Bab 24 Akut dan kronis Rhinitis
klinik, obat resep) dan $ 666.000.000 di costs.15 langsung Jelas, rinitis akut dan kronis memiliki dampak yang besar pada kesehatan fisik dan ekonomi Amerika.
Definisi
Terapan Anatomi dan Fisiologi Hidung
Rhinitis adalah kondisi peradangan yang mempengaruhi selaput lendir hidung dan sistem pernafasan atas. Istilah ini digunakan secara luas untuk mencakup sindrom gejala hidung ditandai dengan periode rhinorrhea (nasal discharge), pruritus (gatal), bersin, hidung tersumbat, dan postnasal drainase (postnasal drip). Ini gejala hidung dapat disertai dengan kemerahan mata, gatal, dan debit. Rhinitis dapat diperburuk oleh perkembangan atau adanya sinusitis. Bentuk yang paling umum dari rhinitis terjadi sebagai respons terhadap alergen, meskipun berbagai penyebab lain telah demonstrated.1, 2 Parameter praktek untuk diagnosis dan manajemen dari rhinitis alergi dan nonallergic diterbitkan pada tahun 1998 oleh Joint Task Force mewakili American Academy of Allergy, Asma dan Imunologi Imunologi (AAAAI), American College of Allergy, Asma dan Imunologi (ACAAI), dan Joint Council on Allergy, Asma dan Immunology.1 Setelah ini, Akademi Eropa Allergology and Clinical Immunology menerbitkan pernyataan konsensus mengenai pengobatan rhinitis alergi pada 2000.2 Baru-baru ini, bukti yang mengaitkan asma dan rhinitis alergi epidemiologis, patologis, dan fisiologis diterbitkan .3 Data ini mendukung prinsip bahwa gangguan alergi pernapasan bagian atas dan asma merupakan komponen dari saluran napas peradangan tunggal syndrome.4 bimbingan yang dihasilkan, yang dikenal sebagai Rinitis alergi dan Dampaknya Terhadap Asma (ARIA), diadaptasi untuk digunakan secara khusus oleh pharmacists.5 Versi terbaru dari ARIA kini telah diterbitkan, dengan tujuan memperluas pengetahuan rhinitis alergi dan mengisi kesenjangan dalam bidang-bidang seperti penggunaan terapi komplementer dan alternatif, rhinitis di negara berkembang, dan rhinitis di athletes.6
Pemahaman tentang anatomi dan fisiologi hidung sangat membantu dalam memahami patofisiologi dan penyajian rhinitis, serta alasan untuk berbagai pendekatan pharmacotherapeutic. Fungsi utama dari hidung adalah bau, ucapan, dan penyejuk udara terinspirasi. Terkait dengan yang terakhir, hidung dan saluran napas bagian atas yang hangat, melembabkan, dan menyaring udara untuk pengiriman ke lungs.16 yang
Prevalensi dan Dampak
Tingkat prevalensi untuk rhinitis sulit untuk mengukur karena kondisi ini sering tidak terdiagnosis, definisi yang berbeda telah digunakan, dan metode pengumpulan data vary.7, 8 Selain itu, karena rhinitis dalam bentuk yang paling ringan sebagian besar swakelola, ada kemungkinan bahwa statistik kesehatan di bawah mewakili lingkup sebenarnya dari problem9 dan bahwa prevalensi rhinitis adalah increasing.10 Meskipun pembaur ini, perkiraan konservatif menunjukkan bahwa hingga 30% dari orang dewasa (dan anakanak bahkan lebih) dipengaruhi oleh rhinitis alergi (mewakili terbesar proporsi keluarga ini diagnosis), menjadikannya penyakit kronis yang paling umum keenam di Amerika Serikat. Rhinitis dapat menyebabkan gangguan tidur, kehilangan nafsu makan, kelemahan umum, kelelahan, gangguan mood, konsentrasi menurun, menurun, dan kesulitan learning.1, 9,13 Meskipun dampak dari gejala dan beban penyakit, kurang dari setengah (47%) dari penderita alergi hidung melaporkan melihat seorang praktisi perawatan kesehatan tentang gejala-gejala mereka dalam 12 months.8 terakhir Meskipun keparahan gejala berhubungan positif positif dengan mencari pengobatan, pengobatan, 41% pasien yang melaporkan melaporkan beberapa gejala alergi alergi hidung dalam seminggu terakhir tidak melihat seorang dokter tentang hal ini dalam year.8 terakhir penderita alergi hidung Paling melaporkan minum obat untuk kondisi mereka, dengan lebih dari setengah (53%) melaporkan bahwa mereka telah menggunakan obat nonprescription dan lebih dari sepertiga (36%) melaporkan bahwa mereka telah menggunakan nasal resep semprot di 4 weeks.8 masa lalu Kebanyakan pasien yang memakai obat untuk gejala mereka, bagaimanapun, melaporkan bahwa mereka kurang dari sangat puas dengan produk yang mereka gunakan. Meskipun rhinitis tidak menyebabkan kematian terkait dengan beberapa penyakit, prevalensi dan dampak kesehatan negatif membuat masalah kesehatan yang penting di Amerika Serikat. Penyakit alergi adalah kontributor paling sering untuk total biaya absensi yang berhubungan dengan kesehatan dan presenteeism (yaitu, yang hadir secara fisik di tempat kerja, tetapi tidak sepenuhnya sepenuhnya fungsional karena gejala medis yang mengganggu), dengan rhinitis alergi yang paling umum dari alergi penyakit. Sebagian besar karyawan melaporkan gejala alergi tahunan rata-rata 52,5 hari, tidak adanya 3,6 hari, dan kurangnya produktivitas 2,5 jam / hari ketika mengalami symptoms.12 symptoms.12 estimasi terbaru dari biaya tahunan berkisar rhinitis alergi dari $ 2 sampai $ 5 billion.14 Total biaya rhinitis alergi pada tahun 2002 diperkirakan menjadi $ 4860000000, termasuk $ 4,2 miliar dalam biaya langsung (misalnya, kunjungan gawat darurat, kunjungan
Hidung eksternal piramidal dan terdiri dari dipasangkan tulang hidung dan tulang rawan yang terkait. Base-nya memiliki dua bukaan elips berbentuk disebut nares, atau lubang hidung. Secara internal, septum memisahkan rongga hidung menjadi dua bagian dan terdiri dari tulang dan tulang rawan ditutupi oleh mukosa membrane.17 Dinding lateral rongga internal yang mengandung konka, atau turbinates. Proyeksi tulang meningkatkan luas permukaan secara substansial dan berkontribusi terhadap turbulensi aliran udara, yang berguna dalam penyaringan dan penyejuk udara terinspirasi. Sinus dan tabung eustachius terbuka ke rongga hidung dekat turbinates, seperti melakukan lakrimal drainase ducts.17 Gambar 24-1 menunjukkan suatu pandangan lateral kepala kepala dengan anatomi hidung hidung berlabel. Membran rongga hidung terutama terdiri dari sel-sel epitel kolumnar bersilia dengan sel goblet penghasil lendir diselingi antara mereka. Silia kecil mengalahkan berirama untuk mengangkut lendir melintasi membran saluran napas bagian atas ke nasofaring. Selaput lendir silia berlapis hidung memberikan penghalang fisik pertahanan untuk mikroorganisme mikroorganisme dan partikel lain dalam air.16 terinspirasi Selain itu, sekret pernapasan yang berada pada selaput lendir ini mengandung immunoglobulin A (IgA), yang berfungsi sebagai pertahanan imunologi. 17 Sistem saraf otonom mengontrol pasokan pembuluh darah dan sekresi lendir membran hidung. Hasil aktivasi simpatik vasokonstriksi, yang menurunkan resistensi saluran napas hidung. Hasil stimulasi parasimpatis dalam sekresi kelenjar dan hidung congestion.18 mukosa ini juga dipersarafi oleh sistem nonadrenergic-noncholinergic (NANC). Neuropeptida dari saraf tersebut (misalnya, substansi P dan neurokinins) berperan dalam vasodilatasi, produksi lendir dan peradangan, meskipun signifikansi mereka tidak jelas. Saraf trigeminal juga memberikan persarafan sensorik, stimulasi yang dapat menyebabkan bersin dan itching.18 Selama pernapasan normal, udara terinspirasi mengalir melalui hidung eksternal sebelum berbalik posterior hampir 90 derajat derajat ke nasofaring. Aliran Aliran udara kemudian membuat sudut sudut kanan lain berubah melalui faring dan laring menuju saluran napas bagian bawah. Diameter saluran napas bagian atas sangat sempit di tempat, memungkinkan untuk kontak dekat antara menghirup udara dan permukaan mukosa. Dalam kondisi normal, turbinates di kedua sisi rongga hidung membengkak atau kontrak secara bergantian, sehingga aliran udara preferensial melalui kanan atau rongga hidung kiri. Proses ini terganggu dengan adanya peradangan dan kemacetan. Fisiologi hidung normal juga dipengaruhi oleh adanya kelainan anatomi termasuk deviasi septum, polip hidung, atau both.17
Klasifikasi Rhinitis
Rhinitis bukanlah penyakit tunggal melainkan memiliki beberapa penyebab dan mechanisms.1 patofisiologis yang mendasari, 19 Gambar 24-2 menggambarkan penyebab umum gejala rinitis akut dan kronis. Sebenarnya, beberapa di antaranya tidak penyebab rhinitis, melainkan gangguan (misalnya, deviasi septum hidung, benda asing) dengan gejala yang meniru kondisi peradangan hidung. Kondisi ini dianggap dalam diagnosis diferensial dari rhinitis alergi.
Penyebab anatomi umum dari rhinitis kronis termasuk deviasi septum hidung, polip hidung, tumor, atresia choanal (kondisi bawaan di mana mulut dan hidung tidak terhubung), dan kelenjar gondok membesar dan amandel. Seringkali kelainan anatomi memerlukan intervention.18 bedah
Akut
Penyebab paling umum dari rhinitis akut adalah infeksi virus pernapasan atas atau flu biasa. Pada kebanyakan pasien, infeksi virus ini adalah self-terbatas dan hanya membutuhkan treatment.19 gejala hidung benda asing, terutama pada anak-anak, adalah penyebab umum dari rhinitis akut dan harus dicurigai ketika seorang pasien pediatrik menyajikan dengan symptoms.16 unilateral akut Hormonal penyebab rinitis akut, biasanya berhubungan dengan, debit berair jernih tanpa gejala lain, termasuk hipotiroidisme dan pregnancy.18, 20 Akhirnya, perkembangan gejala rinitis akut seperti telah dikaitkan dengan beberapa obat. Inhibitor angiotensin-converting enzyme (ACEI), β-blocker, reserpin, nonsteroidal anti-inflammatory (NSAID), kontrasepsi oral, phosphodiesterase tipe 5 inhibitor, dan lebih penggunaan dekongestan topikal semua telah dikaitkan dengan effects.21 hidung, 22 Etiologi Rhinitis alergi
Kronis
Rinitis kronis dapat diklasifikasikan sebagai alergi atau nonallergic. Penyebab alergi biasanya berhubungan dengan atopi, sebuah warisan kecenderungan untuk mengembangkan hipersensitivitas klinis condition.2 Pedoman saat mengklasifikasikan rhinitis alergi baik sebagai intermiten atau persisten berdasarkan frekuensi symptoms.6 ini telah menggantikan sistem klasifikasi sebelumnya (musiman atau tahunan), yang didasarkan pada kedua frekuensi gejala dan Pasien alergen responsible.1 dengan segala bentuk rhinitis alergi dapat mengalami gejala mulai dari yang ringan sampai parah. Sistem klasifikasi ini diringkas dalam Gambar 24-3. Penyebab nonallergic gejala rhinitis kronis termasuk rhinitis idiopatik, rhinitis nonallergic dengan sindrom eosinofilia (Nares) dan abnormalities.19 anatomi idiopatik rhinitis, juga disebut vasomotor rhinitis, mengacu pada gejala yang berhubungan dengan rangsangan lingkungan, termasuk perubahan suhu, bau yang kuat, asap tembakau, stres , atau factors.23 emosional Nares sering terjadi pada pasien paruh baya yang tidak memiliki bukti penyakit alergi kecuali kehadiran eosinofil dalam smear hidung. Dalam kasus ini, peningkatan permeabilitas mukosa hidung biasanya disebabkan oleh peradangan non-IgE-mediated, dan mekanisme neurogenik mungkin memainkan peran dalam membran hyperreactivity.19
Pengaruh genetik, lingkungan, dan gaya hidup yang terkait dengan pengembangan Masalah rhinitis.6 alergi dengan metodologi dan ukuran sampel dalam studi skrining genome menghalangi kesimpulan yang pasti tentang gen kandidat untuk rhinitis6 alergi, namun atopi merupakan faktor diwariskan signifikan, dan risiko anak mengembangkan gejala-gejala alergi adalah 50% dengan satu orang tua atopik dan 66% dengan dua eksposur Lingkungan parents.24 atopik, terutama pada awal kehidupan juga penting dalam pengembangan symptoms.25 Selain itu, status sosial ekonomi rendah mungkin faktor risiko untuk pengembangan rhinitis.26 alergi Salah satu teori, disebut sebagai hipotesis kebersihan, adalah bahwa diferensiasi awal limfosit awal kehidupan memiliki pengaruh baik positif atau negatif pada pengembangan alergi selanjutnya. Dalam perkembangan normal dari sistem kekebalan tubuh, limfosit berdiferensiasi menjadi baik Th1 atau sel Th2 berdasarkan rangsangan lingkungan. Faktor yang terkait dengan Th1 (alergi pelindung) respon termasuk eksposur terhadap berbagai bakteri dan virus, kehadiran kakak, dan kehadiran awal di tempat penitipan. Faktor yang terkait dengan Th2 (kecenderungan untuk alergi) respon meliputi paparan lingkungan terhadap tungau debu rumah, kecoa, atau awal, sering use.24 antimikroba, 27 Pada pasien dengan rhinitis alergi intermiten, serbuk sari dan spora jamur di udara adalah alergen yang paling umum. Meskipun musim serbuk sari bervariasi dengan lokasi geografis, rumput, pohon, dan gulma dapat menjadi masalah bagi banyak orang selama penyerbukan aktif. Di Amerika Serikat, ragweed merupakan penyebab utama dari gejala intermiten dan kepekaan terhadap serbuk sari ini secara historis disebut sebagai "demam." 19 Pada pasien dengan rhinitis alergi persisten, alergen utama adalah tungau debu rumah, cetakan dalam ruangan, bulu binatang, kecoa dan antigen. Penyebab umum lainnya adalah paparan kerja, di mana gejala dapat dipicu oleh agen seperti tepung, kayu, dan detergents.19 Patofisiologi
Fitur patofisiologis utama dalam rhinitis alergi adalah peradangan pada selaput lendir hidung. Gejala umum termasuk bersin, debit berair, gatal pada hidung dan mata, sumbatan hidung, dan postnasal menetes dari secretions.1, 6 Patogenesis rhinitis alergi dan asma mencakup berbagai bidang kesamaan. Peradangan adalah mekanisme sentral dan peran sitokin dalam proses ini mirip. Hal ini telah menyebabkan banyak ilmuwan dan dokter untuk mengadopsi konsep "one airway, satu penyakit." 6 Bukti lebih lanjut untuk asosiasi ini termasuk bahwa rhinitis merupakan faktor risiko yang diketahui untuk asma, beberapa pasien dengan rhinitis menunjukkan hyperresponsiveness bronkial, infeksi saluran pernapasan atas virus adalah penyebab umum
