KUSNAIDI YARSI MATARAM Rabu, 28 Desember 2011
ASKEP OSTEOARTRITIS BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG Penyakit Sendi Degeneratif ( osteoartritis) adalah penyakit kerusakan tulang rawan sendi yang berkembang lambat dan penyebabnya belum diketahui (Kalim, IPD,1997).Atau gangguan pada sendi yang bergerak ( Price & Wilson,1995). Osteoarthritis yang juga dikenal sebagai penyakit sendi degeneratif atau osteoarthritis (sekalipun terdapat inflamasi) merupakan kelainan sendi yang paling sering ditemukan dan kerapkali menimbulkan ketidakmampuan (disabilitas). 1.2 TUJUAN 1. Tujuan Umum Agar mahasiswa keperawatan mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem pencernaan akibat sirosis hepatis secara langsung dan komprehensif meliputi aspek bio-psiko-sosio-spiritual dengan pendekatan proses Keperawatan (pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, implementasi, evaluasi). Agar mahsiswa keperawatan bisa menyelesaikan kasus-kasus yang terjadi dalam masalah keperawatan. 2. Tujuan Khusus a. Untuk menjelaskan pengertian dari Osteoartritis. b. Untuk menjelaskan Etiologi dari Osteoartritis. c. Untuk menjelaskan patofisiologi Osteoartritis. d. Untuk menjelaskan manifestasi klinis Osteoartritis e. Untuk menjelaskan penatalaksanaan dari Osteartritis. f. Untuk menjelaskan asuhan keperawatan gangguan muskuloskletal dengan Osteoartritis. BAB 2 LANDASAN TEORI
1.1. PENGERTIAN Osteoartritis yang dikenal sebagai penyakit sendi degeneratif atau osteoartrosis (sekalipun terdapat inflamasi ) merupakan kelainan sendi yang paling sering ditemukan dan kerapkali menimbulkan ketidakmampuan (disabilitas). (Smeltzer , C Suzanne, 2002 hal 1087) Osteoartritis merupakan golongan rematik sebagai penyebab kecacatan yang menduduki urutan pertama dan akan meningkat dengan meningkatnya usia, penyakit ini jarang ditemui pada usia di bawah 46 tahun tetapi lebih sering dijumpai pada usia di atas 60 tahun. Faktor umur dan jenis kelamin menunjukkan adanya perbedaan frekuensi (Sunarto, 1994, Solomon, 1997).
Sedangkan menurut Harry Isbagio & A. Zainal Efendi (1995) osteoartritis merupakan kelainan sendi non inflamasi yang mengenai sendi yang dapat digerakkan, terutama sendi penumpu badan, dengan gambaran patologis yang karakteristik berupa buruknya tulang rawan sendi serta terbentuknya tulang-tulang baru pada sub kondrial dan tepi-tepi tulang yang membentuk sendi, sebagai hasil akhir terjadi perubahan biokimia, metabolisme, fisiologis dan patologis secara serentak pada jaringan hialin rawan, jaringan subkondrial dan jaringan tulang yang membentuk persendian.( R. Boedhi Darmojo & Martono Hadi ,1999) 1.2. ETIOLOGI Beberapa penyebab dan faktor predisposisi adalah sebagai berikut: 1. Umur Perubahan fisis dan biokimia yang terjadi sejalan dengan bertambahnya umur dengan penurunan jumlah kolagen dan kadar air, dan endapannya berbentuk pigmen yang berwarna kuning. 2. Pengausan (wear and tear)
Pemakaian sendi yang berlebihan secara teoritis dapat merusak rawan sendi melalui dua mekanisme yaitu pengikisan dan proses degenerasi karena bahan yang harus dikandungnya. 3. Kegemukan Faktor kegemukan akan menambah beban pada sendi penopang berat badan, sebaliknya nyeri atau cacat yang disebabkan oleh osteoartritis mengakibatkan seseorang menjadi tidak aktif dan dapat menambah kegemukan. 4. Trauma Kegiatan fisik yang dapat menyebabkan osteoartritis adalah trauma yang menimbulkan kerusakan pada integritas struktur dan biomekanik sendi tersebut. 5. Keturunan Heberden node merupakan salah satu bentuk osteoartritis yang biasanya ditemukan pada pria yang kedua orang tuanya terkena osteoartritis, sedangkan wanita, hanya salah satu dari orang tuanya yang terkena. 