UNIVERSIDAD DE ACONCAGUA S E D E V IÑ A D E L MA R – F ON O A U D IO L O G ÍA FONOAUDIOLOGIA – AUDIOLOGIA
REVISION BIBLIOGRAFICA AUDIOMETRIA E IMPEDANCIOMETRIA
María Angélica Verdugo Meza Alumna en práctica para optar al grado de Fonoaudióloga
Octubre - 2014 Quilpué - Chile
ÍNDICE
ÍNDICE .................................................................................................................... 1 INTRODUCCIÓN..................................................................................................... 2 MARCO TEÓRICO .................................................................................................. 3 I.
Audiometría Tonal Liminal 3 1.1 Definición y generalidades .......................................................................... 3 1.2 Valoración y diagnóstico de la Audiometría tonal ....................................... 4 1.3 Técnicas audiométricas .............................................................................. 6 II. Impedanciometría .......................................................................................... 7 2.1
Timpanometría ........................................................................................ 8
2.2
Reflejo acústico ..................................................................................... 10
2.3
Estudio de la función tubárica ............................................................... 11
CONCLUSIONES .................................................................................................. 15 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ...................................................................... 17
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INTRODUCCIÓN
El sistema auditivo tiene como función transformar las variaciones de presión originadas por la propagación de ondas sonoras en el aire en impulsos eléctricos para que esta información sea transmitida a través de los nervios acústicos hasta la corteza cerebral. Para ello el órgano encargado de estas transformaciones de energía es el oído, el cual está dividido en tres porciones, oído externo, medio e interno. Estas tres porciones contienen diferentes estructuras y elementos anatómicos que permiten el paso y transformación del sonido. Cuando existen alteraciones o mal funcionamiento en las estructuras que conforman una o todas las porciones del oído, alteran la conducción y transducción del sonido provocando así una patología auditiva. En relación a lo anterior es imperante realizar un adecuado diagnóstico auditivo para determinar el lugar de la lesión y qué dimensiones se encuentran alteradas para luego determinar su tratamiento. De acuerdo a lo señalado, existen diferentes pruebas auditivas para realizar la exploración auditiva, entre las que se encuentran las pruebas objetivas y subjetivas. En la presente revisión bibliográfica se ahondará específicamente en las pruebas de Audiometría Tonal e Impedanciometría. En relación a estas pruebas se describirán sus características, procedimientos y el tipo de información que se desprende de cada una de ellas. Lo anterior permitirá al evaluador consignar datos esenciales para realizar el diagnóstico audiológico.
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MARCO TEÓRICO La generación de sonido se debe a la compresión y desplazamiento de las partículas de aire que lo rodean generando una onda sonora. Estas ondas son percibidas por el ser humano a través del oído y le permiten interactuar con su medio, ya que, puede ser una señal de peligro o incluso pueden ser señales que le permiten comunicarse y así mismo aprender el lenguaje. De acuerdo a esto, es la importancia de determinar el nivel de audición que presenta un individuo, ya sea, recién nacido o adulto pues repercutirá en su desarrollo e inserción social (Ried, 2009). Para llevar a cabo la determinación del nivel de audición de una persona que pudiese tener o no
dificultades auditivas, se le practican diferentes pruebas
audiologicas que permitirán orientar y determinar el diagnóstico auditivo. Debido al alcance de la presente revisión bibliográfica a continuación se describirán las pruebas de Audiometría Tonal e Impedanciometría.
I.
