1. FASE - FASE PROSES KELAHIRAN (Parturition)
Fase-fase dalam parturition, merupakan suatu proses fisiologis dalam kelahiran yang terdiri dari empat fase yaitu: a. fase 0 (fase awal menuju kelahiran), b. fase 1( persiapan untuk kelahiran), . fase ! (proses dari kelahiran), d. fase " (fase akhir dari kelahiran).
#danya perbedaan alamiah dari fase-fase fisiologis ini membuktikan bahwa dalam uterus terjadi transformasi fungsi uterus seara multipel yang hanya dapat dibuktikan dengan waktu-waktu dalam setiap proses kelahiran. $eempat fase ini bertanggung jawab terhadap perubahan fisiologis dari miometrium dan ser%iks pada masa kehamilan. Fase persalinan berbeda dengan stadium kelahiran (linial stages) yang terdiri dari stage 1,!,".
1.1 Fase 0 = Fase Laten
Fase ini ditemukan pada &' kehamilan normal, dimana pada fase ini miometrium berada dalam keadaan relaksasi dengan struktur ser%iks yang masih kaku. leh karena itu, pada keadaan ini, miometrium kurang responsif terhadap rangsangan alamiah serta tokolitik. *roses miometrium yang tidak responsif pada fase 0 ini berlanjut hingga akhir daripada kehamilan.
+elama fase 0 dalam persalinan, miometrium dalam keadaan tenang (uiesent state) dan ser%iks dalam keadaan kaku (firm). #pabila terjadi dilatasi ser%ikal dini (prematur), struktur ser%iks yang tidak adekuat dan atau keduanya, maka mungkin akan terjadi persalinan prematur. *emendekan ser%iks antara minggu ke-! -! dikaitkan dengan peningkatan resiko persalinan premature.
/erkadang /erkadang pada fase 0 ini, terjadi kontraksi miometrium, namun kontraksi tersebut tidak menyebabkan dilatasi ser%iks. $ontraksi tersebut biasanya ditandai dengan kontraksi yang tidak teratur, kuat kontraksi yang le mah dan waktu kontraksi yang singkat. #danya #danya kontraksi ringan pada fase ini menimbulkan gejala ketidaknyamanan pada perut bagian bawah dan lipat paha. endekati akhir dari kehamilan, uterus akan
mempersiapkan diri menuju proses kelahiran, dan pada saat itu, intensitas kontraksi menjadi lebih sering, terutama pada multipara. $ontraksi tersebut dikenal dengan istilah kontraksi ra2ton-3iks atau persalinan palsu. $ontraksi ini mulai terasa pada minggu ke-!4 kehamilan.
1.2 Fase 1: Persiapan Untuk Kelahiran
5ntuk mempersiapkan proses kelahiran, uterus yang pada fase 0 berada dalam keadaan relaksasi mulai menunjukkan aktifitas kontraksinya, pada periode ini dikenal dengan istilah uterine awakening ati%ation. Fase ini terjadi kurang lebih 4- minggu sebelum proses kelahiran. *ada fase ini perlu diperhatikan seara lebih teliti karena adanya perubahan kontraksi uterus dari fase 0 ke 1 dapat menyebabkan kelahiran prematur atau persalinan memanjang. Fase 1 terjadi perubahan ser%ikal dan miometrium.
a. Perubahan serviks
*ada masa kehamilan dan kelahiran terjadi perbedaan dalam ser%iks, walaupun organ yang dituju sama yaitu orpus atau fundus uteri dan ser%iks. +eara khusus, pada masa kehamilan, miometrium dapat meregang, namun dalam keadaan tenang serta ser%iks sulit dilatasi dan relatif kaku. +edangkan pada inisiasi kelahiran, ser%iks menjadi lebih kenyal, lembut, dan lebih mudah dilatasi. Fundus uteripun mengalami perubahan dari keadaan relaksasi (masa kehamilan) yang tidak bereaksi dengan kontraksi, menjadi organ yang dapat memproduksi kontraksi seara efektif sehingga dapat memandu jalannya fetus melalui ser%iks yang berdilatasi dan jalan lahir. $egagalan koordinasi interaksi dari fungsi fundus dan ser%iks merupakan indikator hasil akhir kehamilan yang kurang baik.
odifikasi ser%iks pada fase 1 kelahiran mempengaruhi perubahan dalam jaringan penunjang sekitar uterus yang disertai dengan in%asi sel-sel radang ke sekitarnya. #da #da dua perubahan mendasar jaringan ikat di sekitar ser%iks yang melunak. *ertama, pada akhir kehamilan, serat-serat kolagen pada miometrium dan ser%iks mengalami penghanuran dan terjadi pembentukan serat-serat kolagen baru yang tidak beraturan beraturan sehingga menyebabkan penurunan jumlah dan ukuran kolagen dalam s er%iks dan akhirnya ser%iks menjadi lebih lunak. *ada periode ini juga, terjadi perubahan glikosaminoglikan, terutama asam hialuronat, dimana pada fase ini terjadi
peningkatan jumlah asam hialuronat yang berefek ser%iks melunak karena fungsi asam hialuronat adalah menahan jumlah dan kadar air dalam ser%iks. +elain itu terjadi penurunan jumlah dermatan sulfat, yang berperan dalam proses pembentukkan pembentukkan serat kolagen. *ada saat ser%iks melunak, produksi sitokin juga ditemukan meningkat sehingga menimbulkan infiltrasi leukosit yang mengakibatkan degradasi kolagen. 3asil dari semua proses di atas adalah penipisan, pelunakan, relaksasi dari ser%iks sehingga dapat menginisiasi ser%iks untuk dilatasi.
+er%iks terutama atas jaringan ikat dan hanya sedikit mengandung jaringan otot tidak mempunyai fungsi sebagai sphinter. *ada partus ser%iks membuka saja mengikuti tarika-tarika orpus uteri ke atas dan tekanan bagian bawah janin tidak menutup seperti ditemukan pada spinter. ekanisme teoritis yang dapat memperepat pelunakan ser%iks masih belum dipastikan namun beberapa ahli telah menoba seara klinis. *rostaglandins 6! (*76!) dan F!a (*7F!a) diletakkan seara langsung di sekitar ser%iks (seara intra%aginal) akan menginduksi proses pematangan dari ser%iks. *roses yang terjadi yaitu modifikasi kolagen, perubahan konsentrasi dari glikosaminoglikan sehingga menfasilitasi proses induksi kelahiran.
b. Perubahan miometrium
/erjadi /erjadi perubahan kontraksi uterus yang jarang dan tidak nyeri n yeri menjadi kontraksi yang lebih sering. 3al ini disebabkan karena terjadi perubahan ekspresi protein 8#*s (8ontration-assoiated proteins) yang mengawasi kontraktibilitas miometrium. *ada fase 1 terjadi peningkatan reseptor oksitosin pada miometrium, peningkatan jumlah dan luas permukaan dari gap juntion sel miometrium seperti onnesin-". #danya proses perubahan pada miometrium tersebut menyebabkan peningkatan peningkatan iritabilitas dan responsi%itas terhadap uterotonin.
*ada fase 1 terjadi perubahan segmen bawah rahim. *ada perkembangan segmen bawah rahim yang baik, kepala janin akan turun ke ke atau melalui inlet (*#*), (*#*), dikenal dengan istilah lightening. *erut akan mengalami perubahan bentuk, terkadang keadaan ini dideskripsikan sebagai 9the baby dropped. 3al ini menunjukkkan bahwa miometrium pada segmen bawah rahim sangat unik dibandingkan miometrium pada segmen atas rahim pada wanita hamil menjelang persalinan.
7ambaran lightening pada primigra%ida menunjukan hubungan normal antara ketiga * yaitu, power (kekuatan his), passage (jalan lahir normal), dan passanger (janinnya dan plasenta). *ada multipara gambarannya tidak jelas, karena kepala janin baru masuk pintu atas panggul menjelang persalinan.