6. Akibat penyakit radang sendi lain Infeksi (artritis rematord; infeksi akut, infeksi kronis) menimbulkan reaksi peradangan dan pengeluaran enzim perusak matriks rawan sendi oleh membran sinovial dan sel-sel radang. 7. Joint Mallignment Pada akromegali karena pengaruh hormon pertumbuhan, maka rawan sendi akan membal dan menyebabkan sendi menjadi tidak stabil/seimbang sehingga mempercepat proses degenerasi. 8. Penyakit endokrin Pada hipertiroidisme, terjadi produksi air dan garam-garam proteglikan yang berlebihan pada seluruh jaringan penyokong sehingga merusak sifat fisik rawan sendi, ligamen, tendo, sinovia, dan kulit. Pada diabetes melitus, glukosa akan menyebabkan produksi proteaglikan menurun. 9. Deposit pada rawan sendi Hemokromatosis, penyakit Wilson, akronotis, kalsium pirofosfat dapat mengendapkan hemosiderin, tembaga polimer, asam hemogentisis, kristal monosodium urat/pirofosfat dalam rawan sendi. 1.3. KLASIFIKASI Osteoartritis diklasifikasikan menjadi : a. Tipe primer ( idiopatik) tanpa kejadian atau penyakit sebelumnya yang berhubungan dengan osteoartritis b. Tipe sekunder seperti akibat trauma, infeksi dan pernah fraktur (Long, C Barbara, 1996 hal 336) 1.4. PATOFISIOLOGI Penyakit sendi degeneratif merupakan suatu penyakit kronik, tidak
meradang, dan progresif lambat, yang seakan-akan merupakan proses penuaan, rawan sendi mengalami kemunduran dan degenerasi disertai dengan pertumbuhan tulang baru pada bagian tepi sendi. Proses degenerasi ini disebabkan oleh proses pemecahan kondrosit yang merupakan unsur penting rawan sendi. Pemecahan tersebut diduga diawali oleh stress biomekanik tertentu. Pengeluaran enzim lisosom menyebabkan dipecahnya polisakarida protein yang membentuk matriks di sekeliling kondrosit sehingga mengakibatkan kerusakan tulang rawan. Sendi yang paling sering terkena adalah sendi yang harus menanggung berat badan, seperti panggul lutut dan kolumna vertebralis. Sendi interfalanga distal dan proksimasi. Osteoartritis pada beberapa kejadian akan mengakibatkan terbatasnya gerakan. Hal ini disebabkan oleh adanya rasa nyeri yang dialami atau diakibatkan penyempitan ruang sendi atau kurang digunakannya sendi tersebut. Perubahan-perubahan degeneratif yang mengakibatkan karena peristiwaperistiwa tertentu misalnya cedera sendi infeksi sendi deformitas congenital dan penyakit peradangan sendi lainnya akan menyebabkan trauma pada kartilago yang bersifat intrinsik dan ekstrinsik sehingga menyebabkan fraktur ada ligamen atau adanya perubahan metabolisme sendi yang pada akhirnya mengakibatkan tulang rawan mengalami erosi dan kehancuran, tulang menjadi tebal dan terjadi penyempitan rongga sendi yang menyebabkan nyeri, kaki kripitasi, deformitas, adanya hipertropi atau nodulus. ( Soeparman ,1995). 1.5. WOC 1.6. MANIFESTASI KLINIS 1. Rasa nyeri pada sendi Merupakan gambaran primer pada osteoartritis, nyeri akan bertambah apabila sedang melakukan sesuatu kegiatan fisik. 2. Kekakuan dan keterbatasan gerak Biasanya akan berlangsung 15 – 30 menit dan timbul setelah istirahat atau saat memulai kegiatan fisik. 3. Peradangan Sinovitis sekunder, penurunan pH jaringan, pengumpulan cairan dalam ruang sendi akan menimbulkan pembengkakan dan peregangan simpai sendi yang semua ini akan menimbulkan rasa nyeri. 4. Mekanik Nyeri biasanya akan lebih dirasakan setelah melakukan aktivitas lama dan akan berkurang pada waktu istirahat. Mungkin ada hubungannya dengan keadaan penyakit yang telah lanjut dimana rawan sendi telah rusak berat. Nyeri biasanya berlokasi pada sendi yang terkena tetapi dapat menjalar, misalnya pada osteoartritis coxae nyeri dapat dirasakan di lutut, bokong