dari eksaserbasi asma, dan sinusitis dapat memperburuk asthma.6 Beberapa strategi pengobatan, termasuk farmakoterapi, memiliki peran dalam kedua rhinitis dan asma. Rhinitis alergi ditandai dengan imunoglobulin E respon (IgE)-dimediasi yang melibatkan tiga langkah utama: sensitisasi, peristiwa awal-fase, dan peristiwa akhir-fase. Proses ini digambarkan pada Gambar 24-4. Sensitisasi terjadi setelah paparan alergen awal pada pasien yang rentan dan melibatkan produksi antibodi IgE. Antibodi ini berikatan dengan reseptor pada sel-sel lainnya, termasuk sel-sel mast. Pada paparan berikutnya, interaksi terjadi antara kompleks alergen, antibodi IgE, dan sel mast, sehingga cross-linking terjadi yang menghasilkan aktivasi dan inisiasi dari respon inflamasi. Peristiwa dapat terjadi lebih awal setelah terpapar jika mediator preformed atau terlambat jika mediator disintesis setelah proses dimulai atau tertarik ke daerah melalui chemotaxis.28 Sensitisasi
Pada pasien atopik, hasil dari paparan awal untuk alergen adalah produksi IgE. Setelah paparan awal, sel-sel antigen-presenting dari sistem kekebalan tubuh bereaksi terhadap alergen disimpan pada mukosa hidung. Hal ini menyebabkan helper T-limfosit diferensiasi menjadi sel Th2, yang berhubungan dengan produksi sitokin dan mediator peradangan lainnya. Akibatnya, sel-sel memori diprogram untuk produksi IgE adalah produced.6, 24,28
mast, mereka bertindak dalam beberapa menit untuk menyebabkan gejala-gejala umum dari rhinitis alergi, termasuk gatal-gatal, bersin, dan congestion.28, 29,30 Reseptor histamin (H1) yang hadir di seluruh mukosa hidung dan hasil aktivasi dalam pembengkakan pembuluh darah, yang menyebabkan hidung tersumbat, stimulasi langsung dari sekresi lendir, dan peningkatan secretion.30 kelenjar Selain itu, parasimpatis saraf hasil stimulasi sistem cholinergically dimediasi sekresi hidung. Akhirnya, stimulasi saraf perifer hasil reseptor di gatal dan bersin reflexes.19 Akhir Response
Sampai dengan sepertiga dari pasien dengan rhinitis alergi juga mengalami respon akhir yang berkembang sekitar 8 jam setelah paparan awal dan dapat bertahan sampai 4 jam. Dalam fase ini, sifat peradangan bahkan lebih kompleks, dan hidung tersumbat adalah fitur yang menonjol. Banyak sel dan mediator, termasuk limfosit T, sitokin, eosinofil, neutrofil, makrofag, sel mast, dan leukotrien, memainkan peran penting. Tambahan ini mediator, tertarik ke daerah melalui chemotaxis, mempertahankan respon inflamasi. Respon ini juga diabadikan melalui paparan dilanjutkan ke allergen.31 menyinggung Diagnosis dan Penilaian Rhinitis
Diagnosis rhinitis tidak didefinisikan oleh satu tes laboratorium khusus, melainkan terkait dengan hasil terkoordinasi wawancara pasien menyeluruh, termasuk riwayat pengobatan, pemeriksaan fisik yang bersangkutan, dan sejumlah assessments.32 laboratorium yang relevan Karena keduanya alergi dan rangsangan nonallergic umum, praktisi kesehatan harus mampu membedakan untuk mengembangkan strategies.19 manajemen yang efektif Sejarah, Tanda, dan Gejala
The riwayat pasien untuk rhinitis harus mencakup diskusi tentang onset, karakter, frekuensi, durasi, dan keparahan gejala pasien dan faktor-faktor yang dapat diidentifikasi yang memprovokasi atau meringankan symptoms.1 ini, 19,32 gejala hidung umum sugestif dari rhinitis alergi termasuk berair rhinorrhea, gatal-gatal hidung, bersin, dan hidung tersumbat. Bersin dapat terjadi par oxysmally atau didahului dengan gatal pada hidung, telinga, mata, dan tenggorokan. Beberapa pasien mengalami konjungtivitis alergi bersamaan, dengan gejala seperti gatal bilateral, berair, mata merah, dan bahkan photophobia.5, 19 Kehadiran gejala hidung lain (misalnya, sumbatan hidung sebagai gejala tunggal, rhinorrhea mukopurulen, nyeri sinus kronis, berulang epistaksis, dan anosmia) mungkin penting dalam membedakan rhinitis alergi dari causes.18 lain Informasi tentang riwayat pasien medis, penyakit atau kondisi saat ini, dan semua obat saat ini dan sebelumnya harus dikumpulkan. Karena faktor genetik adalah prediktor dari rhinitis alergi, 24 informasi tentang atopi orangtua harus diperoleh, jika memungkinkan. Selain riwayat keluarga, faktor predisposisi umum lainnya rhinitis alergi (misalnya, serum IgE> 100 IU / mL sebelum usia 6 tahun, paparan alergen dalam ruangan, dan sejarah pribadi eksim) harus dipertanyakan. Dampak negatif dari rhinitis pada kualitas hidup pasien dapat menjadi substansial, dan penting untuk menilai ini selama wawancara pasien. Gejala (misalnya, kemacetan, rhinorrhea, dan bersin) dan gangguan gejala-diinduksi dengan yang diperlukan (yaitu, pekerjaan, sekolah) dan menyenangkan (misalnya, hobi, acara keluarga) aktivitas dapat menyebabkan iritabilitas pasien, kecemasan, dan exhaustion.15 Pertanyaan tercantum dalam Gambar 24-5 memberikan panduan untuk mengumpulkan informasi yang dibutuhkan untuk memulai dan memodifikasi terapi berdasarkan penyebab gejala rhinitis. Respon awal
Ketika seorang pasien rentan terkena alergen yang sensitisasi sebelumnya telah terjadi, respon alergi awal fase umumnya terjadi. Reaksi ini disebabkan sebagian besar interaksi antara alergen, IgE, dan sel mast peka, sehingga degranulasi sel mast. Sel-sel lain, termasuk basofil, memainkan peran penting juga. Akibatnya, mediator dari respon alergi, termasuk histamin, yang dirilis bersama dengan berbagai faktor chemotactic, yang memperkuat dan mengabadikan respon alergi. Karena mediator ini sudah ada dalam sel
Pemeriksaan Fisik
Selama pemeriksaan fisik untuk rhinitis, hidung pasien harus diperiksa untuk patensi hidung, posisi septum, penampilan mukosa hidung (terutama selama turbinates), kuantitas dan penampilan sekresi, dan growths.1 abnormal, 19,32 Jika rongga hidung yang sangat tersumbat, penerapan vasokonstriktor topikal (misalnya, oxymetazoline 0,025%) memungkinkan visualisasi yang lebih baik. Karakteristik fisik umum pasien dengan rhinitis alergi adalah discharge hidung jelas dan pucat, berawa, mucosa.18 hidung bengkak, 19,32
Mata pasien, telinga, faring, sinus, dan dada juga harus examined.1, 19,31 pernapasan mulut kronis karena sumbatan hidung dapat menyebabkan karakteristik wajah dikenali atau kelainan gigi, seperti shiners alergi dan hidung crease.32 Tes Laboratorium
Beberapa tes diagnostik yang tersedia untuk mengkonfirmasi diagnosis rinitis alergi pada pasien yang hadir dengan riwayat dan gejala sugestif. Pemeriksaan mikroskopis dari sekret hidung dapat dilakukan, tetapi rekomendasi saat ini menunjukkan bahwa ini lebih sering digunakan oleh subspecialists atau research.19 Dalam kondisi alergi, dokter akan mengharapkan banyak eosinofil untuk hadir dalam sampel, namun, ini juga bisa menjadi kenyataan dari Nares atau polyps.1 hidung Tes kulit hipersensitif digunakan untuk menunjukkan respon IgE-mediated kulit. Ini memberikan bukti konfirmasi untuk spesifik allergy.33 Berbagai metode tes kulit yang tersedia, namun tusukan dan tusukan test (di mana wheal dan flare reaksi dievaluasi 15 menit setelah pemberian alergen) adalah technique.6 disukai, 33 Metode lain untuk menilai alergen spesifik IgE sensitivitas-serum tertentu melalui in vitro pengujian (misalnya, radioallergosorbent testing [RAST]). Dalam kasus-kasus tertentu, tes diagnostik lainnya, seperti sinus studi x-ray, computed tomography (CT), rinomanometri, dan spirometri mungkin useful.18, 33,34 Manajemen Umum Alergi Rhinitis
Tujuan pengobatan untuk rhinitis alergi adalah untuk mencegah atau meredakan gejala, dan meningkatkan kualitas hidup tanpa kekhawatiran larangan tentang efek samping atau beban. Tujuan ini harus dicapai melalui pembentukan kemitraan terapi dengan dokter yang kompeten dan peduli. Dengan pengobatan yang tepat, pasien harus mampu mempertahankan gaya hidup normal dan melakukan strategi manajemen umum activities.35 diinginkan termasuk pendidikan pasien, alergen dan menghindari iritan, dan pharmacotherapy.6 Gambar 24-6 menggambarkan suatu algoritma untuk manajemen umum rhinitis alergi . Pendidikan Pasien
Kecenderungan meningkat terlihat dalam perawatan kesehatan untuk membatasi rekomendasi klinis untuk yang didasarkan pada suara evidence.36 Meskipun kekurangan data tentang manfaat pendidikan pasien pada pasien dengan rhinitis alergi, kemungkinan untuk memainkan peran penting dalam pengobatan adherence.1 Pertimbangan untuk pendidikan pasien termasuk instruksi tentang penyakit dan pemicu tertentu, berbagai gejala, dan peran berbagai perawatan. Pemahaman yang tepat pencegahan terhadap strategi pengobatan sangat penting untuk mencapai hasil yang optimal. Allergen dan Iritasi Penghindaran
Meskipun manfaat dari menghindari alergen telah terbukti sulit untuk mendokumentasikan, pedoman nasional dan internasional yang paling merekomendasikan menggunakan strategi ini dalam rencana manajemen yang komprehensif untuk alergi Berbagai strategi rhinitis.37 untuk meminimalkan paparan terhadap alergen yang dikenal (misalnya, serbuk sari, tungau debu rumah, jamur, bulu binatang, dan kecoak) biasanya digunakan untuk pencegahan. Karena sedikit bukti mendukung intervensi fisik atau kimia tunggal untuk mengurangi paparan alergen, pendekatan multifaset harus Upaya used.6 untuk mengurangi eksposur terhadap iritasi (misalnya, asap rokok, polusi indoor atau outdoor) juga harus recommended.38 Farmakoterapi
Beberapa kelas obat yang digunakan dalam pengelolaan rhinitis.38 alergi, 39 Pilihan harus didasarkan pada tujuan pengobatan, keamanan, kemanjuran, efektivitas biaya, kepatuhan, tingkat keparahan, komorbiditas, dan Terapi preferences.35 pasien dapat diberikan secara oral, topikal, atau sistemik dan obatobatan dapat digunakan pada jadwal teratur atau basis.1 sebagai dibutuhkan Sedikit data efektivitas biaya membandingkan ada kelas terapi, kecuali antihistamin generasi kedua dan kortikosteroid hidung, yang keduanya telah terbukti menjadi biaya- effective.40 Tabel 24-1 meringkas efektivitas agen untuk gejala tertentu yang digunakan dalam pengobatan rhinitis alergi. Antihistamin
Antihistamin yang paling efektif untuk mengurangi bersin, gatal, dan rhinorrhea. Mereka juga mengurangi gejala mata, tetapi memiliki efek minimal pada congestion.1 hidung, 4 Meskipun antihistamin generasi pertama (FGA) yang berkhasiat, penggunaannya dibatasi oleh antikolinergik dan efek obat penenang yang menantang biaya-effectiveness.41 Besarnya mereka dari efek ini adalah menjadi bahan perdebatan, namun, antihistamin baru (antihistamin generasi kedua, SGA) direkomendasikan sebagai terapi lini pertama untuk rhinitis.1 alergi ringan, 2,34 Antihistamin tersedia dalam formulasi oral, mata, dan hidung dan juga dapat ditemukan di kombinasi dengan dekongestan oral. Mereka adalah paling efektif jika diberikan sebelum paparan alergen.
Nasal Kortikosteroid Agen
Kortikosteroid nasal, yang diakui sebagai kelas obat yang paling efektif untuk pengobatan rhinitis alergi, sangat berguna untuk symptoms.18 lebih parah atau berkelanjutan, 34 Meskipun mencapai hasil yang optimal tergantung pada kemampuan pasien untuk menggunakan perangkat dengan benar, jika diberikan sebagai dimaksudkan, agen ini sesuai untuk semua gejala, umumnya ditoleransi dengan baik, dan memiliki sedikit effects.34 merugikan Mereka paling menguntungkan ketika dosis pada jadwal rutin, beberapa bukti menunjukkan, bagaimanapun, bahwa mereka efektif bila digunakan pada dasar yang dibutuhkan .42 hidung kortikosteroid juga berguna untuk beberapa bentuk rhinitis nonallergic.
umumnya direkomendasikan sebagai pengobatan tambahan sebagai lawan monoterapi. Agen ini mungkin memiliki peran dalam asma bersamaan dan rhinitis alergi, terutama, jika kedua penyakit relatif mild.45 Kromolin
Intranasal kromolin, agen nonsteroid, bertindak sebagai stabilizer sel mast dan, meskipun aman, umumnya kurang efektif dibandingkan terapi lain. Karena diberikan empat sampai enam kali sehari dan membutuhkan beberapa minggu untuk menjadi efektif, yang terbaik adalah dicadangkan untuk profilaksis akut sebelum paparan alergen yang diketahui dan untuk digunakan oleh anak-anak atau di pregnancy.46 Dekongestan
Dekongestan oral dan nasal dapat secara efektif mengurangi hidung tersumbat yang dihasilkan oleh bentuk-bentuk alergi dan nonallergic agen Oral rhinitis.1 sering dikombinasikan dengan antihistamin, tetapi mereka dapat menyebabkan efek samping yang mendalam (misalnya, insomnia, gugup, retensi urin) dan harus digunakan dengan hati-hati pada pasien usia lanjut dan pada mereka dengan aritmia, hipertensi, dan hipertiroidisme. Agen hidung biasanya tidak terkait dengan efek ini, tetapi harus dibatasi penggunaan jangka pendek untuk menghindari hidung Rebound congestion.2 pembatasan terbaru tentang penjualan formulasi nonprescription mengandung pseudoefedrin dan pertanyaan tentang kemanjuran fenilefrin telah mengakibatkan tantangan terhadap optimal penggunaan dekongestan oral. Agen antikolinergik
Intranasal ipratropium bromida merupakan agen antikolinergik efektif dalam mengurangi berair, sekresi hidung di rhinitis alergi, rhinitis nonallergic, dan virus infections.1 pernapasan bagian atas, 4 agen antikolinergik memiliki efek yang signifikan pada gejala lainnya.
