Terapia Strategică de Familie Origini: Terapia strategică de familie îşi are rădăcinile în cercetările grupului de la Palo Alto condus de Gregory Bateson. dezvoltarea rea Terapiei Contribuţii: În dezvolta Terapiei strateg strategice ice de familie, familie, Institut Institutul ul de Cercetar Cercetaree Mentală (MRI) şi-a adus o contribuţie deosebită şi a fost influenţată de către Milton Erickson . Specificitate: Această terapie este caracterizată, în general, de utilizarea unor strategii specifice pentru rezolvarea problemelor de familie . Scopul terapiei : este de a schimba o problemă existentă şi este, de obicei, realizat de o primă evaluare a cercului interacţiunilor familiale de către terapeut, urmată de ruperea acelui cerc prin instrucţiuni simple sau paradoxale . Terapia ia nu este este orient orientată ată spre spre dezvol dezvoltar taree ci spre spre schimb schimbare are,, terap terapeut eutul ul Orientare: Terap concentrându-se pe interacţiunea prezentă, fără a interpreta comportamentul membrilor familiei şi fără a le cerceta trecutul. Modele: Dintre abordările terapiei strategice de familie, două sunt cel mai des asociate cu această terapie, şi anume abordarea Haley-Madanes şi Modelul Terapiei Scurte dezvoltat la Institutul de cercetare mentală , între care, în prezent, există diferenţe clare.
Haley-Madanes consideră că problemele sunt sunt susţinute de o Caracteristică: Atât Haley cât şi Madanes consideră ierarhie greşită în cadrul familiei. Scopul terapiei : este de a altera interacţiunile familiei, astfel încât să se schimbe structura acesteia.
Madanes a extins scopurile terapiei strategice incluzând obiective orientate spre creştere, precum echilibrul, armonia şi iubirea. Terapia ei s-a numit „umanism strategic”. Recent, Madanes a ajuns la concluzia că toate problemele sunt rezultatul dilemei dintre dragoste şi violenţă, categorizându-le în patru tipuri: 1. să domini şi să deţii controlul, prezintă simptome precum delicvenţa, consumul de droguri şi diverse probleme de comportament; 2. dorinţa de a fi iubit , se asociază cu probleme în alimentaţie, fobii, anxietate, depresie şi simptome psihosomatice; psihosomatice; 3. să iubeşti şi să protejezi , prezintă probleme precum abuzul, neglijarea, obsesiile şi suicidul; 4. a regreta şi a ierta se asociază cu incestul, abuzul sexual, uciderea şi acţiunile sadice. Madanes consideră că prin urmarea unui model în 16 paşi, poate readuce familia de la violenţă la dragoste.
MRI – Institutul de Cercetare Mentală Grupul MRI consideră că problemele din cadrul familiei sunt menţinute şi intensificate de secvenţele de interacţiune. Segal (1991) susţine că o dificultate iniţială devine o problemă atunci când clienţii încep să folosească din ce în ce mai mult aceeaşi soluţie, punând în mişcare un cerc vicios. Metodă: Terapeuţii MRI descoperă acest ciclu comportamental într-o familie punând întrebări în timpul şedinţei, pentru ca mai apoi să prescrie o “temă pentru acasă” (fie ea directă sau paradoxală) creată spre a destrăma modelul comportamental existent. Durata terapiei: Terapeuţii MRI restrâng, de obicei, tratamentul până la 10 şedinţe. 1
Terapia Strategica de Familie – Concepte de bază Mesajul analogic - Un mesaj simbolic sau metaforic. Cauzalitate circulară - O percepţie contextuală şi ciclică asupra comportamentului, opusă explicaţiilor comportamentale lineare de tip cauză şi efect. Mesajul digital - Conţinutul unui mesaj. Dubla Legatură - o comunicare care include (1) un mesaj dublu (ex: spune “Mă bucur să te văd” în timp ce se uită în altă parte) (2) în cadrul unei relaţii emoţionale importante (3) în care cel/cea care primeşte mesajul nu are nimic de spus la adresa mesajului. Schimbarea de gradul întâi - Schimbare în cadrul căreia regulile fundamentale ale sistemului rămân aceleaşi. De exemplu, un alcolic s-ar putea lăsa de băut alcool, dar va rămâne detaşat de soţia sa petrecând mai mult timp la locul de muncă. Un alt punct de vedere ar fi că schimbarea de gradul întâi este acelaşi comportament, dar într-o mai mare măsură. Homeostazia - Tendinţa, într-un sistem, de a căuta echilibru în timp ce rămâi în starea în care te afli şi rezişti schimbării. Metacomunicarea - Comunicare despre comunicare. Susţinerea negativă - Un proces de corectare a deviaţiilor unui sistem prin restabilirea stării anterioare de echilibru. Susţinerea pozitivă - Orice tactică a unui terapeut sau a unei familii de a provoca homeostazia familiei sau de a schimba comportamentul unei familii. Punctuaţia - Interacţiunile umane sunt de obicei complexe şi ciclice, iar în cadrul lor, oamenii de obicei atribuie diferite înţelesuri evenimentelor deorece se concentrează în mod arbitrar pe diferite părţi ale ciclului. Schimbarea de gradul al II-lea - Strategiile ce implică alterarea regulilor fundamentale sau contextul în care se află o problemă, spre a rezolva problema.