1.3 Fase 2: Proses Dari Kelahiran
Fase ! ini merupakan fase aktif persalinan (ati%e labor), dimana uterus berkontraksi sehingga menimbulkan dilatasi ser%ikal yang progresif dan kelahiran. +eara klinis, fase ! kelahiran dibagi menjadi tiga stadium.
- +tadium satu kelahiran dimulai pada saat uterus kontraksi dengan frekuensi, intensitas, dan durasi yang ukup yang menimbulkan pendataran ser%iks. +tadium ini diakhiri dengan adanya dilatasi ser%iks yang maksimal (kurang lebih 10 m) yang dapat menyebabkan kepala fetus turun. leh karena itu stadium 1 ini dikenal dengan stadium pendataran ser%ikal dan dilatasi.
- +tadium dua kelahiran dimulai pada saat dilatasi ser%iks telah lengkap dan diakhiri dengan lahirnya fetus. leh karena itu stadium dua dikenal dengan istilah ekspulsi fetus.
- +tadium tiga dimulai pada saat segera setelah kelahiran fetus dan diakhiri dengan kelahiran dari plaenta dan membrana plaenta, oleh karena itu stadium ini dikenal dengan stadium separasi dan ekspulsi plaenta.
1.3.1 Staium Satu Kelahiran: !nset Klinis Kelahiran
*ada beberapa wanita, kontraksi kuat uterus dapat berefek pada dilatasi ser%iks, penurunan kepala fetus, kelahiran fetus yang dimulai seara mendadak dan terlihat seperti tanpa peringatan. *ada sebagian wanita, inisiasi terjadinya kelahiran ditandai dengan keluarnya sekret berupa berak darah dan lendir %agina seara spontan. ;isebabkan karena timbulnya robekan-robekan keil pada ostium internum yang mulai membuka dan juga karena selaput lendir rahim sekitar ostium internum itu mulai terlepas dari selubung janin. *ada fase ini menunjukkan ekstruksi muus plug yang berasal dari analis ser%ikalis dan dikenal dengan istilah 9bloody show.
$eluarnya muus plug menandakan bahwa proses kelahiran akan segera berlangsung atau akan terjadi persalinan dalam beberapa jam sampai beberapa hari kemudian.
*ada fase ke-!, stadium ke-1 kelahiran terjadi proses-proses: - $ontraksi uterus - *erubahan segmen bawah dan atas rahim - *erubahan bentuk uterus - /ekanan mengendan - *erubahan ser%iks.
a. Kontraksi uterus"
merupakan karakteristik dari proses kelahiran. $ontraksi uterus menjelang persalinan bersifat nyeri. *enyebab nyeri tidak diketahui seara pasti, namun ada beberapa kemungkinan seperti: - /erjadi hipoksia pada saat kontraksi miometrium (seperti angina petoris) - $ompresi saraf ner%us ganglia pada ser%iks dan uterus bagian bawah oleh jepitan antar serabut miometrium - *eregangan ser%iks akibat dilatasi ser%iks - *eregangan peritonium yang melindungi fundus.
$ompresi saraf ganglia pada ser%iks dan segmen bawah rahim merupakan suatu hipotesis yang ukup menarik. alaupun karaktristik yang berbeda dikaitkan dengan nyeri pada pada kala persalinan yang berbeda, namun tidak jelas apakah karakteristik ini ditentukan oleh pengkajian nyeri, status emosional dan oleh inter%ensi perawat. $ontraksi uterus tidak disadari dan pada kebanyakkan wanita, kontraksi bersifat independen, diluar kontrol ekstra-uterin. lokade neural dengan menggunakan analgesia epidural tidak mengurangi frekuensi atau intensitas. *roses peregangan ser%iks meningkatkan akti%itas uterus, hal ini disebabkan karena refleks Ferguson. *roses peregangan ser%iks diduga karena adanya pelepasan oksitosin, namun hal ini masih belum dapat dibuktikan seara akurat. anipulasi ser%iks dan 9stripping of the membrane berkaitan dengan peningkatan kadar
metabolit prostaglandin F! α (*7F) dalam darah yang dapat meningkatkan kontraksi uterus.
b. Perubahan se#men ba$ah an atas rahim"
*ada fase aktif, bagian uterus yang terinisiasi pada fase 1 kelahiran meningkat, ditandai adanya kontraksi segmen atas rahim sehingga menjadi lebih tebal. agian ser%iks dan segmen bawah rahim merupakan bagian yang kurang aktif dibandingkan segmen atas rahim sehingga dinding jalan lahir menjadi lebih tipis dan fetus lebih mudah melewati jalan lahir. *ada wanita non-hamil, segmen bawah rahim dianalogikan sebagai isthmus yang tipis dan dapat berekspansi. +egmen bawah rahim pada wanita hamil berkembang terus menerus hingga proses persalinan.1 ;engan palpasi abdomen, kedua segmen rahim dapat dibedakan pada saat kontraksi bahkan pada saat ruptur membrana uteri pun dapat dibedakan. +egmen atas rahim ukup keras atau kaku pada saat kontraksi. $onsistensi dari segmen bawah rahim kurang kaku dan dapat berdilatasi dan bersifat pasif. ?ika miometrium pada segmen bawah rahim dan ser%iks berkontraksi seara simultan dengan intensitas kontraksi yang hampir mirip, kekuatan ekspulsi akan menurun.
$ontraksi segmen atas rahim menimbulkan retraksi dan ekspulsi fetus. #danya kontraksi miometrium pada segmen atas rahim, menyebabkan pelunakan segmen bawah rahim dan dilatasi ser%iks dan membentuk miometrium yang terekspansi, rongga fibromuskular, dinding otot yang tipis sehingga fetus dapat melewati jalan lahir. iometrium pada segmen atas rahim tidak pernah berelaksasi pada ukuran normal setelah kontraksi.
+egmen atas rahim (bagian aktif) akan terus berkontraksi sehingga dapat menurunkan isi rahim ke bawah, namun tegangan miometrium tetap konstan. *ada otot miometrium akan tetap memiliki tonus, dan tetap meregang dan tetap berkontraksi jika terdapat stimulasi. *ada pemanjangan serat dari segmen bawah rahim akibat dari pregresifitas proses kelahiran ditandai dengan penipisan dari otot pada segmen bawah rahim sehingga ketebalan dinding rahim hanya sekitar beberapa milimeter. +ebagai hasil dari penipisan segmen bawah rahim dan penebalan segmen atas rahim timbul jarak diantara keduanya yang ditandai dengan adanya jembatan pada permukaan dalam uterus yang dikenal dengan istilah inin retraksi fisiologis. *ada saat penipisan segmen bawah rahim terjadi seara berlebihan, yang disebabkan karena persalinan terhambat (obstruksi persalinan), inin retraksi akan semakin jelas dan membentuk inin retraksi patologis. *ada keadaan abnormal, dikenal dengan istilah inin andl.
%. Perubahan bentuk uterus selama persalinan
+etiap kontraksi menghasilkan elongasi dari uterus (pemanjangan uterus), dan menegah ukuran diameter hori@ontal uterus. #danya perubahan bentuk tersebut, akan memberikan efek pada proses persalinan. *ertama, penurunan diameter hori@ontal mengakibatkan olumna %ertebralis fetus menjadi lurus. 3al ini menekan kutub atas dari fetus sehingga melawan arah fundus, dimana arah kutub bawah berada di panggul. $edua, fetus pada posisi memanjang akan menyebabkan serat miometrium longitudinal teregang serta karena segemen bawah rahim dan ser%iks merupakan bagian uterus yang fleksibel, sehingga keadaan tersebut mendukung proses ekspulsi fetus.