Gambar 24-6 algoritma Pengobatan untuk rhinitis alergi. Pengobatan harus diarahkan pada gejala dominan (yaitu, gejala mata dalam ketiadaan gejala lain menggunakan persiapan tetes mata). Strategi pencegahan yang lebih efektif daripada strategi pengobatan. Untuk gejala intermiten, memulai perawatan beberapa minggu sebelum paparan antigen dan menghentikan ketika tidak lagi dibutuhkan. CS, kortikosteroid, LTRA, antagonis reseptor leukotrien (leukotriene modifier). (Diadaptasi dari referensi 6.) Pengubah leukotrien
Pengubah leukotrien yang efektif dalam mengurangi banyak gejala hidung rhinitis.43 alergi, 44 Dalam beberapa penelitian, efektivitas pengubah leukotrien sebanding dengan antihistamines44, na mun mereka
Terapi Kedokteran
2. Unsur-unsur apa dari presentasi LB menunjukkan diagnosis kemungkinan rhinitis alergi?
Produk ophthalmic digunakan untuk mengobati gejala konjungtivitis alergi termasuk antihistamin, stabilisator sel mast, dekongestan dan agen anti-inflamasi nonsteroid. Agen ini efektif dalam mengurangi gejala okular dan dapat digunakan dalam kombinasi dengan obat oral dan intranasal.
L.B. adalah menunjukkan gejala klasik persisten (perennial) rhinitis alergi dengan intermiten (musiman) eksaserbasi: gatal hidung, bersin, berair (sering berlimpah) rhinorrhea, dan congestion.19 sejarah Nya tes kulit positif dan gejalanya sebelumnya menanggapi antihistamin atau dekongestan juga mendukung diagnosis. Di masa lalu, L.B. telah mengalami gejala diperkirakan pada awal musim penyerbukan pohon, dengan hanya gejala minimal selama sisa tahun ini. Pindah ke rumah yang lebih tua, bagaimanapun, memiliki kemungkinan memicu sensitivitas laten terhadap alergen tungau debu dan spora jamur.
Imunoterapi
Imunoterapi alergen harus dipertimbangkan untuk pasien yang memiliki gejala yang parah meskipun farmakoterapi yang optimal, membutuhkan kortikosteroid sistemik, atau memiliki kondisi hidup bersama seperti sinusitis dan asthma.1 Kemanjuran klinis imunoterapi dengan injeksi subkutan (SIT), kadang-kadang disebut "suntikan alergi," adalah baik established.47 Sebuah meta -analisis terbaru dari imunoterapi sublingual (belah) menunjukkan penurunan gejala dan pengobatan requirements.48 Studi yang melibatkan imunoterapi hidung (NIT) sedang berlangsung. Terapi anti-IgE
Omalizumab adalah antibodi monoklonal manusiawi anti-IgE rekombinan yang kompleks bebas beredar IgE dalam tubuh. Kompleks ini tidak dapat berinteraksi dengan sel mast dan basofil dan, dengan demikian, mengurangi reaksi alergi IgE-mediated. Ketika diberikan sebagai injeksi subkutan sekali atau dua kali setiap bulan, omalizumab telah terbukti mengurangi semua gejala hidung dan meningkatkan kualitas hidup pada pasien dengan alergi rhinitis.49 Saat ini, terapi ini telah disetujui hanya untuk orang-orang usia 12 tahun dan lebih tua dengan moderat untuk parah asma alergi terkait tidak cukup dikendalikan dengan kortikosteroid inhalasi. Baru-baru ini, US Food and Drug Administration (FDA) menyerukan label peringatan kotak hitam untuk memperingatkan pengguna bahwa omalizumab dapat menyebabkan reaksi alergi yang berpotensi mengancam nyawa setelah dosis apapun, sampai 24 jam setelah dosis diberikan dan bahkan jika tidak ada reaksi terhadap dose.50 pertama Terapi nondrug
Perawatan pendukung adalah dasar dari pengobatan untuk pasien dengan gejala alergi rhinitis.1 strategi ini dapat membantu selama gejala akut yang buruk serta untuk pasien yang menderita kronis. Perawatan pendukung dapat memperbaiki ketidaknyamanan, meringankan gejala ringan, dan membantu dengan efek samping dari farmakoterapi. Contohnya termasuk penerapan kompres ke sinus atau hidung eksternal dan humidifikasi selaput lendir dengan air mata buatan atau larutan saline nasal. Baru-baru ini, efektivitas iradiasi sebagai pilihan pengobatan nondrug untuk rhinitis alergi telah explored.51 Sampai saat ini, studi ini telah menunjukkan perbaikan moderat dalam skor gejala hidung, dengan efek samping ringan dalam jumlah kecil peserta, meskipun lebih besar, percobaan dikontrol diperlukan sebelum keamanan, khasiat, dan efektivitas biaya dapat dibentuk. Pilihan Terapi spesifik Terapi antihistamin 1. L.B. adalah seorang pria 57 tahun dengan riwayat hipertensi terkontrol selama 10 tahun dan rinitis alergi intermiten sejak kecil (sensitivitas dikonfirmasi untuk birch serbuk sari pohon melalui tes kulit). L.B. menyajikan dengan keluhan gatal hidung, bersin, rhinorrhea jelas, dan hidung tersumbat. Dia biasanya mengalami gejala yang mirip dengan menambahkan mata gatal setiap musim semi, tetapi telah melihat bahwa masalah telah menjadi terus-menerus sejak ia pindah ke rumah yang lebih tua di distrik bersejarah kota. Di masa lalu, L.B. telah berhasil self-obat gejala musiman nya dengan (OTC) antihistamin over-the-counter dan dekongestan (diphenhydramine 50 mg dan pseudoefedrin 60 mg TID ke QID yang diperlukan untuk gejala), meskipun "tidak ada yang tampak untuk membantu banyak dengan mata gatal. "Obat-obat kronis LB adalah hydrochlorothiazide 25 mg setiap pagi dan amlodipine 10 mg setiap hari. Dia menyangkal masalah medis lainnya, tidak demam, dan tekanan darahnya 128/82 mm Hg. Dia tidak memiliki r iwayat reaksi obat yang merugikan atau alergi obat. Dia tidak merokok, tetapi minuman alkohol secara sosial. Diagnosis alergi Rhinitis
Allergen Penghindaran Tindakan 3. Apa strategi penghindaran alergen bisa L.B. digunakan untuk meminimalkan eksposur ke pemicu?
Menghindari alergen yang umum digunakan untuk mengurangi gejala pada pasien peka. Kesepakatan umum adalah bahwa menghindari alergen harus mengarah pada perbaikan gejala, namun, sedikit bukti yang mendukung penggunaan method.37 fisik atau kimia tunggal, 52 kebutuhan A ada untuk studi baik dikendalikan untuk menilai efek dari beberapa pendekatan terhadap alergen penghindaran .53 Meskipun jumlah menghindari alergen sering tidak praktis untuk menerapkan, perubahan sederhana yang dapat mengurangi paparan banyak pemicu abadi, seperti tungau debu rumah, bulu binatang, dan jamur, dapat membantu dengan gejala c ontrol.1 Debu tungau penghindaran (misalnya, penggunaan penutup kedap pada kotak springs, kasur, dan bantal) secara tradisional telah digunakan sebagai metode untuk mengurangi paparan alergen. Meskipun praktek ini terus direkomendasikan sering, sebuah penelitian terbaru menunjukkan meskipun paparan dikurangi untuk antigen, strategi ini saja tidak mengurangi gejala pada pasien dengan alergi rhinitis.54 Metode lain untuk mengurangi eksposur antigen meliputi seprai cuci setidaknya seminggu dalam air panas (> 130 ° F) dan mengurangi kelembaban di rumah hingga di bawah 50%. Selain itu, mengganti karpet dengan linoleum, genteng, atau lantai kayu dan mengganti tirai dan tirai berat dengan tirai yang dapat dibersihkan telah recommended.1 Mold penghindaran sulit ketika tingkat kelembaban di luar ruangan yang tinggi, tetapi menghapus karpet mungkin efektif dalam mengurangi penumpukan. Tanaman hidup harus dihapus dari rumah untuk mengurangi kontaminasi cetakan dari tanah. AC harus digunakan, dan filter harus sering diganti untuk mengurangi kelembaban dan membantu filtration.1 udara Karena L.B. baru-baru ini pindah ke rumah yang lebih tua, dia tidak mungkin telah menggunakan strategi penghindaran ini. Ini harus dianjurkan dan dijelaskan selama konsultasi klinis awal. Tujuan terapi untuk alergi Rhinitis 4. Apa tujuan terapi dalam mengobati LB?
Tujuan terapi untuk pengobatan rhinitis alergi adalah untuk mengontrol gejala dan mengizinkan semua kegiatan sehari-hari biasa tanpa efek samping terapi. Pada pasien dengan eksaserbasi musiman, tujuan lain adalah untuk mencegah timbulnya gejala dengan mengantisipasi musim pasien sensitivitas. Dalam kasus LB, ia harus menggunakan langkah-langkah lingkungan untuk mengurangi eksposur dan kemudian mulai pengobatan kronis dengan kemungkinan terapi tambahan melembagakan 2 minggu sebelum awal musim serbuk sari. 5. L.B. telah menggunakan diphenhydramine selama bertahun-tahun dengan bantuan gejala yang baik dan, karena ia ingat, hanya sedikit sedasi siang hari. Dia meminta pendapat Anda mengenai apakah ini adalah pengobatan terbaik untuk gejala alergi nya. Dia secara khusus meminta perawatan yang paling hemat biaya yang tersedia karena dia harus membayar tunai out-of-saku untuk obat apapun. Pilihan Terapi Agent 6. Terapi apa yang anda rekomendasikan dan bagaimana seharusnya itu dimulai?
Karena kenyamanan mereka, antihistamin oral dianjurkan sebagai terapi awal pada pasien dengan rhinitis alergi, terutama mereka dengan symptoms.55 ringan Mereka mengurangi gejala hidung gatal, bersin bersin, dan rhinorrhea, dengan variabel efektivitas pada gejala okular tapi t idak ada khasiat untuk hidung tersumbat. FGA (misalnya, diphenhydramine, brompheniramine, chlorpheniramine, dan clemastine) dapat
menyebabkan efek samping yang signifikan karena obat penenang dan sifat antikolinergik. Penggunaannya telah digantikan oleh SGA (misalnya, loratadine, desloratadine, fexofenadine, cetirizine, dan levocetirizine), yang sama-sama efektif dengan sedikit sisi effects.6, 56 Secara umum, SGA termasuk agen dipasarkan setelah tahun 1980 dengan satu atau lebih sifat-sifat berikut: (a) meningkatkan selektivitas H1-reseptor, (b) tidak ada atau dikurangi efek sedatif, dan (c) sifat anti alergi terpisah dari antihistamin effects.55 Pertama SGA, astemizol dan terfenadine, ditarik dari pasar karena toksisitas kardiovaskular potensial, biasanya berhubungan dengan dosis yang lebih tinggi dan interaksi dengan agen dimetabolisme melalui sitokrom P450 system.55 ini bukan masalah yang signifikan dengan saat ini tersedia SGA, namun banyak agen saat ini mengalami metabolisme hepatik besar dan beberapa bukti ada interaksi obat yang potensial atau variabilitas dalam kapasitas metabolik yang berhubungan dengan this.56 Beberapa referensi telah mulai mengacu pada agen yang paling baru-baru ini disetujui (yaitu, fexofenadine, desloratadine, dan levocetirizine) sebagai agen generasi ketiga ( TGA) untuk menyorot bahwa mereka adalah metabolit aktif dari produk lainnya. Consensus Group on New Generation Antihistamin menyimpulkan, bagaimanapun, bahwa berdasarkan bukti-bukti, agen ini tidak pantas judul kelas baru karena mereka tidak menunjukkan keuntungan klinis yang berbeda atas SGA.57, 58 Untuk alasan ini, mereka akan dibahas sebagai SGA dalam bab ini. Antihistamin memblokir efek histamin oleh salah satu dari dua mekanisme: (a) sebagai antagonis H1reseptor dan (b) sebagai agonis kebalikan dari H1-receptor.59 Sedangkan semua antihistamin dipasarkan memiliki efek yang cukup pada reseptor histamin untuk memberikan klinis manfaat, SGA adalah lebih spesifik untuk reseptor histamin perifer dibandingkan adalah FGA60 dan, untuk alasan ini, mereka menimbulkan risiko yang lebih rendah untuk efek samping, seperti obat penenang. L.B. telah mengalami respon yang baik ke FGA tanpa keluhan rasa kantuk yang berlebihan. Namun, obat penenang mencakup kantuk (yaitu, keadaan subjektif dari kantuk atau kelesuan) dan penurunan (yaitu, penurunan tujuan adanya kemampuan fisik atau mental tertentu) 61 dan bukti menunjukkan bahwa penurunan kognitif dapat terjadi, bahkan tanpa adanya terang-terangan drowsiness.61, 62 Mengingat temuan ini, Joint Task Force on Practice Parameters di Allergy, Asma dan Imunologi telah menyatakan "banyak pasien mungkin tidak melihat penurunan kinerja yang berhubungan dengan FGAs. Akibatnya, SGAs yang terkait dengan risiko kurang atau tidak ada risiko efek samping ini biasanya harus dipertimbangkan. "1 Dalam pernyataan konsensus ahli lain pada penggunaan antihistamin dalam pengobatan rhinitis alergi, para ahli sepakat bahwa banyak dari FGA menghasilkan sedasi, penurunan, dan penurunan kualitas hidup. Mereka mengakui bahwa rhinitis alergi lebih tepat diobati dengan SGA dalam semua patients.62 Satu pengecualian untuk ini adalah ibu hamil di antaranya ada data jangka panjang lebih pada penggunaan FGA dan, dengan demikian, mereka lebih disukai oleh American College of Obstetrics dan Gynecology.63 Jika obat ini tidak dapat ditoleransi, cetirizine atau loratadine dapat dipertimbangkan, idealnya setelah trimester pertama. Agen generasi kedua mencegah timbulnya gejala lebih baik daripada mereka membalikkan gejala yang sudah ada. Juga, efek antihistamin maksimal terjadi beberapa jam setelah konsentrasi serum peaks.58 obat Untuk efek maksimal, oleh karena itu, SGA harus diberikan sebelum paparan alergen, bila memungkinkan. Untuk alasan yang sama, dosis kronis lebih disukai untuk dosis intermiten. Pada dasarnya, semua antihistamin tercantum dalam Tabel 24-2 sama-sama effective.58, 60 Oleh karena itu, pilihan agen didasarkan pada durasi kerja, profil efek samping (terutama mengantuk dan efek antikolinergik), risiko interaksi obat, dan biaya .64 Beberapa pasien mengklaim bahwa salah satu produknya adalah lebih bermanfaat dalam mengurangi gejala mereka daripada yang lain, namun, selama bertahun-tahun ada laporan bahwa toleransi terhadap agen tertentu dapat terjadi setelah penggunaan konsisten. Meskipun tidak ada penjelasan farmakologis ada untuk pengamatan ini, 64 pasien mungkin mengalami manfaat dari switching terapi jika persepsi toleransi terjadi. Keuntungan utama dari SGA adalah selektivitas mereka ke H1-reseptor dan mengurangi sistem mereka saraf pusat (SSP) penenang Desloratadin effects.58, fexofenadine, loratadine, dan levocetirizine-pada dosis yang ditentukan-dilaporkan memiliki insiden sedasi yang tidak berbeda dari plasebo untuk kedua mengantuk dan kinerja impairment.65 Cetirizine dan intranasal azelastine tidak dianggap sepenuhnya nonsedating, meskipun kejadian sedasi kurang dari dengan FGA.58, 66 Keuntungan lain dari SGA adalah bahwa sebagian besar produk dapat dosis sekali sehari untuk meningkatkan kepatuhan pasien terhadap terapi. Antihistamin
tertentu dibandingkan pada Tabel 24-2. Dalam kasus LB, itu akan masuk akal untuk memulai terapi dengan loratadine 10 mg sehari, karena sebagai SGA, telah menunjukkan keberhasilan dengan efek samping yang minimal dan juga tersedia tanpa resep. Nasal Antihistamin 7. L.B. memiliki seorang teman yang memiliki efek samping dari antihistamin dan telah diberikan obat semprot hidung sebagai gantinya. Apakah mungkin untuk memberikan antihistamin dengan rute ini, atau LB membingungkan ini dengan terapi topikal lain, seperti dekongestan atau kortikosteroid?
