Índice Introducción Justificación Objetivos Unidad 1. Antecedentes históricos de la ginecoobstetricia Introducción 1.1 Antecedentes históricos de la ginecoobstetricia a nivel mundial 1.2 Antecedentes históricos de la ginecoobstetricia a nivel nacional 1.3 Incidencia y prevalencia de muertes maternas a nivel nacional 1.4 Incidencia y prevalencia de muertes maternas a nivel estatal Unidad 2. El obstetra en la comunidad Introducción 2.1 Concepto de comunidad en sociología y según la OMS 2.2 Salud publica comunitaria 2.3 Epidemiologia del estado de salud de la mujer 2.4 Proceso para la salud de mujeres extranjeras y de sus niños 2.5 El obstetra de la comunidad Unidad 3. Anatomía y fisiología del aparato reproductor femenino Introducción 3.1 Generalidades del aparato reproductor femenino Unidad 4. Afecciones ginecológicas más comunes Introducción 4.1 Enfermedades de la vulva 4.2 Enfermedades de la vagina 4.3 Enfermedades del útero 4.4 Enfermedades del cérvix 4.5 Cáncer de mama Unidad 5. Complicaciones durante el primer trimestre de la gestación Introducción 5.1 Incompetencia istmo – cervical 5.2 Embarazo ectópico 5.3 Hiperémesis gravídica 5.4 Enfermedad trofoblástica gestacional 5.5 Aborto Unidad 6. Complicaciones durante el segundo trimestre del embarazo Introducción 6.1 Hemorragias durante el embarazo 6.2 Alteraciones del líquido amniótico 6.3 Estados hipertensivos relacionados con el embarazo 6.4 Enfermedades endocrinas y embarazo
I III IV 1 2 3 7 12 18 25 26 27 31 36 40 44 49 50 51 65 66 67 97 128 160 191 222 223 224 232 242 247 252 285 286 287 298 304 318
6.5 Ruptura prematura de membranas Unidad 7. Complicaciones durante el tercer trimestre del embarazo Introducción 7.1 Embarazo múltiple 7.2 Incompatibilidad del factor RH 7.3 Trabajo de parto prematuro 7.4 Embarazo post – maduro Unidad 8. Complicaciones durante el trabajo de parto Introducción 8.1 Hemorragias en el trabajo de parto 8.2 Sufrimiento fetal 8.3 Distocias 8.4 Muerte perinatal 8.5 Aplicación del fórceps 8.6 Cesárea y cirugía obstétrica 8.7 Complicaciones farmacológicas en el embarazo Unidad 9. Puerperio patológico Introducción 9.1 Sepsis en obstetricia Unidad 10. Clínica básica Introducción 10.1 Teratología 10.2 Asistencia básica aplicada 10.3 Diagnóstico prenatal y ultrasonido obstétrico 10.4 Identificación de pacientes con embarazo de alto riesgo 10.5 Asistencia quirúrgica general y preoperatoria Conclusiones Glosario Referencias bibliográficas Editores
326 332 333 334 341 347 355 369 370 371 411 421 445 453 462 473 492 493 494 534 535 536 552 570 579 588 V VII XIII XVIII
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Introducción En la actualidad ha incrementado la incidencia de enfermedades gineco-obstetricas debido al gran número de patologías que las mujeres puedan llegar a presentar en las diferentes etapas a lo largo de su vida, mientras la tecnología evoluciona no es suficiente poder erradicarlas, ya que dichas enfermedades son causadas por diferentes factores que en muchas ocasiones son de origen desconocido. Es por ello que la enfermería como profesión asume la responsabilidad de cuidar al individuo sano o enfermo, en su formación ha respondido a diferentes épocas a las formas en que se ha concebido el proceso salud-enfermedad, a los avances de la ciencia y la tecnología. El proceso de enseñanza de la enfermería ha girado en torno a la fundamentación de las acciones de enfermería, así como la constante aplicación de los conocimientos teóricos que día a día se actualizan. La ginecología en algunos procedimientos de diagnóstico se ha perfeccionado; otros se incorporan a la práctica médica, existen nuevos medicamentos que son más efectivos, carentes de efectos secundarios, en nuestros días se perfeccionan algunas técnicas quirúrgicas al conocerse nuevos aspectos fisiopatológicos, todo en conjunto hace que la práctica ginecológica actual difiera considerablemente de la tradicional. Para poder brindar cuidados efectivos en un paciente es necesario tener los fundamentos adecuados y conocer dichos procedimientos, con el fin de que en el futuro el personal de enfermería logre una práctica correcta, junto con una recuperación eficaz de nuestros pacientes. La ginecoobstetricia tiene como objetivo de estudio el proceso salud-enfermedad en la reproducción humana, considerando como eje la estrategia de atención primaria que determina utilizar el enfoque de riesgo, anticipando acciones preventivas y terapéuticas con el propósito de evitar los daños a la salud perinatal. México ha registrado en este siglo cambios sustanciales en su estructura, dinámica poblacional que lo han llevado a una transición demográfica y epidemiológica. Dentro de los cambios más importantes destacan la reducción progresiva y continua de la mortalidad, particularmente de la infantil, el abatimiento de la fecundidad, el incremento de la esperanza de vida al nacimiento. La transición demográfica se ha reflejado en modificaciones
II
importantes en la estructura de la pirámide de población la cual muestra hacia finales de 1998 un angostamiento en su base con un mayor crecimiento de los grupos de adolescentes y mujeres en la etapa post-reproductiva. En 1999 existían en el país 16’951,260 mujeres de 25 años y más que representaban el 31.6% de la población femenina total. De acuerdo con las estimaciones del Consejo Nacional de Población (CONAPO) para el año 2000 este grupo de mujeres llegó a 23’904,201 con un porcentaje de 47.7%. Para el año 2020 y 2030 se espera que las mujeres de este grupo constituyan el 55.6% y 68.7%, respectivamente, de la población femenina total. Geografía e Informática (INEGI), en 2000 ocurrieron 2,2230 decesos atribuibles a enfermedades gineco-obstétricas, lo que representó el 5.67% del total de defunciones ocurridas en mujeres de 25 años y más. En 2010 dicha cifra fue de 2,6785 (6.90%) muertes y para 2012 aumentó a 2,8380 (7.1%) fallecimientos. Esto significa que en ese último año ha incrementado de manera considerable la muerte de mujeres a causa de las diferentes enfermedades Gineco-obstétricas. En la actualidad, el profesional de enfermería trabaja dentro del área gineco-obstétrica asumiendo diferentes competencias. No obstante, se están produciendo una serie de cambios que van a afectar significativamente, no solo a la enfermería gineco-obstétrica, sino a la totalidad de la profesión; cambios que residen principalmente en la formación teórica de los nuevos profesionales, en la adopción de un conjunto de competencias que definan el perfil enfermero que se demanda a nivel laboral y en un modelo que facilite la movilidad entre profesionales de distintos países.
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Justificación La ginecología y la obstetricia, al igual que otras disciplinas médicas son objeto de una evolución constante. Se cuenta con un gran número de libros especializados en la materia que detallan los padecimientos, las técnicas y procedimientos adecuados para tratar cada patología. Con la finalidad de recabar información relevante, se ha elaborado el siguiente manual para tener acceso rápido a la información básica y consultar temas de interés en el área de la ginecoobstetricia, por mencionar algunos temas como: infecciones ginecológicas más comunes, complicaciones del 1ro, 2° y 3er trimestre del embarazo, complicaciones durante el trabajo de parto y puerperio, así como el procedimiento de la asistencia básica del embarazo normal y de alto riesgo. Como estudiantes de enfermería, es prioritario contar con el material didáctico adecuado para ampliar nuestros conocimientos y posteriormente llevarlos a la práctica en los diferentes niveles de atención sanitaria, por ello se anexan planes de cuidados e intervenciones a realizar para las diferentes patologías que se desarrollaran en el contenido del manual. El personal de enfermería tiene un papel significativo en la orientación, educación, promoción, prevención y mantenimiento del estado óptimo de la salud, por tal motivo, es necesario que conozca todo el proceso de atención a la mujer con respecto a las enfermedades ginecológicas y obstétricas, con la finalidad de que pueda ser capaz de orientar a la paciente de la manera más adecuada sobre el curso de su enfermedad y a cerca de las complicaciones que esta puede originar, ya que también funge un papel muy importante para detectar el inicio de la enfermedad, o bien prevenir la misma. Es importante conocer la prevención, los factores de riesgo, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento, cuidando la privacidad, dignidad e integridad de cada paciente, para brindar una atención de calidad e individualizada, ejercerciendo una práctica certera y actualizada. Para que en un futuro se realicen intervenciones en el campo laboral de manera apropiada en el primer nivel de atención, con la finalidad de disminuir la tasa de mortalidad femenina en nuestro país, reduciendo de manera notable las incidencias de enfermedades ginecológicas y complicaciones obstétricas.
IV
Objetivos Objetivo general: Elaborar un manual sobre la materia Gineco-Obstetricia que nos sirva de apoyo para recordar los conocimientos y poder desarrollar las habilidades y actitudes para la aplicación de cuidados obstétricos durante el embarazo, parto y puerperio, así como identificar las principales enfermedades que se presentan en la mujer. Objetivos específicos:
Conocer y comprender el desarrollo histórico de la Ginecoobstetricia a escala global y nacional, además de la importancia de los cuidados obstétricos.
Aprender la importancia de trabajar dentro de la comunidad, percibiendo a la salud reproductiva de la mujer, como un aspecto clave dentro de la salud de la población vista desde el primer nivel de atención.
Retroalimentar y aplicar los conocimientos asentados en la anatomía y fisiología del aparato reproductor femenino.
Reconocer y emitir un juicio diagnostico acerca de las afecciones ginecológicas más comunes.
Conocer las diversas complicaciones más comunes que se presentan durante el primer trimestre gestacional.
Identificar los signos y síntomas que caracterizan a las principales enfermedades que se desarrollan en el segundo y tercer trimestre gestacional.
Identificar los signos y síntomas que caracterizan a las principales complicaciones que se presentan durante el trabajo de parto.
Aprender a aplicar los principales cuidados e intervenciones de enfermería para disminuir complicaciones en la mujer y R/N durante el trabajo de parto y puerperio.
Identificar las patologías que se presentan en el puerperio y aplicar las intervenciones pertinentes que disminuyan dichas complicaciones.
Comprender y aplicar procedimientos, intervenciones y cuidados básicos de enfermería, necesarios para la atención de la mujer en la unidad gineco-obstetra.
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La gineco-obstetricia es una disciplina relacionada con los procesos normales y patológicos de los órganos reproductivos de la mujer, así la ginecología se relaciona con los procesos patológicos que se presentan en los órganos reproductivos, y la obstetricia se encarga de estudiar el proceso de desarrollo fetal, desde su concepción hasta el alumbramiento así como las diferentes complicaciones que se presenta en el periodo de puerperio. Esta disciplina se ha ido desarrollando desde épocas prehispánicas y el conocimiento ha estado presente en donde los médicos se encargaban de estudiar los procesos patológicos de los órganos reproductivos. El descubrimiento de nuevos conocimientos, la introducción de nuevas técnicas y procedimientos así como el desarrollo de nuevas tecnología han contribuido con la evolución del conocimiento sobre esta disciplina y las formas de mejorar los tratamientos para disminuir la mortalidad y dar una mejor atención de salud a las mujeres. Como personal de salud es importante conocer sobre todo las causas por las cuales existe mayor prevalencia de mortalidad materna y contribuir a la mejora de la atención principalmente a un nivel primario de salud.
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CONTENIDO 1.1.1 MEDICINA PREHISTÓRICA-PRIMITIVA 1.1.2 MEDICINA EGIPCIA 1.1.3 MEDICINA CLÁSICA 1.1.4 EDAD MEDIA 1.1.5 SIGLO XVII 1.1.6 REFERENCIAS
4 1.1.1 MEDICINA PREHISTÓRICA-PRIMITIVA En tiempos de la Medicina Prehistórica-Primitiva la capacidad reproductora del hombre radicaba en su característica biológica y en su instinto determinado por su propio código genético, en el que la mujer tenía el papel preponderante por el hecho de engendrar y dar a luz, lo que le atribuía una fuerza Todo poderosa representada en las paredes de las cuevas donde se han encontrado relieves que parecen muestras de partos, actos de fecundidad y numerosas representaciones de vulvas como clara alusión de la misma a “la puerta de la vida”. En México, los aztecas creían que los neonatos eran formados en los trece cielos de la dualidad creadora y desde su concepción las mujeres contaban con una cuidadora conocida como Tlamatquiticitl quien cuidaba a las mujeres durante el embarazo, parto y puerperio. 1.1.2 MEDICINA EGIPCIA Desde 4000 a.c. hasta el siglo VI a.C., la Medicina egipcia destacó como una de las mayores aportaciones a la obstetricia como atestiguan los Papiros encontrados, tales como el Papiro de Ebers en el que se predecía el embarazo, la aceleración del parto, el pronóstico del RN según su llanto, los anticonceptivos y la asistencia al parto a cargo de parteras expertas. Así mismo, en
el papiro de Kahun, se hicieron anotaciones sobre el tratamiento de
enfermedades del útero y vagina y métodos de diagnóstico de embarazo y determinación prenatal del sexo. Otro papiro, el de Westcar, fechado en 1700 a. C describe cómo calcular la fecha probable de parto y los utensilios e instrumentos que facilitan el mismo, sillas, recipientes, etc. 1.1.3 MEDICINA CLÁSICA En el periodo de la Medicina Clásica V a.C. hasta VI d.C., en la Grecia Clásica, las comadronas o “maiai” gozaban de elevada dignidad y eran reconocidas socialmente, en estrecha relación con los filósofos. Las parteras atenienses sabían más sobre las mujeres y la reproducción que cualquier médico hipocrático puesto que asistían en el parto, controlaban el embarazo haciendo indicaciones sobre alimentación, hábitos nocivos, ejercicio, relaciones sexuales. Prescribían afrodisíacos y anticonceptivos, inducían abortos, decidían sobre el
5 futuro de los RN y hasta arreglaban casamientos. 1.1.4 EDAD MEDIA Durante la Edad Media la Iglesia Católica se situó como la única fuerza política y espiritual de Occidente y la práctica de la medicina fue prohibida en Europa para las mujeres y los judíos, quedando circunscrita a los conventos. En medio de este oscurantismo medieval surge la inquietud por un Renacimiento médico por parte de Trótula y las damas de Salerno que fueron quienes comenzaron a asistir en los partos del periodo. En México se vivía la época colonial en la que surgió la partera empírica que ejercía principalmente en los barrios de las familias más necesitadas, mientras que en los hospitales atendían religiosas y mujeres viudas o solteras en edad madura. En Europa el tránsito de la obstetricia medieval a la renacentista se produce con la aparición del famoso Rössengarten (1513) que supuso una base accesible y científica para las comadronas. El siglo XVI será el del Renacimiento de la Obstetricia, el inicio de la obstetricia moderna al querer imponerse la investigación frente a la Medicina Escolástica. Es el momento en que la Medicina es llevada por el campo de la anatomía y la cirugía. 1.1.5 SIGLO XVII Durante el siglo XVII sigue evidenciándose en la obstetricia europea, especialmente en la francesa, la evolución renovadora. Se llega al mejor conocimiento del parto; se precisan las indicaciones de cesárea y sobre todo pone en manos del cirujano el remedio técnico del fórceps, cuya paternidad muy discutida se le atribuiría a Palfyne. Durante la revolución mexicana se consolidó en el país el trabajo de las parteras ya que era preferible la atención del parto por parte de una mujer que por una figura masculina. Gracias al esfuerzo del alemán Roederer, en 1815 se fundó una cátedra de Gotinga y los graduados en aquella Escuela fueron llamados doctores en Medicina, Cirugía y Arte Obstétrica, ejemplo seguido más tarde por diversas universidades alemanas. Mientras tanto, en México en 1951, el IMSS extendió los primeros nombramientos de parteras a las empleadas más antiguas dedicadas a ésta actividad.
6 1.1.6 REFERENCIAS
Academia de Ciencias y enfermería de Lazarote. (2011). Parteras, comadres, matronas. Evolución de la profesión desde el saber popular hasta el conocimiento científico. Recuperado
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García, M.J. (2012). El oficio de partera entre los siglos XV al XVIII. Fuentes documentales para su estudio. Cultura de los Cuidados. Recuperado el 03 de octubre de 2014 desde http://dx.doi.org/10.7184/cuid.2012.32.11
Socarrás, I. N. (2009). Enfermería Ginecoobstétrica. La Habana: Ciencias Médicas.
Usandizaga, J. A. & De la Fuente, P. (2010).Tratado de Obstetricia y ginecología. Madrid: Marbán
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CONTENIDO 1.2.1 EL USO Y ROL DE PROVEEDORES NO MÉDICOS PARA LA ATENCIÓN PRENATAL Y OBSTÉTRICA EN MÉXICO 1.2.2 PARTERAS PROFESIONALES TÉCNICAS Y ENFERMERAS OBSTETRAS 1.2.3 MODELOS DE ATENCIÓN DE PARTO EN MÉXICO 1.2.4 REFERENCIAS
8 1.2.1 EL USO Y ROL DE PROVEEDORES NO MÉDICOS PARA LA ATENCIÓN PRENATAL Y OBSTÉTRICA EN MÉXICO Uno de los principales objetivos del país en los últimos años ha sido reducir la mortalidad materna y efectivamente se han visto frutos de las nuevas estrategias implementadas para lograr tal fin, tal es el caso de la implementación de proveedores no médicos para la obtención prenatal y obstétrica en México, sin embargo, aún hace falta seguir trabajando en la búsqueda de éste beneficio que no solo favorece a las madres y sus productos sino también al país entero, con el hecho de disminuir la demanda económica y de servicios de salud en ocasiones innecesarias, superfluas debido a que es posible obtener mejores resultados simplemente aplicando la promoción a la salud materno-infantil. La meta del milenio para el año 2015 ha sido una tarea muy importante pero muy difícil de conseguir, sin embargo, el país está luchando por disminuir notoriamente la tasa de muertes maternas, mismo que ha sido reflejado entre los años 1990 y 2009 en que se consiguió disminuir la razón de mortalidad materna de 110 a 62.2 muertes, pero esto no es suficiente debido a que la vulnerabilidad del sistema sanitario aún es muy marcada y los logros obtenidos en un cierto periodo de tiempo son fácilmente afectados por diversas situaciones de índole económico, político y específicamente en aspectos de morbi-mortalidad. El papel de los proveedores tiene importante relevancia ante las personas de las comunidades más arraigadas pues éstas personas han fungido como el primer contacto y en ocasiones como el único contacto que las personas tienen para adquirir atención sanitaria. La OMS introdujo el término “asistente calificado” para describir a todo médico, enfermera o partera que esté capacitado para atender el parto y puerperio inmediato tanto en condiciones normales como en patológicas, esto incluye atención al recién nacido. En un estudio realizado en el 2003 las principales causas de muerte materna que se señalan son: la deficiencia de atención durante el parto, falta de comunicación médico-paciente, problemas de negligencia médica, problemas éticos y problemas relacionados con expedientes incompletos.
9 1.2.2 PARTERAS PROFESIONALES TÉCNICAS Y ENFERMERAS OBSTETRAS La historia de la partería en México narra la manera en que el sistema de salud utilizó a las parteras que laboraban en centros de atención sanitaria como una artimaña para atraer a las mujeres en estado de gestación hacia los hospitales y clínicas de salud, y una vez de que éstas aprendieron que éste era el sitio “correcto” para llevar a cabo su atención prenatal, de parto y puerperio, subordinaron la labor de las parteras, quienes dejaron de brindar una atención independiente para convertirse en las encargadas administrativas o enfermeras generales de los centros hospitalarios, así mismo poco a poco fueron desacreditando ante la imagen de los primeros ginecólogos del país. Por otra parte, las parteras tradicionales que brindan sus servicios en las comunidades cuentan con un alto prestigio ante sus compatriotas, quienes las prefieren por ser personas de experiencia y accesibles ante cualquier problema de salud que requiera atención hacia cualquier integrante de la familia y no solo para las mujeres en estado de gestación, parto o puerperio. Al analizar profundamente la importancia que tiene la partera tradicional ante las comunidades, los expertos se han percatado del vínculo que es posible crear entre los sistemas de salud y las comunidades utilizando como intermediarios a las parteras, es debido a esto que se ha propuesto la capacitación de las parteras, con el fin de que se desempeñen como educadoras comunitarias y se establezca la colaboración mutua entre los centros hospitalarios y la partería; es así como en 1980 surge la partera profesional, misma que a pesar de su deseo de pertenecer a los sistemas de salud nacional han tenido que laborar independientemente de éste en instituciones no gubernamentales o de manera privada, éstas parteras buscan la legitimización de su derecho a ampliar su profesión, para así poder ser reconocidas como una opción viable y segura. Las parteras profesionales, también luchan contra la idea de que la biomedicina es la única alternativa de atención sanitaria, y piden al gobierno su incorporación a la salud pública, a lo que éste se muestra apático.
10 1.2.3 MODELOS DE ATENCIÓN DE PARTO EN MÉXICO Para la atención al parto México cuenta con un modelo médico hegemónico y dos modelos auxiliares en el que se incluyen el de las parteras profesionales técnica y el de las enfermeras obstetras, desafortunadamente en México no existen estudios que representen las ventajas y desventajas de cada modelo y por consiguiente ninguno puede señalarse como la mejor opción de atención, sin embargo, estudios realizados en otros países señalan que el parto suele tornarse un tanto más humanizado cuando es atendido por una partera que cuando es atendido por un profesional del área médica y por consiguiente, ésta atención favorece a la salud de la madre. Dentro de algunos otros modelos de atención de parto se encuentran los propuestos por algunas instituciones como la ENEO de la UNAM que proporciona capacitación especial en obstetricia y planificación familiar tanto a enfermeras técnicas como generales. Es el único lugar de México que brinda éste tipo de capacitación asesorada. Por otra parte, en la Escuela de Parteras Profesionales de CASA, se forman a mujeres que aunque no son reconocidas dentro del sistema de salud, realizan atención de partos de forma particular y algunas en los hospitales del IMSS-oportunidades o de la SSA. Un tercer modelo es el que ofrecen los médicos generales, pasantes del servicio social y médicos internos de pregrado. Analizando los roles de los proveedores no médicos se concluye que la instauración de las parteras al equipo multidisciplinario encargado de la atención del parto, es una vía segura y viable que debe ser considerada por el gobierno y el mismo sistema sanitario, pues a través del tiempo se ha venido demostrando que la labor de partería tiene buenos resultados para la salud materno-infantil e incluso en muchas ocasiones se ha comprobado que la atención brindada por proveedores no médicos es más completa que la brindada por profesionales, ya que las parteras se ocupan de ver a la madre y al recién nacido como sujetos holísticos que tienen derecho a la mejor atención posible. Sin embargo, es necesario capacitar a estos proveedores para que puedan desempeñar su trabajo de una mejor manera, y así, en sintonía con los sistemas sanitarios, disminuir la mortalidad materna.
11 1.2.4 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Instituto Nacional de las mujeres. (2011). El uso y rol de proveedores no médicos para la atención prenatal y obstétrica en México: parteras profesionales técnicas y enfermeras obstetras. México: Instituto de Salud pública.
12
CONTENIDO: 1.3.1 INCIDENCIA Y PREVALENCIA DE MUERTES MATERNAS 1.3.2 CAUSAS DE MUERTE MATERNA (2008-2013) 1.3.3 CONCLUSIÓN 1.3.4 REFERENCIAS
13
1.3.1 INCIDENCIA Y PREVALENCIA DE MUERTES MATERNAS La muerte materna se considera la muerte de la mujer entre el lapso del embarazo y 42 días posteriores a este (independientemente del lugar, sitio y duración) y no por causas accidentales; existen diversas causas que explican dicho proceso, entre las que destacan las enfermedades hipertensivas, complicaciones del embarazo, parto y puerperio, aborto entre muchas otras. En éste capítulo se muestran los resultados de una investigación en la que se analizó el total de muertes maternas a nivel nacional durante el periodo 2008-2013, al mismo tiempo se indican las principales causas y los estados más afectados en dicho periodo. Es importante que como personal de enfermería nos informemos con respecto a la prevalencia de muerte materna durante los años en curso pero también de los sucesos de años pasados, con el fin de valorar los factores predisponentes y de ésta manera prevenir con diversos programas de desarrollo que disminuyan las tasas de mortalidad. 1.3.2 CAUSAS DE MUERTES MATERNAS (2008-2013) A manera didáctica se presentan en la tabla 1 las causas de mortalidad materna y su incidencia en los diferentes años comprendidos en el periodo 2008-2013, con el fin de identificar fácilmente las principales causas de mortalidad y jerarquizarlas en orden de importancia. Causas de mortalidad materna a nivel nacional (2008-2013) Causas de mortalidad materna 2008 2009 2010 2011 78 88 29 Aborto 282 242 229 Enf. Hipertensiva de embarazo 3 Alteraciones endocrinas 283 190 213 Hemorragia Parto y puerperio Otras complicaciones Princ. Del Emb y parto Sepsis y otras muertes puerperales Causas infecciosas Cardiopatías Cardiopatías congénitas Complicaciones venosas en el E/P/P Neoplasias Otras complicaciones Princ. Puerperales Muerte obste. De causa no especif.
145 23
53
15
125 17
73 27 18
14 45
51 4
221
31
2012 67 210 7 201
2013 25 201
34 17 15 6 2 39
46
3 40
Tabla 1 Causas de mortalidad materna a nivel Nacional
14
CONTINUACIÓN…Causas de mortalidad materna a nivel nacional (2008-2013) Muertes maternas tardías o por secuelas Coriocarcinomas Enf. Por VIH/SIDA Complet. En el E/P/P Causas obstétricas indirectas Causas obstétricas directas EHE edema y proteinuria Desprendimiento prematuro de placenta y otras hemorragias Alteraciones digestivas Alteraciones respiratorias Alteraciones metabólicas/nutrición Alteraciones hematológicas Alteraciones renales Alteraciones Placentarias Causas ramos Complicaciones por anestesia Padecimientos cutáneos y alteraciones del tejido conectivo Septicemia Trauma obstétrico Alteraciones de SNC Ruptura e inversión uterina Embolia obstétrica Embolia pulmonar Hemorragia postparto Neumonía atípica Neumonía Placenta previa Cardiopatías congénitas Causas externas a embarazo Embarazo ectópico Paro prolongado u obstruido, presentación anormal fetal Parto por cesárea con histerectomía Sin clasificar Dengue hemorrágico Neumonía Enf respiratoria Causas obstétricas indirectas con complicaciones no infecciosas Sufrimiento y otros problemas fetales y de los anexos Causas externas y embarazo Total
29 16 14 227
11 244
34 33
13 31 44
36
358 21 37 13
8
24 18 6 7 9 23 30 1 2
8 8 5
24 1 2
9 9 30
31 194
40
38 38
57 217
150 29 24
18
18 14
31
19
15
4
11
16
3 31 2 2 1 3 3 6 255 6
1167
1258
966
13 955
936
867
15
A continuación se muestran en la tabla 2 los nombres de los estados con mayor incidencia de mortalidad materna durante el periodo en estudio, así mismo, se observan el número de mujeres afectadas en cada rubro.
Años
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Estados con mayor índice de mortalidad materna Estados Total Estado de México 162 Veracruz 101 Chiapas 95 Distrito federal 76 Oaxaca 70 Edo. De México 166 Veracruz 93 Jalisco 81 Puebla 78 D.F. 72 Chiapas 71 Oaxaca 66 Edo. De México 119 Veracruz 78 D.F. 76 Chiapas 69 Oaxaca 59 Edo. México 145 Veracruz 80 DF 74 Guerrero 62 Puebla 52 Chiapas 51 Oaxaca 49 Chiapas 63 Guerrero 55 Oaxaca 50 Chihuahua 36 Tlaxcala 16 Edo. México 103 Veracruz 69 DF 62 Chiapas 59 Chihuahua 43 Guerrero 42 Oaxaca 41 Tabla 2 Estados con mayor índice de mortalidad materna
16
1.3.3 CONCLUSIÓN La mortalidad materna en México aún en el siglo XXI sigue siendo un problema a nivel nacional, principalmente ocasionado por factores económicos, falta de transporte y las malas técnicas implementadas en el sector salud, afectando a la población en general pero principalmente a las mujeres sus hijos. Como consecuencia de éste problema socio-sanitario se han realizado diversas encuestas que permiten comparar los cambios sufridos a través del tiempo, en el tema revisado es posible analizar dichos avances tanto positivos como negativos del periodo 2008-2013 y se puede apreciar que gracias al plan implementado por el presidente de la República Felipe Calderón Hinojosa (arranque parejo) durante el 2009 hubo una gran disminución en la mortalidad materna en comparación con los años anteriores. Así mismo, es posible valorar el grado de importancia de seguir implementando nuevas estrategias con el fin de disminuir los fallecimientos de mujeres antes, durante y después del embarazo. Para ello es necesario implementar acciones en el primer nivel de atención mediante la promoción de la salud y prevención de enfermedades.
17
1.3.4 REFERENCIAS
Observatorio de mortalidad materna. (2008-2013). Indicadores de mortalidad materna. Consultado el 8 de octubre de 2014 desde http://www.omm.org.mx/index.php/boletinesde-mortalidad-materna-2011/boletines-2013.html
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18
CONTENIDO: 1.4.1 INCIDENCIA Y PREVALENCIA DE MUERTES MATERNAS 1.4.2 CAUSAS DE MUERTE MATERNA (2006-2014) 1.4.3 CONCLUSIÓN 1.4.4 REFERENCIAS
19 1.4.1 INCIDENCIA Y PREVALENCIA DE MUERTES MATERNAS La incidencia y prevalencia de la muerte materna a nivel estatal siempre ha estado presente, sin embargo, ahora con las nuevas herramientas con las que se cuenta, ha sido posible conocer el total o un valor aproximado de las muertes maternas que se presentan con el transcurrir de los años, así pues, según los datos recientes, Oaxaca ocupa un 55.9% de la mortalidad materna existente en el país, siendo las mujeres indígenas y en condiciones de pobreza quienes llevan la ventaja, por tal motivo se hace notorio que la gran mayoría no cuentan con los medios necesarios para acceder de inmediato a algún servicio de hospitalización o en su defecto adquirir una atención materno-infantil de calidad. En el estado de Oaxaca un gran número de mujeres mueren por causas relacionadas con el embarazo, parto y puerperio, debido a que no reciben la atención que deberían, sin embargo, aunque se implementen nuevas políticas de salud, para que puede disminuir considerablemente el número de muerte de las mujeres aun todavía nos queda muy lejos, ya que algunas causas son mismas del embarazo y otras no, como las muertes indirectas, estos datos representan la precaria protección a la salud materna, particularmente de las mujeres que se encuentran en situación de vulnerabilidad, tales son las mujeres indígenas, adolescentes y pobres. Los datos recabados muestran que el gran número de muertes maternas en los últimos tres años se dieron en la Secretaria de Salud, con un porcentaje mayor a la demás instituciones de salud, esto con referente a las muertes registradas por institución, y las principales causas de estas muertes fueron como el primer lugar la preeclampsia/eclampsia, seguida de las hemorragias, causas indirectas, infecciones de vías respiratorias y por último la sepsis.
20 1.4.2 CAUSAS DE MUERTE MATERNA (2006-2014) En la tabla 3 se muestran las causas e incidencia de mortalidad materna en el año 2006 al 2009, también se hace referencia a las muertes por institución, en la que la Secretaria de Salud (SSA) ocupa el primer lugar con la presencia de las hemorragias, seguida de aquellas sin atención, posterior a las enfermedades de la hipertensión arterial, en lo que refleja que en el trascurso de estos años se han mantenido estas dos causas principales. CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA DE ACUERDO A INSTITUCIONES DE SALUD Instituciones S.S.O IMSS OP
63% 27%
2006 Hemorragia Trastornos HTA
IMSS PO ISSSTE
5% 5%
Sepsis Puerperal Aborto
2009 Hemorragia Trastornos HTA, edema y proteinuria Aborto Otros
Tabla 1 Causas e incidencia de mortalidad materna por institución en 2006 y 2009
En la siguiente tabla (Tabla 4) se muestran las principales causas de mortalidad materna en el año 2009-2011 siendo la preeclampsia/eclampsia y las hemorragias las que ocupan los primeros lugares de las muertes. CAUSAS DE MUERTE MATERNA EN OAXACA Preeclampsia – eclampsia Hemorragia postparto Neoplasias Aborto Otras causas obstétricas directas Embolia pulmonar Neumonía Alteraciones placentarias Patologías RAMOS Causas Infecciosas Septicemias Alteraciones digestivas Cardiopatías congénitas Trauma obstétrico
2010
2011
47 42 13 12 11 11 10 6 6 5 4 4 4 3
229 213 45 29 33 40 29 17 0 27 8 32 14 8
Tabla 2 Causas e incidencia de mortalidad materna en 2010 y 2011
21 Continuación… CAUSAS DE MUERTE MATERNA EN OAXACA
2010
2011
3 2 2 1
18 9 34 5
Cardiopatías Alteraciones hematológicas Causas no maternas Alteraciones del sistema nervioso central
A continuación se muestran en la tabla 5 las cantidades nominales que dan a conocer la incidencia de muerte materna con respecto a cada servicio de salud ofrecido en el estado, durante el periodo 2010-2011 evidenciando a la Secretaria de salud como el mayor exponente de incidencias. CAUSAS DE MUERTE MATERNA EN OAXACA POR INSTITUCIÓN INSTITUCIÓN SSA IMMS Privada Otras ISSSTE IMMS oportunidades
2010 103 26 16 7 4 3
2011 20 4 22 0 3
Tabla 3 Causas por institución (2010 y 2011)
Una vez analizados los datos arrojados en los años 2010 y 2011, es momento de estudiar los resultados obtenidos con respecto a la investigación de incidencias de muerte materna por institución ocurridas en los años 2012, 2013 y 2014, mismos que se presentan en la tabla 6 que señala una vez más a la secretaria de salud como la institución con mayor índice de mortalidad materna. COMPARACIÓN DE INCIDENCIA DE MUERTE MATERNA POR INSTITUCIÓN INSTITUCIÓN Secretaria de salud IMSS ordinario IMSS op ISSSTE Sin atención y otras Total
2012 20 4 3 2 21 50
2013 8 1 0 0 10 19
Tabla 4 Incidencias de muerte materna por institución
2014 7 0 0 0 0 7
22 En la tabla 7 se presentan las principales causas que originaron las muertes maternas en los años 2012, 2013 y 2014; destacando entre éstas la enfermedad hipertensiva del embarazo, edema y proteinuria en el 2012, las causas obstétricas indirectas con complicaciones no infecciosas en el 2013 y la enfermedad del sistema respiratorio que complica el embarazo, parto y puerperio en el año 2014. Así mismo se aprecia la disminución de muertes maternas en el 2014 con respecto a los dos años anteriores. COMPARACIÓN DE INCIDENCIA DE MUERTE MATERNA POR CAUSAS CAUSAS Enfermedad hipertensiva del embarazo, edema y proteinuria
2012 210
2013 78
2014 25
23
29
0
201 34 0 38 44 0 67 24
21 17 13 13 11 10 6 3
19 11 0 4 0 3 4 0
2
2
2
23
1
0
18
3
38
15
4
0
Causas obstétricas indirectas con complicaciones no infecciosas
0
100
26
Causas obstétricas indirectas infecciosas Sin clasificación
0
19
2
55
4
3
Total
754
334
137
Desprendimiento prematuro de placenta y otra hemorragia del embarazo y parto Hemorragia obstétrica/ posparto Sepsis y otras infecciones puerperales Embarazo ectópico Embolia obstétrica Ruptura e inversión uterina Otras complicaciones relacionadas con el embarazo Aborto (excepto embarazo eutópico y molar) Neumonía Complicaciones venosas en el embarazo, parto y puerperio Placenta previa Enfermedad del sistema respiratorio que complica el embarazo, parto y puerperio Causas externas y embarazo
Tabla 5 Comparación de incidencias de muerte materna por causas
23 1.4.3 CONCLUSIÓN Para concluir, se muestra la imagen de una gráfica con las principales causas de muerte materna en el estado de Oaxaca en los últimos siete años con el fin de tomar conciencia con respecto a la incidencia de mortalidad y conservar, mejorar o cambiar las prácticas que evitan o propician estos problemas sanitarios.
Ilustración 1 Gráfica de las causas de muerte materna más frecuentes en el periodo 2006-2014
24 1.4.4 REFERENCIAS
AZAMAR, E. (2010). Determinantes de la mortalidad materna en el estado de Oaxaca. Oaxaca: Instituto Nacional de Salud Pública.
Fernández, B.S., Gutierrez, T.G. & Viguri, V. R. (2012). La mortalidad materna en México y Oaxaca. Estadísticas.
Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI). (2008). Estadísticas a propósito del día de la madre. Datos de Oaxaca. Oaxaca:
Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE). (2012). Informe semanal de vigilancia epidemiológica. Consultado el 8 de octubre de 2014 desde http://www.omm.org.mx/images/stories/Documentos%20grandes/52%202012.pdf
26
El obstetra de la comunidad. ha fungido como responsable de la atención de los partos y de los problemas ginecológicos presentes en su entidad correspondiente. está reconocida como el profesional responsable de brindar a las mujeres el soporte, cuidado y asesoramiento necesarios durante el embarazo, parto y el puerperio, de dirigir nacimientos bajo su propia responsabilidad y de proporcionar cuidados al recién nacido y lactante. Debido a estas responsabilidades establecidas por la profesión resulta pertinente conocer el concepto de comunidad, el cual ha tenido varias interpretaciones desde el punto de vista de diversas ciencias. Así en la sociología se interpretó como un lugar espacial en el cual el hombre desempeñaba sus funciones diariamente. Por tal motivo, el profesional obstetra, se apoya en los recursos ofrecidos por otras disciplinas, como lo son la epidemiologia, la salud pública, la sociología, principalmente. Esto con el fin de obtener los conocimientos adecuados para prestar una atención de calidad, la epidemiologia ayuda mediante la obtención del conocimiento de los principales fenómenos patológicos que incluyen en a la mujer, de la misma manera a los distintos grupos etarios en la cual afectan, así como las posibles asociaciones que sugieren las estadísticas.
27
CONTENIDO: 2.1.1 DEFINICIONES 2.1.2 ESQUEMA REPRESENTATIVO 2.1.3 REFERENCIAS
28 2.1.1 DEFINICIONES La comunidad ha sido definida de diferentes maneras sin embargo todas comparten un significado en común. Según los diferentes sociólogos, la comunidad se definen como:
Según Tnnies, la comunidad se caracteriza por tener un sentimiento de afiliación y colectividad moderna
que une a los grupos de forma natural. Para George Simmel, la sociedad
es unitaria y esta no está
fragmentada en comunidades. Para el antropólogo
Anthony Cohen, comunidad es un conjunto de códigos normativos y valores que generan el sentimiento de identidad de sus miembros, este autor le atribuye más el significado hacia los miembros de la comunidad y no a la estructura.
Para la OMS, comunidad es un grupo de personas que viven en un área geográfica definida los cuales comparten cultura, valores y normas en común. Estos miembros van adquiriendo su identidad personal y social, así mismo comparten creencias.
Para ello también es importante mencionar a la Salud Pública ya que incluye las intervenciones dirigidas a la comunidad, el cual está destinado a mejorar la salud, prolongar y mejorar la vida, todo ello se puede lograr diferentes enfermedades.
mediante la promoción y prevención de las
29 2.1.2 ESQUEMA REPRESENTATIVO
Sociología
Tönnies
Georg Simmel
COMUNIDAD
OMS
Anthony Cohen Grupo de personas que viven en un área definida, que comparten cultura, valores y normas comunes.
Sentimiento de afiliación y colectividad
Sociedad moderna es unitaria y no está fragmentada
Conjunto de normas y valores
Salud Pública Organización
Hermandad
Propiedad común
Concepto sociopolítico destinado a mejorar la salud, prolongar y mejorar la calidad de vida
Promoción y prevención
30 2.1.3 REFERENCIAS
Guana, M., Cappadona, R., Di Paolo, A. M., Graznia, M., Domenica, M. & Vicario, M. (2009). Enfermería Ginecoobstétrica. México: Mc Graw-Hill.
31
CONTENIDO: 2.2.1 SALUD PÚBLICA COMUNITARIA 2.2.2 EPIDEMIOLOGÍA 2.2.3 ESQUEMA REPRESENTATIVO 2.2.4 REFERENCIAS
32 2.2.1 SALUD PÚBLICA COMUNITARIA El artículo 152 del tratado de Ámsterdam establece que hay que garantizar un nivel elevado de protección sanitaria en los procesos actividades de la comunidad. A nivel
de definición y desarrollo de todas las políticas y las mundial la comunidad colabora
con operadoras
internacionales, como son Naciones Unidas (ONU) y la OMS. El programa de acción comunitaria 2003-2008 constituye el elemento calve para la actuación de estrategias; se trata de un programa global que reemplazara otros programas del sector sanitario. El 6 de abril de 2005, la Comisión estableció un programa comunitario de acción en el sector salud que consistía en el enfoque combinado entre salud y protección de los consumidores, para explorar las sinergias y garantizar la eficacia de las acciones. Se trata de la lucha contra el cáncer, el tabaco, el sida, enfermedades infecciosas, adicciones. 2.2.2 EPIDEMIOLOGIA Método para el estudio de la salud y de las enfermedades en la comunidad La epidemiologia significa el estudio de la distribución y determinantes de enfermedades en poblaciones humanas. Es otras palabras se entiende como el estudio de la frecuencia, la distribución y los componentes determinantes de la salud o la enfermedad en las poblaciones. El estudio de la salud, de las enfermedades y de sus factores de riesgo puede realizarse en varios ámbitos tanto molecular, hístico, individual y poblacional para poder estudiar la salud y enfermedad. En obstetricia, la epidemiologia puede considerarse como un campo de la midwifery que estudia los elementos determinantes de la salud o los estadios relacionados con la salud de la edad evolutiva y el campo sexual reproductivo y su aplicación en el control de los problemas sanitarios, además se ocupa de las relaciones de los factores de riesgo que condicionan la frecuencia y distribución de las enfermedades en los ámbitos obstétricos, ginecológico y neonatal, y de las estrategias de intervención destinadas a promover el estado de salud en las poblaciones de referencia. Entre los conceptos que destacan encontramos el de salud que defínela OMS que no solo se
33 trata de la simple ausencia de enfermedad, sino de un estado completo de bienestar físico, mental y social. La Carta de Ottawa para la promoción de la salud no considera a la salud misma como un objetivo de la existencia, sino como un recurso para la vida cotidiana, lo cual involucra recursos individuales, sociales y capacidades físicas. Es en este sentido, que la salud representa un estado de equilibrio entre factores dañinos y factores benéficos para la salud. El bienestar se define como un estado complejo y subjetivo de conciencia que un observador externo no puede percibir de inmediato, que se usa para indicar sensaciones positivas como la alegría o felicidad, puede considerarse como momentáneo o habitual. La salutogénesis no presenta un aspecto de la orientación patogénica. Se basa en la idea según la cual todas las personas son más o menos sanas y al mismo tiempo más o menos enfermas.
34 2.2.3 ESQUEMA REPRESENTATIVO A continuación se muestra un esquema representativo:
Salud pública comunitaria
Epidemiologia
Garantiza Nivel de protección sanitaria Con Desarrollo de políticas Actividades comunitarias
Estudio de la distribución y determinantes de enfermedad en la población
ÁMBITOS CONCEPTOS
Bienestar
Molecular
Estado complejo y subjetivo de conciencia
Hístico Individual
Salutogénesis
Salud
Como un individuo puede ser más san o menos enfermo (Arón Antonovsky) Estado de bienestar biopsicosocial (OMS)
Poblacional
MIDWIFERY
En
35 2.2.4 REFERENCIAS Guana, M., Cappadona, R., Di Paolo, A. M., Graznia, M., Domenica, M. & Vicario, M. (2009). Enfermería Ginecoobstétrica. México: Mc Graw-Hill.
36
CONTENIDO: 2.3.1 ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS 2.3.2 ESQUEMA REPRESENTATIVO 2.3.3 REFERENCIAS
37 2.3.1 ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS Los estudios epidemiológicos sobre el estado de salud de la mujer, la edad evolutiva y el campo sexual reproductivo representan el punto de partida para la realización de intervenciones eficaces y apropiadas en el ámbito de la promoción de la salud de la comunidad. Los datos antes expuestos, muestran la estadística de determinados fenómenos que afectan principalmente a la mujer, específicamente en Italia. Sin embargo, sirven de punto de partida para efectuar un análisis en nuestra comunidad y a partir de ello, realizar acciones de salud pública.
38 2.3.2 ESQUEMA REPRESENTATIVO
EPIDEMIOLOGIA DEL ESTADO DE LA MUJER
Enfermedades coronarias (44-59 años)
Riesgo: HTA, hipercolesterolemia
Enfermedades Psíquicas (25-44 años)
Anorexia y Bulimia
Enfermedades Tumorales
Cáncer de mama y pulmonar
Mayor Número de cesáreas VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana Violencia sexual y domestica Interrupción Voluntaria del embarazo Interrupción Voluntaria del embarazo
Menopausia
Infertilidad y esterilización de la pareja
Estilo de vida Tabaco (12-13 años) Drogas (crack, éxtasis)
Malestar juvenil
29.9% en 19992000 >Mujeres, < hombres en el 2000 (OMS) 1.3 golpes, abuso sexual y 1.4 de violencia en el embarazo Mujeres inmigrantes y jóvenes. Abortos
Autodestrucción, drogadicción y violencia
Mujeres en dificultad Pobreza, solteras, voladas, prostitutas
Problemas de desarrollo psicofísico, vulnerabilidad y familia Fracturas, cáncer, artritis, depresión, enfermedad cardiovascular y osteoartritis Matrimonios tardíos: ETS y concepción tardía
39 2.3.3 REFERENCIAS Guana, M., Cappadona, R., Di Paolo, A. M., Graznia, M., Domenica, M. & Vicario, M. (2009). Enfermería Ginecoobstétrica. México: Mc Graw-Hill.