.&ekanan men#ean
dalam persalinan +etelah ser%iks berdilatasi maksimal, hal terpenting lainnya yaitu kekuatan ekspulsi fetus yang diproduksi dari tekanan intra-abdominal dari maternal yang dapat dirangsang dengan melakukan respirasi paksa dengan menutup glotis. /enaga paksa alamiah dapat diperoleh dari perasaan mengedan. +etelah kepala memasuki ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otototot dasar panggul, yang seara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. >anita merasakan pula tekanan pada retum dan hendak buang air besar. $emudia perineum mulai menonjol menjadi lebar dengan anus membuka.
e. Perubahan serviks
*ada fase !, stadium 1 terdapat tiga komponen struktur ser%iks yang prinsipal yaitu kolagen, otot polos, dan matriks ekstra-selular. atriks ektra-selular yang penting pada proses persalinan yaitu glikosaminoglikan, dermatan sulfat, asam hialuronat. tot polos pada ser%iks lebih sedikit dibandingkan pada fundus. +ebelum onset persalinan, selama fase inisiasi dan persiapan, ser%iks melunak, merupakan tanda dilatasi ser%iks dan kontraksi miometrium.
agian orpus uterus memiliki resistensi lebih tinggi dibandingkan dengan segmen bawah rahim dan ser%iks. leh karena itu, selama kontraksi, dorongan sentrifugal akan menyebabkan ser%iks mengalami distensi, dikenal dengan istilah distensi ser%ikal. +aat terjadi kontraksi uterus akan mengalami perubahan tekanan pada membran plasenta, tekanan hidrostatik meningkat pada kantung amnion sehingga menimbulkan dilatasi kanalis ser%ikalis seperti segitiga. +aat membran plasenta tidak intak, tekanan untuk mempertahankan dilatasi ser%iks dan segmen bawah rahim ukup efektif.
/erdapat dua fase dilatasi ser%ikal yaitu fase laten dan aktif. Fase aktif dibagi menjadi fase akselerasi dan fase lengkungan maksimum, fase deselerasi. ;urasi dari fase laten ber%ariasi dan senstif terhadap perubahan faktor-faktor ekstra seperti sedasi, akan memperpanjang fase laten dan memperpendek stimulasi miometrium. ;ilatasi ser%ikal akan diikuti dengan proses retraksi ser%ikal. ekanisme membukanya ser%iks berbeda antara primigra%ida dan multigra%ida. *ada yang pertama ostium uteri internum akan membuka terlebih dahulu, sehingga ser%iks akan mendatar dan menipis. aru kemudian ostium uteri eksternum membuka. *ada multigra%ida ostium uteri internum sudah sedikit terbuka. stium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran ser%iks terjadi dalam saat yang sama.
1.3.2 Staium Dua: Penurunan Fetus
*ada beberapa nulipara, penurunan kepala fetus terjadi sebelum persalinan dimulai. =amun pada sebagian wanita, penurunan kepala tidak lengkap hingga akhir dari stadium pertama.
1.3.3 Staium &i#a: Kelahiran Pla%enta an 'embrana Pla%enta
+tadium tiga persalinan diawali segera setelah kelahiran fetus dan ekspulsi plasenta dan membrana plaenta. *ada saat bayi lahir, uterus akan berkontraksi seara spontan mengelilingi struktur di sekitar rahim. +eara normal, segera setelah bayi dilahirkan, rongga uterus akan mengalami obliterasi dan fundus uteri akan berkontraksi (ototototnya akan menebal hingga beberapa meter) sehingga fundus uteri berada di bawah umbilius.
#danya penurunan ukuran uterus yang terjadi seara mendadak akan disertai dengan proses penurunan area tempat implantasi plasenta sehingga akan meningkatkan kontraksi uterus untuk melepaskan plaenta dari sisa implantasinya. leh karena itu, pelepasan plasenta sebenarnya karena disproporsi antara ukuran plasenta dan pengurangan area implantasi plasenta. *ada persalinan setio aesaria, fenomena ini mungkin akan terjadi jika plasenta berimplantasi di dinding posterior.
*embersihan plasenta difasilitasi oleh kehilangan struktur desidua spogiosus dimana fungsi dari deidua spongiosa adalah sebagai perekat membrana plasenta pada miometrium. +elain itu ada saat terjadi pelepasan membrana plasenta terbentuk hematoma antara plasenta dan desidua. 3ematoma ini akan menyebabkan separasi dan menyebabkan perdarahan. 3ematoma akan memiu proses pembersihan plaenta. +eparasi plasenta seara normal akan terjadi beberapa menit setelah kelahiran. +elain itu pada stadium tiga terjadi separasi amniohorion. *enurunan area permukaan dari rongga uterus seara bertehap menyebabkan membrana fetus (amniohorion) dan deidua parietale membentuk lapisan dinding rahim lapis demi lapis dari ketebalam 1mm sampai dengan "- mm hingga menapai ketebalan -'m dengan otot miometrium yang padat.
6kstruksi plasenta juga merupakan salah satu proses pada fase ke-dua. +etelah plasenta lepas dari tempat implantasinya, tekanan pada uterus menyebabkan plasenta terdorong ke segmen bawah rahim atau ke %agina bagian atas. ;ibawah bagian plasenta yang lepas itu bertumpuklah darahA makin banyak terlepas, makin banyak perdarahan, sampai seluruh plasenta itu terlepas dari dinding plasenta. etode yang biasaya digunakan yaitu mengkompresi dan ele%asi fundus pada saat melakukan traksi minimal dari tali umbilius.
?ika bagian tengah plasenta yang terlepas terlebih dahulu, maka akan terjadi retroplasental hematoma, hematoma tersebut akan menginiasi separasi plasenta sehingga plasenta terdorong ke dalam rongga uterus. $emudian plasenta akan terin%ersi dan menahan darah hematoma kemudian plaenta keluar. $arena sel desidua masih menempel pada sekitar membran maka plasenta dapat turun hanya dengan pelepasan membran hanya dengan pelepasan bagian tepi dari membran sehingga akan terbentuk kantung sebagai hasil dari membran yang terin%ersi. 3ematoma retroplasental biasanya didahului dengan lahirnya plasenta atau ditemukan dalam kantung membran plasenta yang terin%ersi. *roses ini dikenal dengan mekanisme ekspulsi plasenta dari +hult@e. +elain itu terdapat metode ekstruksi atau pelepasan plasenta yang dikenal dengan mekanisme ;unan, dimana pelepasan sebagian plasenta dimulai dari bagian perifer (tepi) sehingga darah akibat pelepasan plasenta terkumpul di antara membrana plasenta dan dinding uterus dan keluar lewat %agina. *ada mekanisme ini, plasenta akan turun pada sisi %agina dan sisi maternal plasenta akan terlebih dahulu terlihat di %ul%a.
1.( Fase 3: 'asa )i*as
+egera setelah kelahiran bayi, dan sekitar beberapa jam kemudian, miometrium harus berada dalam kondisi kaku dan kontraksi yang persisten dan retraksi sehingga dapat mengkompresi pembuluh darah besar uterus dan trombosis dari lumen uterus. #danya koordinasi dari otot-otot miometrium post-partum akan menghindari perdarahan berat post-partum. *ada masa ini terjadi onset dari laktogenesis dan pengeluaran air susu ibu dari kelenjar payudara. #khir dari masa nifas yaitu terjadinya in%olusi uterus yang akan mengembalikan fungsi dan bentuk rahim seperti saat tidak hamil dan persiapan pematangan o%ulasi juga terjadi pada masa nifas sebagai persiapan untuk hehamilan berikutnya. 5ntuk memperoleh in%olusi uterus seara lengkap dibutuhkan waktu empat sampai enam minggu, namun sebenarnya proses ini bergantung pada durasi dari pemberian asi.
#dapun rahim perempuan yang baru bersalin itu masih membesar, jika diraba dar luar tingginya fundus uteri kira-kira 1 jari dibawah pusat sedangkan beratnya lebih kurang 1 kg. 3al ini disebabkan banyaknya darah dalam dinding rahim mengalir dalam pembuluh-pembuluh darah yang membesar. +ampai hari kedua uterus masih
membesar kemudian berangsur-angsur menurun.$alau diukur tingginya fundus uteri dalam waktu nifas (sesudah kening) pada hari :
$etiga : $ira-kira !-" jari dibawah pusat $elima : *ada pertengahan antara pusat dan sympysis $etujuh : $ira-kira !-" jari di atas sysmphisis $esembilan : $ira-kira satu jari di atas sysphisis
2. PROSES FISIOLOGIS DAN BIOKIMIAWI ANG MEREG!LASI PROSES PERSALINAN
/erdiri dari beberapa proses seperti:
2.1 Perubahan anatomis an *isiolo#is miometrium
*ertama, terjadi pemendekan otot polos miometrium yang ditandai dengan kontraksi satu atau kumpulan beberapa otot miometrium. $edua, tekanan (fore) dapat digunakan oleh otot polos dalam beberapa jalur berbeda dengan tenaga kontraksi yang dihasilkan oleh otot skeletalBlurik yang selalu berada dalam jalur aksis serat-serat otot.