Sebuah solusi intranasal berair (125 mcg / spray) dari azelastine disetujui untuk pengobatan rhinitis alergi. Obat ini memiliki rasa yang menyenangkan, sehingga tidak cocok untuk pemberian oral, tetapi hidung dan formulasi tetes mata telah terbukti bermanfaat dalam rhinitis alergi dan conjunctivitis.67, 68,69 Dalam studi yang membandingkan intranasal azelastine dengan antihistamin lisan dan plasebo, azelastine telah ditemukan menjadi sama dengan antihistamin oral, 66 meskipun meta-analisis membandingkan azelastine dengan kortikosteroid nasal menunjukkan bahwa kortikosteroid nasal yang unggul dalam keberhasilan dalam semua tetapi symptoms.67 ophthalmic Seperti dengan obat oral, formulasi intranasal kurang efektif untuk hidung tersumbat daripada itu adalah untuk gatal-gatal hidung, bersin-bersin, dan rhinorrhea.67 Dosis rekomendasi untuk azelastine (untuk orang dewasa dan anak -anak> 12 tahun) adalah dua semprotan di setiap lubang hidung dua kali sehari. Sebelum penggunaan pertama saja dan kapan saja saat produk tidak digunakan selama 3 hari atau lebih, bentuk sediaan harus prima. Hal ini dilakukan dengan memompa mekanisme semprot dua sampai empat kali sampai kabut konsisten dikeluarkan. Efek samping dari azelastine sebanding dengan FGA dalam hal mengantuk (10% -15%) dan sakit kepala (15% sampai 30%) .70 intranasal azelastine juga dapat menyebabkan efek samping lokal, termasuk iritasi hidung, mulut kering, sakit tenggorokan , dan epistaksis ringan. Bad aftertaste tetap menjadi masalah yang signifikan, terjadi pada sampai dengan 20% dari pasien, bahkan mereka menggunakan formulasi tetes mata. Sebuah peran potensial untuk antihistamin intranasal adalah untuk pasien yang tidak merespon secara memadai untuk antihistamines.67 lisan Selain itu, beberapa pasien mungkin lebih memilih rute intranasal administrasi atau manfaat dari terapi bersamaan dengan antihistamin dan kortikosteroid hidung hidung. Sebagai produk resep-satunya, antihistamin hidung akan lebih mahal daripada banyak alternatif oral. Dekongestan Therapy 8. Peran apa yang dekongestan miliki dalam pengobatan LB?
Hidung tersumbat sering jauh lebih parah pada pasien yang hanya mengalami gejala intermiten, tetapi sebagai gejala LB ini telah menjadi gigih sejak pindah, frekuensi yang tepat dan tingkat keparahan hidung tersumbat nya harus dinilai sebelum merekomendasikan terapi obat. Pada pasien dengan gejala intermiten hanya ringan, irigasi saline (diberikan sesering diperlukan) sangat membantu dalam menenangkan dan melembabkan mukosa hidung jengkel. Antihistamin berbuat banyak untuk meredakan hidung tersumbat, sehingga pasien dengan moderat untuk kemacetan parah mungkin memerlukan kombinasi antihistamin dengan dekongestan. Kombinasi antihistamin dan dekongestan oral lebih efektif daripada salah satu komponen saja dalam pengobatan rhinitis alergi.
patency.56 The dekongestan oral yang utama adalah fenilefrin dan pseudoefedrin. Sampai dengan tahun 2005, pseudoefedrin adalah agen lebih populer, namun, karena potensi untuk menggunakannya dalam produsen zat terlarang (misalnya, methamphetamine), pembatasan jumlah diijinkan dan metode untuk membeli produk yang mengandung pseudoefedrin telah dilaksanakan baik di tingkat negara bagian dan federal. Pembatasan ini telah mengakibatkan reformulasi banyak produk dekongestan oral untuk memasukkan fenilefrin sebagai dekongestan alternatif. Sebuah meta-analisis baru-baru ini mempertanyakan efektivitas fenilefrin sebagai dekongestan dalam dosis disetujui untuk digunakan nonprescription dan studi lebih lanjut diperlukan sebelum itu harus rutin recommended.71 The dekongestan oral dan topikal yang tersedia, yang semuanya tersedia tanpa resep, dibandingkan pada Tabel 24-3. Dekongestan oral dapat menyebabkan efek samping sistemik, terutama yang berhubungan dengan stimulasi SSP (misalnya, gugup, gelisah, insomnia, tremor, pusing, dan sakit kepala) .18 stimulasi kardiovaskular (misalnya, takikardia, palpitasi, peningkatan tekanan darah) juga bisa terjadi, sehingga pasien dengan hipertensi harus dimonitor dengan hati-hati saat mengambil decongestants.72 lisan Karena dekongestan oral tidak terkait dengan perkembangan kemacetan Rebound, pada kebanyakan pasien, mereka cocok untuk penggunaan kronis. Mereka tidak dianjurkan, namun, untuk digunakan selama pemberian topikal pregnancy.63 dekongestan umumnya tidak menyebabkan efek samping sistemik, namun agen ini tidak tepat untuk digunakan kronis dalam rhinitis karena potensi mereka untuk menyebabkan kemacetan Rebound (lihat Pertanyaan 33 ).
Banyak antihistamin oral dijual sebagai produk kombinasi dengan dekongestan pseudoephedrine lisan dan fenilefrin. Penambahan dekongestan dapat mengubah skema dosis untuk prod uk. Pada tahun 2005, produk pseudoephedrine telah ditempatkan di belakang meja apotek di Amerika Serikat. Undang-undang Federal membatasi kuantitas tersedia untuk pembelian sampai 9 g / mo, 3,6 g / hari dengan tanda tangan dan identifikasi foto. Masing-masing negara mungkin memiliki batasan-batasan tambahan mengenai penjualan pseudoephedrine, konsultasikan dewan lokal farmasi untuk rincian. Beberapa antihistamin oral yang tersedia di kedua short -acting dan diperpanjang atau berkelanjutan formulasi pelepasan. Lihat paket insert untuk instruksi dosis khusus untuk produk long-acting. The Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit telah merilis sebuah laporan mengenai penggunaan antihistamin dan dekongestan pada bayi kurang dari 2 tahun. Pada bulan Oktober 2007, The Consumer Healthcare Products Association atas nama pembuat over-the-counter (OTC) obat batuk dan flu mengumumkan penarikan pasar sukarela batuk lisan dan obat flu yang merujuk kepada "bayi". Meskipun obat ini a man dan efektif bila digunakan sesuai petunjuk, pola langka penyalahgunaan menyebabkan overdosis telah diidentifikasi, terutama pada bayi. Penarikan sukarela tidak mempengaruhi obat-obatan ditujukan untuk anak usia 2 tahun dan lebih tua, namun, dokter diingatkan untuk selalu meminta pengasuh tentang penggunaan produk OTC untuk menghindari paparan beberapa obat yang mengandung bahan yang sama atau mirip. d Saat ini hanya tersedia dengan resep.
Kedua topikal (nasal) dan dekongestan oral simpatomimetik yang langsung merangsang reseptor α1adrenergik, sehingga vasokonstriksi. Efek lokal pada mukosa hidung termasuk penurunan hiperemia jaringan, penurunan pembengkakan jaringan, menurun hidung tersumbat, dan perbaikan saluran napas hidung
Banyak dekongestan oral dijual sebagai produk kombinasi dengan antihistamin oral. Penambahan antihistamin dapat mengubah skema dosis untuk produk. Pada tahun 2005, produk pseudoephedrine telah ditempatkan di belakang meja apotek di Amerika Serikat. Undang-undang Federal membatasi kuantitas yang tersedia untuk pembelian sampai 9 gram dalam satu bulan, 3,6 gram dalam satu hari dengan tanda tangan dan identifikasi foto. Masing-masing negara mungkin memiliki batasan batasan tambahan mengenai penjualan pseudoephedrine, konsultasikan dewan lokal farmasi untuk rincian. Beberapa dekongestan oral yang tersedia di kedua short-acting dan diperpanjang / berkelanjutan formulasi pelepasan. Lihat paket insert untuk instruksi dosis khusus untuk produk long-acting. Perhatikan bahwa beberapa for mulasi rilis diperpanjang tidak dianjurkan untuk anak-anak kurang dari 12 t ahun usia. The Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit telah merilis sebuah laporan mengenai penggunaan dekongestan dan antihistamin pada bayi kurang dari 2 tahun. Pada bulan Oktober 2007, The Consumer Healthcare Products Association atas nama pembuat over-the-counter (OTC) obat batuk dan flu mengumumkan penarikan pasar sukarela batuk lisan dan obat flu yang merujuk kepada "bayi". Meskipun obat ini aman dan efektif bila digunakan sesuai petunjuk, pola langka penyalahgunaan menyebabkan overdosis telah diidentifikasi, terutama pada bayi. Penarikan sukarela tidak mempengaruhi
obat-obatan ditujukan untuk anak usia 2 tahun dan lebih tua, namun, dokter diingatkan untuk selalu meminta pengasuh tentang penggunaan produk OTC untuk menghindari paparan beberapa obat yang mengandung bahan yang sama atau mirip. Batasi lama pengobatan sampai <10 hari (lebih baik, <5 hari) untuk meminimalkan resiko kemacetan melambung.
Karena L.B. mengeluh hidung tersumbat, ia akan memerlukan dekongestan selain loratadine t ersebut. Dia mungkin memilih untuk menggunakan dosis tetap kombinasi produk (misalnya, loratadine + pseudoefedrin) atau untuk melengkapi loratadine sehari-hari dengan pseudoefedrin yang diperlukan. Meskipun L.B. telah menggunakan pseudoefedrin di masa lalu tanpa masalah, ia mungkin memerlukan edukasi tentang prosedur baru untuk membeli produk ini sambil meyakinkan dia bahwa pembatasan baru tidak berhubungan dengan keamanan obat sebagai dekongestan. Selain itu, meskipun hipertensi nya dikendalikan, tekanan darahnya harus dipantau secara teratur untuk mendeteksi kerusakan apapun. Terapi pada mata 9. Terapi baru LB efektif untuk gejala hidung terus-menerus itu, namun di musim semi ia mengeluh bahwa matanya gatal dan berair dan bahwa loratadin dan pseudoefedrin tampaknya tidak akan membantu. Bagaimana gejala okular LB berkaitan dengan rhinitis alergi nya? Hubungan antara pada mata dan hidung Gejala
Penyakit mata alergi merupakan bagian dari berbagai macam penyakit alergi, t ermasuk rhinitis, eksim, dan asma, yang berbagi patofisiologi umum dan presentation.73 inflamasi yang paling umum dari diagnosa mata alergi musiman (intermiten) konjungtivitis alergi, yang menyumbang sampai dengan 50% dari semua kasus alergi okular. Gejala-gejala dari kedua konjungtivitis alergi intermiten dan persisten adalah identik dalam bahwa mereka disebabkan oleh reaksi alergi pada konjungtiva ke udara alergen. Gejala musiman biasanya terjadi sebagai respon terhadap serbuk sari, sedangkan gejala abadi lebih sering dihubungkan dengan tungau debu rumah. Gejala konjungtivitis alergi adalah mata gatal, dengan atau tanpa sensasi terbakar, dan keluarnya cairan encer atau robek. Pemeriksaan fisik menunjukkan permukaan konjungtiva yang agak disuntikkan (memerah) dengan berbagai tingkat edema konjungtiva. Pembengkakan pada kelopak mata juga dapat terjadi. Gejala biasanya bilateral, tetapi tidak selalu symmetric.73 Karena potensi kerusakan jangka panjang dengan visi, kondisi mata yang terus-menerus harus selalu dinilai oleh profesional perawatan mata. Masalah mata lain yang dapat bingung dengan konjungtivitis alergi termasuk keratokonjungtivitis atopik, keratopathy, dan konjungtivitis papiler raksasa (lihat Bab 51, Gangguan Mata). Pilihan Terapi Agent 10. Apa saja pilihan pengobatan untuk konjungtivitis alergi LB, dan bagaimana dokter memilih antara pilihan yang tersedia?
Konjungtivitis alergi musiman dan abadi diperlakukan sama dengan hanya durasi program perawatan yang berbeda (yaitu, intermiten dibandingkan pengobatan terus-menerus). Pengobatan nonfarmakologis meliputi menghindari aeroallergen sejauh mungkin, kompres dingin atau penggunaan tetes mata didinginkan, dan pelumasan dengan aplikasi sering saline atau pengganti air mata. Bagian dari efektivitas semua persiapan okular, termasuk pelumas tetes mata, disebabkan pengenceran fisik dan i rigasi aeroallergen dari eye.73 yang Pilihan terapi yang tersedia untuk pengelolaan konjungtivitis alergi termasuk administrasi okular topikal antihistamin, vasokonstriktor, stabilisator sel mast, dan NSAID (Tabel 24-4). Acak, percobaan dikontrol telah menunjukkan bahwa agen ini secara signifikan mengurangi gejala okular, termasuk gatalgatal, dan meningkatkan sleep.73, 74,75,76,77 Obat-obat ini okular bertindak dengan mekanisme yang sama seperti rekan-rekan hidung mereka. Selain itu, kortikosteroid topikal tetes mata memiliki peran yang terbatas dalam pengelolaan akut konjungtivitis alergi, namun, mereka tidak diindikasikan untuk penggunaan jangka panjang karena risiko komplikasi infeksi yang serius pada mata. Dalam kasus LB, percobaan antihistamin + vasokonstriktor kombinasi tetes mata (misalnya, pheniramine maleat + naphazoline hydrochloride) untuk pengelolaan gejala akut merupakan rekomendasi yang sesuai untuk penggunaan jangka pendek. Perhatikan bahwa terlalu sering menggunakan vasokonstriktor
mata dapat menyebabkan konjungtivitis pulih, mirip dengan yang terjadi dengan dekongestan nasal (lihat bagian, Obat-induced Nasal Kemacetan). Jika pasien menunjukkan gejala kronis, mempertimbangkan beralih ke kortikosteroid nasal (yang mungkin memiliki khasiat yang lebih baik untuk kombinasi symptoms78) atau merujuk ke spesialis perawatan. Cromolyn Therapy 11. JC adalah seorang gadis 10 tahun yang baru-baru ini mulai mengalami rhinorrhea dan bersin ketika mengunjungi ayahnya di negara bagian lain beberapa kali setiap tahun. Pada pertanyaan, ibu JC mengungkapkan bahwa, meskipun JC belum mengeluhkan gejala sebelumnya, ayahnya mengadopsi anak anjing dari penampungan hewan lokal sekitar setahun yang lalu dan gejala sesuai dengan waktu bahwa anak menghabiskan dengan anjing. JC akan mengunjungi ayahnya lagi bulan depan, dan dia berharap untuk membeli sesuatu tanpa resep untuk mencegah dia dari "sakit dan kehilangan liburan musim panasnya." Apa pilihan yang tersedia untuk mengobati gejala intermiten JC tentang rhinitis alergi ?