Terapia Strategică de Familie – Abilităţi clinice de bază Directivele - Sarcini terapeutice al căror scop constă în ruperea secvenţelor nepotrivite de comportament. Încercările grele - Intervenţii în cadrul cărora clienţii sunt încurajaţi să se implice într-o activitate uşor nocivă (care este, de asemenea, bună pentru ei) de fiecare dată când se implică în comportamentul simptomatic care este vizat. Tehnici pretinse (prescrierea simptomului) - Prescrierea unui terapeut ca o persoană simptomatică să se “prefacă” că îşi expune simptomul, lucru care reclasifică simptomul în cauză drept unul voluntar, şi nicidecum “real”. Aceasta ar putea şubrezi reacţia familiei vis-a-vis de acel simptom. Reframing (recadrarea) - Utilizarea limbajului spre a da noi înţelesuri unei situaţii. Paradoxul terapeutic - O intervenţie strategică pentru mesajele cu dublă legătură şi care, în general, implică o intervenţie aparent ilogică care presupune manevre ce sunt aparent în contradicţie cu ţelurile terapiei, dar sunt special proiectate spre a le atinge. Principalele puncte ale paradoxului terapeutic sunt: 1. prescrierea simptomului; 2. restricţia schimbării; 3. poziţionarea, în care terapeutul acceptă şi exagerează poziţia clientului vis-a-vis de o problemă.
2
TERAPIA STRUCTURALA DE FAMILIE Reprezentantul şi iniţiatorul terapiei structurale este Salvador Minuchin Caracteristică: accent pus pe problemele de structură ale familiei Obiective:corectarea structurilor ierarhice disfuncţionale identificarea subsistemelor familiei Implică: schimbări în structura familiei prin schimbarea modului de relaţionare dintre aceştia Se realizează prin : focalizarea asupra prezentului prescripţii directe, indirecte şi paradoxale Terapeutul structural încheie terapia atunci când structura familiei este modificată astfel încât familia să-şi poată rezolva singură problema.
