RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (C LI L I N I C AL AL P R I V I L E G E ) DOKTER UMUM RSUD LIMPUNG Nama Dokter :
DOKTER UMUM
Tanda Tangan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical ( clinical privilege) berdasark privilege) berdasarkan an status kesehatan kesehatan saat saat ini, pendidikan pendidikan dan dan / atau pelatihan yang telah telah saya jalani, serta serta pengalaman pengalaman yang yang saya miliki. Sertifikasi Universitas Universit as : Tanggal :
Pelatihan :
Tanggal :
DOKTER UMUM
Institusi :
Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia Berlaku hingga tanggal :
Petunjuk Untuk dokter : Untuk Mitra Berstari : Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan sejawat sesuai daftar “kode untuk dokter” yang Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter tersedia. Setiap kategori yang ada dan / atau sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum persetujuan yang tersedia. Persetujuan Persetujuan Mitra kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh Bestari kepada Komite Medik untuk pemberian Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan Penugasan Klinis (clinical (clinical appointment) dari dicantumkan pada akhir bagian I (Kewenangan Direktur RSUD Limpung. Bubuhkan tanda tangan Klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah Mitra Bestari pada akhir bagian II (rekomendasi daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus Mitra Bestari). mengisi kembali formulir yang baru. Kode untuk dokter : Kode untuk Mitra Bestari : 1. Kompetensi sepenuhnya. 1. Disetujui berwenang penuh. 2. Memerlukan supervisi. 2. Disetujui di bawah supervisi. 3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 3. Tidak disetujui, karena bukan di luar kompetensinya. kompetensinya. 4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak fasilitas tidak tersedia. tersedia. Tanggal : Mengetahui Koordinator KSM Tanda Tangan Koordinator KSM : dr. Resti Kurniawati
BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (C LI L I N I C AL AL P R I V I L E G E ) Kategori Kewenangan Kewenangan Klinis diberikan bagi dokter umum dalam pengelolaan pasien di RSUD Limpung berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien. DAFTAR PENYAKIT Diagnosis Penyakit: No Diminta: Rekomendasi:
1
1
2
3
4
1
2
3
4
Kejang demam
1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
Tetanus HIV AIDS tanpa komplikasi Tension headache Migrain Bell’s palsy Vertigo perifer Gangguan somatoform Insomnia Benda asing di konjungtiva Konjungtivitis Perdarahan konjungtiva Mata kering Blefaritis Hordeolum Trikiasis Episkleritis Hipermetropia ringan Miopia ringan Astigmatisma ringan Presbiopia Buta senja Otitis eksterna Otitis media akut Cerumen prop Mabuk perjalanan Furunkel pada hidung Rinitis akut Rinitis vasomotor Rinitis alergika Benda asing di hidung Epistaksis Influenza Pertusis Faringitis Tonsilitis Asma bronkiale Bronkitis akut Pneumonia, Bronkopneumonia Tuberkulosis paru tanpa komplikasi Hipertensi esensial Kandidiasis mulut Ulkus mulut (aphtosa, herpes) Parotitis Infeksi pada umbilicus Gastritis Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis) Refluks gastroesofagus Demam tifoid Intoleransi makanan Alergi makanan Keracunan makanan Penyakit cacing tambang
2
54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104