$etika, proses pengaturan otot polos berbeda dengan otot skeletal, dimana pada miometrium filamen tipis dan tebal ditemukan dalam posisi memanjang dengan rangkaian otot yang tersebar. $eadaan tersebut dapat memfasilitasi proses pemendekan otot seara maksimal dan meningkatkan kapasitas otot polos miometrium seara keseluruhan. $eempat, adanya keuntungan dari adanya jalur tenaga multidireksi pada uterus (perbedaan antara tekanan fundus dan segmen bawah rahim) sehingga mempermudah tekanan ekspulsi fetus dan mengetahui keadaan presentasi fetus.
2.2 +e#ulasi kontraksi an relaksasi miometrium
Cegulasi kontraksi dan relaksasi miometrium dapat dibedakan menjadi dua mekanisme yaitu akut dan kronik. *ada keadaan akut, terjadi interaksi antara aktin dan miosin sehingga penting dalam memproduksi kontraksi otot. iosin terdiri dari rantai berabang banyak dan rantai berat yang tersusun dari miofilamen tebal.
Cegulasi kontraksi dan relaksasi pada miometrium juga dipengaruhi adanya gap juntion pada sel-sel miometrium. ;engan adanya gap juntion maka molekul signal yang diterima diantara sel dapat disalurkan sehingga komunikasi antar sel terjadi dan terjadilah proses kontraksi dan relaksasi. +elain iitu, sel miometrium juga memiliki sistem pengaturan yang tidak hanya bergantung pada reseptor hormon estrogen dan progesteron tetapi juga memiliki berbagai jenis sel yang memiliki kemampuan untuk meregulasi kontraktibilitas sel.
2.3 Sistem re#ulasi ,an# membuat uterus alam keaaan tenan#
+el otot polos miometrium merupakan organ yang dapat berkontraksi. +ulit dibayangkan bagaimana sebuah uterus dapat membesar sehingga dapat mengakomodasikan janin seberat ",'00 gram, 1 liter airan amnion, 00 gram plasenta dan membran plasenta tanpa terjadi erupsi. $eadaan miometrium yang tenang pada fase 0 persalinan dapat berhasil karena dipengaruhi oleh faktor-faktor multipel dan proses biomolekular. *ada fase 0 terjadi beberapa proses fisiologis yang melibatkan beberapa sistem biomolekular, neural, endokrin, parakrin dan autokrin. Fase 0 dapat meregulasi uterus dalam keadaan tenang karena disebabkan beberapa faktor yaitu:
a. #kti%itas dari hormon progesteron melalui reseptor intrasel b. Ceseptor sel miometrium yang meningkatkan #* . *engaturan 7* d. +istem lain yang menakup modifikasi hannel ion sel miometrium
*ada beberapa spesies, hormon progesteron dan esterogen berperan dalam fase 0 persalinan, dimana progesteron menghambat dan estrogen menginduksi persalinan. $adar estrogen dan progesteron plasma pada wanita hamil sangat banyak. #kti%itas progesteron penting dalam mempertahankan kehamilan.
erdasarkan penelitian dikatakan bahwa peningkatan progesteron dapat meningkatkan uterus dalam keadaan relaksasi melalui efek langsung maupun tidak langsung yang menurunkan ekspresi dari protein kontraksi. *rogesteron dapat menghambat ekspresi dari protein gap juntioal, onne2in " pada beberapa penelitian pada binatang tikus. 6strogen dapat menginduksi pembentukan gap juntion miometrium pada beberapa binatang sehingga meningkatkan sintesis onne2in ".
eberapa reseptor heptahelial dapat menginduksi relaksasi miometrium. eberapa reseptor heptahelial yang berperan dalam relaksasi miometrium berkaitan dengan 7as yang me-mediasi akti%asi en@im adenil siklase dan meningkatkan kadar #* yang dapat ditemukan pada miometrium.
Dang termasuk reseptor heptahelial yaitu:
-etaarenoreseptor.
*ada beberapa penelitian pengaruh signal #* menyebabkan relaksasi miometrium. ;an reseptor beta-adrenergik memiliki prototipe yang serupa dengan #*. eta adrenergik memediasi 7-as sehingga mengstimulasi peningkatakan adenilil siklase sehingga kadar #* meningkat dan terjadi relaksasi miometrium.
Luteini/in# hormone L an hrorioni% #onaotropin h4
$adar reseptor E3-h87 dalam miometrium pada wanita hamil lebih besar dibandingkan pada saat persalinan. h87 berperan aktif dalam mengakti%asi adenilil siklase melalui reseptor 7-αs yang menyebabkan penurunan frekuensi dan tekanan kontraksi dan menurunkan jumlah gap juntion sel miometrium. aka dengan kata lain, kadar h87 plasma yang tinggi pada wanita hamil menyebabkan mekanisme uterus dalam keadaan tenang.
ormon relaksin
3ormon relaksin dalam pasma darah wanita hamil diduga disekresikan oleh orpus luteum. $adar relaksin plasma tertinggi yaitu pada minggu ke-1! kehamilan dengak kadar tertinggi sekitar 1ngBmE dan kadarnya menurun hingga ambang bawah hormon dan menetap hingga persalinan. Ceseptor membran plasma homron relaksin mempengaruhi akti%asi en@im adenilil siklase dan mendukung terjadinya relaksasi miometrium namun juga berefek pada perlunakan ser%ik.
orti%otropinreleasin# hormone +
8C3 memiliki reseptor multipel dan afinitasnya meningkat pada akhir kehamilan. $adar 8C3 plasma meningkat pada akhir minggu ke4- kehamilaan normal. eberapa penelitian mengemukakan pendapat bahwa pada 8C3 dikaitkan dengan inisiasi terjadinya persalinan. Ceseptor 8C3 dapat memberikan sinyal melalui #* atau kalsium, sehingga 8C3 dapat menyebabkan relaksasi atau kontraksi miometrium tergantung pada reseptor yang munul. leh karena itu, 8C3 memiliki potensi sebagai uterorelaksan pada fase 0 dan uterotonika pada fase 1 dan ! persalinan.
Prosta#lanin
*rostanoid berinteraksi dengan delapan tipe reseptor heptahelial, dan beberapa dari reseptor tersebut diekspresikan dalam miometrium. eskipun prostaglandin kebanyakan digunakan sebagai uterotonika, prostanoid dapat berperan sebagai relaksan otot. *rostaglandin diproduksi oleh membrana asam arakidonat yang biasanya dilepaskan oleh akti%itas en@im fosfolipase #! atau 8 pada membrana fosfolipid. #sam arakidonat dapat berperan dalam substrat tipe 1 ! yang dikenal dengan siklooksigenase 1 !. *73+-1!.
2.( Sistem re#ulasi ,an# membuat kontraksi uterus
#danya perubahan morfologi dan fungsi miometrium dan ser%iks dapat mempersiapkan uterus dalam menghadapi persalinan pada fase 1 persalinan. *roses ini ditandai dengan perkembangan sensiti%itas uterotonika, peningkatan komunikasi selular melalui gap juntion dan adanya perubahan kapasitas sel miometrium untuk meregulasi konsentrasi kalsium dalam sitoplasma.
