Universidad Nacional Autónoma de Honduras Facultad de Ciencias Médicas Departamento de Cirugía Otorrinolaringología (OR!"#$
Revisión Bibliográfca Asignatura% Otorrinolaringología
&ección% 702
Docente% Dra. Vilma Díaz
'rupo: Oído eterno ! Oído medio "#r$%o &'(
ntegrantes% Nom)re )d$ardo *ndr+s ,aradiaga -ávez *na /abiola Ramos ,icelle *leandra Degrández /onseca Orlin 5os$+ ,edrano Bonilla -arlos *riel ,olina 6zag$irre 8atan Ob Obed ,a ,artínez 9á 9áncez
N*mero de Cuenta 200100'230 2004000131 20040'200 2000034 200'0007 204003'
;$gar ! /eca:
Objetivos Generales
6dentifcar la amigdalitis ag$da rec$rrente= antes llamada amigdalitis crónica s$ etiología ! clínica.
Di>erenciar la amigdalitis crónica de la amigdalitis ag$da= s$ cronología= fsio%atología= mani>estaciones clínicas ! s$ abordae diagnóstico así como tera%+$tico. Describir ?$+ es la amigdalectomía ! s$s criterios de incl$sión ! ecl$sión.
Objetivos Específcos
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Revisar la istoria de la amigdalitis ! los avances en s$ maneo a trav+s de los a@os. Describir la anatomía de la >aringe así como el anillo de Aalde!er. Describir la fsiología de las amígdalas ! el teido lin>oide ?$e com%onen el anillo de Aalde!er. Revisar la fsio%atología de la >aringoamigdalitis ag$da. Di>erenciar la >aringoamigdalitis ag$da rec$rrente de otras entidades de amigdalitis %or s$ fsio%atología. 6dentifcar las mani>estaciones clínicas ! la %resentación de la amigdalitis ag$da rec$rrente. )n$merar m+todos diagnósticos de la amigdalitis ag$da rec$rrente. )n$merar ! describir los tratamientos %ara esta %atología.
Introducción
El anillo linfático de Waldeyer está constituido por las amígdalas palatinas o amígdalas, las amígdalas faríngeas o adenoides, las amígdalas peritubarias, las amígdalas linguales y todos el resto de tejido linfático que se encuentra en la faringe. Dichas estructuras cumplen funciones inmunológicas con actividad linfocitaria. Dada la alta frecuencia de patologías asociadas y la necesidad de este conocimiento como mdicos en formación, se reali!ó una revisión bibliográfica, el cual incluye desde el conte"to histórico, anatomía, presentaciones clínicas, hasta diagnóstico y formas de tratamiento de dichas patologías. Datos Históricos
#a historia de la amigdalectomía se remonta varios siglos antes de la era cristiana donde algunos pueblos orientales venían reali!ando esta intervención como práctica habitual en los casos de hipertrofia amigdalar o amigdalitis crónica$ %e afirma que manuscritos de la &ndia ya relataban esta tcnica quir'rgica hace ())) a*os. El primer amigdalótomo verdaderamente efectivo para el arrancamiento por estrangulación de las amígdalas, el de +hillip %yeng +hysic -/012, cirujano del hospital de +ennsylvania, que tras estudiar con detenimiento los instrumentos ideados por %harp y 3enjamin 3ell y motivado por el pavor a la hemorragia secundaria a la cirugía, pone a punto esta guillotina. Despus 4orrell 4ac5ensie simplificó mucho el instrumental, dejando más campo quir'rgico y por tanto simplificando su manejo, por lo que se comen!ó a populari!ar su uso para ni*os peque*os. En a*os sucesivos, gracias a la innovación de 3allenger, se comien!a a practicar la moderna y vigente tcnica de la amigdalectomía por disección, gracias a su habilidad quir'rgica y al uso de fórceps para la tracción de la amígdala. 6omo tcnica quir'rgica, la amigdalectomía tambin sufre cambios entre sus practicantes y vuelve a ponerse de moda el uso de la guillotina, gracias a las modificaciones que 7rinfield %luder reali!a a la guillotina de +hysic. En la segunda mitad del siglo 8&8 surge una prestigiosa aportación de la escuela quir'rgica francesa en el manual de medicina operatoria de 9rancois 4algaigne que prácticamente recoge todas las tcnicas quir'rgicas del siglo 8&8. En su capítulo llamado escisión de las amígdalas insiste el autor en recordar lo cerca que está dicha estructura anatómica de la carótida interna.