Strongiloidiasis Askariasis Skistosomiasis Taeniasis Hepatitis A Disentri basiler, disentri amuba Hemoroid grade I-II Infeksi salurn kemih Gonore Pielonefritis tanpa komplikasi Fimosis Parafimosis Sindrom Duh (discharge) genital (gonore dan non gonore) Infeksi saluran kemih bagian bawah Vulvitis Vaginitis Vaginosis bakterialis Salpingitis Kehamilan normal Anemia defisiensi besi pada kehamilan Ruptur perineum tingkat I-II Abses folikel rambut atau kelenjar sebasea Mastitis Cracked nipple Inverted nipple DM tipe 1 DM tipe 2 Hiperglikemia ringan Malnutrisi energy protein Defisiensi vitamin Defisiensi mineral Dislipidemia Hiperuricemia Obesitas Anemia defisiensi besi DHF Malaria Leptospirosis tanpa komplikasi Reaksi anafilaktik Ulkus pada tungkai Lipoma Veruka vulgaris Moluskum contangiosum Herpes zoster tanpa komplikasi Morbili tanpa komplikasi Varicella tanpa komplikasi Herpes simpleks tanpa komplikasi Impetigo Impetigo ulseratif (ektima) Folikulitis superficialis Furunkel, karbunkel
3
105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141
Eritrasma Erisipelas Skrofuloderma Lepra Sifilis stadium 1 dan 2 Tinea kapitis Tinea barbe Tinea fasialis Tinea korporis Tinea manus Tinea unguium Tinea kruris Tinea pedis Ptiriasis versikolor Kandidosis mukokutan ringan Cutaneus larvamigran Filariasis Pedikulosis kapitis Pedikulosis pubis Skabies Reaksi gigitan serangga Dermatitis kontak iritan Dermatitis atopic (kecuali recalsitran) Dermatitis numularis Napkin eczema Dermatitis seboroik Pitiriasis rosea Acne vulgaris ringan Hidradenitis supuratif Dermatitis perioral Miliaria Urtikaria akut Exanthematous drug eruption, fixed drug eruption Vulnus laseratum, punctum Luka bakar derajat 1 dan 2 Kekerasan tumpul Kekerasan tajam
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Daftar Keterampilan Klinis Sistem Saraf Pemeriksaan indera penciuman Inspeksi lebar celah palpebra Inspeksi pupil (ukuran dan bentuk) Reaksi pupil terhadap cahaya Reaksi pupil terhadap obyek dekat Penilaian gerakan bola mata Penilaian diplopia Penilaian nistagmus Refleks kornea Pemeriksaan funduskopi Penilaian kesimetrisan wajah Penilaian kekuatan otot temporal dan maseter
4
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
Penilaian sensasi wajah Penilaian pergerakan wajah Penilaian indera pengecapan Penilaian indera pendengaran (lateralisasi, konduksi udara dan tulang) Penilaian kemampuan menelan Inspeksi palatum Penilaian otot sternokleidomastoid dan trapezius Lidah, inspeksi saat istirahat Lidah, inspeksi dan penilaian sistem motorik ( misalnya dengan dijulurkan keluar ) Inspeksi : postur, habitus, gerakan involunter Penilaian kekuatan otot Inspeksi cara berjalan (gait) Shallow knee bend Tes Romberg Tes Romberg dipertajam Tes telunjuk hidung Tes tumit lutut Tes untuk disdiadokinesis Penilaian sensasi nyeri Penilaian sensasi suhu Penilaian sensasi raba halus Penilaian rasa posisi (proprioseptif) Penilaian sensasi diskriminatif (misal stereognosis) Penilaian tingkat kesadaran dengan skala koma Glasgow ( GCS) Penilaian Orientasi Penilaian kemampuan berbicara dan berbahasa, termasuk penilaian afasia Penilaian daya ingat / memori Penilaian konsentrasi Refleks tendon (bisep, trisep, pergelangan, platela, tumit) Reflek Abdominal Reflek Kremaster Reflek Anal Tanda Hoffamann - Tromer Respon Plantar (termasuk group Babinski) Snout Reflex Reflek menghisap / rooting reflex, menggengam palmar/grasp reflex glabela palmomental Refleks menggengam palmar/ grasp refleks Refleks Glabela Refleks Palmomental Inspeksi tulang belakang saat istirahat Inspeksi tulang belakang saat bergerak Perkusi tulang belakang Palpasi tulang belakang Mendeteksi nyeri diakibatkan tekanan vertikal Penilaian fleksi lumbal Deteksi kaku kuduk
