Daftar Tilik Keselamatan Bedah

DAFTAR TILIK KESELAMATAN BEDAH

Nama Pasien :   

Tgl Lahir

No. RM :

SIGN IN (Sebelum Induksi Anestesi)

TIME OUT (Sebelum Insisi Kulit)

SIGN OUT (Sebelum Pasien Keluar Kamar Operasi)

Di la laku ka kan ol ol eh eh pe pera wa wat da dan do do kt kt er er an ane st st es es i

D ilil ak aku ka kan ol ol eh eh p er era wa wat , do kt kt er er an an es est es es i da n ahl i b ed eda h

Di la lak uk uk an an ol ol eh eh pe pe ra raw at at , dok te te r anes te tesi da dan ah ahl i be da dah

VERIFIKASI Identitas dan gelang pasien Informed consent Dokter bedah Dokter anestesi - Nama operator :  - Nama anestesi : ................................ .................................. - Nama Tindakan :  Pemberian tanda di lokasi operasi Ya   Tidak PEMERIKSAAN KELENGKAPAN ANESTESI Mesin anestesi Obat - obatan Pulse oximeter Laboratorium IV line PEMERIKSAAN TANDA VITAL - Tekanan darah :    - Nadi :    - Pernafasan :  - Saturasi O2 :  - Suhu :  RIWAYAT ALERGI Ada, keterangan : .. Tidak ada RISIKO ASPIRASI ATAU GANGGUAN PERNAFASA Tidak Ya, dengan bantuan alat RISIKO PERDARAHAN e angan ara > m m g pa a ana -ana Tidak Ya, dengan dua IV line atau CVC RENCANA ANESTESI   Umum Spinal Blok Lokal

KELENGKAPAN TIM DAN FASILITAS OPERASI Lengkap Tidak lengkap, Alasan : ..

PERIKSA KELENGKAPAN PERALATAN OPERAS

BACA SECARA VERBAL Nama tindakan

PERIKSA KELENGKAPAN SEBELUM LUKA OPERASI DITUTUP

Instrument Kasa Jarum

Instrument Kasa Jarum

BACA SECARA VERBAL Tanggal tindakan Identitas pasien Nama tindakan Prosedur tindakan Lokasi tindakan Informed consent

PERIKSA KELENGKAPAN BAHAN PEMERIKSAAN - Preparat Ya PA Kultur   Sitologi  

PREMEDIKASI Tidak ada Ada : Nama obat : .. . Tgl / jam diberikan : ..

ANTIBIOTIK PROFILAKSIS  Apakah sudah sudah diberikan diberikan dalam waktu waktu sekurangnya sekurangnya 60 menit ? Ya Nama obat : .. Dosis obat : .. am er an : ..

Tidak - Formulir permintaan pemeriksaan Ya Tidak - Telah dilengkapi identitas pasien Ya Tidak - Penjelasan oleh operator kepada keluarga pasien Ya Tidak, alasan : ..

OBAT - OBATAN YANG DIBERIKAN SELAMA OPERAS er an, a as asan : .. Tidak diberikan, alasan : .

Tidak

FOTO PEMERIKSAAN RADIOLOGI YANG DIPERLUKAN Dipasang Tidak dipasang

PEMRIKSAAN TANDA VITAL - Kesadaran :  - Tekanan darah :  - Nadi :  - Pernafasan :  - Saturasi O2 :  - Suhu :  - Skala nyeri : 

PERIKSA KEMBALI LUKA OPERASI Ada rembesan Tidak ada rembesan

TANGGAL VERIFIKASI : . JAM VERIFIKASI : . NAMA DAN TANDA TANGAN :

   .. .. P er eraw at at s irirk ul ul er er

   .. .. D ok ok te ter a ne nes te te si si

NAMA DAN TANDA TANGAN :

..... .....  . . P er era wa wat si rrk k ul ul er er

..... .....  . . Dok te te r beda h

NAMA DAN TANDA TANGAN :

..... .....  . . Dok te te r anes te te si si

..... .....  . . Pe ra raw at at s irir k ku u le le r

..... .....  . . Do kt kt er er be da dah

..... .....  . . Do kt kt er er an es est es es i

: