos conser+an s* ee normal a*sencia "e "e


mo+imientos asi como reali-arlos "e
to
ni

alteraciones

anatomicas

"e

las

artic*laciones G A la !al!acion: a*sencia "e masas no"*los -onas hi!ertermincas ni cambios in"icati+os "e inKamacion G )o+ili"a": G Col*mna Cer+ical: 'e loro reali-ar mo+imientos "e Ke(ion =60T a!ro(@ e(tension 60T balanceo lateral 60T  rotacion G Art 8em!oroman"ib*lar: 'e obser+aron mo+imientos normales como +ertical aterior !osterior  laterales G Hombro: 'e encontraron mo+imienos normales "e Ke(ion 10T e(tension 50T ab"*ccion "e 10T a"*ccion "e 50T rotacion interna %5T  la e(terna "e 90T G Art "e co"o: Ab"*ccion 10T Ke(ion 1%0T  a"*ccion "e 10T G Art )*&eca: Fle(ion  e(tension 60T ab"*ccion 20T  a"*ccion "e 30T G Art ,o"illa: Fle(ion 130T rotacion 90T la e(tension "e 10T GArt tobillo: $(tension 5T in+ersion "el tobillo %5T e+ersion 30T  mo+imientos laterali-acion

GArt

!ie:

"orsiKe(ion

20T

Ke(ion

50T

in+ersion

s*bastraalina N8A: los mo+imientos "escritos !ara las artic*lacion es en ambos miembros 

Co&umna: G ns!eccin: De !osicin central  a!fsis +ertebrales alinea"as !resencia "e c*r+at*ras fsiolicas conser+a"as. G Pal!acin: 4as a!fsis es!inosas son in"oloras a la !al!acin. 4os mIsc*los !ara+ertebrales mantienen s* tono conser+a"o sin "olor. G )o+imiento: Conser+a"o



E6%remidade: 

Miembros superiores:

N'P$CCUN: )iembros s*!eriores sim#tricos. No !Ir!*ra PA4PACUN: No "oloroso a la !al!acin  mo+imiento acti+o  !asi+o conser+a"os. 

Miembros inferiores:

N'P$CCUN: 4esin eritematosa "e cm ( % cm en cara anterolateral "e !ierna i-*ier"a.

A la !al!acion "e

miembros in
metatarso
inter
"istales  !ro(imales "e ambos !ies sin "olor.

SISTEMA NERVIOSO $l !aciente se enc*entra "es!ierto lIci"o orienta"o en tiem!o es!acio  !ersona. $scala "e lasoV "e 15 !*ntos. 

Facie:  'im#trica.



Ac%i%ud:  Paciente se enc*entra en "ecIbito "orsal acti+o.



Marca: No e+al*a"o



Funci)n mo%ora:



)archa: no e+al*a"a.



)o+imientos +ol*ntarios: G )o+imientos en#ricos rJ!i"os "e am!lit*"  "estre-a conser+a"a tanto en miembros s*!eriores como en in


)o+imientos !asi+os: G $(tensibili"a" conser+a"a en ambos hemic*er!os. G No manifesta resistencia al mo+imiento en miembros s*!eriores e in




)o+imientos reKeos: No e+al*a"os.

Funci)n eni%i'a: 

'ensibili"a"

conser+a"a.

8acto

rosero

normal

"ermole(ia baronosia barestesia batiestesia "olor !ro<*n"o  estereonosia conser+a"a. 

Coordinaci)n: 

Pr*eba "e Wn"ice Nari-: conser+a"a



Pr*eba talnGro"illa: no e+al*a"o



'inos menneos: 'inos "e ernin  br*"-ins neati+os.



Tromo: 8ono m*sc*lar conser+a"o.



Funcione Su+eriore:



4en*ae: e(!resin  com!rensin conser+a"a.



nosia: is*al conser+a"a. A*"iti+a conser+a"a. 8Jctil conser+a"a.



Ner'io cranea&e  

 !ar: ,econoce los olores "el ambiente sin alteraciones.  !ar: A*"e-a +is*al Conser+a"a. Al hacer leer *n !a!el im!reso !*e"e i"entifcar !alabras. Fon"o "e oo no



e+al*a"os.     Par: )o+imientos oc*lares conser+a"os. P*!ilas isocricas circ*lares =3 mm@ !resencia "e reKeo
 

!al!ebral a"ec*a"a. No estrabismos.  Par: ,eKeo corneal !resente  sensibili"a"


entreceo casi no se e+i"encia @. ,eKeos: Corneal conser+a"o.  Par: ,ama coclear  +estib*lar conser+a"a. =se reali- !r*eba "e la +o- s*s*rra"a hallJn"ose la a*"icin



conser+a"a en ambos o"os@. X  X Par: Del*cin


conser+a"os. elo "el !ala"ar sim#trico sin "es+iaciones. X Par: )o+imiento "el c*ello conser+a"o. F*er-a m*sc*lar



"el

tra!ecio



esternoclei"omastoi"eos

conser+a"a. X Par: )otili"a"  <*er-a conser+a"a "e la m*sc*lat*ra "e la len*a.

E89MENES AU8ILIARES 4aboratorio "e emerencia: 19 7 09 G2016 G 4e*cocitos: 9 00 G Abastona"os: 2 G 'ementa"o: 61 G $osinflos: 1 G asflos: G

G )onocitos:  G 4in
PROLEMAS DE SALUD FECHA 2016 2016

ACTIVOS

INACTIVOS

P1: Cel*litis in
PLAN DE TRAA
P: Diabetes mellit*s ti!o 2 P&an %era+u%ico: G )et