5
59 60 61 62 63 64
Penilaian fontanel Tanda patrick dan kontra – patrick Tanda Chvostek Tanda Lasegue Interprestasi X-Ray tengkorak Interprestasi X-Ray tulang belakang Psikiatri 65 Autoanamnesis dengan pasien 66 Alloanamnesisi dengan anggota keluarga/orang lain yang bermakna. 67 Memperoleh data mengenai keluhan/masalah utama 68 Menelusuri riwayat perjalanan penyakit sekarang/dahulu 69 Memperoleh data bermakna mengenai riwayat perkembangan, pendidikan, pekerjaan, perkawinan, kehidupan keluarga. 70 Penilaian status mental 71 Penilaian kesadaran 72 Penilaian presepsi orientasi intelegensi secara klinis 73 Penilaian orientasi 74 Penilaian intelegensi secara klinis 75 Penilaian bentuk dan isi pikir 76 Penilaian mood dan afek 77 Penilaian motorik 78 Penilaian pengendalian impuls 79 Penilaian kemampuan menilai realitas (judgement) 80 Penilaian kemampuan tilikan (insight) 81 Penilaian kemampuan fungsional (general assessment of functioning) 82 Menegakkan diagnosis kerja berdasarkan kriteria diagnosis multiaksial 83 Membuat diagnosis banding (diagnosis differensial) 84 Identifikasi kedaruratan psikiatrik 85 Identifikasi masalah bidang fisik, psikologis, sosial 86 Mempertimbangkan prognosis 87 Menentukan indikasi rujuk 88 Melakukan Mini Mental State Examnination 89 Melakukan kunjungan rumah apabila diperlukan 90 Melakukan kerja sama konsultatif dengan teman sejawat lainnya Sistem Indra 91 Penilaian penglihatan bayi, anak, dan dewasa 92 Penilaian refraksi, subjektif 93 Lapang pandang, Donders confrontation test 94 Lapang pandang, Amsler panes 95 Inspeksi kelopak mata 96 Inspeksi kelopak mata dengan eversi kelopak atas 97 Inspeksi bulu mata 98 Inspeksi konjungtiva, termasuk forniks 99 Inspeksi sklera 100 Inspeksi orifisium duktus lakrimalis 101 Palpasi limfonodus pre-aurikular
6
102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132
133 132 133 134 135 136 137
Penilaian posisi dengan corneal reflex images Penilaian posisi dengan cover uncover test Pemeriksaan bola mata Penilaian penglihatan binokular Inspeksi pupil Penilaian pupil dengan reaksi langsung terhadap cahaya dan konvergensi Inspeksi media refraksi dengan transilluminasi (pen light) Inspeksi kornea Test sensitivitas kornea Inspeksi bilik mata depan Inspeksi iris Inspeksi lensa Fundoscopy untuk melihat fundus reflex Fundoscopy untuk melihat pemuluh darah, papil, makula Tekanan intraokular, estimasi dengan palpasi Tekanan intraokular, pengukuran dengan indentasi tonometer (Schiotz) Test penglihatan warna (dengan buku ishihara 12 plate) Inspeksi aurikula, posisi telinga, dan mastoid Pemeriksaan meatus auditorius externus dengan otoskop Menggunakan cermin kepala Menggunakan lampu kepala Tes pendengaran, pemeriksaan garpu tala ( Weber, Rinne, Schwabach) Test pendengaran, test berbisik Pemeriksaan pendengaran pada anak-anak Inspeksi bentuk hidung dan lubang hidung Penilaian Obstruksi hidung Uji Penciuman Rinoskopi anterior Transluminasi sinus frontalis & maksila Penilaian Pengecapan Peresepan kacamata pada kelainan refraksi ringan ( sampai dengan 5D tanpa silindris) untuk mencapai visus 6/6 Pemberian obat tetes mata Aplikasi salep mata To apply eyes dressing Melepaskan protesa mata Mencabut bulu mata Membersihkan benda asing dan debris di konjungtiva Manuver Valsalva Pembersihan meatus auditorius eksternus dengan usapan Pengamabilan serumen menggunakan kait atau kuret Pengembalian benda asing di telinga Menghentikan perdarahan hidung.