+osteriormente #e 9ort en /:; describe y modifica a otros autores mejorando las guillotinas de broca y #arollene.
Generalidades
El tejido linfático de las mucosas se denomina 4<#= -tejido linfático asociado a mucosa2, y consiste en agregados no encapsulados de tejido linfático ubicados en la lámina propia y submucosa de distintos órganos como intestino -placas de +eyer2, tracto genitourinario, vía area inferior y vía area superior. En esta 'ltima forma se denomina
Embriología
+ara entender la embriología de la faringe es preciso la comprensión del desarrollo de los arcos branquiales o faríngeos que aparecen en la cuarta y quinta semanas de desarrollo intrauterino y contribuyen en gran medida a las características e"ternas del embrión. 0 #a faringe se origina, por una parte, de un revestimiento ectodrmico, llamado estomodeo, y por otra, de un revestimiento endodrmico de la porción cefálica del intestino primitivo, ambos separados por un tabique ectoendodrmico, la membrana faríngea, que se reabsorbe, siendo la > lingual su límite inferior. ?0@ Del tercer arco branquial derivan el m'sculo estilofaríngeo y, posiblemente, los constrictores superiores faríngeos, inervados por el nervio glosofaríngeo, nervio del tercer arco. 0 #os m'sculos del cuarto arco -cricotiroideo, periestafilino interno y constrictores de la faringe2 son inervados por la rama laríngea superior del vago, el nervio del cuarto arco. %in embargo, los m'sculos intrínsecos de la laringe reciben inervación de la rama laríngea recurrente del vago, que es el nervio del se"to arco. 0 El embrión humano posee cinco pares de bolsas faríngeas endobranquiales.
#a porción pro"imal de la primera bolsa faríngea forma la trompa de Eustaquio o faringotimpánica. El revestimiento epitelial de la segunda bolsa faríngea forma el primordio de la amígdala palatina. Ana porción de la bolsa no desaparece y se encuentra en el adulto constituyendo la fosa tonsilar y tambin la fosita de BossenmCller. 0 Anatomía
#a faringe es un conducto musculomembranoso impar y simtrico situado por delante de la columna vertebral y por detrás de las fosas nasales, la cavidad bucal y la laringe. %e e"tiende desde la base del cráneo en el tubrculo faríngeo, hasta el borde inferior de la se"ta vrtebra cervical y se contin'a hacia abajo con el esófago. #a región faríngea es una encrucijada de la vía area y la vía digestiva. 0 #a forma de la faringe es la de un embudo irregular, ensanchado hacia arriba, incompleto en su parte anterior, continuándose hacia abajo, por su vrtice, con el esófago. %u longitud varía entre ( y ; cm, pero cuando se contrae, su longitud disminuye hasta ( cm. El diámetro transversal de la faringe mide cm a nivel de los cuernos mayores del hueso hioides, y no más de dos centímetros en la e"tremidad inferior del conducto. 0 #a pared anterior y posterior, en su parte más superior, están separadas entre sí 0 ó ( cm, permitiendo así el flujo continuo de aire. 0 %e divide en ( regiones naso, oro e hipofaringe. %u superficie está constituida por tejido linfoepitelial, en el que las clulas linfáticas están en estrecho contacto con las epiteliales. En determinadas !onas e"isten unos conglomerados de tejido linfoepitelial llamados amígdalas que constituyen el Fanillo de WaldeyerG.( Estas estructuras son •
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Estos órganos linfoepiteliales están constituidos por un arma!ón conjuntivo en forma de tabiques por el que circulan los vasos linfáticos eferentes -no tienen vasos aferentes2, de modo que se aumenta la superficie linfoepitelial. (
%irven como órganos linfoides secundarios que inician la respuesta inmunológica contra antígenos que entran por la cavidad oral. %u principal actividad se da entre los tres y ) a*os de edad, por lo que a esta edad alcan!an un tama*o prominente y despus tienen una involución paulatina. =ienen una importante participación en la respuesta inmune. +articipan en la producción de linfocitos 3, anticuerpos y clulas de memoria inmunológica, además de producir las cinco inmunoglobulinas, en especial &g<. ( #as infecciones crónicas o recurrentes de las amígdalas modifican la respuesta inflamatoria del tejido causando una discapacidad inmunológica, con lo que se disminuye la protección local. Ho se ha demostrado que posterior a una amigdalectomía haya un impacto clínicamente significativo en el sistema inmune de los pacientes.