40
CONTENIDO: 2.4.1 GENERALIDADES DEL OBSTETRA 2.4.2 MODELO ASISTENCIAL 2.4.3 ESQUEMA REPRESENTATIVO 2.4.4 REFERENCIAS
41 2.4.1 GENERALIDADES DEL OBSTETRA El obstetra debe tener a parte de sus conocimientos teóricos una formación intercultural para comprender mejor a las mujeres extranjeras dentro de las cuales serían; cultura de la prevención, sentido del pudor diferente, religión, costumbre de vida, condición social, marginación, condiciones laborales entre otros. El obstetra debe contribuir con estrategias que permitan el acceso a los servicios de salud para reducir los obstáculos; el idioma, las condiciones socioeconómicas y exclusión social 2.4.2 MODELO ASISTENCIAL Alta temprana y alta vigilada Reconocimiento de las exigencias de la madre y del neonato y la inutilidad de algunas prácticas hospitalarias en la puérpera sana llevaron a revertir las modalidades de asistencia. De esto nace el modelo de alta temprana y el alta vigilada, de la puérpera y su hijo. Alta vigilada: cuando la puérpera y su hijo dejan el hospital antes de las 48 a 72 horas, tras asegurarse que existe una red de apoyo con la que la puérpera puede contar. Alta vigilada: también conocida como ideal o apropiada, tiene en cuenta las exigencias y voluntad de las madre y de una organización territorial de los servicios destinados a la vigilancia clínica, apoyo y promoción de la salud de las madres, hijo y de la familia, en las primeras semanas de adaptación al nacimiento y al nuevo rol de padres.
42 2.4.3 ESQUEMA REPRESENTATIVO
PROCESO PARA LA SALUD DE MUJERES EXTRANJERAS
OBSTETRA
OBJETIVO
Introducción de estrategias
MODELO ASISTENCIAL
ALTA TEMPRANA
CARACTERÍSTICAS
Formación intercultural (para comprender las motivaciones que condicionan el modelo de salud de las mujeres
ALTA VIGILADA
Características Puérpera e hijo dejan el hospital antes de las 4872 horas
Madre: Multípara, buena lactancia, deambulación. Recién Nacido: APGAR=>7, termorregulación adecuada
Exigencias y voluntad de la madre Vigilancia clínica Promoción de la salud madre-hijo y familia en las primeras semanas
43 2.4.4 REFERENCIAS Guana, M., Cappadona, R., Di Paolo, A. M., Graznia, M., Domenica, M. & Vicario, M. (2009). Enfermería Ginecoobstétrica. México: Mc Graw-Hill.
44
CONTENIDO: 2.5.1 DEFINICIÓN 2.5.2 ACCIONES 2.5.3 ÁMBITOS Y ESTRATEGIAS 2.5.4 ESQUEMA REPRESENTATIVO 2.5.5 REFERENCIAS
45 2.5.1 DEFINICIÓN El obstetra de la comunidad es un persona de cambio, que realiza la promoción, la educación sanitaria y sexual en la familia, que incluye desde le individuo hasta la comunidad, sus principales funciones son de consultoría, asistencia, prevención como ya se había comentado, apoyo a las personas que más lo necesitan , la colaboración con las personas y sobre todo brindar información, es decir el ámbito en la cual se desenvuelve el obstetra es muy amplio, ya que esta desde un consultorio, en el domicilio, las escuelas y en un ambiente laborarl, ya las estrategias que más relaiza son la de disminuir la desigualdad social y que así de la misma manera tengan derecho a los servicios de salud. 2.5.2 ACCIONES Las acciones que realiza el obstetra en el Distrito Sanitario Básico están definidas por el Decreto Legislativo del 19 de junio de 1999, n. 229 Prestaciones sociosanitarias, es decir, “Todas las actividades capaces de satisfacer, mediante procesos asistenciales integrados, las necesidades de salud del área maternoinfantil, que piden en forma unitaria prestaciones sanitarias y acciones de protección social capaces de garantizar la continuidad entre los tratamientos y la rehabilitación”. Dichas acciones incluyen:
Prestaciones sanitarias sociales (promoción de la sa-lud);
Prestaciones sociales sanitarias (marginación, disca-pacidad); restación sociosanitaria integrada (Decreto Legislativo del 19 de junio de 1999, n. 229, artículo 3, inciso 3).
Los distritos sanitarios básicos son articulaciones territoriales de la ASL y pretenden garantizar la asistencia sanitaria básica mediante recursos humanos, estructurales y materiales. Representa el núcleo central del Servicio Sanitario. Nacional, del desarrollo social y económico de la comunidad. Afronta los problemas principales de salud ofreciendo los servicios necesarios de promoción, prevención, cuidado y rehabilitación. El obstetra de la comunidad forma parte del equipo multidisciplinario definido como
46 “equipo de salud”, constituido por médicos, obstetras, enfermeros, asistentes sociales, etc., que operan en un régimen de dependencia de la ASL o como profesionales independientes. El equipo forma parte del mismo “servicio” y su objetivo primordial es ocuparse de las necesidades de la comunidad, como “paz, justicia social, alimentos, agua potable, instrucción, alojamientos adecuados, gratificación social, ecosistema estable, equidad social, etc.” (OMS). 2.5.3 ÁMBITOS Y ESTRATEGIAS El obstetra tiende a eliminar estos factores de riesgo para la salud de la comunidad mediante prestaciones sociosanitarias accesibles, selectivas proporcionales a la demanda recibida y a la calidad y eficacia de las respuestas. Ámbitos
Consultorio
Domicilio
Escuela
Ambulatorio
Estructuras para el parto
Ambiente laboral
Estrategias
Reducir las desigualdades sociales en términos de asistencia;
Potenciar las capacidades individuales y estimular la participación activa en los proyectos del “plan de zona”;
Mejorar los servicios (simplificar los procesos, reducir las listas de espera, etc.);
Actuar de mediadora en la política pública para la tutela de la salud;
Obtener la confianza de los ciudadanos (dejar conocer su función y modificar la imagen profesional).
47
2.5.4 ESQUEMA REPRESENTATIVO
El obstetra de la comunidad
Definición
Agente: Cambio, Promoción, Educación sanitaria y sexual en la: FAMILIA
Estrategias
Disminuir desigualdad social Aumentar la participación y la confianza Mejorar los servicios Actuar como mediador de política pública
Funciones
Acciones
Definición
Definición
Consultoría Asistencia Prevención Apoyo Colaboración Brindar información
Prestaciones sociosanitarias Protección social Rehabilitación
Ámbitos
Consultorio Domicilio Escuela Ambulatorio Ambiente laboral
48 2.5.5 REFERENCIAS Guana, M., Cappadona, R., Di Paolo, A. M., Graznia, M., Domenica, M. & Vicario, M. (2009). Enfermería Ginecoobstétrica. México: Mc Graw-Hill.
50
El aparato reproductor femenino es un sistema encargado de garantizar la reproducción humana, está dividido en órganos internos y externos que se caracterizan por algo específico y que componen dicho sistema. Los órganos externos son las partes visibles desde el exterior, que comprenden el conjunto de órganos que se encuentran desde el borde inferior del pubis al periné y que genéricamente se les conoce con el nombre de vulva. Entre los cuales podemos distinguir se hallan: monte púbico, labios mayores, labios menores, Clítoris, él vestíbulo, meato urinario, glándulas de Bartholin. Glándulas de skene, himen, horquilla y el periné. Entre los órganos internos se encuentran: la vagina, el útero que comprende el cérvix, el istmo y cuerpo, las trompas de Falopio en las cuales se pueden diferenciar partes específicas que están compuestas por una porción intersticial, porción ístmica y la porción ampular y finalmente encontramos los ovarios. Tanto los órganos externos e internos tienen funciones características que ayudan a la reproducción, sin embargo existen diferentes patologías en las cuales se observan que son propias de cada uno.
51
CONTENIDO: 3.1.1 GENITALES EXTERNOS 3.1.2 GENITALES INTERNOS 3.1.3 GLÁNDULAS MAMARIAS 3.1.4 PELVIS ÓSEA 3.1.5 FISIOLOGÍA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO 3.1.6 REFERENCIAS
52 3.1.1 GENITALES EXTERNOS El aparato reproductor femenino está integrado por los genitales externos e internos y por los órganos accesorios de las mamas. Todos los órganos reproductores externos a excepción de los glandulares, se pueden examinar directamente (Ver ilustración 1). El tamaño la forma y el color varían de acuerdo a las diferentes raza se individuos. En conjunto los genitales externos se denominan vulva, y a continuación se describen cada uno de ellos en la Tabla siguiente: Ilustración 1 Genitales externos
Estructura Monte de venus
Localización Se encuentra en la zona inferior de la pared anterior del abdomen
Tamaño 2-8 cm de espesor
Labios mayores
Descienden, se estrechan y se fusionan para formar la unión posterior a la piel perineal
7-8 cm de longitud, 2-3 cm de anchura 1-1.5 de espesor
Labios menores
Se encuentran en el interior de los labios mayores, convergen cerca del ano formando la horquilla posterior de los labios menores
Características Montículo redondeado, de consistencia blanda y tejido graso subcutáneo. Cubierto por vello púbico Pliegues longitudinales de piel pigmentada, Recubiertos por folículos pilosos y glándulas sebáceas con tejido adiposo y muscular Pliegues blandos de piel con aspecto de mucosa brillante, húmeda y sin folículos pilosos. Poseen glándulas sebáceas
Función Protege los huesos pélvicos, durante el coito. Cubre la parte frontal de la sínfisis del pubis
Proteger las estructuras entre ellos y producir amortiguación
Lubrican la vulva, así como también producen una secreción bactericida
53
Estructura Glándulas parauretrales Clítoris
Meato uretral
Vestíbulo vaginal
…Continuación Descripción de genitales externos Localización Tamaño Características Desembocan en la Hoyuelos o pliegues pared posterior de de la mucosa la uretra Situado entre los 5-6 mm de longitud Pequeño, cilíndrico, labios menores, en 6-8 mm de ancho de tejido eréctil y el extremo anterior muy sensible al de la vulva tacto. Posee un glande recubierto por prepucio o capuchón. Está muy irrigado e inervado 1-2.5 cm por debajo del clítoris, en la línea media del vestíbulo Depresión en forma de barco rodeada por los labios mayores. Es el límite entre los genitales externos e internos
Centro tendinoso del periné
Apertura con pliegues en forma de hendidura Contiene el orificio vaginal o introito. Aquí se encuentra el himen, un anillo delgado y elástico del tejido que rodea al orificio vaginal Masa de tejido fibromuscular que tiene forma de cuña y se encuentra inervado por el nervio pudendo y sacro
Función Contribuyen en la lubricación de la entrada de la vagina Proporciona placer sexual femenino, secreta esmegma y otras secreciones que producen un olor característicos que estimulan sexualmente al hombre Contribuye en el proceso de micción
Posee dos glándulas de Bartholin que secretan moco transparente, espeso y alcalino que aumentan viabilidad y motilidad de los espermatozoides Mantiene el tono del suelo de la pelvis para evitar la ptosis visceral e interviene en la defecación y micción
3.1.2 GENITALES INTERNOS Los genitales internos se encuentran ubicados en la pelvis menor, estos son: el útero, trompas de Falopio, ovarios y vagina, a continuación se describen cada una de las estructuras (Ver ilustración 2). Ilustración 2: Genitales internos
Ilustración 3 Genitales internos
54 Estructura
Localización Desemboca entre los labios menores, por el orificio de la vagina que puede estar parcialmente cerrado parcialmente por el himen
Tamaño Longitud de pared anterior de 6-8 cm Pared posterior de 7 -10 cm
Alojado entre la vejiga y el recto en el centro de la pelvis
Grosor de 2 cm Longitud de 7.5 cm Ancho de 5cm Peso 90 grs.
Trompas de Falopio
Situadas a ambos lados del útero con el que tiene comunicación en la zona del cuerpo
Longitud de 9 a 12 cm Diámetro de 1cm
Ovario
Situados junto a la pared pélvica (faceta ovárica) por detrás de las trompas de Falopio
Diámetro longitudinal mayor que 3 a 5cm
Vagina
Útero
Características Tubo musculo membranoso, cuya pared consta de 3 capas: Externa o serosa, Intermedia o muscular e Interna o mucosa. Consta de epitelio plano estratificado no queratinizado y tejido conectivo laxo Órgano impar, muscular, forma de pera invertida aplanada dividido en dos porciones: cuerpo (2/3) y cuello o cérvix (1/3). Tiene 3 capas: perimetrio,miometrio y endometrio Órgano par con forma de tubo o trompeta. Se divide en cuatro porciones Intersticial, Ístmica, Ampular y fimbrica Órgano par simétrico Forma ovoide, aplanado, semejante a una almendra
Funciones Sirve de conducto para el flujo menstrual. Forma la parte inferior del conducto pélvico (canal de parto) y recibe al pene y el eyaculado durante acto sexual
Recibir, implantar, retener y nutrir al óvulo fecundado hasta su expulsión en el parto
Conductos a través de los cuales el óvulo alcanza la cavidad uterina
Desarrollo y expulsión del óvulo y la elaboración de estrógenos y progesterona
3.1.3 GLÁNDULAS MAMARIAS Son glándulas sebáceas especializadas, de forma cónica que poseen tejido fibroso (ligamentos de Cooper), glandular y adiposo. Descansan en la cara anterior del tórax, se extienden desde la costilla tercera a la octava, de la línea paraesternal a la línea axilar anterior. Ilustración 4 Glándula mamaria
55 Están compuestas por 10 o 20 lóbulos, cada uno está formado por lobulillos que contienen diminutos elementos llamados acinos, mismos que están encargados de la secreción de leche, la cual viaja por canalillos y canales galactóforos quienes desembocan en el pezón. El pezón está formado por tejido eréctil, el cual está rodeado por la areola. Estas dos estructuras están compuestas por papilas llamadas tubérculos de Montgomery que secretan una sustancia grasa que lubrica y protege la mama en la lactancia. 3.1.4 PELVIS ÓSEA Se puede dividir en pelvis falsa y pelvis verdadera. La primera es una cavidad poco profunda formada por el íleon y está situada sobre el borde de la pelvis o línea terminal, sirve para sostener el peso del útero gestante y dirigir la parte del feto que se presenta hacia el interior de la pelvis verdadera (Ver ilustración 5). La pelvis verdadera está situada por debajo de la línea terminal, su circunferencia ósea está formada por el sacro, cóccix y huesos coxales, mismos que representan los límites del canal de parto. Integrada por tres partes: 1. Estrecho superior: borde superior, de forma redondeada. Su forma y tamaño se determinan por tres diámetros: Conjugado diagonal (12.5cm, va desde el ángulo subpúbico al centro del promontorio del sacro), conjugado obstétrico (1.5cm, va del centro promontorio del sacro hasta 1 cm debajo de la cresta del pubis) y el conjugado verdadero (va desde el centro del promontorio al centro de la cresta del pubis). Diámetro transverso/ biisquiático/ intertuberoso= Diámetro mayor del estrecho superior, su punto de referencia es la línea terminal (Ver ilustración 6). 2. Cavidad pélvica: Canal curvado, la pared posterior es más larga que la anterior. 3. Estrecho inferior de la pelvis: Situada en el borde inferior de la pelvis verdadera. Su tamaño se determina por el diámetro transverso. El arco púbico también es de importancia debido a que el feto debe pasar por debajo durante el parto.
56
Ilustración 5 Ubicación de pelvis falsa y pelvis verdadera
Ilustración 6 Diámetros de la pelvis femenina
57 A continuación se muestra en la tabla 1 la descripción de los huesos que conforman la pelvis femenina, haciendo énfasis principalmente en sus características y su función. Así mismo, en la ilustración 7 se muestran cada uno de éstos huesos, de tal manera que se muestra esquemáticamente su ubicación. Estructuras óseas 2 huesos coxales
Características Ilion: Prominencia ancha de la parte superior de la cadera, la cresta iliaca es el borde del ilion Isquion: hueso más fuerte, se encuentra bajo el ilion y por debajo del acetábulo. Tiene forma de L y termina en la tuberosidad isquiática Pubis: Porción anterior ligeramente curvada del hueso coxal. Se extiende en dirección medial desde el acetábulo hasta el punto medio de la pelvis ósea donde se unen para formar la sínfisis del pubis
Funciones de la pelvis
Estos huesos se fusionan
para
formar
una
Soportar y proteger el contenido pélvico circular, que se Formar un eje fina para el denomina canal del parto acetábulo y la cavidad
cual se articula Sacro Cóccix
Suelo pélvico
Hueso cuneiforme formado por la fusión de cinco vertebras Ultimo hueso de la columna vertebral. De forma triangular, se articula con el sacro (articulación sacrococcígea) Es muscular, formado por las fascias profundas y los músculos elevador del ano pubococcígeo, puborrectal y puvovaginal (diafragma pélvico). Tiene gran capacidad de dilatación durante el parto
con el fémur
Tabla 1 Estructuras óseas de la pelvis femenina
Vence la fuerza de la gravedad ejercida sobre los órganos pélvicos Refuerza, estabiliza y sostiene estructuras circundantes
58
Ilustración 7 Ubicación de los huesos de la pelvis femenina
Tipos de pelvis: La clasificación de las pelvis de Caldwell-Moloy se emplea de forma generalizada para diferenciar los diversos tipos de pelvis en ginecoide, androide, antropoide y platipeloide. La pelvis ginecoide presenta una entrada redondeada con todos sus diámetros adecuados, los diámetros de la pelvis media son adecuados con las paredes laterales paralelas e ellas, de tal manera que proporciona una salida adecuada y es favorable para el parto vaginal. La pelvis androide posee una entrada en forma de corazón, con diámetro sagital posterior
Ilustración 8 Pelvis ginecoide
pequeño, diámetros de la pelvis media reducidos, capacidad de salida reducida lo que la califica como desfavorable para el parto vaginal.
Ilustración 9 Pelvis androide
59 La pelvis antropoide tiene una entrada con forma oval, con diámetro anteroposterior grande, diámetros de pelvis media adecuados, proporciona salida adecuada y es favorable para el parto vaginal. Por último, la pelvis platipeloide se caracteriza por tener una entrada en forma oval, con diámetros transversales largos, diámetros de la pelvis media reducidos, capacidad de salida reducida, es desfavorable para el parto vaginal y
Ilustración 10 Pelvis antropoide
ocasiona un descenso difícil a través de la pelvis. Ilustración 11 Pelvis platipeloide
3.1.5 FISIOLOGÍA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO En el esquema se representa la regulación hormonal del ciclo sexual mensual femenino o ciclo menstrual. La duración de cada ciclo es, por término medio, de 28 días, si bien puede ser de tan sólo 20 días o tan largo como 45 días en algunas mujeres, aunque la longitud anormal del ciclo se asocia con frecuencia a una menor fertilidad. El ciclo sexual femenino tiene dos consecuencias importantes. En primer lugar, habitualmente sólo se libera un único óvulo de los ovarios cada mes, de forma que en situaciones normales sólo puede crecer un solo feto cada vez. Además, el endometrio uterino se prepara para la implantación del óvulo fecundado en el momento preciso del mes. Las alteraciones de los ovarios durante el cielo sexual dependen por completo de las hormonas gonadótropas (o gonadotropinas), FSH y LH, secretadas por la adenohipófisis. Los ovarios no estimulados por estas hormonas permanecen inactivos, como ocurre durante la niñez, durante la cual la secreción de gonadotropinas es casi nula. A la edad de 9 a 12 años, la hipófisis comienza a secretar cada vez más FSH y LH, lo que culmina con la iniciación de los ciclos sexuales mensuales normales entre los 11 y los 15 años. Este período de cambio se
60 denomina pubertad y el momento de aparición del primer ciclo menstrual, menarquia. Tanto la FSH como la LH estimulan a sus células efectoras en los ovarios, combinándose con receptores altamente específicos de las membranas de las células efectoras ováricas. Los receptores activados, a su vez, fomentan tanto el ritmo de secreción como el crecimiento y proliferación de las células. Casi todos estos efectos estimuladores se deben a la activación del sistema de segundo mensajero del monofosfato de adenosina cíclico en el citoplasma celular, que promueve la formación de proteína cinasa y múltiples fosforilaciones de enzimas esenciales que inducen la síntesis de hormonas sexuales, como los estrógenos y la progesterona (Ver ilustración 12). Ilustración 12: Ciclo hormonal.
SISTEMA HORMONAL FEMENINO
Gonadoliberina u hormona liberadora de gonadotropina (GnRH)
Hormona foliculoestimulante (FSH) Secretadas por Adenohipofisis Pubertad Ciclo sexual mensual
Estrógenos Progesterona
61 En la niña recién nacida, cada óvulo está rodeado por una única capa de células de la granulosa, conjunto al que se denomina folículo primordial. Durante la niñez, se cree que las células de la granulosa nutren al óvulo y secretan un factor inhibidor de la maduración del ovocito, que lo mantiene en su estado primordial, detenido durante todo este tiempo en la profase de la división meiótica. Después, tras la pubertad, cuando la adenohipófisis comienza a secretar FSH y LH en grandes cantidades, los ovarios y, en su interior, algunos de sus folículos inician el crecimiento. A continuación, en algunos folículos se desarrollan nuevas capas de células de la granulosa; estos folículos se denominan folículos primarios. la FSH, inducen el crecimiento acelerado de 6 a 12 folículos primarios cada mes. El efecto inicial es la proliferación rápida de las células de la granulosa, con lo que las capas de dichas células se multiplican dando origen a una segunda masa de células denominada teca que se divide en teca interna y teca externa. Tras la fase proliferativa inicial de crecimiento, que dura unos días, la masa de células de la granulosa secreta un líquido folicular que hace que aparezca una cavidad, o antro, en el interior de la masa de células de la granulosa (Ver ilustración 13).
Ilustración 13: Ciclo ovarico
62 Después se produce un crecimiento muy acelerado, que forma folículos mucho más grandes denominados folículos vesiculares. Transcurrida al menos 1 semana de crecimiento, pero antes de que se produzca la ovulación, uno de los folículos comienza a crecer más que los demás; los 5 a 11 folículos restantes empiezan a involucionar (un proceso denominado atresia) y se considera que estos folículos se vuelven atrésicos. El único folículo que alcanza un tamaño de 1 a 1,5 cm en el momento de la ovulación se denomina folículo maduro. La ovulación de la mujer que tiene un ciclo sexual femenino normal de 28 días se produce 14 días después del comienzo de la menstruación. La LH es necesaria para el crecimiento folicular final y la ovulación. Sin esta hormona, incluso aunque estén disponibles grandes cantidades de FSH, el folículo no progresa hasta la etapa de la ovulación. Durante las primeras horas tras la expulsión del óvulo del folículo, las células de la granulosa y de la teca interna que quedan se convierten con rapidez en células luteínicas. Aumentan dos veces o más de diámetro y se llenan de inclusiones lipídicas que les dan un aspecto amarillento. Este proceso recibe el nombre de luteinización y el conjunto de la masa de células se denomina cuerpo lúteo. A continuación se muestra un esquema que representa el proceso antes descrito:
63
CICLO OVARICO 3 fases 12 días después Fase folicular Folículo primordial
Ovulación
Fase lútea
Células de granulosa y teca interna
Folículo primario Folículo preantral Folículo antral Folículo preovulatorio
Luteinización Células luteínicas Cuerpo lúteo
Ovulo Corpus albicans
64 3.1.6 REFERENCIAS
Guyton, C. y Hall, E. (2006). Fisiología médica. (11ª. Ed.). España: ElSevier
Ladewig, P., London, M., Moberly, S y Olds, S. (2006). Enfermería maternal y del recién nacido. (5ª. Ed.). Madrid: McGraw-Hill Interamericana.
Reiriz, P.J. ().Sistema reproductor femenino: anatomía. Recuperado el 14 de octubre de 2014 desde https://www.infermeravirtual.com/files/media/file/ 105/Sistema%20reproductor%20femenino.pdf?1358605661
66
Los problemas ginecológicos son aquellos que afectan al sistema reproductor femenino. Pueden perturbar vulva, útero, vagina, cérvix, ovarios, mamas, entre otras áreas del sistema reproductor. Muchas veces, por pudor o tabúes sociales, las personas son reticentes a realizarse los exámenes ginecológicos necesarios. Sin embargo, los problemas en el sistema reproductor son muy delicados, por lo que es necesaria la revisión periódica y el conocimiento de las afecciones y sus síntomas de cada una de las enfermedades que se puedan presentar. La mayoría de las mujeres ha sufrido, sufre o sufrirá alguna dolencia ginecológica a lo largo de su vida. Entre las enfermedades ginecológicas más frecuentes, son las que se padecen a nivel de la vulva, vagina, útero y cérvix, También es muy importante prestar atención ante amenazas como el cáncer de mama. Por lo anterior los profesionales de salud deben realizar el diagnóstico y determinar la prevalencia de las diferentes enfermedades que se puedan presentar a nivel de vulva, vagina, cérvix y útero saber identificar los diferentes signos y síntomas que cada una de estas presenten, así como la manifestación clínica más frecuente y su relación con factores de riesgo como edad de inicio de las relaciones sexuales, protección al realizar el acto sexual, uso de métodos anticonceptivos, entre otros.
67
CONTENIDO: 4.1.1 HEMATOMAS Y LESIONES VULVARES 4.1.2 VESTIBULITIS VULVAR 4.1.3 VULVITIS DE CONTACTO 4.1.4 BARTHOLINITIS 4.1.5 CÁNCER VULVAR 4.1.6 REFERENCIAS 4.1.7 ANEXOS
68 ENFERMEDADES DE LA VULVA Existen muchas enfermedades que afectan la vulva, sin embargo, para fines prácticos sólo estudiaremos las 5 afecciones por las que comúnmente acuden a consultas las mujeres de diferentes grupos etarios dependiendo del proceso patológico que presenten. Previo a la descripción de cada una de estas patologías, se presenta un listado jerárquico con respecto a la prevalencia. 1. Hematomas y lesiones vulvares 2. Vestibulitis vulvar 3. Vulvitis de contacto 4. Bartholinitis (Absceso, infección, quistes) 5. Cáncer de vulva A continuación se presenta un breve resumen de cada una de ésta patologías, en el que se describen las características, la incidencia, la etiología, los factores de riesgo, los métodos de diagnóstico y el tratamiento tanto farmacológico cómo no farmacológico. 4.1.1 HEMATOMAS Y LESIONES VULVARES 4.1.1.1 Hematomas vulvares Son tumefacciones de uno o ambos labios por sangrado intersticial, frecuente en niñas y adolescentes, a causa de traumatismo contuso, cirugía vaginal o parto y venas varicosas en la vulva, se manifiestan como tumefacciones dolorosas de uno o ambos labios, coloración azul oscura o negra y hemorragia de vulva si existe laceración (Ver ilustración 1).
Ilustración 1 Hematoma vulvar
69 Diagnóstico: Para realizar el diagnóstico es necesario realizar una historia y visualización cuidadosa, así como exploración con espéculo si se sospecha traumatismo vaginal. Tratamiento: Analgesia (evitar aspirina), compresión con hielo, drenaje quirúrgico, vacunar contra el tétanos a las niñas que no han recibido ninguna dosis en los últimos 5 años, reposo en cama. Es necesario llevar un seguimiento de la paciente observando la expansión del hematoma y monitorizando pérdidas de sangre. 4.1.1.1.2 Lesiones vulvares A continuación se describen de manera resumida las características de las lesiones más comunes que afectan la vulva, sin embargo, cabe mencionar que se puso mayor énfasis al herpes genital por ser la patología con mayor índice de morbimortalidad, sin embargo, esto no quita importancia a las otras alteraciones, puesto que en los consultorios de ginecología se atiende diariamente a una media de 2-5 pacientes con este tipo de problemas. Foliculitis: Es la inflamación de uno o más folículos de pelo. La enfermedad puede ocurrir en cualquier parte de la piel. La mayoría de las foliculitis se desarrollan a partir Staphylococcus aureus. La foliculitis se inicia cuando el folículo piloso se daña por fricción con la ropa, una picadura de insecto, obstrucción del folículo o por afeitarse. En la mayoría de los casos de foliculitis, los folículos dañados resultan luego infectados por la bacteria Staphylococcus aureus. Se manifiesta por erupción cutánea, pústulas alrededor de un folículo piloso y prurito (Ver ilustración 2).
70 Forunculosis: La forunculosis es una infección cutánea causada por los folículos pilosos, dando lugar a la acumulación localizada de pus (generalmente con un núcleo central que debe ser finalmente eliminado) y el tejido muerto. Se presenta de manera individual o pueden agruparse y formar una red interconectada de furúnculos llamada ántrax. Se manifiesta por bultos llenos de pus que pueden ser sensibles, cálidos y
Ilustración 2 Foliculitis y forunculosis
extremadamente dolorosos. Se puede ver un punto amarillo o blanco en el centro del tumor cuando el forúnculo está listo para drenar el pus, así mismo, puede haber presencia de fiebre y ganglios linfáticos inflamados. A veces exudan un olor desagradable (Ver ilustración 2).
Herpes genital: Es causado por el virus del herpes simple (VHS). Hay dos tipos y ambos pueden producir herpes genital. Virus del herpes simple (VHS) tipo 1: Causa lesiones conocidas como "vesículas de fiebre", "lesiones de frío" o "fuegos" en la boca pero también afecta el área genital, afecta a un 90% de la población. Virus del herpes simple (VHS) tipo 2:
Ilustración 3 Herpes genital
Usualmente causa el herpes genital, pero también puede infectar la boca durante el sexo oral. Una persona infectada con herpes genital puede transmitir el virus durante el acto sexual a una persona sana.
71 Cuadro clínico: Ambos fenotipos del virus pueden producir llagas en y alrededor de la boca, área vaginal, alrededor del ano y en los glúteos o muslos. Las lesiones son características y evolucionan en apariendcia desde pústula, ulcera abierta y costra. Hay dolor intenso y fragilidad de lesiones. El virus permanece en ciertas células nerviosas del cuerpo de por vida y puede producir síntomas esporádicos en algunos pacientes infectados (Ver ilustración 3). Diagnóstico: El diagnóstico diferencial debe hacerse con el chancro sifilítico, el cancroide, el linfogranuloma venéreo y las lesiones por condilomas ulcerados. Es importante realizar un estudio citológico, cultivo del virus y la reacción de cadena de polimerasa para obtener un resultado correcto. Tratamiento: El tratamiento de elección para el VHS 2 es el uso de análogos de la cicloguanocina, como el Aciclovir 200 mg (C/4 hrs, vía oral durante 5-10 días); en infecciones graves, en pacientes hospitalizadas administrar Aciclovir 5 mg/kg (C/8 hrs, vía endovenosa durante 7días).
72 Tiña crural: La tiña crural se presenta cuando un tipo particular de hongo prolifera y se disemina en el área de la ingle. Aparece sobre todo en hombres adultos y adolescentes. Algunas veces, puede acompañar al pie de atleta y la dermatofitosis. El hongo que causa la tiña crural prospera en áreas cálidas y húmedas. La tiña crural se puede
Ilustración 4 Tiña crural
desencadenar por fricción de las ropas y la humedad prolongada de la piel en el área vulvar, por ejemplo, por la transpiración. Puede ser contagiosa y transmitirse de una persona a otra por medio del contacto directo con la piel o por el contacto con ropa sin lavar. Se manifiesta por prurito en la ingle, en la zona anal, en el pliegue de la piel del muslo, parches rojos, levantados y descamativos que pueden formar ampollas y supurar. Estas manchas a menudo tienen bordes muy definidos, son más rojas alrededor de la parte exterior con un tono normal de piel en el centro. Piel anormalmente oscura o clara (Ver ilustración 4).
73 Psoriasis: La psoriasis en los genitales femeninos se presenta a menudo como una superficie lisa enrojecida y sin escamas en la vulva. Rascarse esta zona puede ocasionar una infección y de este modo podría llevar a tener sequedad, dando como resultado el engrosamiento de la piel y más picor adicional. Por lo general, la psoriasis en los genitales
Ilustración 5 Psoriasis
de la mujer afecta la piel externa de la vagina y no suele afectar las membranas mucosas. Normalmente, la psoriasis genital no afecta a la uretra (Ver ilustración 5). Atrofia senil: La atrofia vulvar es una condición natural que comienza durante la perimenopausia por la disminución de estrógenos procedentes del ovario, pero no afecta a todas las mujeres por igual. Muchas mujeres de edad avanzada no sufren los síntomas de esta entidad. Está caracterizada por la falta de humedad local, adelgazamiento de la mucosa vulvar, ardor, prurito y estrechamiento del orificio de entrada a la vagina o introito con notoria falta de elasticidad del tejido. Estas características
Ilustración 6 Atrofia senil
dificultan muchas veces el coito produciendo molestias, dolor (dispareunia) o erosiones y sangrado espontanearas o con el rozamiento (Ver ilustración 6).
74 Craurosis vulvar: Atrofia y retracción del tejido subcutáneo conjuntivo y de la mucosa de la vulva que se acompaña de un intenso prurito. Suele aparecer en la menopausia y puede transformarse en cáncer. El tratamiento consiste en la administración de pomadas con hormonas estrogénicas y en ciertos casos exéresis quirúrgica (Ver ilustración 7). Ilustración 7 Craurosis vulvar
Leucoplasia: Se denomina leucoplasia a una mancha de color blanco que puede aparecer en la piel o en las mucosas, se relaciona con una serie de alteraciones y enfermedades cutáneo-mucosas (Ver ilustración 8).
Las leucoplasias se clasifican en cuanto a su imagen
Ilustración 8 Leucoplasia vulvar
en lisas, rugosas o verrugosas. Según su espesor en planas o elevadas y según sus bordes en netas o difusas. En la vulva pueden ser causadas por trastornos irritativos crónicos, como consecuencia de un rascado reiterado, por enfermedades distróficas como el liquen escleroso o la hiperplasia epitelial. Pueden estar asociada a la enfermedad de Paget vulvar, a lesiones precancerosas y a cáncer de la vulva.
75 Liquenificación: Trastorno crónico de piel caracterizado por adelgazamiento, cambios característicos en la piel e inflamación. No es neoplásico y afecta la piel lampiña así como a la vulva. Se manifiesta por prurito intenso, piel adelgazada, cambios atróficos y fisuras (Ver ilustración 9).
Varicosidades vulvares: Se
producen
Ilustración 9 Liquenificación
como
resultado de un embarazo o embarazos repetidos. Uno de los factores es el flujo lento venoso debido a un aumento de la presión intrapélvica. Se afectan las venas de los labios y del prepucio de forma unilateral o bilateral. Desaparecen después del parto, en ocasiones puede producirse una trombosis venosa. Ilustración 10 Varicosidades vulvares
Edema angioneurótico: Reacción alérgica que afecta a la vulva como a otras partes del organismo. Aparece de forma brusca y sin causa aparente, se manifiesta con hinchazón vulvar no inflamatoria e indolora.
Ilustración 11 Edema angioneurótico
76 Elefantiasis: Infección parasitaria producida por Wuchereria Bancrofi o poobstrucción de los linfáticos vulvares y en especial el linfogranuloma
venéreo.
Se
caracteriza
por
el
engrosamiento e inflamación del tejido subcutáneo, aspecto pálido, liso, nodular o verrugoso. Los labios se convierten en tumores pedunculados o sésiles de gran tamaño y paquidérmicos. Ilustración 12 Elefantiasis
Como conclusión, las características de las lesiones o los hallazgos vulvares pueden usarse para establecer un estudio diagnóstico para la paciente con lesión vulvar. Los procesos que producen lesiones de localización superficial son muy diferentes de aquellos que actúan en los tejidos profundos de la vulva. Es importante tener en cuenta que muchos trastornos que causan lesiones vulvares pueden presentarse de diferente manera. En consecuencia, cualquier decisión debe basarse en un algoritmo diagnóstico según la morfología de la lesión.
77 4.1.2 VESTIBULITIS VULVAR Es un síndrome infrecuente de intensa sensibilidad de la piel del introito vaginal posterior y del vestíbulo vulvar, con empeoramiento progresivo que conduce a la perdida de la función. Esta enfermedad se presenta en mujeres de 19-81 años de edad, siendo el promedio de 36 años. Las causas son desconocidas, con una gran asociación al Virus del Papiloma Humano, un supuesto factor de riesgo es la utilización de anticonceptivos orales pero aún no se ha comprobado con exactitud (Ver
Ilustración 14 Vestibulitis vulvar
ilustración 13). Cuadro clínico: Se manifiesta por inflamación, dolor y molestias intensas en el introito y el vestíbulo vaginal que se prolongan durante 2 a 3 años, provocando dificultad para usar tampones así como dispaeurenia y ulceración en el tejido epitelial perianal y vaginal. La inflamación presente llega a medir de 3-10 mm entre las glándulas de Bartholin. Ilustración 13 Visión ampliada del vestíbulo
Diagnóstico:
Para realizar el diagnóstico es importante identificar los trastornos asociados a esta patología, tales como son la disfunción sexual, dispaurenia y vulvodinia. La prueba más específica es la de colposcopia de la vulva para obtener un diagnóstico y una exploración física completa. En el resultado se aprecian las lesiones punteadas pequeñas, inflamatorias, con una ulceración superficial y una abertura de las glándulas de Bartholin (Ver ilustración 14).
78 Tratamiento Para el tratamiento y manejo se suele emplear lidocaína al 2% en solución acuosa (0-5% en pomada) de aplicación tópica según indicaciones; antidepresivos (clorhidrato amitriptilina) 25 mg V.O por la noche; o en su defecto realizar una intervención quirúrgica que tiene un 50-60 % éxito. 4.1.3 VULVITIS DE CONTACTO Es una irritación relativamente frecuente originada por contacto con un irritante o alérgeno que puede ser primario o de carácter inmunológico, agentes cosméticos o tratamientos tópicos y secreciones; otro factor de riesgo puede ser la inmunosupresión y la diabetes. Es más común en la edad fértil y en la menopausia Manifestaciones clínicas: Enrojecimiento, prurito, cambios edematosos, eritematosos y simétricos, lesiones ulceradas con secreción y posible sobreinfección, dispareunia y disuria (Ver ilustración 15).
Ilustración 15 Características de la vulvitis de contacto
A continuación, en la tabla 1 se muestran algunas infecciones que pueden presentarse en la vulva, aunque no son patologías específicas de ésta, pero pueden dar lugar a manifestaciones clínicas similares.
79
GONORREA Descripción
Infección
provocada
INFECCIÓN POR CLAMYDIA por
un Es una Enfermedad de Trasmisión Es
gonococo gram (-) perteneciente a la Sexual
(ETS),
que
puede
SÍFILIS una infección
ser Treponema
familia Neisseria, aerobio e inmóvil asintomática hasta un 60% de los perteneciente
producida por
pallidum, al
bacteria
grupo
de
las
con tendencia a agruparse en parejas casos y más frecuente en los países espiroquetas, tiene forma de espiral, en forma de “grano de café”. Esta desarrollados.
Los
agentes capaces de auto propulsarse girando
enfermedad de transmisión sexual responsables son la Chlamydia sobre sí mismas, son anaerobias y no prevalece el 15-20%. Es transmitida tracomatis, serotipos de D al K: cultivables a través del contacto sexual, ya sea micoplasmas genitales por vía vaginal, anal u oral Cuadro
Presencia
clínico
como
de
lesiones
“chancros”,
conocidas Puede cursar asintomático en un Se caracteriza por una lesión sobre aparecen alto porcentaje, o bien, presentar elevada de consistencia cartilaginosa, no
principalmente en los genitales y no, una secreción uretral o cervical, dolorosa, de fondo limpio, sin exudado y presentan dolor, haber secreción, cervicitis, bartholinitis, polaquiuria, normalmente única, se acompaña de picazón, dolor y sangrado en el ano y disuria y dispareunia ocasional. adenopatías dolor al defecar
regionales,
normalmente
Puede ser crónico afectando el inguinales, bilaterales que al igual que el endometrio y la salpinges, dando chancro, son de consistencia dura, no problemas de fertilidad y afección dolorosas y no supuran al producto, como neumonías y conjuntivitis Tabla 1 Enfermedades infecciosas
80
Continuación de la Tabla 1: Enfermedades infecciosas GONORREA Diagnostico
INFECCIÓN POR CLAMYDIA
SÍFILIS
El diagnóstico bacterioscópico con Puede realizarse por aislamiento en Estudios de sangre como el RPR (Rapid tinción de gram, safranina o azul de cultivos celulares (McCoy o HeLa), Plasma Reagin) o VDRL (Venerial metileno de un frotis de uretra o mediante el uso de anticuerpos Disease
Research
Laboratory)
endocervix. Inoculación directa en mononucleares o bien por la prueba permiten
encontrar
cultivos selectivos
treponémica
de ELISA a partir de secreción prueba uretral y/o endometrial
(Fluorescent
anticuerpos; FTA
Treponemal
que la Abs
Antibody
Absorption) es una forma de confirmar loshallazgos previos Tratamiento Siendo el tratamiento de elección el Sin embarazo, se puede utilizar El tratamiento depende de la fase de la uso de la penicilina G benzatinica, la Clorhidrato
de
Tetraciclina enfermedad, aunque en todas ellas el
espectinomicina (D.U. 2g IM), la (500mg/VO/7 días), y Azitromicina fármaco de elección es la penicilina. La ceftriaxona (500mg/24 horas IM) y la (1g/DU/VO).
En
pacientes sífilis primaria, secundaria y de latencia
ciprofloxacina (500 mg/24 horas/ 3 embarazadas se recomienda el uso precoz, se tratan con penicilina Gdías VO)
de Eritromicina (500mg/6 horas/7 benzatina (DU 2.42.4 días);
si
hay
intolerancia
se unidades/IM)
recomienda el uso de Amoxicilina (500mg/8 horas/7 días/ VO)
millones de
81 4.1.4 BARTHOLINITIS La Bartholinitis es una infección que se presenta en una o en ambas glándulas de Bartholin, (Ver ilustración 16), lo que causa una tumefacción dolorosa acompañada de inflamación y que en casos avanzados puede ocasionar sintomatología sistémica.
Ésta infección regularmente se presente en
Ilustración 16 Ubicación de Glándulas de Bartholin
la edad fértil y es provocada por agentes biológicos tales como la Neisseria gnorrhoeae o incluso por la E. coli. Sus principales factores de riesgo son la exposición a ETS y traumatismo. Manifestaciones clínicas: Se manifiesta por un quiste o tumefacción dolorosa del labio en el área de la glándula de Bartholin, de tamaño considerable, puede llegar a media de 8cm en adelante, fiebre y malestar general (Ver ilustración 17). Diagnóstico: Se puede diagnosticar mediante un cultivo o a través de diagnósticos diferenciales. Tratamiento: Consiste en realizar una valoración e higiene perineal, con el uso de antibiótico como la ampicilina 500mg., V.O 4 veces al día, el drenaje es espontaneo. Así mismo, es necesario controlar el drenaje espontaneo Ilustración 17 Absceso de Bartholin
o la necesidad del tratamiento quirúrgico, disminuir la
exposición a ETS y traumatismos vulvares, y posibles complicaciones la formación de quistes crónicos.
82 4.1.5 CÁNCER VULVAR Es una placa hiperquerostática que se presenta en las células escamosas de la vulva. La variedad más frecuente que afecta a la vulva es la llamada epidermoide (carcicoma escamoso). La vía más importante de extensión del cáncer de vulva es la linfática a las cadenas ganglionares inguinales. Se presenta más en las mujeres de 65-70 años de edad, es de causa desconocida, regularmente se asocia al Virus del Papiloma Humano y el factor de riesgo más importante es la infección de VPH. Se manifiesta por prurito, irritación, grietas o hemorragia de la vulva, frecuente en los 2 tercios posteriores de los labios
Ilustración 18 Carcinoma del clítoris
mayores (Ver ilustración 18 y 19). Diagnóstico: Es necesario llevar a cabo una exploración física y biopsia de lesiones vulvares mediante un diagnóstico diferencial por temor a confundirse con una hipertrofia vulvar o un liquen escleroso. Tratamiento: El tratamiento inicial incluye una extirpación local o una vulvectomia radical; disección de adenopatías, así mismo, radioterapia y quimioterapia.
Ilustración 19 Carcinoma sobre leucoplasia
83 4.1.6 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Ahued, J. R., Fernández del Castillo, C. S.y Baildn, U. R. (2003). Ginecología y Obstetricia aplicada. (2ª ed.). México: Manual moderno. Harrison, T. R. y Resnick, W. R. (2002). Harrison Principios de Medicina Interna. (15ª ed.). México: Mc.Graw-Hill. Mario, S. A. (2003). Enfermedades de la vulva. Recuperado el 16 de octubre de 2014 desde http://www.ginecosalud.com/ Porta, N. R. (2005). Netter´s Obstetricia, ginecología y salud de la mujer. España: Elsevier. Rahimian, J. (2008). First Aid para ginecología y obstetricia. México: Mc.Graw-Hill. Tierney, L., McPhee, S. y Papadakis, M. (2004). Diagnóstico clínico y tratamiento. (39ªed.). México: Manual moderno.
