RKK Radiologi

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI RS ISLAM IBNU SINA BUKITTINGGI YARSI SUMATRA BARAT Nama Dokter : dr., Sp.Rad

DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI

Tanda Tangan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki. Sertifikasi Universitas : Tanggal : Pelatihan :

Tanggal :

Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI Berlaku hingga tanggal : Petunjuk Untuk dokter : Untuk Mitra Berstari : Tuliskan kode untuk dokter menurut Mohon melakukan telaah pada setiap permintaan sejawat sesuai daftar “kode kategori dan Kewenangan Klinis yang untuk dokter” yang tersedia. Setiap kategori diminta oleh setiap dokter sesuai dengan yang ada dan / atau Kewenangan Klinis yang kode yang tersedia. Cantumkan persetujuan diminta harus tercantum kodenya. Pengisian yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari harus lengkap untuk seluruh Kewenangan kepada Komite Medik untuk pemberian Klinis yang tercantum. Tanda tangan Penugasan Klinis (clinical appointment) dari dicantumkan pada akhir bagian I Direktur RS Mujarab. Bubuhkan tanda tangan (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau Mitra Bestari pada akhir bagian II perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis (rekomendasi Mitra Bestari). ini disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang baru. Kode untuk dokter : Kode untuk Mitra Bestari : 1. Kompetensi sepenuhnya. 1. Disetujui berwenang penuh. 2. Memerlukan supervisi. 2. Disetujui di bawah supervisi. 3. Tidak dimintakan kewenangannya, 3. Tidak disetujui, karena bukan karena diluar kompetensinya. kompetensinya. 4. Tidak dimintakan kewenangannya, 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak karena fasilitas tidak tersedia. tersedia. Tanggal : Mengetahui Koordinator Tanda Tangan SMF : Koordinator SMF :

1

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) Kategori Kewenangan Kewenangan Klinis diberikan bagi dokter spesialis radiologi dalam pengelolaan pasien di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Bukittinggi berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.

Jenis Pelayanan Konvensional

Diminta :

Rekomendasi :

1. X Foto Thorax 2. X Foto Head and Neck 3. Panoramik 4. Sefalometri 5. Mammografi 6. X Foto Polos Abdomen 7. HSG 8.

Lopografi

9. Sialografi 10. Esofagografi 11. Barium Meal 12. Barium Enema 13. Fistulografi 14. Follow Through 15. Appendikografi 16. T. Tube Cholangiografi 17. IVP 18. Uretrografi 19. Uretrosistografi 20. Sistografi 21. Bipolar Uretrosistografi 2

22. RPG 23. APG 24. Phlebografi 25. Splintografi BMD USG 1. Abdomen 2. Urogenital 3. Muskuloskleletal 4. Colli 5. Tiroid 6. Mammae 7. Vaskuler 8. Cranium 9. Obstetri gynecology 10. Obstetric gynecology 4D 11. Transvaginal/ transtrectal CT Scan 1. Abdomen 2. Brain 3. Head and Neck 4. Orbital 5. Muskuloskeletal 6. CT Urografi 7. CT Colonoscopi

3

8. CT Cardiac 9. Thorax 10. Pelvis 11. CT Angiografi MRI 1. Abdomen 2. Neuroradiolog −

Konvensional

−

Advance

3. Muskuloskeletal 4. Spine 5. Pelvis 6. Broast Intervensi 1. Diagnostik −

Konvensional

−

Advance

2. Terapi Radioterapi Konsultan Terapi

BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI Rekomen dasi Tanggal :

DISETUJUI

DISETUJUI DENGAN CATATAN

TIDAK DISETUJUI

Catatan :

4

No :

Nama :

Daftar Mitra Bestari Unit Kerja / Jabatan :

Tanda tangan :

1. 2.

BAGIAN III : KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL Rekomen dasi Tanggal :

DISETUJUI

DISETUJUI DENGAN CATATAN

TIDAK DISETUJUI

Catatan :

Ketua Komite Medik,

Ketua Sub Komite Kredensial,

5