RINCIAN BIAYA PERAWATAN Periode Perawatan : 25-June-2009 s/d 28-June-2009 No. Reg / No. RM
: RI0906250008 / 00-079-301
Ruang Perawatan
: RAWAT INAP LANTAI 2
Nama Pasien
: MUHAMAD FIQIH GUNAWAN
Kelas / No. Tempat Tidur
: RUBY / 205B0102
Tanggal Lahir
: 15-05-1998
Penjaminan Bayar
: Pribadi
Dokter Utama
: Suraiyah, SpA
Instansi Penjaminan
:
Tanggal Masuk
: 25-06-2009
Tanggal Keluar
:
Uraian Pelayanan
Tanggal
Kelas
25-06-2009
RUBY
Satuan Qty
Biaya
Pendaftaran & Sarana RS Pendaftaran Rawat Inap
20.000.00
1
0.00
Total Pendaftaran & Sarana RS
20.000.00 20.000.00
Ruang Perawatan Ruang Perawatan
25-06-2009
RUBY
375.000.00 1
0.00
375,000.00
Ruang Perawatan
25-06-2009
RUBY
375.000.00 1
0.00
375,000.00
Ruang Perawatan
26-06-2009
RUBY
375.000.00 1
0.00
Total Ruang Perawatan
375,000.00 1,125,000.00
Visit Dokter
Adrizal Dahlan, SpA, SH Visit Pertama Dokter Spesialis
25-06-2009
RUBY
100,000.00
1
0.00
100.000.00
26-06-2009
RUBY
85,000.00
1
0.00
85,000.00
26-06-2009
RUBY
100,000.00
1
0.00
100.000.00
27-06-2009
RUBY
30,000.00
1
0.00
30,000.00
27-06-2009
RUBY
85,000.00
1
0.00
85,000.00
28-06-2009
RUBY
30,000.00
1
0.00
30,000.00
Suraiyah, SpA Visit Dokter Spesialis
Nilal Fauza, SpRM Visit Pertama Dokter Spesialis
Tiara Ginting, dr Visit Dokter Umum
Suraiyah, SpA Visit Dokter Spesialis
Tiara Ginting, dr Visit Dokter Umum
Total Visit Dokter
430,000.00
Tindakan Fisiotherapi PENGGUNAAN MODALITAS – 1
26-06-2009
RUBY
70,000.00 1
0.00
70,000.00
Nebulizer + Chest Physioterapy
26-06-2009
RUBY
85,000.00 1
0.00
85,000.00
PENGGUNAAN MODALITAS – 1
27-06-2009
RUBY
70,000.00 1
0.00
70,000.00
27-06-2009
RUBY
85,000.00 1
0.00
85,000.00
Modalitas
Modalitas Nebulizer + Chest Physioterapy
Total Tindakan Fisiotherapi
310,000.00
Tindakan Medis Rawat Inap INHALASI OBAT
25-06-2009
RUBY
85,000.00 1
0.00
85,000.00
INHALASI OBAT
26-06-2009
RUBY
85,000.00 1
0.00
85,000.00
INHALASI OBAT
27-06-2009
RUBY
85,000.00 1
0.00
85,000.00
INHALASI OBAT
28-06-2009
RUBY
85,000.00 1
0.00
85,000.00
INHALASI OBAT
28-06-2009
RUBY
85,000.00 1
0.00
85,000.00
0.00
310,000.00
0.00
80,000.00
Total Tindakan Medis Rawat Inap LABORATURIUM DARAH LENGKAP
27-06-2009
RUBY
80,000.00 1 Total LABORATURIUM
80,000.00
Lain-Lain Resep
25-06-2009
RUBY
49,100.00 1
0.00
49,000.00
Resep
25-06-2009
RUBY
69,400,00 1
0.00
69,400.00
Rincian Biaya Perawatan Gabungan – Per Pelayanan
Page 1 of 2
RINCIAN BIAYA PERAWATAN Periode Perawatan : 25-June-2009 s/d 28-June-2009 No. Reg / No. RM
: RI0906250008 / 00-079-301
Ruang Perawatan
: RAWAT INAP LANTAI 2
Nama Pasien
: MUHAMAD FIQIH GUNAWAN
Kelas / No. Tempat Tidur
: RUBY / 205B0102
Tanggal Lahir
: 15-05-1998
Penjaminan Bayar
: Pribadi
Dokter Utama
: Suraiyah, SpA
Instansi Penjaminan
:
Tanggal Masuk
: 25-06-2009
Tanggal Keluar
:
Uraian Pelayanan
Tanggal
Kelas
Satuan Qty
Biaya
Transfer Rawat Darurat
25-06-2009
RUBY
395,350.00 1
0.00
395,350.00
Resep
27-06-2009
RUBY
102,800.00 1
0.00
102,800.00
Resep
27-06-2009
RUBY
312,100.00 1
0.00
312,100.00
Resep
28-06-2009
RUBY
31,400.00 1
0.00
31,400.00
Resep
28-06-2009
RUBY
31,400.00 1
0.00
31,400.00
Total Lain-Lain 0.00
991,550.00
0.00
233,150.00
Obat-obatan dan Alkes Obat-obatan dan Alkes
28-06-2009
RUBY Total Obat-obatan dan Alkes
233,150.00
Pendaftaran & Sarana RS Biaya Administrasi Rawat Inap
28-06-2009
RUBY
298,536.00 1
0.00
298,536.00
Instansi (Variabel) Total Pendaftaran & Sarana RS
298,536.00
Ruang Perawatan Pelayanan & Tindakan Keperawatan
25-06-2009
RUBY
35,000.00 1
0.00
35,000.00
Pelayanan & Tindakan Keperawatan
25-06-2009
RUBY
35,000.00 1
0.00
35,000.00
Pelayanan & Tindakan Keperawatan
25-06-2009
RUBY
35,000.00 1
0.00
35,000.00
0.00
105,000.00
0.00
12,000.00
Total Ruang Perawatan Penunjang Lain & Variabel Tarif Lain-Lain
25-06-2009
RUBY
6,000.00 2 Total Penunjang Lain & Variabel
12,000.00
Sub Total
415,536.00
Total
4,030,236.00
Jumlah Tagihan
:
4,030,236.00
Administrasi
:
0.00
(+)
Service
:
0.00
(+)
Materia
:
0.00 (+) 4,030,236,00
Uang Muka
:
0.00
(-)
Piutang
:
0.00
(-)
Pelunasan
:
0.00
(-)
Lain-Lain
:
0.00 (-)
Plafon
:
4,030,236.00 (-)
Sisa Tagihan
:
0.00
Bekasi, 28 – 06 - 2009 16:09 Kepala Bagian Keuangan
(
Rincian Biaya Perawatan Gabungan – Per Pelayanan
)
Page 2 of 2