84
ANEXOS
85 VALORACIÓN DE MARJORI GORDON IX. Patrón sexualidad/reproducción: Describe el patrón de satisfacción o insatisfacción con la sexualidad y el patrón reproductivo. Incluye la percepción de satisfacción del individuo o los informes de trastornos en su sexualidad. También recoge la etapa reproductiva de la mujer (premenopausia o postmenopausia) y cualquier problema que prescriba. Estado físico actual Alteraciones en genitales: 1 Secreciones 5
2 Infestaciones
3 Tumefacción
4 Inflamación
Otros: ___________________________________________________________
Presencia de alteraciones en las glándulas mamarias: 1 Simetría en las mamas
2 Presencia de secreción
3 Dolor en la mama
Tipo de pezón. 1 Plano
2 Invertido
Presencia de pólipos:
1 Si 2
3 Normal
2 No
Localizar cuadrante.
Estudios de laboratorio: Estudios de gabinete:
Fecha
Estudio
Resultado
86 Mujer Menarquía
3 Días por ciclo 3 - m5
1
Fecha última de menstruación Gestaciones
0 2
Partos
Métodos anticonceptivos
0 2
Si
Abortos 0
0 Cesáreas
0 0
, No
1) Píldoras anticonceptivas.
5) Implante subcutáneo.
2) Preservativo.
6) Parche anticonceptivo.
3) Dispositivo intrauterino.
7) Oclusión tubarica bilateral.
4) Inyecciones
8)
Otros: __________________________
2 No
¿Por qué? Por falta de tiempo y de
Práctica de citología vaginal 1 Si disposición referida
Cirugías genitourinarias o mamarias previas 1 Si ______________________________
2 No
¿Por qué?
Enfermedades de transmisión sexual que padece o ha padecido: Negadas
Resumen de valoración clínica: Paciente femenino de 25 años de edad que refiere menarca a los 13 años con un ciclo menstrual normal de 30/3-5 días, durante su vida reproductiva ha presentado dos gestas de parto fisiológico, y no ha padecido enfermedades que involucren la esfera genital, sin embargo, acude a la unidad hospitalaria, al servicio de ginecología por presentar tumefacciones en la región genital con presencia de hematomas, a causa de un traumatismo contuso. La paciente refiere dolor local y a la exploración se muestra coloración azul oscura en sitio de lesión con laceración. Para poder llevar a cabo la atención adecuada a la paciente valorada se le realizó un plan de cuidados individualizado, jerarquizando sus necesidades para establecer los siguientes diagnósticos: Dolor agudo, deterioro de la integridad cutánea, deterioro de la integridad tisular, ansiedad y riesgo de infección.
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UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR PLACE: HEMATOMA VULVAR Dominio: 12: Clase: 1: Confort Confort físico Diagnóstico de Enfermería (NANDA)
Resultado (NOC) Dominio: Definición: Experiencia sensitiva y Conocimiento emocional desagradable ocasionada por una y conducta de lesión tisular real o potencial o descrita en salud tales términos; inicio súbito o lento de Clase: (Q) cualquier intensidad de leve a grave con un Conducta de final anticipado o previsible y una duración salud inferior a seis meses Resultado: Etiqueta (Problema) (P): 00132 Dolor 1605 Control agudo del dolor Factores relacionados (Causas) (E): Agentes Dominio: lesivos (biológicos, químicos, físicos, Salud psicológicos) percibida Características definitorias (Signos y Clase: (V) síntomas): Cambios en el apetito, conducta Sintomatología expresiva, observación de evidencias de Resultado: dolor, postura para evitar el dolor e informe 2102 Nivel del verbal del dolor dolor
Indicador 160502 Reconoce el comienzo del dolor
(3)(4)
160509 Reconoce síntomas asociados del dolor
(3)(4)
210201 Dolor referido
(3)(4)
210204 Duración de los episodios de dolor
(3)(4)
120216 Expresiones faciales de dolor
(2)(4)
Escala de Medición
Puntuación Diana
1.-Nunca demostrado 2.-Raramente demostrado 3.-A veces demostrado 4.-Frecuentemente demostrado 5.-Siempre demostrado
Mantener a: 6 Aumentar a: 8
1.-Grave 2.-Sustancial 3.-Moderado 4.-Leve 5.-Ninguno
Mantener a: 8 Aumentar a: 12
88
Intervenciones (NIC): Manejo del dolor Actividades Realizar una valoración exhaustiva del dolor, que incluya la localización, características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Explorar con el paciente los factores que alivian o empeoran el dolor Proporcionar información acerca del dolor, tal como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos
Intervenciones (NIC): Administración de analgésicos Actividades Comprobar las ordenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito Determinar la selección de analgésicos según el tipo y severidad del dolor Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia especialmente con el dolor severo Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso
89
UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR PLACE: HEMATOMA VULVAR
Dominio 11: Clase: 2: Lesión Seguridad/protec física Diagnóstico de Enfermería ción (NANDA)
Resultado (NOC)
Indicador
Escala de Medición
Definición: Alteraciones de la epidermis y/o dermis Etiqueta (Problema) (P): 00046 Deterioro de la integridad cutánea Factores relacionados (Causas) (E): Factores mecánicos, cambios en la pigmentación, deterioro de la circulación Características definitorias (Signos y síntomas): Alteración de la superficie de la piel
Dominio: Salud fisiología (II) Clase: (E) Resultado: (0416) Perfusión tisular: celular
041616 Dolor
(3)(5)
1.-Desviación grave del rango normal 2.-Desviación sustancial del rango normal 3.-Desviación moderada del rango normal 4.-Desviación leve del rango normal 5.-Sin desviación del rango normal
Puntuación Diana
Mantener en: 3 Aumentar a: 5
90
Intervenciones (NIC): Cuidados de la piel tratamiento tópico Actividades Evitar el uso de ropa de cama de textura áspera Proporcionar higiene y aseo Abstenerse de administrar aplicaciones de calor local Aplicar un apósito oclusivo limpio Aplicar antibióticos tópicos en la zona afectada Aplicar agente antiinflamatorio tópico en la zona afectada, si está indicado
Intervenciones (NIC): Manejo del dolor Actividades Asegurarse de que el paciente reciba los cuidado analgésicos correspondientes Explorar con el paciente los factores que empeoran y alivian el dolor Proporcionar información acerca del dolor; causas, tiempo e incomodidades Seleccionar y desarrollar medidas (farmacológicas, no farmacológica e interpersonal) Enseñar los principios de control del dolor
91
UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR PLACE: HEMATOMA VULVAR Dominio 11: Clase: 2: Lesión Seguridad/protec física Diagnóstico de Enfermería ción (NANDA) Definición: Lesión de la membrana mucosa, corneal, tegumentaria o de los tejidos subcutáneos. Etiqueta (Problema) (P): 00044 Deterioro de la integridad tisular. Factores relacionados (Causas) (E): Alteración de la circulación, factores mecánicos. Características definitorias (Signos y síntomas): Lesión tisular, destrucción tisular.
Resultado (NOC)
Dominio: Salud fisiología (II) Clase: (L) Resultado: (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas
Indicador
110111 Perfusión tisular
110113 Integridad tisular
Escala de Medición
(2)(4)
(2)(4)
1.-Desviación grave del rango normal 2.-Desviación sustancial del rango normal 3.-Desviación moderada del rango normal 4.-Desviación leve del rango normal 5.-Sin desviación del rango normal
Puntuación Diana
Mantener a: 4 Aumentar a: 8
92
Intervenciones (NIC): Vigilancia de la piel Actividades Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas Observar si la ropa queda ajustada Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas
Intervenciones (NIC): Cuidados de tracción Actividades Vigilar movimientos, circulación y sensibilidad Vigilar la piel y prominencias Colocar en una correcta alineación corporal Instruir en los cuidados de la zona Enseñar la importancia de una correcta alimentación para el mejoramiento de la zona Realizar los cuidados del sitio
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UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR PLACE: HEMATOMA VULVAR Clase: 2 Respuestas Dominio 9 Afr/ tol. estrés de afrontamiento Diagnóstico de Enfermería (NANDA)
Definición: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo Etiqueta (problema) (P): 00146 Ansiedad Factores relacionados (causas) (E) Cambio en el estado de salud Características definitorias (signos y síntomas). Inquietud, temor, irritabilidad
Resultado (NOC) Dominio: Salud psicosocial Clase: (N) Adaptación psicosocial Resultado: 1302 Afrontamiento de problemas Dominio: Salud psicosocial Clase: (M) Bienestar psicosocial Resultado: 1211 Nivel de ansiedad
Indicador 130205 Verbaliza aceptación de la situación
(2)(4)
130210 Adopta conductas para reducir el estrés
(3)(4)
121103 Manos húmedas
(3)(4)
121106 Tensión muscular
(2)(4)
121108 Irritabilidad
(2)(3)
121109 Indecisión
(3)(4)
Escala de Medición
Puntuación Diana
1.-Nunca demostrado 2.-Raramente demostrado 3.-A veces demostrado 4.-Frecuentemente demostrado 5.-Siempre demostrado
Mantener a: 5 Aumentar a: 8
1.-Gravemente comprometido 2.-Sustancialmente comprometido 3.-Moderadamente comprometido 4.-Levemente comprometido 5.-No comprometido
Mantener a: 10 Aumentar a: 15
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Intervenciones (NIC): Disminución de la ansiedad Actividades Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo
Intervenciones (NIC): Técnica de relajación Actividades Instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad, si procede Sentarse y hablar con el paciente
95
UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR PLACE: HEMATOMA VULVAR Dominio:11 Clase: 1 Infección seguridad/ protección Diagnóstico de Enfermería (NANDA)
Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos Etiqueta (problema) (P) 00004 Riesgo de infección Factores relacionados (causas) (E): Alteración de las defensas primarias (rotura de la piel, traumatismo de los tejidos, cambio de pH de las secreciones, alteración del peristaltismo), procedimientos invasivos, aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos y destrucción tisular
Resultado(NOC)
Indicador
Escala de Medición
Dominio: Conocimiento y conducta de salud Clase: (S) Conocimientos sobre salud Resultado: 1807 Conocimiento: control de la infección
180701 Descripción del modo de transmisión
Dominio: Conocimiento y conducta de salud Clase: (T) Control de riesgo y seguridad Resultado: 1908 Detección de riesgo
190801 Reconoce los signos y síntomas que indican el riesgo
(2)(4)
190802 Identifica los posibles riesgos para la salud
(3)(4)
Puntuación Diana
(2)(4)
180702 Descripción de factores que contribuyan a la transmisión
(2)(4)
180703 Descripción de las prácticas que reducen la transmisión
(2)(4)
1.-Ninguno 2.-Escaso 3.-Moderado 4.-Sustancial 5.-Extenso
1.-Nunca demostrado 2.-Raramente demostrado 3.-A veces demostrado 4.Frecuentemente demostrado 5.-Siempre demostrado
Mantener a: 6 Aumentar a: 12
Mantener a: 5 Aumentar a: 8
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Intervenciones (NIC): Control de infecciones Actividades Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados del paciente Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de manos Asegurar una técnica de cuidados de herida adecuada
Intervenciones (NIC): Protección contra las infecciones Actividades Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuando debe de informar de ellos al cuidador Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones
Referencias bibliográficas y electrónicas: Lunney, M. (2009-2011). NANDA International Diagnósticos enfermeros definiciones y clasificaciones. España: Elsevier. Bulechek, M, G. McCloskey, J. (2005). NIC Clasificación de Intervenciones de Enfermería. (4ta ed.). España, Barcelona: Elsevier. Moorhead, S. Johnson, M. Maas, Merideam. (2009). NOC. Clasificación de resultados de enfermería (3ra ed.). España, Barcelona: Elsevier. Participantes: Elaboró: Barradas Ramírez Bibiana, García Clemente Ana Laura, García Vásquez Ángeles Berenice, Gregorio Ramírez Deysi Patricia, Méndez Martínez Fernando y Ramírez Hernández Georgina Revisión y validación: ME. Jesús Fernando Muñoz Livas CONCLUSIÓN DE PROCESO ENFERMERO La elaboración del proceso enfermero acorde al hematoma como una alteración vulvar, permite establecer criterios de atención eficaces e individualizados para poder establecer los cuidados específicos para las pacientes con éste tipo de padecimiento.
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CONTENIDO 4.2.1 VAGINITIS BACTERIANA (NO ESPECÍFICA) 4.2.2 VAGINOSIS 4.2.3 VAGINITIS POR TRICHOMONAS 4.2.4 VAGINITIS MONILIÁSICA (MICÓTICA) 4.2.5 QUISTES VAGINALES 4.2.6 CISTOCELE / URETROCELE 4.2.7 ENTEROCELE 4.2.8 RECTOCELE 4.2.9 CÁNCER DE VAGINA 4.2.10 VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) 4.2.11 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
98 4.2.1 VAGINITIS BACTERIANA (NO ESPECÍFICA) La vaginitis se refiere a una inflamación de la vagina y tiene como signo común la presencia de leucorrea, pero pueden ser de diferente origen (bacteriano, micótico, traumático, parasitario o viral). Una de ellas es la vaginitis bacteriana que es una infección causada por un sobre-crecimiento de bacterias patógenas o normales y esto produce una respuesta inflamatoria (ver figura 1). 4.2.1.1 Signos y síntomas: La paciente con este problema presenta: Irritación, irritación
inflamación, vulvar,
quemazón
secreción
o
aumentada, disuria, dispareunia, edema
o
eritema de la
Figura 1. Sobre-crecimiento de bacterias
vulva (ver figura 2).
Figura 2. Signos y síntomas
4.2.1.2 Diagnóstico: Para diagnosticar esta patología hay que descartar otro tipo de infecciones con estudios de laboratorio. Para la vaginitis bacteriana el diagnóstico se debe obtener con secreción homogénea, pH de 5-5,5 y test de whiff positivo. 4.2.1.3 Tratamiento: Los fármacos más utilizados para tratar esta patología son el Metronidazol y la clindamicina. El uso de condón como medida para prevenir este tipo de infección está en debate.
99 4.2.2 VAGINOSIS La vaginosis se refiere a un cambio de la ecología vaginal causada por un sobrecrecimiento de bacterias (ver figura 3) a menudo con ausencia de síntomas clínicos. Y ya que esta no cursa con una respuesta inflamatoria no se caracteriza como vaginitis. Se va a llevar a cabo un proceso polimicrobiano que va a implicar la perdida de los lactobacilos normales, esto va a traer como consecuencia un aumento de las bacterias y un cambio en la composición química de las secreciones vaginales, debido a la descarboxilación bacteriana se da un olor muy
Figura 3. Sobre-crecimiento de bacterias
característico identificado con el test de whiff o referido por los pacientes después del coito. 4.2.2.1 Signos y síntomas: Esta patología es asintomática en el 20 a 50% de los pacientes pero se puede presentar: aumento de la secreción, ardor vaginal (más marcado después de las relaciones sexuales), quemazón o irritación vulvar, disuria (infrecuente), dispareunia, edema o eritema de la vulva como se puede observar en la figura 4.
Figura 4. Síntomas de la vaginosis
4.2.2.2 Diagnóstico: Para la vaginosis bacteriana para el diagnóstico se debe obtener
secreción homogénea, pH de 5-5,5, y test de whiff positivo.
100 4.2.2.3 Tratamiento: El metronidazol y la clindamicinaha mostrado muy buenos resultados para tratar la vaginosis, se pueden encontrar de manera oral o tópica. Al igual que en la vaginitis se piensa que la vaginosis bacteriana se crea de 5 a 10 días después del contacto con la bacteria y se ha encontrado gardnerellasp (aproximadamente un 90%) en las parejas masculinas de las mujeres con vaginosis bacteriana pero también se ha encontrado esta bacteria en mujeres vírgenes así que el uso de condón como medida para prevenir este tipo de infección está en debate. 4.2.3 VAGINITIS POR TRICHOMONAS Infección
vaginal
provocada
por
el
protozoo
Trichomonasvaginalis (ver figura 5), descubierto por Donne en 1836. Representa el 40% de todas las vaginitis y afecta al 10% de las mujeres que se encuentran en la etapa reproductiva. Es más común en el ambiente urbano que en el rural, y es una patología Figura 5. Vaginitis por Tichomonas Vaginalis
que se asocia muy frecuentemente al embarazo.
4.2.3.1 Factores de riesgo: Dentro de los factores de riesgo se pueden encontrar: parejas sexuales múltiples, pH vaginal menos ácido, contaminación directa en sanitarios, balnearios y gimnasios, contaminación por el uso de toallas o sabanas y por la proximidad del recto causando auto contaminación por mala higiene.
101 4.2.3.2 Signos y síntomas: Los signos y síntomas que comúnmente se presentan son: Quemazón o prurito vulvar, ardor vaginal y del meato uretral, secreción amarillo verdosa, espumosa, fétida, disuria, dispareunia y edema o eritema de la vulva (ver figura 6). 4.2.3.3 Diagnóstico: Esta enfermedad puede diagnosticarse por medio de laboratoriales pues puede realizarse un cultivo o pruebas con anticuerpos monoclonales, aunque raramente son necesarios. También
puede
diagnosticarse
por
medio
de
pruebas
específicas valorando el pH vaginal que sea de 6-6.5 o superior, así también la exploración física y examen microscópico de las secreciones vaginales en suero normal.
Figura 6. Signos de vaginitis por Tichomonas Vaginalis
4.2.3.4 Tratamiento: Para su manejo y tratamiento se puede dividir en dos el no farmacológico que incluye higiene perineal y educación sexual; el farmacológico que consta de la administración de Metronidazol V.O. 1g c/12 hrs por un día o 250g c/8 hrs por 7 días.
102 4.2.4 VAGINITIS MONILIÁSICA (MICÓTICA) Es un cuadro patológico causado por un hongo, Candida alicans o Monilia, localizados en el aire o como huéspedes frecuentes de la vagina, recto y boca. Es un padecimiento muy frecuente en la mujer de 15 a 20% de todas las vaginitis. 4.2.4.1 Factores predisponenetes: Los factores que predisponen a la mujer para esta enfermedad son: diabetes Mellitus (ver figura 7), hipotiroidismo,
uso
exagerado
o
prolongado
de
antibióticos de amplio espectro, embarazo, uso de anticonceptivos
y
el
uso
de
medicamentos
inmunodepresores y corticoesteroides. 4.2.4.2 Signos y síntomas: Figura 7. Factores predisponentes de vaginitis moniliásica
Los signos y síntomas comunes son: Prurito vulvar y vaginal intenso, secreción vaginal blanca acuosa, en
ocasiones espera grumosa, adherente a la vagina con aspecto a requesón y sin mal olor, disuria, dispareunia, irritación local, enrojecimiento y edema de la mucosa vulvo-vaginal que presenta zonas aftosas y lesiones causadas por el rascado enérgico, excoriaciones vulvares, los cuadros severos pueden producir lesiones sangrantes. 4.2.4.3 Diagnóstico: Para su diagnóstico, en ocasiones se dificulta, porque muchas mujeres son asintomáticas. Se sospecha de esta patología por la presencia del cuadro clínico descrito y se confirma por microscopio con estudio de secreción genital en donde se muestran los hongos en el microscopio en forma de micelios, largas filas unidas por pequeños puntos. Cuando la secreción genital se cultiva en medio de Saboureaud o de Nickerson, la moniliasis se hace más evidente.
103 4.2.4.4 Tratamiento: El tratamiento ha tenido como base el uso de Nistatina: Tabletas vaginales y óvulos, dosis de 100 000 unidades 2 veces diarias por 10 días; derivados del imidazol: Crema o tabletas de clotrimazol, 100 mg 2 tabletas diarias por 3 días; nitrato de miconazol: 400 mg diarios durante 3 días y Nitratode isoconazol: 600 mg locales. 4.2.5 QUISTES VAGINALES Se trata de masas quísticas localizadas en la pared vaginal, frecuentes, pueden originarse a partir de procesos congénitos como
quiste del conducto de Gartner,
estructurales como divertículos uretrales y perdida del soporte de las paredes vaginales o adquiridas como quistes de inclusión (ver figura 8). 4.2.5.1 Factores de riesgo: Entre ellos se encuentra la episiotomía o laceración obstétrica la cirugía ginecológica.
Figura 8. Quiste de inclusión
4.2.5.2 Síntomas: Es asintomático aunque puede estar asociado con sensación de plenitud, dispareunia, dificultad para la colocación de tampones, lesión de la masa quística localizada generalmente en la pared lateral de la vagina (congénita) o en la línea media posterior (adquirida). 4.2.5.3 Diagnóstico y Tratamiento: El diagnóstico de esta enfermedad se puede hacer mediante anamnesis y exploración física principalmente. En cuanto a su tratamiento este requiere de extirpación quirúrgica si la masa es sintomática y como seguimiento indicar hábitos de vida saludable.
104 4.2.6 CISTOCELE/URETROCELE Pérdida del soporte de la parte anterior de la vagina, que conlleva la rotura o atenuación de la fascia pubovesicocervical, se manifiesta por el descenso de la uretra o vejiga (ver figura 9). 4.2.6.1 Factores de riesgo: Entre los más comunes de esta enfermedad son: la obesidad, tos crónica, el levantar cosas pesadas,
Figura 9. Descenso de la uretra o vejiga
cambios atróficos y el tabaquismo. 4.2.6.2 Signos y síntomas: Entre las manifestaciones más comunes encontramos: presión pélvica o pesadez, incontinencia de esfuerzo, frecuencia, dificultad para miccionar, vaciamiento incompleto o infecciones recidivantes, tumoración en la abertura vaginal o en algunas veces se puede presentar asintomático. 4.2.6.3 Diagnóstico: Para su diagnóstico se debe realizar la prueba Q-tip test (si la rotación es mayor a 30 se considera anormal) o un examen pélvico. 4.2.6.4 Tratamiento: El tratamiento no farmacológico se debe realizar
Figura 10. Cistocele
ejercicios de la musculatura pélvica, no hacer modificaciones en la dieta, evitar levantar objetos pesados o realizar esfuerzo, no existen fármacos de elección para tratar la cistocele/ uretrocele aunque a menudo prescriben estrógenos tanto sistémicos como tópicos para mejorar el tono del tejido, reducir la irritación y prepara los tejidos para la cirugía. El uso de este tratamiento está contraindicado en hemorragia vaginal no diagnosticada y cáncer de mama.
105 4.2.7 ENTEROCELE Pérdida del soporte de ápex de la vagina, debido a una rotura o atenuación de la fascia pubovesicocervical que se manifiesta por el descenso o prolapso de la pared vaginal y el peritoneo subyacente, frecuente después de una histerectomía abdominal o vaginal (ver figura 10). 4.2.7.1 Factores de riesgo: Entre estos encontramos la obesidad, tos crónica, el levantar material pesado, debilidad intrínseca de los tejidos, cambios atróficos por pérdida de estrógenos y el tabaco. 4.2.7.2 Diagnóstico: Se puede diagnosticar mediante un examen pélvico en donde es necesario pedirle al paciente que tosa mientras se observa la abertura vaginal atreves de los labios separados, el examen recto-vaginal permite diferenciar este trastorno de un rectocele (ver figura 11). 4.2.7.3 Tratamiento: En
lo
que
corresponde
al
tratamiento
farmacológico no tiene pero a menudo se prescriben estrógenos sistémico o tópicos, tiene las mismas contraindicaciones y en tratamiento no farmacológico que el cistocele/utetrocele.
Figura 11. Examen pélvico
106 4.2.8 RECTOCELE Es el fallo de los mecanismos normales de soporte entre el recto y la vagina, que procede una herniación de la pared posterior vaginal y del recto subyacente en el canal vaginal (ver figura 12); las causas son: perdida de la integridad del tejido normal o disrupción de los tejidos como resultado de un traumatismo. 4.2.8.1 Factores de riesgo: Figura 13. Abultamiento de pared posterior de vagina
Aquí pueden destacar la multiparidad, obesidad, tos crónica, levantar pesos, debilidad intrínseca de los tejidos o
cambios atróficos causados por la pérdida de estrógenos. 4.2.8.2 Signos y síntomas: Abultamiento de la pared posterior de la vagina (ver figura 13), lo que provoca una dificultad para la defecación y dispareunia. 4.2.8.3 Diagnóstico y Tratamiento: Para su diagnóstico puede ser útil una ecografía transvaginal y examen pélvico. En cuanto al tratamiento se debe reducir el peso corporal, tratamiento de la tos crónica (si existe), sustitución o tratamiento estrogenico sistémico o tópico, ejercicios de musculatura pélvica, reparación quirúrgica y hábitos saludables.
107 4.2.9 CÁNCER DE VAGINA El cáncer de vagina es la proliferación de tejido anormal, que puede derivarse de cualquier tejido, este puede ser glandular, epitelial, muscular, conectivo (ver figura 14). Para su identificación debe tener su origen en la vagina y no existir lesión en el cérvix ni en la vulva. La aparición de las neoplastias malignas
Figura 14. Cáncer de vagina
dependen de la edad de la paciente, los tipos celulares dominantes durante la infancia son el rabdomiosarcoma embrionario y el tumor del seno endodérmico, en la adolescencia el adenocarcinoma de células claras y en la edad adulta los carcinomas escamosos (melanoma, sarcoma y linfoma). 4.2.9.1 Factores de riesgo: Los factores de riesgo que predisponen para contraer la enfermedad son: edad, la exposición al virus del papiloma humano, exposición durante la vida intra uterina, proceso inflamatorio vaginal crónico, cáncer cervicouterino, infecciones, tabaquismo y adenosis vaginal. 4.2.9.2 Signos y síntomas: Los signos y síntomas presentados son hemorragia indolora o coitorragia, siendo esta la más frecuente, pérdida de peso y tumefacción local. Histológicamente el cáncer de vagina puede ser clasificado como: tumores epiteliales, tumores mesenquimales, tumores mixtos, tumores melanociticos, tumores linfoides y hematopoyéticos y tumores secundarios. 4.2.9.3 Diagnóstico: Para diagnosticar el cáncer vaginal se debe realizar la citología cérvico- vaginal, colposcopía, biopsia, test de Schiller, estudio histopatológico, como diagnóstico definitivo.
108 4.2.9.4 Tratamiento: El tratamiento será de acuerdo a cada etapa del cáncer vaginal como se muestra en el siguiente cuadro. Etapa de cáncer Etapa 0 (in situ)
Etapa I de células escamosas, tercio inferior Etapa I:Tumor de < 0.5 Cm de grosor y < 2 Cm de extensión y de bajo grado Etapa I: >0-5 Cm de grosor y > 2 Cm, de extensión o alto grado
Tratamiento Cirugía láser Quimioterapia tópica (5-Fluorouracilo al 5%) Escisión local amplia con injerto de piel o sin él. Vaginectomía parcial o total, con injerto de piel o sin él Vaginectomía total, o subtotal Vulvectomia cuando exista afección a la horquilla vulvar superior Linfadenectomía pélvica o inguinal bilateral Braquiterapiaintracavitaria a toda la mucosa vaginal en dosis de 65 Gy.
Radioterapia externa a toda la pelvis a dosis de 45 Gy Incremento mediante braquoterapia al tumor con un margen de 2 m para llegar a una dosis a la mucosa de 100-105 Gy
Etapa II
Vaginectomía total o exenteración pélvica, con radioterapia o sin ella Radioterapia interna y externa a la vagina, con radioterapia externa a los ganglios linfáticos o s/ella
Estadio III
Vaginectomía parcial o total más parametrectomía mas para colpectomía mas linfadenectomia pélvica más para aortica, se debe incluir radioterapia interna y externa
Estadio o IV A Estadio IV B
Radioterapia externa Quimioterapia
Una vez finalizado el tratamiento más adecuado, se debe realizar un seguimiento para poder comprobar la mejoría de la paciente, el primer año debe sr vigilada durante 3 meses, en el segundo año durante 4 meses, en el tercer año 6 meses hasta completar 4 o 5 años de seguimiento.
109 4.2.10 VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) El Virus del Papiloma Humano (VPH) (ver figura 15) es una enfermedad de trasmisión sexual que afecta más frecuentemente
adolescentes, multíparas, personas
dedicadas a la prostitución, etc.; pertenece al género Papilloma virus de la familia Papoviridae.
Figura 15. Virus del papiloma humano
El VPH es un pequeño virus de ADN, de 55nm de diámetro, cápsideicosahédrica con 72 capsómeros, sin membrana lipídica, peso molecular de 5 x 10 daltones y genoma formado por cerca de 8000 pares de bases en secuencia conocida totalmente y dispuestas en dos bandas covalentes serradas, de la que solo una es genéticamente activa y trascribe en dirección horaria a partir del promotros P9. La amplia gama de VPH se ha clasificado de varias formas: una muy útil, los divide según su afinidad tisular formando tres grupos: a) Los cutaneotropos, causantes de verrugas vulgares (genotipo 2, 27, 29), verrugas planas (genotipos 3, 10, 26, 28, 41) o verrugas plantares (genotipos 1, 4,63). b) Los cutaneotropos asociados con la epidermodisplasiaverruciforme (genotipos 5, 8, 12, 36). c) Los muco-cutaneotropos, alrededor de 25 genotipos que afectan al área genital de ambos sexos. 4.2.10.1 Factores de riesgo: a) Contacto sexual, incluyendo formas especiales como violación o manipulación genital, sobre todo en niños. b) Promiscuidad en uno o ambos miembros de la pareja. c) Multipariedad por partos vaginales.
110 d) Historia de enfermedades de trasmisión sexual previas. e) Exposición
alguna
otra forma de
trasmisión. f) Inmunidad sistémica comprometida por Figura 16. Infección del VPH en la superficie genital
ausencia de antioxidantes en la dieta, iatrogenia, enfermedad autoinmune, infección por el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH). g) Inmunidad local comprometida, sobre todo en el cérvix, cuya causa más común en el hábito de fumar.
La mayoría de VPH es trasmitido sexualmente; sin embargo, hay evidencias válidas: 1. Hay trasmisión vertical de madre a hijo en el momento del parto vaginal cuando la mujer padece de este. 2. Los fómites pueden contener genomas del VPH potencialmente infectantes. 3. Hay paso del virus a la cavidad amniótica a un a través de membranas integras. 4. Un feto puede infectarse de su madre con VPH por vía sanguínea. 4.2.10.2 Patogenia: El VPH es incapaz de reproducirse aislado, necesita los metabolitos y la energía que le proporcionan las células a las que infecta. En el tracto genital, las únicas que cumplen este requisito son las basales del epitelio escamoso, y en forma muy especial, las metaplasicas inmaduras del cérvix. El VPH entra en contacto con el epitelio o la piel genital durante las relaciones sexuales (ver figura 16) y se introduce a través de fracciones mínimas para alcanzar las células basales o las metaplasicas inmaduras, se adhiere a ellas y las penetra. En el citoplasma, se desprende de su cápside y el virion entra en el núcleo como partícula episomal, esto es, extracromosomal. Aquí, el VPH es capaz de replicarse completo en varias veces y los nuevos viriones regresan al citoplasma, readquieren su cápside y pasan
111 de la célula infectada a una vecina sana extendiéndose la infección en la superficie. Con esto termina el periodo de incubación que dura entre uno y ocho meses. 4.2.10.3 Síntomas: Las infecciones latentes y la mayoría de las subclínicas son asintomáticas. Las masas exofiticas cervicales/vaginales (ver figura 17) dan sangrado espontaneo y/o durante el
Figura 17. Masas exofiticas cervicales/vaginales
coito, lo que se debe a necrosis superficial pos isquemia, lo que hace más a estas lesiones más susceptibles al trauma; otro síntoma frecuente es leucorrea por infecciones secundarias. 4.2.10.4 Diagnóstico: Se realiza una inspección visual, se realiza una colposcopia, citología. 4.2.10.5 Prevención: Mediante la educación debe evitarse el contacto del epitelio genital, sobre todo de las mujeres adolescentes con el VPH y solo hay 3 maneras: la abstinencia sexual, la relación sexual monógama con una persona no infectada y el uso liberal del condón. Parte de estas medidas es evitar la promiscuidad sexual. Al mismo tiempo, deben reforzarse las medidas que fortalecen el sistema inmune mediante un aporte diario suficiente de antioxidantes y evitar el tabaquismo, que compromete la inmunidad celular del cérvix.
112 4.2.11 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Ahued, R., Fernandez del Castillo, C. y Bailon, R. (2013). Ginecología y obstetricia aplicadas. (2da edición). México: El manual moderno. Mondragón, H. (2004). Ginecología básica ilustrada. (3ª. Ed). México: Trillas. Porta, N. R. (2005). Neterr´sobstetricia, ginecología and women´s Health..España: Elsevier. Rahimian, J. (2008). FirstAid para Ginecología y Obstetricia. México: Mc Graw-Hil interamericana. Ralph, C. B. (1994). Manual de obstetricia y ginecología (9ª Ed). México: McGrawHill. Smith, R. (2005). Netter obstetricia, ginecología y salud de la mujer. España: MASSON. Tierney, L.,McPhle, S. y Papadaki, M. (2004). Diagnóstico clínico y tratamiento. (39ª edición). México: El manual moderno.
113
ANEXOS
114 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA IX. Patrón sexualidad/reproducción: Describe el patrón de satisfacción o insatisfacción con la sexualidad y el patrón reproductivo. Incluye la percepción de satisfacción del individuo o los informes de trastornos en su sexualidad. También recoge la etapa reproductiva de la mujer (pre-menopausia o postmenopausia) y cualquier problema que prescriba. Estado físico actual Alteraciones en genitales: 1 Secreciones 5
2 Infestaciones
3 Tumefacción x
4 Inflamación
Otros: ___________________________________________________________
Presencia de alteraciones en las glándulas mamarias: 1 Simetría en las mamas x
2 Presencia de secreción
3 Dolor en la mama
Tipo de pezón. 1 Plano
2 Invertido
Presencia de pólipos:
1 Si 2
3 Normal
2 No x
x
Localizar cuadrante.
Estudios de laboratorio: Estudios de gabinete:
Fecha
Estudio
Mujer Menarquía
1 2
Días por ciclo 0 - m5
Fecha última de menstruación
2 3 0 8 1 4
Resultado
115 Gestaciones
0 2
Partos
Métodos anticonceptivos
0 2
,
Abortos 0 0 Cesáreas 0 0
,
1) Píldoras anticonceptivas.
5) Implante subcutáneo.
2) Preservativo.
6) Parche anticonceptivo.
3) Dispositivo intrauterino.
7) Oclusión tubarica bilateral.
4) Inyecciones
8)
Práctica de citología vaginal 1 Si
Otros: __________________________
2 No x ¿Por qué? Falta de tiempo
Cirugías genitourinarias o mamarias previas 1 Si ______________________________
2 No x
¿Por qué?
Enfermedades de transmisión sexual que padece o ha padecido: Virus de papiloma humano
116 RESUMEN DE LA VALORACIÓN
Paciente femenino de 36 años de edad de la localidad de Miahuatlán de Porfirio Díaz, acude a la unidad hospitalaria por motivo de presentar una infección sexual, por lo que el medico realiza una valoración física y exploración y atribuye el diagnóstico de Virus del Papiloma Humano. Respecto al patrón sexualidad/reproducción, la paciente presenta tumefacción en los genitales, no refiere ninguna alteración en las glándulas mamarias, con pezón normal sin presencia de pólipos. Refiere haber empezado a menstruar a los 12 años con un ciclo de 28 días por 5 y menciona que su última fecha de menstruación fue el 23 de septiembre del 2014. En lo que refiere a la reproducción la paciente refiere 2 gestaciones las cuales fueron por parto vaginal; menciona no usar algún tipo de métodos anticonceptivos así como describe no haberse practicado la citología vaginal por falta de tiempo.
INTRODUCCIÓN A LOS PLACES Los siguientes places a presentar fueron elaborados en base al patrón de sexualidad de la valoración de Marjory Gordon, donde se identifica a la paciente con VPH (Virus del Papiloma Humano), cada PLACE está enfocado en una área específica, debido a que el personal de enfermería debe percibir las necesidades del paciente de manera holística, enfocándose en factores psicológicos, sociales y emocionales, ya que cuando se manifiesta una patología se involucran todos estos factores y nosotros como futuros enfermeros debemos priorizar el bienestar de nuestro paciente. A continuación, se presentan 4 PLACES elaborados con el fin de mejorar el bienestar de la paciente, se conforman de manera jerárquica, de acuerdo a la importancia que se le da a cada afección que muestra la paciente y la prioridad que se le ha proporcionado.
117
Planeación Formato para la documentación del Plan de Cuidados Universidad de la Sierra Sur Licenciatura en Enfermería Plan de cuidados de Enfermería
Dominio: 8 Sexualidad Clase: 2 Función Sexual Diagnóstico de Enfermería (NANDA)
Resultado (NOC)
Definición: Expresión de preocupación respecto a la propia sexualidad Etiqueta (problema) (P): 00065 Patrón sexual inefectivo Factores relacionados (causas) (E): Déficit de 1207 Identidad conocimientos o habilidades sobre respuestas alternativas a transiciones relacionadas con la salud, sexual alteración de la estructura o función corporales, enfermedad o tratamiento médico Características definitorias (signos y síntomas): Manifestación de dificultad, limitaciones o cambios en los comportamientos o actividades sexuales
Indicador 120709 Refiere relaciones íntimas saludables (2) (5) 120710 Describe el riesgo asociado con la actividad sexual (2) (4) 120712 Utiliza precauciones para minimizar el riesgo asociado con su actividad sexual (2) (4)
Escala de Medición
1. Nunca positivo 2. Raramente positivo 3. A veces positivo 4. Frecuentemente positivo 5. Siempre positivo
Puntuación Diana
Mantener en: 6 Aumentar a: 13
118
190501 Reconoce el riesgo individual de enfermedades de transmisión sexual (2) (4)
1905 Control del riesgo: enfermedades de transmisión sexual (ETS)
190504 Supervisa los factores de riesgo medioambientales de exposición a enfermedades de transmisión sexual (2) (4) 190510 Utiliza métodos para controlar la transmisión de enfermedades de transmisión sexual (1) (4)
1. Nunca demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado 5. Siempre demostrado
Mantener en: 5 Aumentar a: 12
119
Intervenciones (NIC): 5248 Asesoramiento sexual Actividades Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto Proporcionar información acerca del funcionamiento sexual Discutir el efecto de la situación de enfermedad/salud sobre la sexualidad Discutir el nivel de conocimiento del paciente acerca de sexualidad en general Proporcionar información concreta acerca de mitos sexuales y malas informaciones que el paciente pueda manifestar verbalmente
Intervenciones(NIC): 5622 Enseñanza: sexo seguro Actividades Instruir al paciente sobes el uso de métodos de control de la natalidad Animar al paciente a ser selectivo a la hora de elegir compañeros sexuales Subrayar la importancia de conocer el historial sexual del compañero, si resulta oportuno Instruir al paciente sobre la importancia de una buena higienes, lubricación y eliminación de orina después de la relación, para disminuir la susceptibilidad a infecciones Fomentar el uso de preservativos, si procede Enseñar al paciente a elegir preservativos y mantenerlos intactos Instruir al paciente sobre la colocación y extracción correcta de los preservativos, si procede
120
Planeación Formato para la documentación del Plan de Cuidados Universidad de la Sierra Sur Licenciatura en Enfermería Plan de Cuidados de Enfermería
Dominio 12: Confort Clase 1: Confort físico Diagnóstico de Enfermería (NANDA) Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos. Etiqueta (problema) (P): Riesgo de infección (00004) Factores relacionados (causas) (E): Inmunidad adquirida, insuficiencia de conocimientos para evitar la exposición a los agentes patógenos Características definitorias (signos y síntomas):
Resultado (NOC) Dominio: (4) Conocimiento y conducta de salud Clase: (T) Control del riesgo y seguridad Resultado: (1905) Control del riesgo: Enfermedades de transmisión sexual (ETS)
Indicador 190501 Reconoce el riesgo individual de ETS (2) (4) 120510 Utiliza métodos para controlar la transmisión de ETS (2) (4)
Escala de Medición
1. 2. 3. 4.
190517 Ausencia de ETS (3) (4)
5.
Nunca demostrado Raramente demostrado A veces demostrado Frecuentemente demostrado Siempre demostrado
Puntuación Diana
Mantener a: 7 Aumentar a: 12
121
Intervenciones (NIC): 6550 Protección contra las infecciones Nivel 1 campos: 4 seguridad Nivel 2 clase: V – control de riesgos Nivel 3 intervenciones:
Intervenciones (NIC): 6530 manejo de la inmunización/vacunación Nivel 1 campos: 4 seguridad Nivel 2 clase: V – control de riesgos Nivel 3 intervenciones:
Enseñar al paciente a tomar los antibióticos tal como se ha prescrito Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a la infección Administrar un agente de inmunización, si resulta oportuno
informar a los individuos de las inmunizaciones protectoras contra las enfermedades que actualmente no son obligatorias por la ley procurar el consentimiento informado para administrar las vacunas explicar a la persona/familia las vacunas disponibles en el caso de incidencia y/o exposición especial
122
Planeación Formato para la documentación del Plan de Cuidados Universidad de la Sierra Sur Licenciatura en Enfermería Plan de Cuidados de Enfermería
Dominio: 6 Clase : 1 Autoconcepto Autopercepción Diagnóstico de Enfermería (NANDA) Definición: Percepción de que las propias acciones no variaran significativamente el resultado; percepción de falta de control sobre la situación actual o un acontecimiento inmediato.
Resultados de Enfermería (NOC): Resultado (NOC)
Dominio: III Salud psicosocial
Etiqueta (problema) (P):00125 Impotencia Factores relacionados (causas) (E):Tratamiento relacionado con una enfermedad Características definitorias (signos y síntomas): Expresiones de frustración por la incapacidad para realizar las tareas o actividades.
Clase: M Bienestar Psicológico.
Indicador
Escala de Medición
120501 Verbalizaciones de autopercepción (1) (3)
1. Nunca positivo
120502 Aceptación de las propias limitaciones (2) (4)
3. A veces
2. Raramente positivo Mantener a: 8 positivo 4. Frecuentemente
Resultado: 1205 Autoestima.
120507 Comunicación abierta (3) (4) 120514 Aceptación de críticas constructivas (2) (4)
Puntuación Diana
positivo 5. Siempre positivo
Aumentar a: 15
123
Intervenciones (NIC): 4356 Manejo de la conducta: sexual Actividades Nivel 1: Conductual Nivel 2: Terapia conductual O Intervención especifica: Identificar las conductas sexuales inaceptables, en función del ambiente particular. Discutir con el paciente las consecuencias de la conducta sexual socialmente inaceptable y de las manifestaciones verbales de la misma. Evitar la asignación de compañeros de habitación con dificultades de comunicación en caso de estar hospitalizada. Comunicar el riesgo a los demás cuidadores. Reconducir cualquier conducta/manifestación verbal sexual socialmente inaceptable.
Intervenciones(NIC): 5270 Apoyo emocional Actividades Nivel 1: Conductual Nivel 2: Ayuda para hacer frente a situaciones difíciles (R) Intervención especifica: Realizar afirmaciones enfáticas o de apoyo Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como ansiedad, ira o tristeza. Comentar las consecuencias de profundizar en el sentimiento de culpa o vergüenza. Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias Identificar la función de la ira, la frustración y rabia que pueda ser de utilidad para el paciente
124
Planeación Formato para la documentación del plan de cuidados Universidad de la Sierra Sur Licenciatura en Enfermería Plan de cuidados de Enfermería
Dominio: 6 Clase :2 autopercepción Autoestima Diagnóstico de Enfermería Resultado (NANDA). (NOC) Definición: Desarrollo de una Nivel 1 percepción negativa de la propia valía en Dominio: salud respuesta a una situación actual. psicosocial (III) Etiqueta (problema) (P): 120 Autoestima situacional Factores relacionados (causas) (E): Deterioro funcional y rechazo Características definitorias (signos y síntomas): Evaluación de sí misma como afrontar las situaciones
Nivel 2 Clase: Bienestar psicológico (M)
Indicador 120511 Nivel de confianza(3)(4)
Puntuación Diana
1. Nunca positivo 2. Raramente positivo
120519 Sentimientos sobre su propia persona (3)(4)
Nivel 3 Autoestima (1205)
Nivel 3 Deseo de vivir (1206)
Escala de Medición
Mantener a: 6 3. A veces positivo 4. Frecuentemente positivo
Aumentar a: 8
5. Siempre positivo 120608 Utiliza estrategias para compensar los problemas relacionados con la enfermedad (4)(5)
120609 Utiliza estrategias para
1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. No comprometido
Mantener a: 6 Aumentar a: 8
125
mejorar la salud (2)(3)
Intervenciones (NIC): (5270) Apoyo emocional
Actividades Proporcionar ayuda en la toma de decisiones Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ira o tristeza
Intervenciones(NIC): (5250) Apoyo en toma de decisiones
Actividades Ayudar a la paciente a identificar las ventajas y desventajas de cada alternativa Informar a la paciente sobre la existencia de puntos de vista alternativos y las soluciones Facilitar la toma de decisiones en colaboración Permitir grupos de apoyo si procede
126 CONCLUSIÓN DE PLACES La elaboración de PLACES es una herramienta útil para el personal de enfermería, ya que cada PLACE esta estandarizado para un paciente determinado y se enfoca en las afecciones que presenta el mismo, porque a partir de estos se desarrollan diferentes intervenciones enfocadas a mejorar el estado de salud del paciente, priorizando las necesidades del mismo. Por tal motivo, los Planes de Cuidados presentados anteriormente fueron dirigidos a la paciente con Virus del Papiloma Humano (VPH), donde se priorizo el estado emocional que desencadenaba las afecciones en áreas diferentes, se observó que las intervenciones planeadas para cada área disfuncional adquirieron un resultado óptimo, sin embargo es necesario continuar con las intervenciones planeadas para logar un óptimo estado de salud.
127 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
NANDA. (2012-2014). Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 20072008. España: Elsevier.
Moorhead, S., Johnson, M., & Maas, M. (S/F). Clasificación de los Resultados de Enfermería (NOC) (3a ed ed.). Madrid, España: Elsevier.
