NOELIA O. DE ANGELIS DI PAOLA
SECRETARIADO MÉDICO RECOLECCION DE DATOS →
Documentación que el paciente deberá presentar, notificar día y
horario. Planilla diaria y planilla mensual. PLANILLA DE FACTURACIÓN → Una vez al mes dependiendo de la OS, OS , para que se hagan efectivo el pago de las prestaciones medicas, practicas especializadas o intervenciones quirurjicas realizadas en el mes. El CM manda en forma mensual un boletín informativo para notificar las fechas de facturación, OOSS dadas de baja, nuevos convenios y aranceles. Adjuntar bonos de consulta para que la planilla tenga valor, sin ellos no se podrá obtener el pago. Al pie de la planilla debe constar la firma y sello del profesional actuante. Se debe confeccionar por duplicado, el original lo recibe la OS, el duplicado debe hacerse sellar y firmar por la OS y debe archivar junto con el resumen que la OS enviara junto con el pago. Se debe cotejar que el importe que se abona sea el mismo que se presento en la planilla. Es importante tener las modalidades y los valores de las OOSS actualizados para realizar las planillas de forma correcta. Se confeccionaran tantas planillas como planes tenga la OS porque el mismo código puede sufrir variaciones. HISTORIA CLÍNICA → documento único permanentemente abierto que se realiza siempre y de manera obligatoria a todo aquel que necesite asistencia en la institución. Se almacena toda la información procedente de todas las asistencias y practicas clínicas relativas a un enfermo, y se incorpora la nueva información producida por el paciente en sus diferentes asistencias. Debe contener la suficiente información para identificar el paciente, justificar el diagnostico y tratamiento, y documentar sus resultados con exactitud. Debe permitir a otro médico asumir el cuidado del paciente en cualquier momento. Tiene diferentes documentos con diferentes valores según el momento. TIPOS DE HC → Privada y Pública Institucional. MODELO DE HC → Anamnesis y exploración clínica (Anamnesis: Recuerdos del pasado. Examen clínico parcial que reúne datos personales del paciente y su familia antes de la enfermedad. A partir del mismo se realiza un diagnostico y una pauta de actuación sobre el paciente documentándose los acontecimientos y resultados obtenidos. Antecedentes personales. Antecedentes familiares. Hábitos y conductas. Contexto social. Enfermedad y motivo de consulta actual. Evolución clínica. Diagnostico presuntivo. Pruebas complementarias. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos. HC EN INTERNACIÓN → Hoja de anamnesis y exploración clínica (rellenada por el médico que atiende al paciente) incluye: datos del familiar responsable, Nro. de internación dado por la institución, orden de internación con diagnostico presuntivo, estudios complementarios y examen físico (Rx, análisis, biopsias), diagnostico diferencial, diagnostico definitivo, t ratamiento- indicaciones (dieta, medicación, rehabilitación, intervención quirúrgica). Hoja de evolución (cambios en la situación clínica del paciente, anotando fecha y hora, y los motivos que pueden hacer variar el diagnostico o tratamiento). Hojas de órdenes: el médico anota las exploraciones que necesita solicitar y el personal de enfermería es el responsable de que se realicen Las órdenes médicas deben ir fechadas y firmadas. Hojas de informes de laboratorio (resultados de estudios) Informes de Interconsultas Informes de exploraciones especiales Informe clínico del alta: Es obligación del médico realizar el informe, debe contener: Identificación del paciente, fecha de emisión de alta y motivo, resumen de HC, resultado PLANILLAS DE REGISTRO DE PACIENTES →
de pruebas efectuadas, diagnostico, tratamiento recomendado. Se debe hacer una copia para el usuario y otra que se adjunta a la HC. Registro de enfermería: Valoración inicial → lo realiza la enfermera en el momento del ingreso del paciente. Plan de cuidados → Al ingreso se anotan las necesidades del paciente y se van actualizando. Se hacen registros cada turno de trabajo para dejar constancia por escrito. Hoja de administración de medicamentos: se registra medicación, dosis, vía, hora. Hoja de intervención quirúrgica: el cirujano debe completarla una vez finalizada la intervención. Hoja de anestesia (medicación y dosis) Autorización: debe firmarla el paciente al ingreso o la persona que lo represente. Otras hojas: informe de urgencia, petición de alta voluntaria. SOLICITUD Y ASIGNACION DE TURNOS → Pedir datos correspondientes a la planilla diario. Dato fundamental es el número de teléfono o medio de contacto, por si se produce algún cambio. Preguntar si es primera vez para así saber si se debe confeccionar la HC. Informar horarios disponibles del profesional, modalidad de la OS, si hubiera preparación previa (ejemplo: ayuno para hacer estudios), turno asignado. INTERNACION → PROGRAMADA ó URGENCIA Se factura cada 24 hs. Siempre que quede un excedente de más de 3 horas se facturan 24 horas más. (Si no se ha firmado el alta aun) El día de ingreso se factura con arancel completo, independientemente de la hora en que se haya producido en ingreso. El día de egreso no se factura independientemente de la hora en que se haya producido a excepción de alta por fallecimiento, luego de las 11 horas o cuando el alta a cargo de la OS se efectivice después de las 11 horas. INTERNACION PROGRAMADA (AMBULATORIA) 1. Confeccionar ordenes correspondientes: solicitud de internación, solicitud practica quirúrgica, solicitud electrocardiograma, solicitud de ordenes de laboratorio (hemograma y coagulación básica, llamados también pre- quirúrgicos) Ordenes de especialista, ayudantes y anestesista. Luego de realizadas las solicitudes el paciente debe llevarlas a la OS para autorizar. 