sebelah lateril, dan tungkai atas. Nyeri dapat timbul pada waktu dingin, akan tetapi hal ini belum dapat diketahui penyebabnya. 5. Pembengkakan Sendi Pembengkakan sendi merupakan reaksi peradangan karena pengumpulan cairan dalam ruang sendi biasanya teraba panas tanpa adanya pemerahan. 6. Deformitas Disebabkan oleh distruksi lokal rawan sendi. 7. Gangguan Fungsi Timbul akibat Ketidakserasian antara tulang pembentuk sendi. 1.7. PEMERIKSAAN PENUNJANG - Foto Rontgent menunjukkan penurunan progresif massa kartilago sendi sebagai penyempitan rongga sendi - Serologi dan cairan sinovial dalam batas normal 1.8. PENATALAKSANAAN a. Tindakan preventif - Penurunan berat badan - Pencegahan cedera - Screening sendi paha - Pendekatan ergonomik untuk memodifikasi stres akibat kerja b. Farmakologi : obat NSAID bila nyeri muncul c. Terapi konservatif ; kompres hangat, mengistirahatkan sendi, pemakaian alatalat ortotik untuk menyangga sendi yang mengalami inflamasi d. Irigasi tidal ( pembasuhan debris dari rongga sendi), debridemen artroscopik, e. Pembedahan; artroplasti 1.9. PENGKAJIAN 1. Aktivitas/Istirahat - Nyeri sendi karena gerakan, nyeri tekan memburuk dengan stress pada sendi, kekakuan pada pagi hari, biasanya terjadi secara bilateral dan simetris limitimasi fungsional yang berpengaruh pada gaya hidup, waktu senggang, pekerjaan, keletihan, malaise. Keterbatasan ruang gerak, atropi otot, kulit: kontraktor/kelainan pada sendi dan otot. 2. Kardiovaskuler - Fenomena Raynaud dari tangan (misalnya pucat litermiten, sianosis kemudian kemerahan pada jari sebelum warna kembali normal. 3. Integritas Ego
- Faktor-faktor stress akut/kronis (misalnya finansial pekerjaan, ketidakmampuan, faktor-faktor hubungan. - Keputusasaan dan ketidakberdayaan (situasi ketidakmampuan). - Ancaman pada konsep diri, gambaran tubuh, identitas pribadi, misalnya ketergantungan pada orang lain. 4. Makanan / Cairan - Ketidakmampuan untuk menghasilkan atau mengkonsumsi makanan atau cairan adekuat mual, anoreksia. - Kesulitan untuk mengunyah, penurunan berat badan, kekeringan pada membran mukosa. 5. Hygiene -
Berbagai kesulitan untuk melaksanakan aktivitas perawatan diri, ketergantungan pada orang lain. 6. Neurosensori - Kesemutan pada tangan dan kaki, pembengkakan sendi 7. Nyeri/kenyamanan - Fase akut nyeri (kemungkinan tidak disertai dengan pembengkakan jaringan lunak pada sendi. Rasa nyeri kronis dan kekakuan (terutama pagi hari). 8. Keamanan - Kulit mengkilat, tegang, nodul sub mitaneus - Lesi kulit, ulkas kaki - Kesulitan dalam menangani tugas/pemeliharaan rumah tangga - Demam ringan menetap - Kekeringan pada mata dan membran mukosa 9. Interaksi Sosial - Kerusakan interaksi dengan keluarga atau orang lain, perubahan peran: isolasi. 10. Penyuluhan/Pembelajaran - Riwayat rematik pada keluarga - Penggunaan makanan kesehatan, vitamin, penyembuhan penyakit tanpa pengujian - Riwayat perikarditis, lesi tepi katup. Fibrosis pulmonal, pkeuritis. 11. Pemeriksaan Diagnostik - Reaksi aglutinasi: positif - LED meningkat pesat - protein C reaktif : positif pada masa inkubasi. - SDP: meningkat pada proses inflamasi - JDL: Menunjukkan ancaman sedang
- Ig (Igm & Ig G) peningkatan besar menunjukkan proses autoimun - RO: menunjukkan pembengkakan jaringan lunak, erosi sendi, osteoporosis pada tulang penyempitan ruang sendi
yang
berdekatan,
formasi
kista
tulang,
1.10. DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri akut/kronis berhubungan dengan distensi jaringan oleh akumulasi cairan/proses inflamasi, distruksi sendi. Intoleran aktivitas berhubungan dengan perubahan otot. Risiko cedera berhubungan dengan penurunan fungsi tulang. Perubahan pola tidur berhubungan dengan nyeri Kurang Perawatan Diri berhubungan dengan Kerusakan Auskuloskeletal: Penurunan Kekuatan, Daya tahan, nyeri pada waktu bergerak, Depresi.