CONCEPTE CHEIE ÎN TERAPIA STRUCTURALĂ DE FAMILIE Graniţe-linii invizibile de demarcaţie în familie care pot fi definite, consolidate sau schimbate ca rezultat al terapiei structurale de familie.Graniţele pot varia de la rigide (separare extremă) la difuze(comuniune extremă).Graniţele ideale sunt cele clare. Coaliţia – alianţa disimulată dintre doi membri ai familiei , împotriva celui de-al treilea. Când un părinte se alatură copilului într-o delimitare rigidă a coaliţiei transgeneraţionale împotriva celuilalt părinte se numeşte coaliţie stabilă . Deturnare – un proces prin care se subliniază care dintre soţi este redirecţionat către copil aşa încât subsistemul soţului dă impresia de armonie. Familia implicată – un pattern de organizare a familiei în care fiecare membru este atât de strâns blocat, încât autonomia îi este imposibilă.Graniţele dintre membri sunt difuze.(opusul familiei neimplicate). Familia neimplicată – este un pattern al organizării familiei în care fiecare membru este atât de separat încât fiecare pare a ignora efectele propriilor acţiuni asupra celorlalţi.Graniţele sunt rigide. Diagrama familiei- este diagrama structurii organizaţionale a familiei, graniţe şi pattern-uri ale interacţiunilor.Utilă în formularea ipotezei despre funcţionarea familiei Graniţele generaţionale – liniile invizibile care separă generaţiile. Ierarhie – graniţa care diferenţiază liderul organizaţiei de ceilalţi membri 3
Izomorfism – situaţia în care tranzacţiile familiei sunt similare structurii de bază a familiei. Copilul parentalizat – copilul care are responsabilităţile, puterea şi autoritatea care aparţin de regulă părinţilor. Subsisteme – unităţile din cadrul unei familii, bazate pe caracteristici cum ar fi sexul, vârsta sau interesele Triangularea – un proces în care doi membri ai unei familii îi cer celui de-al treilea membru al familiei (copilul, de obicei) să fie de partea lui împotriva celuilalt. TEHNICI TERAPEUTICE ÎN TERAPIA STRUCTURALĂ DE FAMILIE Acomodarea – modalitate de a realiza alianţa terapeutică, pentru reuşita modificărilor dorite în familie, (alăturare, susţinere, imitare). Stabilirea graniţelor – strategie prin care se consolidează graniţele corespunzătoare şi se modifică cele difuze prin modificarea pattern-urilor tranzacţionale. Punerea în scenă – încurajarea în timpul sedinţelor de terapie a manifestării pattern-urilor tranzacţionale disfuncţionale. Intensitate – reglarea selectivă de către terapeut a gradului de impact al mesajului terapeutic (prin creşterea componentei afective, creşterea duratei tranzacţiei ). Restructurare – intervenţie terapeutică care confruntă şi provoacă familia şi facilitează schimbările structurale. Dezechilibrare – intervenţia terapeutică asupra unui membru al familiei, a cărui schimbare interferă apoi cu homeostazia sistemului familial.
ASEMANĂRI ŞI DEOSEBIRI TERAPIA STRATEGICĂ ŞI TERAPIA STRUCTURALĂ DE FAMILIE Asemănări: la Haley şi Minuchin -accent pus pe ierarhie şi graniţele familiale -importanţa contextului pentru înţelegerea regulilor de guvernare a sistemelor familiale 4
-modalitatea de prezentare a problemei serveşte la întelegerea modului de funcţionare a familiei -în teoriile despre funcţionarea familiei iau în considerare ciclul vieţii în familie şi conceptul de sisteme generale ( homeostazie, feedback pozitiv) -utilizează evaluarea rezultatelor terapeutice în vederea planificării intervenţiilor viitoare - tehnici comune de intervenţie care includ reformularea, paradoxul terapeutic, joncţiunea. -accent pe proces si comportament prezent -utilizarea contractelor terapeutice, a sarcinilor comportamentale pentru schimbarea interacţiunilor familiale, a contextului -terapeutul are rol directiv -terapie de scurtă durată, intre 10 şi 20 şedinţe
Diferenţe: Din punct de vedere al conceptualizării disfuncţiei La structuralişti si terapia strategică Haley şi Madanes
- tranzacţie homeostatică rigidă, răaspunsul familiei la schimbare este un feedback negativ, ca urmare incearcă modificarea secvenţelor care menţin homeostazia structurii familiale Terapia strategică MRI
-feedback pozitiv la un cerc vicios (rezolvare care conduce la agravare, amplificarea abaterii), ca urmare se concentrează pe secvenţa comportamentală . Colapinto 1991
complementaritate - cauzalitate circulară
Din punct de vedere al rolului simptomului Structuralisti şi Haley –Madanes
:simptomul are rol funcţional în familie, intervenţia vizează
structura familiei Terapia strategică MRI :
evaluare bazată pe interacţiunea care menţine problema, simptomul nu
are rol în familie Terapia structuralistă utilizează
mai mult confruntarea, se concentrează pe comportamentul din
timpul şedinţelor, scop normativ. Terapia strategică
explorează secvenţele comportamentale din afara şedinţelor, implică
directive care urmează să fie realizate înafara sedinţei pentru a perturba aceste secvenţe.