McCloskey, J., & Bulechek, G. (2000). Clasificación de Intervenciones de Enfermería (3a ed.). Madrid España: Elsevier.
128
CONTENIDO 4.3.1 GENERALIDADES 4.3.2 PROLAPSO UTERINO 4.3.3 ENDOMETRITITS 4.3.4 NEOPLASIAS UTERINAS BENIGNAS 4.3.5 PÓLIPOS ENDOMETRIALES 4.3.6 SARCOMA UTERINO 4.3.7 HIPERPLASIA ENDOMETRIAL SIMPLE Y COMPLEJA 4.3.8 CÁNCER ENDOMETRIAL 4.3.9 ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA 4.3.10REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
129 4.3.1 GENERALIDADES El útero es un órgano hueco, muscular y de paredes gruesas con forma de pera invertida. Esta situado en el centro de la cavidad pélvica, entre la base de la vejiga y el recto, y por encima de la vagina. El útero maduro pesa entre 50 y 70gr, y mide aproximadamente 7.5cm de longitud, 5cm de anchura y 1 a 2.5cm de grosor. El útero se mantiene en su posición mediante tres tipos de fijación. La fijación superior la caponen los ligamentos anchos y redondos. La fijación media depende de los ligamentos cardinales, pubocervicales y uterosacros. Los puntos de fijación inferiores son las estructuras que forman el suelo muscular de la pelvis. El istmo es un pequeño estrechamiento del útero que lo divide en dos partes asimétricas. Los dos tercios superiores del útero constituyen el cuerpo, formado principalmente por una capa de tejido muscular liso (miometrio). El tercio inferior es el cuello uterino o cérvix. La importancia del istmo aumenta durante el embarazo al convertirse en el segmento uterino inferior. Junto con el cuello uterino, es un segmento pasivo y no forma parte del útero contráctil. Durante el parto, este estrecho segmento inferior, situado detrás de la vejiga, es el lugar donde se practican las cesáreas de segmento inferior. La función del útero es proporcionar en entorno para el desarrollo fetal. Las hormonas esteroideas preparan cíclicamente el revestimiento del útero para la implantación del embrión (anidación). Una vez implantado el embrión, protege al feto hasta su expulsión.
130 4.3.2 PROLAPSO UTERINO Es la caída o deslizamiento del útero desde su posición normal en la cavidad pélvica hacia la cavidad vaginal (Ilustración 1). 4.3.2.1 Causas: El descenso del útero es debido a que los músculos y ligamentos que sostienen en la pelvis se vuelven débiles, algunos factores relacionados con esto son: 1.- Actividad física posterior al parto 2.- Multiparidad 3.- Atrofia del tejido en edad avanzada y senil 4.- Falta de estrógenos después de la menopausia 5.- Afecciones que ejercen presión (obesidad, la tos crónica, estreñimiento) 6.- Retroversión del útero.
Ilustración 1 Prolapso uterino
7.- Gran adelgazamiento. 8.- Traumatismos durante el parto 4.3.2.2 Características: Ver tabla 1 Clasificación Grado I
Grado II
Grado III
Descripción
Cuadro clínico
El útero desciende por la vagina, pero el cuello no sobrepasa el introito de la vulva. El cuello del útero atraviesa el introito de la vulva y sale al exterior, pero el cuerpo uterino se mantiene dentro.
Puede ser asintomático producir solo sensación de peso vaginal y dificultad durante el coito (Dispaurenia). Aumento del flujo vaginal Sangrado vaginal Urgencia urinaria Poliuria Infecciones vesicales repetidas Sensación de pesadez o tracción en la pelvis Constipación Hemorroides
Tanto el cuello como el cuerpo uterino salen al exterior.
Tabla 1 Características del prolapso uterino
131 4.3.2.3 Diagnóstico 1.- Examen clínico: Realización de interrogatorio para recabar manifestaciones clínicas 2.- Examen físico: En el de primer grado el útero retrodesviado, el cuello uterino se encuentra muy bajo y hacia delante cerca del orificio vaginal, al toser o pujar la paciente, sobresale el útero y las paredes vaginales. En el prolapso de segundo grado el cuello uterino ya se encuentra en la vulva, se pueden observar erosiones o ulceras en el cuello. El prolapso de tercer grado se observa un tumor que sobresale de la vulva colocado entre los muslos. 4.3.2.4 Tratamiento: 1.- Cambios en el estilo de vida 2.- Ejercicios de Kegel 3.- Intervención quirúrgica (urotropexia retropúbica).
132 4.3.3 ENDOMETRITIS Es una inflamación crónica del endometrio, generalmente de origen infeccioso. Se caracteriza a menudo como un estado intermedio en infecciones ascendentes (Ilustración 2). 4.3.3.1 Etiopatogenia: 1.- Edad predominante: Edad fértil. 2.-
Causas:
La
inflamación
aséptica
del
endometrio está presente con frecuencia en
Ilustración 2 Vías de diseminación de las infecciones
mujeres que usan DIU. Las infecciones ascendentes del cérvix y tracto inferior son frecuentes más a menudo por Chlamydia Trachomatis, Neisseria Gonorrhoeae, Ureaplasma Urealyticum y Streptococcus Agalactiae. 3.- Factores de riesgo: Uso de DIU, instrumentación intrauterina (biopsia, histerosalpingografía), cervicitis, ETS retención de restos de la concepción. 4.3.3.2 Signos y síntomas: Asintomática, hemorragia uterina disfuncional, hemorragia poscoital, secreción hedionda cervical/vaginal, enfermedad inflamatoria pélvica, dolor pélvico crónico, absceso tubo-ovárico, infertilidad. 4.3.3.3 Estudios y valoración: Hemograma completo, cultivo cervical para C. Trachomatis y N. Gonorrhoeae, biopsia endometrial. 4.3.3.4 Manejo y tratamiento: 1.- No farmacológico: Valoración, aconsejar sobre ETS, extracción del DIU (si es necesario), reposo pélvico (evitar tapones y relaciones sexuales). 2.- Farmacológico: Doxiciclina 200 mg VO inicial de 100mg/día durante 10 días. Fármaco alternativo
metronidazol
o
la
eritromicina.
133 4.3.4 NEOPLASIAS UTERINAS BENIGNAS Leiomioma del útero (fibromiomas o fibroides) Los miomas uterinos (también llamados leiomiomas, fibromiomas o fibroides) son los tumores que con mayor frecuencia afectan a las mujeres, y en particular las solteras y a las mujeres sin hijos. 4.3.4.1 Etiopatogenia: Se inician bajo forma de pequeños nódulos, que van aumentando muy lentamente. En la mayor parte de los casos, los nódulos se encuentran en el cuerpo del útero (en el 95% de los casos), y sólo mucho más raramente en el cuello o en el istmo. Los que se localizan en la pared del útero, se clasifican como fibromiomas intersticiales o intramurales; si se encuentran bajo la mucosa, son fibromiomas submucosos; finalmente, los que se encuentran bajo el peritoneo que recubre la superficie externa del útero, se denominan los fibromiomas subserosos. Tanto los fibromiomas subserosos como los submucosos pueden desplazarse, al cabo de un cierto tiempo hacia la superficie externa del útero, en el primer caso, o hacia la cavidad, en el caso segundo, permaneciendo unidos al órgano sólo por medio de un pedúnculo; reciben entonces el nombre de fibromiomas pedunculados. El aspecto macroscópico del tumor varía según su edad: los tumores más recientes se presentan como nódulos de color rosado, de consistencia sólo ligeramente más dura que la musculatura que los rodea; con el tiempo, una parte del tejido muscular que los constituye es destruida y sustituida por tejido conjuntivo, que les confiere un color más blanco y una consistencia mucho más dura.
134 4.3.4.2 Clasificación: Se distinguen varios subtipos algunos de los cuales son muy poco frecuentes: Leiomioma
celular: formado por densos fascículos de células de músculo liso con poco
colágeno intercalado. Leiomioma
atípico: constituido por células atípicas agrupadas o distribuidas por toda
la lesión. Leiomiomaepiteloide:
compuesto por células redondas o poligonales en lugar de células
ahusadas. Este subtipo incluye los leiomioblastomas, el leiomioma de células claras y el leiomioma plexiforme Leiomiomas
mixoide:
contiene
una
abundante sustancia amorfa
entre
las
células
musculares. Leiomioma
vascular: leiomioma que contiene una gran proliferación de vasos con paredes
gruesas. Eventualmente, la obstrucción de las venas periféricas de la lesión puede ocasionar una hemorragia masiva ocasionando la llamada degeneración roja. Esta degeneración es una especie de extensa necrosis coagulativa que afecta a toda la lesión. Leiomioma
metastásico benigno: se observan múltiples nódulos blandos, frecuentemente
localizados en el pulmón después de una histerectomía previa. Se admite que las histopatogénesis de los leiomiomas tienen lugar en las llamadas células de reserva o genitoblastos debida a una acción estrogénica. Estas serían unas células que durante el embarazo hacen crecer el tamaño del útero y que se consumirían en cada embarazo. Esto explicaría por qué las mujeres con hijos son menos propensas a padecer leiomiomas y porqué estos tumores van asociados a un aumento de los estrógenos 4.3.4.3 Síntomas: El síntoma más evidente una polimenorrea o hipermenorrea, tanto más notable, cuanto más próximo a la mucosa se encuentre el tumor. Frecuentemente, se observan peso en el bajo vientre y dolor irradiado hacia la región lumbar. A menudo, se produce la leucorrea.
135 En ocasiones, el tumor, por las dimensiones que alcanza, puede comprimir diversos órganos que se encuentran próximos, como la vejiga, determinando trastornos de la expulsión de la orina, o el intestino, produciendo hinchazones y varices en los miembros inferiores, o en las ramas nerviosas del plexo sacro, provocando neuralgias. Al presentarse la menopausia, el crecimiento del tumor se detiene, y se puede observar en él una regresión 4.3.4.4 Diagnóstico: El diagnóstico del leiomioma es sencillo a partir de la historia clínica y de la palpación o tactación del tumor (exploración física). El hallazgo al tacto de un tumor esférico con uno a varios nódulos asentado en el útero es expresión de un mioma. La ecografía permite detectar miomas de mucho menor tamaño de lo que se consigue con el tacto, también se puede notar por medio de una Resonancia Magnética. 4.3.4.5 Tratamiento: En las mujeres de edad superior a los 40 años, se pueden obtener discretos resultados con la sola terapia médica: se suministran hormonas andrógenos que reducen la actividad endocrina del ovario en la primera mitad del ciclo menstrual. A ellas se asocian fármacos de acción antihemorrágica. Son útiles los análogos de la LHRH que frenan la secreción de gonadotropinas y la secreción de estrógenos, lo que determina la detención del crecimiento del tumor. Sin embargo, dado que ocasionan una menopausia artificial, están contraindicados en las mujeres jóvenes. Si con esta terapia no se obtienen resultados satisfactorios y si, por cualquier razón, no es posible la intervención quirúrgica (por enfermedades de corazón o renales, diabetes, tuberculosis), se puede recurrir a la terapia con rayos X: se irradian el tumor y los ovarios, hasta la castración; se obtiene así el cese de las pérdidas de sangre y de la función menstrual, y las dimensiones del tumor disminuyen notablemente. La terapia que da mejores resultados, sin embargo, es la quirúrgica: consiste en la extirpación del tumor solo (miomectomía) o bien, cuando no es posible hacer esto, del tumor y del útero a la vez (histerectomía).
136 En el primer caso, es posible la conservación completa del aparato genital y, por consiguiente, de la capacidad de procrear; en el segundo, por el contrario, la función reproductora se pierde. La elección del procedimiento quirúrgico depende del tipo de mioma, de la edad de la mujer y del estado del cuello uterino. En los últimos años, la miomectomía laparoscópica adquiriendo
una
gran
importancia
está en
particular en el caso de leiomiomas pequeños que causan alteraciones importantes de la función reproductiva de la mujer (abortos, esterilidad, etc.) Cuando, en el embarazo, se descubran fibromas subserosos que pueden complicar seriamente
el
parto,
es
oportuna
su
extirpación quirúrgica dentro del primer trimestre, período en el que la intervención no resulta peligrosa para el buen resultado del embarazo (Ilustración 3).
Ilustración 3 Neoplasias uterinas benignas
137 4.3.5 PÓLIPOS ENDOMETRIALES Los pólipos endometriales son crecimientos hiperplásicos localizados de las glándulas y del estroma endometrial, que forman una proyección sésil o pediculada desde la superficie del endometrio. Pueden ser únicos o múltiples y medir desde pocos milímetros a centímetros. Son raros en mujeres menores de 20 años. La incidencia aumenta directamente con la edad, siendo mayor en la quinta década de la vida y declina gradualmente después de la menopausia. 4.3.5.1 Etiopatogenia: La causa de la formación de pólipos es desconocida, se ha observado que existen factores genéticos que influyen en la formación de estos, tales como anomalías en los cromosomas 6 y 12, lo que resulta en un crecimiento excesivo del endometrio y la formación de pólipos. En el caso de los estrógenos y la progesterona, parece que ambos contribuyen al alargamiento de las glándulas, estroma y las arterias espirales, lo cual le da el aspecto característico de tumores polipoides (Ilustración 4). 4.3.5.2 Síntomas y signos: La metrorragia es el síntoma más frecuente en mujeres con pólipos endometriales, haciéndose sintomáticos en cerca de la mitad de los casos. La histerosonografía es la modalidad no invasora más útil para la evaluación de los pólipos en mujeres con metrorragia. Sin embargo es la histeroscopia con extracción dirigida lo más ampliamente recomendado por la literatura, ya que los pólipos pequeños y otras anomalías estructurales pueden pasar por alto si se compara con procedimientos como el legrado, entre otros.
Ilustración 4 Múltiples pólipos endometriales
138 Los pólipos endometriales tienen una alta prevalencia entre las mujeres estériles (15.6%-32%), pudiendo ser la causa de la misma y de aborto de repetición, y en este caso, la restauración de una cavidad normal es indispensable. El mecanismo por el cual pueden dificultar la gestación y su evolución posterior no se conoce. Podrían afectar al desarrollo del endometrio al provocar sangrados o propiciar una zona poco apropiada para la implantación, junto con una disminución en la receptividad endometrial. Además se ha encontrado en estas pacientes un incremento de los niveles de glicodelina, proteína que inhibe la unión entre el óvulo y el espermatozoide. Aunque es muy poco frecuente, tanto la hiperplasia atípica como el cáncer de endometrio pueden originarse sobre un pólipo endometrial. Para que el pólipo se considere el origen del cáncer, tanto la base como el endometrio deben ser benignos. Entre las mujeres con pólipos endometriales, el sangrado uterino anormal y la menopausia se asocian con un aumento del riesgo de neoplasia endometrial muchos autores abogan por la extirpación de estas lesiones en mujeres en edad reproductiva y en mujeres asintomáticas, puesto que en todos los grupos se han descrito casos de malignización. La obesidad, diabetes e hipertensión arterial que son factores de riesgo para el carcinoma de endometrio, han sido propuestas como pre disponentes al desarrollo de cáncer sobre pólipo. Las mujeres obesas, tienen niveles elevados de estrógenos circulantes, lo que resulta un estímulo para la producción de pólipos y que estos malignicen, aun así, son mayoría los trabajos publicados al respecto que no han podido establecer esta asociación, al igual que ocurre, con la diabetes y la hipertensión. El tamaño del pólipo no parece ser un factor predictor independiente de malignización del mismo. La excéresis del pólipo es el único método para descartar malignidad con certeza, de modo que cualquier pólipo detectado por histeroscopia debe extirparse ya que ni el número de pólipos, ni el tamaño ni el aspecto del pólipo son suficientes para garantizar que se trate de una lesión benigna, no siempre es posible llevarla a cabo en el transcurso de la histeroscopia.
139 Los pólipos se consideran histeroscópicamente atípicos cuando se observan una o más de las siguientes características: superficie irregular, vascularización atípica y áreas blanquecinas engrosadas. Con respecto a la terapia hormonal sustitutiva en la menopausia, sólo un trabajo encuentra asociación con la degeneración neoplásica de los pólipos. Tampoco el tratamiento anticonceptivo se relaciona con el cáncer sobre pólipo e incluso se ha postulado como factor protector en el desarrollo de los mismos.
140 4.3.6 SARCOMA UTERINO Los sarcomas uterinos son tumores raros que representan hasta un 4% de los tumores uterinos, afectando a músculos y tejidos que sostienen al útero, ya que hay unos cambios sarcomatosos en los tejidos mülleriano, incluyendo el estroma endometrial, sarcoma del tejido de apoyo tales como vasos linfáticos y el miometrio. Los sarcomas mixtos mülleriano incluyen elementos impropios del tracto genital como cartílago o hueso. Su etiopatogenia es desconocida. 4.3.6.1 Signos y síntomas: El síntoma más común es el sangrado transvaginal, acompañado de dolor en abdomen inferior, fetidez o síntomas de presión pélvica; otros pueden ser crecimiento rápido del útero (Ilustración 5). 4.3.6.2 Los factores de riego: Edad (40 a 60 años), la raza (afroamericana), por consumir anticonceptivos orales. Radiación pélvica: La radiación puede dañar el ADN de las células, aumentando algunas veces el riesgo de padecer un segundo tipo de cáncer. Raza: afroamericana Cambios en el gen RB: en las mujeres que hayan padecido un tipo de cáncer ocular llamado retinoblastoma. 4.3.6.3 Diagnóstico: Puede utilizarse Biopsia endometrial Histeroscopía Imagenología: Radiografía, la ecografía vaginal o sonohisterografía.
Ilustración 5 Sarcoma del cuerpo uterino
141 4.3.6.4 Tratamiento: Cirugía: exploración quirúrgica con histerectomía, salpingo-oforectomía bilateral, examen citológico del abdomen y diafragma. Radioterapia: utiliza radiación de alta energía (por ejemplo, rayos X) para destruir las Células cancerosas Quimioterapia: algunos medicamentos son (vincristina, actinomicina D y ciclofosfamina), los dos últimos tratamientos tienen muchos efectos adversos. 4.3.6.5 Recomendaciones: Realizarse exámenes ginecológicos cada tres meses los primeros tres años a partir del cuarto año cada seis meses y después del quinto año anual, exploración física cada tres a seis meses por dos años después de forma anual.
142 4.3.7 HIPERPLASIA ENDOMETRIAL SIMPLE Y COMPLEJA Proliferación anormal de los elementos estromales y glandulares del endometrio con una alteración característica en la arquitectura histológica de los tejidos. La hiperplasia simple constituye la forma menos significativa de alteración; la hiperplasia compleja representa, en cambio, la forma más significativa (Ilustración 6). 4.3.7.1 Etiopatogenia: 1.-
Edad
predominante:
Edad
fértil
y
edad
menopáusica temprana. 2.- Causas: Desconocidas. 3.- Factores de riesgo: Estimulación estrógenica no compensada tratamiento
del
útero
(anovulación
crónica,
estrógenico),
nulipariedad,
diabetes,
Ilustración 6 Hiperplasia endometrial difusa y extensa
síndrome del ovario poliquístico, administración de tamoxifeno. 4.3.7.2 Signos y síntomas: Asintomática, hemorragia intermenstrual, menorragia, hemorragia posmenopáusica. 4.3.7.3 Estudio y valoración: Biopsia endometrial, histeroscopia, dilatación, legrado. 4.3.7.4 Hallazgos anatomopatológicos: 1.- Hiperplasia simple: Proliferación de los elementos estromales y glandulares sin atipia, las glándulas forman túbulos simples de tamaño muy variable (quistes pequeños o grandes), existe escaso epitelio tapizando los quistes. 2.- Hiperplasia compleja: Proliferación de elementos estromales y glandulares, atipia celular puede estar presente o ausente (se caracteriza por maduración desordenada, pleomorfismo nuclear, mitosis), aumentan las glándulas con apariencia de hacinamiento, es recuente el fondo ciego de las glándulas.
143 4.3.7.5 Manejo y tratamiento: 1. No farmacológico: Valoración temprana.
Hiperplasia simple: Tratamiento médico progestágenos, se usa dilatación y legrado;
Hiperplasia crónica: Tratamiento prolongado con altas dosis de progestágenos, histerectomía.
2. Tratamiento farmacológico:
Hiperplasia simple: Acetato de Medroxiprogesterona 10mg/día VO durante 10 días cada mes, Acetato de Noretindrona 10mg/día VO durante 10 días cada mes.
Hiperplasia compleja: Acetato de Medroxiprogesterona 200 – 1000mg IM semanalmente durante 5 semanas, seguidas de 100 – 400 mg IM mensualmente; Acetato de Megestrol 40 – 80mg/día VO durante 6 – 12 semanas.
144 4.3.8 CÁNCER ENDOMETRIAL La incidencia de los tumores de endometrio es más frecuente entre los 55 y 65 años de edad, aunque pueden aparecer en la perimenopausia. Las mujeres con cáncer endometrial a menudo presentan obesidad, ciclos menstruales alterados, infertilidad, menopausia tardía y hemorragia postmenopáusica (ilustración 7). 4.3.8.1 Estadios del cáncer endometrial: 1.- El cáncer se encuentra en el útero y cuello uterino. 2.- Diseminación fuera del útero, puede comprometer los ganglios linfáticos en la pelvis. 3.- Diseminación hacia la superficie inferior
del
intestino, la vejiga u otros órganos. 4.3.8.2 Factores de riesgo: 1.- Diabetes mellitus. 2.- Hipertensión arterial. 3.- Obesidad. 4.- Nuliparidad.
Ilustración 7 Cáncer endometrial
5.- Tratamiento hormonal sustitutivo. 6.- Menopausia tardía con manifestaciones hiperestrogénicas. 7.- Enfermedades ginecológicas previas, tales como: hiperplasia endometrial, anovulación crónica y síndrome del ovario poliquístico. 4.3.8.3 Manifestaciones clínicas: Los síntomas asociados a esta patología incluyen: hemorragia transvaginal en mujeres postmenopáusicas, dolor abdominal bajo o calambres pélvicos, pérdida de peso, flujo vaginal ligeramente blanco o claro después de la menopausia.
145 4.3.8.4 Tratamiento: El tratamiento va a depender del estadio en la que se encuentre el cáncer, éstas pueden ser: Quirúrgico cuando la enfermedad se encuentra en el estadio I y II mediante una histerectomía
abdominal
y
ovario-salpingectomía
bilateral;
radioterapia
es
complementario para prevenir recidivas o en casos en los que este contraindicada la cirugía; hormonal la cual resulta efectiva en pacientes con enfermedad avanzada, aquellas con enfermedad recidivante o presencia de metástasis a distancia; quimioterapia es poco utilizado en adenocarcinoma de endometrio.
146 4.3.9 ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA El centro de control de enfermedades (por sus siglas en ingles CDC) la define como un síndrome agudo debido al ascenso de microorganismos de la vagina o el cuello uterino al endometrio, trompas uterinas y en ocasiones a las estructuras vecinas (ovarios, peritoneo y cavidad pelviana). Generalmente es consecuencia de una infección ascendente desde el cérvix: a partir de una infección de transmisión sexual (ITS) o infecciones polimicrobianas en relación con vaginosis (con ruptura de barrera cervical) o interacciones oportunistas de flora comensal perineal/vaginal sobre una ITS primaria. 4.3.9.1 Factores de riesgo: 1. Edad inferior a 25 años.
posteriores
2. Múltiples compañeros sexuales.
manipulación.
3. ITS. 4. No utilización de métodos de barrera. 5. Historia previa de EPI.
a
la
inserción
por
la
8. Abortos. 9.
Instrumentación
uterina,
cirugía
cervical.
6. Historia de vaginosis-cervicitis. 7. Dispositivos intrauterinos. Solo tiene
10.
Término
de
embarazo.
relación con la EPI en los 3 meses 4.3.9.2 Gérmenes implicados con mayor frecuencia:
Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis
Infecciones polimicrobianas con participación de flora mixta (vaginal- perineal) aerobia y anaerobia:
E. coli
Mobiluncus
Streptococcus spp.
Bacteroides
Gardnerella vaginalis
Prevotella
Mycoplasma hominis
Peptoestreptococcus
Ureaplasma
Actinomyces
urealyticum
Haemophilus
spp
147 4.3.9.3 Clasificación: En relación con uso de dispositivos intrauterinos (DIU) (infección crónica abscedada): Actinomyces spp., Salpingitis granulomatosa en países en desarrollo:M. Tuberculosis, Schistosoma spp y Coccidioides immitis en áreas endémicas. CLASIFICACIÓN DE LA EPI Evolución clínica Crónica
Etiología
Origen
Estadios clínicos
Exógena (transmitida sexualmente)
Primaria ascendente
o
Salpingitis con reacción peritoneal, sin masas anexiales
Aguda
Endógena
Secundaria o por continuidad
Absceso tuboovárico o absceso central del ovario
Peritonitis difusa
Características laparoscópicas Leve: Eritema, edema, las trompas se mueven libremente. No hay exudado purulento Moderada: Eritema, edema más marcado, material purulento evidente. No hay movimiento libre de las trompas. La fimbria puede no ser evidente Grave: Presencia de piosálpinx y/o absceso
4.3.9.4 Vías de propagación de la EPI: a) Vía canalícular: Cervicitis, endometritis, salpingitis, pelviperitonitis, peritonitis difusa. b) Vía linfática: Miometritis, parametritis, flemones y abscesos del ligamento ancho, absceso central del ovario. c) Vía hemática: Tromboflebitis pelviana, embolias sépticas.
148 4.3.9.5 Diagnóstico: El diagnóstico clínico es con frecuencia dificultoso por la inespecificidad y poca sensibilidad de la historia clínica y los estudios de laboratorio, sin embargo el retraso en el diagnóstico y tratamiento puede producir secuelas importantes por tal situación los siguientes datos clínicos son de vital importancia para el diagnóstico oportuno de esta enfermedad. Síntomas
Signos
Datos de especificidad
-Dolor abdominal bajo (incluyendo dolor anexial, dispareunia). Es el síntoma más frecuente (95 %). - Aumento del flujo vaginal, flujo de características anormales (74 %). -Sangrado anormal (intermestrual, poscoital) (45 %). - Síntomas urinarios (35 %). - Vómitos (14 %). - Es posible la ausencia de síntomas.
- Dolor a la movilización del cuello, dolor anexial en la exploración vaginal bimanual (99 %). - En el examen con espéculo observamos cervicitis y descarga endocervical purulenta (74 %). - Fiebre (> 38º C) (menos del 47 %). -Masa pélvica: sugiere abceso tuboovárico (ATO). - Peritonitis.
-Temperatura > de 38,3º C. -Leucocitosis > de 10,000/mL -Velocidad de sedimentación globular (VSG) y Proteína C reactiva aumentadas. - Demostración de gonococo o chlamydias en exudado endocervical. - Material purulento en cavidad abdominal. - Absceso pélvico en exploración bimanual o ecografía. -Anormalidades laparoscópica compatibles con EIP. - Evidencia histopatológicas de endometritis.
Criterios mayores
Criterios menores
Criterios de ingreso
a)
a) b) c)
Requieren ingreso hospitalario las pacientes con EPI en estadio II, III y IV, y en estadio I cuando concurra alguna de las siguientes circunstancias: Falta de respuesta a la antibioterapia después de 48 h. Sospecha de incumplimiento terapéutico. a) Temperatura > 38ºC. b) Diagnóstico incierto. c) Riesgo quirúrgico. d) Nauseas y/o vómitos. e) Intolerancia oral. f) Embarazo. g) Signos de reacción peritoneal alta.
b) c)
d)
Dolor en abdomen inferior. Dolor a la movilización del cervix. Dolor anexial a la exploración abdominal. Historia de actividad sexual en los últimos meses. Ecografía no sugestiva de otra patología.
d)
Temperatura > 38ºC Leucocitosis >10500 /µl. VSG elevada. GRAM de exudado intracervical con diplococos intracelulares (gonococo), Cultivo positivo para N.Gonorrhoeae o C.Trachomatis.
149 Pruebas complementarias: Hemograma con diferencial: Leucocitosis 10, 5 o más. Eritrosedimentación elevada. Proteína C reactiva elevada. Cultivos cervicales y vaginales (coloración Gram) Otros estudios de laboratorio: Hemocultivo (muy baja rentabilidad en EPI). Prueba de embarazo: Descartar embarazo ectópico como causa de los síntomas. EPI en gestantes es indicación de ingreso hospitalario. Pruebas para diagnóstico de otras ITS: Serología, VIH, VHB Estudio de Infecciones del tracto urinario (sedimento y cultivo). Pruebas de imagen: Ecografía pélvica (transabdominal o transvaginal): Permite detectar la presencia de una masa, un ATO, colecciones, hidrosálpinx o piosálpinx o líquido en el Douglas. TAC abdominal o RM: aumenta la sensibilidad respecto a US. Laparoscopia Diagnóstico diferencial: Debe hacerse un diagnóstico diferencial con: Enfermedades urológicas: ITU, cólico reno-ureteral. Enfermedades ginecológicas y obstétricas: amenaza de aborto, embarazo ectópico, rotura o torsión de un quiste de ovario, endometriosis, pólipos ó neoplasias
ginecológicas,
síndrome
adherencial
por
cirugía
previa. Enfermedades
digestivas, apendicitis, enfermedad diverticular, colecistitis, intestino irritable, etc.
150 4.3.9.5 Tratamiento: Ante la sospecha de EPI se debe instaurar tratamiento antimicrobiano empírico. Debe realizarse precozmente para prevenir las secuelas que pueden producirse incluso en casos de infección leve. Tratamiento domiciliario: En las pacientes con estadio I sin criterios de ingreso hospitalario se prescribirá tratamiento ambulatorio con: Régimen A: Ceftiraxona 250 mg IM(dosis única) o Cefixima 400 mg via oral dosis única + Doxiciclina 100 mg/12 h, durante 14 días. Régimen B: Levofloxacino 500mg/24 h. vía oral +
Metronidazol 500 mg/12h. Vía
oral durante 14 días. Régimen C: Moxifloxacino 400 mg/24 h. via oral durante 14 dias Las pacientes que no respondan al tratamiento antibiótico ambulatorio en 48 h. deben ser hospitalizadas para confirmar el diagnóstico y realizar terapia parenteral Tratamiento hospitalario: Régimen A:
Cefepime 2 gr/12 h. o Ceftriaxona 2 gr/24 h. iv. + Doxiciclina 100
mg/12 h. iv. o via oral Régimen B: Gentamicina 240 mg/24 h. iv. + Clindamicina 900 mg/8 h. iv. Hasta defervescencia y mejoria clñinica, despues continuar con doxiciclina 100 mg/12 h via oral o Clindamicina 450 mg/8 h via oral hasta completar 14 dias Este régimen debe administrarse hasta 48 horas después de que la paciente muestra mejoría clínica evidente.
En caso de presencia de DIU es preciso la extracción y
cultivo del mismo. Si existe absceso mayor de 8 cm. o en estadio IV se procederá al drenaje quirúrgico. En ocasiones, es necesaria la histerectomía y la anexectomía. Las parejas sexuales de las pacientes con EIP deben ser estudiadas y tratadas si han mantenido relaciones en los 2 meses previo a la aparición de síntomas de EPI con 2 gr. de Azitromicina en dosis única vo. o Ceftriaxona 250mg im. en dosis única y Doxiciclina 100mg/12 horas vo. 7 días.
151 4.3.9.6 Secuelas de la EPI: 1. Esterilidad: se observa en el 15 a 20 % de las pacientes que han sufrido un episodio de EPI y hasta en un 40 % de las pacientes que tienen recidivas de EPI. 2. Embarazo ectópico: el riesgo de padecerlo es 4 a 10 veces mayor que en la población general, sobre todo si hubo confirmación de Chlamydia trachomatis en la etiología de la EPI. 3. Dolor crónico abdóminopelviano, con o sin dispareunia. Es directamente proporcional a la presencia de adherencias. 4. Predisposición a recurrencias. Después de un primer episodio hay un 25 % de posibilidades de padecer otro. Ello se debe a la alteración de la arquitectura de la pared tubaria y la consecuente alteración de los mecanismos de defensa. 1. Mortalidad. Es rara, pero puede existir en casos de peritonitis difusa consecutiva a rotura de abscesos tuboováricos y en embolias sépticas consecutivas a tromboflebitis pelvianas sépticas. 4.3.9.7 Información a la paciente y familiares por parte del personal de enfermería: A todas las pacientes y familiares en el momento del ingreso y en su transcurso, se les explicará la conducta terapéutica a seguir así como los resultados de las investigaciones realizadas y de las acciones médicas para tratar de evitar posibles complicaciones. En los casos en que sea necesario hacer alguna investigación u proceder médico que implique un riesgo para la paciente se le pedirá el consentimiento informado. Se les explicará de manera detallada a la paciente y sus familiares la evolución y el pronóstico de la enfermedad pélvica inflamatoria y las recomendaciones específicas al alta médica. Además de otorgar educación sexual.
152 4.3.10 REFERENCIAS Catalán, A.; Corvalán, J. & Pantoja, V. (2007). Pólipos Endometriales: Manejo con Histeroscopía Quirúrgica y Correlación Histológica. Servicio y departamento de obstetricia y ginecología. Universidad de Chile. González, J. (2012). Pólipo Endometrial. Ginecología y Obstetricia. Recuperado el 19 de octubre de 2014. Desde http://drjosegonzalez.com/TranstornosM/polipo-endometrial. González, P. A.; Rodríguez, O. A. & Aguilar, R. T. (2011). Pólipos Endometriales. Recuperado
el
19
de
octubre
de
2014.
Desde
http://www.hvn.es/servicios_
asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/curso2013_gine_06_polipos_endometrial es._siempre_tratar.pdf. Guía de Práctica Clínica. (2010). Diagnóstico y Tratamiento de Miomatosis Uterina. Guía de referencia rápida. Secretaria de Salud. Ladewig, P., London, M., Moberly, S. y Olds, S. (2006). Enfermería maternal y del recién nacido (5a ed.). Madrid, España: McGraw-Hill. Tango. (2014). Clínica DAM: Prolapso uterino. Recuperado el septiembre de 2014, de http://www.clinicadam.com/salud/5/001508.html.
153
ANEXOS
154 Valoración de Marjory Gordon IX.- Patrón sexualidad/reproducción Describe el patrón de satisfacción o insatisfacción con la sexualidad y el patrón reproductivo. Incluye la percepción de satisfacción del individuo o los informes de trastornos en su sexualidad. También recoge la etapa reproductiva de la mujer (premenopausia o postmenopausia) y cualquier problema que prescriba. Estado físico actual Alteraciones en genitales: Secreciones
Infestaciones
Tumefacción
Inflamación
Otros: _Dolor pélvico___________________________. Presencia de alteraciones en las glándulas mamarias: Simetría en las mamas.
Presencia de secreción.
Dolor en la mama. Tipo de pezón. Plano.
Invertido.
Presencia de pólipos:
Si.
No.
Normal
Localizar cuadrante.
Estudios de laboratorio: Estudios de gabinete: Fecha
Estudio
10/10/14
Cultivo
Resultado cervical
de
N. Positivo
Gonorrhoeae
Mujer Menarquía
1 3
Días por ciclo
Fecha última de menstruación Gestaciones
Partos
Métodos anticonceptivos
28
- m
5
0 1 1 0 1 4
Abortos 3,
Cesáreas
155 1) Píldoras anticonceptivas.
5) Implante subcutáneo.
2) Preservativo.
6) Parche anticonceptivo.
3) Dispositivo intrauterino.
7) Oclusión tubarica bilateral.
4) Inyecciones
8) Otros:
____________________________________. Práctica de citología vaginal.
Si
No
¿Por qué?
____________________________ ___________________________________________________________________________ Cirugías genitourinarias o mamarias previas.
Si
No
¿Por qué?
__________________ ____________________________________________________________________________ Enfermedades de transmisión sexual que padece o ha padecido: cervical para C. Trachomatis y N.
Gonorrhoeae
__________________________
____________________________________________________________________________
Valoración
Paciente femenina de 29 años de edad, de ocupación sexoservidora, que reside en la ciudad de Miahuatlan de Porfirio Díaz, llega a la Unidad Hospitalaria de dicha localidad refiriendo dolor pélvico desde hace una semana, en la exploración física se encuentra inflamación en la región pélvica; enrojecimiento y presencia de secreciones fétidas en el útero y vagina, por lo tanto se le realizo un cultivo a la paciente para descartar posible infección, además se hospitaliza y queda en observación a la espera de resultados. Después de 5 días el cultivo arrojo un resultado positivo para N. Gonorrhoeae.
La paciente refiere menarquía a los 13 años, días por ciclo 28 por 5, con una fecha de última menstruación el día 01/10/14. Utiliza como método anticonceptivo el DIU y al realizar la exploración de mamas no se encuentra anormalidad en ambas. Niega antecedentes heredofamiliares de importancia y patológicos personales.
156
UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR PLACE: Endometritis
Dominio 9 Afrontamiento/ tolerancia al estrés
Clase: 2 Respuestas de afrontamiento
Diagnóstico de Enfermería (NANDA) Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por agentes patógenos. Etiqueta (problema) (P): 00004 Riesgo de infección Factores relacionados (causas) (E) Alteración de las defensas primarias. Aumento a la exposición a patógenos. Destrucción tisular Características definitorias (signos y síntomas).
-
Resultado (NOC) Dominio: (IV) Conocimiento y conducta de salud Clase: (S) Conocimiento sobre salud. Resultado: (1814) Conocimientos: procedimiento terapéutico
Intervenciones (NIC): Control de Infecciones Actividades Poner en práctica cuidados universales. Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados del paciente. Usar guantes estériles. Limpiar la piel del paciente con un agente antimicrobiano, si procede. Mantener un ambiente aséptico optimo. Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada. Administrar terapia de antibióticos.
Indicador (181401) Procedimiento terapéutico (2) (4) (181402) Explicación del propósito del procedimiento (3) (4)
-
Escala de Medición (1) Ningún conocimiento (2) Conocimiento escaso (3) Conocimiento moderado (4). Conocimiento sustancial (5) Conocimiento extenso
Puntuación Diana Mantener a: 5 Aumentar a: 8
Intervenciones (NIC): Protección contra la Infección Actividades Observar los signos y síntomas de infección. Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones. Limitar el número de visitas, si procede. Mantener las normas de asepsia para el paciente. Proporcionar los cuidados adecuados a la piel. Inspeccionar el estado de incisión/herida quirúrgica. Obtener muestra para realizar cultivo, si es necesario. Fomentar el aumento de la movilidad y los ejercicios, si procede.
157
UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR PLACE: Endometritis
Dominio 9 Afrontamiento/ tolerancia al estrés
Clase: 2 Respuestas de afrontamiento
Diagnóstico de Enfermería (NANDA) Definición: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo. Etiqueta (problema) (P): 00146 Ansiedad Factores relacionados (causas) (E) Cambios en el estado de salud. Amenaza en el estado de salud. Contagio interpersonal. Características definitorias (signos y síntomas). Inquietud, Temor Irritabilidad Expresión de preocupaciones debidas a cambios en acontecimiento vitales.
-
Resultado (NOC) Dominio: Salud psicosocial Clase: (N) Adaptación psicosocial Resultado: 1302 Afrontamiento de problemas
Dominio: Salud psicosocial Clase: (M) Bienestar psicosocial Resultado: 1211 Nivel de ansiedad
Intervenciones (NIC): Disminución de la ansiedad Actividades Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento. Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. Proporcionar información objetiva respecto del diagnostico, tratamiento y pronostico. Crear un ambiente que facilite la confianza.
Indicador
Escala de Medición
Puntuación Diana
(130205) Verbaliza aceptación de la situación (3) (4) (130210) Adapta conductas para reducir el estrés (2) (4)
(1) Nunca demostrado (2) Raramente demostrado (3) A veces demostrado (4) Frecuentemente demostrado (5) Siempre demostrado
Mantener a: 5
(121106) Tensión muscular (3) (4) (121108) Irritabilidad (2) (4)
(1) Grave (2) Sustancial (3) Moderado (4) Leve (5) Ninguno
Mantener a: 5
-
Aumentar a: 8
Aumentar a: 8
Intervenciones(NIC): Técnica de relajación Actividades Instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad, si procede Sentarse y hablar con el paciente. Favorecer una respiración lenta, profunda intencionalmente. Reafirmar en su seguridad personal.
158
UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR PLACE: Endometritis
Dominio: 12 confort
Clase : 1 confort
Diagnóstico de Enfermería (NANDA) Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos y con duración menor a 6 meses. Etiqueta (problema) (P) : 00132 Dolor agudo Factores relacionados (causas) (E): Agentes lesivos.(biológicos químicos, físicos y psicológicos) Características definitorias (signos y síntomas): Alteraciones del tono muscular Observación de evidencia de dolor Informe verba de dolor.
-
Resultado (NOC) Dominio: salud percibida (V) Clase: sintomatología (V) Resultado Severidad de los síntomas (2103) Nivel de dolor (2102)
Indicador (210301) Intensidad del síntoma (2) (3) (210302) Frecuencia del síntoma (2) (3) (210303) Persistencia de síntoma (2) (4) (210201) Dolor referido (1) (4) (210206) Expresiones faciales del dolor (2) (4)
Escala de Medición (1) Grave (2) Sustancia (3) Moderado (4) Leve (5) Ninguno
Puntuación Diana Mantener: 9 Aumentar: 18
Intervenciones (NIC): Manejo del dolor Actividades Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes. Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente. Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad). Explorar con el paciente los factores que alivian/ empeoran el dolor. Considerar el tipo y la fuente del dolor para seleccionar una estrategia de alivio. Asegurar que reciba los medicamentos analgésicos correspondientes. Administrar analgésicos a la hora adecuada.
159
UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR PLACE: Endometritis Dominio: 8 Sexualidad
Clase: 2 Función sexual
Diagnóstico de Enfermería (NANDA) Definición: Estado en que la persona experimenta un cambio en la función sexual durante las fases de respuesta sexual de deseo, excitación y/u orgasmo que se contempla como insatisfactorio, no gratificante o inadecuado. Etiqueta (problema) (P): (00059) Disfunción sexual. Factores relacionados (causas) (E): Alteración de la función corporal (anomalías, procesos patológicos). Alteración de la estructura corporal (anomalías, procesos patológicos) Características definitorias (signos y síntomas): Limitaciones reales impuestas por la enfermedad.
-
-
Resultado (NOC) Dominio: (IV) Conocimiento y conducta de salud. Clase: (T) Control del riesgo y seguridad. Resultado: (1905) Control del riesgo: Enfermedades de transmisión sexual.
Intervenciones (NIC): Enseñanza: sexo seguro Actividades Animar al paciente a ser selectivo a la hora de elegir compañeros sexuales. Instruir al paciente en las prácticas sexuales de bajo riesgo. Fomentar el uso de preservativo si procede. Instruir a la paciente sobre la importancia de una buena higiene, lubricación y eliminación de orina después de la relación, para disminuir la susceptibilidad a infecciones. Instruir a la paciente sobre la colocación y extracción correcta de preservativos.
Indicador (190501) Reconoce el riesgo individual de enfermedades de transmisión sexual. (2) (4) (190510) Utiliza métodos para controlar la trasmisión de enfermedades de trasmisión sexual. (2) (4) (190511) Reconoce los signos y síntomas de enfermedades de trasmisión sexual. (2) (4)
-
Referencias bibliográficas y electrónicas: NANDA. Diagnósticos Enfermeros Definiciones y Clasificación 2005-2006. España: Elsevier. NIC. (2009). Clasificación de Intervenciones (NIC) (5ta ed.). España, Barcelona: Elsevier. NOC. (2009). Clasificación de resultados de enfermería (NOC) (4ta ed.). España, Barcelona: Elsevier laboró: Revisión y validación:
Escala de Medición (1) Nunca demostrado. (2) Raramente demostrado. (3) A veces demostrado. (4) Frecuentemente demostrado. (5) Siempre demostrado.
Puntuación Diana Mantener a: 6 Aumentar a: 12
Intervenciones (NIC): Ayuda en la exploración Actividades Asegurarse de que se obtuvo el consentimiento si procede. Explicar el motivo del procedimiento. Colocar en la posición adecuada, proporcionándole un ambiente de intimidad. Realizar una técnica aséptica estricta, si procede. Vigilar el estado del paciente durante el procedimiento. Instruir al paciente sobre los cuidados posteriores al procedimiento.