Dang dapat membuat kontraksi uterus:
+eseptor anta#onis pro#esteron
$etika antiprogestin C5 4 atau mifepristone diberikan pada wanita pada akhir fase siklus o%arium, maka akan terjadi menstruasi dini. 3al ini penting diperhatikan bahwa antiprogestin dapat digunakan untuk menginduksi terjadinya aborsi pada kehamilan minggu-minggu awal. eskipun antogonis reseptor progesteron memiliki efek yang kurang efektif pada induksi aborsi pada wanita hamil tua namun C5 4 tetap efektif dalam perlunakkan ser%iks dan peningkatan sensit%itas miometrium terhadap uterotonika. *enurunan progesteron yang beredar dalam darah dapat menghambat en@im "Β-hidroksisteroid dehidrogenase yang menginduksi persalinan.
+eseptor oksitosin
6fektifitas oksitosin pada kontraksi uterus pada kehamilan dini dan akhir persalinan masih kontro%ersi. *rogesteron dan estradiol diduga dapat mengatur ekspresi reseptor dari oksitosin. /erapi estradiol pada miometrium dapat meningkatkan rese ptor oksitosin miometrium. ;an untuk menghambat kontraksi akibat pemberian estradiol dapat diberikan progesteron karena progesteron dapat meningkatkan degradasi reseptor oksitosin. *eningkatan reseptor oksitosin diatur seara langsung maupun tidak langsung oleh reseptor estradiol. *emberian estradiol pada beberapa sepesies dapat meningkatkan reseptor oksitosin.
2.5 Peranan Fetus Dalam 6nisiasi Persalinan a. Kontraksi uterus alam persalinan
*ertumbuhan janin merupakan komponen penting dalam akti%asi uterus yang tampak pada fase 1 persalinan. +elama masa gestasi dan dalam kaitannya dengan pertumbuhan janin, diperoleh adanya peningkatan tegangan kontraksi miometrium dan tekanan airan amnion. #danya peregangan pada uterus terus menerus akan menginduksi protein 8#*s (spesifi ontration-assoiated proteins). Cegangan juga akan meningkatkan ekspresi dari protein gap juntion, onne2in " yang strukturnya mirip dengan reseptor oksitosin. +elain itu regangan pada uterus dianggap berpengaruh terhadap siklus endokrin feto-maternal dalam akti%asi uterus dalam proses persalinan.
b.Kaskae *etal enokrin mempen#aruhi timbuln,a persalinan.
$emampuan fetus untuk menyediakan sinyal endokrin dibuktikan lewat perobaan pada janin domba sejak "0 tahun yang lalu, dimana dibuktikan bahwa sinyal tersebut dihasilkan dari aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal. *ada domba, produksi steroid padar kelenjar adrenal fetus diperaya dapat memberikan efek pada plasenta dan membrana plasenta yang dapat merubah keadaan miometrum dalam keadaan tenang menjadi status otot yang mulai berkontraksi. $omponen dalam tubuh memiliki kemampuan untuk untuk memproduksi 8C3 (ortiotropin-releasing hormone).
%.Peranan + alam kelen7ar arenal *etus
Fetus memiliki berat kelenjar adrenal yang sama dengan kelenjar adrenal dewasa dan memiliki kemiripan dalam ukuran. $elenjar adrenal yang mendekati kelahiran fetus menghasilkan steroid kurang lebih 100-!00 mgBhari, lebih tinggi dibandingkan dengan steroid yang dihasilkan oleh kelenjar adrenal dewasa pada keadaan istirahat ("0-0mgBhari) namun fungsi steroid yang dihasilkan fetus berbeda dengan dewasa. +ebagai ontohnya, sejumlah ortisol tidak diproduksi oleh kelenjar adrenal fetus hingga trimester ketiga. +ebagai hasilnya kadar ortisol fetus meningkat pada minggu-minggu akhir kehamilan. +elama periode ini, produksi ;ehidroedpiandrosteron sulfat (;36#-+) meningkat seara signifikan sehingga berefek pada peningkatan estrogen maternal terutama estriol. *eningkatan akti%itas adrenal ditandai dengan kadar hormon adrenoortiotropi hormon (#8/3) fetus yang tidak meningkat hingga sebelum persalinan.
$adar #8/3 tidak meningkat seara signifikan sampai akhir kehamilan sehingga
proses pertumbuhan dan diferensiasi dari kelenjar adrenal fetus sebenernya dipengaruhi oleh faktor lain yang disekresikan oleh plasenta. Gona fetal dari kelenjar adrenal akan segera mengalami in%olosi sesudah kelahiran. ;ari beberapa penitian disebutkan bahwa 8C3 memiliki kemampuan untuk menstimulasi ;36#-+ pada adrenal fetus dan biosintesis ortisol.
.Prouksi + plasental
8C3 disintesis oleh plasenta. $emampuan ortisol untuk menstimulasi 8C3 plasental memungkinkan fetus untuk masuk dalam kaskade endokrin yang tidak akan terpisahkan hingga akhir persalinan.
$adar 8C3 plasma maternal ditemukan rendah pada trimester pertama dan meningkat pada pertengahan kehamilan hingga waktu persalinan. 1! minggu sebelum akhir masa gestasi, 8C3 plasma mengalami kenaikan seara mendadak. 8C3 yang dihasilkan oleh airan amnion ditemukan meningkat pada akhir kehamilan. +edangkan 8C3 dalam tali pusar lebih rendah dibandingkan sirkulasi maternal tetapi kadarnya masih dapat memau proses steroideogenesis kelenjar adrenal fetus.
8C3 merupakan satu-satunya hormon tropi yang memiliki releasing fator yang berikatan dengan spesifi serum binding protein. +elama masa kehamilan, 8C3 binding protein (8C3-*) berikatan dengan 8C3 yang bersirkulasi dalam pembuluh darah ibu. #danya reaksi ikatan tersebut membuat inakti%asi dari akti%itas plasenta untuk menghasilkan #8/3. *ada kehamilan trimester akhir, kadar 8C3-* dalam plasma maternal dan airan amnion menurun dimana pada saat yang bersama-an pun kadar 8C3 meningkat tajam yang menunjukkan adanya akti%itas 8C3 yang tinggi.
;alam kehamilan, kondisi kesejahteran janin dapat terganggu oleh berbagai maam komplikasi, konsentrasi 8C3 fetus-airan amnion-maternal plasma yang meningkat. *eningkatan kadar 8C3 akan menghasilkan kadar 8C3-* yang subnormal. *eningkatan produksi 8C3 plasental dalam kehamilan normal dan adanya ekstresi 8C3 plasental yang berlebihan pada kehamilan resiko tinggi akan meningkatkan sintesis ortisol fetus.
e.Pen#aruh + alam persalinan
8C3 plasental diduga memegang peranan penting dalam regulasi persalinan. *ertama, 8C3 plasental akan meningkatkan produksi ortisol fetal yang akan memberikan feedbak positif pada plasenta sehingga produksi 8C3 dalam jumlah lebih banyak. ;engan demikian diperoleh kadar 8C3 yang tinggi yang dapat mengawali terjadinya kontraksi miometrium. $edua, kortisol diduga telah berefek pada miometrium seara tidak langsung melalui membran plasenta yang meningkatkan sintesis prostaglandin. 8C3 diduga dapat merangsang sintesis adrenal steroid 81&, yang dapat meningkatkan aromatisasi substrat plasenta dan menghasilkan ele%asi estrogen yang dapat membuat pergeseran ratio estrogen ke rasio progesteron serta memperlihatkan ekspresi dari sejumlah protein kontraktil dalam miometrium yang menyebabkan miometrium tidak lagi dalam keadaan tenang.
eberapa penelitian telah menduga bahwa peningkatan kadar 8C3 pada akhir gestasi menunjukkan adanya suatu hubungan antara fetus dan plasenta.
*.Persalinan terlambat an anomali *etus
#da sebagian bukti bahwa kehamilan dengan hipoestrogenism terkadang berkaitan dengan pemanjangan waktu gestasi. 8ontoh kasus yang termasuk dalam persalinan terlambat (delayed parturition) yaitu anenephali, hipoplasia adrenal dan defisiensi plasental sulfatase.
#bnormalitas lainnya seperti renal agenesis (mengurangi jumlah urin masuk ke airan amnion) atau hipoplasia pulmonal tidak memperpanjang waktu kehamilan. leh karena itu, sinyal fetal melalui jalur parakrin dari hubungan feto-maternal tidak dapat digunakan sebagai inisiasi persalinan.