Gangguan citra tubuh/ perubahan penampilan peran berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk melakukan tugas-tugas umum.
1.11. PERENCANAAN DX.1. Nyeri akut / kronis berhubungan dengan distensi jaringan oleh akumulasi cairan / proses inflamasi, distruksi sendi. Kriteria Hasil - Menunjukkan nyeri hilang/terkontrol :
- Klien terlihat rileks dapat tidur/beristirahat dan berpartisipasi dalam aktivitas - Mengikuti program terapi -Menggabungkan keterampilan relaksasi dan aktivitas hiburan ke dalam program kontrol nyeri. INTERVENSI
RASIONAL
1. Kaji keluhan nyeri, catat lokasi 1. Membantu dalam menentukan dan intensitas nyeri (skala 0 – 10), kebutuhan managemen nyeri dan catat faktor-faktor yang keefektifan program. mempercepat dan tanda-tanda rasa nyeri. 2. berikan matras atau kasur keras, 2. Matras yang lembut/empuk, bantal yang besar akan mencegah bantal kecil. Tinggikan linen pemeliharaan kesejajaran tubuh tempat tidur sesuai kebutuhan. yang tepat, menempatkan setres pada sendi yang sakit. Peninggian linen tempat tidur menurunkan 3. biarkan pasien mengambil posisi tekanan pada sendi yang yang nyaman pada waktu tidur terinflamasi / nyeri atau duduk di kursi. Tingkatkan 3. Pada penyakit berat, tirah baring
istirahat di tempat tidur sesuai mungkin diperlukan untuk indikasi. membatasi nyeri atau cedera sendi. 4. dorong untuk sering mengubah posisi. Bantu pasien untuk 4. Mencegah terjadinya kelelahan umum dan kekakuan sendi. bergerak di tempat tidur, sokong Menstabilkan sendi, mengurangi sendi yang sakit di atas dan di gerakan/rasa sakit pada sendi. bawah, hindari gerakan yang menyentak. 5. anjurkan pasien untuk mandi air hangat atau mandi pancuran pada 5. Panas meningkatkan relaksasi otot dan mobilitas, menurunkan rasa waktu bangun. Sediakan waslap sakit dan melepaskan kekakuan di hangat untuk mengompres sendipagi hari. Sensitifitas pada panas sendi yang sakit beberapa kali dapat dihilangkan dan luka dermal sehari. Pantau suhu air kompres,
dapat disembuhkan. air mandi. 6. berikan masase yang lembut 6. Meningkatkan elaksasi/mengurangi kolaborasi. tegangan otot 7. Beri obat sebelum aktivitas atau 7. Meningkatkan relaksasi, latihan yang direncanakan sesuai mengurangi tegangan otot, petunjuk seperti asetil salisilat. memudahkan untuk ikut serta dalam terapi. DX.2. Intoleran aktivitas b/d perubahan otot. Kriteria Hasil Klien mampu berpartisipasi pada aktivitas yang : diinginkan. INTERVENSI
RASIONAL
1. Pertahankan istirahat tirah baring/duduk jika diperlukan.
1. Untuk mencegah kelelahan dan mempertahankan kekuatan.
2. Bantu bergerak dengan bantuan seminimal mungkin. 3. Dorong klien mempertahankan postur tegak, duduk tinggi, berdiri dan berjalan. 4. Berikan lingkungan yang aman
2.
dan menganjurkan untuk menggunakan alat bantu. 5. Berikan obat-obatan sesuai indikasi seperti steroid.
Meningkatkan fungsi sendi, kekuatan otot dan stamina umum. 3. Memaksimalkan fungsi sendi dan mempertahankan mobilitas. 4. Menghindari cedera akibat kecelakaan seperti jatuh.