Audiometría Tonal Liminal
1.1 Definición y generalidades La audiometría tonal liminal es la prueba audiológica por excelencia con la cual se inicia el estudio audiológico a un paciente. El objetivo de la audiometría tonal es determinar el umbral auditivo, el cual se define como la mínima intensidad a la que un individuo puede captar un sonido tonal puro tanto por vía aérea como ósea en cada frecuencia (Navarro, M y cols. 2012) Para realizar la audiometría tonal, el instrumento utilizado es el audiómetro. Éste es un aparato eléctrico capaz de emitir tonos puros a frecuencias determinadas, desde muy graves hasta muy agudas, y a la intensidad deseada, desde sonidos débiles hasta muy intensos (Gil-Carcedo & Vallejo, 2011). Además, requiere que el paciente permanezca sentado en el interior de una cabina insonorizada. En esta última, las 3
paredes, la puerta de acceso y el cristal de la ventana están construidos para obstaculizar el paso del ruido exterior (Gil-Carcedo & Vallejo, 2011). De la audiometría se obtienen una serie de valores que se registran en forma gráfica en el audiograma (Ried, 2009). Este gráfico se representa en un sistema cartesiano de coordenadas en el que aparecen las frecuencias en las abscisas y las intensidades en las ordenadas (ver figura 1). Para consignar la transmisión del sonido por vía área se representa gráficamente mediante un trazo continuo, así mismo para valorar la trasmisión del sonido por vía ósea se representa a través de una línea de trazo discontinuo. Como se miden ambos oídos, se obtendrán entonces cuatro curvas, dos para vía aérea y dos para vía ósea para diferenciarlas se utiliza el color azul para las curvas del oído izquierdo y el rojo para las del derecho. En una persona normal, todos los umbrales de percepción se encuentran entre 0 y 20 dB con superposición de las curvas aérea y ósea. (Basterra, J. 2005).
Figura 1: Audiograma y simbología utilizada (Ried, 2009). 1.2 Valoración y diagnóstico de la Audiometría tonal Es así como, la audiometría tonal es la técnica utilizada para medir la audición de forma subjetiva en las personas y, por lo tanto, determina la presencia de pérdida auditiva de éstas. De acuerdo al umbral auditivo obtenido, este se puede clasificar en: normoacusia (0 a 20 dB), hipoacusia leve (20 a 30 dB), hipoacusia moderada (30 a 60
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dB), hipoacusia severa (60 a 80 dB) e hipoacusia profunda (80 o más dB) (GilCarcedo & Vallejo, 2011). De acuerdo a lo anterior el grado y tipo de pérdida auditiva se puede deducir de una adecuada interpretación de los exámenes auditivos. Las pérdidas auditivas o hipoacusias se pueden dividir en: leves, moderadas, severas o pérdida total y además se pueden clasificar en distintos tipos de acuerdo a su origen, entre ellas se encuentran las hipoacusias conductivas, las sensorioneurales y las mixtas (Ried, 2009). A continuación Ried (2009) define cada una de las hipoacusia acorde a su origen de lesión:
“1-
Hipoacusia Conductiva: Es aquella en que “algo” impide que el sonido llegue
adecuadamente al oído interno normal. El problema puede estar presente a nivel del conducto auditivo externo, la membrana timpánica, los huesecillos, el oído medio o la Trompa de Eustaquio. Estas estructuras conducen o transmiten el sonido al oído interno, de allí el término de hipoacusia de conducción o de transmisión.
2- Hipoacusia Neurosensorial: Existe interferencia o daño que impide que el sonido llegue a la corteza cerebral. El problema se puede encontrar en la cóclea, el nervio auditivo, o en las vías auditivas. La transmisión del sonido hasta el oído interno es normal. Si el problema se encuentra en la cóclea se puede llamar coclear o sensorial; si se encuentra en el nervio auditivo o vías de transmisión superiores hacia la corteza cerebral, se puede denominar también neural o retrococlear.
3- Hipoacusia Mixta: Se refiere a una combinación de pérdidas conductiva y neurosensorial. (Rieg, 2009)” A continuación en la Figura 2 se ilustran cuatro audiogramas que representan distintos diagnósticos audiológicos obtenidos luego de la aplicación de la audiometría tonal liminal (Ried, 2009).
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Figura 2:
1. Audición normal. 2. Pérdida auditiva conductiva. 3. Pérdida auditiva
neurosensorial. 4. Pérdida auditiva mixta (Ried, 2009).