#nomali kepala dan tulang punggung fetus terkadang menghambat waktu persalinan. $elainan kongenital berupa tidak adanya hipofisis dapat memperpanjang gestasi beberapa minggu. 3ipoplasia adrenal dikaitkan dengan persalinan terhambat. alpas (1&"") melakukan penelitian dan menyimpulkan bahwa kehamilan wanita dengan fetus anenephali memiliki waktu gestasi rata-rata "H hari ('" minggu). ;ia menyimpulkan bahwa ada hubungan antara anenephali dan gestasi yang memanjang disebabkan karena kelainan dari fungsi otak-hipofisis- adrenal. $elenjar adrenal dari bayi anenephali sangat keil dan pada saat matur, ukuran kelenjarnya hanya sekitar
'-10 persen dari ukuran normal kelenjar adrenal bayi normal, hal itu disebabkan karena kegagalan perkembangan @ona fetus yang pada keadaan normal daerah tersebut digunakan untuk biosintesis masa adrenal dan steroid 81&.
2.8 Faktor pentin# paa *ase 2 persalinan
Fase ! persalinan merupakan fase kontraksi uterus yang menimbulkan proses dilatasi ser%iks yang progresif dan proses kelahiran. eberapa penelitian telah melakukan in%estigasi mengenai kemungkinan akan peningkatan formasi uterotonin yang merupakan inisiasi dari persalinan.
eberapa faktor yang berpengaruh dalam persalinan:
a. !ksitosin
*ada kehamilan trimester akhir, terutama pada fase 1 persalinan terjadi peningkatan reseptor oksitosin miometrium. ;engan adanya peningkatan reseptor tersebut maka terjadi peningkatan kontraksi uterus dan miometrium lebih responsif terhadap oksitosin. +ehingga jika terjadi prolong gestasi dapat disebabkan karena keterlambatan peningkatan reseptor oksitosin. ksitosin bersifat uterotonika yang digunakan untuk menginisiasi persalinan. ksitosin merupakan suatu nanopeptida yang disintesis dalam neuron magnoseluler dari neuron supraoptik dan para%entriular. *rohormon oksitosin dibawa dengan protein arrier neurophysin yang terletak di hipofisis posterior. ksitosin prohormon dikon%ersikan seara en@imatis ke dalam bentuk oksitosin selama proses transport. ksitosin tidak menyebabkan inisiasi persalinan namun merupakan salah satu @at aktif yang efektif dalam persalinan aktif. ksitosin berperan sebagai reseptor heptahelial yang mengakti%asi fosfolipase. ksitosin juga sangat penting dalam fase " persalinan.
eberapa pendapat mengenai oksitosin: - Ceseptor oksitosin dalam miometrium dan jaringan desidua mengalami peningkatan drastis pada saat menjelang akhir masa gestasi - ksitosin berperan dalam jaringan desidua untuk merangsang pelepasan prostaglandin
- ksitosin disintesis seara langsung dalam desidua dan jaringan ekstraembrionik dan dalam plasenta Fakta mengenai oksitosin : *eningkatan oksitosin maternal selama stadum ! persalinan (akhir fase ke-! persalinan), dalam periode awal post partum dan selama pemberian air susu ibu (fase "persalinan). #danya peningkatan pelepasan oksitosin merupakan indikator bahwa oksitosin dihasilkan pada akhir persalinan atau sekitar masa nifas. +egera setelah kelahiran bayi,plasenta dan membran plasenta (fase lengkap ke-!), akan terjadi kontraksi yang kuat dan persisten dan terjadi retraksi uterus sehingga menegah terjadinya perdarahan post partum. ksitosin meyebabkan kontraksi yang persisten.
b. Prosta#lanin
*rostaglandin terutama *7F!a dan *76! berperan dalam fase ! persalinan.
eberapa fakta yang mendukung teori diatas:
i. $adar prostaglandin (termasuk metabolitnya) dalam airan amnion, plasma maternal dan urin maternal meningkat selama proses kelahiran ii. /erapi wanita hamil menggunakan prostaglandin yang diberikan dalam jalur apapun dapat menyebabkan aborsi dan kelahiran janin dalam semua stadium gestasi iii. *emberian inhibitor prostaglandin 3 sintase tipe ! (*73+-!) pada wanita hamil akan menghambat onset persalinan spontan dan terkadang dapat digunakan untuk persalinan prematur. i%. *rostaglandin yang digunakan untuk otot miometrium seara in %itro menyebabkan kontraksi, bergantung pada perobaan prostanoid dan status fisiologis dari jaringan.
embrana plasenta dan plasenta mampu memproduksi prostaglandin. leh karena
itu, prostaglandin terutama *76! dapat dideteksi pada airan amnion pada semua stadium gestasi. +eiring dengan pertumbuhan janin, maka kadar prostaglandin dalam airan amnion ikut meningkat seara bertahap. *rostaglandin diperaya untuk menghasilkan respon inflamasi yang dapat memberikan sinyal untuk memandu terjadinya persalinan aktif.
5ntuk mengetahui sumber prostaglandin dalam airan amnion pada saat persalinan, maka perubahan anatomi yang melibatkan membran plasenta fetalis selama dilatasi ser%iks perlu dibahas lebih mendalam. +ebelum persalinan dimulai, membran plasenta menempel pada desidua %era dimana pada segmen bawah rahim, membran sangat tipis dan lambat terbentuk. agian bawah kantung amnion terdorong dari dinding uterus, fragmen desidua parietalis tetap menempel keras pada permukaan luar dari horion lae%e.
Fenomena normal dari persalinan dini merupakan suatu keadaan dimana terjadi dilatasi ser%iks dini. agian bawah dari segmen bawah rahin dan sebagian ser%iks merupakan bagian yang paling mudah mengalami dilatasi. $etika ser%ik dibuka, janin akan melalui ser%iks, seperti air mengisi balon sehingga tekanan meningkat dan mendorong isinya melalui rongga berbentuk silinder. #rea permukaan berisi janin akan meningkatkan progresifitas dilatasi ser%iks selama fase ! persalinan. *ermukaan luar dari amnion melekat pada bagian a%askuler dari horion lae%eB sedangkan jaringan desidua yang mengalami trauma dan de%askularisasi terlepas dari uterus dan menimbulkan garis ireguler.
enjelang persalinan kadar sitokin lebih besar dalam kantung kehamilan dibandingkan di dalam kantung amnion. sitokin dalam kantung kehamilan diduga akan meningkatkan kadar prostaglandin yang dihasilkan oleh amnion. mediator inflamasi memfasilitasi terjadinya dilatasi ser%iks dan segmen bawah rahim. +itokin dan kemokin akan memandu terjadinya degradasi, peningkatan kadar asam hialuronat dan menyebabkan masuknya leukosit ke dalam uterus. ;engan adanya peningkatan sitokin dan prostaglandin menyebabkan degradasi lebih lanjut dari matriks ekstraseluler yang menimbulkan perlunakan dari membrana plasenta. aka dapat disimpulkan bahwa dalam proses persalinan ditandai dengan perubahan epat dari ser%iks.
%. Platelet 9%tivatin# Fa%tor P9F
Ceseptor *#F termasuk kedalam reseptor heptahelial dan berfungsi untuk meningkatkan kalsium dalam sel miometrium dan meningkatkan kontraksi uterus. $adar *#F dalam airan amnion meningkat selama kehamilan, dan pemberian *#F dalam jaringan miometrium akan meningkatkan kontraktilitas. +eperti halnya prostaglandin, sitokin, endothelin-1, *#F juga diproduksi dalam leukosit sebagai hasil dari proses inflamasi yang berkembang pada saat dilatasi ser%iks yang ditimbulkan akibat trauma dari kantung kehamilan.