#as amígdalas son más activas en la infancia con involución hacia la adolescencia. 1 +robablemente la disminución en el tama*o se asocia a una disminución en la función inmunológica. En la amigdalitis recurrente, la situación es diferente, ya que la inflamación crónica afecta principalmente el transporte de antígenos, y en consecuencia se reduce la estimulación de linfocitos. 1 Fisiopatología
#as infecciones de las amígdalas pueden ser causadas por un virus o bacteria, que se pueden contagiar de una persona a otra mediante la tos, estornudos y secreciones nasales. En los ni*os preescolares y lactantes, el virus del resfriado com'n o gripe con frecuencia causa la amigdalitis crónica. En adultos y adolescentes, es más probable que est causada por una bacteria -estreptococo, staphylococcus, haemophilus2. En casos raros, la bacteria responsable de la escarlatina, la difteria y la mononucleosis infecciosa puede causar amigdalitis. En los ni*os mayores, aunque la mayoría son causadas por virus, comien!an a incluir tambin a las bacterias. #a amigdalitis puede ocurrir en cualquier poca del a*o pero son más comunes en los meses de invierno.
Formas Clínicas Diagnóstico de Amigdalitis
#a amigdalitis clínicamente se caracteri!a por fiebre, odinofagia y malestar general. #os halla!gos clínicos son poco específicos en cuanto a la etiología de la enfermedad. 6lásicamente se han descrito 0 grandes grupos de amigdalitis bacterianas y virales. Amigdalitis virales
=ambin se denominan eritematosas. El período de incubación es corto -0I( días2, aparece malestar moderado y febrícula con inicio abrupto. +uede aparecer otalgia refleja, tos y obstrucción nasal. En la faringe se observa un enrojecimiento difuso, aunque en el ;1M de los casos puede aparecer amigdalitis e"udativa. #as adenopatías cervicales suelen ser del triángulo posterior -esternocleidomastoideo ?E64@, trapecio, clavícula2. #a analítica es casi normal o con predominio de linfocitos. +ueden distinguirse algunos subtipos clínicos, aunque estas manifestaciones clínicas pueden aparecer entreme!cladas. N
%u inicio es abrupto y causan fiebre de (OI) P6. El cuadro clínico característico de 9< estreptocócica en mayores de ( a*os corresponde a odinofagia de inicio brusco e intensidad variable asociada a fiebre, ausencia de síntomas de infección vírica y síntomas generales como cefalea, mialgias, dolor abdominal, náuseas y vómitos. Entre los signos destacan eritema faríngeo difuso, amígdalas eritematosas con e"udado pultáceo o confluente blanquecinoIamarillento -1)IO)M de los casos2, petequias yQo lesiones anulares en paladar blando, 'vula o faringe posterior, adenopatía cervical anterior dolorosa al tacto -()I;)M de los casos2.
