Sudah 1. Konfirmasi seluruh anggota tim memperkenalkan diri 2. Dokter bedah, dokter anastesi dan perawat melakukan konfirmasi secara verbal Nama pasien Prosedur Lokasi dimana insisi akan dibuat 3. Apakah antibiotik profilaksis sudah diberikan 30 menit sblmnya: Nama antibiotik: Dosis antibiotik: 4. Antisipasi keadaan kritis Tim dokter bedah; prosedur kerja,lama operasi, antisipasi kehilangan darah Tim anastesi; apakah ada hal khusus yang perlu diperhatikan pada pasien Tim perawat: -Apakah peralatan sudah steril: -Adakah alat khusus yg disiapkan: -Jumlah kasa : -Jumlah instrumen : -Jumlah jarum : Sudah Apakah foto rontgen/ CT Scan sd ditayangkan
Perawat Sirkuler
Belum
The Sign Out (Tgl/ Pukul): Dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar operasi, diisi oleh perawat, dokter anastesi dan operator. Sudah 1.
(
)
Ya
Adakah masalah peralatan Selama operasi
Tidak
2.
Operator/ Dokter bedah, dokter anastesi dan perawat melakukan review masalah utama apa yg harus diperhatikan untuk penyembuhan dan managemen pasien selanjutnya Hal yang harus diperhatikan:............................................................. Tanggal tindakan : Sei Rampah,........................................................ Belum
Operator
(
)
Belum
Perawat mengkonfirmasi secara Verbal dengan tim Nama prosedur tindakan Alat insrumen, kasa dan jarum telah dihitung dengan benar Jumlah kasa : Jumlah instrumen : Jumlah jarum : Spesimen/jaringan telah diberi label sesuai nama pasien
Dokter anastesi
Perawat
Perawat Sirkuler
(
(
:
TIME OUT
Nama operator: Sign in (Tgl/Pukul): Dilakukan sebelum induksi anastesi 1. Konfirmasi pasien