*#F diinakti%asi seara en@imatis oleh en@im *#F asetilhidrolase. 6n@im ini tampak dan diproses dalam makrofag dan banyak ditemukan dalam sel desidua. iometrium dapat diproteksi dari aksi *#F lewat en@im *#F asetilhidrolase, dimana en@im *#F asetilhidrolase ini berfungsi sebagai uterotonika. ksitosin dihambat oleh oksitosinase, endothelin-1 dihambat oleh enkefalinase, prostaglandin oleh prostaglandin dehidrogenase.
. nothelin1
6ndothelin sangat berpengaruh kuat dalam menginduksi kontraksi miometrium, dan reseptor endothelin terdapat dalam miometrium. Ceseptor endotehelin-# memiliki efek dalam meningkatkan kalsium intraseluler, melalui ikatan antara 7-a dan 7-ai dari komponen protein 7. 6ndothelin I-1 diproduksi oleh miometrium, airan amnion. endothelin I-1 tidak dapat ditransportasikan dari airan amnion ke miometrium tanpa proses degradasi. 6nkefalinase mengkatalisis degradasi dari endothelin-1. *ada keadan ruptur membran dini juga dipengaruhi oleh endothelin-1.
e. 9n#iotensin 66
/erdapat ! reseptor heptahelial 7-protein yang terdapat dalam angiotensin << yang diekspresikan dalam uterus. *ada wanita tidak hamil ditemukan banyak reseptor #/! tetapi pada wanita hamil banyak ditemukan reseptor #/1. 3al tersebut yang menjelaskan mengapa wanita tidak hamil tidak mengalami kontraksi ketika diberikan #/!. #/! berikatan dengan reseptor membran plasma pada otot polos sehingga menimbulkan kontraksi. *ada kehamilan, otot polos akan mengekspresikan reseptor
#/!.
#/! mendekati persalinan akan berfungis sebagai uterotonika pada fase ! persalinan sehingga meningkatkan masuknya kalsium kedalam sel miometrium.
*. +" h4 an P&rP
*ada kehamilan trimester akhir, terjadi modifikasi dari reseptor 8C3, h87 atau */3r* atau ikatan dengan protein 7 dalam miometrium yang memudahkan terjadinya perubahan formasi #* dalam miometrium sehingga meningkatkan terjadinya kalsium. ksitosin akan menstimulasi 8C3 sehingga mengakumulasikan #* dalam miometrium dan 8C3 akan menimbulkankontraksi melalui pemberian oksitosin. 8C3 dapat meningkatkan kontraktilitas miometrium jika berinteraksi dengan *F7.
?aringan intrauterin yang mendukung terjadinya persalinan:
- A"nion
#mnion merupakan membran yang memiliki kekuatan regang yang tinggi dan tahan terhadap tarikan dan ruptur. #mnion a%askuler bersifat tahan terhadap penetrasi leukosit, mikroorganisme dan sel neoplastik. #mnion melindungi jaringan maternal dari komponen-komponen yang terdapat dalam arian amnion yang dapat mengganggu fungsi desidua atau miometrium seperti timbulnya emboli airan amnion. 1 eberapa peptida dan prostaglandin yang disintesis dalam amnion akan menimbulkan relaksasi atau kontraksi. *ada akhir gestasi, amnion akan memproduksi prostaglandin lebih banyak. #mnion akan meningkatkan akti%itas fosfolipase #! dan *73+-! pada akhir gestasi. +umber utama prostaglandin dalam airan amnion berasal dari amnion.
- #$orion %a&'&
8horion mirip dengan amnion yaitu melindungi jaringan terutama dari proses immunologis. 8horion lae%e diperkaya dengan en@im yang menginakti%asi uterotonika seperti prostaglandin dehidrogenase (*7;3), oksitosinase dan enkefalinase. 3ampir sebagian besar waktu gestasi, prostaglandin yang diproduksi oleh amnion dapat dilepaskan kedalam airan amnion atau dimetabolis ke horion
sekitarnya. pada kasus ruptur membran, barier akan hilang dan prostaglandin dapat mengenai daerah sekitar desidua dan miometrium. $adar *7;3 dalam horion dapat diregulasi sehingga dapat menegah terjadinya kehamilan yang terkomplikasi. *rogesteron juga mengatur ekspresi *7;3 horion, dimana pada saat yang bersamaan juga ortisol akan menurun. *7;3 akan menurun pada akhir masa gestasi ketika produksi ortisol meningkat dan terjadi perubahan hormon progesteron. Fungsi prostaglandin dalam menginisiasi persalinan pada fase 1 masih diperdebatkan, namun pada fase!, prostaglandin sangat penting dalam terjadinya persalinan dan masih berperan sampai dengan fase " yaitu untuk in%olusi uterus.
- D&iua *ari&ta%i
3asil metabolisme dari desidua parietalis menginisiasi persalinan. *ada keadaan trauma, hipoksia dan paparan langsung terhadap desidua oleh endotoksin lipopolisakarida, mikroorganisme dan interleukin 1- dalam airan %agina akan menetuskan reaksi peradangan yang dapat menimbulkan dimulainya persalinan (7ary 8., $enneth ?., +te%en E.,et, !00').
+aat reaksi peradangan mulai terjadi, beberapa sitokinyang diproduksi akan meningkatkan produksi @at uterotonika (terutama prostaglandin) atau akan beraksi seara langsung pada miometrium untuk menyebabkan kontraksi. +itokin-sitokin terdiri dari tumor nerosis faktor Ja (/=F-α) dan interleukin 1,4,,1!. +itokinsikotikn ini akan beraksi sebagai kemokin yang menarik neutrofil dan eosinofil ke dalam uterus sehingga pada akhirnya akan meningkatkan akti%itas uterus dan persalinan. 1
+. FISIOLOGIS PERSALINAN PREMA,!R
*ersalinan prematur ialah persalinan yang terjadi dibawah usia kehamilan "H minggu dengan perkiraan berat janin kurang dari !'00 gram. *ersalinan prematur merupakan salah satu persalinan yang ditakutkan karena sering berkaitan dengan adanya anomali kongenital, dan sering dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas dari bayi.
Persalinan prematur dapat dikategorikan kedalam tiga pembagian:
a. $omplikasi kehamilan dan terkadang disebabkan karena kesehatan ibu, sering disebabkan karena tindakan medis atau penyebab iatrogenik (!') b. $etuban peah dini sering diikuti dengan persalinan prematur (!') . *ersalinan prematur spontan pada membrana yang intak ( '0).1
3.1. Ketuban pe%ah ini
;ikatakan ketuban peah dini jika terjadi ruptur spontan dari membran yang terjadi sebelum usia kehamilan "H minggu dan sebelum terjadinya onset persalinan. *enyebab $etuban peah dini ($*;) sangat bermaam-maam, tetapi penyebab tersering yaitu infeksi intrauterine.
*atogenesis $*; berkaitan dengan peningkatan apoptosis pada komponen seluler dari membran seperti peningkatan en@im protease pada membran dan airan amnion. $ebanyakan regangan pada membran plasenta didukung oleh adanya matriks ekstraseluler di dalam amnion. $olagen dalam amnion interstitial, terutama tipe 1 dan <<< diproduksi oleh sel mesenkimal dan merupakan komponen struktural yang sangat penting untuk menjaga ketegangan membran.
atriks metalloproteinase (*) berperan dalam remodelling jaringan normal dan degradasi kolagen. *-!, *-", *-& banyak ditemukan dalam airan amnion pada kehamilan dengan $*;. #kti%itas dari * diregulasi oleh en@im /<*s (tissue inhibitors of matri2 metalloproteinases). eberapa dari /<* ditemukan di dalam airan amnion dalam konsentrasi rendah wanita dengan $*;. *eningkatan protease ditemukan pada saat terjadi penurunan ekspresi inhibitor protease. #danya peningkatan protease mendukung perubahan ketegangan amnion dan peningkatan insidensi dari $*;. 6kspresi *s dapat ditingkatkan dengan pemberian
;engan adanya penghanuran kolagen, amnion pada $*; akan menunjukkan peningkatan kematian sel-sel yang tampak pada amnion trimester akhir. arker
apoptosis meningkat pada membran $*;. *ada studi in %itro menunjukkan bahwa apoptosis diregulasi oleh endotoksin bakterial,
+ebuah sur%ei dari 1 studi antara tahun 1&H& dan !000, dengan subjek 14! wanita dengan $*; ditemukan adanya bakteri pada airan amnion. oleh karena itu untuk menegah terjadinya $*; sering diberikan profilaksis antimikroba.