5. Untuk menekan inflamasi sistemik akut.
DX.3. Risiko cedera b/d penurunan fungsi tulang. Kriteria Hasil Klien dapat me mpertahankan keselamatan fisik.
: INTERVENSI
RASIONAL
1. Kendalikan lingkungan dengan : 1. Lingkungan yang bebas bahaya akan Menyingkirkan bahaya yang mengurangi resiko cedera dan tampak jelas, mengurangi membebaskan keluarga dari potensial cedera akibat jatuh kekhawatiran yang konstan. ketika tidur misalnya menggunakan penyanggah tempat tidur, usahakan posisi tempat tidur 2. Hal ini akan memberikan pasien merasa otonomi, restrain dapat rendah, gunakan pencahayaan meningkatkan agitasi, mengegetkan malam siapkan lampu panggil pasien akan meningkatkan ansietas 2. Memantau regimen medikasi 3. Izinkan kemandirian dan kebebasan maksimum dengan memberikan kebebasan dalam lingkungan yang aman, hindari penggunaan restrain, ketika pasien melamun alihkan perhatiannya ketimbang mengagetkannya. DX.4. Perubahan pola tidur b/d nyeri Kriteria Hasil Klien dapat memenuhi kebutuhan istirahat atau tidur. : INTERVENSI Mandiri : 1. Tentukan kebiasaan tidur biasanya dan biasanya dan perubahan yang terjadi. 2. Berikan tempat tidur yang nyaman. 3. Buat rutinitas tidur baru yang dimasukkan dalam pola lama dan lingkungan baru. 4. Instruksikan tindakan relaksasi 5. Tingkatkan regimen kenyamanan waktu tidur, misalnya mandi hangat dan massage. 6. Gunakan pagar tempat tidur sesuai indikasi: rendahkan tempat
RASIONAL 1. Mengkaji perlunya dan mengidentifikasi intervensi yang tepat. 2. Meningkatkan kenyamaan tidur serta dukungan fisiologis/psikologis 3. Bila rutinitas baru mengandung aspek sebanyak kebiasaan lama, stress dan ansietas yang berhubungan dapat berkurang. 4. Membantu menginduksi tidur 5. Meningkatkan efek relaksasi
6. Dapat merasakan takut jatuh karena perubahan ukuran dan tinggi tempat tidur, pagar tempat untuk membantu
tidur bila mungkin.
mengubah posisi 7. Tidur tanpa gangguan lebih menimbulkan rasa segar dan pasien mungkin mungkin tidak mampu kembali tidur bila terbangun.
7. Hindari mengganggui bila mungkin, misalnya
membangunkan untuk obat atau terapi Kolaborasi : 1. Berikan sedative, hipnotik sesuai 1. Mungkin diberikan untuk indikasi membantu pasien tidur atau istirahat. DX.5.
Kurang
Perawatan
Diri
berhubungan
dengan
Kerusakan
Auskuloskeletal: Penurunan Kekuatan, Daya tahan, nyeri pada waktu bergerak, Depresi. Kriteria Hasil Klien dapat melaksanakan aktivitas per awatan sendiri : secara mandiri INTERVENSI
RASIONAL
1. Kaji tingkat fungsi fisik 2. Pertahankan mobilitas, kontrol terhadap nyeri dan progran latihan 3. Kaji hambatan terhadap
1. Mengidentifikasi tingkat bantuan/dukungan yang diperlukan 2. Mendukung kemandirian fisik/emosional 3. Menyiapkan untuk meningkatkan
partisipasi dalam perawatan diri, identifikasi untuk modifikasi lingkungan 4. Identifikasikasi untuk perawatan yang diperlukan, misalnya; lift, peninggian dudukan toilet, kursi
kemandirian yang akan meningkatkan harga diri 4. Memberikan kesempatan untuk dapat melakukan aktivitas secara mandiri
roda DX.6. Gangguan citra tubuh/ perubahan penampilan peran b/d
perubahan kemampuan untuk melakukan tugas-tugas umum. Kriteria Hasil Mengungkapkan peningkatan rasa percaya kemampuan : untuk menghadapi penyakit, perubahan gaya hidup dan
kemungkinan keterbatasan. INTERVENSI
RASIONAL
Mandiri : 1. Dorong pengungkapan mengenai masalah mengenai proses
1. Beri kesempatan untuk mengidentifikasi rasa takut/kesal
penyakit,harapan masa depan. 2. Diskusikan arti dari kehilangan/perubahan pada pasien/orang terdekat. Memastikan bagaimana pandangan pribadi psien dalam memfungsikan gaya hidup sehari-hari termasuk aspekaspek seksual. 3. Diskusikan persepsi pasien mengenai bagaiman orang terdekat menerima keterbatasan. 4. Akui dan terima perasaan berduka, bermusuhan, ketergantungan. 5. Perhatikan perilaku menarik diri,penguanan menyangkal atau terlalu memperhatikan tubuh/perubahan.
