PRAKTEK BIDAN NY.SUMIAH No.SIP.BM.03.01.2.0647 No.SIP.BM.03.01.2.0647
Kp. Ujung Harapan . RT 14/ RW 007 No 111 Telp.(021) 89132275 Kelurahan Bahagia Kec. Babelan – Bekasi (17612). Nama Pasien Pasien Umur Nama Suami Suami Alamat Tanggal Masuk Tanggal Keluar
: : : : : :
Ny. Indah Indah 27 Tahun Tn. Rohiman Rohiman Villa Gading Harapan Blok X2 No.28 RT 10/ RW 21 23 Januari 2013 24 Januari 2013 Rincian Biaya Persalinan
1 2 3 4 5 6 7
Jasa Bidan / Dokter Sewa Kamar Bersalin Biaya Perawatan Ibu Biaya Pemeriksaan Ibu Biaya Perawatan Bayi Biaya Pemeriksaan Bayi Obat-obatan
1 1 1 1
Hari Hari Hari Hari
X X X X
Rp Rp Rp Rp
Jumlah
100,000 50,000 50,000 25,000
: Rp : Rp : Rp : Rp Rp : Rp Rp : Rp Rp : Rp : Rp
. . . . . . . .
600,000 200,000 100,000 50,000 50,000 25,000 570,000 + 1,595,000
Terbil Terbil ang : Satu Juta Lima Ratus Sembilan Pulu h L ima Ribu Rupiah.
Bekasi, 24 Januari 2013 Bidan,
( Ny. SUMIAH )
PRAKTEK BIDAN NY.SUMIAH No.SIP.BM.03.01.2.0647 No.SIP.BM.03.01.2.0647
Kp. Ujung Harapan . RT 14/ RW 007 No 111 Telp.(021) 89132275 Kelurahan Bahagia Kec. Babelan – Bekasi (17612). RINCIAN BIAYA OBAT-OBATAN
1 Sintocynon injeksi 2 Disposible 1cc + Vit K 3 Di D isposible 3cc
1 Amp 1 Buah 1 Bu B uah
: Rp. : Rp. : Rp.
25,000 25,000 5,000
4 5 6 7 8 9 10 11 12
Alcohol 60cc Lidocain 1 Amp oksigen Heacting Bethadin 60cc Kasa Amoxan drop 1 Buah Underpad 1 Buah Obat Oral ( Amoxan ,Menfinal, Sangobion,Metrgin )
: : : : : : : : :
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
25,000 25,000 70,000 100,000 25,000 25,000 55,000 40,000 150,000 570,000
Terbil ang: Li ma Ratus Tuj uh Puluh Ri bu Rupiah
Bekasi, 24 Januari 2013 Bidan,
( Ny. SUMIAH )
PRAKTEK BIDAN Hj. SUMIAH S.ST No.SIP.BM.03.01.2.0647
Kp. Ujung Harapan . RT 14/ RW 007 No 111 Telp.(021) 89132275 Kelurahan Bahagia Kec. Babelan – Bekasi (17612). Nama Pasien Umur Nama Suami Alamat
Ny. Wijiningsih 25 Tahun Tn. Pramuji H S Taman Kebalen Indah Blok P 5 No; 7 Kel. Kebalen Kec. Babelan - Bekasi : 05 Januari 2014 : 06 Januari 2014 : : : :
Tanggal Masuk Tanggal Keluar
Rincian Biaya Persalinan
1 2 3 4 5 6 7
Jasa Bidan / Dokter Sewa Kamar Bersalin Biaya Perawatan Ibu Biaya Pemeriksaan Ibu Biaya Perawatan Bayi Biaya Pemeriksaan Bayi Obat-obatan
2 2 2 2
Hari Hari Hari Hari
X X X X
Rp Rp Rp Rp
150,000 50,000 75,000 25,000
Jumlah :
: Rp . : Rp . : Rp . : Rp . : Rp . : Rp . : Rp . : Rp .
800,000 200,000 300,000 100,000 150,000 50,000 440,000 + 2,040,000
Terbil ang : Dua Juta Empat Puluh Ribu Rupiah
Bekasi, 06 Januari 2014 Bidan,
( Hj. SUMIAH S.ST )
PRAKTEK BIDAN Hj. SUMIAH S.ST No.SIP.BM.03.01.2.0647
Kp. Ujung Harapan . RT 14/ RW 007 No 111 Telp.(021) 89132275 Kelurahan Bahagia Kec. Babelan – Bekasi (17612). sss
RINCIAN BIAYA OBAT-OBATAN
1 2 3 4 5 6 8 9 10
Sintocynon injeksi 2 Amp Disposible 1cc + Vit K 1 Buah Disposible 3cc 2 Buah Bethadin 60cc Alcohol 60cc Heacting Kasa Underpad 1 Buah Obat Oral ( Amoxan ,Menfinal, Sangobion,Metrgin )
: : : : : : : : :
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
50,000 25,000 15,000 20,000 10,000 100,000 30,000 20,000 150,000 440,000
Terbil ang: Empat Ratus E mpat Pulu h Ribu Rupiah
Bekasi, 06 Januari 2014 Bidan,
( Hj. SUMIAH S.ST )