2. El paciente se presenta en la institución con las ordenes autorizadas para llevar a cabo las prestaciones previas a la internación que solicito el profesional. 3. El paciente se presenta para la internación con los informes de los análisis y prácticas realizadas para que el médico pueda llevar a cabo la practica quirúrgica. Si la internación no se realiza el mismo día en que presenta los resultados del pre-quirúrgico se cobra la consulta (42.01.01) Pero si se realiza el mismo día solo se factura la internación más el adicional por material descartable más la intervención quirúrgica. INTERNACION DE URGENCIA → No se realizan todas las solicitudes, se realiza la interconsulta con el cardiólogo para realizar el electrocardiograma, y otra interconsulta para la realización del as practicas bioquímicas que luego se facturaran igual y se deberán llevar las respectivas ordenes a la OS para autorizar. Suele pedirse un depósito superior al importe real que luego se reintegrara una vez recibidas las ordenes autorizadas.
INTERCONSULTA → 43.03.03 → Acto de derivación de un profesional a otro. Debe estar
registrada en la HC y debe poseer una justificación del por qué de la solicitud. La anestesia se factura 2 veces, para insumos de la institución y para los honorarios del anestesista. Los anestesistas tiene un nomenclador especial y sus honorarios son muy elevados. Adicional por acto quirúrgico: 43.11.01 Siempre que se realiza una intervención quirúrgica se cobra este adicional. DOCUMENTACIÓN PARA PRESENTAR LA FACTURACIÓN Orden autorizada de internación
Orden autorizada de practica quirúrgica Evolución del paciente (anamnesis y exploración física) Interconsultas Protocolo quirúrgico (lo que el cirujano descarga como practica en el paciente) Parte de anestesista Fotocopia de la medicación Todos los originales quedan en la HC del paciente. Solo las fotocopias se remiten a la OS. FACTURACIÓN INTERNA → Cuando la internación se produce de urgencia, en horarios nocturnos, fines de semana o fuera del horario de la OS. Se cobra un depósito al familiar del internado y se extienden las órdenes que previamente el profesional que asistió al paciente ha indicado. Dentro de las 72 hs desde el ingreso, se deberá reintegrar el depósito al familiar una vez autorizadas las órdenes. FACTURACIÓN POR N.N → Se utiliza el nomenclador, por lo tanto el efector debe contar con el personal capacitado para confeccionar las facturas de las prácticas e intervenciones que se realizan para presentarlas en las OO.SS. El personal capacitado debe verificar la facturación recibida. Es necesario que ambas partes tengan el conocimiento suficiente para facturar y auditar, ya que de la auditoria surgen los débitos que se efectúan a la facturación, lo que debe volver al prestador el q a su vez puede refacturar si corresponde. El receptor de la facturación deberá volver a revisar la facturación y observar los débitos y a partir de esto proceder a la AUDITORIA COMPARTIDA (un auditor medico y un facturista tanto de la parte prestadora como de la prestataria). En N.N se utiliza como base, ya que generalmente existen convenios en los que se pacta pagar servicios por nomenclador pero multiplicándolo por otros índices monetarios deferentes. FACTURACIÓN POR MODULOS Módulo → arancel global que incluye determinada cantidad y tipo de prestaciones. Se debe contar con un facturista por parte de del prestador y un liquidador verificador por parte de la OS para localizar si hay errores en las facturaciones (ya sean sobre-prestaciones o subprestaciones). Generalidades: Se factura a mes vencido Se cobra todo, pese a que no se utilice en su totalidad Se crean de acuerdo a similares patologías Ejemplo → Parto modulado: se suman los códigos del nomenclador de las patologías afines al parto. El importe resultante será el valor del modulo se utilicen todas las practicas o no, y las que estén excluidas serán facturadas mediante el sistema mixto. FACTURACIÓN MIXTA → se utiliza cuando existen practicas excluidas del modulo o cápita, sus valores se fijan por el Nomenclador (También es cuando dos instituciones comparte la facturación). NOMENCLADOR NACIONAL DE PRESTACIONES MÉDICAS Y SANATORIALES Nomenclador → Catalogo de nombres de tecnicismos de una ciencia o facultad. N.N de Prestaciones Médicas → Catalogo de nombres de técnicas medicas destinadas al tratamiento de una enfermedad o patología. Implica solo el nombre y ciertos aspectos que individualizan y valoran una prestación médica. PARTES QUE CONFORMAN AL NOMENCLADOR Código: es un código de práctica tipo alfa numérico con números separados por puntos. 01.01.01 El primer prefijo marca el DÓNDE. El lugar dentro del cuerpo humano El segundo marca el LUGAR dentro del sistema que marca el prefijo anterior. El tercero indica la PRÁCTICA o CIRUJIA ESPECIFICA. Ascienden en numeración a medida que descienden por el cuerpo humano.