160
CONTENIDO 4.4.1 GENERALIDADES 4.4.2 TÉCNICA DE LA TOMA DE CITOLOGÍA CERVICAL 4.4.3 CERVICITIS 4.4.4 PÓLIPOS CERVICALES 4.4.5 QUISTES DE NABOTH 4.4.6 CÁNCER DE CÉRVIX 4.4.7 REFERENCIAS
160
161 4.4.1 GENERALIDADES El cuello del útero es una de las más frecuentes zonas de localización de patologías en la mujer. Fuera del carcinoma existe una variedad de patologías algunas de ninguna peligrosidad y otras que corresponden a lesiones precursoras del cáncer. Gracias a la realización del Papanicolaou y la colposcopia de rutina éstas se descubren en forma temprana pudiendo así tratarse rápidamente. Con el Papanicolaou es posible reconocer alteraciones incluso no visibles en el cuello uterino, mientras que la colposcopia permite visualizar cambios en el color de su mucosa generando imágenes que orientarán a un diagnóstico o bien el lugar exacto para tomar una biopsia y determinar la causa de las mismas. 4.4.2 TÉCNICA DE LA TOMA DE CITOLOGÍA CERVICAL Este es un estudio que se realiza a las mujeres de 25 a 64 años de edad, en quienes nunca se lo ha realizado o tengan los siguientes factores de riesgo: 4.4.2.1 Indicaciones:
Inicio de relaciones sexuales < 18
Desnutrición
años
Deficiencia de antioxidantes
Infección por VPH
Pacientes con inmunodeficiencias
Promiscuidad
Nunca
Antecedentes de ETS
Tabaquismo
haberse
practicado
una
citología cervical
4.4.2.2 Contraindicaciones: Presencia de sangrado menstrual 4.4.2.3 Personal encargado de la toma de la citología cervical: Personal de enfermería y Médicos
161
162 4.4.2.4 Material y equipo: El material y equipo para la toma de la citología cervical se exponen en la tabla 1: Material Hoja de solicitud y reporte de resultados de citología cervical Portaobjetos Lápiz marcador (punta de diamante) Espátula de Ayre Hisopo
Equipo Espejo vaginal de Graves Guantes Fijadores: Alcohol etílico 96% Citospray Alcoholes: metanol 100%, propanolol 80% e isopropanol 80% Mesa de exploración Fuente de luz Mesa mayo
4.4.2.5 Procedimiento:
Atención y entrevista de la usuaria
Colocación de guantes
Preparación de material y equipo
Valoración ginecológica exterior
Rotular la laminilla
Colocación del espejo vaginal
Colocación de la usuaria
A. TOMA CON ESPÁTULA DE AYRE: Se toma una muestra del endocervix y otra del exocérvix. 1. Toma Exocervical: a. Deslizar la espátula de Ayre por el extremo bifurcado y colocarla en el orificio cervical b. Girar a la derecha 360º haciendo ligera presión c. Extender en la laminilla y en menos de 5 segundos fijarlos en alcohol al 96% 2. Toma endocervical: a. Introducir la espátula por la parte en forma cónica en el orificio del canal cervical b. Girar a la izquierda 360º haciendo presión c. Extender en la laminilla y en menos de 5 segundos fijarlos en alcohol al 96%.
162
163 B. TOMA CON CEPILLO ENDOCERVICAL O HISOPO: Indicado para pacientes en periodo de climaterio, premenopausia o postmenopáusica, adolecentes. 1. Se introduce el cepillo o hisopo con suavidad en el orificio cervical realizando un giro a la derecha 2. Retirar para hacer el extendido Técnica de extendido “muestra endocervical y exocervical” 1. Tomar la muestra endocervical y extenderla en el portaobjetos de manera longitudinal de forma continua, delgada y uniforme 2. Tomar la muestra den exocervix invertir la espátula y tomar de endocervix e inmediatamente extender Técnica
de
extendido
“muestra
con
cepillo
Ilustración 1 Técnica de extendido
endocervical o Hisopo” Se realiza de forma lineal y con un movimiento
de
rodamiento
deslizarlo
sobre la superficie de forma amplia y uniforme hasta aproximarse al extremo de la laminilla. Ilustración 2 Dirección del barrido
Técnica para la fijación: Inmersión de la muestra en alcohol de 96º 5 segundos posteriores a la toma. Se requiere un vaso Coplin (con tapa de rosca). En su interior tiene 5 ranuras el alcohol debe cubrir las laminillas y extraerse en 5 segundos después. Por último se procede a empaquetar la laminilla y a no más de 7 días enviarla para sus estudios en laboratorios posterior a ello los resultados se entregan en un periodo no mayor a 21 días.
163
164 4.4.3 CERVICITIS Estas son alteraciones inflamatorias del cuello uterino.
Se
denominan
exocervicitis
si
corresponden a la parte externa del cuello llamada exocervix y endocervitis si corresponden a la parte interna llamada endocervix. Las exocervicitis se curan generalmente con tratamientos locales, mientras que las endocervitis requieren de la realización previa de un cultivo de gérmenes para
Ilustración 3 Cervicitis
identificar el agente causal y luego instaurar un tratamiento con antibióticos por vía bucal. (Ver ilustración 3). Incidencia Del 10-40% de las mujeres. 4.4.3.1 Etiopatogenia: Endocervical: Chlamydia trachomatis, Neisseriagonorrhoeae Ectocervical: herpes simple, VPH, trichomonasvaginalis y mycoplasma. 4.4.3.2 Factores de riesgo: Exposición a infecciones de transmisión sexual Múltiples parejas sexuales y sexo inseguro Mujeres con inicio de vida sexual activa a temprana edad 4.4.3.3 Manifestaciones clínicas: Puede ser asintomática Secreción mucopurulenta (Leucorrea) Eritema o edema cervical Ulceración Irritación vulvar y vaginal Dolor abdominal bajo y de espalda Dismenorrea
164
165 4.4.3.4 Diagnóstico: Diagnóstico diferencial: Vaginitis, neoplasia cervical, eversión cervical, metaplasia cervical. Estudio y valoración: Cultivo cervical, tinción de Gram de material cervical y ELISA. 4.4.3.5 Tratamiento: Sin gonorrea: doxicilina 100 mg V.O. 2 veces al día durante 7 días o Azitromicina 1g V.O. Con gonorrea: Ceftriaxona 125 mg I.M o como dosis única mas doxicilina 100mg V.O. 2 veces al día durante 7 días. 4.4.4 PÓLIPOS CERVICALES Tumores carnosos benignos que provienen de la célula del canal Endocervical o Ectocervical (Ver ilustración 4). 4.4.4.1 Incidencia: La mayoría de los casos se trata de pólipos benignos. Solo el <1% sufren transformación maligna. 4.4.4.2 Factores de riesgo: Mayor frecuencia en mujeres multíparas
Ilustración 4 Pólipos cervicales
Antecedentes de infección cervical Uso de anticonceptivos Orales 4.4.4.3 Signos y Síntomas: Asintomáticos (puede asociarse con leucorrea o hemorragia intermenstrual o postcoital). 4.4.4.4 Diagnóstico: Citología cervical. 4.4.4.5 Tratamiento: No farmacológico: Polipectomía, escisión, a menudo la base se raspa o se coagula con electrocauterios.
165
166 4.4.5 QUISTES DE NABOTH Quistes de retención del cérvix, a partir de células columnares endocervicales, producida por el cierre de una abertura, túnel o hendidura glandular debido a un metaplasma escamoso, es una formación benigna (Ver ilustración 5). A medida que se acumulan las secreciones,
Ilustración 5 Huevos de Naboth
se forma una protuberancia lisa y redonda, justo por debajo de la superficie del cuello uterino. Cada quiste aparece como una elevación blanca y pequeña (parecida a una espinilla), que puede aparecer sola o en grupo y no se considera como amenaza para la salud de la mujer, generalmente miden de 2 a 10 milímetros de diámetro. Son comunes en las mujeres en edad reproductiva y principalmente en aquellas que han tenido hijos. No hay síntomas observables, para diagnosticarse se puede emplear la Colposcopia, y suele detectarse en aquellas mujeres que asisten a revisión ginecológica periódicamente. En cuanto a su tratamiento no es necesario, aunque no suelen desaparecer espontáneamente, aunque para curarse con facilidad y mayor rapidez, se realiza electro cauterización o Crioterapia. En raras ocasiones, los quistes pueden ser tan numerosos o grandes que el cuello aumenta de tamaño, situación que requiere de asistencia médica. Debido a que no se conoce su causa, no hay métodos para la prevención.
166
167 4.4.6 CÁNCER DE CÉRVIX Es la alteración morfológica del epitelio cervical en el que todo el espesor del epitelio cervical en el que todo el espesor del epitelio es reemplazado por células displásicas (Ver ilustración 6). 4.4.6.1 Etiopatogenia: Causas desconocidas. 4.4.6.2 Factores de Riesgo: Actividad sexual precoz Múltiples parejas sexuales Infección cervical por el VPH
Ilustración 6 Visión colposcópica de cambios cervicales anormales
Anticonceptivos orales Multiparidad Maternidad temprana Inmunosupresión Tabaquismo Ilustración 7 Papilomas del cérvix
4.4.6.3 Manifestaciones Clínicas: Al inicio de la enfermedad son asintomáticas. Los primeros síntomas son: Alteraciones morfológicas del cuello uterino, (metrorragia) presencia de sangrado vaginal sin relación menstrual que presenta tras el coito o ante algún esfuerzo físico, leucorrea acuosa y que va aumentando en cantidad y comienza a ser oscura y fétida porla necrosis del tejido (Ver ilustración 7). En estadios avanzados: metrorragias irregulares, dolor pélvico, disuria, hematuria, rectorragia, pérdida de peso y edema de los miembros inferiores.
167
168 4.4.6.4 Diagnóstico: Exámenes Complementarios:
Citología exfoliativa: Es la más importante.
Biopsia de cérvix: consiste
en la toma de tejido cervical para estudio histológico, se suele hacer en pacientes con resultado de citología sugestivo y mediante el soporte de la Ilustración 8 Carcinoma in situ
Ilustración 9 Biopsia de cérvix
colposcopia.(Ver ilustración 8)
Pruebas de laboratorio: química sanguínea
Estudios de gabinete: rayos x de tórax Colposcopia: es una exploración que complementa el estudio y permite la localización del epitelio cervical, su estructura, pero no las características citológicas (Ver ilustración 9). Para realizar valoración preoperatoria y de la presencia o no de metástasis a distancia son: Renografía: valoración del estado funcional renal. Urografía descendente. Ultrasonido ginecológico y de hemiabdomen superior Linfografía Tomografía axial computarizada de abdomen Estudios endoscópicos. Citoscopia; rectosigmoidoscopia; citología, colposcopia, biopsia, conización y laparoscopia en casos seleccionados. 4.4.6.5 Tratamiento: El tratamiento quirúrgico consiste en: Colonización, indicada en estadios precoces de la enfermedad, en mujeres jóvenes, histerectomía total con anexectomía bilateral e histerectomía radical con linfadenectomía pélvica, extirpación del útero, parametrio, parte proximal de la vagina, paracolpio y cadenas ganglionares pélvicas; los ovarios se extirpan o no dependiendo de la edad de la paciente y tipo histológico del tumor.
168
169 La radioterapia es el empleo de radiaciones ionizantes con fines terapéuticos (teleterapia y braquiterapia), su éxito depende de: a) Mayor sensibilidad de las células cancerosas en comparación con las células del tejido normal. b) Mayor capacidad de recuperación posirradiación Ilustración 10 Radioterapia
del tejido normal. c) Pacientes en condiciones físicas razonablemente buenas. d) Presencia de una circulación buena e intacta, así como de una oxigenación celular adecuada. El tratamiento con radioterapia puede ser externo o intercavitario:
Radioterapia externa: este tratamiento puede provocar problemas en la función sexual, disminución de la libido, dispareunia por fibrosis y estenosis vaginal.
Radioterapia intracavitaria: se introduce un dispositivo con cesio o radio en la cavidad uterina.
Las complicaciones de la radioterapia pueden ser locales, como: cistitis, flujo vaginal y sangrado durante varios meses (de 1 a 3), procititis a largo plazo, fístulas vesicovaginales, uterovaginales y flebitis. 4.4.6.6 Seguimiento: Seguimiento del examen citológico cervical a intervalos de 3 a 5 meses durante un año, cada 6 meses durante 1-2 años y posteriormente cada año. Prevención: reducir o evitar los factores de riesgo conocidos. Posibles complicaciones: avance o recidiva de la enfermedad. Puede preverse que una enfermedad no tratada progresará a carcinoma invasivo en 12-86 meses en el 15-40% de las pacientes.
169
170 4.4.7 REFERENCIAS Bulechek, M, G. McCloskey, J. (2014). NIC
Clasificación de Intervenciones de
Enfermería. (4ta ed.). España, Barcelona: Elsevier. Lunes, M. (2012-2014). NANDA International Diagnósticos enfermeros definiciones y clasificaciones. España: El Sevier. Mondragón, C. H. (1992). Ginecología básica ilustrada. México: Trillas Moorhead, S. Johnson, M. Maas, Merideam. (2014). NOC. Clasificación de resultados de enfermería (3ra ed.). España, Barcelona: El Sevier Pernoll, M.L. (2008). Manual de obstetricia y ginecología. (10 Ed.). España: McGrawHill Interamericana Secretaria de salud. Instituto de salud del estado de México. (2009). Manual de procedimientos de consejería y toma de citologías. Recuperado el dia25 de octubre de 2014desde:http://salud.edomexico.gob.mx/html/transparencia/informacion/manualprocedi mientos/mprocedimientos/MPCTC2009.pdf Smith, P.& Netter. (2005). Obstetricia ginecología y salud de la mujer. España: EL SEVIER MASSON Socarrás, N. (2009). Enfermería Gineco-Obstétrica. La Habana: Ciencias Médicas Tortora. G. & Reynolds, S.(2002) Principios de Anatomía y fisiología.(9 Ed).México: Oxford.
170
171
ANEXOS
171
172 VALORACIÓN DE MARGORY GORDON La valoración siguiente está basada en el modelo de atención de MARGORY GORDON el cual incluye doce patrones funcionales. Para ello se decide elaborar un proceso de atención de enfermeríahaciendo enfoque en el patrón IX que corresponde a la sexualidad/reproducción, ya que esta va acorde a nuestra temática de enfermedades que presenta la mujer, haciendo hincapié en el cérvix. IX. Patrón sexualidad/reproducción: Describe el patrón de satisfacción o insatisfacción con la sexualidad y el patrón reproductivo. Incluye la percepción de satisfacción del individuo o los informes de trastornos en su sexualidad. También recoge la etapa reproductiva de la mujer (premenopausia o postmenopausia) y cualquier problema que prescriba. Estado físico actual Alteraciones en genitales: 1 Secreciones 5
2 Infestaciones
3 Tumefacción
4 Inflamación
Otros: ___________________________________________________________
Presencia de alteraciones en las glándulas mamarias: 1 Simetría en las mamas
2 Presencia de secreción
3 Dolor en la mama
Tipo de pezón. 1 Plano
2 Invertido
Presencia de pólipos:
1 Si
2 No
3 Normal Localizar cuadrante.
Estudios de laboratorio: Estudios de gabinete:
172
173 Fecha
Estudio
Resultado
Mujer Menarquía
10
Días por ciclo
Fecha última de menstruación Gestaciones
5
Partos
Métodos anticonceptivos
__4
15-10-14 0 2 Abortos
Si
5
0
1Cesáreas
0 2
, No
1) Píldoras anticonceptivas.
5) Implante subcutáneo.
2) Preservativo.
6) Parche anticonceptivo.
3) Dispositivo intrauterino.
7) Oclusión tubarica bilateral.
4) Inyecciones
8)
Otros: __________________________
Práctica de citología vaginal 1 Si
2 No
¿Por qué? Por falta de educación,
información y pudor Cirugías genitourinarias o mamarias previas 1 Si
2 No
¿Por qué?
______________________________ Enfermedades de transmisión sexual que padece o ha padecido: VPH.
173
174 RESUMEN CLINICO Paciente femenino A.L.S.D, de 40 años de edad, procedente de San Pedro el Alto refiere queentre sus antecedentes Gineco-obstétrico está: iniciode su menarca a los 10 años, indica que tuvo 5 gestas: 2 partos, 2 cesáreas y 1 aborto, Indica uso de anticonceptivos hormonales inyectables como método de planificación familiar. La paciente manifiesta que se le realizo una citología cervical,
análisis y posterior a ello una biopsia la cual dio como resultado
cáncer de cérvix tipo NIC 3. Para ello le realizaron una histerectomía radical, la cual tiene como lapso de 1 semana. Debido a la intervención quirúrgica, acude al servicio de urgencias por manifestar dolor agudo e inflamación a nivel pélvico, presencia de secreciones serosas anormales en cérvix. Tras una valoración minuciosa del estado de salud de la paciente se prosigue a realizarle una serie de planes de cuidados individual, para poder brindarle una atención de calidad de acuerdo a sus necesidades de la paciente. Dentro de los planes de cuidado que se le realizaron están los siguientes: dolor agudo, retraso en la recuperación quirúrgica, riesgo de infección, riesgo de sangrado, disconfort y baja autoestima situacional, dichos diagnósticos fueron jerarquizados de acuerdo a la prioridad de atención que esto requiere. A continuación se muestran los siguientes PLACES que se elaboraron a la paciente.
174
175 UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR PLACE: Cáncer del cérvix Dominio: 12 Confort
Clase:
1
Confort
Físico Diagnóstico de Enfermería (NANDA)
Resultados de enfermería (NOC) Resultado Indicador (NOC)
Definición: Experiencia sensitiva y emocional Nivel 1
(160502)
desagradable ocasionada por una lesión tisular
Reconoce
real o potencial o descrita en tales términos, inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses. Etiqueta (problema) (P): (00132) Dolor Agudo Factores relacionados (causas) (E) Agentes lesivos Características definitorias (signos y síntomas) Eexpresión facial, postura para evitar el dolor y expresa dolor
Dominio: Conocimiento y conducta de
comienzo dolor
salud (IV)
Escala
Puntuación
deMedición
Diana
Nunca el demostrado 1 del
Raramente demostrado 2 A
veces
Nivel 2
demostrado 3
Clase:
Frecuentemente
Conducta
de
salud (Q) Nivel 3
(160501)
Encontrado en 2
demostrado 4
Reconoce
Siempre
factores
demostrado 5
Aumentar a 8
causales Control
del
dolor (1605)
175
176
Intervenciones (NIC):
Intervenciones (NIC):
(1400) Manejo del dolor
Administración de analgésicos (2210)
Actividades
Actividades
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados
Determinar la ubicación, características, calidad y
analgésicos correspondientes.
gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para
Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento,
reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación
dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
de la respuesta del paciente al dolor.
Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran
Evaluar la capacidad del paciente para participar en la
el dolor.
selección del analgésico, vía y dosis, e implicar al paciente
Evaluar las experiencias pasadas con el dolor que incluyan
Elegir el analgésico o combinación de analgésicos
el historial individual y familiar de dolores crónicos o que
adecuados cuando se prescriba más de uno.
conlleven discapacidad
Determinar la selección de analgésicos según el tipo y la
Proporcionar información acerca del dolor, tal como causas
severidad del dolor.
del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se
Determinar el analgésico preferido, vía de administración y
esperan debido a los procedimientos.
dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo.
Enseñar los principios de control del dolor.
176
177
UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR PLACE: Cáncer del cérvix Dominio:
11
Seguridad/
Clase: 2 lesión física
protección
(00100) Retraso en la recuperación quirúrgica
Diagnóstico de Enfermería
Resultado
(NANDA)
(NOC)
Definición:
Nivel 1
Aumento
del
número de días del Dominio:
postoperatorio
requeridos
por
para el mantenimiento de la vida, la salud el
Salud
una fisiológica (II)
persona para iniciar y realizar actividades
y
Indicador
bienestar.
Clase:
Respuesta
terapéutica (AA).
Etiqueta (problema) (P)
(2)(4)
Ambulación
(2304)
Factores relacionados (causas)
quirúrgica: convalencia
importante,
prolongado y dolor. Características definitorias (signos y Nivel 1
1
11
Desviación sustancial del rango Aumentar a:
2
20
Desviación
quirúrgica
quirúrgico
Diana
normal (2)(4)
(00100) Retraso en la recuperación Nivel 3
Procedimiento
Puntuación
(230419) Curación Desviación grave del rango normal Mantener a: de la herida
(230420)
Nivel 2
Escala deMedición
Recuperación
moderada del rango normal (031113) Obtiene la 3 asistencia necesaria Desviación leve del (3)(4)
rango normal
177
178 síntomas)
Dominio:
Expresa sentir dolor, disconfort y fatiga.
funcional (I)
Salud
(031114Utiliza
sistema de apoyo Sin desviación del
Nivel 2 Clase: Autocuidado (D)
personal
rango normal
(2)(4)
5
(031107) Nivel 3
los
(0311) Preparación para el
alta:
independiente
un 4
vida
tratamientos
prescritos (2)(4)
Describe Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5
178
179 Intervenciones (NIC): (1400) Manejo del dolor
Intervenciones (NIC): (2210) Administración de analgésicos
Actividades
Actividades
Realizar valoración exhaustiva del dolor.
Observar claves verbales de molestia.
Asegurar de que reciba los cuidados analgésicos
cuando se prescribe más de uno.
Explorar
con
el
paciente
los
factores
que
Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia.
alivian/empeoran el dolor.
Determinar el analgésico preferible, vía de administración y dosis para conseguir una anestesia óptima.
correspondientes.
Elegir el analgésico o combinación de analgésico adecuado
Considerar el tipo y la fuente del dolor para
Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para optimizar la respuesta del paciente.
seleccionar una estrategia de alivio.
Intervenciones (NIC): (3660) Cuidados de las heridas
Intervenciones (NIC): (5270) Apoyo emocional
Actividades
Actividades
Comentar la experiencia emocional con el paciente.
incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los
Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la
Monitorizar
las
características
de
la
herida,
cuidados de la herida.
ansiedad, ira o tristeza.
Colocar de manera que se evite la tensión sobre la
Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
herida, según corresponda.
Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
179
180 UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR PLACE: Cáncer del cérvix Dominio:
seguridad/ Clase: 1 infección
Resultados de enfermería (NOC)
protección Diagnóstico de Enfermería (NANDA)
Resultado
Indicador
(NOC)
Escala
Puntuación
deMedición
Diana
Definición Etiqueta (problema) (P): riesgo de Nivel
Grave
1
ser invadido por organismos patógenos
1 110116 Lesiones Dominio: Salud de la membrana
Sustancial
2
fisiológica (II)
Moderado
3 Encontrado en 3
Etiqueta (problema) (P):
(00004) Riesgo de
infección Factores
Clase: 110118
Nivel 2 relacionados
(causas)
(E):
procedimientos invasivos Características definitorias (signos y síntomas)
Mucosa
Integridad
cutáneos
tisular (L)
110105
Nivel
3
piel
Leve 4 Ninguno 5
Pigmentación anormal
Integridad tisular:
Canceres
y
Aumentar a: 12
membranas mucosas (1101)
180
181
Intervenciones (NIC):
Intervenciones (NIC):
Protección contra las infecciones (6550)
Manejo de la quimioterapia (2240)
Actividades
Actividades
Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo
Observar si hay efectos secundarios y efectos tóxicos
o drenaje en la piel y las membranas mucosas.
derivados del tratamiento
Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida
Proporcionar información al paciente y a la familia sobre el
quirúrgica.
funcionamiento de los fármacos antineoplásicos sobre las
Observar los signos y síntomas de infección sistémica y
células malignas
localizada.
instruir al paciente y a la familia sobre los modos de
Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las
prevención de infecciones, tales como evitar las multitudes
infecciones
y poner en práctica buenas técnicas de higiene y lavado de
Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas
manos
edematosas
Informar al paciente que notifique inmediatamente la
Enseñar al paciente a tomar los antibióticos tal como se ha
existencia de fiebre, hemorragias nasales, hematomas
prescrito
excesivos y heces de color oscuro
181
182 UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR PLACE: Cáncer del Cérvix Dominio:
Clase:
Diagnóstico de Enfermería (NANDA)
Resultados de enfermería (NOC) Resultado
Indicador
(NOC) Definición: Etiqueta (problema) (P) Riesgo de Nivel 1 Salud
041301 Perdida de
comprometer la salud.
sangrado
Etiqueta (problema) (P): Riesgo de sangrado
(3) 2
Factores relacionados (causas) (E) Trauma y Cardiopulmona efectos secundarios al traumatismo
r (E)
Características definitorias (signos y síntomas)
Nivel
Puntuación
deMedición
Diana
Grave 1
disminución de volumen de sangre que puede Psicológica (II)
Nivel
Escala
Sustancial
visible Moderado 3
2 Encontrado en 3
Leve 4
041307 Sangrado Ninguno 5 vaginal (3) 041308
3
Hemorragia
Severidad
de
postoperatoria(3)
perdida
de
041310 Palidez de
sangrado 0413
Aumentar la
a:
12
membrana
cutánea y mucosa (3)
182
183 Intervenciones (NIC):Disminución de la hemorragia 4020
Actividades
Identificar la causa de la pérdida de sangre.
Vigilar de cerca al paciente por si se producen hemorragias.
Determinar la cantidad y naturaleza de la pérdida de sangre
183
184 UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR PLACE: Cáncer del Cérvix Dominio: 12 Confort
Clase : 1
Resultados de enfermería (NOC)
Confort físico Diagnóstico de Enfermería
Resultado
(NANDA) Definición:
Percepción
Indicador
(NOC) de
falta
de Dominio Salud
Nunca demostrado
tranquilidad, alivio y trascendencia de las psicosocial (III)
130004
dimensiones
Demostración
física,
psicoespiritual,
ambiental, cultura y social.
psicosocial (N)
relacionados
(causas)
del autorrespeto positivo (2)
Etiqueta (problema) (P):002014 Disconfort Factores
Clase: Adaptación
Resultado:
de salud (1300)
130017Se adapta al cambio en el
síntomas):Ansiedad, expresa sentir falta de
estado de salud
tranquilidad en la situación, inquietud y
(2)
definitorias
(signos
1
Raramente demostrado 2 A veces demostrado
Encontrado en:4
3
Frecuentemente demostrado Aumentar a:
y
Características
Diana
4
(E): Aceptación: estado
Síntomas relacionados con la edad
Puntuación
Escala deMedición
Siempre demostrado
5
9
suspiros
184
185
Intervenciones (NIC):
Intervenciones (NIC):
Intervención general: 5248 Asesoramiento sexual
Intervención general:5820 Disminución de la ansiedad
Actividades
Actividades
Campo: 3 Conductual
Campo: 3 Conductual
Clase: R Ayuda para hacer frente a las situaciones difíciles
Clase: T Fomento de la comodidad psicológica
Establecer una relación terapéutica basada en la confianza
y respeto
Proporcionar intimidad y asegurar la confidencia
Determinar la cantidad de culpa sexual asociada con la percepción del paciente de los factores causantes de su
Discutir acerca de formas alternativas de expresión sexual
claramente
las
expectativas
del
comportamiento del paciente
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre su situación
enfermedad
Establecer
Proporcionar información objetiva respecto al diagnóstico, tratamiento y pronostico
Explicar todos los procedimientos a realizar
que sean aceptables para el paciente
Evitar mostrar aversión de una parte corporal afectada
185
186 UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR PLACE: Cáncer del Cérvix Dominio: 6 Clase : 2 Autopercepción Autoestima Diagnóstico de Enfermería Resultado (NANDA) (NOC) Definición: Desarrollo de una percepción Dominio: Salud
120501
Nunca positivo
negativa de la propia valía en respuesta a psicosocial (III)
Verbalización de la
Raramente positivo 2
una situación actual.
autoestima (2)
A veces positivo
Clase: Bienestar
Etiqueta (problema) (P):
00120 Baja
autoestima situacional Factores
relacionados
(causas)
Indicador
Puntuación Diana Encontrado en: 3
Escala deMedición 1
3
psicológico (M)
Frecuentemente positivo
Resultado:
4
Autoestima (1205)
Siempre positivo
5
(E):
Perdida Características definitorias (signos y síntomas): Expresa que la situación actual desafía si valía personal
Resultados de enfermería (NOC)
Dominio: Salud
130502
psicosocial (1305)
Mantenimiento de la
Nunca demostrado
Clase: Adaptación
autoestima (1)
Raramente demostrado 2
psicosocial (N) Resultado: Modificación psicosocial: cambio
A veces demostrado
1
Aumentar a: 8
3
Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado
5
de vida (1305)
186
187
Intervenciones (NIC):
Intervenciones (NIC):
Intervención general: 5250 Apoyo en la toma de decisiones
Intervención general: 4470 Ayuda en la modificación de sí mismos
Actividades
Actividades
Campo: 3 Conductual
Campo: 3 Conductual
Clase: R Ayuda para hacer frente a situaciones difíciles
Clase: R Ayuda para hacer frente a situaciones difíciles
Establecer comunicación con el paciente al principio
Observar las fases del paciente sobre su propia vida
Informar al paciente sobre la existencia de puntos de
Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios
vista alternativos y las soluciones
Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar
Proporcionar la información solicitada por el paciente
Servir de enlace entre el paciente y la familia
Remitir a grupos de apoyo si procede
la situación
Ayudar al paciente a reexaminar las percepciones negativas que tiene de sí mismo
Observar los niveles de autoestima
187
188 Referencias bibliográficas y electrónicas: Lunes, M. (2012-2014). NANDA International Diagnósticos enfermeros definiciones y clasificaciones. España: Elsevier. Bulechek, M, G. McCloskey, J. (2014). NIC Clasificación de Intervenciones de Enfermería. (4ta ed.). España, Barcelona: Elsevier. Moorhead, S. Johnson, M. Maas, Merideam. (2014). NOC. Clasificación de resultados de enfermería
(3ra ed.). España,
Barcelona:Elsevier
Participantes: Elaboró :Hernández Ramírez Diana Pamela, Jiménez Hernández Arcelia, López Castro Sonia Itandehui, Ruiz Nicolás Silvia, Vicente Díaz Luis Gerardo Revisión y validación: M.E. Muñoz Livas Jesús Fernando
188
189 EJECUCIÓN Una vez identificados los patrones disfuncionales priorizando a los más importantes, que en este caso fue el patrón sexualidad/reproducción por ser una mujer que presentaba cáncer de cérvix por lo cual se procedió a la elaboración de los PLACES. Al elaborar los diagnósticos de enfermería se hizo énfasis a las intervenciones que llevaremos a cabo y las cuales en este caso nos interesan más para poder darle un seguimiento al proceso de salud-enfermedad y así mejorar el bienestar de la paciente.
189
190 EVALUACIÓN Con relación a las intervenciones realizadas se logró prevenir el riesgo de complicaciones, así como el riesgo de infecciones y de sangrados posteriores a la cirugía realizada. Del mismo modo se pudo apoyar a la paciente por el estado de salud-enfermedad que presenta, dándonos cuenta que fue de suma importancia la elaboración de PLACES. Gracias al caso de la paciente se pueden reformar los conocimientos adquiridos y explicados en el marco teórico sobre la patología que presenta. Se logró comprender que diagnósticos e intervenciones podemos llevar a cabo en este caso.
190
191
CONTENIDO 4.5.1 GENERALIDADES 4.5.2 DEFINICIÓN DE CÁNCER DE MAMA 4.5.3 INCIDENCIA 4.5.4 FACTORES DE RIESGO 4.5.5 ANATOMÍA PATOLÓGICA Y EVOLUCIÓN NATURAL 4.5.6 CLASIFICACIÓN 4.5.7 CUADRO CLÍNICO 4.5.8 DIAGNÓSTICO 4.5.9 TRATAMIENTO 4.5.10 COMPLICACIONES 4.5.11 PREVENCIÓN YACCIONES DE ENFERMERÍA 4.5.12 REFERENCIAS
192 4.5.1 GENERALIDADES Según Ladewig, London, Moberly y Olds (2006), las mamas o glándulas mamarias, consideradas accesorios del aparato reproductor, son glándulas sebáceas especializadas, tienen forma cónica y se encuentran dispuestas simétricamente a ambos lados del tórax. Por debajo de cada mama discurren los músculos pectoral mayor y serrato anterior. Para sostener las mamas existe tejido fibroso, que recibe el nombre de ligamentos de Cooper, que se extienden desde las fascias profundas del tórax hasta la piel que recubre la mama. Con frecuencia, la mama izquierda es mayor que la derecha. En el centro de cada mama desarrollada se encuentra el pezón, una protuberancia de unos 0.5 a 1.3 cm de diámetro. Esta formado principalmente por tejido eréctil, que se vuelve más rígido y prominente durante el ciclo menstrual, con la excitación sexual, el embarazo y la lactancia (ver ilustración 1). El pezón se encuentra rodeado por la aréola, intensamente pigmentada, que mide de 2.5 a 10 cm de diámetro. Tanto la superficie del pezón como la de la aréola son rugosas con la presencia de pequeñas
papilas
llamadas
tubérculos
de
Montgomery. Cuando el lactante succiona de 15 a 24 lóbulos separados por tejido fibroso y
Ilustración 1 Anatomía de la mama; corte sagital de la mama izquierda
adiposo; cada lóbulo consta de varios lobulillos integrados por numerosos alveolos agrupados alrededor de pequeños conductos. El revestimiento de estos conductos secreta los distintos componentes de la leche. Los conductos de varios lobulillos convergen en los conductos galactóforos de mayor tamaño, que desembocan en la superficie del pezón.
193 La mama se divide en (Socorrás, 2009): 1.- Cuadrante superior externo. 2.- Cuadrante inferior externo. 3.- Cuadrante superior interno. 4.- Cuadrante inferior interno. Con relación a la función de la mama (Socorrás, 2009): 1.- Glándula de secreción externa. 2.- Lactancia materna (vital para garantizar la salud del bebe). 3.- Es parte del órgano reproductor femenino.
Sistema ductal De acuerdo a Schorge et al. (2009), la porción glandular de la mama comprende de 12 a 15 sistemas ductales independientes y cada uno desemboca aproximadamente en 40 lóbulos. Cada lóbulo consta de 10 a 100 ácinos productores de leche que desembocan en pequeños conductos terminales. Los conductos terminales vierten su contenido en conductos colectores más grandes que se fusionan para formar conductos más grandes que poseen una dilatación justo bajo el pezón llamada seno lactífero. En general, en la superficie del pezón solo se observa seis u ocho orificios que desembocan en los sistemas ductales dominantes, que corresponden a 80% del volumen glandular de la mama. Los conductos menores terminan bajo la superficie del pezón o se abren en la areola cerca de la base del pezón. La areola misma contiene numerosas glándulas sebáceas llamadas glándulas de Montgomery, que a menudo se ven como punto prominentes.
194 Drenaje linfático El drenaje linfático aferente de la mama proviene del sistema dérmico, subdérmico, interlobular y pectoral. Cada uno de estos se puede considerar como un sistema de conductos sin válvulas que se conectan con los demás sistemas y que finalmente desembocan en uno o dos ganglios linfáticos axilares (ganglios centinelas) (ver ilustración 2). Puesto que todos estos sistemas se encuentran conectados entre sí, la mama drena como unidad y la inyección de un coloide colorante en cualquier porción de la mama y a cualquier nivel provocará la acumulación del colorante en los mismos ganglios linfáticos centinelas axilares. Los ganglios linfáticos axilares reciben la mayor parte de la linfa proveniente de la mama y, por tanto, son los ganglios que reciben con más frecuencia metástasis del CAMA (Schorge et al., 2009). 4.5.2 DEFINICIÓN DE CÁNCER DE MAMA El CAMA es una enfermedad neoplásica maligna del tejido mamario, es el tumor más frecuente en la mujer de mediana edad, se cree que el CAMA, progresa por acumulación de Ilustración 2 Ganglio centinela
cambios genéticos y fenotipos resultantes en las vías que regulan el crecimiento, la compartimentalización de los
tejidos al tratamiento (Socorrás, 2009). 4.5.3 INCIDENCIA Ahued, Del Castillo y Bailón (2003), mencionan que en el Registro Histopatológico de Neoplasias en México, el grupo de edad más afectado es el de 40 a 49 años con el 29.5% del total de los casos. Los tumores malignos en la Republica Mexicana son la segunda causa de muerte de la población femenina y el CAMA ocupa el segundo sitio.
195 4.5.4 FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo se pueden agrupar bajo los encabezamientos generales de factores genéticos y familiares, hormonales, dietéticos, ambientales y enfermedad benigna de la mama (Socorrás, 2009; Kasper et al., 2011). Antecedentes genéticos y familiares De las mujeres que desarrollan un CAMA, del 20 al 30% tienen antecedentes familiares de esta enfermedad (Berek, 2012). El riesgo de CAMA de trasmisión genética varía con la edad de comienzo, 33% de las mujeres diagnosticadas son portadoras de un gen anormal. 1.- Edad (≥ 65 años, aunque el riesgo aumenta en todas las edades hasta los 80 años). 2.- CAMA hereditario, debido a la herencia de una mutación de un gen supresor (el gen es BRCA1 y BRCA2). 3.- Mujeres con varios familiares con CAMA, más de 3. 4.- Antecedentes personales de CAMA. 5.- Densidades nodulares observadas en la mamografía (≥ 75% del volumen de la mama). 6.- Hiperplasia atípica. 7.- Dosis elevadas de radiación ionizante aplicadas sobre el tórax. 8.- Ovarios no extirpados quirúrgicamente antes de los 40 años de edad. 9.- Nivel socioeconómico alto. 10.- Residencia urbana. 11.- Factores reproductivos: a) Ciclos ovulatorios b) Embarazo c) Mastopatía proliferativa benigna y antecedentes heredofamiliares. 12.- Factores hormonales: a) Mujeres con menarquía antes de los 12 años o menopausia después de los 55 años. b) Primer embarazo después de los 30 años o nulípara. c) Mujeres que no lactan.
196 d) Estrógenos utilizados como paliativo de los síntomas menopáusicos, anticonceptivos orales. 13.- Obesidad posmenopáusica. 14.- Factores dietéticos. 15.- Antecedentes personales de cáncer de endometrio, ovario y colon.
Modelo de Gail Testa (2010), explica que el modelo de Gail es un modelo que puede valorar el riesgo individual de desarrollo de CAMA a partir de los llamados modelos predictivos del riesgo. Los factores de riesgo considerados por el modelo de Gail son (Ver tabla 1):
Edad al tener la primera menstruación (menor de 12 años). Numero de biopsias mamarias previas. Hiperplasia atípica en una biopsia mamaria. Edad al primer nacimiento de recién nacido vivo (mayor de 30 años, o bien nulípara). Numero de familiares de primer grado con historial de CAMA (madre y hermana). Edad (mayor de 50 años). Tabla 1 Modelo de Gail
El modelo de Gail está pensado como una orientación clínica inicial, basada en elementos simples, fácilmente recogidos en una consulta clínica. Este tipo de modelo puede servir de guía para el consejo de las pacientes con una historia de CAMA, ya que su uso es sencillo, económico y rápido.
4.5.5 ANATOMÍA PATOLÓGICA Y EVOLUCIÓN NATURAL Los lugares más frecuentes de origen del CAMA son el cuadrante superoexterno (38.5%), la región central (29%), en cuadrante superointerno (14.2%), el cuadrante inferoexterno (8.8%) y el cuadrante inferointerno (5%). La metástasis en la axila ipsilateral es la vía más habitual de
197 diseminación (Gibbs et al., 2009) (ver ilustración 3). El CAMA puede surgir en los conductos de tamaño intermedio, en los terminales o en los lobulillos. El cáncer puede ser in situ (carcinoma ductal in situ o carcinoma lobulillar in situ) o invasor (carcinoma ductal o carcinoma lobulillar infiltrantes) (Berek, 2012; Rozman y Cardellach, 2012).
Carcinoma in situ De acuerdo a Berek (2012), Schorge et al. (2009) y Gibbs et al. (2009), dentro de los carcinomas in situ, tanto el carcinoma ductal como lobulillar pueden estar confinados a la membrana basal de los conductos. Estos carcinomas no invaden los tejidos circundantes y, en teoría, carecen de la capacidad de diseminarse.
El carcinoma lobulillar in situ se caracteriza por una proliferación solida de células pequeñas con núcleos redondos u ovalados que distorsionan los espacios afectados en las unidades ductolobulillares terminales. Tres características importantes de este carcinoma son: a) suele tratarse de un hallazgo microscópico accidental que no se detecta clínicamente ni en el examen anatomopatológico macroscópico; b) es multicéntrico y el cáncer asociado puede ser ductal o lobulillar y c) el riesgo de presentar un cáncer
Ilustración 3 Frecuencia del carcinoma mamario en diversos sitios anatómicos
ulterior es el mismo para ambas mamas. No debe considerarse una verdadera enfermedad maligna, sino un factor de riesgo para el desarrollo posterior de un carcinoma ductal o lobulillar infiltrante en cualquiera de las mamas. La mayoría de las mujeres con carcinoma lobulillar in situ son premenopáusicas y no tienen signos clínicos.
198 El carcinoma ductal in situ es una enfermedad en la que las células cancerosas rellenan varias porciones del sistema de conductos mamarios sin invadir más allá de la membrana basal, es más frecuente en mujeres posmenopáusicas. Las células del carcinoma ductal in situ han acumulado una serie de cambios del DNA que comparte el CAMA invasor, pero carecen de ciertos cambios críticos que les permitirían persistir fuera del conducto (Kasper et al., 2011). Puede manifestarse como una tumoración palpable, pero se detecta en la mamografía como microcalcificaciones pleomórficas agrupadas, o ramificadas, o en forma de Y. Las pacientes con carcinoma ductal in situ desarrollan un cáncer ductal infiltrante dentro de la misma mama si solo se tratan con biopsia escisional. Algunas veces se necesita una mastectomía cuando el carcinoma es extenso o si existe alguna contraindicación para conservar la mama (Longo et al., 2013).
Carcinomas invasores El carcinoma infiltrante (el más frecuente) se presenta microscópicamente como un nódulo duro, pétreo, de bordes espiculados, superficie de corte de color blanco grisáceo, granular y surcado por estrías blanco-amarillentas. Microscópicamente, la proliferación tumoral se dispone en nidos o cordones que invaden el estroma, con grados variables de diferenciación tubular (Testa, 2010). El carcinoma ductal infiltrante es el responsable del 80% de todos los tumores infiltrantes, y el 20% restante se reparte entre el carcinoma lobulillar y las variedades especiales del carcinoma ductal infiltrante (Berek, 2012).
En las mamografías, los canceres ductales infiltrantes se caracterizan por densidades satélites o microcalcificaciones. Desde el punto de vista macroscópico, hay tiras calcáreas, arenosas, dentro del tumor, que probablemente representen una respuesta desmoplásica. Por último, en general hay invasión del estroma y de la grasa que lo rodea, con una reacción fibrótica, desmoplásica, que rodea al carcinoma infiltrante (Gibbs et al., 2009).
199 El
carcinoma
lobulillar
infiltrante,
segundo
en
frecuencia,
se
caracteriza
microscópicamente por nódulos blanco-grisáceos que en ciertas ocasiones se tornan indistinguibles del parénquima mamario vecino si no es por su patognomónica induración leñosa. Al microscopio se observa como una proliferación de células pequeñas, redondeadas, monomorías, estas células tienden a crecer de manera circunferencial alrededor de los conductos y lobulillos con una disposición lineal, este patrón se conoce como crecimiento “en filas indias”. Se disemina a las viseras abdominales, al útero, a los ovarios y a la superficie peritoneal (Testa, 2010). 4.5.6 CLASIFICACIÓN Socorrás (2009) y Berek (2012), refieren que el CAMA se clasifica según las características histológicas y las etapas de su evolución en: 1.- Clasificación histológica: a) No invasivo: Carcinoma intraductal y lobular. b) Invasivo: Carcinoma ductal invasivo con componente intraductal predominante y Carcinoma lobular invasivo con componente in situ predominante.
Ilustración 4 Signo de la piel de naranja en el cáncer mamario avanzado
Estadios Una vez establecido de manera definitiva el diagnostico de CAMA, debe de determinarse el estadio de la enfermedad. El estadio clínico se basa en la exploración física y los hallazgos radiográficos, mientras que el estadio patológico lo está en las medidas reales del tumor y el estudio histopatológico de los ganglios linfáticos después de la cirugía primaria. La estadificación quirúrgica del CAMA se basa en el TNM, que comprende tamaño del tumor primario (T), la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales (N) y de metástasis a distancia (M) (Schorge et al., 2009; Kasper et al., 2011).
200 4.5.7 CUADRO CLÍNICO Socorrás (2009), Berek (2012), Testa (2010), Papadakis y McPhee (2012), Rozman y Cardellach (2012), mencionan las siguientes manifestaciones clínicas: 1.- Nódulo mamario generalmente no doloroso (fijo o libre). 2.- Se puede observar retracción del pezón. 3.- Erosión, edema y ulceración de la piel. 4.- Secreciones sanguinolentas por el pezón. 5.- Sensación de pesadez. 6.- Presencia de una masa tumoral axilar (ganglios supraclaviculares o infraclaviculares). 7.- Induración generalizada de la piel (ver ilustración 4). 8.- Dolor local en estadios avanzados. 9.- Prurito (carcinoma de Paget).
201 4.5.8 DIAGNÓSTICO La localización más frecuente del CAMA es el cuadrante superior externo, donde en proporción hay mas tejido mamario. Las técnicas de mamografía y la exploración física, son complementarias. Cuando se encuentra una tumoración mamaria dominante, debe considerarse la presencia de un carcinoma y realizar una biopsia para establecer un diagnostico histológico (Berek, 2012).
Socorrás (2009), Gibbs et al. (2009), Longo et al. (2013), comentan que para realizar el diagnóstico hay que recoger datos de la anamnesis: menarquía, embarazos, menopausia, antecedentes familiares, uso de hormonas, intervenciones quirúrgicas y traumatismos mamarios previos. Realizar el examen clínico de las mamas, que consiste en:
1.- Exploración mamaria. 2.- Ultrasonido mamario (ver si el nódulo es liquido o solido y sus dimensiones). 3.- Mamografía (observar características del tumor). 4.- Biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF), biopsia por congelación y por parafina (mediante excisión). 5.- Rayos X de tórax (valoración preoperatoria y presencia de metástasis pulmonares). 6.- Química sanguínea: hemograma, cuagulograma, hemoquímica y otros. 7.- Ultrasonido de hemiabdomen superior (HAS), para la detección de metástasis hepáticas. 8.- Electrocardiograma. 9.- Ganmagrafía ósea para la detección de metástasis. 10.- Tomografía axial computarizada (TAC).