JC tampaknya memiliki rhinitis alergi ringan dipicu oleh paparan bulu binatang. Ketika itu adalah mungkin untuk mengantisipasi gejala, seperti dalam kasus JC, memulai terapi profilaksis dapat membantu mengurangi dampak dari alergen exposure.1 JC tampaknya menjadi calon yang baik untuk pengobatan dengan kortikosteroid intranasal atau natrium kromolin, diberikan secara rutin dimulai beberapa minggu sebelum setiap perjalanan. Karena ibu menunjukkan bahwa dia ingin memilih produk OTC, strategi menghindari alergen ditambah semprot hidung kromolin akan menjadi pilihan yang masuk akal untuk terapi awal. Kelemahan ini adalah yang biaya out-of-saku, administrasi teknik-dependent nya, beberapa persyaratan dosis harian (hingga enam kali sehari), dan efektivitasnya berkurang dibandingkan dengan treatments.40 lain 12. Strategi apa yang harus ayah JC kita gunakan untuk meminimalkan paparan pemicu alergi?
Untuk meminimalkan paparan JC terhadap alergen, anjing harus dijauhkan dari kamar tidur anak setiap saat dan, bila mungkin, disimpan di luar atau terbatas pada daerah uncarpeted rumah. Ayah JC harus menggunakan filter udara berkualitas tinggi dan harus vakum rumah dengan sistem double-filter sementara JC adalah keluar rumah. Meskipun bukti jelas tentang topik ini, mungkin akan membantu untuk mencuci mingguan anjing sementara kunjungan anak. Biaya tambahan, pembersihan komersial biasa dari saluran udara tidak biaya justified.1 Petunjuk Penggunaan 13. Bagaimana seharusnya JC disarankan untuk menggunakan semprot hidung kromolin untuk mencegah gejala-gejalanya?
Agar efektif, nasal spray cromolyn harus tertutup beberapa kali setiap hari, yang dapat memiliki efek yang merugikan pada adherence.46 Dosis awal untuk 4% natrium kromolin semprot hidung adalah salah satu semprot di setiap lubang hidung 4-6 kali sehari. Pada beberapa pasien, kontrol gejala dapat dipertahankan dengan dosis dua sampai tiga kali per hari. JC harus diinstruksikan untuk mulai terapi setidaknya dua minggu sebelum kunjungannya yang direncanakan karena keterlambatan dalam timbulnya tindakan untuk agen ini. Dokter harus memastikan bahwa kedua orang tua dan anak dapat menunjukkan teknik administrasi yang sesuai sebelum terapi dimulai. Pada penggunaan pertama, perangkat harus prima sampai semprot yang konsisten tercapai. JC harus diinstruksikan untuk lembut meniup hidungnya, kemudian semprotkan larutan natrium kromolin ke masing-masing lubang hidung ke arah sedikit ke atas, sejajar dengan septum hidung. Kromolin hidung topikal memiliki profil keamanan yang sangat baik, termasuk insiden minimal efek samping. Iritasi lokal terjadi pada <10% pasien, dengan membakar, menyengat, dan bersin menjadi manifestasi yang paling umum. Keamanan kromolin telah membuatnya menjadi pilihan populer sebagai terapi awal untuk anak-anak dengan rhinitis alergi dan untuk mengobati rhinitis selama pregnancy.63 Tabel 24-5 berisi informasi tentang intranasal kromolin dosis dan ketersediaan. Intranasal kortikosteroid Terapi 14. AC adalah anak laki-laki 8 tahun dengan rhinitis alergi dan asma. Dia telah diobati dengan Flexhaler budesonide untuk asma dan rhinitis loratadin untuk. Ibunya melaporkan bahwa ia sering
bersin, mengeluh hidung gatal dan mata, dan tidak tidur dengan baik di malam hari karena hidung tersumbat. Dia juga melaporkan bahwa ia biasanya tidak bisa memberinya loratadine setiap hari karena itu membuatnya mengantuk di sekolah. Asmanya telah terkontrol dengan baik di masa lalu, namun ia khawatir bahwa ia sedang mengalami beberapa sesak napas dan hal ini mungkin terkait dengan alergi nya. Ketika Anda berbicara dengannya, Anda perhatikan bahwa AC bernafas secara eksklusif melalui mulut, hirupan sering, dan menggosok hidungnya. Anda juga melihat lingkaran hitam di bawah matanya. Apa tanda dan gejala rhinitis alergi AC menampilkan?
AC adalah menampilkan tanda-tanda klasik penyakit alergi saluran napas pada anak-anak. Dia mengendus dan mendengus dalam menanggapi hidung gatal dan debit. Menggosok ke atas sering hidung (biasanya dengan telapak tangan) dikenal sebagai "hormat alergi" dan disebabkan oleh gatal hidung. Gejala lama dapat menyebabkan kelainan wajah, termasuk pembentukan lipatan melintang di jembatan hidung. Perubahan
warna infraorbital dapat berkembang dengan sering menggosok mata pada pasien dengan gatal okular parah dan lingkaran hitam di bawah mata yang dihasilkan umumnya dikenal sebagai "shiners alergi." 32 Peran dalam Terapi 15. Apa yang akan menjadi peran kortikosteroid intranasal untuk pasien ini?
Kortikosteroid intranasal adalah terapi yang paling efektif yang tersedia untuk pengobatan rhinitis alergi. Mereka aman, ditoleransi dengan baik, dan sangat efektif dalam mengurangi gatal, bersin, rhinorrhea, dan congestion.79 hidung kortikosteroid juga mungkin bermanfaat dalam meredakan batuk yang berhubungan dengan postnasal drip pada pasien dengan alergi rhinitis.80 Selain meningkatkan semua gejala hidung , bukti juga menunjukkan bahwa pemberian kortikosteroid intranasal efektif mengurangi mata symptoms.81 agen ini juga telah menunjukkan khasiat untuk rhinitis nonallergic, rhinitis medicamentosa, dan polyposis.22 hidung, 23 The kortikosteroid nasal yang tersedia saat ini tercantum dalam Tabel 24-6. Kortikosteroid intranasal tampil baik di uji klinis bila dibandingkan dengan pilihan terapi lain. Mereka sering dinilai lebih efektif daripada antihistamin, meskipun efeknya teknik-dependent.82, 83 Dalam review sistematis literatur medis yang dilakukan oleh Badan Penelitian dan Kualitas Kesehatan, kortikosteroid nasal memberikan bantuan secara signifikan lebih besar dari gejala dibandingkan dengan antihistamin untuk berbagai gejala hidung dan jumlah nasal gejala scores.84
Metode untuk menentukan potensi antara kortikosteroid topikal adalah untuk mengukur aktivitas vasokonstriksi topikal pada kulit. Vasokonstriksi kulit mungkin tidak konsisten berkorelasi dengan potensi anti-inflamasi pada mukosa hidung, Potensi however.96 juga dapat digambarkan sebagai ukuran lipophilicity karena agen yang sangat lipofilik mungkin memiliki penyerapan lebih cepat dan tinggal lebih lama di reseptor di mukosa. The lipophilicity dari tertinggi ke terendah di antara produk saat ini adalah flunisolide, triamcinolone, budesonide, beklometason, fluticasone, dan mometasone.96 The topikal-to-sistemik hubungan potensi juga harus dianggap sebagai agen yang ideal harus menunjukkan potensi topikal yang tinggi dan aktivitas sistemik rendah. Setelah pemberian topikal, kortikosteroid dapat mencapai sirkulasi sistemik dengan penyerapan di mukosa hidung atau melalui penyerapan gastrointestinal dari bagian tertelan dari dose.96 antara agen yang tersedia, mometasone dan fluticasone memiliki bioavailabilitas sistemik terendah, mulai dari 0,1%
Kortikosteroid berinteraksi dengan reseptor steroid tertentu dalam sitoplasma sel, dan kompleks reseptor steroid kemudian bergerak ke dalam inti sel di mana hal itu mempengaruhi synthesis.85 protein antara protein disintesis adalah lipocortin, yang menghambat pemecahan fosfolipid menjadi asam arakidonat; ini , pada gilirannya, menghambat pembentukan prostaglandin dan leukotrien. Kortikosteroid topikal mengurangi jumlah eosinofil, basofil, dan sel mast di mukosa hidung dan epitel, langsung menghambat pelepasan mediator dari sel mast dan basofil, mengurangi edema mukosa dan vasodilatasi; menstabilkan endotelium dan epitel, yang mengakibatkan penurunan eksudasi, dan mengurangi sensitivitas reseptor iritan, yang mengakibatkan penurunan gatal dan sneezing.33 kortikosteroid topikal menghambat kedua reaksi awal dan akhir fase antigen tantangan, berbeda dengan kortikosteroid sistemik, yang menghambat hanya reaksi akhirfase dalam rhinitis.86 alergi 17. Apakah ada pertimbangan khusus yang terkait dengan penggunaan kortikosteroid intranasal dalam mengobati rhinitis alergi pada pasien dengan asma bersamaan? Berdasarkan hubungan antara peradangan pada saluran udara atas dan bawah, dan mekanisme imunologi yang sama yang terlibat dalam rhinitis alergi dan a sma, itu adalah asumsi yang masuk akal bahwa kontrol yang buruk alergi saluran napas atas dapat memiliki dampak negatif pada control.87 asma, 88, 89 Bahkan, rhinitis merupakan faktor risiko untuk pengembangan asma, rhinitis dan 90 tidak terkontrol dapat memperburuk asma control.91 Pada pasien dengan asma, pengobatan rhinitis alergi dengan kortikosteroid hidung dapat mengurangi hyperresponsiveness napas dan gejala asthma.92 Secara historis, penggunaan antihistamin dianggap bermasalah untuk pasien dengan asma karena kekhawatiran tentang teori pengeringan berlebihan sekresi saluran napas yang disebabkan oleh sifat antikolinergik agen ini. Sekarang jelas bahwa kebanyakan pasien dengan asma dapat mengambil salah satu antihistamin tanpa efek samping paru. Pilihan Terapi Agent 18. Apa pertimbangan dalam memilih antara berbagai produk kortikosteroid nasal?
Saat ini dipasarkan produk kortikosteroid intranasal bervariasi dalam karakteristik farmakologis yang dapat mempengaruhi penerimaan pasien dan kepatuhan, namun ada tidak muncul untuk menjadi keuntungan yang signifikan berkaitan dengan keberhasilan antara them.93 aplikasi topikal sangat efektif dalam mengontrol gejala hidung dengan risiko minimal sistemik effects.94 perbedaan utama antara produk termasuk potensi, rejimen dosis, sistem pengiriman, Volume semprot, dan preference.95 pasien
Keselamatan 19. Seberapa aman kortikosteroid intranasal dalam situasi ini?
Kortikosteroid saat ini tersedia untuk administrasi intranasal tercantum dalam Tabel 24-6. Diantara produk yang tersedia, kortikosteroid intranasal memiliki khasiat serupa dalam trials.81 klinis budesonide, flunisolide, triamcinolone, dan beclomethasone diindikasikan untuk usia 6 tahun atau lebih. Fluticasone dan mometasone diberi label untuk usia 4 tahun dan lebih tua dan 2 tahun dan lebih tua, respectively.98 Sebuah keprihatinan bersama mengenai penggunaan kortikosteroid pada anak-anak adalah risiko penekanan pertumbuhan. Pada tahun 1998, FDA diperlukan label baru pada persiapan kortikosteroid inhalasi dan intranasal untuk mengingatkan penyedia layanan kesehatan bahwa penggunaan produk ini pada anakanak dapat mengurangi laju pertumbuhan mereka. Meskipun beclomethasone mungkin berhubungan dengan kecepatan pertumbuhan berkurang, 99 banyak penelitian telah menunjukkan tidak ada keterlambatan pertumbuhan pada anak-anak diperlakukan jangka panjang dengan intranasal steroids.100 baru, 101.102 Pada tahun 2003, FDA menyetujui pelabelan direvisi untuk semprot hidung flutikason, menunjukkan tidak ada efek buruk pada pertumbuhan bahkan dengan penggunaan hingga 1 tahun. Data yang kurang, namun, tentang potensi risiko kecepatan pertumbuhan berkurang dikaitkan dengan kombinasi intranasal dan kortikosteroid oral dihirup. Dengan pemikiran ini, adalah tepat untuk merekomendasikan agen dengan bioavailabilitas sistemik rendah dan memanfaatkan dosis efektif terendah. Potensi bahaya akibat kortikosteroid hidung kronis telah diselidiki. Penggunaan topikal kortikosteroid intranasal berkepanjangan tidak memaksakan risiko yang signifikan untuk atrofi mukosa, perubahan histologis dalam mukosa hidung belum dibuktikan, dan intranasal kandidiasis belum pernah documented.103 Meskipun efek dari steroid sistemik pada mata yang mapan, nasal steroid belum terbukti meningkatkan intraokular pressure.104 Sebuah laporan dari Registry Nasional Obat-induced okular Efek Samping terkait 21 kasus bilateral katarak posterior subkapsular dengan penggunaan intranasal atau dihirup corticosteroids105, namun, beberapa pasien ini juga kortikosteroid sistemik atau telah menggunakan dosis tinggi beklometason selama lebih dari 5 tahun. Risiko katarak dengan agen baru belum established.105 Ini mungkin penting bagi dokter untuk mempertimbangkan beban total kortikosteroid pada pasien atopik yang dapat diobati dengan persiapan inhalasi atau sistemik untuk asma, persiapan intranasal untuk rhinitis, dan persiapan dermatologi untuk eksim, walaupun tidak ada pedoman untuk mengikuti ada di daerah ini. Meskipun steroid hidung dianggap aman dan kadang-kadang tersedia tanpa resep dari apotek di luar Amerika Serikat, baru-baru ini Gabungan Gugus Tugas untuk American Academy of Allergy, Asma dan Imunologi mengeluarkan pernyataan posisi merekomendasikan bahwa agen ini tetap resep-saja dan diatur dalam pengawasan langsung physician.106 a
Petunjuk Penggunaan 20. AC diberikan resep untuk budesonide, dua actuations di setiap lubang hidung dua kali sehari. Bagaimana ia harus menasihati untuk menggunakan obat ini?