5
Terapia sistemica de familie
Exponenti. Reprezentativ pentru terapia sistemica de familie este modelul Scolii de la Milano (1978), avand ca exponenti pe psihiatrii: Mara Selvini Palazzoli, Luigi Boscolo, Gianfranco Cecchin si Giuliana Prata. Origini. Scoala de la Milano are la baza gandirea sistemica a lui Gregory Bateson, primind influente si din partea lui Jan Haley precum si a Institutului de Cercetari Mentale. Ideea de baza a terapiei sistemice este cea de sistem. Sistemul poate fi definit ca un grup de părţi interrelaţionate la care se adaugă felul în care acestea funcţionează împreună. Scopul terapiei sistemice este acela de ajuta familia sa descopere, sa intrerupa si eventual sa schimbe regulile „jocurilor” lor, adica ale dinamicii relationale pe care se bazeaza disfunctia familiei. Boscolo si Cecchin Acestia considera familia ca fiind un sistem in continua evolutie. Problemele apar cand epistemologia veche a familiei nu se potriveste cu patternul sau current de comportament.
Terapeutul incearca sa dezvolte o alta epistemologie, introducand noi informatii in sistemul familiei, informatii ce invita la schimbari spontane. Trei teme principale (principii) ghideaza comportamentul terapeutilor in sesiunea de terapie: ●formularea ipotezelor ●circularitate ● neutralitate Formularea ipotezelor se refera la supozitiile pe care echipa terapeutica, in colaborare cu familia, le face cu privire la natura problemei familiei. Ipotzele au rolul de a ghida terapeutul in chestionarea membrilor familiei cu privire la rolul simptomului in sistemul familial. De exemplu: “Ce anume v-a determinat sa apelati la terapie?” sau “Cine beneficiaza cel mai mult de situatia actuala?” Neutralitatea presupune ca terapeutul sa adopte o pozitie libera de judecati morale si o distanta psihilogica egala fara de fiecare membru al familiei. Familia este libera sa hotarasca ce anume doreste sa schimbe.. Circularitatea se refera la centrarea pe relatiile existente in interiorul sistemului familial, mai ales pe cum sunt ele percepute diferit de fiecare membru al familiei. Prin intermediul intrebarilor circulare membrilor familiei le este cerut sa speculeze cu privire la credintele si sentimentele altor membrii si se folosesc pentru a diagnostica intregul sistem familial. Terapia sistemica = “terapie de lunga scurta durata” (5-8 sedinte max. 12; sesiunile de terapie se desfasoara la o luna distanta intre ele)
Selvini Palazzoli si Prata Cei doi psihiatrii s-au concentrat pe cercetarea eficacitatii prescrierilor invariante in tratamentul psihopatologiei severe (copii schizofrenici si anorexici). Acestea au la baza ideea ca acesti copii incearca prin simptomul lor sa rezolve impasul in care se afla relatia dintre cei doi parinti. Prescrierea invarianta presupune ca parintii sa fie implicati intr-o coalitie secreta impotriva celorlalti membrii ai familiei. Initial ei merg la sedinte de terapie confidentiale, fara ceilalti membrii ai familiei. Apoi ei progreseaza prin iesiri secrete si eventual fac calatorii 6
prelungite, cateva zile fara sa stie ceilalti. Cuplului ii este cerut sa ia notite asupra reactiilor familiei si sa le comunice terapeutilor. Scopul prescriptiei invariante este de a schimba paternurile numeroase ale interactiunii familiale, dezvoltand o alianta stabila care este rezistenta la implicarea celorlalti membrii ai familiei.