1.3 Técnicas audiométricas Existen diversas técnicas descritas para la realización de la audiometría, entre ellas se encuentran, la audiometría tonal liminar (descrita anteriormente) audiometría tonal supraliminar y la audiometría vocal (Basterra, J. 2009).
a) Audiometría tonal supraliminar La audiometría tonal supraliminar es complementaria a la audiometría tonal liminar y se utiliza cuando existe una hipoacusia sensorioneural y se quiere determinar el origen de la lesión (Basterra, J. 2005). Además, la audiometría tonal supraliminar corresponde a una serie de pruebas que utilizan estímulos sonoros mayores que el umbral auditivo y buscan la presencia de reclutamiento, fatiga auditiva y adaptación. Estas pruebas nos permiten ayudar a diferenciar entre hipoacusias de origen coclear o retrococlear. Por una parte el reclutamiento es una característica del oído interno dañado, donde necesita un estímulo más intenso para empezar a escuchar, pero luego 6
se vuelve mucho más sensible, incluso llegando al disconfort o dolor con sonidos intensos. Por otra parte, la fatiga es una característica del daño del nervio auditivo y se produce cuando éste deja de transmitir un estímulo continuo por agotamiento (Ried, 2009).
b) Audiometría verbal La audiometría verbal o logoaudiometría es una prueba subjetiva que tiene como objetivo valorar cualitativamente la audición, entregando información sobre la comprensión o inteligibilidad de la palabra (Basterra, J. 2009). Esta prueba permite evaluar la capacidad auditiva del paciente para detectar, discriminar, indetificar, reconocer y comprender auditivamente la palabra hablada. Para ello se han establecido una serie de listados de palabra o frases que se dictan en un espacio abierto o cerrado con o sin apoyo de lectura labial (Basterra, J. 2009). Las listas utilizadas deben estar fonéticamente balancedas y deben ser dictadas a distintas intensidades, además el porcentaje de palabras reconocidas por el paciente indicará el nivel de inteligibilidad auditiva que es capaz de captar el individuo (Basterra, J. 2005).
II Impedanciometría La Impedanciometría se realiza a través del aparato impedanciométrico el cual posee la característica de realizar tres pruebas: timpanometría, reflejos acústicos y función tubaria, esta última dependerá de las características del equipo. La primera de ellas es el procedimiento por el cual se pueden determinar los cambios de la compliance del tímpano y de la cadena oscicular por la variación de presión de aire en el conducto auditivo externo (CAE). Los reflejos acústicos corresponden a la contracción refleja del músculo estapedial, inducida por una estimulación sonora. Por último, la prueba de función tubaria comprueba la indemnidad de la trompa de Eustaquio sometida a diferentes presiones, independiente de la integridad timpánica (Suárez et al, 2007).
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A continuación se describirán las tres pruebas que contempla el examen audiológico de Impedanciometría.
1.1 Timpanometría La timpanometría corresponde a un procedimiento por el cual se determinan los cambios de la compliance del tímpano y de la cadena oscicular, determinados por la variación de presión de aire en el CAE (Ried, 2009). El gráfico donde se registran los valores obtenidos se denomina timpanograma, donde el eje horizontal de este gráfico corresponde a la presión de aire, medida en decapascales (daPa), mientras que el eje vertical representa a la compliance estática, en centímetros cúbicos (cc) (Suárez et al, 2007). Las variaciones de presión van desde los +200 daPa (C1), hasta -200 daPa (C3), pasando por un valor de compliance máxima (C2), donde la presión está equilibrada a ambos lados del tímpano (Suárez et al, 2007). Esta última, en condiciones normales ocurre a una presión de 0 daPa. No obstante, se admiten dentro del rango de normalidad, valores comprendidos entre +50 y -100 daPa para los adultos y entre +50 y -150 daPa en niños (Gil-Carcedo & Vallejo, 2011).