Meskipun kortikosteroid hidung memiliki profil keamanan yang sangat baik, beberapa efek samping lokal dapat terjadi. Produk yang tersedia saat ini adalah semua larutan berair disampaikan melalui pompa semprot manual; ini adalah pengeringan jauh lebih sedikit daripada formulasi aerosol berbasis propelan asli dari produk yang sama. Efek samping yang paling sering dilaporkan adalah epistaksis, dengan kekeringan hidung yang berlebihan dan pengerasan kulit juga reported.32 Masalah yang lebih serius adalah risiko perforasi septum hidung. Teknik yang tepat dalam menggunakan produk kortikosteroid hidung dapat mengurangi risiko untuk ini sisi effects.1 Pasien pendidikan sangat penting untuk memastikan penggunaan yang tepat dari, dan respon terhadap, kortikosteroid intranasal. AC harus diinstruksikan untuk meniup hidung dengan lembut sebelum menggunakan inhaler hidung sebagai penyumbatan parah rongga hidung dapat mencegah pengendapan obat di lokasi dimaksud tindakan. Jika pasien sangat padat, kursus singkat (hingga 3 hari) dari dekongestan topikal digunakan sebelum kortikosteroid intranasal dapat diindikasikan. Pasien harus diinstruksikan untuk mengarahkan semprotan jauh dari septum hidung. Hal ini dilakukan dengan menunjuk lurus nozzle aplikator dan kembali menggunakan tangan kontralateral untuk memastikan aplikasi yang sejajar dengan septum.32 yang Manfaat terapeutik terhadap steroid hidung umumnya dihargai dalam sedikitnya 2 hari, meskipun beberapa agen yang lebih baru (misalnya, budesonide, mometasone, dan fluticasone) mungkin mulai meredakan gejala dalam hours.81 Fluticasone telah efektif bila digunakan pada dasar yang dibutuhkan .42 Meskipun demikian, adalah wajar untuk menyarankan pasien bahwa manfaat penuh mungkin tidak menyadari sampai 3 minggu. Kortikosteroid Sistemik 21. Apa peran terapi kortikosteroid sistemik untuk rhinitis alergi?
Berbeda dengan efek samping yang minimal dari kortikosteroid topikal, pemberian sistemik obat ini dapat menyebabkan banyak, dan kadang-kadang serius, efek samping. Administrasi sistemik, oleh karena itu, harus disediakan untuk hanya jangka pendek, terapi tambahan dalam kasus-kasus yang parah, melemahkan rhinitis. Dalam kasus tersebut, kursus singkat relatif kortikosteroid dosis tinggi, yang disebut "meledak" terapi, dapat diberikan. Prednison 40 mg / hari untuk orang dewasa atau 1 sampai 2 mg / kg / ha ri untuk anakanak (atau dosis ekivalen dari senyawa sebanding) setiap pagi sampai 7 hari efektif mengurangi akut, gejala rhinitis parah. Jika AC adalah untuk memiliki eksaserbasi sangat parah dari rhinitis alergi nya sedemikian rupa sehingga mengganggu tidur atau kemampuan untuk bersekolah, sebuah ledakan kortikosteroid oral akan ditunjukkan. Lebih mungkin, AC akan membutuhkan kursus singkat kortikosteroid sistemik untuk eksaserbasi asma akut, tetapi meskipun stimulus, kursus singkat steroid oral harus menghasilkan gejala hidung ditingkatkan. Terapi Kombinasi 22. Apakah ada keuntungan dalam menggabungkan berbagai terapi untuk rhinitis alergi pada pasien ini?
Dasar pemikiran untuk menggabungkan agen untuk mengobati rhinitis alergi didasarkan pada manfaat teoritis reaksi aditif atau sinergis. Berbagai kombinasi telah dipelajari. Seiring penggunaan antihistamin dan dekongestan telah ditunjukkan untuk meredakan gejala hidung individual maupun skor total gejala dibandingkan dengan baik agen sendiri. Ketika kombinasi antihistamin dan kortikosteroid hidung dibandingkan dengan baik agen sendiri, kombinasi itu unggul antihistamin monoterapi tetapi tidak untuk pengobatan dengan kortikosteroid hidung alone.107 Dalam sebuah penelitian menggunakan algoritma untuk pengobatan, kombinasi ini, bagaimanapun, adalah standar untuk berat Studi rhinitis.108 mengevaluasi kombinasi antihistamin dan terapi leukotriene modifier telah menghasilkan results.109 konsisten, 110 Oleh karena itu, jelas bahwa kombinasi lebih unggul untuk monoterapi dengan baik agen sendiri dan kemungkinan kurang efektif daripada pengobatan dengan steroid hidung alone.83 Ketika terapi kombinasi apapun yang digunakan, setelah gejala dikendalikan, satu agen harus menjalani sidang untuk penghentian.
Leukotriene-Memodifikasi Agen Therapy 23. K.H. adalah seorang pria 58 tahun dengan rhinitis alergi. Dia telah mengalami gejala selama musim serbuk sari ragweed selama beberapa tahun. Dia telah menggunakan berbagai antihistamin untuk gejala selama waktu ini dengan keberhasilan moderat. Pada saat-saat, K.H. telah self-obat dengan obat nonprescription, termasuk clemastine dan diphenhydramine. Tahun ini, ia memulai terapi dengan diphenhydramine 1 minggu sebelum musim serbuk sari, namun mulai mengalami gejala retensi urin setelah 10 hari. Dokternya menyarankan kepadanya bahwa ini mungkin berkaitan dengan antihistamin memperparah pembesaran prostat dan dia diberi resep untuk fexofenadine. Setelah 1 minggu, K.H. mengeluh bahwa obat tidak bekerja. Setelah melihat iklan di televisi, ia bertanya tentang penggunaan pengubah leukotrien untuk rhinitis alergi nya. Bagaimana mekanisme untuk ketidaknyamanan kemih KH yang dikaitkan dengan diphenhydramine itu?
K.H. adalah menunjukkan gejala obstruksi kemih atau prostatism. Fitur umum dari hal ini adalah frekuensi, keraguan, aliran urin lambat, dribbling, dan kandung kemih kepenuhan setelah berkemih. Penyebab paling umum dari obstruksi prostat hiperplasia jinak (BPH). Karena prostat terletak anatomi sekitar u retra, pembesaran kelenjar dapat menghambat flow.111 urine Kandung kemih dan uretra terdiri dari jaringan otot polos yang dipersarafi oleh divisi simpatis dan parasimpatis dari sistem saraf otonom. The detrusor otot-otot yang dipersarafi didominasi oleh reseptor βadrenergik dan kolinergik, sedangkan leher kandung kemih (atau outlet) dipersarafi didominasi oleh reseptor α-adrenergik. Stimulasi simpatis menyebabkan relaksasi otot detrusor kandung kemih untuk memungkinkan pengisian, penutupan uretra, dan penurunan mengosongkan kandung kemih. Stimulasi kolinergik detrusor menyebabkan kontraksi detrusor menyebabkan pengosongan kandung kemih. Awalnya, otot-otot detrusor dapat mengkompensasi obstruksi uretra di BPH. Akhirnya, bagaimanapun, serat otot detrusor hipertrofi dan dekompensasi, sehingga retensi urin dan detrusor hyperreflexia mewujudkan frekuensi sebagai kencing, urgensi, inkontinensia, dan nocturia.111 Ketika K.H. mengambil diphenhydramine, sifat antikolinergik obat diblokir detrusor kontraksi dan diendapkan retention.112 urin akut Dalam kasus ini, terapi dengan SGA (yaitu, fexofenadine) lebih tepat karena agen ini memiliki sedikit atau tidak ada efek samping antikolinergik. Kemanjuran 24. Apa alasan dan bukti bahwa pengubah leukotrien mungkin akan bermanfaat dalam hal ini rhinitis alergi?
Leukotrien merupakan mediator inflamasi penting dalam saluran napas atas dan bawah dan hadir di sekret hidung dari pasien dengan rhinitis alergi. Mereka melayani sebagai mediator inflamasi yang menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskuler, edema jaringan, sekresi lendir, dan peningkatan eosinofil. Tindakan ini menyebabkan gejala rhinitis a lergi, serta orang-orang dari asthma.43 Dalam uji klinis, pengubah leukotrien meredakan gejala hidung pada pasien dengan rhinitis44 alergi dengan efek yang sama dengan SGA45 dan kemanjuran kurang dari corticosteroids.113 nasal Dalam pelaksanaannya, manfaat pengubah leukotrien telah sederhana, sehingga peran mereka biasanya tambahan untuk penggunaan agen lini pertama untuk keputusan klinis alergi rhinitis.114 tentang nilai menggabungkan perawatan harus didasarkan pada situasi klinis tertentu. Karena K.H. telah mengalami intoleransi terhadap antihistamin generasi pertama dan kurangnya efikasi dengan antihistamin generasi kedua, percobaan dengan agen leukotrien-memodifikasi sesuai. Perhatikan bahwa pasien dengan asma ringan dan rhinitis alergi dapat mengambil manfaat dari terapi dengan pengubah leukotrien dengan atau tanpa antihistamin. Jika digunakan, bagaimanapun, risiko ada komplikasi langka yang dikenal sebagai sindrom Churg-Strauss, yang ditandai dengan eosinofilia, ruam vaskulitis, memburuknya gejala paru, komplikasi jantung, dan neuropathy.98 Tabel 24-5 berisi informasi tentang penggunaan dan ketersediaan dari montelukast, yang saat ini hanya pengubah leukotrien disetujui untuk rhinitis alergi. Pelengkap dan Alternatif Terapi 25. CL, seorang wanita 25 tahun menyajikan pada pertengahan Agustus mengeluh bahwa dia alergi memburuk setiap hari. Gejala nasal discharge dan obstruksi, bersin berulang-ulang, dan gatal-gatal
pada hidung, mata, dan tenggorokan. Dia lelah dan memiliki kesulitan berkonsentrasi. Gejala nya telah terjadi di akhir musim semi dan musim panas sejak SMA, dan dia telah menggunakan berbagai obat sebentar-sebentar selama bertahun-tahun. C.L. adalah seorang pelari kompetitif tetapi belum mampu berjalan sejauh atau sesering biasanya karena gejala. Dia juga enggan untuk menggunakan obat karena mereka mungkin dilarang oleh sponsor rasnya. Seorang mitra berjalan menyebutkan bahwa dia bisa mengontrol gejala alergi nya dengan diet, olahraga, dan obat herbal yang dibeli di toko suplemen gizi lokal. Dia meminta saran Anda tentang hal ini. Apa, jika ada, pengobatan alternatif telah terbukti manjur dalam rhinitis alergi?
Pengobatan alternatif yang umum di antara orang dewasa dengan rhinitis dan harus diperhitungkan oleh penyedia layanan kesehatan. Sebuah survei dari 300 orang dewasa menunjukkan bahwa agen herbal, produk yang mengandung kafein, homeopati, akupunktur, aromaterapi, refleksologi, dan pijat adalah pengobatan alternatif umum untuk conditions.115 pernapasan Namun, karena rhinitis alergi sebagian besar merupakan penyakit swakelola, kemungkinan melaporkan bahwa penggunaan agen ini diremehkan. Untuk alasan ini, pasien harus selalu dipertanyakan khusus tentang penggunaan terapi alternatif selama wawancara pasien. Meskipun beberapa pendekatan alternatif telah dianggap aman, khasiat untuk banyak modalitas belum jelas established.39 Selain itu, beberapa terapi komplementer telah dikaitkan dengan efek samping dan potensi interactions.116 obat, 117 Beberapa laporan telah menunjukkan bahwa pasien dengan rhinitis alergi mungkin mendapat manfaat dari hidrasi dan diet rendah sodium, omega-6 asam lemak, dan asam lemak trans, tetapi tinggi asam lemak omega-3 (misalnya ikan, almond, walnut, labu, dan biji rami), dan setidaknya lima porsi buah dan sayuran per day.118 Rekomendasi ini bukan tanpa jasa, karena mereka mungkin bermanfaat bagi masyarakat pada umumnya, tetapi ada bukti yang cukup untuk mendukung nilai tertentu untuk gejala rhinitis alergi. Tidak ada data klinis yang baik yang tersedia tentang kemanjuran suplemen yang mengandung vitamin C, ekstrak biji anggur, bee pollen dan madu, burdock, jahe, beku-kering daun jelatang, atau quercetin (bioflavonoid yang ditemukan dalam apel, soba, anggur, bawang merah, anggur merah, dan jeruk putih) .39,119 Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menilai efektivitas suplemen dan herbal. Menthol disampaikan dalam lozenges dan menggosok telah terbukti memiliki efek ameliorating pada hidung tersumbat, namun efeknya pendek lived.120 Bentuk lain dari aromaterapi disarankan untuk meredakan hidung tersumbat termasuk memijat minyak esensial lavender dan niaouli sekitar sinus, atau menghirup eucalyptus dan peppermint oils.121 Untuk pasien, intervensi pikiran-tubuh termotivasi, seperti yoga, hipnosis, dan relaksasi dan latihan pernapasan biofeedback yang dibantu, yang bermanfaat untuk mengurangi stres, secara umum, yang dapat meningkatkan kualitas hidup terkait dengan gejala rhinitis dan treatment.116 Akupunktur telah terbukti memiliki efek atributif dalam penyakit inflamasi seperti rhinitis, namun, tidak cukup data ditemukan untuk merekomendasikan terapi ini di time.122 ini Meskipun beberapa studi telah menunjukkan bahwa pasien dengan rhinitis alergi yang menerima pengenceran homeopati alergen telah secara signifikan lebih baik aliran udara hidung dibandingkan dengan kelompok plasebo, secara keseluruhan tidak ada perbedaan yang terlihat dalam pengukuran subjektif pada scale.123 visual analog Sebuah studi baru-baru ini melaporkan bahwa ekstrak Butterbur sama efektifnya dengan cetirizine gejala jerami fever124, namun, hasil ini telah ditantang di concerns.125 metodologis Penyelidikan lebih lanjut diperlukan untuk menentukan peran ekstrak Butterbur dalam pengelolaan rhinitis.126 Laporan mengenai penggunaan intranasal seng untuk gejala pernafasan atas, terutama yang berhubungan dengan flu biasa, telah bertentangan. Meskipun gel zinc dan semprotan yang populer OTC produk, mereka telah terbukti tidak efektif dalam placebo-controlled, trial127 klinis double-blind dan telah dikaitkan seng diinduksi sindrom anosmia, terutama ketika produk yang mengendus deeply.128 Ia telah mengemukakan bahwa obat herbal yang mendukung peningkatan fungsi kekebalan tubuh secara teoritis dapat juga membantu untuk meringankan gejala allergy.129 Dengan pemikiran ini, echinacea telah menjadi salah satu produk herbal terlaris di Amerika Serikat. Echinacea, bagaimanapun, berkaitan erat dengan bunga matahari, aster, dan anggota ragweed-semua Compositae (Asteraceae) family.130 Kemungkinan bahwa sensitivitas silang antara echinacea dan alergen lingkungan lainnya dapat memicu reaksi alergi didukung oleh kajian Australia semua laporan efek samping obat, termasuk kasus anafilaksis, terkait
dengan echinacea.131 Pasien dengan alergi diketahui tanaman ini harus berhati-hati mengenai penggunaan produk echinacea. Meskipun berbagai pengobatan alternatif yang tersedia dan sering digunakan dalam pengobatan mandiri, berdasarkan evaluasi data ini secara luas, tidak ada rekomendasi perusahaan untuk CL mengenai penggunaan terapi alternatif dalam rhinitis.39 alergi Imunoterapi 26. R.C. adalah seorang guru sekolah 25 tahun yang telah mengalami gejala alergi sejak kecil, tapi melihat memburuknya setelah ia lulus kuliah dan pindah ke daerah baru negara. Meskipun ia memiliki gejala ringan sepanjang tahun, dia memiliki eksaserbasi berat selama April sampai Juni dan Agustus sampai Oktober setiap tahun. Selama periode ini, dia merasa bahwa paparan memotong rumput dan gulma memprovokasi gejala hidung mendalam. Dia juga mencatat bahwa ketika dia menghabiskan lebih banyak waktu di luar rumah di musim semi dan awal musim gugur, terapi rutinnya, flutikason semprot hidung, kurang efektif. Dia telah menambahkan loratadine selama ini, tetapi frustrasi oleh harus mengambil begitu banyak obat sambil terus mengalami gejala. R.C. meminta pendapat Anda tentang suntikan alergi, berkomentar bahwa ia mulai sebagai seorang anak dengan beberapa bantuan, tapi pindah setelah satu tahun dan tidak pernah kembali pengobatan. Apakah imunoterapi alergen efektif untuk mengurangi gejala rhinitis alergi? Kemanjuran
-Alergen tertentu immunotherapy memiliki kemanjuran jangka panjang, menginduksi toleransi klinis dan imunologi, dan dapat mencegah perkembangan alergi disease.132, 133 Proses ini biasanya melibatkan injeksi subkutan (kadang-kadang disebut "suntikan alergi") dari larutan encer alergen ekstrak untuk meningkatkan toleransi terhadap alergen sehingga ambang untuk gejala meningkat (yaitu, paparan berikutnya memunculkan ada atau gejala ringan). Imunoterapi diberikan melalui SIT telah digunakan secara empiris sejak awal 1900-an, dan kemanjurannya telah didokumentasikan dalam banyak dikendalikan trials.134 Sebuah meta-analisis dari 51 penelitian yang diterbitkan yang melibatkan 2.871 pasien menyimpulkan bahwa SIT efektif dalam pengobatan alergi rhinitis.47 Dalam Selain itu, studi imunoterapi untuk rhinitis alergi pada anak-anak menunjukkan bahwa imunoterapi dapat mencegah timbulnya asthma.135, 136 Secara keseluruhan, penelitian ini menunjukkan bahwa SIT harus dianggap sebagai suplemen untuk terapi obat pada pasien tertentu dan mungkin digunakan sebelumnya dalam perjalanan dari alergi penyakit untuk mencapai benefit.2 maksimal Allergen Pengujian 27. Bagaimana bisa dokter menentukan kepekaan tertentu RC?