Síntomas de la Amigdalitis.
Jiperplasia amigdalina El tama*o amigdalino se clasifica en cuatro grados. %e tra!a una línea imaginaria que pasa por el centro de la 'vula y otra a nivel del pilar anterior, y el espacio se divide en cuatro. De este modo las amígdalas serán 7rado & entre ) y 01M -un cuarto2 7rado && entre 01 y 1)M -dos cuartos2 7rado &&& entre 1) y :1M -tres cuartos2 7rado &> entre :1 y ))M -cuatro cuartos2 Lnicofagia El Fdolor de gargantaG es un síntoma muy frecuente. 6uando se presenta en forma aguda -tiempo de evolución inferior a 0 semanas2, habitualmente se asocia a etiologías infecciosas, mientras que cuando es crónico -mayor a 0 semanas2 puede estar asociado a inflamación crónica o neoplasias. 6uadro diferencia de onicofagia
Formas clínicas Agudas
%e trataría de cuadros aislados de amigdalitis virales o bacterianas, producidas por contagio. Estos cuadros no tendrían por qu repetirse más de 1 veces en cada invierno y, en general, estarían separados por un período asintomático, ya que se trataría de nuevas infecciones. 6ada episodio correspondería a las descripciones virales o bacterianas. Aguda de repetición
=ambin es denominada amigdalitis recurrente infantil.
E"isten varias teorías respecto a la causa de la repetición de estos episodios de amigdalitis. Entre ellas destaca la teoría del fallo en la erradicación del estreptococo por el tratamiento antibiótico. < pesar de la sensibilidad que este germen mantiene a la penicilina, la posibilidad de producción de betalactamasas por otras bacterias de la faringe puede hacer que la penicilina no pueda erradicar el germen. Ltras teorías menos aceptadas hablan de otros factores que participarían en la mayor sensibilidad a las infecciones.
Amigdalitis Crónicas
Es un cuadro clásico, pero discutido en la actualidad, que no está bien caracteri!ado clínicamente. %e trataría en todo caso de un cuadro muy poco frecuente en el que podrían aparecer microabscesos en el fondo de criptas obstruidas, con mantenimiento del germen. 6línicamente aparecería molestia crónica de garganta y fiebre intermitente
Tipos de Amigdalitis Amigdalitis eritematosa
6ursa con aumento de tama*o y enrojecimiento de las amígdalas$ tambin se enrojecen la parte posterior de la faringe, el velo superior del paladar y la campanilla. Lcasionalmente aparecen puntos blanquecinos que forman un velo cremoso que se desprende de la superficie de las amígdalas con relativa facilidad y con folículos linfoides más grandes de lo normal. En este caso se denomina amigdalitis eritematopultácea. #os agentes causales virales son rinovirus, coranovirus y adenovirus, mientras que los bacteriológicos son estreptococos betahemolíticos del grupo <, 6lhamydia corinebacterium hemolyticum, %taphylococcus aureus y micoplasma. 6uando la infección es de tipo viral puede afectar al aparato respiratorio, apareciendo rinitis, laringitis o bronquitis. Amigdalitis vesiculosa
6omo su nombre indica, se caracteri!a por la aparición de vesículas que se rompen y provocan peque*as lesiones ulcerosas cubiertas en superficie por una capa amarillenta e instauradas sobre un halo eritematoso. %u origen es sólo viral virus varicela, virus herpes simple tI& y virus 6o"sacie <.