menghadapinya secara langsung. 2. Mengidentifikasi bagaimana penyakit mempengaruhi persepsi diri dan interaksi dengan orang lain akan menentukan kebutuhan terhadap intervensi atau konseling lebih lanjut. 3. Isyarat verbal/nonverbal orang terdekat dapat mempunyai pengaruh mayor pada bagaimana pasien memandang dirinya sendiri. 4. Nyeri melelahkan, dan perasaan marah, bermusuhan umum terjadi. 5. Dapat menunjukkan emosional atau metode maladaptive, membutuhkan intervensi lebih lanjut atau dukungan psikologis. 6. Membantu pasien mempertahankan kontrol diri yang dapat
6. Susun batasan pada prilaku
meningkatkan perasaan harga diri.
maladaptive. Bantu pasien untuk mengidentifikasi perilaku positif yang dapat membantu koping.
7. Ikut sertakan pasien dalam merencanakan perawatan dan membuat jadwal aktivitas.
7. Meningkatkan perasaan kompetensi/harga diri, mendorong kemandirian, dan mendorong partisipasi dan terapi.
Kolaborasi : 1. Rujuk pada konseling psikiatri
2. Berikan obat-obat sesuai petunjuk
1. Pasien/orang terdekat mungkin membutuhkadukungann selama berhadapan dengan proses jangka panjang/ketidakmampuan 2. Mungkin dibutuhkan pada saat munculnya depresi hebat sampai pasien mengembangkan kemampuankoping yang efektif.
BAB 3 PENUTUP 3.1 KESIMPULAN . Osteoartritis merupakan golongan rematik sebagai penyebab kecacatan yang menduduki urutan pertama dan akan meningkat dengan meningkatnya usia, penyakit ini jarang ditemui pada usia di bawah 46 tahun tetapi lebih sering dijumpai pada usia di atas 60 tahun. Faktor umur dan jenis kelamin menunjukkan adanya perbedaan frekuensi (Sunarto, 1994, Solomon, 1997).
Pasien yang beresiko tinggi mengalami Osteomielitis adalah mereka yang nutrisinya buruk, lansia, kegemukan, atau penderita diabetes mellitus. Selain itu, pasien yang menderita artitis rheumatoid, telah di rawat lama di rumah sakit, mendapat terapi kortikosteroid jangka panjang, menjalani pembedahan sendi sebelum operasi sekarang, atau sedang mengalami sepsis rentan, begitu pula yang
menjalani
pembedahan
ortopedi
lama,
mengalami
infeksi
luka
mengeluarkan pus, mengalami nefrosis insisi margial atau dehidrasi luka, atau memerlukan evakuasi hematoma pascaoperasi 3.2 SARAN 1) Mahasiswa 1. Gunakanlah waktu sebaik-baiknya untuk mencari ilmu untuk masa depan yang cemerlang. 2. Gunakanlah makalah ini sebagai sumber ilmu untuk mempelajari tentang asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sirosis hepatis. 2) Akademik 1. Bimbinglah mahasiswa-mahasiswa keperawatan dalam membuat asuhan keperawatan yang baik dan benar
DAFTAR PUSTAKA Doenges E Marilynn, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta Kalim, Handono, 1996., Ilmu Penyakit Dalam, Balai Penerbit FKUI, Jakarta. Mansjoer, Arif, 2000., Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FKUI, Jakarta. Prince, Sylvia Anderson, 2000., Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.,
Ed. 4, EGC, Jakarta.
edyria selalu di 20.34 Berbagi
0
Tidak ada komentar: Poskan Komentar
‹
Beranda
Lihat versi web Mengenai Edyzz
edyria selalu Peresak Kr. Bayan, Lingsar, Indonesia Lihat profil lengkapku Diberdayakan oleh Blogger.
›