Practica: Luego del código se detalla la práctica especializada con la descripción exacta de la prestación correspondiente al código. Practica quirúrgica: En la primera parte del nomenclador se encuentran las practicas quirúrgicas, desde el prefijo 01 al 13, en esta sección los honorarios se dividen en tres →
especialista, ayudante/s y anestesista. Tienen sus honorarios correspondientes, se valorizan mediante unidades de honorarios (Galeno). Practicas especializadas: En su mayoría son ambulatorias. Estas prácticas poseen un campo diferente denominado UNIDADES, que se dividen en HONORARIOS corresponden al profesional y GASTOS corresponde a la institución. Honorario → Redistribución que requieren las entidades humanas, a cambio de su habilidad y conocimiento. Se fijan en unidades arancelarias definidas y no en pesos. Gastos → Costo asociado a la realización de una práctica. Están establecidos en unidades arancelarias también, cuyo valor lo establece cada OS. TIPOS DE GASTOS Unidad de pensión: (lo que la clínica nos provee) algodón, gasa, tela adhesiva, uso de cama, comida del paciente, etc. Unidad e gastos quirúrgicos: uso de quirófano, descartables, consumo de luces, etc. Unidad de gastos bioquímicos: reactivo para realizar diferentes determinaciones de laboratorio. Unidad de gastos odontológicos Unidad sanatorial (otros gastos como: cintas para electrocardiógrafos, gel para ecografías, papel, etc.). Unidad de Rx y Unidad de Eco: los necesarios para la realización de radiografías y ecografías. Unidad → es el patrón con que se mide la complejidad y costo de una prestación medica independiente de su valor monetario actual en el ámbito de la salud. Galeno → Es la unidad de medida con que se factura el Honorario Medico. Practica No Nomenclada → Son aquellas practicas que no se encuentras en el N.N y por ellos se factura como practica mixta. (No confundir con facturación mixta). DIVISIÓN DEL NOMENCLADOR 1ra sección → 2 capítulos. El primero intervenciones quirúrgicas, el segundo, practicas especializadas. 2da sección → practicas odontológicas en 10 capítulos. 3ra sección → practicas bioquímicas en 1 solo capitulo. 4ta sección → normas particulares y generales, detallan criterios utilizados para la facturación y la correcta utilización del N.N. 5ta sección → Instrumentos Legales de Referencia tales como: Resoluciones, Leyes y Decretos. ENTIDADES QUE PARTICIPAN EN UNA PRESTACIÓN MÉDICA Consulta: (practica única e indivisible en el tiempo) No necesita de otro componente más que de la habilidad del especialista para realizarla; es solo 1 entidad quien interviene. Electrocardiograma: Depende de la habilidad del médico y de un aparato para realizarlo, son 2 entidades las que intervienen. Un día de internación en piso: Es el servicio de hospedaje que brinda el Sanatorio a un paciente internado. No interviene ningún especialista, solo 1 entidad que es el Sanatorio. Practica Quirúrgica: Se requiere que intervenga el especialista, ninguno uno o más ayudantes, ninguno o un anestesista y la institución que provee el quirófano. Esta práctica es indivisible en el tiempo pero debido al tipo de complejidad o procedimientos depende para su ejecución de varias entidades. ESTRUCTURA GENERAL DE UNA PRÁCTICA EN EL NOMENCLADOR El valor de las prestaciones medico- asistenciales del N.N está definido por la suma de los honorarios y gastos requeridos por sus participantes necesarios. No todas las prestaciones están compuestas por honorarios y gastos, así que la proporción de estos valores varía según el tipo de prestación. También varía de acuerdo a los horarios.