Figura 3: Timpanograma y estructuras que conforman el oído medio (Ried, 2009). 8
Existen tres patrones básicos de curvas timpanométricas. La primera de ellas corresponde al tipo A, la que indica normalidad con máxima compliance en el rango de valores ya citados (Figura 4). La segunda es de tipo C, donde el tímpano tiene movilidad, pero ésta es máxima fuera del rango de presiones normales, indicando dificultad en la función tubaria (Figura 5). Finalmente, la tercera de ellas representa la curva tipo B, donde su morfología es plana, sin punto evidente de máxima compliance timpánica (Figura 4) (Gil-Carcedo & Vallejo, 2011). Dentro de la curva tipo A, existen dos subgrupos. En primer lugar, se encuentra la curva As, la que representa el punto de compliance máxima entre -100 y +50 daPa, pero con escasa movilidad timpánica (Figura 5). En segundo lugar está la curva Ad, donde el punto de compliance máxima se sitúa entre -100 y +50 daPa, pero con una movilidad timpánica alta en extremo (Figura 6). Estas curvas son opuestas en su movilidad, ya que la primera se asocia a una rigidez del sistema oscicular, mientras que la segunda a discontinuidad o hiperlaxitud del mismo (Gil-Carcedo & Vallejo, 2004)
Figura 4:
1. Normal. 2. En un oído medio con otitis serosa (Ried, 2009).
Figura 5:
3. En un bloqueo de trompa de Eustaquio. 4. En fijación de la cadena osicular (Ried, 2009).
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Figura 6:
5. En ruptura de la cadena osicular (Ried, 2009).
1.2 Reflejo acústico El reflejo acústico está constituido por un arco reflejo del músculo estapedial, inducido por una estimulación sonora a una intensidad de 70 a 80 dB sobre su umbral auditivo. Esta contracción aumenta la impedancia del sistema al fijar la cadena oscicular, acrecentando por consiguiente la rigidez. Cuando un sonido muy intenso es introducido en el oído evaluado, se produce la contracción bilateral del músculo estapedial, logrando ejercer una función de protección al oído interno (Ried, 2009). El arco reflejo de un oído está compuesto de dos vías: una vía acústica estimulada y una facial efectora. Además, existe una vía cruzada donde la estimulación de un oído provoca una contracción de los músculos del estribo a nivel de ambas vías efectoras, es decir, existe una contracción bilateral (Navarro et al, 2012). El primero de ellos se denomina ipsilateral y el segundo, contralateral. En el estudio del reflejo ipsilateral el estímulo sonoro y el registro impedanciométrico se realizan por el mismo oído. En cambio, en el reflejo contralateral el registro se realiza en el oído estudiado, mientras que el estímulo se envía por el oído contrario (Suárez et al, 2007).
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Figura 7: Morfología del reflejo estipendial. ON: presentación del estímulo sonoro; OFF: cese del estímulo sonoro. 1: Latencia precontracción. 2: relajación de la latencia (25100ms). 3: Periodo de contracción estapedial gradual (rise time, 100-300 ms). 4: Contracción isométrica. 5: Latencia prerelajación (75-100 ms). 6: relajación gradual muscular (decay, 700-1200ms) (Suárez et al, 2007).
1.3 Estudio de la función tubárica La trompa auditiva o trompa faringotimpánica comunica la cavidad timpánica (oído medio) con la nasofaringe. La función de la trompa auditiva es igualar la presión del oído medio con la presión atmosférica y consigo permitir el libre movimiento de la membrana timpánica. Al facilitar que el aire entre y salga de la cavidad timpánica, la trompa auditiva equilibra la presión a ambos lados de la membrana. La trompa se abre gracias a la cincha expensora del vientre del músculo elevador del velo del paladar, cuando se contrae en sentido longitudinal, tirando de una pared mientras que el tensor del velo del paladar tira de la otra. Como estos músculos pertenecen al paladar blando, el equilibrio de la función suela asociarse a actividades como bosteza o tragar (Morre, et al 2007). En relación a lo anterior se sustenta el estudio de la función tubárica. La impedancia permite establecer el funcionamiento de la trompa auditiva, independiente de la integridad de la membrana timpánica. Es así como el estudio de la función tubárica se puede realizar en tres escenario, con tímpano integro, con tímpano perforado o con trompa abierta (Suárez et al, 2007).