Kulit pengujian menggunakan metode prick test yang dimodifikasi atau metode tusukan-tusukan digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis rhinitis alergi dan untuk menentukan sensitivitas a lergen tertentu. Uji kulit adalah tujuan pengukuran yang sangat sensitif dan relatif murah sensitivitas alergen. Sejumlah kecil alergen yang diperkenalkan ke dalam kulit dengan menusuk atau menusuk kulit di hadapan langsung dari ekstrak alergen diencerkan. Lima belas sampai 35 tes ditempatkan pada bagian atas dari bagian belakang atau permukaan palmar dari lengan bawah. Sebuah tes kulit positif menghasilkan wheal dan flare di situs dalam waktu 15 sampai 30 menit dari aplikasi. Seorang dokter yang berpengalaman, biasanya alergi, harus melakukan tes kulit dengan menggunakan ekstrak alergen berkualitas tinggi dan harus menafsirkan results.137 yang Alergen diuji bervariasi dengan lokasi geografis, menekankan spesies tanaman menyinggung yang paling umum yang menghasilkan partikel udara. Pollen, partikel primer, yang dihasilkan oleh pohon, rumput, dan gulma. Masing-masing kelompok tanaman ini umumnya penyerbukan pada sekitar waktu yang sama setiap tahun: pohon di musim semi, rumput dari awal sampai pertengahan musim panas, dan gulma dari akhir musim panas ke musim gugur sebelum pembunuhan es pertama. Onset dan potensi musim serbuk sari bervariasi dengan lokasi geografis dan cuaca, khususnya yang berkaitan dengan suhu dan kelembaban. Musiman dapat menyesatkan, bagaimanapun, karena partikel serbuk sari menetap dari musim-musim sebelumnya, mungkin disuspensi di udara setelah lelehan salju musim semi atau periode angin kencang.
Spora jamur juga merupakan alergen udara umum. Cetakan luar melepaskan spora mereka dari awal musim semi sampai akhir musim gugur. Dalam musim yang panjang ini, jumlah spora meningkat dan menurun, tergantung pada keberadaan flora lokal yang jamur ini tumbuh (misalnya, biji-bijian dan tanaman lainnya, hutan, dan kebun). Beberapa alergen abadi (misalnya, tungau debu rumah, serangga dan bulu binatang, dan beberapa cetakan indoor) terjadi secara konsisten di semua distribusi geografis. Dalam setiap kasus, hasil tes kulit harus berkorelasi dengan history.132 klinis pasien Gejala abadi RC dengan eksaserbasi musiman menunjukkan kepekaan terhadap alergen abadi umum dengan sensitivitas tertentu terhadap alergen musiman seperti pohon, rumput, dan gulma serbuk sari, tapi ini hubungan subjektif harus dikonfirmasi dengan tes kulit. Sebuah alternatif untuk tes kulit adalah tes radioallergosorbent, di mana serum pasien diuji untuk antibodi IgE spesifik alergen tertentu. Namun, tes ini kurang sensitif dan lebih mahal daripada kulit testing.138 Hal ini diindikasikan hanya dalam situasi klinis yang dipilih: ketika pasien secara konsisten bereaksi positif terhadap tes negatif control kulit (dermatographism), ketika terapi antihistamin tidak dapat dihentikan, atau ketika pasien memiliki dermatitis atopik luas atau lesi kulit lainnya. Jumlah eosinofil darah dan serum total pengukuran antibodi IgE yang tidak sensitif a tau cukup spesifik untuk menjadi berguna dalam diagnosis alergi rhinitis.1 28. Karena R.C. saat i ni menggunakan obat-obatan (semprot hidung flutikason dan loratadine) untuk gejala nya, harus ini dihentikan sebelum tes kulit?
Antihistamin menumpulkan wheal-dan-suar reaksi dengan menghalangi efek histamin pada kapiler. Antihistamin yang berbeda bervariasi dalam sejauh mana mereka dapat menghambat pembentukan wheal dan durasi dari efek penghambatan (Tabel 24-7). Tergantung pada agen yang dipilih, antihistamin harus dihentikan dari 24 jam sampai 10 hari sebelum tes kulit dan bahkan kemudian, variabilitas interpatient cukup ada dalam memblokir effects.139 Untuk hasil terbaik, loratadine RC harus dihentikan 10 hari sebelum pengujian kulitnya.
obat, bagaimanapun, penghentian obat ini sebelum tes kulit tidak selalu dianjurkan. Rekomendasi untuk menghentikan antihistamin sebelum tes kulit alergen yang tercantum dalam Tabel 24 -8. 29. Apakah R.C. calon suntikan imunoterapi?
Imunoterapi via SIT diindikasikan untuk pasien dengan bukti berkelanjutan, penyakit IgE-mediated klinis relevan dan spektrum terbatas alergi (misalnya, satu atau dua alergen yang relevan secara klinis) dan siapa farmakoterapi dan menghindari tindakan yang insufficient.142 pertimbangan selanjutnya adalah pasien sikap untuk modalitas pengobatan yang tersedia, biaya pengobatan, dan kualitas alergen vaksin yang tersedia untuk treatment.132 Dalam kasus RC, dia memiliki gejala sepanjang tahun dengan eksaserbasi musiman, ia belum mengalami bantuan gejala ketika menggunakan terapi yang tepat, dan dia termotivasi untuk mencoba imunoterapi. Selain itu, uji coba sebelumnya di masa kecil menguntungkan. Untuk alasan ini, pengujian kulit dan percobaan imunoterapi alergen tertentu dengan wajar. Formulir Lain 30. Apakah ada alternatif untuk pengiriman injeksi imunoterapi?
Imunoterapi subkutan tradisional menyajikan beberapa kelemahan, seperti biaya, kepatuhan, dan reaksi sistemik langka. Karena suntikan biasa dapat diterima untuk beberapa pasien, metode alternatif penyampaian antigen, seperti celah dan NIT, telah investigated.143, 144.145 Sebuah studi terkini tentang terapi sublingual untuk rhinitis alergi ditentukan bahwa celah adalah pengobatan yang aman yang secara signifikan mengurangi gejala dan persyaratan obat di rhinitis.48 alergi Kurang ditemukan bukti tentang kemanjuran NIT, tetapi percobaan multicenter baru-baru ini pada anak-anak menunjukkan peningkatan dalam skor gejala hidung dibandingkan dengan placebo.145 Baik celah atau NIT saat ini tersedia di Amerika Serikat dan, meskipun keduanya memiliki menunjukkan potensi, SIT masih optimal dalam rhinitis alergi yang parah dengan tanda-tanda hyperreactivity.47 bronkial Panjang Therapy 31. Jika R.C. memutuskan untuk melanjutkan dengan imunoterapi, berapa lama harus terapi nya terus dan berapa lama efek akan berlangsung?
Obat alergi lainnya, termasuk cromolyn dan kortikosteroid hidung, tidak berpengaruh pada tes kulit. Demikian juga, sebagian besar obat asma, termasuk pengubah leukotrien, inhalasi β2-agonis, kromolin, teofilin, dan inhalasi dan jangka pendek sistemik (meledak) kortikosteroid tidak berpengaruh pada tests.137 kulit, 140.141 RC dapat melanjutkan penggunaan flutikason nasal spray sementara ia menunggu untuk menjadi kulit diuji. Oral β2-agonis, kortikosteroid sistemik jangka panjang, dan potensi tinggi kortikosteroid topikal (dioleskan ke situs uji kulit) dapat menghalangi kulit reaksi wheal-dan-suar. Antidepresan trisiklik berpotensi menghambat reaksi wheal-dan-flare, dan efek mereka dapat bertahan hingga 10 hari. Fenotiazin-jenis antipsikotik dan antiemetik (misalnya, chlorpromazine, proklorperazin) juga dapat memblokir reaksi kulit terhadap alergen. β2-blocker dapat meningkatkan reactivity.137 kulit Tergantung pada indikasi untuk terapi
Setelah mengidentifikasi alergen menyinggung melalui tes kulit, imunoterapi subkutan umumnya diberikan dalam dua tahap. Selama fase build-up, meningkatkan dosis alergen diberikan sekali atau dua kali seminggu sampai target atau pemeliharaan yang telah ditentukan dosis dicapai. Hal ini biasanya memakan waktu 3 sampai 4 bulan (misalnya, 16-18 suntikan). Setelah dosis pemeliharaan ini tercapai, tembakan biasanya diberikan setiap 2 sampai 3 minggu selama berikutnya beberapa tahun pengobatan. Perbaikan klinis dengan imunoterapi biasanya terjadi pada tahun pertama. Dalam persentase kecil pasien, tidak ada perbaikan dan imunoterapi dihentikan. Jika gejala berkurang, bagaimanapun, suntikan biasanya berlangsung selama 4 sampai 5 t ahun pemeliharaan therapy.132 Meskipun imunoterapi dapat menyebabkan remisi jangka panjang gejala, salah satu kelemahan adalah masa pengobatan yang panjang. Data awal yang melibatkan studi 2 tahun dari 19 pasien yang alergi terhadap ragweed yang menjalani satu alergi tembakan per minggu selama 6 minggu sebelum musim ragweed menunjukkan bahwa bantuan yang signifikan dapat diperoleh dari jangka pendek treatment.144 SIT mengubah perjalanan alami penyakit dan bukti menunjukkan bahwa keberhasilan berlanjut lama setelah terapi ends.146 Risiko 32. Apa risiko yang terkait dengan imunoterapi?
Efek samping lokal (yaitu, kemerahan, pembengkakan) ke immunotherapy dapat umum, namun risiko reaksi yang parah (misalnya, anafilaksis) yang rendah. Sebuah sistem klasifikasi baru untuk grading reaksi sistemik telah diusulkan, yang mengkategorikan ini ke langsung (terjadi dalam waktu 30 menit) dan akhir (berkembang setelah 30 menit) 0,132 Selain itu, pretreatment dengan antihistamin selama induksi imunoterapi telah terbukti mengurangi kejadian kejadian buruk tersebut. Mengingat terjadinya sesekali efek samping sistemik setelah suntikan, adalah penting bahwa SIT dilakukan oleh personil yang terlatih dan berpengalaman dalam pengenalan dini dan pengobatan reactions.47 tersebut
Obat-induced Nasal Kemacetan 33. L.K. adalah seorang pria 27 tahun yang telah menderita gejala intermiten rhinitis alergi. Dia melaporkan bahwa gejala-gejalanya yang paling mengganggu di musim semi dan mekar terkait dengan berbagai rumput. Selama periode ini, ia biasanya menggunakan chlorpheniramine, yang mengurangi gejala nya memadai. Musim ini, ia melaporkan bahwa gejala-gejalanya lebih parah, dengan bersin, pilek, dan gatal-gatal ekstrim dalam hidungnya. Dia telah mencoba chlorpheniramine dan baru-baru ini beralih ke loratadin, dengan bantuan parsial gejala. Dia juga menyatakan bahwa hidung tersumbat telah lebih dari masalah dengan episode ini dan untuk mengatasi hal ini ia telah menggunakan semprot hidung xylometazoline selama 3 minggu terakhir. Meskipun meningkatkan penggunaan semprot hidung dari dua hingga empat kali sehari, bagaimanapun, ia melaporkan bahwa kemacetan semakin parah. Apa yang mungkin menjadi penjelasan LK ini meningkatkan kebutuhan dekongestan nasal?
menyajikan dokter dengan tantangan terapeutik. Hal ini juga penting untuk tepat mengobati penyebab yang mendasari hidung tersumbat yang menyebabkan terlalu sering menggunakan dekongestan topikal. Sebuah strategi sederhana adalah untuk menghentikan semprotan dekongestan topikal. Hal ini dapat dilakukan tiba-tiba, tetapi kemungkinan untuk menyebabkan ketidaknyamanan yang cukup pasien untuk pertama 4 sampai 7 hari setelah discontinuation.147 Ada juga strategi untuk memperbaiki gejala tidak nyaman bagi pasien. Penggunaan hidung saline tetes atau semprot bisa melembabkan dan mengurangi iritasi hidung. Kortikosteroid intranasal sering membantu mengurangi peradangan jaringan yang terkait dengan rhinitis medicamentosa dan dapat membantu pasien dalam periode segera setelah menghentikan dekongestan topikal. Dekongestan oral juga dapat digunakan untuk periode pemulihan. Dalam kasus-kasus refrakter, kursus singkat kortikosteroid sistemik mungkin Catatan necessary.22 bahwa jika pasien telah menggunakan dekongestan topikal terus menerus selama berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun, mukosa hidung dapat ireversibel rusak.