7
Pengambilan benda asing dari hidung Sistem Respirasi Inspeksi leher Palpasi kelenjar ludah (Submandibular, parotid) Palpasi nodus limfatikus brakialis Palpasi kelenjar tiroid Usap tenggorokan (Throat swab) Penilaian respirasi Inspeksi dada Palpasi dada Perkusi dada Auskultasi dada Persiapan, pemeriksaan sputum, dan interprestasinya (gram dan Ziehl Nielsen [BTA]) Uji fungsi paru/spirometri dasar Dekompresi jarum Perawatan WSD Terapi inhalasi/nebulasi Terapi oksigen Edukasi berhenti merokok Kardiovaskular Inspeksi dada Palpasi denyut apeks jantung Palpasi arteri karotis Perkusi ukuran jantung Auskultasi jantung Pengukuran tekanan darah Pengukuran tekanan vena jugularis (JVP) Palpasi denyut kapiler Penilaian pengisian ulang kapiler (capillary refill) Deteksi bruits Tes ( brodie) Trendelenburg Elektrokardiografi (EKG) : pemasangan dan interprestasi hasil EKG sederhana (VES, AMI, VT, AF) Pijat Jantung luar Resusitasi Cairan Sistem Gastrointestinal, Hepatobilier, dan Pankreas Inspeksi bibir dan kavitas oral Inspeksi tonsil Penilaian pergerakan otot-otot hipoglosus Inspeksi Abdomen Inspeksi lipat paha/inguinal pada saat tekanan abdomen meningkat Palpasi (dinding perut, kolon, hepar, lien, aorta, rigiditas dinding perut) Palpasi hernia Pemeriksaan nyeri tekan dan nyeri lepas (Blumberg test) Pemeriksaan psoas sign Pemeriksaan obturator sign
8
Perkusi (pekak hati dan area traube) Pemeriksaan pekak beralih (shifting dullnes) Pemeriksaan undulasi Pemeriksaan colok dubur (Digital rectal examination) Palpasi sacrum Inpeksi sarung tangan pasca colok dubur Persiapan dan pemeriksaan tinja Pemasangan pipa nasogastrik (NGT) Nasogastric suction Mengganti kantong pada kolostomi Enema Anal Swab Identifikasi parasit Pemeriksaan Feses (termasuk darah samar, protozoa, parasit, cacing) Pemeriksaan bimanual ginjal Pemeriksaan nyeri ketok ginjal Perkusi kandung kemih Palpasi Prostat Swab uretra Persiapan dan pemeriksaan sedimen urine (menyiapkan slide dan uji mikroskopis urine) Permintaan pemeriksaan BNO IVP Pemasangan kateter uretra Sirkumsisi Sistem Reproduksi Inspeksi penis Inspeksi skrotum Palpasi panis, testis, duktus spermatik epididimis Transluminasi skrotum Pemeriksaan fisik umum termasuk pemeriksaan payudara (inspeksi dan palpasi) Inspeksi dan palpasi genitalia eksterna Pemeriksaan spekulum : inspeksi vagina dan serviks Pemeriksaan bimanual : palpasi vagina, serviks, korpus uteri, dan ovarium Melakukan swab vagina Duh (discharge) genital : bau, pH, pemeriksaan dengan pewarnaan Gram, salin, dan KOH Melakukan Pap’s smear Pemeriksaan IVA Penilaian hasil pemeriksaan semen Kurva temperatur basal, instruksi, penilaian hasil Pemeriksaan mukus serviks, Tes Fern Melatih pemeriksaan payudara sendiri Insisi abses Bartholini Konseling kontrasepsi Insersi dan ekstraksi IUD Kontrasepsi injeksi Penanganan komplikasi KB (IUD,pil,suntik,implant) Indentifikasi kehamilan resiko tinggi
9
Konseling prakonsepsi Pelayanan perawatan antenatal Inspeksi abdomen wanita hamil Palpasi : tinggi fundus, manuver leopold, penilaian posisi dari luar Mengukur denyut jantung janin Pemeriksaan dalam pada kehamilan muda Pemeriksaan pelvimetri klinis Tes kehamilan Permintaan pemeriksaan USG obsgin Pemeriksaan USG Obsgin (skrining obstetri) Pemeriksaan obstetri (penilaian serviks, dilatasi,membran, presentasi janin dan penurunan) Menolong persalinan fisiologis sesuai Asuhan Persalinan Normal (APN) Pemecahan membran ketuban sesaat sebelum melahirkan Anestesi lokal di perineum Episiotomi Resusitasi bayi