CONCEPTE DE BAZA IN TERAPIA SISTEMICA
Circularitate Neutralitate Formularea ipotezelor Curiozitate ( Cecchin). Curiozitatea se refea la atitudinea terapeutului de a fi deschis la multiplele ipoteze despre comportamentul clientului. Jocurile psihotice familiale. Selvini Palazzoli descrie o secventa de 6 etape pentru dezvoltarea unui copil psihotic. In acest proces, copilul se aliaza cu pierzatorul perceput dintr-o disputa maritala impotriva castigatorului perceput. Esuand in a vedea comportamentul copilului ca o tactica pentru a infrange castigatorul, pierzatorul se aliaza cu castigatorul impotriva acestui simptom. Copilul persista in comportamentul sau, si sistemul se stabilizeaza in jurul comportamentului psihotic. Timpul. O perspectiva a familiei asupra istoriei unei probleme afecteaza punctul lor de vedere actual, care la randul sau afecteaza punctele lor de vedere din trecut si viitor. ABILITATI CLINICE DE BAZA IN TERAPIA SISTEMICA
Intrebarile circulare. Sunt utilizate pentru a afla mai multe despre schimbarile si diferentele in relatiile familiale. Aceste diferente, pot in schimb sa ofere indicii cu privire la patternurile recursive de familie. Intrebarile circulare sunt folositoare in a genera ipoteze si interventii sistemice si in a permite membrilor familiei sa inceapa sa se perceapa pe ei insisi intr o maniera sistemica Ex : Daca sora ta va pleca de acasa cine crezi ca se va supara cel mai rau ? Ce crezi ca o determina pe mama ta sa nu iti auda dorintele ? Precrierea invarianta Conotatia pozitiva (reformularea): terapeutul descrie intr-o maniera pozitiva intreaga interactiune a familiei, permitand familiei sa vada atat simptomul cat si pe sine insasi intr-o lumina noua. Ritualurile: reprezinta o prescriere individualizata a unei actiuni menite sa schimbe rolurile familiei. De exemplu, parintii unei familii cu o bunica intruziva implicata in familie, care locuieste cu aceasta, ar putea da in fiecare seara urmatorul mesaj bunicii pentru a-l citi : « Multumesc pentru sugestiile tale cu privire la modul cum sa ne disciplinam copilul. Daca nu ar fi existat ajutorul tau, din inima, cu siguranta noi am fi dat gres. » Bunicii ii este cerut sa citeasca acest mesaj, ca raspuns : « Va iubesc si doresc sa imi sacrific propria mea viata si fericire pentru a fi sigura ca nu veti da gres in a va disciplina copilul. »
7
INSTRUMENTE ŞI TEHNICI DIDACTICE ÎN TERAPIA STRUCTURALĂ ŞI STRATEGICĂ 1. Casetele video de instruire : rol în demonstrarea abordărilor structurale şi strategice 2. Jurnale zilnice: rezumate ale articolelor din reviste de specialitate citite în clasă, care pot genera discuţii provocatoare legate de teoria, cercetarea şi practica teoriilor de familie strategice, structurale şi sistemice. 3. Dezbateri şi discuţii despre „cum are loc schimbarea?”: între studenţii care se identifică ei înşişi ca fiind structurali sau strategici, sau care pot lua rolul unor figure central ai terapiei de familie. 4. Istoria coregrafică a terapiei de familie strategică, structurală şi sistemică : -
cartoane cu numele persoanelor importante din istoria terapiei de familie structural, strategic şi sistemică, pe spatele cărora sunt scrise proverb surprinzând punctele esenţiale din teoria fiecărei personalităţi;
-
instructorul începe prin a spune istoria terapiilor de familie, vorbind despre toţi aceştia, apoi dă unui membru al clasei un carton cu un nume important de pe care acesta citeşte ceea ce scrie pe spatele cartonului.
5. Probleme etice legate de terapia strategică (Haley): -
justificările etice ale lui Haley sunt date spre a fi puse în practică unui grup de elevi, prin răspunsuri la preocupările etice similare (discuţii şi formarea unui răspuns); după 20 min instructorul întreabă fiecare grup despre ce a discutat, după care, întregii clase i se dă posibilitatea de a discuta fiecare aspect, după care răspunsul este dat de grup.
6. Lecturare – rezumare – reacţie : cu rol de a ajuta studenţii să înveţe explicaţii diferite şi să raţionalizeze terapiile paradoxale; -
pe cartoane sunt scrise aceste explicaţii; studenţii formează grupe de câte 5, cu 10 cartoane în mijlocul fiecărui grup;
-
profesorul le spune să ia câte un carton şi să citească explicaţia de pe el în linişte, apoi să parafrazeze şi să dea explicaţii, să îşi exprime reacţiile vizavi de aceasta şi să permită apoi oricărui alt membru al grupului să răspundă.