L.K. mungkin mengalami rhinitis medicamentosa (RM) atau kemacetan Rebound, suatu kondisi yang ditandai dengan hidung tersumbat tanpa Rhinorrhea, postnasal drip, atau bersin dan berhubungan dengan berlebihan decongestants.22 hidung topikal Untuk alasan ini, terapi dekongestan topikal harus dibatasi tidak lebih dari 10 hari, tetapi karena perjalanan waktu dapat bervariasi antara pasien, sebaiknya kurang dari 5 days.147 Etiologi 34. Mengapa rhinitis medicamentosa terjadi?
Simpatomimetik, atau adrenergik, agen merangsang reseptor α-adrenergik pada pembuluh darah, mengakibatkan vasokonstriksi. Pada mukosa hidung, efek terapi adalah menghilangkan hidung tersumbat terkait dengan pembengkakan, pembuluh darah tersumbat sebagai akibat dari respon alergi. Rhinitis medicamentosa terjadi sebagai akibat dari fenomena rebound yang mana pembuluh darah di mukosa hidung menjadi lebih membesar dan pembengkakan akibat rangsangan berlebihan dari α-adrenergik receptors.148 Akibatnya, pasien menggunakan dekongestan lebih sering dan mungkin meningkatkan dosis untuk lega, menciptakan lingkaran setan. Masalah ini sering dilaporkan dengan dekongestan topikal, tetapi jarang terjadi dengan agen oral. Perhatikan bahwa dekongestan topikal tidak boleh digunakan pada bayi lebih muda dari usia 6 bulan karena mereka bernapas hidung obligat dan kemacetan rebound dihasilkan dapat menyebabkan apnea obstruktif. Mekanisme yang tepat dari rhinitis medicamentosa tidak diketahui, tetapi teori menyatakan mungkin sekunder terhadap penurunan produksi endogen norepinefrin simpatik melalui mekanisme umpan balik negatif. Dengan penggunaan jangka panjang atau penghentian berikut dekongestan topikal, saraf simpatik mungkin tidak dapat mempertahankan vasocontriction karena pelepasan norepinefrin yang suppressed.147 Ini juga telah menyarankan bahwa benzalkonium klorida (BKC), digunakan dalam produk dekongestan topikal sebagai pengawet, memperburuk rhinitis medicamentosa , karena itu, beberapa penulis menyarankan menggunakan produk BKC bebas, meskipun tidak ada bukti memburuknya kemacetan di mata pelajaran yang menggunakan glukokortikoid hidung yang mengandung BKC.22 Selain rhinitis medicamentosa, obat sistemik dan beberapa obat penyalahgunaan dapat menyebabkan hidung tersumbat atau hidung lain symptoms.22 Tabel 24-9 berisi daftar obat yang mampu menyebabkan gejala rhinitis. Strategi untuk Resolusi 35. Apa strategi yang mungkin untuk mere komendasikan kepada L.K. untuk mengatasi masalah ini?
Strategi terbaik untuk mengelola rhinitis medicamentosa adalah pencegahan, tetapi ketika itu gagal, beberapa pilihan untuk pengobatan exist.147 Pasien harus dididik tentang efek dan komplikasi potensi dekongestan topikal setiap kali mereka diresepkan atau dibeli tanpa resep. Idealnya, penggunaan dekongestan topikal harus dibatasi kurang dari 5 hari. Jika pengobatan lagi diperlukan, pasien harus mengambil 1 - 2 hari libur di mana agen topikal tidak digunakan sebelum melanjutkan pengobatan. Dalam setiap kasus hidung tersumbat akibat obat, intervensi yang paling penting adalah untuk menghentikan agen penyebab dan, jika perlu, menggantikan terapi lainnya yang tidak akan menyebabkan symptoms.22 hidung Dalam kasus dekongestan topikal, penghentian nasal spray dapat sulit bagi pasien dan
Sebuah alternatif untuk penghentian mendadak dari dekongestan topikal adalah untuk merekomendasikan bahwa penggunaan menghentikan pasien yang topikal dekongestan satu lubang hidung pada satu waktu. Dalam kasus ini, pasien dapat terus menggunakan agen topikal dalam satu lubang hidung sambil menunggu penyelesaian kondisi di lubang hidung lainnya. Ketika obat ini ditarik sepenuhnya dari satu lubang hidung, mulai mengurangi jumlah obat yang digunakan dalam lubang hidung lainnya. Misalnya, memiliki semprot pasien pengganti yang normal saline nasal dekongestan untuk semprot di lubang hidung sebelah kanan setiap dosis lainnya. Kemudian, gunakan garam dua kali untuk setiap dosis dekongestan. Akhirnya, dekongestan dihentikan benar-benar dalam lubang hidung kanan dan saline diganti. Ulangi proses
untuk lubang hidung sebelah kiri. Saline dapat digunakan sesering yang diperlukan selama proses ini dan setelah dekongestan topikal benar-benar ditarik. Metode ini telah disarankan di beberapa ulasan, meskipun tidak ada calon hasil uji coba yang tersedia untuk mendukung it.22 Dengan demikian, metode ini harus dikombinasikan dengan pendidikan hati pasien, dukungan, dan sering tindak lanjut. Idiopathic Rhinitis 36. MS, seorang pria 29 tahun, mengeluh rhinorrhea berair berlimpah yang telah menjadi kronis dan semakin memburuk masalah selama 5 tahun terakhir. Dia juga mengalami beberapa hidung tersumbat dengan rhinorrhea, tetapi menyangkal gatal hidung atau bersin. Meskipun gejala cenderung untuk mengirimkan dan memperburuk, mereka tidak terjadi dalam pola musiman didefinisikan. Gejala-Nya diperparah oleh paparan asap tembakau, asap yang kuat seperti cat atau amonia, dan kopi panas, dan mereka sering dikaitkan dengan sakit kepala. Juga, rhinorrhea secara substansial lebih buruk jika terpapar udara dingin. M.S. tidak memiliki masalah medis lainnya dan tidak ada riwayat keluarga alergi. Dia tidak merokok dan minuman hanya kadang-kadang. Hanya obatnya, beklometason dipropionat (42 mcg / semprot), dua semprotan di setiap lubang hidung dua kali sehari sesuai kebutuhan, hanya sebagian mengurangi gejala. M.S. hirupan dan pukulan hidungnya beberapa kali selama pengambilan riwayat kesehatan. Pemeriksaan fisik mengungkapkan mukosa hidung agak eritematosa dan konka rendah minimal edematous. Nasal discharge berlebihan jelas dan berair dan gerakan udara melalui hidung relatif baik. Tidak ada nyeri sinus. Sisa dari pemeriksaan fisiknya normal. Pemeriksaan mikroskopis dari Pap hidung menunjukkan hanya beberapa neutrofil dan eosinofil tidak ada. Informasi tentang apa M.S. mendukung diagnosis rinitis idiopatik? Diagnosa
Rhinitis Idiopathic adalah diagnosis eksklusi meliputi pasien dengan hidung radang selaput lendir tanpa imunologi terbukti, mikrobiologis, farmakologis, hormonal, atau cause.23 kerja Sindrom ini kadangkadang disebut "vasomotor rhinitis," tetapi menggunakan terminologi ini dapat membingungkan karena penyebab gejala masih belum jelas identified.1, 19 Teori yang berlaku menyatakan bahwa ketidakseimbangan dalam sistem saraf otonom ada di mana aktivitas parasimpatis kolinergik melebihi aktivitas α-adrenergik di hidung mucosa.23 Secara teoritis, ini adalah Alasan bahwa rangsangan yang biasanya meningkatkan aktivitas parasimpatis di hidung, seperti udara dingin dan iritasi dihirup, memperburuk symptoms.149 Namun, perdebatan substansial ada apakah rhinitis i diopatik merupakan respon alergi lokal dengan tidak adanya markers150 atopik sistemik serta bukti untuk patofisiologi inflamasi pada disease.151 yang Gejala-gejala rinitis idiopatik adalah variabel. Kebanyakan pasien mengalami sumbatan hidung abadi disertai dengan berlimpah, hidung berair dan postnasal discharge. Banyak pasien mengeluh obstruksi hidung sebagai gejala utama, sedangkan untuk orang lain itu adalah rhinorrhea. Bersin biasanya bukan gejala yang menonjol dan gatal hidung uncommon.1, 19,23 Sakit kepala dapat terjadi dan biasanya frontal atau lokal atas jembatan hidung. Pada pasien dengan obstruksi hidung kronis, sinusitis kronis dan morbiditas yang signifikan dapat hasil. Berbeda dengan rhinitis alergi, timbulnya gejala pada pasien dengan rhinitis idiopatik biasanya terjadi pada usia dewasa, tapi sebelum 40 tahun age.19 Pasien melaporkan memburuknya gejala mereka ketika terkena iritasi spesifik, termasuk asap rokok, polusi industri, bau yang kuat dan parfum, kertas koran, uap kimia, dingin, udara kering, perubahan kelembaban, dan konsumsi minuman yang sangat dingin atau sangat panas atau makanan pedas . Kebanyakan pasien tidak memiliki riwayat atau bukti atopy.19 Munculnya mukosa hidung juga bervariasi. The turbinates biasanya eritematosa dan, selama eksaserbasi, jumlah yang cukup besar dari sekret hidung biasanya hadir. Sel mast dapat hadir dalam smear hidung, namun, menurut definisi, eosinofilia nasal tidak hadir. Tes kulit biasanya negative.23 37. Gejala MS tentang rhinorrhea mengganggu berair, hidung tersumbat, dan sakit kepala tanpa gatal atau bersin yang khas. Keluhannya memburuknya gejala dengan paparan inhalansia berbahaya, udara dingin, dan minuman panas mendukung diagnosis rinitis idiopatik. Pap hidung, yang terutama memiliki sejumlah besar eosinofil, awalnya membedakan penyakit ini dari Nares. M.S. bertanya apa
yang menyebabkan rhinitis idiopatik dan apa yang dapat dilakukan untuk meringankan gejalagejalanya. Perawatan apa yang nonfarmakologis dan farmakologis tersedia untuk rhinitis idiopatik? Pilihan Terapi Agent
Gejala hidung pada pasien dengan rhinitis idiopatik telah terbukti dipengaruhi oleh faktor psikologis. Beberapa manfaat terapeutik dapat direalisasikan dengan mendirikan berkelanjutan, hubungan saling percaya antara petugas kesehatan dan pasien. Ini harus mencakup penjelasan menyeluruh tentang keadaan penyakit dan hasil yang realistis terapi untuk sebagian besar pasien. Psikoterapi sangat membantu dalam beberapa kasus. Selain itu, pasien harus diinstruksikan untuk menghindari banyak faktor yang memberatkan mungkin, seperti merokok, paparan asap atau iritasi lainnya, dan minuman yang sangat dingin atau sangat panas. Saline irigasi berharga sebagai menenangkan umum dan pengobatan pelembab. Latihan mungkin sangat membantu bagi pasien dengan rhinitis idiopatik karena meningkatkan tone.23 simpatik Farmakoterapi untuk rhinitis idiopatik harus diarahkan gejala dominan dari patient.23 individu Untuk pasien dengan hidung tersumbat dominan dan rhinorrhea minimal, kortikosteroid intranasal dapat membantu. Penambahan dekongestan oral dapat meningkatkan sumbatan hidung pada beberapa pasien dengan rhinitis idiopatik, tetapi langkah-langkah tujuan perbaikan dipengaruhi variabel dan efek samping dapat menjadi masalah. Kasus MS adalah khas kursus sering frustasi dalam mengobati rhinitis.23 idiopatik Umumnya, rencana terapi beberapa gagal, dan MS telah menanggapi tidak lengkap dan tidak memuaskan terhadap kortikosteroid intranasal. Perawatan bedah telah dicoba untuk pasien yang manajemen medis gagal, meskipun bukti klinis baru-baru dibatasi terutama untuk kasus reports.152 Pada pasien seperti MS, yang memiliki rhinorrhea sebagai gejala mereka dominan, hidung bromida ipratropium, sebuah congener topikal aktif atropin, dapat menurunkan secretions.23 hidung Juga, FGA dapat membantu karena efek pengeringan antikolinergik mereka. Secara umum, bagaimanapun, FGA kurang efektif dalam pengobatan rhinitis idiopatik daripada rhinitis alergi, dan pasien mungkin mengalami kesulitan mematuhi terapi karena efek samping. Dari catatan, SGA nonsedating memiliki sedikit nilai dalam rhinitis idiopatik karena mereka tidak memiliki sifat antikolinergik. 38. Bagaimana cara kerja ipratropium bromide untuk rhinitis idiopatik dan seberapa efektif itu? Struktur amonium kuaterner ipratropium bromida yang membuatnya lipophobic, sehingga diserap kurang dari mukosa hidung dan saluran pencernaan dan tidak melintasi penghalang darah-otak. Ini secara signifikan mengurangi rhinorrhea (yang diukur dengan jumlah episode hidung-meniup atau jumlah harian jaringan yang digunakan), tetapi tidak berpengaruh pada bersin atau hidung obstruction.153 Dosis yang dianjurkan bromida ipratropium adalah dua semprotan solusi hidung 0,03% (42 mcg) di setiap lubang hidung dua sampai tiga kali per hari, tetapi dosis individualisasi (dari 168 sampai 1.600 mcg / hari) sering diperlukan untuk mencapai relief.98 gejala Formulasi hidung 0,06% juga tersedia, namun penggunaannya biasanya disediakan untuk pengobatan jangka pendek gejala flu biasa. Tabel 24-5 berisi informasi tentang intranasal ipratropium dosis dan ketersediaan. Secara umum, intranasal ipratropium bromida ditoleransi dengan baik, meskipun penggunaannya dikaitkan dengan sisi yang berhubungan dengan dosis effects.1 Efek samping yang paling umum adalah kekeringan hidung, pembakaran hidung, nasal discharge berdarah (epistaksis), tenggorokan kering atau sakit, dan mulut kering .1 Secara teoritis, pria usia lanjut dengan BPH mungkin mengalami kesulitan dalam buang air kecil, tapi risikonya rendah karena penyerapan sistemik diabaikan. Tidak ada efek samping yang signifikan jantung atau tekanan darah telah diamati. Kesimpulan
Manajemen awal rinitis akut dan kronis harus diarahkan pada gejala mencegah, yang dapat dicapai melalui berbagai metode farmakologis dan nonfarmakologis. Rencana untuk rhinitis alergi, bentuk yang paling umum, harus mencakup pendidikan pasien, alergen atau iritan dan menghindari obat yang tepat, termasuk imunoterapi, jika diindikasikan. Pengendalian proses penyakit adalah hasil yang diharapkan-di mana pasien dapat menjalani kehidupan mereka dengan nyaman tanpa gejala atau gangguan. Terapi untuk setiap pasien berdasarkan riwayat gejala dan respon terhadap pengobatan Menyesuaikan penting. Rhinitis dapat dikontrol dan manajemen yang efektif dapat sangat meningkatkan kualitas hidup pasien.
