HISTORIA CLÍNICA # 333406
A. FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Sexo: Femenino
Edad: 18 años
Lugar de residencia: Portoviejo- Manabí
Ocupación previa: Estudiante
B. MOTIVO DE CONSULTA: Presencia de comedones en la facie
C. PADECIMIENTO ACTUAL: Paciente femenino, de 18 que es estudiante. Acude a la consulta por presentar comedones, pápulas, pústulas, en fase leve, que necesita control para evitar el aparecimiento de más lesiones, refiere que tiene 2 años del padecimiento pero que no era tan notorio y no había acudido a consulta hasta la fecha. Al examen Físico se encontró varias lesiones como pápulas rojizas y rodeadas de un halo eritematoso, hipercrómicas, pústulas, comedones de 2 a 3 mm con bordes regulares en la región facial que predomina en las mejillas, frente y mentón, con diagnóstico de acné, además presenta aspecto facial tipo grasoso.
D. ANTECEDENTES a) Heredo-Familiares
Padres vivos ambos con acné en adolescencia
b) Personales Patológicos malos hábitos alimenticios, obesidad
c) Personales No Patológicos: Medio socioeconómico: medio
E. ESTUDIO DERMATOLÓGICO 1.-Topografia:
Localización: Región facial más predominante en frente y mejillas
Extensión: Difusa
Segmento afectado: Región facie
Predominio en: mejillas, frente, mentón
Simétrica o asimétrica: Asimétrico
2.-Morfología:
Aspecto: Puntiforme
Número de lesiones elementales: polilesional
Agrupación: Irregular, no sigue un patrón característico.
Forma: comedones, pápulas, pústulas y abscesos de diverso tamaño
Tamaño: de 1 a 2 cm de diámetro
Extensión total de la lesión: 14 cm aproximadamente.
Área o superficie: la región afectada presenta piel de aspecto grasoso, cicatrices pequeñas y lineales, con comedones abiertos y cerrados en la facie
Color: pápulas rojizas y rodeadas de un halo eritematoso, hipercrómicas
Límites: lesiones bien delimitadas con bordes regulares
Indicios de: Acné.
Evolución: leve
Síntomas: prurito; no presencia de dolor o malestar.
3.- Restos de Piel y Anexos
Piel cabelluda y pelo: El paciente no presenta lesiones en estas regiones. Pelo bien implantado, sin presencia de lesiones, ni cambios en la morfología.
Cejas: Simétricas, pelo bien implantado, sin cambios en la morfología de la región ni presencia de lesiones.
Pestañas: Con buena implantación, sin edema de la región ni cambios en la morfología.
Uñas: De coloración y estructura normales, sin presencia de lesiones ni descamación.
Mucosas ocular, nasal y bucal: Presenta buena coloración de tegumentos, y buen estado de hidratación.
Ganglios: No hay presencia de adenomegalias
4.-Diagnóstico presuntivo: Acné
5.-Interrogatorio Orientado El paciente refiere un brote de acné debido al aumento de comedones, pápulas con prurito en ciertas lesiones, no refiere dolor.
F. ESTUDIO MÉDICO GENERAL Y SOCIAL. Paciente biotipo normolíneo consciente, orientado en las tres esferas neurológicas, coherente y cooperador al interrogatorio y exploración. Edad cronológica similar a la edad aparente, buena coloración de tegumentos, actitud libremente escogida, fascie normal, buena conformación, de constitución mesodérmica, buena coordinación.
EXPLORACIÓN FÍSICA
TALLA: 1.64 metros
PESO: 65.7 kg
IMC: 23.2 Normopeso
TEMPERATURA: 36.5 C
FRECUENCIA CARDIACA: 75x´
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 24x´
T.A.: 124/75mmHg
APARATOS Y SISTEMAS Síntomas Generales: Sin alteraciones. Respiratorio: Sin alteraciones Cardiovascular: Sin alteraciones Digestivo: Sin alteraciones. Genitourinario: Sin alteraciones Nervioso: Sin alteraciones Musculo-esquelético: Sin alteraciones Piel y faneras: Región facial tipo grasoso que presenta pápulas rojizas y rodeadas de un halo eritematoso, hipercrómicas, pústulas, comedones de 2 a 3 mm con bordes regulares en la región facial que predomina en las mejillas, frente y mentón
Hemodinámico: Sin alteraciones Genitales: Sin alteraciones Esfera psíquica: Sin alteraciones
G. PRUEBAS DE LABORATORIO No se requiere
H. DIAGNÓSTICO
Presuntivo: Acné
Diferencial: rosácea, erupciones acneiformes por medicamentos, dermatosis perioral o rosaceiforme, erupciones acneiformes por hidrocarburos, tuberculides foliculares de la cara, acné del recién nacido, foliculitis.
I. TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONESS TRATAMIENTO:
Differin al 3% aplicar de noche y mañana
Acneclin 100mg después de almuerzo
Avene agua termal aplicar 2 veces al dia
Acn ipop jabon barra diariamente
Umbrela compacto aplicar cada 4 horas en cara y cuello
RECOMENDACIONES:
Hidratarse
Utilizar gorra y protección solar
Evitar mucha exposición al sol y ropa oscura
INDICACIONES: Se cita al paciente a próxima consulta (11 de Febrero de 2018) para evaluar su evolución.
J. ANEXOS