3.2. Persalinan Prematur Spontan
$ehamilan dengan membran intak dan persalinan prematur spontan seara klinis harus dibedakan dengan persalinan karena ruptur membran. $ehamilan gemeli, infeksi intrauterin, perdarahan, infark plasenta, dilatasi prematur ser%iks, inompeten ser%iks, abnormalitas uterus dan anomali janin sering menyebabkan persalinan prematur spontan. *enyakit ibu yang berat sebagai hasil dari infeksi non-obstetri, penyakit autoimun dan hipertensi gestasional meningkatkan insidensi terjadinya persalinan prematur. $elainan-kelainan tersebut sering menyebabkan persalinan prematur spontan ('0). eskipun banyak sekali faktor yang menyebabkan persalinan prematur, namun faktor janin atau maternal memegang peranan penting dalam terjadinya onset persalinan prematur.
/iga faktor utama penyebab persalinan prematur spontan yaitu distensi uterus, stres feto-maternal dan infeksi.
a. Dit&ni ut&ru
*erengangan pada uterus dapat memiu kontraksi miometrium sehingga merangsang persalinan. *ada gestasi gemeli atau hidramnion, terjadi distensi uteri dini yang menyebabkan inisiasi ekspresi dari 8#*s (ontration-assoiated proteins) dalam miometrium. 7en 8#* dipengaruhi oleh peregangan dimana 8#* akan mengkode protein gap juntion seperti onne2in " yang bekerja pada reseptor oksitosin dan en@im prostaglandin sintase. #kibat dari peregangan uterus yang berlebihan menyebabkan miometrium yang sedang berada dalam keadaan tenang menjadi aktif.
+elain itu peregangan uterus pada miometrium juga mengakti%asi dini kaskade plasenta-fetus-endokrin. #kibat dari perengangan uterus juga sering berefek pada ser%iks. *anjang ser%iks sangat penting dalam kehamilan gemeli. $elahiran prematur meningkat jika terjadi perengangan dini dan akti%itas endoktrin yang dapat menginisiasi terjadinya kontraksi dini miometrium termasuk pematangan ser%iks dini. 1 Cahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemia otot-otot rahim dan, sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenter.
. Str& &to-"at&rna%
/rimester akhir ditandai dengan meningkatnya kadar serum maternal dari 8C3 plasental. 3ormon ini bekerja sama dengan #8/3 untuk meningkatkan produksi hormon adrenal dewasa dan fetus, yang dapat menginisiasi biosintesis ortisol. *eningkatan kadar kortisol maternal dan fetal akan meningkatkan sekresi 8C3 plasental yang dapat mengembangkan kaskade balik dari endokrin yang tidak akan berhenti hingga periode kelahiran. *eningkatan kadar 8C3 akan menstimulasi biosintesis ;36#-+ adrenal fetus yang akan bekerja sebagai substrat yang meningkatkan kadar estrogen maternal yang bersirkulasi dalam darah terutama estriol. enurut hipotesis yang ada, peningkatan kadar ortisol dan estrogen dini menyebabkan uterus tidak lagi dalam keadaan tenang.
;engan didukung oleh beberapa hipotesis dikatakan bahwa persalinan prematur dipengaruhi oleh sirkulasi 8C3 maternal. $adar 8C3 pada wanita hamil matur dan prematur hampir mirip namun pada wanita yang memiliki keenderungan melahirkan bayi prematur akan menampakkan kadar 8C3 yang meningkat !-4 minggu lebih epat. *eningkatan kadar 8C3 mulai tampak dari kehamilan 1 minggu.
8C3 plasental juga dapat memasuki sirkulasi fetus. *ada studi in%itro dikatakan bahwa 8C3 dapat menstimulasi produksi adrenal ;36#-s dan kortisol seara langsung. ?ika persalinan prematur dikaitkan dengan akti%asi prematur dari kaskade endokrin fetus-adrenal-plasental endokrin, maka hal itu dapat dikatakan bahwa kadar estrogen maternal akan dapat meningkat sebelum waktunya, begitupun dengan kadar 8C3 yang meningkat sebelum waktunya. +eara fisiologis, peningkatan kadar estrogen dini akan merubah keadaan miometrium menjadi tidak tenang.
/. In&0i Paa inatan
adanya kuman atau endotoksin (seperti lipopolisakarida) akan menyebabkan aborsi atau persalinan prematur, yang disertai dengan perdarahan dan nekrosis desidua.
;iperkirakan sekitar 0 persen dari persalinan prematur disebabkan karena infeksi intrauterin. $onsep ini dibuat karena adanya dugaan penyebaran infeksi yang bersifat subklinis yang sering terjadi mengikuti insidensi dan menjadi penyebab persalinan prematur. $eadaan subklinis digunakan untuk mendeskripsikan keadaan infeksi intrauterin yang disertai dengan sedikit atau adanya bukti infeksi, tidak ditemukannya mikroorganisme dari dalam airan amnion.
3asil kultur positif adanya kuman dalam airan amnion pada persalinan prematur hanya ditemukan pada sekitar 10-0 persen kelahiran prematur, rata-rata sekitar 1" persen. *ada wanita tersebut sering mengalami horioamnionitis dan $*; dibandingkan wanita hamil dengan hasil kultur negatif. +elain itu wanita dengan kultur positif memiliki resiko melahirkan neonatus dengan komplikasi. +emakin epat onset persalinan prematur, semakin tinggi resiko terkena infeksi airan amnion. *ada waktu yang bersamaan, insidensi kultur airan amnion yang positif dikumpulkan dengan amniosentesis pada persalinan normal lebih banyak dibandingkan dengan persalinan prematur. 3al ini diperkirakan karena pada saat persalinan normal, airan amnion terinfiltrasi oleh bakteri yang terjadi pada saat proses persalinan berlangsung, walaupun pada kehamilan prematur yang menunjukkan adanya bakteri merupakan tanda signifikan. 6ndotoksin dapat menstimulasi airan amnion untuk mensekresikan sitokin yang dapat masuk melalui airan amnion.
$uman dapat menapai jaringan intrauterin melalui jalur transplasental dari infeksi sitemik maternal, seara retrograde melalui a%um peritoneal %ia tuba fallopii dan melalui infeksi aseding lewat %agina dan ser%iks. 6mpat stadium dari infeksi intrauterin yaitu in%asi mikroba yang termasuk %aginosis baterial (stadium 1), infeksi desidual (stadium !), infeksi amnion (stadium "), dan infeksi sistemik fetus (stadium ). ikroorganisme yang terdapat dalam %agina atau ser%iks akan naik ke atas dan berkoloni pada desidua dan mengenai membran plasenta,kemudian masuk ke dalam kantung amnion. kuman-kuman kemudian menghasilkan lipopolisakarida atau toksin yang akan menginduksi produksi sitokin dalam sel-sel desidua, membran dan dalam
fetus sendiri. aik lipopolisakarida dan sitokin-sitokin meningkat karena adanya pelepasan prostaglandin dari membran plasenta, desidua atau keduanya.
$uman yang diduga berkaitan dengan kelahiran prematur yaitu 7ardnerella %aginalis, Fusobaterium, yoplasma hominis, 5reaplasma urealytium.
#danya pengaruh ligand liposakarida baterialis menyebabkan peningkatan pelepasan lokal kemokin, sitokin dan prostaglandin sebagai bagian dari respon inflamasi. +ebagai ontohnya,
Eeukosist diduga sebagai sumber utama sitokin miometrium yang meliputi
3. KESIMP!LAN
Fase-fase kelahiran terdiri dari empat fase penting yang menunjukkan adanya transformasi dari uterus. anyak sekali faktor yang berpengaruh terhadap fase-fase persalinan baik faktor fisiologis maupun kimiawi.