a) Prueba con tímpano integro La evaluación de la función tubárica con tímpano integro permite que se realicen una serie de pruebas que reflejen su funcionamiento, como el timpanograma convencional y el registro de complianza máxima que aporta. Los valores aceptados 11
dependientes de este punto de mínima impedancia varían en los niños entre los 50 a 100 mmCA y entre los adultos entre 50 a -50 mmCA (Suárez et al, 2007). De acuerdo al timpanograma cuando se obtiene una curva tipo C, se muestra un desplazamiento hacia valores negativos (menores de 100 mmCA), lo que sugiere una deficiente compensación tubárica, aunque en sí mismo no es un estado patológico. Asimismo, el reflejo estapedial se ve afectado conforme a la hipopresión en el odio medio cuando se va incrementando las disfunciones de la ventilación de la caja timpánica. Otras pruebas como la Valsalva (espiración forzada con la nariz ocluida y boca cerrada) y Toynbee (deglución con nariz ocluida) valoran la apertura activa de la trompa auditiva mediante la observación de la capacidad que tienen dichas estructuras para compensar los cambios de presión que se producen en el CAE con la bomba de presión neumática del impedanciómetro (Suárez et al, 2007).
b) Prueba con tímpano perforado Cuando existe perforación de la membrana timpánica es importante realizar la timpanometría, debido a que gran parte del tono sonda penetra a través de la solución de continuidad e impide igualar la tensión de referencia. Si en la situación descrita se crea una hiperpresión en el CAE, el incremento de presión se transmite a través de la discontinuidad
de la membrana hasta alcanzar un punto cercano a 300 mm CA
denominado punto de forzamiento o presión de apertura, en el cual se produce una apertura de la trompa auditiva que origina la salida del aire del oído medio a la nasofaringe (Suárez et al, 2007). Este flujo aéreo, con la consiguiente caída de presión, provoca un colapso tubárico en un punto de presión llamado presión de cierre. Se puede valorar el número de degluciones que son necesarias para acercarse a la presión de equilibrio, si el equilibrio no es completo se obtienen una presión residual positiva (PR+). Asimismo, se puede estudiar la capacidad de equilibrar presiones negativas utilizando el mismo método tras producir una hipotensión inicial de -200 mmCA obteniendo de la misma 12
forma una presión residual negativa (PR-) si la compensación no es del todo efectiva (Suárez et al, 2007). Es así como si el funcionamiento tubárico es el idóneo, las presiones residuales tanto positivas como negativas tienen a 0mmCA. Además, es importante destacar que los valores cercanos a 0 mm CA de la presión de apertura, sería un posible indicador de un cuadro de trompa auditiva abierta, del mismo modo
que la imposibilidad de
equilibrar las presiones tanto positivas como negativas sugiere un cuadro de bloqueo tubárica completo (Suárez et al, 2007).
Figura 8: Pruebas de Función tubárica con tímpano perforado. Pa: Presión de apertura; Pc: presión de cierre; PR+: presión residual positiva; PR-: Presión residual negativa. En condiciones normales de funcionamiento tubárico PR+ y PR- tienden a 0 mmCA (Suárez et al, 2007).
c) Trompa abierta La presencia de trompa auditiva abierta se puede manifestar mediante la observación de la variación sincrónica de la impedancia con el ciclo respiratorio, aunque si se realizar de forma aislada no entrega gran valor diagnóstico. Lo anterior se produce por la transmisión de los cambios de presión en la nasofaringe a través de una trompa auditiva anómalamente abierta durante la inspiración y la espiración, provocando 13
respectivamente
la atracción y profusión de la membrana timpánica con los
consiguientes cambios impedanciométricos (Suárez et al, 2007).
Figura 9: Tipo I: Equilibrio de las presiones positivas y negativas (normal). Tipo II: equilibra las presiones positivas y parcialmente las negativas (Suárez et al, 2007).
Figura 10: Tipo III: equilibra parcialmente las presiones positivas pero no las negativas. Tipo IV: No equilibra ni presiones positivas ni negativas (Suárez et al, 2007).
Nota: En el eje de las abscisas se representa el tiempo en segundos y en el eje de las ordenadas se representa la presión en mmCA.