Juego de valores → es el grupo de valores monetarios definidos para ser usados en la valorización de las unidades de una prestación. FACTURACIÓN El proceso de facturación comienza en el momento en que se recibe una orden médica y su respectiva autorización. Una orden está compuesta por el pedido de estudio por parte del médico solicitante y la correspondiente autorización de la OS o prepaga, que depende de la modalidad de cada OO.SS.: algunas autorizan con doble bono (uno por lo s honorarios y otro por los gastos), otras utilizan cupones en los que no es necesaria la autorización previa, otras autorizan en el mismo pedido con sello de medico auditor donde se aclara el estudio que fue autorizado, otras solo utilizan el pedido medico. Dependiendo del tipo de autorización se establecen los datos a completar por parte del médico para poder presentar esa orden. Salvo algunas excepciones todas tienen como requisito que se completen los siguientes datos: Fecha y hora de realización de la práctica: La orden tiene normalmente una fecha de vencimiento dependiendo de cada OO.SS. Lugar Firma y sello del médico realizador. Diagnostico obtenido de la realización de la practica o que coincida con el del pedido medico. Informe del resultado de la práctica que coincida en fecha y hora con el que se completa la orden y con la firma y sello del médico realizador. Sello con la leyenda “Equipo propio” que justifica la facturación de los gastos. En caso de que la OS no tenga autorización previa, debemos colocar el código con el que sabemos que la OS reconoce la práctica. El proceso de facturación depende del convenio que se está facturando. Hay dos tipos en función de quien realiza el pago de las prestaciones: Convenio por Centro Médico: El CM funciona como negociador y co- responsable del pago y cobro de las diferentes prestaciones. Establece y acuerda el valor de las mismas. Convenio directo: se pacta de forma directa entre profesionales y OSS o prestadora de salud, sin intermediarios. Y en función de cómo los paga: Por prestación: se factura por cantidad de prácticas realizadas. Por cápita: se factura por un número total de pacientes. En el caso de los convenios por CM conviene agrupar primero por OO.SS y luego por códigos. También conviene registrar internamente cuantas órdenes de cada OO.SS y de cada código presento para después poder controlar cuantas me van pagando y cuales me quedan debiendo. Una vez que ordene de esta manera los bonos, los presento en atención a profesionales, centro médico, subsuelo. Cuando el CM los recepciona va a realizar una contra entrega de planillas en las que están indicadas la cantidad de órdenes que fueron recibidas. Esta planilla nos va a permitir controlar la liquidación. Si las personas encargadas de recepcionar las órdenes en el CM detectan un error, nos van a devolver las mismas para que podamos corregirlas y volver a facturar. En el caso de que la facturación sea de un convenio directo, conviene presentar las ordenes registradas en una planilla en las que estén indicados los datos de la OS adjuntando las ordenes y una factura por el valor total facturado. La principal función del CM es celebrar acuerdos entre las OOSS y los diferentes prestadores con el CM como intermediario, en lugar de que las OOSS y los médicos charlen entre ellos directamente. Todos los médicos socios del CM deben aceptar las condiciones que impone el CM. Este cobra un estilo de porcentaje por gestionar en convenio y el cobro de las prestaciones para después liquidárselas a los profesionales. Es más seguro el cobro de los honorarios ya que el convenio tiene el respaldo del CM.
También las OOSS pueden celebrar acuerdos de prestaciones en forma directa con los médicos. Ejemplo: la OS propone $50 por la consulta y el médico quiere cobrar $60. Negocian hasta ponerse de acuerdo sin que haya intermediarios. Este tipo de convenio es DIRECTO e implica que el médico no tenga el respaldo de CM y puede llegar a perderse el cobro.
1. 2. 3.
MEDICAMENTOS Receta Médica: documento normalizado por la Superintendencia de Servicios de Salud por el cual los profesionales prescriben los medicamentos para su dispensa en las farmacias. DCI (denominación científica o común internacional): Nombre del genérico o de la droga. NC (nombre comercial o de fantasía) Ambos van indicando la cantidad de Mg, por unidad, por cantidad (presentación) por envase. No se debe alterar el orden y debe acompañar el diagnostico y asimismo puede tener TP (tratamiento prolongado). Confección de datos Se deben tener en cuenta las siguientes pautas: Entran dos medicamentos por receta, uno grande y uno chico. En el caso de medicación mensual se debe aclarar TP. Los antibióticos que se deben repetir semanalmente se prescriben en dos recetas por separado. No se puede repetir en mismo fármaco en una receta. No se debe cambiar la birome.
4. 5. 6. No se puede remarcar, tachar, ni usar corrector. En caso de que esto suceda se debe “salvar” al dorso de la receta con firma y sello del profesional actuante. 7. Siempre se tildan los espacios que no se usan en caso de formularios especiales. 8. Nunca debe faltar el diagnostico. 9. Apellido, nombre, sexo y edad del afiliado (cuando existen casilleros para completar, caso contrario solo el nombre y apellido, la OS y el nro. del afiliado). 10. Sello aclaratorio y número de matrícula del profesional actuante. 11. Lugar y fecha de prescripción. Posología: indica el número de unidades por toma, días y duración de tratamiento.