baru lahir Menilai skor Apgar Pemeriksaan fisik bayi baru lahir Postpartum : pemeriksaan tinggi fundus, plasenta : lepas/tersisa Memperkirakan/mengukur kehilangan darah sesudah melahirkan Menjahit luka episiotomi serta laserasi derajat 1 dan 2 Insiasi Menyusui Dini (IMD) Kompresi bimanual ( eksterna, interna, aorta) Menilai lochia Palpasi posisi fundus Payudara : inspeksi, manajemen laktasi,masase Mengajarkan hyiene Konseling kontrasepsi/ KB pasca bersalin Perawatan luka episiotomi Perawatan luka operasi caesar Sistem Endokrin, Metabolisme tubuh, dan Nutrisi Penilaian status gizi (termasuk pemeriksaan antropometri) Penilaian kelenjar tiroid : hipertiroid dan hipoteroid Pengaturan diet Penatalaksanaan diabetes melitus tanpa komplikasi Pemberian insulin pada diabetus melitus tanpa komplikasi Pemeriksaan gula darah (dengan point of Care test [ POCT]) Pemeriksaan glukosa urine (Benedict ) Anamnesis dan konseling kasus gangguan metabolisme dan endokrin Istem Hematologi dan Imunilogi Palpasi kelenjar limfe
10
Persiapan dan pemeriksaan hitung jenis leukosit Pemeriksaan darah rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit) Pemeriksaan profil pembekuan (bleeding time, clotting time) Pemeriksaan Laju Endap darah/ kecepatan endap darah (LED/KED) Permintaan pemeriksaan hematologi berdasarkan indikasi Skin test sebelum pemberian obat injeksi Pemeriksaan golongan darah dan inkompatibilitas Anamnesis dan konseling anemia defisiensi besi, Thalasemia, dan HIV Penentuan indikasi dan jenis trasnfusi Sistem Muskuloskeletal Inspeksi gait Inspeksi tulang belakang saat berbaring Inspeksi tulang belakang saat bergerak Inspeksi tonus otot ekstrimitas Inspeksi sendi ekstremitas Inspeksi postur tulang belakang dan pelvis Inspeksi posisi skapula Penilaian fleksi lumbal Inspeksi fleksi dan ekstensi punggung Panggul : penilaian fleksi dan ekstensi, adduksi, abduksi, dan rotasi Menilai atropi otot Lutut : menilai ligamen krusiatus dan kolateral Penilaian menikus Kaki: inspeksi postur dan bentuk Kaki: penilaian fleksi dorsal/plantar, inversi dan eversi Palpation for tenderness Palpasi untuk mendekteksi nyeri akibat tekanan vertikal Palpasi tendon dan sendi Palpasi tulang belakang, sendi sakroiliaka dan otot punggung Percussion for tenderness Panilaian Range of motion (ROM) sendi Menetapkan ROM kepala Tes fungsi otot dan sendi bahu Test fungsi sendi pergelangan tangan, metakarpal, dan jari-jari tangan Pengukuran panjang ekstrimitas bawah Stabilisasi fraktur (tanpa gips) Melakukan dressing (sling, bandage) Mengobati ulkus tungkai. Sistem Integumen Inspeksi kulit Inspeksi membran mukosa Inspeksi daerah perianal
11
Inspeksi kuku Inspeksi rambut dan skalp Palpasi kulit Deskripsi lesi kulit dengan perubahan primer dan sekunder Pemeriksaan dermografisme Penyiapan dan penilaian sediaan kalium hidroksida Penyiapan dan penilaian metilen biru Penyiapan dan penilaian sediaan gram Pemeriksaan dengan sinar UVA (lampu wood) Pemilihan obat topikal Insisi dan drainase abses Eksisi tumor jinak kulit Ekstraksi komedo Perawatan luka Kompres Bebat kompres pada vena varikosum Rozerplasti kuku Percarian kontak (case finding) Lain – Lain Anak Anamnesis dari pihak ketiga Menelusurih riwayat makan Anamnesis anak yang lebih tua Berbicara denan orang tua yang cemas dan / atau orang tua dengan anak yang sakit berat Pemeriksaan fisik umum dengan perhatian khusus usia pasien Penilaian keadaan umum, gerakan, perilaku, tangisan Pengamatan malformasi kongenital Palpasi fontanela Respon moro Refleks menggenggam palmar Refleks menghisap Refleks melangkah/ menendang Refleks anus Penilaian pertumbuhan dan perkembangan anak (termasuk penilaian motorik halus,kasar, psikososial, bahasa) Pengukuran antropometeri Pengukuran suhu Tes rumple leed Tatalaksana BBLR (KMC incubator) Peresapan makanan untuk bayi yang mudah dipahami ibu Tatalaksana gizi buruk Pungsi anaka pada anak Insersi kanula (vena perifer) pada anak Tatalaksana dehidrasi berat pada kegawatdaruratan setelah penatalaksanaan syok Dewasa Penilaian keadaan umum