7. Exerciţii de reformulare (recadrare): au rolul de a da un nou sens unei probleme într-un mod care facilitează schimbarea, elevii trebuind să adapteze recadrările la credinţele specifice ale fiecărei familii. 8. Directivele strategice: brainstorming asupra posibuilelor directive utilizate în întreruperea unor secvenţe comportamentale. 9. Cartografierea familiei: este un mod de a desc ie vizual structura unei familii disfuncţionale;
8
-
în funcţie de ierarhiile disfuncţionale, elevii trebuie să deseneze o hartă a structurii familiei actuale, apoi o hartă a structurii familiei ideale la terminarea tratamentului şi să ofere motivaţii şi strategii terapeutice care urmează să fie utilizate pentru atingerea obiectivului de structurare.
10. Ritualuri în stil milanez : cazuri prezentate de instructor şi dezbătute de echipe, care trebuie să acţioneze ca terapeuţi ce adoptă ritualuri dezvoltate de stilul Milano (Boscolo et al., 1987) Următoarea este o situaţie ilustrativă şi un mesaj posibil din stilul milanez: Situaţia: Bill, 9 ani, este identificat cu un comportament dezordonat. Tatal, de obicei uşormanierat şi retras, şi-a luat responsabilitatea majoră în încercarea de a-l citi şi disciplina pe Bill. Mama suprasolicitată, este o alcoolică borderline (de graniţă), dar acest fapt nu este discutat în familie. Maria, de 11 de ani, este un copil model în ochii părinţilor ei, deşi ea are de a face, ca loc de muncă, doar cu şcoala. Ritualul milanez: "În fiecare noapte la cină, familia îi va mulţumi lui Bill pentru utilitatea lui. Mama îi va mulţumi tatălui pentru implicare, astfel încât ea se poate odihni. Tatăl îi va mulţumi pentru că l-a ţinut atât de ocupat, că nu a trebuit să mai observe problema mamei. Maria îi va mulţumi pentru că i se permite să arate aşa de bine în ochii părinţilor ei şi că ţine presiunea la distanţă de ea. "
11. Probleme în cercetare: -
cele mai multe cercetări s-au constituit prin prezentări ale problemelor specifice şi nu s-au axat pe terapii alternative de familie pe grupuri de control;
-
cercetările ulterioare ar trebui să investigheze eficacitatea relativă a fiecărei abordări, precum şi diversele lor componente, cu anumite probleme pe care le prezintă, pe tipuri de familie şi de asemenea, să se pună accent pe studiile de caz, utilizând baze de date multiple.
Exemple de întrebări din cercetare care justifică ancheta: - Ce intervenţii din terapia structurală de familie contează mai mult pentru a produce cea mai mare schimbare în familie? - Sunt indicaţiile paradoxale mai eficiente decât cele simple în cazul simptomelor specifice (în anumite tipuri de familii)? - Cum se fac eficiente şi ineficiente diferitele intevenţii strategice ? - Care tipuri familiale răspund cel mai bine la terapiile structurale, strategice sau sistemice? - Madanes (1990, 1991) împarte familiile simptomatice în patru tipuri: (1) cu tendinţă de a domina şi de a controla; (2)de a fi iubit; (3) de a iubi şi de a proteja; (4), de a se pocăi şi a ierta. Aceste patru cadrane pot fi validate empiric? Sunt strategiile de tratament sugestive pentru aceste probleme efective (Gurman & Kniskern, 1991)? - Cum făcea Haley's (1980) comparaţie între strategia "a pleca de acasa" (?) şi abordările psihoeducationale (a se vedea capitolul 11), în tratamentul schizofreniei? - Sarcinile date în cadrul sesiunii sunt mai eficiente decât cele indicate în afara sesiunii? - Familiile cu un membru psihotic se angajează efectiv într-un joc de familie cu 6 etape aşa cum este descris de Selvini Palazzoli (1986)? 9
-
Cât de eficientă este prescripţia invariantă (Selvini Palazzoli et al, 1989) în rezultatele studiilor clinice? Este necesar să se prevadă o sarcină la sfârşitul tratamentului Milano-stil, sau întrebările circulare sunt suficiente pentru a aduce o schimbare (Selvini Palazzoli et al, 1980)? Ce schemă de tratament (de exemplu: o dată pe săptămână, o dată pe lună) este cea mai eficientă pentru terapia sistemică Milan- stil?
10