Amigdalitis pseudomembranosa
%e presenta con enrojecimiento y formación de depósitos fibrinógenos de color blancoIgrisáceo encima de las amígdalas, que se puede e"tender hacia la laringe. Es provocada por el virus de EpsteinI3arr, muy frecuente entre ni*os y adolescentes. Rsta cursa con fiebre alta y adenopatías generali!adas, dolor articular o dilatación del hígado y del ba!o. El virus 6. Diphteriae tambin se encuentra como agente causal de este tipo de amigdalitis, pero de forma más rara. Amigdalitis ulceronecrótica
%e manifiesta con ulceración de las amígdalas, con posible e"tensión hacia la mucosa de la boca y la faringe, recubierta por una membrana blanquecina p'trida y maloliente. Es el caso de la angina de +lautI>incent, producida sobre todo por malas condiciones higinicas y con afectación frecuentemente asimtrica de una sola amígdala, o el caso de afectaciones por la flora anaerobia endógena. !ratamiento
6omo medidas higinicas para evitar el contagio se encuentra el uso de pa*uelos desechables, proteger la boca y la nari! con pa*uelos al toser o estornudar, y lavarse bien las manos si se deben manipular alimentos. Es en este tipo de tratamiento en el que el farmacutico tiene un importante papel, evitando la autoImedicación y dispensando el tipo de fármaco más adecuado para cada caso. E"isten una serie de ra!ones para establecer un tratamiento antimicrobiano en las amigdalitis agudas bacterianas. N +revenir las complicaciones supurativas locales absceso periamigdalino, retrofaríngeo, etc. N +revenir complicaciones sistmicas, como la sepsis o el síndrome del shoc tó"ico estreptocócico.
N +revenir las complicaciones no supurativas diferidas, como la fiebre reumática o la glomerulonefritis postestreptocócica. El tratamiento en los primeros : días de la infección reduce el riesgo de fiebre reumática, aunque no se ha demostrado que tambin disminuya el de glomerulonefritis mesangial. N
#as amigdalitis de repetición pueden tratarse con los antibióticos resistentes a las betalactamasas enumerados anteriormente, y en casos de nuevo fracaso y siempre que se cumplan los criterios con amigdalectomía. #a amigdalectomía es uno de los procedimientos quir'rgicos más frecuentes en la actualidad, especialmente en la edad pediátrica. #a frecuencia y sus indicaciones han ido variando a travs de los a*os. En la actualidad, la apnea obstructiva secundaria a hipertrofia adenoamigdalina, representa su indicación más frecuente y las infecciones de repetición ocupan el segundo lugar. %e han tratado de desarrollar nuevos instrumentos y tcnicas para la cirugía con el objetivo de minimi!ar las complicaciones, el costo y el tiempo del procedimiento. #a amigdalectomía es un procedimiento que rara ve! presenta complicaciones. #os pacientes sometidos a ella presentan mejoría tanto clínica, como en la calidad de vida, cuando la indicación para la reaIli!ación de la misma ha sido correcta. Amigdalectomía: Las indicaciones absolutas de amigdalectomía son:
I
Complicaciones
Locales
#as complicaciones locales de las amigdalitis agudas se deben a la e"tensión de la infección fuera del tejido amigdalar, siguiendo los planos anatómicos. #a amígdala palatina es un conglomerado de tejido linIfoide rodeado por una cápsula que se dispone en un lecho muscular constituido por el constrictor superior de la faringe, el palatogloso y el palatofaríngeo. El espacio comprendido entre la cápsula y el lecho se denomina periamigdalino y es el primero que resula afectado cuando la infección se e"tiende.