202 4.5.8.1 Exploración mamaria: La exploración física de la mama comienza,
de
acuerdo
con
Schorge et al. (2009), Gibbs et al. (2009),
Papadakis
y
McPhee
(2012), con la inspección de la Ilustración 5 Posición recomendada y la dirección de la palpación durante la exploración mamaria
misma en busca de depresiones, retracción del pezón o cambios en
la piel. Se toma nota de la presencia y características de la secreción proveniente del pezón, además de la ubicación exacta de cualquier tumor de acuerdo con su posición según la caratula del reloj y más tarde se mide su eje longitudinal con una regla o calibrador. Asimismo, se mide la distancia del centro del pezón al centro del tumor. Inspección mamaria Al principio las mamas se observan con la mujer sentada en el borde de la mesa de exploración y colocando las manos sobre las caderas para flexionar los pectorales (ver ilustración 5). Esta posición, por si sola, resalta la simetría y no es necesario cambiar los brazos de posición. La piel de la mama se inspecciona en busca de eritema; retracción; descamación (en especial sobre el pezón) y edema, conocido como piel de naranja. Además, se busca asimetría tanto de las mama como de las regiones axilares. Valoración de los ganglios linfáticos Después de la inspección, los ganglios linfáticos axilares, supraclaviculares e infraclaviculares se palpan con mayor facilidad con la mujer sentada y el brazo a un lado, el cual sostiene el examinador. Los ganglios linfáticos se palpan deslizando la mano de la parte superior a la inferior en la axila y comprimiendo momentáneamente los ganglios contra la pared torácica lateral. El primer ganglio linfático que recibe metástasis de un CAMA (ganglio centinela) casi siempre se ubica detrás de la porción media del musculo pectoral mayor.
203 Palpación mamaria Después de la inspección, la palpación de la mama concluye con la mujer en decúbito y con una mano por arriba de la cabeza para extender el tejido mamario sobre la pared torácica (ver ilustración 6). La exploración abarca el tejido mamario limitado por la clavícula, el borde esternal, la línea inframamaria y la línea mesoaxilar. Dentro de esta Ilustración 6 Técnica de palpación recomendada, en la que se utilizan las yemas de los dedos y un movimiento circular
zona, la mama se palpa en forma lineal. En esta técnica, las yemas de los dedos se deslizan con movimientos circulares y continuos. Durante la
exploración mamaria no es necesario exprimir el pezón a menos que la paciente haya descrito la salida espontanea de secreción.
En caso de encontrar anomalías en la mama, estas se describen según su ubicación en la mama derecha o izquierda, su posición con
Ilustración 7 Palpación de diversas profundidades a lo largo del trayecto
base en las manecillas del reloj, su distancia de la areola y su tamaño (ver ilustración 7).
4.5.8.2 Ecografía: El carcinoma se presenta ecográficamente como un nódulo irregular hipoecoico (por la absorción tumoral de ecos) de aspecto solido y con sombra acústica posterior (Testa, 2010). La ecografía de la mama permite distinguir entre mamas solidas y quísticas. También se utiliza para evaluar una masa focal identificada en una mamografía o una masa palpable, y como ayuda para obtener biopsias (Gibbs et al., 2009).
204 4.5.8.3 Mamografía: Es el método más eficaz en la pesquisa del CAMA. El objetivo principal de la mamografía es el cribado de las mujeres asintomáticas para detectar el CAMA en un estadio inicial. Los canceres de crecimiento lento pueden identificarse con mamografía al menos dos años antes que alcancen un tamaño detectable por palpación. Para una correcta evaluación mamográfica es imprescindible disponer de un mamógrafo, realizar dos proyecciones (oblicua mediolateral y craneocaudal) y verificar que todo el tejido mamario esté presente en la placa (referencia en el plano posterior del musculo pectoral mayor). Los estudios mamográficos deben incluir una descripción precisa de los hallazgos anormales y el especialista deberá estimar el nivel de sospecha de cáncer que conlleva está determinada anomalía. Las imágenes sugerentes de carcinoma son (Testa, 2010; Gibbs et al., 2009; Kasper et al., 2011: 1.- Nódulo denso espiculado o de contornos irregulares. 2.- Distorsión de la arquitectura. 3.- Microcalcificaciones agrupadas, heteromorfas e irregulares.
Las indicaciones para mamografía son las siguientes (Papadakis y McPhee, 2012): 1) detección de intervalos regulares en mujeres asintomáticas con alto riesgo de sufrir CAMA; 2) valoración mamaria cuando se ha establecido el diagnostico de un cáncer posiblemente curable y a intervalos anuales después; 3) valoración de una malformación mamaria dudosa o mal definida; 4) búsqueda de un CAMA oculto en una mujer con enfermedad metastásica en los ganglios axilares u otro sitio cuyo tumor primario se desconoce; 5) identificación de mujeres antes de operaciones estéticas o de la biopsia de un tumor, en busca de una neoplasia maligna no sospechada; 6) vigilancia de las pacientes con CAMA tratadas por operaciones de conservación mamaria y radiación y 7) vigilancia de la mama contralateral en las personas con cáncer tratado con mastectomía.
205 4.5.8.4 Biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF): Resulta extremadamente útil porque permite un análisis citológico de una masa mamaria palpable (ver ilustración 8). En muchos engrosamientos palpables y en todas las mamas dominantes permite diferenciar entre masas solidas y quísticas (Gibbs et al., 2009). Esta técnica suele realizarse sobre lesiones palpables o bajo control ecográfico, utilizando una aguja de diámetro 20 o 22. Se utiliza la BAAF para el diagnostico definitivo (Berek, 2012).
Ilustración 8 Biopsia con aguja
4.5.9 TRATAMIENTO 4.5.9.1 Tratamiento quirúrgico: En la mayoría de las pacientes con tumores pequeños,
ganglios
linfáticos
clínicamente
negativos y sin indicios de metástasis (estadio TNM I), en el estadio preoperatorio debe consistir en una mamografía bilateral, una radiografía de tórax, un hemograma y bioquímica en sangre. En las pacientes con estadio clínico II, con ganglios positivos, se recomienda realizar un estudio óseo.
Ilustración 9 Mastectomía radical
206 En las pacientes con estadio clínico III o IV debe realizarse un estudio óseo y hepático (Berek, 2012). Según Socorrás (2009), Papadakis y McPhee (2012), los tratamientos quirúrgicos más frecuentes son los siguientes: 1.- Mastectomía radical (ver ilustración 9).
Ilustración 10 Mastectomía modificada
2.- Mastectomía radical ampliada. 3.- Mastectomía radical modificada (mastectomía de Patey) (ver ilustración 10). 4.- Mastectomía simple total. 5.- Resección parcial de la mama (cuadrantectomía). 6.- Cirugía conservadora. 7.- Tratamiento hormonal: El Tamoxifeno.
Tabla 2 Fármacos de uso frecuente para el tratamiento hormonal del CAMA metastásico
207 4.5.9.2 Estrategias terapéuticas: Las estrategias terapéuticas consisten en (Socorrás, 2009; Testa, 2010): 1.- Radioterapia: se utiliza junto con la tumorectomía en las mujeres que optan por conservar la mama (Gibbs et al., 2009). 2.- Quimioterapia adyuvante: los esquemas de quimioterapia habitualmente utilizados son: CMF o el AC o EC (adriblastina o epirrubicina con ciclofosfamida). 4.5.9.3 Seguimiento: El seguimiento postratamiento debe respetar el siguiente patrón (Testa, 2010; Smith, 2005; Kasper et al., 2011): 1.- Historia clínica y examen físico cada 4 a 6 meses los 3 primero años, cada 6 meses los 2 años siguientes y luego anuales. 2.- Mamografía y ecografía mamaria anual. 3.- Examen ginecológico anual. 4.- Ecografía ginecológica transvaginal solamente si hay metrorragia, aun en las que reciben tamoxifeno. 5.- Ecografía ginecológica anual asociada a determinación de CA-125 en las pacientes con alto riesgo de desarrollar cáncer heredofamiliar. 4.5.10 COMPLICACIONES Menciona Smith (2005), que las posibles complicaciones son linfedema posquirúrgico, seroma, infecciones de la herida o dehiscencia. La quimioterapia está asociada con nauseas, vómitos, alopecia, leucopenia, estomatitis, fatiga e infecciones. El tratamiento con tamoxifeno está asociado a sofocos, irregularidades menstruales, hiperplasia endometrial o carcinoma. La radioterapia está asociada con fibrosis y cicatrices, neuropatía braquial y fibrosis pulmonar.
208 4.5.11 PREVENCIÓN Y ACCIONES DE ENFERMERÍA Según, los métodos de prevención de cáncer de mama son (Schorge et al., 2009; Smith, 2005; Papadakis y McPhee, 2012): 1.- La actividad física regular. 2.- Mayor vigilancia. 3.- Quimioprevención. 4.- Cirugía profiláctica. El personal de enfermería, de acuerdo con Socorras (2009), que labora con pacientes portadores de enfermedades ginecológicas malignas debe de conocer todo lo relacionado con: sintomatología clínica, factores de riesgo, pruebas diagnosticas, estado emocional y físico para poder trazar estrategias y un plan de cuidados que feliciten realizar una preparación y recuperación optima en un tiempo prudencial; que le posibilite incorporarse a la actividad social y laboral lo más rápido posible con una buena calidad de vida. El personal de enfermería tiene un papel vital en la difusión de información sobre los programas de diagnostico precoz, en el control de las pruebas citológicas, su realización, y todas las acciones de educación y orientación a la población sobre el autocuidado. En el ámbito hospitalario, el personal de enfermería debe de estar junto a la paciente para orientarla, prepararla para las diferentes pruebas diagnosticas que requieren preparación y las diferentes conductas terapéuticas, como son: cirugía, radioterapia y quimioterapia. Este personal debe de tener en cuenta: 1.- Síntomas generales de alerta y sospecha, sugestivos de cáncer. 2.- Exposición a los factores de riesgo específicos para cada cáncer. 3.- Antecedentes patológicos familiares. 4.- Síntomas generales: astenia, anorexia y pérdida de peso.
209
4.5.12 REFERENCIAS Ahued, R., Del Castillo, C. y Bailón, R. (2003). Ginecología y obstetricia aplicadas. México: Editorial El Manual Moderno. Berek, J. (2012). Berek y Novak Ginecología (15a ed.). China: Editorial Assistant & Design. Gibbs, R., Karlan, B., Haney, A. y Nygaard, I. (2009). Obstetricia y ginecología de Danforth (10a ed.). Barcelona, España: Lippincott Williams & Wilkins. Kasper, D., Braunwald, E., Fauci, A., Hauser, S., Longo, D., Jameson, L. e Isselbacher, K. (2011). Harrison. Principios de medicina interna. México: McGraw – Hill Interamericana Editores. Ladewig, P., London, M., Moberly, S. y Olds, S. (2006). Enfermería maternal y del recién
nacido. Madrid, España: McGraw – Hill Interamericana.
Longo, D., Fauci, A., Kasper, D., Hauser, S., Jameson, J. y Loscalzo, J. (2013). Harrison. Manual de medicina interna. México: McGraw – Hill Interamericana Editores. Papadakis, M. y McPhee, S. (2012). Diagnostico clínico y tratamiento. México: McGraw – Hill Lange. Rozman, C. y Cardellach, F. (2012). Medicina interna (17a ed.). Barcelona, España: Elsevier. Schorge, J., Schaffer, J., Halvorson, L., Hoffman, B., Bradshaw, K. y Cunningham, F. (2009).
Williams Ginecología. Dallas, Texas: McGraw – Hill Interamericana Editores.
Smith, R. (2005). Netter. Obstetricia, ginecología y salud de la mujer. Barcelona, España: Masson. Socorrás, N. (2009). Enfermería ginecoobstétrica. Habana, Cuba: Editorial Ciencias Médicas. Testa, R. (2010). Ginecología Fundamentos para la práctica clínica. Buenos Aires: Editorial Medica Panamericana.
210
ANEXOS
211
Valoración de Marjory Gordon IX.- Patrón sexualidad/reproducción Describe el patrón de satisfacción o insatisfacción con la sexualidad y el patrón reproductivo. Incluye la percepción de satisfacción del individuo o los informes de trastornos en su sexualidad. También recoge la etapa reproductiva de la mujer (premenopausia o postmenopausia) y cualquier problema que prescriba.
Estado físico actual Alteraciones en genitales: Secreciones
Infestaciones
Tumefacción
Inflamación
Otros: ninguno___________________________. Presencia de alteraciones en las glándulas mamarias: Simetría en las mamas.
Presencia de secreción.
Dolor en la mama. Tipo de pezón. Plano.
Invertido.
Presencia de nódulos:
Si.
No.
Normal Localizar cuadrante.
Estudios de laboratorio: Estudios de gabinete: Fecha
Estudio
Resultado
Mujer Menarquía
9
Días por ciclo
5
29
Fecha última de menstruación 24/12/92 Gestaciones 0 Partos 0 Abortos Métodos anticonceptivos
1
0
Cesáreas
0
212 1) Píldoras anticonceptivas.
5) Implante subcutáneo.
2) Preservativo.
6) Parche anticonceptivo.
3) Dispositivo intrauterino.
7) Oclusión tubarica bilateral.
4) Inyecciones
8) Otros: __________________________________.
Práctica de citología vaginal. Si
No
¿Por qué? ____________________________
____________________________________________________________________________ Cirugías genitourinarias o mamarias previas. Si
No
¿Por qué? __________________
____________________________________________________________________________ Enfermedades
de
transmisión
sexual
que
padece
o
ha
padecido:
____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
Valoración de enfermería Paciente femenino de 67 años de edad, que reside en San Luis Amatlan perteneciente a la ciudad de Miahuatlan de Porfirio Díaz, asiste al hospital IMSS de Miahuatlan el día ___ de enero del 2015 referida del centro de salud de su localidad con el Dx: probable de Pólipo Mamario y con una solicitud en mano de exámenes de ultrasonido mamario y mamografía. La paciente manifiesta que se realizo una exploración mamaria y siente un bulto doloroso en la mama izquierda que fue el motivo de su consulta. Se realizo a la paciente una anamnesis sobre sus antecedentes familiares refiriendo que su madre y hermana padecieron cáncer de mama. Dentro de sus antecedentes personales manifiesta que nunca ha tenido hijos, durante 6 años consumió píldoras anticonceptivas, además acudió a radioterapia hace 8 años dado que presento cáncer de pulmón por fumar y consumir demasiado alcohol. La paciente refiere que comenzó a menstruar a los 9 años y termino de menstruar a los 52 años de edad.
Al realizarle una exploración mamaria se pudo apreciar un nódulo doloroso en el cuadrante superior externo de la mama izquierda, además se observo que la mama tenía un aspecto de piel de naranja con retracción del pezón, edema y ulceración de la piel, al ejercer una presión sobre el pezón este libero al exterior una secreción sanguinolenta. La paciente refiere una sensación de pesadez en su mama izquierda pero sin comezón.
213 Posteriormente, ya realizada la exploración mamaria, se procedió a realizarle un ultrasonido de mama con la finalidad de observar si el nódulo percibido es liquido o solido y ver sus dimensiones. De igual manera se realizo una mamografía observando un nódulo denso de contornos irregulares, distorsión en la arquitectura y microcalcificaciones agrupadas arrojando como Dx: Cáncer de Mama. Para confirmar el diagnostico se realizo una Biopsia por Aspiración con Aguja Fina (BAAF) con el objetivo de analizar citológicamente la masa mamaria palpable y efectivamente se estableció el diagnostico definitivo Dx: Cáncer de mama, por lo tanto la paciente se tuvo que hospitalizar.
Después, se le indico a la paciente realizarle Rayos X de Tórax como valoración preoperatoria y para observar si había metástasis pulmonar. Afortunadamente para la paciente se trata de un tumor pequeño sin indicios de metástasis por lo tanto se ubica según el nivel de estadificación en un nivel (TNM II) que es de buen pronostico. Al día siguiente se le realizo previamente a la paciente un hemograma y una bioquímica sanguínea como estudios complementarios, ya que posteriormente se le realizo a la paciente una mastectomía radical modificada, con un resultado exitoso.
Después la paciente estuvo bajo observación 4 días en el hospital y fue dada de alta junto con su tratamiento farmacológico que consiste en Tamoxifeno 20 mg diarios durante 5 años. Además, la paciente debe acudir diariamente por 3 meses a quimioterapia para evitar recidivas.
Diagnósticos de enfermería Dominio 11: Seguridad/protección Clase 2: Lesión física Definición: Disminución de la capacidad para autoprotegerse de amenazas internas y externas, como enfermedades o lesiones. Diagnóstico:
(00043)
Protección
ineficaz
relacionado
(quimioterapia) manifestado por deficiencia inmunitaria.
con
cáncer,
y tratamiento
214 Dominio 12: Confort Clase 1: Confort físico Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionado por una lesión tisular real potencial. Diagnostico: (00132) Dolor agudo relacionado con agentes lesivos manifestado por conductas expresivas, observación de evidencia del dolor, informe verbal del dolor y marca facial.
Dominio 6: Autopercepción Clase 2: Autoestima Definición: Riesgo de desarrollar una percepción negativa de la propia valía en respuesta a su situación actual. Diagnóstico: (00153) Riesgo de baja autoestima situacional relacionado con enfermedad física, perdida de una parte del cuerpo, alteración de la imagen corporal y falta de reconocimiento.
Dominio 12: Confort Clase 3: Confort social Definición: Soledad experimentada por la persona y percibida como negativa o amenazadora e impuesta por otros. Diagnóstico: (00053) Aislamiento social relacionado con alteración del aspecto físico y alteración del bienestar manifestado por experimenta sentimientos de ser distintos a los demás, expresa sentimientos de rechazo, falta de persona o personas significativas de apoyo y evidencia de discapacidad.
Dominio 11: Seguridad/protección Clase 1: Infección Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patógenos. Diagnóstico: (00004) Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos.
215
Plan de cuidados de enfermería Dominio 11: Seguridad/protección Diagnóstico de Enfermería
Clase 2: Lesión física Resultado
(NANDA)
(NOC)
Definición: Disminución de la capacidad para autoprotegerse de amenazas internas y externas, como enfermedades o lesiones. Etiqueta (problema) (P): Protección ineficaz (00043). Factores relacionados (causas) (E): - Cáncer. - Tratamiento (quimioterapia). Características definitorias (signos y síntomas): - Deficiencia inmunitaria.
-
Indicador
Dominio: (4) Conocimiento y conducta de salud. Clase: (T) Control del riesgo y seguridad. Resultado: (1917) Control del riesgo: cáncer.
(191701) Busca información adicional sobre la prevención del cáncer. (3) (4) (191702) Evita exponerse a carcinógenos conocidos o probables. (3) (4)
Puntuación
Escala de Medición (1) Nunca demostrado. (2) Raramente demostrado. (3) A veces demostrado. (4) Frecuentemente demostrado. (5) Siempre demostrado.
Diana Mantener a: 14 Aumentar a: 24
Intervenciones (NIC): Manejo de la quimioterapia
Intervenciones (NIC): Exploración de la mama
Actividades
Actividades
Observar si hay efectos secundarios y efectos tóxicos derivados de los agentes quimioterapéuticos. Enseñar al paciente técnicas de relajación y visualización para poner en práctica antes, durante y después del tratamiento, si procede. Enseñar al paciente y a la familia a observar si hay toxicidad de órganos, según lo determine el tipo de agente quimioterapéutico utilizado. Exprese alivio de síntomas de nauseas y vómitos. Logre establecer su patrón normal. Recupere integridad de la piel. Ausencia de signos de infección. Exprese conocimientos de los beneficios del tratamiento con radioterapia. Conserve buen estado de la piel.
-
Valorar si en el sitio de la cicatriz de la mastectomía se observa exantema, edema, endurecimiento y eritema, según corresponda. Informar al médico o a la enfermera encargados de las anormalidades, según corresponda.
216 Dominio 11: Seguridad/protección Diagnóstico de Enfermería
Clase 1: Infección Resultado
(NANDA)
(NOC)
Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patógenos. Etiqueta (problema) (P): Riesgo de infección (00004). Factores relacionados (causas) (E): - Procedimientos invasivos. Características definitorias (signos y síntomas):
-
Indicador
Dominio: (4) Conocimiento y conducta de salud. Clase: (T) Control del riesgo y de la seguridad. Resultado: (1902) Control del riesgo.
(190201) Reconoce factores de riesgo. (3) (4) (190209) Evita exponerse a amenazas para la salud. (3) (4)
Escala de Medición (1) Nunca demostrado. (2) Raramente demostrado. (3) A veces demostrado. (4) Frecuentemente demostrado. (5) Siempre demostrado.
Intervenciones (NIC): Ayuda al autocuidado
Intervenciones (NIC): Control de infecciones
Actividades
Actividades
Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes. Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados. Establecer una rutina de actividades de autocuidados. Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidados. La ausencia de signos de infección en la herida quirúrgica.
-
Puntuación Diana Mantener a: 14 Aumentar a: 24
Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas del lavado de manos. Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos, si procede. Limpiar la piel del paciente con un agente antimicrobiano, si procede. Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada. Mantener técnicas de aislamiento, si procede. Lavarse las manos antes y después de cada actividad del cuidado al paciente. Usar guantes según exijan las normas de precaución universal. Usar guantes estériles. Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos, si procede.
Intervenciones (NIC): Protección contra las infecciones Actividades -
Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas. Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica. Observar los signos y síntomas de infección sistémica localizada si es que la hay. Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones. Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en la zona edematosa.
-
Proporcionar una habitación privada, si es necesario. Fomentar un aumento de la movilidad y los ejercicios, si procede. Mantener las norma de asepsia para el paciente de riesgo. Enseñar al paciente a tomar los antibióticos tal como se le ha prescrito.
217
Dominio 12: Confort Diagnóstico de Enfermería
Clase 3: Confort social Resultado
(NANDA)
(NOC)
Definición: Soledad experimentada por la persona y percibida como negativa o amenazadora e impuesta por otros. Etiqueta (problema) (P): Aislamiento social (00053) Factores relacionados (causas) (E): - Alteración del aspecto físico - Alteraciones del bienestar Características definitorias (signos y síntomas): - Experimenta sentimientos de ser distintos a los demás - Expresa sentimientos de rechazo - Falta de persona o personas de apoyo significativas - Evidencia de discapacidad (física. mental)
-
Indicador
Dominio: Salud psicosocial(III) Clase: Bienestar psicológico (M) Resultado: Imagen corporal (1200)
(120003) Descripción de la parte corporal afectada (3)(4) (120005) Satisfacción con el aspecto corporal(2)(4) (120006) Satisfacción con la función corporal (2)(4) (120007) Adaptación a cambios en el aspecto físico(3)(4) (120014) Adaptación a cambios corporales por cirugía (3)(4)
Escala de Medición (1) Nunca positivo (2) Raramente positivo (3) A veces positivo (4) Frecuentemente positivo (5) Siempre positivo
Puntuación Diana Mantener a: 13 Aumentar a: 20
Intervenciones (NIC): Apoyo emocional
Intervenciones (NIC): Potenciación de socialización
Actividades
Actividades
Realizar afirmaciones enfáticas o de apoyo. Comentar la experiencia emocional con el paciente. Comentar las consecuencias de profundizar en el sentimiento de culpa o vergüenza. Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del sentimiento de pena. Remitir a servicio de asesoramiento si precisa.
-
Animar a la paciente a desarrollar relaciones. Fomentar las actividades sociales y comunitarias. Fomentar la sinceridad al presentarse a los demás. Proporcionar modelos de rol que expresen la ira de forma adecuada Solicitar y esperar comunicaciones verbales. Animar al paciente a cambiar de ambiente, como salir a caminar.
218 Dominio 6: Autopercepción Diagnóstico de Enfermería
Clase 2:Autoestima Resultado
(NANDA)
(NOC)
Definición: Riesgo de desarrollar una percepción negativa de la propia valía en respuesta a su situación actual. Etiqueta (problema) (P): Riesgo de baja autoestima situacional (00153). Factores relacionados (causas) (E): - Enfermedad física. - Perdida de una parte del cuerpo - Alteración de la imagen corporal - Falta de reconocimiento Características definitorias (signos y síntomas):
-
Indicador
Dominio: (3) Salud psicosocial Clase: (M) Bienestar psicológico Resultado: (1205) Autoestima. Resultado: (1200) Imagen corporal.
(120502) Aceptación de las propias limitaciones (2)(4) (120511) Nivel de confianza (2)(4) (120001) Imagen interna de sí mismo (3)(4) (120003) Descripción de la parte corporal afectada.(2) (4) (120009) Adaptación a cambios en el estado de salud. (2)(4)
Escala de Medición (1) Nunca positivo. (2) Raramente positivo. (3) A veces positivo. (4) Frecuentemente positivo. (5) Siempre positivo.
Puntuación Diana Mantener a: 11 Aumentar a: 20
Intervenciones (NIC): Potenciación de la autoestima
Intervenciones (NIC): Potenciación de la imagen corporal.
Actividades
Actividades
Observar las frases de la paciente sobre su propia valía. Animar a la paciente a identificar sus virtudes. Reafirmar las virtudes personales que identifique la paciente Proporcionar experiencias que aumenten el autoestima de la paciente Ayudar a la paciente a reexaminar las percepciones negativas que tiene de sí misma Animar a la paciente que acepte nuevos desafíos
-
Ayudar a la paciente a discutir los cambios causados por la enfermedad o cirugía. Ayudar a la paciente a separar el aspecto físico de los sentimientos de la valía personal. Ayudar a la paciente a identificar las partes del cuerpo que ofrecen percepciones positivas relacionadas con ellas. Ayudar a la paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto
219 Dominio: 12 Confort
Clase : 1 Confort físico
Diagnóstico de Enfermería (NANDA). Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionado por una lesión tisular real potencial. Etiqueta (problema) (P): Dolor agudo (00132). Factores relacionados (causas) (E): - Agentes lesivos (biológico). Características definitorias (signos y síntomas): - Conductas expresivas. - Observación de evidencias de dolor. - Informe verbal de dolor. - Marca faciales.
(00132) Dolor agudo Resultado (NOC) Nivel 1 Dominio: Salud percibida (V). Nivel 2 Clase: Salud y comodidad de vida (U). Nivel 3 Estado de comodidad: física (2010) Nivel 3 Nivel del dolor (2102).
Intervenciones (NIC): (1400) Manejo del dolor Actividades Realizar valoración exhaustiva del dolor. Observar claves verbales de molestia. Asegurar de que reciba los cuidados analgésicos correspondientes. Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor. Considerar el tipo y la fuente del dolor para seleccionar una estrategia de alivio.
Indicador
Escala de Medición
(201001) Control de síntomas (2)(5) (201002) Bienestar físico. (2)(4) (201004) Posición cómoda. (3)(4) (210201) Dolor referido (2)(4) (210206) Expresiones faciales de dolor.(2)(4) (210208) Inquietud. (2)(5) (210209) Tensión muscular. (3)(4)
(1) Gravemente comprometido (2) Sustancialmente comprometido (3) Moderadamente comprometido (4) Levemente comprometido (5) No comprometido
Puntuación Diana Mantener a: 16 Aumentar a: 30
Intervenciones(NIC): (2210) Administración de analgésicos Actividades Elegir el analgésico o combinación de analgésico adecuado cuando se prescribe más de uno. Determinar el analgésico preferible, vía de administración y dosis para conseguir una anestesia óptima. Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia. Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para optimizar la respuesta del paciente.
220
Ejecución Para la realización de los planes de cuidados de enfermería (PLACES), primeramente tuvo lugar la entrevista realizada a la paciente. Al mismo tiempo se le realizo la valoración utilizando la exploración física y la anamnesis, con ello se logró obtener los diagnósticos de enfermería de acuerdo a los patrones funcionales de Marjory Gordon, utilizando una comunicación asertiva con la paciente cuidando en todo momento su integridad.
Una vez identificados los patrones funcionales alterados se procedió a la elaboración de los PLACES, priorizando en el patrón de seguridad/protección debido que la paciente padecía cáncer en la mama izquierda, por lo tanto se realizó una mastectomía, generando un déficit inmunitario y como consecuencia la susceptibilidad de padecer alguna infección.
Ya que se identificaron los patrones afectados se realizó la investigación del proceso salud-enfermedad del diagnóstico de interés que fue cáncer de mama. Según la información recopilada el cáncer de mama, es una enfermedad producida por la mutación de las células. De tal manera para mejorar la calidad de vida de la paciente se efectuaron intervenciones para ayudar a reducir la reaparición del cáncer, las cuales fueron: brindar una orientación e información necesaria a la paciente sobre el procedimiento que se le realizara (quimioterapia) y los efectos adversos que esto conlleva además, se le enseño a la paciente técnicas de exploración de mamas, así como la identificación de signos de infección, la técnica correcta del lavado de manos, el uso de antisépticos adecuados a la herida y la visita al médico para una exploración del área quirúrgica intervenida.
221
Evaluación Los objetivos generales como específicos planteados al inicio de la elaboración del proceso enfermero se cumplieron en un 60% aproximadamente, ya que el tiempo disponible no fue suficiente para cubrir al cien nuestras expectativas. Con respecto a las intervenciones realizadas acorde a nuestras metas preestablecidas en los PLACES, se logró persuadir a la paciente para que acudiera a quimioterapia y se realice la autoexploración mamaria, lo información que se brindó en la plática sobre el tema de higiene de la herida fue asimilada por la paciente, y se practicó un ejercicio en enfrente de ella, y lo volvió a repetir de forma correcta.
NOTA: La redacción de la ejecución y la evaluación solo se realizaron de forma simulada.
223
El desarrollo embrionario tiene una duración media de 10 meses lunares, que equivale a 40 semanas o a 280 días. Este periodo se calcula desde el inicio de la última menstruación normal hasta el momento del nacimiento. El desarrollo humano comprende tres fases. La fase preembrionaria (14 primeros días del desarrollo tras la fecundación del ovulo), la fase embrionaria que abarca el periodo del día 15 hasta aproximadamente el final de la octava semana, y la fase fetal se extiende desde el final de la octava semana hasta el nacimiento. En el primer trimestre de embarazo, es cuando la mujer embarazada tiene mayor riesgo de presentar un aborto. En este apartado se presenta una breve descripción de las complicaciones más frecuentes durante el primer trimestre del embarazo. Entre las cuales se incluye: aborto, enfermedad trofoblastica gestacional, hiperémesis gravídica e insuficiencia cervical. También se incluyen las actividades que realiza en personal de enfermería en la atención de las mujeres que se presentan a una institución de salud en busca de atención por presentar este evento que, si bien, no es patológico, puede llegar a presentarse si no se da un manejo adecuado.
224
CONTENIDO: 5.1.1 GENERALIDADES 5.1.2 FRECUENCIA 5.1.3 ETIOLOGÍA 5.1.4 DIAGNÓSTICO 5.1.5 TRATAMIENTO 5.1.6 CERCLAJE 5.1.7 REFERENCIAS
225 5.1.1 GENERALIDADES Es la incapacidad del cuello uterino para mantener su rigidez propia, necesaria para la mantención del embarazo. Con dilatación indolora
del cuello uterino, ausencia de
contracciones uterinas, con prolapso de las membranas, amniorrexis y expulsión del feto inmaduro en el segundo trimestre 5.1.2 FRECUENCIA Su frecuencia es de 0.05% al 1% de todos los embarazos y entre el 15 y 20% de ellos presentan un aborto en el segundo trimestre. 5.1.3 ETIOLOGÍA Las causas no siempre están claras, pero algunas de ellas se pueden ilustrar en las siguientes imágenes: Congénitas:
Útero tabicado
Útero bicorne
Útero didelfo
Adquiridas o multifactoriales
Parto traumático previo, Cauterización
Traumatismo cervical durante un legrado
226 Funcionales
Contracciones uterinas
Embarazos múltiples 5.1.4 DIAGNÓSTICO
Se puede diagnosticar mediante diferentes métodos diagnósticos, los cuales pueden ser detectados durante dos etapas o periodos diferentes de la gestación. Diagnostico dentro de la gestación: 1. Historia de abortos espontáneos o partos prematuros repetidos: descartando las causas de cada uno de éstos porque puede tener otra etiología (anomalías del huevo, infección, disminución hormonal, alguna cromosomopatía). 2. Vigilancia clínica de la paciente con palpación cervical para valorar la presencia de la dilatación cervical progresiva con abultamiento de las membranas a través del orificio con aspecto cristalino como el de un vidrio y/o acortamiento sin actividad uterina. 3. La protrusión de las membranas en medio del cuello dilatado sin contracción. 4. Ultrasonografía: permite
adelantarse a los cambios clínicamente evidentes de un
cuello uterino incompetente. Con un canal menor de 25 mm medido entre las 14-20 semanas de edad gestacional tienen un 70% de riesgo de parto prematuro (menor a 35 semanas), en tanto este porcentaje se reducía a un 14% si la longitud cervical es mayor a 25 mm.
227 Diagnostico fuera de la gestación: 1. Dilatación indolora del cérvix: durante el segundo trimestre e inicios del tercero, puede ocasionar prolapso o protrusión de las membranas a través del cérvix para alojarse en la vagina, causando sensación de cuerpo extraño. 2. Prueba de incompetencia cervical utilizando el dilatador de Hegar No 8 a través del orificio cervical interno sin dolor ni dificultad alguna. 3. Sonda Foley a través del canal cervical a la que se le inyecta 1 ml de agua; se realiza una tracción inferior a 600ml y cuando existe incompetencia istmo cervical la sonda sale fácilmente. 4. Histerosalpingografía en donde la dilatación del canal cervical es de 6 mm o más.
5.1.5 TRATAMIENTO Encontramos dos tipos de tratamiento como se muestra a continuación en las siguientes imágenes: Tratamiento no quirúrgico: Reposo absoluto y Abstinencia sexual. Tratamiento quirúrgico: Se utilizan el cerclaje, por medio del cual se realiza una sutura alrededor del cuello uterino, durante la semana 10 y 18 de gestación, pero nunca después de la semana 24 de gestación, se retira a las 38 semanas de gestación, la sutura se retira inmediatamente si aparecen signos de trabajo de parto, rotura de membranas, metrorragia e infección intrauterina. Los dos principales cerclajes que se utilizan son el de Shirodkar y Mcdonal.
228 5.1.6 CERCLAJE Las contraindicaciones principales del cerclaje cervical son:
Diagnóstico dudoso
Rotura de membranas
Hemorragia vaginal
Dilatación cervical mayor de 3 cm
La tasa de éxito de esta técnica para llevar el embarazo a término es de un 75 a 90%. Para poder realizar un buen cerclaje es necesario tomar en cuenta ciertas consideraciones como se ilustran a continuación: 1) Se deben excluir, mediante ultrasonido obstétrico, anomalías fetales y confirmar que el producto se encuentre vivo. 2) No se debe realizar cuando hay presencia de alguna infección. En caso de leucorrea se tomará muestra para cultivo. 3) Si el cultivo fuera positivo, se dará tratamiento a la pareja. 4) Evitar tener relaciones matrimoniales al menos una semana previa a la cirugía. 5) No se deberá realizar en presencia de alguna de sus contraindicaciones antes mencionadas.
229 TÉCNICAS DE CERCLAJE: Técnica de Shirodkar: Se caracteriza por la toma del labio anterior y del posterior con pinzas de anillos para traccionarlos. Se aplica solución de xilocaína con epinefrina al 1% en la unión vesicocervical de la mucosa vaginal anterior y posterior, para realizar posteriormente una incisión de aproximadamente 2 cm, que toque la mucosa vaginal y ligamento vesical para disecarlo y rechazar la vejiga para llegar de este modo al orificio cervical interno o lo más cercano al mismo. Se realiza otra incisión de la mucosa posterior y se coloca una cinta de mersilene de la porción anterior a la posterior del cérvix para que quede el nudo en la cara posterior. La cinta queda entre el cérvix y los ligamentos cardinales. Se introduce el dedo índice al orificio cervical interno para estar seguros de que éste se ocluyó y que las membranas se redujeron por completo. Se suoria turan los bordes de la mucosa con material absorbible tipo Monocryl o Vicryl 00 a 000. El sangrado que se obtiene es mínimo y en la mayoría de los casos cede cuando se termina de suturar la vagina. Como se muestra en la ilustración.
230 Técnica de McDonal: Después de la preparación de la región vulvoperineal, se toma el cérvix tanto del labio anterior como posterior con pinzas de anillos para poder iniciar la sutura en el borde anterior del cuello de derecha a izquierda del cirujano, se exterioriza la guja y se vuelve a introducir en la cara lateral derecha del cuello y posteriormente en la cara posterior para continuar en la cara lateral izquierda para que quede el nudo en posición anterior del cérvix.
Originalmente se utilizaba la seda del N° 4 y actualmente se modificó a prolene, seda N°2 o la cinta de mersilene. En la ilustración de abajo se muestra la técnica.
231 5.1.7 REFERENCIAS
Ahued, J. R., Fernández del Castillo, C. S. & Baildn, U. R. (2003). Ginecología y Obstetricia
aplicada. (2ª ed.). México: Manual moderno.
Bajo, J. M., Melcho, J. C. & Mercé, L. T. (2007). Fundamentos de obstetricia (SEGO). España: Graficas Marte, S. L. Smith, R. P. (2005). Obstetricia, ginecología y salud de la mujer. Barcelona, España: Masson.
232
CONTENIDO 5.2.1 ANTECEDENTES 5.2.2 GENERALIDADES 5.2.3 ETIOLOGÍA 5.2.4 CLASIFICACIÓN 5.2.5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS 5.2.6 DIAGNÓSTICO 5.2.7 MANEJO Y TRATAMIENTO 5.2.8 COMPLICACIONES 5.2.9 REFERENCIAS
233 5.2.1 ANTECEDENTES
Antes de conocerse la función de las trompas uterinas, Albucassi (1063), realizo la primera descripción de EE, fue el primero en describir en 1594 un embarazo abdominal con feto muerto.
Gabriel Falopio, fundador de la anatomía moderna fue el que descubrió la función de las trompas de Falopio.
Riolamus describe el embarazo tubarico.
Zenteno (siglo XX-XXI): Señala que en estos siglos se describen los factores de riesgo, conductas terapéuticas, surge el mínimo acceso que permite menos daño con el mayor éxito del tratamiento quirúrgico, se intentan tratamientos medicamentosos, se logra disminuir la mortalidad, pero la infertilidad aumenta como secuela. 5.2.2 GENERALIDADES En condiciones normales el blastocito se implanta en el revestimiento endometrial
de la cavidad uterina. Su implantación en cualquier otro sitio se considera embarazo ectópico. La palabra se deriva del término griego ektopos- fuera de lugar. Su frecuencia oscila entre el 1-2 % aunque ha ido aumentando en los últimos años, pero la mortalidad ha descendido. Esta disminución se atribuye al diagnóstico más precoz, eficiente y a la aplicación de modernos métodos de tratamientos.
El riesgo de morir por un embarazo extrauterino es mayor que por el embarazo que termina en un hijo nacido vivo o que se interrumpe de forma intencional.
La probabilidad de tener un embarazo satisfactorio más tarde se reduce después de un embarazo ectópico.
Si se diagnostica a tiempo, mejora la supervivencia de la madre como la conservación de su capacidad reproductiva.
234 5.2.3 ETIOLOGÍA Son factores favorecedores todos aquello que retrasen el transporte del ovulo hacia la cavidad endometrial ya que la implantación se produce del 5-7 día pos fecundación y se produce allí donde se encuentre el blastocito. Factores de riesgo: Elevado, Moderado y Bajo
Cirugía tubarica previa
Gestación ectópica previa
Enfermedad tubarica documentada
Exposición intrauterina a dietilbestrol
Infección genital previa
Esterilidad y técnicas de reproducción asistida
Uso de DIU
Tabaquismo
Inicio de la vida sexual <18 años
Ducha vaginal
Historia de abortos previos
Mujeres multíparas
Causas: Lesión tubarica o movilidad alterada que favorece que el huevo fertilizado sea transportado impropiamente y se implante fuera de la cavidad uterina. La causa más frecuente es una salpingitis aguda (50%). Pero en la mayoría de las demás pacientes (40%) no existe un factor de riesgo aparente. Puede verse favorecido por el desarrollo de un embrión anormal.
235 5.2.4 CLASIFICACIÓN Por su localización a) EMBARAZO TUBARIO: El ovulo fecundado se puede alojar en cualquier porción de la trompa y originar un embarazo tubario ampollar, ístmico o intersticial. En casos raros, el ovulo fecundado se implanta en la fimbria. El sitio más frecuente es el ámpula, seguida del istmo. La rotura casi siempre es espontanea pero en ocasiones ocurre después del coito o la exploración bimanual. Casi siempre se acompaña de síntomas y con frecuencia con signos de hipovolemia. Un aborto se puede llevar acabo con frecuencia pero esto dependerá de la parte del sitio de implantación. Es frecuente en los embarazos ampollares, en el caso de los embarazos ístmicos es más frecuente la rotura. El embarazo intersticial y cornual son más raros y juntos componen el 2-3%. b) EMBARAZO OVÁRICO Es raro que se presente. Los factores de riesgo son los mismos que para los demás embarazos ectópicos. Si bien el ovario se implanta con mayor facilidad que la salpinge al embarazo en crecimiento, la consecuencia más común es que se rompa en las primeras semanas. Es probable que esto suceda en embarazo ovárico gemelares. Diagnóstico: Hallazgos similares a los del embarazo tubario o una hemorragia del cuerpo lúteo. Durante la cirugía, a menudo el embarazo ovárico incipiente se confunde con un quiste o hemorragia del cuerpo lúteo. Gracias a la ecografía transvaginal ahora se diagnostica con mayor facilidad y el diagnóstico oportuno permite abordarlo de manera médica.
236 Tratamiento: Quirúrgico. La hemorragia de lesiones pequeñas se corrige Por medio de resección ovárica en cuña o quistectomia. Cuando se trata de una lesión grande se lleva a cabo una oforectomia o una laparoscopia para extraer o realizar una ablación con láser. También se utiliza el metotrexato. c) EMBARAZO CERVICAL La implantación del cigoto en el cuello uterino es rara, pero su frecuencia ha aumentado por el uso de las técnicas de reproducción asistida. Cerca del 90% de las mujeres con una enfermedad cervical manifiesta hemorragia vaginal indolora, en 33% de estas la hemorragia es extensa. Solo 25% refiere dolor abdominal con la hemorragia. Tratamiento: Anteriormente era necesario realizar una histerectomía por la hemorragia tan abundante que acompañaba a los intentos por extirpar el embarazo cervical. Se ha utilizado metotrexato como otros medicamentos de manera satisfactoria como tratamiento de los embarazos cervicales.
237 d) EMBARAZO ABDOMINAL Implantación en la cavidad peritoneal de un embarazo tubario, ovárico o intra-ligamentario. Si bien el cigoto puede atravesar la trompa e implantarse en la cavidad peritoneal desde el principio se cree que la mayoría de estos embarazos abdominales son secundarios a la rotura de la salpinge o a un aborto. Diagnóstico: Se necesita un alto índice de sospecha en los embarazos extrauterinos avanzados por que los síntomas suelen ser vagos o inespecífico. Signos y síntomas: • Dolor abdominal • Nausea y vomito • Hemorragia • Movimientos fetales reducidos o ausentes • Mujeres asintomáticas • Incremento de la fetoproteína a sérica materna. Estudios: • Ecografía: no ofrecen un diagnóstico certero. El oligohidramnios es frecuente pero inespecífico. • Imágenes por resonancia magnética: se utiliza para confirmar el diagnóstico de embarazo abdominal después de obtener una ecografía sospechosa. • Tomografía computarizada: se considera que es mejor, que la resonancia magnética pero su aplicación es limitada por la inquietud que genera las radiaciones en el feto.
238 Tratamiento: El embarazo abdominal pone en riesgo la vida y el tratamiento depende de la edad gestacional en el momento del diagnóstico. Esperar hasta que el feto sea viable, vigilando a la paciente dentro del hospital si el embarazo es detectado después de las 24 semanas. Lo indicado es interrumpir el embarazo desde su diagnóstico y antes de las 24 semanas, en muy rato optar por el tratamiento conservador. EMBARAZO EN LA CICATRIZ DE UNA CESÁREA Larsen y Solomon fueron los primeros en describir la implantación de un embarazo normal en la cicatriz uterina de una cesárea previa hace más de 30 años. El tamaño de estos embarazos en variable y de muchas maneras es similar a la placenta increta con su tendencia a causar una hemorragia profusa. Cuadro clínico: Varía con la edad gestacional, que puede ser de cinco a seis semanas hasta el segundo trimestre del embarazo. Los datos más frecuentes son dolor y hemorragia, pero casi el 40% de las mujeres cursa asintomática y el diagnostico se establece durante una ecografía de rutina (puede generar un embarazo abdominal). Diagnóstico y tratamiento: Solo se necesita un alto índice de sospecha ante la mujer con una cesárea previa. Ya que el diagnostico no es certero. El tratamiento depende de la edad gestacional y comprende metotrexato, legrado, resección histeroscópica, resección con la conservación del útero por laparotomía o laparoscopia o bien una histerectomía. 5.2.5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Signos y síntomas normales en el embarazo (amenorrea, útero blando) • Dolor abdominal agudo (vago, espasmódico o cólico) • Indicios de hemorragia intraabdominal, incluyendo hipotensión y colapso • Masa anexial (con o sin molestias) • Hemorragia vaginal • Signos de irritación peritoneal
239 • Ausencia de saco embrionario en la ecografías con niveles de b-gonadotrofina humana coriónica (b-hCG) >2500 mUI/ml • El embarazo abdominal puede ser asintomático hasta el final de la gestación 5.2.6 DIAGNÓSTICO Diagnóstico diferencial: Apendicitis, fibrosis degenerativa, hemorragia uterina disfuncional, endometriosis, gastroenteriritis, trombosis mesentérica, ovulación, rotura de un quiste del cuerpo lúteo, salpingitis, aborto séptico, amenaza de aborto o aborto incompleto y torsion de masa anexial. Trastornos asociados: Enfermedad inflamatoria pélvica, infertilidad y aborto de repetición. Estudios y valoración: • Exploración: Útero de tamaño menor que el esperado por amenorrea, doloroso a la movilización cervical, con masa anexial dolorosa. • B-HCG: positiva en sangre con un aumento lento o en meseta de sus valores. Valores > a 1000UI en ausencia de saco gestacional intrauterino son altamente sugestivas de gestación ectópica. • Culdocentesis (aspiración fondo de saco de Douglas): en desuso • Laparoscopia y anatomía patológica. Dan el diagnostico de certeza. Debe practicarse ante dudas diagnósticas. En la anatomía patológica del contenido uterino se observa decidua con ausencia de vellosidades coriales, altamente sugestivo de gestación ectópica.