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CONCLUSIONES El funcionamiento auditivo es uno de los sentidos esenciales que permite al ser humano conectarse con el medio que lo rodea y a la vez le permite interactuar y desarrollar habilidades como el lenguaje. Cuando el sistema auditivo no funciona adecuadamente el individuo no pude desarrollarse ni desenvolverse correctamente. Desde esta mirada recae la importancia de realizar una evaluación auditiva acabada que permita determinar el origen de la lesión y consigo el grado de deterioro presente. Para ello se ha descrito en la presenta revisión bibliográfica dos pruebas audiológicas de gran relevancia diagnostica debido a la información que se desprende de ellas. Una de ellas fue la prueba audiológica Impedanciometría que se divide en tres subpruebas, timpanometría, reflejo estapedial y función tubárica. Estas tres pruebas permiten establecer un diagnóstico acabado de la indemnidad del oído medio y de acuerdo al análisis de curvas y valores se puede llegar a la patología que desencadena la pérdida auditiva. Además, es importante destacar que los valores obtenidos de estas pruebas aportan gran significancia al diagnóstico debido a que es una prueba objetiva, y no está condicionada a la respuesta voluntaria del paciente evaluado. Otra de las pruebas que se describió en la presente revisión bibliográfica fue la Audiometría Tonal. Esta es una de las pruebas auditivas de gran significa audiológica debido a la información que puede ser recaba luego de su aplicación. Independiente de que esta prueba esté consignada como una prueba subjetiva debido a que es necesaria la respuesta voluntaria del paciente y ésta puede ser vulnerada, la información que se obtiene permite determinar el origen de la lesión y el grado de severidad de la hipoacusia. Es así, como se describen tres tipos de diagnóstico hipoacusia sensorioneural, conductiva y mixta; y acorde a su grado de severidad puede consignarse una hipoacusia leve, moderada, severa, profunda, anacusia o en su defecto normoacusia.
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Además, el uso combinado de la audiometría, timpanometría y reflejo acústico permite no sólo clasificar el tipo de hipoacusia que presenta el individuo, ya sea, conductiva,
neurosensorial o mixta, sino que además permite la orientación para
determinar una posible causa en las hipoacusias de conducción. Asimismo, junto a una adecuada otoscopia se logra esclarecer un alto porcentaje de posibles causas en hipoacusias de conducción, ya sea, una perforación o retracción timpánica, malformación, fijación o destrucción de los huesecillos por secuelas de otitis, otitis mucosas, entre otras. También el reflejo acústico puede ser usado como una ayuda el diagnóstico otoneurológico al evaluar la vía auditiva en ausencia de colaboración del paciente y como una herramienta para evaluar el funcionamiento del nervio facial. En síntesis, es de gran relevancia tener conocimiento acabado de las pruebas audiológicas como la audiometría tonal y la impedanciometria, en relación a sus características, técnicas, información que otorgan luego de su aplicación, para así reconocer y analizar los resultados adecuadamente, lo que permitirá en definitiva obtener un diagnóstico audiológico acertado.
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Basterra, J. (2009). Tratado de Otorrinolaringología y patología cervico facial (2° ed.). Barcelona, España: Elsevier España. 2. Basterra, J. (2005). Otorrinolaringología y patalogía cervico facial (1° ed.). Barcelona, España: Masson, S.A. 3. Gil-Carcedo, & Vallejo, L. (2011). Otología (3º ed.). España, Madrid: Panamerica, Médica. 4. Moore, K., Dalley, A. (2007). Anatomía con orientación clínica ( 5° ed.) México: Editorial Médica Panamericana. 5. Navarro, M., Pérez, R., Sprekelnser, C. (2012). Manual de Otorrinolaringología Infantil (2° ed). Barcelona, España : Elsevier España.
6. Ried, E. (2009). El sonido y la audición. ¿Cómo los medimos?. Revista Medicina Clinica las Condes; 20(4) 418-425. 7. Suárez, C., Gil-Carcedo, L., Marco, J., Medina, J., Ortega, P., & Trinidad, J. (2007). Tratado de Otorrino y Cirugía de Cabeza y Cuello (2ª ed.). Madrid, España: Panamerica, Médica.
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