Flemón o absceso periamigdalino. %e manifiesta como una amigdalitis de
mala evolución. +ersiste el mal estado general, la fiebre y es característica la imIportante odinofagia -incluso con babeo2 y el trismus por afección inflamatoria de los m'sculos pterigoideos. +uede aparecer empastamiento ganglionar ipsolateral. #a e"ploración faríngea es característica, aunque dificultosa por los problemas del paciente para abrir la boca, y revela un abombamiento del pilar anterior, una protrusión de la amígdala de ese lado hacia la líInea media y, a menudo, edema de 'vula. El tratamiento consiste en la incisión y el drenaIje del pus acumulado en esa !ona, y el tratamiento antibiótico y corticoide, que generalmente se reali!a por vía intravenosa en las primeras horas en la sala de urgencias -penicilina a dosis de 1 S ); A cada ; h, o ceftria"ona, I0 gQ0 h más clindamicina ;)) mgQ; h, con metilprednisolona I0 mgQgQdía2. Ana ve! drenado el pus, la mejoría es espectacular en las horas siguientes, por lo que se reali!a trataI miento ambulatorio. Dado que la !ona en que se produce el absceso no es susceptible de dejar drenajes para mantener abierta la incisión, generalmente se vigila cada 0 h durante los primeros días para reabrir la herida y evitar así el cierre en falso y la nueva colección de pus. Ana ve! pasado el episodio, generalmente se recomienda efectuar una amigdalectomía diferida para evitar la repetición de esta complicación.
parafaríngeo.
Absceso retrofaríngeo. El absceso retrofaríngeo es una complicación rara,
aunque algo más frecuente en el ni*o por la abscesificación de las adenopatías retrofaríngeas de 7uillette. 6onlleva riesgos importantes, como la obstrucción de la vía area y la diseminación del proceso. El abombamiento de la pared posterior de la oro e hipofaringe puede dar lugar a disminución del espacio respiratorio, con disnea, esItridor y tiraje. El espacio retrofaríngeo no está tabicaIdo inferiormente, sino que se e"tiende hasta el mediastino, pudiendo dar lugar a gravísimas mediastinitis por e"tensión de la infección -se denomina
como espacio peligroso de 7radinsi y Joeloque2. +uede ocasionar dolor cervical e incluso tortícolis, aunque esto tambin puede aparecer por contractura refleja de la musculatura en contacto con adenopatías cervicales -seudorigide! de nuca2. En el ni*o suele deberIse a la e"tensión de un proceso infeccioso faringoamigdalar, mientras que en el adulto es más frecuente que su origen sea una inoculación sptica por un cuerpo e"tra*o o iatrognica y, antiguamente, a absceso prevertebral FfríoG en el mal de +ott o tuberculosis de los cuerpos vertebrales. Otras complicaciones
N %índrome de #emiere, o tromboflebitis de la vena yugular interna como consecuencia de una infección faringoamigdalar, es una complicación grave pero muy rara en nuestros días. N %índrome de 7risel más frecuente en ni*os. %e trata de una tortícolis debida a una sublu"ación de la articulación atloa"oidea, que fácilmente pasa desapercibida en los estudios radiológicos. N Jemorragias especialmente graves en el caso de las retroestíleas. +ueden deberse tambin a una lesión iatrognica durante el drenaje de abscesos en estas !onas.
< distancia +ueden aparecer septicemia o shoc sptico por diseminación de la infección por vía hematógena. %on complicaciones graves causadas por la irrupción de las bacterias en el torrente circulatorio por vía hematógena, linfática o por continuidad.
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%eg'n la historia, desde tiempos antiguos se ve reflejada la incidencia de patologías inflamatorias en las amígdalas, en donde se reflejan los primeros procedimientos de e"tirpación de las mismas y la evolución de dichas tcnicas hasta lo que hoy conocemos$ incluyendo sus indicaciones y contraindicaciones. El
"e#erencias $ibliogr%fcas
. &nfomed especialidades ?&nternet@ Ltorrinolaringologia .cuba. Jernande! J. 4inisterio de salud publica ?acceso 0O de abril de 0);@. Disponible en httpQQTTT.sld.cuQsitiosQotorrinoQtemas.phpUidvV(; 0. 6amacho B. +atología inflamatoria de la faringe. 4c7raTIJill. 4anual de otorrinolaringología.0o ed. 4c7raTIJillI&nteramericana. Espa*a$ 0)):. +ag 0/:I0/O (. 4.<. 4elchor Día!.
Ltrorrinolaringología. Escuela de 4edicina. Aniversidad +ontifica 6atólica de 6hile. ;. 9ica 6,