240 5.2.7 MANEJO Y TRATAMIENTO Medidas generales: Rápida valoración y tratamiento general si existe una hemorragia intraabdominal. Medidas específicas: diagnostico urgente. Intervención quirúrgica, pacientes sintomáticas
(salpingostomia,
salpingectomia).
Tratamiento
médico,
pacientes
asintomáticas o con síntomas leves. Dieta: En caso de rotura aguda, ayuno en previsión por una posible intervención quirúrgica. Tratamiento farmacológico: Si se utiliza tratamiento médico evitar complementos y preparaciones de folatos.
Metotrexato I.M. 50 mg/m2 hasta un máximo de 80 mg.
Contraindicaciones: nivel de B-hCG>15000 mUI/ml, masa anexial >3cm o si la condición hemodinámica es inestable. Pacientes con antecedentes de actividad hepática o renal, ACF demostrada durante el embarazo ectópico, alteraciones en la formula sanguínea (leucocitos <3000, plaquetas <100000). Gestaciones ectópicas no tubaricas, no deberán tomar complejos multivitamínicos con ácido fólico. 5.2.8 COMPLICACIONES La rotura de un embarazo ectópico sentencia el embarazo y puede desembocar en una hemorragia intraabdominal muy grave que ponga en peligro la vida de la madre. El pronóstico para la paciente es bueno en caso de diagnóstico temprano, aunque la tasa de esterilidad es alta (40%), y la probabilidad de un embarazo con éxito es reducida (50%). El pronóstico de estos embarazos generalmente es malo.
241 5.2.9 REFERENCIAS Fernandez, C. (2010). El embarazo ectópico se incrementa en el mundo. Recuperado el 2 de
noviembre
de
2014.
Desde
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=
sci_arttext&pid=S0138-600X2011000100010. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. (2009). Manual básico de ginecología y obstetricia.
Madrid: Ingesa.
Mcphee, S. J. & Papadakis, M. A. (2011). Diagnóstico clínico y tratamiento. (50ª ed.). México: Mc Graw-Hill. Mondragón, H. C. (1999). Obstetricia básica ilustrada. México: trillas. Socarrás, N. (2009). Enfermería Ginecoobstétrica. Cuba: Editorial ciencias médicas.
242
CONTENIDO
5.3.1 DEFINICIÓN 5.3.2 CLASIFICACIÓN 5.3.3 FACTORES PREDISPONENTES 5.3.4 CUADRO CLÍNICO 5.3.5 DIAGNOSTICO 5.3.6 TRATAMIENTO 5.3.7 REFERENCIAS
243 5.3.1 DEFINICIÓN Cuadro caracterizado por náuseas y vómitos durante el embarazo que persiste más allá del primer trimestre. El vómito es un síntoma frecuente en el embarazo; a menudo aparece durante el primer trimestre y no requiere tratamiento específico y desaparece espontáneamente. En algunos casos estos síntomas se exacerba y se prolonga, lo cual provoca la hiperémesis gravídica. 5.3.2 CLASIFICACIÓN
Emesis gravídica: Náuseas y vómitos esporádicos, preferentemente matutinos, que molestan a la gestante, pero que no impiden su correcta alimentación.
Hiperémesis gravídica: Vómitos continuos e intensos que impiden la alimentación de la embarazada ocasionando su deshidratación y un trastorno metabólico más o menos grave. 5.3.3 FACTORES PREDISPONENTES
Concentraciones rápidamente de HCG: al inicio del embarazo: el período en que la hiperémesis es más frecuente (6-12 semanas) coincide con el pico en los niveles plasmáticos de HCG.
Factores psicológicos: relacionados con los sentimientos de la mujer con respecto al embarazo.
Factores gastrointestinales: se cree que tanto los estrógenos como la progesterona actúan como mediadores de las siguientes alteraciones: o La relajación del músculo liso modifica la motilidad del esófago, estómago e intestino, enlenteciendo el tránsito. o La disminución del tono del esfínter esofágico causa sobre todo pirosis, pero también favorece el vómito. o El retraso del vaciado gástrico durante el embarazo contribuye significativamente a la sensación nauseosa y al vómito.
244
Estrógenos: Existe una mayor prevalencia de vómitos en situaciones con niveles estrogénicos elevados, tales como la primiparidad o un elevado índice de masa corporal.
Factores inmunes: Durante el embarazo se producen cambios en el sistema inmune. La mayoría tienen lugar para proteger al feto del sistema inmune materno. 5.3.4 CUADRO CLÍNICO
Náuseas continuas acompañadas de vómitos excesivos que pueden desencadenarse al ver u oler los alimentos o percibir otros aromas u olores intensos (p. ej., humo de cigarrillo). Náuseas durante las primeras 16 semanas de la gestación. Alteraciones del estado nutricional. Pérdida de peso. Estreñimiento. Sed. Excreción de orina concentrada. Acetonuria. Cetosis y cetonuria. Aumento del hematocrito. 5.3.5 DIAGNOSTICO En la hiperémesis gravídica es indispensable descartar patología orgánica gastrointestinal, cerebral, renal, etc. Es clínico y se establece en presencia de vómitos persistentes y graves y durante el embarazo. Otros síntomas frecuentes son sialorrea, sensibilidad aumentada para determinados olores y alteraciones en el sentido del gusto. El síntoma más llamativo de la exploración es la deshidratación, pudiendo aparecer taquicardia e hipotensión arterial. En casos graves la lengua presenta un aspecto seco y rugoso y la respiración tiene un fuerte olor a acetona.
245 Exámenes de laboratorio Se solicitaran exámenes de orina y sangre, dentro de los cuales se debe evaluar lo siguiente:
Aumento de la densidad de la orina y cetonuria.
Elevación del nitrógeno ureico y hematocrito (hemoconcentración).
Disminución de Na, K, Cl (15-30% de los casos).
Elevación de las transaminasas y de la bilirrubina total (15-50%).
Hipoproteinemia y acidosis metabólica. 5.3.6 TRATAMIENTO
Emesis gravídica; medidas generales:
Comidas pequeñas y frecuentes.
Dar preferencia a los alimentos fríos y sólidos; evitar los líquidos y calientes.
Condimentación sencilla (evitar alimentos fritos y grasientos)
Desayunar en la cama y esperar 5 minutos antes de levantarse.
Medicamentos que se utilizan para el tratamiento de la hiperémesis Piridoxina (B6) 10-25 mg/8h (vo)
Metoclopramida 10 mg/6-8h (vo,im,iv)
Doxilamina + piridoxina 1 caps/4-6-8 hrs.
Prometazina 25 mg/4h (vo,vr)
Tiamina (B1) 100 mg (iv, im)
Hidroxizina 50-100 mg/6h (vo)
Tietilperazina 6.5 mg/8-12 h (vo,vr)
Ondansetrón 4 mg/8h (iv)
Metilprednisolona 16 mg/8h (vo)
Raíz de jengibre 350 mg/8h (vo)
246 5.3.7 REFERENCIAS Ahued, J. R., Fernández del Castillo, C. S. & Baildn, U. R. (2003). Ginecología y Obstetricia
aplicada. (2ª ed.). México: Manual moderno.
Mondragón, H. C. (1999). Obstetricia básica ilustrada. México: trillas. Roger, P. (2005). Obstetricia, Ginecología y salud de la mujer. Barcelona: Masson. Smith, R. P. (2005). Obstetricia, ginecología y salud de la mujer. Barcelona, España: Masson. Zapardiel, I., De la Fuente, J. & Arenas, J. M. (2008). Guía práctica de urgencias en obstetricia y ginecología. España: SEGO.
247
CONTENIDO 5.4.1 DEFINICIÓN 5.4.2 MOLA HIDATIFORME 5.4.3 EMBARAZO MOLAR GEMELAR 5.4.4 CORIOCARCINOMA 5.4.5 REFERENCIAS
248 5.4.1 DEFINICIÓN La enfermedad gestacional del trofoblasto (EDT) agrupa un conjunto de alteraciones proliferativas del trofoblasto, con degeneración hidrópica de las vellosidades coriales, ausencia o disminución de vasos coriónicos y producción aumentada de
hormona gonadotropina
coriónica humana (HGC) relacionado con el embarazo. En donde se incluye:
El carcinoma
El embarazo molar
CLASIFICACIÓN: Si el tejido trofoblástico de cualquier tipo de embarazo, reconocido o no, se mantiene o prolifera tras la finalización del mismo se origina una enfermedad trofoblástica persistente o metastásica. En esta situación clínica, que generalmente deriva de un embarazo molar. Existen tres cuadros clínicos: 5.4.2 MOLA HIDATIFORME Se caracteriza por la degeneración hidrópica y el edema del estroma vellositario, la ausencia de vascularización en las vellosidades coriales y la proliferación del epitelio trofoblástico, pero conservándose la estructura diferenciada vellositaria. Epidemiologia: Un antecedente de embarazo molar incrementa 10 veces la probabilidad de otra mola en un embarazo posterior y es el factor de riesgo más influyente para la enfermedad. Si una mujer tuvo dos embarazos molares, se calcula que su riesgo de un tercer embarazo molar es de 1 cada 6.5 embarazos.
249 Tipos: Completa:
Existe
hiperplasia
difusa,
tanto
de
elemento
citotrofoblásticos
como
sincitiotrofoblásticos, con edema generalizado de las vellosidades coriónicas y formación de una cisterna central a nivel microscópico, que genera el aspecto macroscópico de “un racimo de uvas”. Es benigna y carece de tejido embrionario o fetal. Parcial: Comparada con la mola completa, el grado de cambios hidrópicos en las vellosidades y de proliferación trofoblástica en las molas parciales es menos pronunciado. Típicamente, hay vasos y eritrocitos fetales y puede existir evidencia macroscópica de un feto, aunque siempre es no viable. Si no se realizan pruebas citogenéticas, probablemente con frecuencia no se diagnostica, porque las triploidias son responsables del 1 al 2% de los abortos espontáneos clínicamente evidentes Una característica importante de las molas parciales, comparadas con las molas completas, es una tendencia bastante menor a causar secuelas malignas después de la evacuación uterina, tal vez del 5%. 5.4.3 EMBARAZO MOLAR GEMELAR Compuesto por un embarazo molar diploide completo y un embarazo normal. Hay riesgo sustancial de presentar neoplasia trofoblástica gestacional posterior. 5.3.4.1 Manifestaciones clínicas:
Síntomas extremos de embarazo.
Tamaño uterino inapropiado para la edad gestacional.
Hemorragia vaginal indolora.
Trastornos hipertensivos del embarazo
Nauseas, vomito.
250 5.4.4 CORIOCARCINOMA Es la proliferación atípica del trofoblasto, comprende tanto al citotrofoblasto como al sincitiotrofoblasto, sin presencia de estroma con grados variables de anaplasia y pleomorfismo, es típico que la lesión esté formada por un área central de tejido necrótico, rodeada por un anillo periférico de tejido tumoral (a diferencia del embarazo molar, no existen vellosidades coriónicas), va a ser una neoplasia maligna ya que llega a hacer metástasis. El coriocarcinoma gestacional, con frecuencia se manifiesta con niveles de HCG elevado persistente o en ascenso, en una paciente después de un embarazo molar.
Causas: En 50 % de las ocasiones puede ser consecutivo de una mola hidatiforme, en un 25% a un aborto o embarazo normal y en un 3% un embarazo ectópico. Invade con rapidez el miometrio y vasos uterinos, y la metástasis sistémica provoca embolias hematógenas. Incidencia: La mitad de los casos de coriocarcinoma están precedidos por una mola hidatiforme: un 25% después de un aborto; un 22,5% después de una gestación normal, y un 2,5% después de un embarazo ectópico. Signos y síntomas:
Hemorragia uterina anormal en el primer trimestre de la gestación.
Crecimiento uterino mayor al de a edad gestacional.
Náuseas y vómitos que puede llegar a la hiperémesis.
Ausencia de embrión o feto.
Hemorragia vaginal indolora (95%).
251 Diagnóstico:
Anamnesis: Metrorragia, nauseas, vómitos, hiperémesis, Pre-eclampsia, Expulsión de vesículas, hipertiroidismo e Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA).
Exploración ginecológica: Cérvix cerrado y tumoraciones ováricas.
Ecografía: Útero mayor que amenorrea, cavidad ocupada por multitud de ecos de baja amplitud y quistes tecaluteínicos.
Tratamiento:
Exploración general y ginecológica.
Estudio ecográfico.
Analítica completa (grupo y Rh, hemograma, bioquímica, coagulación, ionograma, función hepática, función renal, función tiroidea y β-HCG).
Radiografía de tórax para descartar metástasis pulmonares
Evacuación del embarazo molar.
Para que la paciente pueda volver a embarazarse se debe posponer tanto como el tiempo necesario para la negativización de la HGC y la regresión de los quistes tecaluteínicos. Es decir, se debe posponer un embarazo durante los siguientes 12 meses, para tener mayor protección para la paciente. 5.4.5 REFERENCIAS Ahued, J. R., Fernández del Castillo, C. S. & Baildn, U. R. (2003). Ginecología y Obstetricia aplicada. (2ª ed.). México: Manual moderno. Bajo, J. M., Melcho, J. C. & Mercé, L. T. (2007). Fundamentos de obstetricia (SEGO). España: Graficas Marte, S. L. Mondragón, H. C. (1999). Obstetricia básica ilustrada. México: trillas. Smith, R. P. (2005). Obstetricia, ginecología y salud de la mujer. Barcelona, España: Masson. Zapardiel, I., De la Fuente, J. & Arenas, J. M. (2008). Guía práctica de urgencias en obstetricia y ginecología. España: SEGO.
252
CONTENIDO: 5.5.1 GENERALIDADES 5.5.2 ETIOLOGÍA 5.5.3 FISIOPATOLOGÍA 5.5.4 AMENAZAS DE ABORTO 5.5.5 ABORTO ESPONTÁNEO 5.5.6 ABORTO FALLIDO, DIFERIDO O RETENIDO 5.5.7 ABORTO SÉPTICO 5.5.8 ABORTO RECURRENTE 5.5.9 ABORTO INDUCIDO 5.5.10 ASPECTOS LEGALES SOBRE EL ABORTO INDUCIDO 5.5.11 REFERENCIAS
253 5.5.1 GENERALIDADES El aborto, es decir, la expulsión del producto de la concepción cuando todavía no es capaz de sobrevivir fuera del seno materno (Ver Ilustración 1), es tan antiguo como la propia humanidad y ha sido objeto permanente de estudio desde diferentes puntos de vista. De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-007SSA2-1993 el aborto es la expulsión del producto de la concepción de menos de 500 gramos de peso o hasta 20 semanas de gestación. Este puede ser precoz, si ocurre antes de las 12 semanas, y tardío, si se presenta entre las semanas 12 y 20 de gestación. Ilustración 1: Aborto completo.
5.5.2 ETIOLOGÍA Factores fetales: Posibles causas fetales de aborto pueden ser atribuibles a anomalías en la implantación del huevo y anomalías congénitas del cordón que estadísticamente son mayores que las adquiridas. Factores maternos: Las infecciones maternas son las de mayor riesgo para el embrión durante la etapa de desarrollo. De las cuales las virales son capaces de causar malformaciones congénitas o aborto al infectar al feto. Las más importantes causantes de trastornos son los virus de la rubeola, citomegalovirus y, con menos frecuencia, el virus del herpes simple y otras infecciones como la toxoplasmosis. Asimismo, tienen una importancia primordial las alteraciones anatómicas de la cavidad uterina (útero bicorne, útero doble con un solo cérvix, el didelfo con doble cérvix).
254 Factores inmunológicos: La incompatibilidad AB0 entre los padres parece asociarse a mayor número de casos de aborto; se ha detectado la presencia de hemolisinas circulantes en un elevado número de mujeres con abortos asociados a incompatibilidad AB0, por lo cual se ha atribuido que las hemolisinas son las causas del mismo. Se han detectado asimismo anticuerpos contra la zona pelúcida, tejido endometrial y placentario, así como células ováricas y suprarrenales secretoras de esteroides. Se encuentra una incidencia aumentada de abortos en pacientes con enfermedades autoinmunes; por ejemplo el lupus eritematoso sistémico, donde la tasa de abortos varía entre el 40 y el 70%. Anticuerpos nucleares y otros hallazgos serológicos no específicos se han identificado en el 29% de abortadoras recurrentes, así como anticuerpos antifosfolípidos, la anticardiolipina y el anticoagulante lúpico como causa de aborto y de aborto recurrente. Factores ambientales: Gran cantidad de factores tóxicos ambientales son capaces de producir toxicidad sistémica en la mujer embarazada y ser causa de abortos y de malformaciones congénitas; los agentes más frecuentemente relacionados son tabaco, alcohol, gases anestésicos, radiaciones, así como estudios de gabinete, solventes orgánicos, como mercurio, plomo, pesticidas. Asimismo, tiene importancia el uso de tóxicos cada vez más utilizados como la cocaína, marihuana, heroína. 5.5.3 FISIOPATOLOGÍA La mayoría de los abortos espontáneos ocurren pocas semanas después de la muerte del embrión o del análogo rudimentario. Inicialmente se produce una hemorragia hacia la decidua basal, con necrosis e inflamación de la región de implantación. El saco gestacional esta parcial o totalmente desprendido. Las contracciones uterinas siguientes y la dilatación del cuello uterino provocan la expulsión de la mayoría o de todos los productos de la concepción.
255 Cuando el saco se abre, con frecuencia se encuentra líquido alrededor de un pequeño embrión macerado, aunque el embrión puede ser no visible. Histológicamente, es habitual encontrar una degeneración hidrópica de las vellosidades placentarias causada por la retención de líquido hístico. 5.5.4 AMENAZAS DE ABORTO El diagnóstico clínico de amenaza de aborto se sospecha cuando aparece una secreción hemática o hemorragia vaginal a través del orificio cervico-uterino cerrado durante la primera mitad del embarazo, como se muestra en la Ilustración 2. No se produce dilatación o borramiento del cuello uterino, ni se expulsan los tejidos. Entre un 20 a 25% de las mujeres manifiesta manchado vaginal o un sangrado un poco más abundante al principio del embarazo, que en ocasiones persiste durante varios días o semanas y normalmente precede a calambres uterinos o dolor en la parte baja de la espalda. El sangrado varía desde una secreción pardusca hasta un sangrado rojo brillante. El diagnóstico diferencial incluye embarazo ectópico, embarazo molar, ulceraciones vaginales, cervicitis con sangrado, erosiones cervicales, pólipos y carcinoma. A las mujeres que acuden con una amenaza de aborto espontaneo se les debe practicar una ecografía para determinar la localización, la viabilidad y la edad gestacional. Cuando el diagnóstico es
Ilustración 2: Amenaza de aborto.
dudoso, las mediciones en serie de la β-hCG (fracción beta de la hormona gonadotropina coriónica humana) junto con una ecografía de seguimiento unos días más tarde resultan útiles. Aunque no hay evidencias convincentes de un tratamiento con efecto favorable sobre el curso de las amenazas de aborto espontaneo, es importante para las pacientes que el médico adopte una actitud comprensiva además de proporcionar apoyo y seguimientos continuos.
256 Esto incluye explicar con delicadeza el proceso patológico y el pronóstico favorable en caso de que el embarazo sea viable. Resulta prudente usar una estrategia optimista pero cautelosa, pues algunas de estas mujeres sufrirán una muerte embrionaria o fetal posterior. Además se debe recomendar reposo relativo, abstinencia de relaciones sexuales y en caso de que aumente la metrorragia o el dolor, acudir al servicio de urgencias. En la tabla 1: Atención de paciente con amenaza de aborto se presentan los pasos a seguir cuando se presenta una paciente con las características clínicas de amenaza de aborto.
1. 2.
3. 4. 5. 6. 7.
Tabla 1: Atención de paciente con amenaza de aborto Historia clínica: Mujer que consulta por amenorrea más sangrado leve más dolor Examen físico: Toma de signos vitales Evaluación obstétrica: o Busque FCF (si embarazo mayor de 12 semanas) o Examen con especulo vaginal: puede o no haber sangrado leve. Descarte causa local de sangrado. Constate que el cérvix está cerrado. o Tacto vaginal: verifique que el tamaño del útero sea acorde con la amenorrea. Diagnóstico diferencial: Solicite ultrasonido. Informar a la paciente sobre su condición. Aclare sus dudas. Bride apoyo emocional. Refiera a II nivel si no cuenta con recursos o tecnología adecuada. La amenaza de aborto se maneja ambulatoriamente si el sangrado es leve. De alta con las siguientes recomendaciones: Guardar reposo No relaciones sexuales Acetaminofén (Tableta 500 mg) 1 tableta vía oral cada 6 horas. Prescriba tratamiento si existe IVU, sífilis o infecciones vaginales. No administre de rutina tratamiento hormonal (Progesterona) ni tocolíticos (Indometacina), pues no impiden un aborto. En caso de mujer Rh (-) sin antecedente de isoinmunización o de administración profiláctica previa de Gamma-Globulina anti-D, cumpla 300 μgr IM #1. Cite a la mujer en 7 días para re-evaluarla en la Unidad de Emergencia. Explique a la paciente sobre signos de alarma que la deben hacer consultar inmediatamente: Incremento de sangrado o de dolor; expulsión de restos ovulares, fetidez, fiebre.
257 5.5.5 ABORTO ESPONTÁNEO
ABORTO EN CURSO O INEVITABLE Las mujeres con un aborto espontaneo inminente acuden típicamente con sangrado, que en ocasiones puede ser intenso y producir inestabilidad hemodinámica. La rotura de las membranas, que se manifiesta por la salida de líquido amniótico en presencia de dilatación del cuello, indica un aborto casi seguro (Ver Ilustración 3). Por lo general, las contracciones uterinas empiezan poco después, generando un aborto, o bien aparece una infección. Cuando aparece líquido al principio del embarazo
Ilustración 3: Aborto inevitable.
sin fiebre, dolor o hemorragia, la mujer debe reducir su actividad y mantenerse en observación. Al ingreso debe canalizarse vía periférica (con hemograma, coagulación, grupo sanguíneo y Rh, pruebas cruzadas en caso de sangrado abundante). Si después de 48 horas no escapa más líquido amniótico no existe hemorragia, dolor o fiebre, puede reanudar sus actividades normales con la excepción de relaciones sexuales por vía vaginal. Sin embargo, si la salida de líquido se acompaña de hemorragia, dolor o fiebre, el aborto se debe considerar inevitable. Normalmente es suficiente realizar una exploración pélvica cuidadosa para establecer el diagnóstico, aunque a menudo se realiza una ecografía. Después de abortar, se recomienda evacuar al útero para evitar hemorragias o infecciones posteriores en la madre. Sin embargo, aquellas con un sangrado incontrolado deben ser trasladadas al quirófano para realizar una exploración bajo anestesia y una evacuación quirúrgica inmediata del útero.
258 ABORTO INCOMPLETO Se habla de aborto incompleto cuando solo se evacua una parte del producto de la concepción. Los tejidos que permanecen en el útero contienen parte de las membranas fetales o de la placenta como se muestra en la Ilustración 4. La hemorragia y los cólicos persisten y se intensifican. La retención prolongada de los tejidos predispone a la paciente a sufrir infección, por lo que se requiere intervención médica inmediata. En algunas mujeres es necesario dilatar un poco más el cuello antes de realizar el legrado. En muchos casos, el tejido placentario retenido simplemente yace en el conducto cervico-uterino, lo que facilita su extracción con pinzas. El
Ilustración 4: Aborto incompleto.
legrado por aspiración permite evacuar eficazmente al útero. A las mujeres que se presentan con un aborto incompleto se les debe realizar una ecografía para valorar los restos intra-cavitarios o el saco gestacional en proceso de expulsión, en el canal cervical. Puede ser necesario realizar un test de embarazo para descartar otras patologías. ABORTO COMPLETO El aborto se considera completo cuando son expulsados en su totalidad los componentes del producto de la concepción, feto, membranas y placenta (Ver Ilustración 5). Después, el dolor cede y suele detenerse la hemorragia. El aborto de este tipo es más probable al principio de la gestación. Si el diagnóstico es correcto no se requerirá ningún Ilustración 5: Aborto completo.
tratamiento adicional.
259 En los casos dudosos la exploración ecográfica resultara útil para confirmar que el útero está vacío. A veces puede ser necesario realizar un legrado para asegurarse de que el útero está completamente evacuado. La eliminación de los restos de la decidua necrótica reduce la incidencia de sangrado y acorta el tiempo de recuperación. Se debe recomendar a las mujeres con un aborto completo volver a urgencias si aumenta la metrorragia o dolor, control por su ginecólogo de área, y administrar gammaglobulina anti-D si la madre es Rh negativo. En la tabla 2: manejo del aborto inminente, inevitable e incompleto se presentan los pasos a seguir cuando se presenta una paciente con las características clínicas antes expuestas. Tabla 2: Manejo del aborto inminente, inevitable e incompleto Historia clínica. Examen físico: Toma de Signos Vitales: TA, FC, FR y temperatura. Evalúe estado de conciencia. Evaluación obstétrica: o Busque FCF (Si el embarazo es mayor 12 semanas) o Examen con espéculo vaginal: Evalúe severidad del sangrado, dilatación cervical, salida de líquido amniótico, expulsión de restos ovulares. o Tacto vaginal: Estime tamaño uterino 3. Si hay signos clínicos de choque hipovolémico, estabilice a la paciente según protocolo de atención. 4. Informe a la paciente sobre su condición. Aclare sus dudas. Bríndele apoyo emocional. Explíquele los pasos a seguir. Aborto inminente: 1. 2.
5.
En caso de aborto inminente con feto vivo: Observe evolución del caso Realice cerclaje, si existe incompetencia cervical.
6. En caso de aborto inminente con feto muerto. Manejo: Conducción (Hartman 1 litro + 20 UI de Oxitocina IV. Inicie infusión a 20 gotas/minuto. Analgesia: Diclofenaco 1 ampolla IM cada 12 horas. Realice legrado al expulsar feto. NO olvide pesarlo. Aborto inevitable: 7. En caso de aborto inevitable Prescriba misoprostol (Tableta 200 microgramos). Dosis: o Útero menor de 12 semanas: 1 tableta vía oral o vaginal cada 6 horas #3 o Útero ≥12 semanas: 1 tableta vía oral o vaginal cada 6 horas hasta expulsar producto o haber dilatación y reblandecimiento cervical. Si las condiciones cervicales son favorables y el útero es mayor de 12 semanas: Indique Hartman 1 litro más 20 UI de Oxitocina IV, idealmente en bomba de infusión. Inicie a 1 cc (20 gotas) / minuto. Analgesia: Diclofenaco 1 ampolla IM cada 12 horas Tome exámenes de Ruptura de Membranas (Hemograma, Proteína C reactiva, eritrosedimentación) Realice legrado al expulsar feto. NO olvide pesarlo. Vigile aparecimiento de signos de infección.
260 Continuación de la tabla 2 Manejo del aborto inminente, inevitable e incompleto Aborto incompleto: 8. En caso de aborto incompleto: Canalice 1 ó 2 vías endovenosas con catéter # 18 Envíe muestras sanguíneas para realización de exámenes de laboratorio. Cumpla uterotónicos si el sangrado es profuso: o Solución de Hartman 1 litro + 20 UI de Oxitocina IV o Misoprostol 4 tabletas vía rectal Prescriba analgésicos: Diclofenaco 1 ampolla IM # 1 Realice legrado por aspiración (AMEU) o instrumental. Transfunda hemoderivados, si el caso lo amerita. 9.
Momento para realizar el legrado: Si la paciente está hemodinámicamente inestable y el sangrado es profuso: Realice inmediatamente expansión volumétrica, transfusión sanguínea e inicie infusión de Oxitocina. Pase a Sala de Operaciones para legrado al estabilizarla o en las mejores condiciones posibles. Si la paciente está hemodinámicamente estable y el sangrado es leve: Legrado al cumplir ayuno mínimo de 6 horas y tener exámenes reportados. Si la paciente está hemodinámicamente estable, el sangrado es leve, pero se reporta anemia: Transfundir glóbulos rojos empacados si Hb menor de 10 gr/dl. (Cada unidad de GR empacados incrementa Hb en 1.0- 1.5 gr/dl) Si la paciente está hemodinámicamente estable, el sangrado es leve, pero hay enfermedades crónicas concomitantes: Realice interconsulta con Medicina Interna o Anestesiología para evaluación preoperatoria. SIEMPRE envíe producto de la concepción extraído durante el legrado para estudios anatomopatologico. 10. Indicaciones post-legrado: Nada por boca y reposo por 6 horas Signos vitales cada 15 minutos por 2 horas. Vigilar sangramiento. Solución de Hartman 1 litro IV a 40 gotas por minuto # 1 Analgesia: Diclofenaco 1 ampolla IM # 1 Revise resultado de exámenes indicados al ingreso antes de dar el alta. Brinde tratamiento si existe IVU, sífilis o infecciones vaginales. 11. En mujer Rh (-) sin antecedente de isoinmunización o de administración profiláctica de GammaGlobulina anti Rh, cumpla 300 μgr IM #1. 12. Al dar de alta: De consejería sobre planificación familiar. Inicie método si así lo decide la paciente. Recomiende intervalo intergénesico mayor de 6 meses. Instruya a la paciente sobre los signos de alarma. Programar control en 7 días en Unidad de Emergencia para evaluar evolución del caso. Refiera a Consulta Externa para control post-legrado en 4 semanas.
261 5.5.6 ABORTO FALLIDO, DIFERIDO O RETENIDO Se habla de aborto diferido o retenido cuando el feto muere dentro del útero (Ver Ilustración 6) pero permanece en su interior, junto con la placenta y los demás tejidos gestacionales. Los síntomas del embarazo en las pacientes suelen remitir, los valores cuantitativos de β-HCG bajan y no se detecta movimiento cardiaco fetal por ultrasonido, pero prosigue la amenorrea. Aunque la mayoría de las pacientes al final abortan
Ilustración 6: Aborto retenido.
espontáneamente y los defectos de la coagulación debidos a la retención del producto de la concepción son raros, la actitud de espera resulta emocionalmente dura y muchas mujeres prefieren someterse a un legrado. Es aceptable la evacuación del contenido uterino, tanto médica como quirúrgica. En la tabla 3: tratamiento del aborto fallido se presentan los pasos a seguir cuando se presenta una paciente con las características clínicas, así como los criterios de referencia. Tabla 3: Tratamiento de aborto fallido Historia clínica. Examen físico: Toma de signos vitales. Realice evaluación obstétrica. 3. Solicite ultrasonido. 4. Informar a la paciente sobre su condición. Aclare sus dudas. Bride apoyo emocional. Explíquele que existe manejo expectante o activo. Permítale optar por uno de ellos, llene consentimiento informado. Si la mujer selecciona el manejo expectante: 1. 2.
5.
Manejo: Control semanal con exámenes de laboratorio. Realizar legrado por (Aspiración Manual Endouterina) AMEU o instrumental al expulsar producto. Instruya sobre signos de alarma.
262 Continuación de la Tabla 3: Tratamiento de aborto fallido Si la mujer selecciona el manejo activo: 6. Manejo: Ingreso Dieta corriente. Suspender vía oral cuando inicie expulsión de restos. Reposo relativo Misoprostol (Tableta 200 microgramos): o Útero menor de 12 semanas: 1 tableta vía oral o vaginal cada 6 horas #3 o Útero ≥12 semanas: 1 tableta vía oral o vaginal cada 6 horas hasta expulsar producto o haber dilatación y reblandecimiento cervical. Analgesia: Diclofenaco o Ibuprofeno (una tableta vía oral cada 8 horas) Exámenes de laboratorio. Brinde tratamiento si existe IVU, sífilis o infecciones vaginales. Realice legrado, por AMEU o instrumental, al expulsar producto de la concepción. 7.
Indicaciones para legrado, pos-legrado y al dar de alta (consultar en Tabla 2: Manejo del aborto inminente, inevitable e incompleto)
5.5.7 ABORTO SÉPTICO El aborto tanto programado como espontaneo, en ocasiones se complica con infecciones graves e incluso letales. La infección uterina es la manifestación más común de la infección postaborto, pero en ocasiones surge parametritis, peritonitis, septicemia e incluso endocarditis. La presentación clínica incluye, además de la clínica de aborto, fiebre ≥ 38 ºC (descartando otro origen), dolor en hipogastrio o anexial, pus en orificio cervical externo. Si no se trata la infección local, puede producirse septicemia y shock séptico. La infección polimicrobina refleja la flora vaginal endógena e incluye Escherichia coli y otros bacilos aerobios, entéricos, gramnegativos, estreptococos hemolíticos del grupo B, estreptococos anaerobios, especies de Bacteroides, estafilococos y bacterias microaerófilas. En la tabla 4: manejo del aborto séptico se presentan los pasos a seguir cuando se presenta una paciente con las características clínicas de acuerdo al grado en que se encuentre ésta.
263 Tabla 4: Manejo de aborto séptico Historia clínica. Examen físico: Tome signos vitales: TA, FR, FR Y temperatura. Evalué estado de conciencia Estado abdominal: irritación peritoneal puede estar presente en caso de perforación uterina secundaria a maniobras abortivas o colecciones pélvicas. Evaluación obstetricia. 3. Si hay signos clínicos de choque séptico, estabilícela. 4. Informe a la paciente y su familiar sobre condiciones. Aclare sus dudas. Explique pasos a seguir. Aborto séptico grado 1 Manejo: Monitoreo de signos vitales. Canalice 1 vía endovenosa con catéter # 18. Use soluciones cristaloides: Solución de Hartman 1 litro IV a 40 gotas por minuto. Tome exámenes de laboratorio. Si hay fiebre (Temperatura ≥ 38º C) aplique medios físicos y prescriba antipiréticos. Anticoagulación profiláctica: Heparina 5,000 U SC cada 12 horas. Antibióticoterapia: Cumpla uno de los siguientes antibióticos o Ampicilina 1 gramo IV cada 6 horas o En pacientes alérgicas a la Penicilina: Gentamicina 80 mg IM cada 12 horas ó Amikacina 500 mg IM cada 12 horas Realice legrado endouterino. Vigile aparecimiento de complicaciones. Verifique si está vigente el esquema de vacunación antitetánica. Si es necesario, inicie esquema o actualícelo. Aborto séptico grado 2: Manejo: Monitoreo de signos vitales cada hora Sonda vesical permanente más colector Balance hídrico y diuresis cada hora (Debe ser ≥ 30 cc/hora) Canalice 1-2 vías endovenosas. Use soluciones cristaloides: Solución de Hartman 1 litro IV, 500 cc a chorro, resto a 40 gotas por minuto. Tome exámenes de laboratorio. Si hay fiebre (Temperatura ≥ 38º C) aplique medios físicos o antipiréticos. Anticoagulación profiláctica: Heparina 5,000 U SC cada 12 horas. Antibióticoterapia: o 1er escoge: Ceftriaxona 1 gramo IV cada 12 horas o 2º escoge: Ampicilina 1 gramo IV cada 6 horas más Gentamicina 80 mg IM cada 12 horas ó Amikacina 500 mg IM cada 12 horas. 1. 2.
264 Continuación de Tabla 4: Manejo de aborto séptico Aborto séptico grado 3 y 4 Manejo: Monitoreo de signos vitales. Evalúe si existen signos clínicos de choque séptico: Hipotensión, taquipnea, oliguria, confusión mental Canalice 2 vías endovenosas con catéter # 18. Realice expansión volumétrica. Use soluciones cristaloides: Hartman, SSN. Solicite exámenes de laboratorio. Brinde soporte ventilatorio, si es necesario. Coloque sonda vesical permanente + colector Realice balance hídrico y cuantifique diuresis cada hora (Debe ser ≥ 30 cc/hora) Cumpla primera dosis de antibiótico: Ceftriaxona 1 gramo IV más Metronidazol 500 mg IV Mantener Antibióticos por 10 días posterior a caída de fiebre.
5.5.8 ABORTO RECURRENTE El aborto recurrente también se conoce como aborto espontaneo recurrente o aborto habitual y se define como la presencia de tres o más abortos consecutivos a las 20 semanas de gestación o menos con un peso fetal menor de 500 g. Los factores genéticos por lo general producen pérdidas embrionarias tempranas, mientras que las anomalías autoinmunitarias o anatómicas provocan por lo general abortos del segundo grado. La tabla 5 muestra las medidas a tomar con una paciente que es diagnosticada por aborto recurrente. 5.5.9 ABORTO INDUCIDO ABORTO TERAPÉUTICO Algunas indicaciones para la interrupción prematura del embarazo son la descompensación cardiaca persistente, la vasculopatía hipertensiva avanzada y el carcinoma invasor de cuello uterino. Además de los trastornos médicos y quirúrgicos que son indicaciones para interrumpir el embarazo, existen otras razones. Ciertamente los casos de violación e incesto se consideran como indicación para interrumpir el embarazo. Otra indicación frecuente es para prevenir el nacimiento de un feto con alguna deformidad anatómica o mental considerable. La gravedad de las malformaciones fetales es muy amplia y con frecuencia desafía la clasificación social, legal o política.
265 ABORTO PROGRAMADO (VOLUNTARIO) La interrupción del embarazo antes de la viabilidad por solicitud de la mujer, más no por razones médicas, se denomina por lo general “aborto programado o voluntario”. Este es el procedimiento que más se realiza en la actualidad y aproximadamente en un embarazo se interrumpe en forma electiva por cada cuatro nacidos vivos en Estados Unidos. El Executive Board del American College of Obstetricians and Gynecologists (2004) apoya el derecho legal de la mujer a obtener un aborto antes de la viabilidad fetal y se considera que este es un tema médico entre la mujer y su doctor. 5.5.10 ASPECTOS LEGALES SOBRE EL ABORTO INDUCIDO El código penal para el estado libre y soberano de Oaxaca, en el libro segundo, titulo decimosexto: delitos contra la vida y la integridad corporal, capitulo VII; establece lo siguiente: Artículo 313. Al que hiciere abortar a una mujer, se le aplicara de uno a seis años de prisión, sea cual fuere el medio que empleare, siempre que lo haga con consentimiento de ella. Cuando falte el consentimiento, la reclusión será de tres a ocho años; y si mediare violencia física o moral, se impondrán al infractor de seis a diez años de prisión. Artículo 314. Si el aborto lo causare un médico, cirujano, comadrona o partera, además de las sanciones que le correspondan conforme al artículo anterior, se le suspenderá de dos a cinco años en el ejercicio de su profesión. Artículo 316. No es punible el aborto en los siguientes casos: I. Cuando el aborto sea causado solo por imprudencia de la mujer embarazada. II. Cuando el embarazo sea resultado de una violación y decida la víctima por sí o por medio de sus representantes legítimos la expulsión del correspondiente producto, con intervención médica y dentro de los tres meses, contados a partir de esa violación. III. Cuando de no provocarse el aborto, la mujer embarazada corra peligro de muerte, a juicio del médico que la asista, oyendo éste el dictamen de otro médico, siempre que esto fuere posible y no sea peligrosa la demora.
266 IV. Cuando el aborto se deba a causas eugénesicas graves según el previo dictamen de dos peritos. 5.5.11 REFERENCIAS Ahued, J. R., Fernández del Castillo, C. S. & Baildn, U. R. (2003). Ginecología y Obstetricia aplicada. (2ª ed.). México: Manual moderno. Bajo, J. M., Melcho, J. C. & Mercé, L. T. (2007). Fundamentos de obstetricia (SEGO). España: Graficas Marte, S. L. Berek, J. S. (2012). Ginecología. (15ª ed.). México: Lippincott & Wilkins Gibbs, R. S., Karlan, B. Y., Haney, A. F. & Nygaard, I. E. (2011). Obstetricia y ginecología de Danforth. (10ª ed.). España: Wolters Kluwer. Mcphee, S. J. & Papadakis, M. A. (2011). Diagnóstico clínico y tratamiento. (50ª ed.). México: Mc Graw-Hill. Ministerio de salud de el salvador. (2012). Guías clínicas de ginecología y obstetricia. El salvador: ministerio de salud. Mondragón, H. C. (1999). Obstetricia básica ilustrada. México: Trillas. Schorge, J. O., Schaffer, J. I., Halvorson, L. M., Hoffman, B. L., Bradshaw, K. D. & Cunningham, F. G. (2009). Williams Ginecología. (1a ed.). México: Mc Graw Hill. Secretaria de Salud. (1993). Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos y procedimientos para la prestación del servicio. México: Diario Oficial de la Federación. Secretaria de Salud. (2009). Diagnóstico y tratamiento del aborto espontaneo y manejo inicial de aborto recurrente México: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Smith, R. P. (2005). Obstetricia, ginecología y salud de la mujer. Barcelona,España: Masson. Socarrás, N. (2009). Enfermería Ginecoobstétrica. Cuba: Editorial ciencias médicas. Zapardiel, I., De la Fuente, J. & Arenas, J. M. (2008). Guía práctica de urgencias en obstetricia
y
ginecología.
España:
SEGO.
267
ANEXOS
268 Valoración de Marjory Gordon IX.
Patrón sexualidad/reproducción
Describe el patrón de satisfacción o insatisfacción con la sexualidad y el patrón reproductivo. Incluye la percepción de satisfacción del individuo o los informes de trastornos en su sexualidad. También recoge la etapa reproductiva de la mujer (premenopausia o postmenopausia) y cualquier problema que prescriba. Estado físico actual Alteraciones en genitales: Secreciones
Infestaciones
Tumefacción
Inflamación
Otros: _Laceraciones, hematoma____________. Presencia de alteraciones en las glándulas mamarias: Simetría en las mamas.
Presencia de secreción.
Dolor en la mama.
Tipo de pezón. Plano.
Invertido.
Presencia de pólipos:
Si.
No.
Normal
Localizar cuadrante.
Estudios de laboratorio: Estudios de gabinete: Fecha
Estudio
5-11-14
Prueba
Resultado inmunológica
de Β-hCG (-)
embarazo 5-11-14
Biometría hemática
Hb 10 mg/dl Leucocitos mg/dl
Mujer Menarquía
1 3
Días por ciclo
- m
28
4
10000
269 Fecha última de menstruación Gestaciones
0 0
Partos
Métodos anticonceptivos
0 1 0 9 1 14 0 0
,
Abortos 0 0 Cesáreas 0 0
,
1) Píldoras anticonceptivas.
5) Implante subcutáneo.
2) Preservativo.
6) Parche anticonceptivo.
3) Dispositivo intrauterino.
7) Oclusión tubarica bilateral.
4) Inyecciones
8) Otros:
____________________________________. Práctica de citología vaginal.
Si
No ¿Por qué? _No cuenta con factores de
riesgo_______________________________________________________________________ _. Cirugías genitourinarias o mamarias previas.
Si
No
¿Por qué?
__________________ ____________________________________________________________________________ _. Enfermedades de transmisión sexual que padece o ha padecido: ___Ninguna____________ ____________________________________________________________________________
Valoración de enfermería Paciente femenino de 16 años de edad, estudiante de nivel medio superior, estado civil soltera, sin hijos, profesa religión “Testigos de Jehová” por intereses familiares. Reside en Santa Catarina Cuixtla, Miahuatlán, Oaxaca. Refiere menarquia a los 13 años con un ciclo regular de 28 x 4. Niega haber padecido alguna enfermedad de trasmisión sexual o alteración en la esfera genital hasta antes de presentarse al servicio. Se presenta el día 5 de octubre al centro de salud de su comunidad por presentar sangrado transvaginal moderado, los siguientes signos vitales: temperatura 38.5º, tensión arterial 100/60, frecuencia cardiaca 86 lpm, frecuencia respiratoria 24 rpm, dolor en hipogastrio y un poco letárgica. Al interrogatorio refiere que tuvo un retraso en ciclo menstrual de 5 días por lo que se realiza prueba casera de embarazo obteniendo un resultado positivo. Menciona que por miedo a sus padres decide introducir objeto extraño a través de su útero en un intento de abortar el día 4 del presente.
270 A la exploración física se observa vulva edematizada, con laceraciones, se observa sangrado moderado proveniente del útero. Lesiones en cérvix y dolor a la exploración. Por lo tanto es referida al hospital rural 024 de Miahuatlán de Porfirio Díaz para recibir atención oportuna, en donde le practican una aspiración manual endouterina después de estabilizarla y se mantiene en observación con tratamiento antipirético, antibióticos y líquidos por vía intravenosa. Diagnósticos 00132 Dolor agudo relacionado con agentes lesivos (físicos) manifestado por conducta expresiva (inquietud, gemidos, llanto e irritabilidad), observación de evidencias de dolor, expresión facial y expresa dolor. 00007 Hipertermia relacionada con traumatismo e infección manifestado por aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal y calor al tacto. 00046 Deterioro de la integridad cutánea relacionado con hipertermia, factores mecánicos (introducción de cuerpo extraño en aparato reproductor), cambios en la pigmentación, cambios en la turgencia y deterioro de la sensibilidad manifestado por alteración de la superficie de la piel e invasión de las estructuras corporales. 00093 Fatiga relacionado con ansiedad y anemia manifestado por somnolencia, aumento de quejas físicas y letargo. 00205 Riesgo de shock relacionado con infección e hipovolemia. 00206 Riesgo de sangrado relacionado con trauma, efectos secundarios del tratamiento y complicaciones relacionadas con el embarazo (aborto). 00172 Riesgo de duelo complicado relacionado con inestabilidad emocional, falta apoyo social y muerte de una persona significativa. 00151 Automutilación relacionado con adolescencia, afrontamiento ineficaz, impulsividad, incapacidad para expresar verbalmente la tensión y falta de confidente familiar manifestado por inserción de objetos en los orificios corporales.