12
Penilaian antropologi (habitus dan postur) Pungsi vena Finger prick Permintaan dan interprestasi pemeriksaan X-ray foto polos Menasehati pasien tentang gaya hidup Peresepan rasional,lengkap,dan dapat dibaca Injeksi (intrakutan, intravena, subkutan, intramuskular) Menyiapakan pre op lapanagan operasi untuk bedah miror, asepsis,sntisepsis,anestasi lokal Persiapan untuk melihat atau menjadi asisten di kamar operasi Anestesi infiltrasi Blok saraf lokal Jahit luka Mengambilan benang jahit Menggunakan anestesi topikal (tetes, semprot) Memberikan analgetik Bantuan hidup dasar Ventilasi masker Transpor pasien Hemlich manuver Resusitasi cairaan Pemeriksaan tugor kulit untuk menilai dehidrasi Komunikasi Menyelenggarakan komunikasi lisan maupun tulisan Edukasi, nasehat dan melatih individu dan kelompok mengenai kesehatan Menyusun rencana manajemen kesehatan Konsultasi terapi Komunikasi lisan dan tertulis kepada teman sejawat atau petugas kesehatan lainnya Menulis rekam medik dan membuat pelaporan Menyusun tulisan ilmiah dan mengirim untuk publikasi Supervisi Mengetahui penyakir penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi dan pengendaliannya Mengetahui jenis vaksin beserta cara penyimpanan, distribusi, skrining dan konseling pada sasaran, pemberian dan kontraindikasi efeksamping yang mungkin terjadi supaya penangggulangannya Menjelaskan mekanisme pencatatan dan pelaporan Merencanakan, mengelola, monitoring, dan evaluasi asuransi pelayanan kesehatan, misl BPJS, jamkesmas, dll Kedokteran Forensik dan Medikolegal Prosedur medikolegal Pembuatan Visum et Repertum Pembuatan surat keterangan medis Penerbitan sertifkat kematian
13
Pemeriksaan anus Deskripsi luka Pemeriksaan derajat luka. Pemeriksaan label mayat Pemeriksaan baju mayat Pemeriksaan lebam mayat Pemeriksaan laku mayat Pemeriksaan tanda-tanda asfiksia Pemeriksaan gigi mayat Pemeriksaan lubang – lubang pada tubuh Pemeriksaan korban trauma dan deskripsi luka Pemeriksaan patah tulang Pemeriksaan tanda tenggelam Vaginal Swab Buccal swab Pengambilan darah Pengambilan urin Pengambilan muntahan atau isi lambung Keterangan : Tingkat kemmpuan 1 (knows) Tingkat kemampuan 2 (knows how) Tingkat kemampuan 3 (shows) Tingkat kemampuan 4 (does)
: Mengetahui dan menjelaskan : Pernah melihat dan didemonstrasikan : Pernah melakukan atau pernah menerapkan dibawah supervisi : Mampu melakukan secara mandiri
Limpung,.................................
........................................................
14
BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI Rekomendasi
DISETUJUI
DISETUJUI DENGAN CATATAN
TIDAK DISETUJUI
Tanggal : Catatan :
No :
Nama :
1.
dr.
Daftar Mitra Bestari Unit Kerja / Jabatan : Koordinator KSM Dokter Umum
Tanda tangan :
2. 3.
BAGIAN III : KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL Rekomendasi
DISETUJUI
DISETUJUI DENGAN CATATAN
TIDAK DISETUJUI
Tanggal : Catatan :
Ketua Komite Medik,
Ketua Sub Komite Kredensial,
dr. Prio Pratomo, SpOG
dr. Tri Sulistyarini, SpA
15