271 00126 Conocimientos deficientes relacionado con mala interpretación de la información, falta de exposición y poca familiaridad con los recursos para obtener la información manifestado por informa del problema.
272 UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR PLACE: ABORTO SÉPTICO Dominio 12: Confort
Clase 1: Confort físico
Diagnóstico de Enfermería(NANDA)
Resultado(NOC)
Indicador
Escala de Medición
Puntuación Diana
Definición: Experiencia sensitiva y emocional
Dominio: Salud
210201 Dolor
1. Grave
Mantener a: 13
desagradable ocasionada por una lesión tisular renal o
percibida (V)
referido (2) (4)
2. Sustancial
potencia o descrita en tales términos inicio súbito lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses. Etiqueta (problema) (P): 00132 Dolor agudo
210204
3. Moderado
Gemidos y gritos
4. Leve
(3) (4)
5. Ninguno
Clase: (V) Sintomatología Resultado: 2102 Nivel del dolor
210206
Factores relacionados (causas) (E) : Agentes lesivos
Expresiones
(introducción de objeto extraño)
faciales del dolor
Características definitorias (signos y síntomas):
(3) (4)
conducta expresiva (inquietud, gemidos, llanto e
210208
irritabilidad), observación de evidencias de dolor,
Inquietud (2) (4)
expresión facial y expresa dolor. 210223 Irritabilidad (3) (4)
Aumentar a: 20
273 Intervenciones (NIC): 1400 Manejo del dolor Actividades
Intervenciones(NIC): 2210 Administración de analgésicos Actividades
Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición, duración, frecuencia, intensidad y factores desencadenantes. Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo. Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológica/no farmacológica) que faciliten el alivio del dolor. Proporcionar información acerca del dolor, tal como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos. Evaluar con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control de dolor que se hayan utilizado. Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes. Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimiento).
Comprobar el historial de alergias a los medicamentos. Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente. Determinar la selección de analgésicos según el tipo y severidad del dolor. Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la anestesia, especialmente con el dolor severo. Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración y se debe observar si hay señales y síntomas de efectos adversos.
274 UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR PLACE: ABORTO SÉPTICO Dominio 11
Clase: 6
Seguridad/protección
Termorregulación
Diagnóstico de Enfermería (NANDA)
Resultado (NOC)
Indicador
Definición: Elevación de la temperatura corporal por
Dominio: Salud
080017 Frecuencia
encima del rango normal.
fisiológico (II)
cardíaca apical (2) (4).
Etiqueta (problema) (P): 00007 Hipertermia.
Clase: (I) Regulación
Factores relacionados (causas) (E): Traumatismo e
metabólica
infección.
080001 Temperatura
Aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal y calor al tacto.
1. Gravemente
(4).
. 3. Moderadamen
Termorregulación
080006 Somnolencia (2)
te
(0800)
(3).
comprometido .
de gallina cuando hace frio (2) (4).
4. Levemente comprometido . 5. No
080007 Cambios de coloración cutánea (2)(4)
Diana Mantener a:
2. Sustancialmen Aumentar a: te 19 comprometido
080009 Presencia de piel
Puntuación
comprometido 10
cutánea aumentada (2)
Resultado: Características definitorias (signos y síntomas):
Escala de Medición
comprometido
275 Intervenciones (NIC) : 3740 Tratamiento de la fiebre
Intervenciones (NIC): 2300 Administración de medicamentos
Actividades
Tomar la temperatura lo más frecuentemente que sea oportuna. Establecer un dispositivo de monitorización de temperatura central continua si procede. Vigilar por si hubiera actividades de ataques Administrar medicación antipirética si procede. Administrar medicamentos para tratar la causa de fiebre, si procede Administrar un baño tibio con una esponja, si procede Administrar líquidos I.V , si procede
Intervenciones(NIC): 3900 Regulación de la temperatura
Actividades
Intervenciones (NIC): 1380 Aplicación de calor o frio
Actividades
Seguir los cinco principios de la administración de medicación. Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco. Observar si existen posibles alergias, interacciones o contraindicaciones respecto de los medicamentos. Observar la fechar de caducidad en el envase del fármaco. Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnica apropiadas para la modalidad de administración de la medicación. Registrar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente, de acuerdo con las guías de la institución
Actividades
Observar el color y la temperatura de la piel. Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia. Administrar la medicación adecuada para evitar o controlar los escalofríos. Administrar medicamentos antipiréticos si está indicado
Explicar la utilización del calor o del frio, la razón del tratamiento y la manera en que afectara a los síntomas. Seleccionar un método de estimulación que resulte conveniente y fácil disponibilidad, como bolsa de plástico herméticas con hielos derretidos; paquetes de gel congelado; sobre de hielo químicos. Utilizar un paño humedecido junto a la piel para aumentar la sensación de calor/frio, cuando corresponda. Cambiar el sitio aplicación de frio/calor o cambiar la forma de estimular si no consiguió el alivio.
276 UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR PLACE: ABORTO SÉPTICO Dominio 11: seguridad/protección
Clase 2: lesión física
Diagnóstico de Enfermería (NANDA)
Resultado (NOC)
Indicador
Escala de Medición
Puntuación Diana
Definición: Alteración de la epidermis y/o de la dermis. Etiqueta (problema) (P): 00046 Deterioro de la integridad cutánea Factores relacionados (causas) (E): Factores mecánicos (introducción de cuerpo extraño en aparato reproductor), cambios en la pigmentación, cambios en la turgencia y deterioro de la sensibilidad Características definitorias (signos y síntomas): Alteración de la superficie de la piel e invasión de las estructuras corporales.
Dominio: Salud fisiológico (II) Clase: (L) Integridad tisular Resultado: 1103 Curación de la herida por segunda intención.
110320 Formación de la cicatriz (1)(4)
1. 2. 3. 4. 5.
Ninguno Escaso Moderado Sustancial Extenso
Mantener a: 28 Aumentar a: 48
1. 2. 3. 4. 5.
Extenso Sustancial Moderado Escaso Ninguno
110321 Disminución del tamaño de la herida (2)(4) 110306 secreción sanguinolenta (3)(4) 110307 Eritema cutánea circundante (2)(4) 110322 inflamación de la herida (2)(4) 070307 Fiebre (2)(4)
277 Dominio: Salud fisiológico (II) Clase: (H) Respuesta inmune Resultado: 0703 severidad de infección
070333 Dolor (2)(4) 070334 Hipersensibilidad (2)(4)
1. 2. 3. 4. 5.
Dominio: (IV) Conocimiento y conducta de salud Clase: (T) Control del riesgo y seguridad Resultado: 1924 Control del riesgo: proceso infeccioso
192402 Reconoce las consecuencias asociadas a la infección (3)(4)
1. Nunca demostrado 2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado 4. Frecuentemen te demostrado 5. Siempre demostrado
192403 Reconoce conductas asociadas al riesgo de infección (3)(4) 192405 Identifica signos y síntomas de infección (2)(4) 192424 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades (2)(4)
Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno
278 Intervenciones (NIC): 2316 Administración de medicación tópica Actividades
Intervenciones (NIC): 3590 Vigilancia de la piel Actividades
Seguir las cinco reglas de la administración correcta de la medicación. Tomar nota de los antecedentes médicos y de alergias del paciente. Determinar el estado de la piel del paciente en la zona donde se aplicara la medicación. Retirar los restos de medicación y limpiar la piel. Medir la cantidad correcta de medicación con un sistema de aplicación tópica, utilizando mecanismo estandarizados de medida. Aplicar el farmaco según este prescrito. Extender la medicación uniformemente sobre la piel,según sea conveniente. Controlar si se producen efectos locales, sistémicos y adversos de la medicación. Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente, de acuerdo con las normas del centró.
Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas. Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel. Vigilar el color y temperatura de la piel. Observar si hay zonas de presión y fricción. Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas. Observar si la ropa queda ajustada.
279 UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR PLACE: ABORTO SÉPTICO Dominio 4: Actividad/Reposo
Clase 3: Equilibrio de la energía
Diagnóstico de Enfermería(NANDA)
Resultado(NOC)
Indicador
Escala de Medición
Puntuación Diana
Definición: Sensación sostenida y abrumadora de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo mental y físico al nivel habitual.
Dominio: (I) Salud funcional Clase: (A) Mantenimiento de la energía Resultado: 0001 Resistencia
000113 Hemoglobina (3) (4)
1. Gravemente comprometido
Mantener a: 12 Aumentar a: 16
Etiqueta (problema) (P): 00093 Fatiga Factores relacionados (causas) (E) : ansiedad y anemia Características definitorias (signos y síntomas): Somnolencia, aumento de quejas físicas y letargo
2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido
000114 Hematocrito (3) (4) 000111 Letargo (3) (4) 000118 fatiga (3) (4)
4. Levemente comprometido 5. No comprometido
280 Intervenciones(NIC): 5250 Apoyo a la toma de decisiones Actividades
Intervenciones (NIC): 6040 Terapia de relajación Actividades
Determinar si hay diferencias entre el punto de vista del paciente y el punto de vista de los cuidadores sanitarios sobre la condición del paciente. Informar al paciente sobre la existencia de puntos de vista alternativos y las soluciones de forma clara y con todo el apoyo. Ayudar al paciente a identificar las ventajas e inconvenientes de cada alternativa. Establecer comunicación con el paciente al principio de su ingreso. Facilitar la toma de decisiones en colaboración. Respetar el derecho del paciente a recibir o no información. Proporcionar la información solicitada por el paciente. Servir de enlace entre el paciente y su familia. Servir de enlace entre el paciente y otros profesionales sanitarios. Remitir a grupos de apoyo.
Explicar el fundamento de relajación y sus beneficios, límites y tipos de relajación disponibles (música, meditación, respiración rítmica, relajación mandibular y relajación muscular progresiva). Evaluar el nivel de energía actual disminuido, la incapacidad para concentrarse u otros síntomas concurrentes que pueden interferir con la capacidad cognitiva para centrase en la técnica de relajación. Determinar si alguna técnica de relajación a resultado útil en el pasado. Ofrecer una descripción detallada de la intervención de relajación elegida. Invitar al paciente a que se relaje y deje que las sensaciones sucedan espontáneamente. Evaluar y registrar la respuesta de la terapia de relajación.
281 Intervenciones (NIC): 0180 Manejo de la energía
Actividades Determinar los déficits del estado fisiológico del paciente que producen fatiga según el contexto de la edad y el desarrollo.
Determinar la percepción de la causa de fatiga por parte del paciente/allegados.
Corregir los déficits del estado fisiológico (anemia) como elementos prioritarios.
Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados.
Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga física y emocional.
Observar y registrar el esquema y número de las horas de sueño del paciente.
Observar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento/actividad.
Ayudar al paciente a programar periodos de descanso.
Ayudar en las actividades físicas, coherente con los recursos energéticos del paciente.
Instruir al paciente y/o alegados sobre la fatiga, sus síntomas comunes y recidivas latentes.
Instruir al paciente y/o los allegados a avisar al profesional sanitario si los síntomas persisten.
282 UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR PLACE: ABORTO SÉPTICO Dominio
Clase
Diagnóstico de Enfermería (NANDA) Definición: Riesgo de aporte sanguíneo inadecuado a los tejidos corporales que puede conducir a una disfunción celular que constituye una amenaza para la vida. Etiqueta (problema) (P): 00205 Riesgo de Shock. Factores relacionados (causas) (E): Infección e hipovolemia.
Resultado (NOC)
Indicador
Escala de Medición
Puntuación Diana
Dominio: Salud fisiológica (II)
070307 Fiebre (2) (4)
1. Grave
Mantener a: 16
2. Sustancial
Aumentar a: 25
Clase: Respuesta inmune (H)
070333 Dolor (2) (4)
3. Moderado
Resultado: 0703 Severidad de la infección
070326 Aumento de leucocitos (3) (4)
5. Ninguno
Dominio: Salud fisiológica (II)
041301 Pérdida sanguínea visible (3) (5)
Características definitorias (signos y síntomas):
Clase: Cardiopulmonar (E) Resultado: 0413 Severidad de la pérdida de sangre
041307 041307 Sangrado vaginal (3) (4) 041316 Disminución de la hemoglobina (Hgb) (3) (4)
4. Leve
283 Intervenciones(NIC): Prevención de shock Actividades
Intervenciones (NIC): 4020 Disminución de la hemorragia Actividades
Identificar la causa de la hemorragia.
Aplicar presión directa o vendaje compresivo, si está indicado.
Aplicar hielo en la zona afectada.
Observar la cantidad y naturaleza de la pérdida de sangre.
Registrar el nivel de hemoglobina/hematocrito antes y después
Comprobar las respuestas precoces de compensación del shock (presión arterial normal, relleno capilar ligeramente retrasado, piel pálida/fría o piel enrojecida, ligera taquipnea, náuseas y vómitos sed aumentada o debilidad). Vigilar las posibles fuentes de pérdida de líquidos. Vigilar la temperatura y el estado respiratorio. Controlar el peso, la ingesta y la diuresis a diario. Comprobar los valores de laboratorio, sobre todo los niveles de Hb y Hct, perfil de coagulación, gasometría arterial, niveles de lactato y electrolitos, cultivos y perfil bioquímico. Analizar la orina para ver la presencia de sangre y proteínas, según corresponda. Administrar líquidos IV y/o por vía oral, según sea el caso. Canalizar y mantener una vía IV de calibre grande, según corresponda. Iniciar la administración precoz de agentes antimicrobianos y monitorizar estrechamente su eficacia, si está indicado.
de la pérdida de sangre.
Monitorizar la presión arterial y los parámetros hemodinámicos, si están disponibles.
Monitorizar el estado hídrico, incluidas las entradas y salidas.
Monitorizar la función neurológica.
Organizar la disponibilidad de hemoderivados para trasfusión, si fuera necesario.
Evaluar la respuesta psicológica del paciente a la hemorragia y su percepción sobre la situación.
284
Referencias bibliográficas y electrónicas:
NANDA Internacional. (2012-20014). DIAGNOSTICOS ENFERMEROS. Definición y Clasificación. México: ELSEVIER. Moorhead S., Johnson M., Maas M. & Swason L. (2009). Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). México: ELSEVIER MOSBY. McCloskey, J. & Bulechek, G. (2005). Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). México: ELSEVIER MOSBY
Participantes: Elaboró: Carreño Pérez Asunción, Cruz Méndez Cynthia, Juárez Hernández José Manuel y López Santiago Luis Alberto. Revisión y validación: M. E. Jesús Fernando Muñoz Livas Fuente: Lineamiento general para elaboración de planes de cuidados de enfermería, Secretaría de Salud, 2012
Conclusión Al finalizar la elaboración del proceso de atención de enfermería, se logró entender que esta metodología no es una herramienta más en la práctica de la profesión, por el contrario ofrece una amplia gama de posibles intervenciones a efectuar en un paciente, por ello es de suma importancia que los profesionales de enfermería. De igual manera al emplearlo en la patología de aborto séptico permite establecer un manejo del paciente más adecuado y evitar la aparición de complicaciones que pongan en peligro la vida de la paciente.
286
El embarazo es el periodo comprendido desde la fecundación del óvulo hasta el parto, lo cual dura 280 dias, 10 meses lunares (ciclos de 28 dias), 9 meses solares (de 30 dias), durante el segundo trimestre de gestacion que comprende durante la vigesima semana del embarazo. Durante los 4 meses se sienten los movimientos del feto y pueden auscultarse. Durante este trimestre aumenta el metabolismo basal, y la cantidad de grasa en la sangre y disminuye la concentración de proteinas en la orina; puede eliminar glucosa por la orina en condiciones normales porque sus riñones han sufrido modificacciones funcionales y requiere de un buen aporte de calcio y hierro. Es importante conocer cuales son las manifestaciones que se presentan en el embarazo para asi diagnosticar cuando hay una alteracion, como
pueden
ser
alteraciones
del
liquido
amniotico,
poli-
hidramnios,enfermedades endocrinas, estados hipertensivos durante el embarazo y la presencia de hemorragias, estas complicaciones se desarrollan por diferentes factores de riesgo a los que las embarazadas estan expuestas, para prevenir estas complicaciones hay que educar a las personas para que lleven un control prenatal adecuado realizando las 5 consultas prenatales que maneja la NOM 007.
287
CONTENIDO 6.1.1 GENERALIDADES 6.1.2 PLACENTA PREVIA 6.1.3 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMO INSERTA (ABRUPTIO PLACENTAE) 6.1.4 ACRETISMO O ADHERENCIA PLACENTARIA 6.1.5 REFERENCIAS
288 6.1.1 GENERALIDADES Una hemorragia obstétrica grave se define como la pérdida sanguínea de origen obstétrico, con presencia de alguno de los siguientes criterios: pérdida del 25% de la volemia, caída del hematocrito mayor de 10 puntos, presencia de cambios hemodinámicos o pérdida mayor de 150ml/min. 6.1.2 PLACENTA PREVIA 6.1.2.1 Definición: Complicación obstétrica cuando la implantación placentaria se realiza al nivel del segmento uterino y cubre el orificio cervical interno parcial o total, obstruye el paso del feto. 6.1.2.2 Incidencia: La incidencia global de la placenta previa oscila entre 1/150 y 1/300 pacientes (3- 6/1000). La placenta previa se ha informado que resulte en muerte materna en 3 / 1000 de los casos. 6.1.2.3 Factores de riesgo:
Edad materna mayor de 35 años
Multiparidad
Cicatrices uterinas previas (AMEU, legrado, cesárea, miomectomías)
Tabaquismo
Anormalidad de la vascularización endometrial
6.1.2.4 Clasificación:
Inserción baja: Borde placentario inferior a 2cm del orificio cervical interno.
Marginal: Borde placentario alcanza márgenes del orificio cervical.
Central parcial: La placenta cubre orificio cervical interno cuando el cuello está cerrado, pero cuando hay una dilatación igual o mayor a 3cm sólo cubre parcialmente el orificio cervical interno.
Central total: La placenta cubre totalidad del orificio cervical interno aun con
289 dilatación.
Ilustración 1. Clasificación de placenta previa
6.1.2.5 Características de la hemorragia
Color rojo brillante
No hay presencia de dolor
Comienzo súbito
Presencia de varios episodios dentro de las 28-34 SDG.
Tono uterino normal
Origen secundario (formación del segmento uterino, trabajo de parto, exploración).
6.1.2.6 Manifestaciones clínicas
Hemorragia vaginal indolora tono uterino normal
6.1.2.7 Diagnóstico
Ultrasonografía
Biometría hemática completa
Tiempos de coagulación
Grupo y factor RH
290 6.1.2.8 Manejo y tratamiento
Hospitalización
Evitar un shock hipovolémico y el parto de un feto prematuro.
Ultrasonido vaginal cada 2 semanas
Reposo absoluto
Evitar tacto vaginal
Especuloscopía en caso necesario.
Útero inhibición con indometacina 100mg vía rectal cada 8 horas, 3 dosis antes de las 32 semanas de gestación.
Administrar Nifedipino 10-20 mg vía oral cada 8 horas o etiladrianol 5mg vía oral cada 8horas.
Inducción para la maduración pulmonar fetal ente las 28-34 SDG.
Administrar Betametasona 12 mg vía intramuscular cada 24 horas, dos dosis o dexametasona 6 mg cada 12 horas 4 dosis.
Administrar sulfato ferroso vía oral.
Transfusión sanguínea en pacientes con hemoglobina de 10 gr/dl.
6.1.2.9 Complicaciones MATERNAS Accidentes tromboembólicos
Acretismo placentario
Anemia
Choque hipovolémico
Lesión a vejiga, uréteres o intestino
Ligadura de arterias hipogástricas
Histerectomía obstétrica
Morbilidad infecciosa
Muerte materna
FETALES Premadurez Restricción en el crecimiento fetal Muerte perineal.
291 6.1.3 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMO INSERTA (ABRUPTIO PLACENTAE) 6.1.3.1 Definición: Separación parcial o total de la placenta normo inserta (DPPNI) en la cavidad uterina, 20 SDG, antes del tercer periodo de trabajo de parto.
Ilustración 2.Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta
6.1.3.2 Incidencia Se presenta 1 de cada 200 embarazos, cuando se presenta cauda el 10% de nacimientos pretérminos. 6.1.3.3 Factores de riesgo
Trastornos hipertensivos
Edad materna mayor de 35 años
Latrogénica (uso inadecuado de oxitocina o prostaglandinas)
Traumatismo abdominal
Miomatosis uterina
Antecedente de DPPNI en embarazo previo
292
Corioamnioitis
Descompresión brusca del útero
Ruptura prematura de membranas (prolongada)
Adiciones (tabaco, cocaína)
6.1.3.4 Clasificación
Grado I: Presencia de sangrado externo, escaso o ausente
no afecta al feto. El
diagnostico
hace
se
después
del
alumbramiento, el útero de tono normal o ligera
hipertonía,
F.C.F.
normal
o
taquicárdicos.
Grado II: Cambios en la F.C.F. que sugieren hipoxia, sangrado es visible, y el dolor abdominal es moderado e intermitente, Ilustración 3. Desprendimiento de placenta
hipertonía uterina moderada.
Grado III: Hematoma muy grande, incorpora características del grado II, pero existe muerte fetal. Se subdivide: sin Coagulopatía y con Coagulopatía.
6.1.3.5 Características de la hemorragia
Sangre obscura
Presencia de manera brusca
6.1.3.6 Manifestaciones clínicas
Dolor abdominal súbito y constante localizado en el útero
Sangrado transvaginal doloroso( puede presentarse y puede no presentarse)
Hipertonía (endurecimiento del abdomen) y taquisistolia uterina
293
Datos de sufrimiento fetal agudo ( alteraciones de latidos cardiofetales)
Hipovolemia y choque hemorrágico
Coagulopatía secundaria y progresiva
Líquido amniótico sanguinolento
Contracción sostenida y dolorosa
Náuseas y vomito
Petequias
Lumbalgia
Hipotensión
6.1.3.7 Diagnóstico
Ultrasonido
Biometría hemática completa
Pruebas de coagulación
Grupo sanguíneo y RH
6.1.3.8 Manejo y tratamiento
Mantener vías áreas permeables.
Asegurar una oxigenación adecuada, preferentemente con oxígeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales.
Instalar venoclisis con Hartman en carga rápida de 300 ml y 700 ml para 4 horas, continuar con la reposición de líquidos de acuerdo a la hemorragia.
Trasladar en decúbito lateral izquierdo.
Valorar útero inhibición con sulfato de magnesio (dosis de impregnación igual a 4 gramos de 150 ml de solución glucosada y pasar en 20 minutos por vía intravenosa.
Se recomienda uso de sonda Foley para el control de diuresis.
Toma de signos vitales cada 15 minutos.
Dilatación completa e interrupción del embarazo mediante cesárea urgente, bajo anestesia general.
294
En caso de encontrar infiltrado hemático de deberá realizar histerectomía ya que existe el riesgo de atonía uterina subsiguiente, necrosis, sepsis y muerte.
6.1.3.9 Complicaciones
Muerte fetal
Muerte fetal
Transfusión fetomaterna
Embolismo del líquido amniótico
Choque hemorrágico
Ruptura o Hipotonía uterina ( Útero de Couvelaire)
Falla renal
Necrosis isquémica de órganos distales (hepáticos, suprarrenales, hipófisis, etc.). 6.1.4 ACRETISMO O ADHERENCIA PLACENTARIA
6.1.4.1 Definición Es la inserción anormal de parte o de toda la placenta, con ausencia total o parcial de la decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera con penetración de las vellosidades coriales al miometrio. 6.1.4.2. Incidencia Ilustración 4. Acretismo Placentario
Entre 2 de cada 1000 partos, causa el 10% de mortalidad materna. 6.1.4.3. Factores de riesgo
Edad materna mayor de 35 años
Multiparidad
Cicatrices uterinas previas (AMEU, legrado, cesárea, miomectomías)
Tabaquismo
Anormalidad de la vascularización endometrial
Leiomiomas
295 6.1.4.4. Tipos de acretismo placentario
Placenta accreta (80%): insertada en el miometrio sin invadirlo.
Placenta íncreta (15%): Las vellosidades invaden al miometrio.
Placenta pércreta (5%): Las vellosidades penetran en la pared uterina.
6.1.4.5. Clasificación Clasificación por su extensión
Focal: Pequeñas áreas
Parcial: Uno o más cotiledones involucrados
Total: Toda la superficie está adherida
6.1.4.6. Manifestaciones clínicas
No hay cuadro clínico
Sangrado (no siempre)
Posparto (retención de placenta)
Hematuria durante la gestación
6.1.4.7. Diagnóstico
Estudio anatomopatológico del útero
Ultrasonografia
6.1.4.8. Manejo y tratamiento
Quirúrgico: histerectomía
Incisión de piel: mediana infraumbilical
Incisión uterina: fúndica
Remoción de placenta: Evitar todo intento de alumbramiento, siempre que sea obvio el AP.
Histerectomía
deberá
ser
rápida
y
mientras
se
administran
ocitócicos
296 generosamente.
Remover la mayor parte de la placenta por electrocoagulación con argón.
Sutura hemostática profunda en la zona del acretismo circunferencial de la superficie serosa uterina.
Torniquete en el segmento inferior
Tratamiento con metotrexate
6.1.4.9. Complicaciones
Hemorragia intraoperatoria incontrolable (mortalidad del 10%)
Coagulación intravascular diseminada (CID)
Reacciones transfusionales
Aloinmunización
Sobrecarga de líquidos
Infección
Histerectomía
Hemorragia preparto
Transfusión sanguínea
Septicemia
Tromboflebitis
297 6.1.5 REFERENCIAS Cunningham, G. F.; Leveno, J. K.; Bloom, L. S. y Hauth, C. J. (2011). Obstetricia. (23 ed). México: McGraw-Hill. Centro Nacional de Equidad en Género y Salud Reproductiva. (2009). Lineamiento Técnico para la Prevención, Diagnóstico y Manejo de Hemorragia Obstétrica. (1ª ed.). México. Guía de práctica clínica. (2009). Diagnóstico y tratamiento de la hemorragia obstétrica de la segunda mitad de embarazo y puerperio inmediato. México. Guía de práctica clínica. (2009).Diagnóstico y Tratamiento de las Anomalias de la inserción placentaria y vasos sanguíneos fetales. México.
298
CONTENIDO 6.2.1 GENERALIDADES 6.2.2 POLIHIDRAMNIOS 6.2.3 OLIGOHIDRAMNIOS (OLIGOAMNIOS) 6.2.4 REFERENCIAS
299 6.2.1 GENERALIDADES El volumen de líquido amniótico es un indicador importante utilizado frecuentemente en el control prenatal debido a que ciertas alteraciones de líquido amniótico se asocian con un pobre pronóstico del embarazo, ya que pueden mostrarnos distintos defectos anatómicos, a continuación mencionaremos dos de las alteraciones más comunes. 1. Polihidramnios 2. Oligohidramnios La gestación humana se divide en tres periodos o trimestres con una duración de 12-13 semanas cada uno, se sabe que la fecundación ocurre alrededor del día 14 del ciclo menstrual. El ovulo es fecundado en las trompas de Falopio y conforme el paso del tiempo se forma la cavidad amniótica la cual va a contener el líquido amniótico, este va a tener diferentes cambios a lo largo del proceso los que deben al proceso de intercambios de flujos entre el feto y madre. A continuación en la tabla 1 se presentan lo valores normales que el líquido amniótico debe tener en determinado tiempo de gestación. Cantidad
Semanas de gestación
200- 300ml
( 16 sem )
400-1400ml
(26 sem)
300-2000ml
(34 sem)
300- 400ml
(40 sem)
Tabla 1 Valores normales del líquido amniótico
Composición del líquido amniótico: Los solutos principales en el líquido amniótico son:
Agua de 98-99%
Componentes inorgánicos: Zn, Cu, St, Mn y Fe
Componentes orgánicos: Estos se describen en la Tabla 2.
300 Componentes orgánicos
Descripción
Proteínas Aminoácidos Componentes nitrogenados no proteicos Lípidos
20 a 25 veces menor que en plasmas materno 50 a 75% que en el plasma materno
Carbohidratos Vitaminas Enzimas y Hormonas
Urea, ácido úrico, creatinina Al termino del embarazo oscila alrededor de 13, 61% Glucosa, sacarosa, arabinosa, fructuosa, al término se encuentran 20 mg/dL B1 y C Andrógenos, corticoides, progesterona, gonadotropina coriónica, lactogeno placentario, renina, prostaglandinas y oxitócica
Tabla 2 Componentes orgánicos del líquido amniótico
A continuación se presentan cada una de las alteraciones mencionando así sus características, incidencia, etiología, factores de riesgo, manifestaciones clínicas así también su manejo y tratamiento. 6.2.2 POLIHIDRAMNIOS El LA aumenta en cantidad a medida que avanza la gestación hasta las semana 32. A partir de esta y hasta el término, la medida del volumen es constante con un rango de 700-800 ml. Fig No.1 feto con poli hidramnios. Después de la semana 40 se produce una disminución progresiva en la cantidad del LA por semana de tal manera que el volumen en la semana 42 es de 400 ml aproximadamente (Brace and Wolf, 1989).
Ilustración 1 Feto con Polihidramnios
6.2.2.1 Definición: El poli hidramnios se define como acúmulo de líquido amniótico secundario a un aumento en la producción o deficiencia en la eliminación. Es cuando el volumen de líquido amniótico (LA) sobrepasa los 2000 ml en el segundo trimestre de la gestación. El 20 % de los poli hidramnios son de causa fetal (anomalías del sistema nervioso central o gastrointestinales), 20 % de causa materna y 60 % idiopáticos. Entre el 0,9 y el 1,6% de mujeres embarazadas que presentan esta alteración.
301 6.2.2.2 Clasificación: Existen dos tipos de poli hidramnios el crónico y el agudo. En el poli hidramnios crónico el LA puede acumularse a lo largo del tiempo es el más frecuente, aumenta gradualmente y alcanza su grado máximo al final del embarazo mientras que el agudo su crecimiento es rápido y más frecuente al inicio de la gestación. 6.2.2.3 Cuadro clínico: Dentro de sus manifestaciones clínicas encontraremos tamaño uterino mayor de lo normal para el estado de la gestación, aumento del líquido amniótico medido mediante ecografía, disnea, edema vulvar y de extremidades inferiores, pesadez abdominal, amenaza de parto pre término, dificultad para palpar las partes fetales y escuchar los tonos cardiacos fetales. 6.2.2.4 Diagnostico: El diagnóstico de las alteraciones del volumen del líquido amniótico se basa en: 1. Palpación abdominal. 2. Medición de la altura uterina. 3. Examen ultrasonográfico.
Ilustración 2 Amniocentesis
6.2.2.5 Tratamiento: Para su tratamiento no farmacológico la amniocentesis terapéutica puede emplearse para aliviar transitoriamente los síntomas maternos y largar la gestación: este método consiste en extraer LA en una cantidad de 500-1000 ml de LA repitiendo el procedimiento cada 2 o 3 días si se produce reacumulación del líquido LA. En la figura número 3 se observa el tratamiento de amniocentesis.
302 La indometacina se ha empleado en los últimos años en el tratamiento del poli hidramnios, pero se ha observado que recurre después de suspender el tratamiento. Los efectos del medicamento sobre el feto hacen que su administración se limite a tratamiento por 48 horas y a no administrarla después de las 32 semanas de gestación siendo su dosis de 1,53,0 mg/kg. 6.2.3 OLIGOHIDRAMNIOS (OLIGOAMNIOS) Se le distingue como oligohidramnios a la disminución acentuada de la cantidad de líquido amniótico (Mondragón, 1999). Al cual se le considera a una cantidad de líquido amniótico menor a 250 ml (Ramírez, 2002) como se observa en la figura No.2. La incidencia es de 0.85% (Aller & Pagés, 1999), que una mujer embarazada presente esta alteración. Es de causa desconocida, pero existe la relación con atresia del aparato urinario fetal, atresia u obstrucción en algún sitio del aparato digestivo o alguna otra patología fetal (Mondragón, 1999).
Ilustración 3 Feto con oligohidramnios
6.2.3.1. Etiología: En la siguiente tabla se muestran otras causas: Ruptura prematura de membranas
Restricción del crecimiento intrauterino
Síndrome de transfusión intergemelar
Desprendimiento prematuro de la placenta
Infecciones congénitas
Embarazo cronológicamente prolongado
Inducido por medicamentos
Enfermedad hipertensiva del embarazo
Idiopáticas y anomalías fetales
Tabla 2 Causas del oligohidramnios
6.2.3.2 Diagnostico: El diagnóstico se realiza con ayuda de un ultrasonido, el cual debe repetirse las veces que sean necesarios para confirmar el diagnóstico. Otro estudio que se realiza es un radiológico en este se aprecia hiperflexión del producto,
303 con una imagen muy nítida y el contorno fetal, casi en contacto con la pared uterina; con cierta frecuencia, pueden apreciarse malformaciones fetales. 6.2.3.3 Tratamiento: Hidratación materna simple Manejo anteparto: perfil biofísico y estudio Doppler semanal hasta la semana 36 y a partir de la semana 37 cada 72 horas. Estimación de peso fetal cada dos semanas. Manejo del parto: se debe realizar monitorización continua. Realizar amnioinfusión en aquellas pacientes con alteraciones del registro (previa comprobación de estado ácidobase si está indicado) y/o aguas meconiales. Finalización de la gestación: se mantendrá una conducta expectante hasta las 40 semanas de gestación si el control de bienestar fetal es normal. Por encima de las 37 semanas ante condiciones cervicales favorables valorar la finalización de la gestación. Se dan las siguientes recomendaciones para el personal de salud: Hospitalizar a la paciente o mandarla a casa con reposo absoluto al menos ocho semanas antes del término del embarazo, para determinar si con el reposo aumenta la cantidad de líquido amniótico. 6.2.3.4 Complicaciones: Las complicaciones que se presentan son: Hipoplasia pulmonar (Aller & Pagès, 1999), malformaciones fetales, trabajo de parto prematuro, trabajo de parto prolongado y Hipoxia fetal intraparto (Mondragón, 1999). Se recomienda el empleo de estos agentes en las mujeres con (RPM) antes de las semanas 30 a 32 de la gestación en ausencia de infección intraamniotica. 6.2.4 REFERENCIAS
Mondragón, H. C. (1999). Obstetricia básica ilustrada. México: Trillas.
304
CONTENIDO 6.3.1 HIPERTENSIÓN CRÓNICA 6.3.2 HIPERTENSIÓN GESTACIONAL 6.3.3 PREECLAMPSIA 6.3.4 ECLAMPSIA 6.3.5 SÍNDROME DE HELLP 6.3.6 REFERENCIAS
305 6.3.1 HIPERTENSIÓN CRÓNICA Existe hipertensión crónica cuando la TA es de 140/90mmHg antes del embarazo o de 140/90mmHg antes de la semanas 20 de la gestación y persiste más de 6 semanas después del nacimiento. Si una mujer ha presentado hipertensión crónica no tratada o mal controlada por varios años puede presentar signos de enfermedad vascular hipertensiva. (Jean & Lang, 1999) Ocurre hipertensión crónica en 0.5 a 4% de los embarazos (promedio 1.5 por cien). Cerca de 80% de los casos de hipertensión crónica son idiopáticos y en 20% el problema se debe a enfermedad renal. Las mujeres con hipertensión crónica tienen riesgo de 10 a 20% de desarrollar preeclapmsia. (Ahued & Fernández, 2003) 6.3.1.1 Clasificación: La hipertensión crónica durante el embarazo puede ser clasificada en: 1. Moderada: tensión arterial menor o igual a 169/109 mm Hg de sistólica y diastólica, respectivamente. 2. Severa: tensión arterial igual o mayor de 170/110 mm Hg. 3. Preeclapmsia sobre impuesta: hipertensión arterial más proteinuria. 6.3.1.2 Factores de riesgo: Más de 30 años de edad Obesidad Mujeres multíparas Diabetes sacarina Raza no blanca Antecedentes familiares con hipertensión 6.3.1.3 Signos: Hipertensión comprobada antes de la concepción Hipertensión antes de la semana 20 de la gestación o después de seis semanas del periodo postparto.
306 6.3.1.4 Valoración de laboratorio Las pacientes hipertensas deben someterse a una valoración tan pronto como se pueda durante el embarazo. Se recomiendan los siguientes estudios de referencia en el laboratorio. 1. Análisis secuencial múltiple de 6 a 12 pruebas 2. Urocultivo y sensibilidad a los antibióticos 3. Obtención de orina de 24 hrs para pruebas de depuración de la creatinina y de proteínas totales. 4. Radiografía en el tórax (para descartar cardiomegalia porque las mujeres que tienen aumento de tamaño de corazón están en mayor peligro de sufrir preeclapmsia sobrepuesta, edema pulmonar y arritmias. 5. Electrocardiograma (Ahued & Fernández, 2003) 6.3.1.5 Tratamiento No farmacológico: Reposo en cama, dieta hiposódica y suprimir el hábito de fumar. Farmacológico: Si TA aumenta en forma paulatina. Vía Oral: Betabloqueantes: Amlodipina, Alfametildopa. Si TA aumenta en forma brusca. Vía Parenteral: Labetalol, Hidralazina, Clonidina. Si hay síntomas (independientemente de la TA). Sulfato de Magnesio preventivo de la aparición de eclampsia. (Voto, 2014).
307 6.3.2 HIPERTENSIÓN GESTACIONAL 6.3.2.1 Definición: Se diagnostica en mujeres cuya presión arterial alcanza 140/90 mmHg o más por primera vez durante el embarazo, pero en quienes no se identifica proteinuria. La hipertensión gestacional también se le denomina hipertensión transitoria si no aparece preeclapmsia y la presión arterial normal ha vuelto hacia las doce semanas postparto. Algunas mujeres con hipertensión gestacional pueden presentar más otros datos de preeclapmsia por ejemplo los síntomas como cefalea o dolor epigástrico, proteinuria o trombocitopenia. 6.3.2.2 Control de la enfermedad materna: Exámenes de laboratorio. Quincenalmente en hipertensión leve o según necesidad. Proteinuria en orina de 24 horas. La uricemia es el único parámetro bioquímico que ha demostrado ser más predictivo del deterioro producido por la enfermedad; valores superiores a 6 mg% están relacionados con preeclampsia severa y riesgo fetal. Hematológicos: hemograma (especialmente hematocrito), recuento de plaquetas, LDH, coagulograma con fibrinógeno.- Función hepática: TGO, TGP, FAL. Urocultivo. A fin de descartar proteinuria de otro origen, si esta fuera positiva. Examen cardiológico. Electrocardiograma con evaluación cardiológica, en una sola oportunidad. Diagnóstico por imágenes: Ecografía hepática, TAC (según necesidad). 6.3.2.3 Control de la vitalidad fetal Cartilla de movimientos fetales, en forma diaria. Ecografía obstétrica para curva de crecimiento y valoración del líquido amniótico, cada tres semanas. Velocimetría de flujo de vasos umbilicales y arteria cerebral media fetal, y arterias uterinas maternas. Solicitar proteinuria de 24 horas, ya que su detección afectará tanto el pronóstico como el tratamiento de la enfermedad. (Voto, 2014)
308 6.3.3 PREECLAMPSIA 6.3.3.1 Definición: La Preeclampsia, continúa siendo una importante causa de morbi-mortalidad materna fetal, por los efectos y consecuencia que ocasiona en órganos y sistemas como el nervio central, hígado, corazón, riñón y en la coagulación. Es un síndrome multisistémico del embarazo y puerperio que se presenta después de las semana 20 de gestación y se caracteriza por hipertensión arterial ≥140/90 mmHg y proteinuria, cefalea acufenos, fosfenos, edema y dolor abdominal. Su incidencia es de 5 % de los partos 250.000 casos /años que provocan 150 muertes maternas (18%), 3,000 muertes fetales al año (Clínica, 2010). 6.3.3.2 Factores de riesgo: Preeclampsia previa
Antecedentes
médicos:
historial
con
Diabetes
hipertensión alta, enfermedad autoinmune,
Edad < 18 años
diabetes y síndrome ovario poli quístico
Embarazo gemelar Mujeres >35 años
Antecedentes familiares: madre, hermanas, tía y abuela
Primigestas
Obesidad: IMC >32.3
Mola hidatiforme
Hidropesía fetal
6.3.3.3 Manifestaciones clínicas: Hipertensión sin proteinuria o edema (piernas , pies , manos y cara) Cefalea (el dolor puede ser leve constante y punzante)
Trombocitopenia Oliguria Hemoconcentración Edema pulmonar
Aumento de peso
Náuseas y vomito
Dolor abdominal
Dolor de espalda
Alteraciones visuales
Ansiedad (Ahued & Fernández, 2003)
309 6.3.3.4 Triada clásica: Ver Tabla de a continuación: Proteinuria
Hipertensión
Edema
Tabla 1 Triada clásica
6.3.3.5 Clasificación de la preeclampsia: Leves Ganancia de peso más de ½ kg a la semana. Ausencia de edema Hipertensión: elevación de 30/15 sobre la lectura basal, diastólica de 80/90
Moderados Más de ½ kg a la semana hay presencia de edema por encima de la cintura. Diastólica más de 90 se queja de cefalea letargo y fatiga
Orina: ausencia de proteinuria
Proteinuria de más de 1 o más de 2. Orina escasamente concentrada Nivel en aumento
Variaciones sanguíneas: cierto aumento del volumen plasmático.HCT inferior. Ácido úrico de 26 mg/dL Variaciones en el fondo del ojo: cierto espasmo arteriolar de la retina. Lactante: el bebe si nace en este tiempo nace sin problemas.
Se puede ver un espasmo más intenso No hay problema si se realiza cesaría en este tiempo.
Graves Ganancia exagerada de peso cara hinchada. Sistólica 100 y diastólica 110 o superior cefalea aparecen las posibles convulsiones puede experimentar amnesia de hasta 48 horas antes de la convulsión. Proteinuria de más de 3 y más de 4. Oliguria: 800 ml menos en 24 hrs. Hematocrito elevado. Descenso de las plaquetas a menor 100.000/mm cúbicos Ácido úrico por encima de 6 mg/dL Edema: edema de pupila e isquemia de la retina. Los lactantes pueden presentar malnutrición o ser pequeños para la edad gestacional debido a las alteraciones placentarias.
Tabla 2 Clasificación de la preeclampsia
6.3.3.6 Diagnóstico de preeclampsia leve: TA >140/90 Proteinuria > 300 mg en 24 horas o > 30mg/dl en tira reactiva (> DE 1+) Parámetros laboratorios: Independiente de los de rutina se deben hacer semanalmente: Creatinina sérica, Ácido úrico, proteinuria, hemoglobina y hematocrito
310 6.3.3.7 Estudios de gabinete: Ultrasonografía obstétrica de alta resolución con perfil biofísico. Cardiotocografia anteparto semanal a partir de las 32 semana de gestación. 6.3.3.8 Manejo: El manejo debe estar basado en la conservación y prolongación de la gestación si no existe agravamiento a una edad gestacional en la que se pueda interrumpir el embarazo con un mínimo de riesgo para la madre. Reposo absoluto Disminución de sodio en la dieta No prolongar el embarazo más de la semana 38 6.3.3.9 Tratamiento: Preeclampsia leve: Mayor de 37 semanas: interrumpir embarazo Alfametildopa antihipertensivo de primera elección 250 mg VO c/8hrs (dosis mínima) 500 mg VO c/6 horas (dosis máxima) Vigilancia materno fetal Trasladar a un segundo nivel de atención esquema de maduración pulmonar fetal Dexametasona 6mg IM
Preeclampsia severa TAS mayor 160 mmHg intervalo de 15 minutos TAD mayor 110 mmHg Oliguria menor 0.5 ml/K/ horas Proteinuria mayor 2g/24 horas Creatinina sérica mayor 1.2 mg/dl TGO o AST mayor 70 TGP o ALT mayor 70
Tabla 3 Tratamiento de la preeclampsia
6.3.3.10 Vigilancia: Todas las pacientes en las que se establece el diagnostico de preeclampsia severa deben ser hospitalizadas inmediatamente y deberán determinarse los parámetros clínicos, como son: Curva de tensión arterial Volumen urinario Estado de conciencia Petequias
311 6.3.3.11 Parámetros laboratoriales: Biometría hemática completa Glucosa, urea, creatinina y ácido úrico Proteínas en orina 6.3.3.12 Manejo: En el caso de que no exista una urgencia obstétrica o trabajo de parto se deben vigilar: 1. Tensión arterial cada hora 2. Ultrasonografía 3. Pruebas en función renal en orina de 24 horas semanal 4. Biometría hemática 5. Creatinina y ácido úrico cada 24 horas. 6.3.3.13 Tratamiento para prevenir convulsiones: Sulfato de magnesio (1 ra elección) Impregnación: 4 gr diluidos en 250 ml de solución glucosada al 5 % a pasar en 20 min. Mantenimiento: 900 ml sol. glucosada 5% mas 10 g SO/Mg, 100 ml = 1gr /hrs Fenobarbital adm 33º mg IV c/ 12 hrs Defenilhidantoina sódica: impregnación 10-15 mg/k IV. mantenimiento 5-6 mg/k IV dividido en tres dosis. 6.3.3.14 Interrupción del embarazo Conforme se prolonga el embarazo mejora el pronóstico fetal pero aumenta la morbilidad y mortalidad materna. Estabilizar a la paciente en las primeras 4 horas e interrumpir la gestación en las próximas 2 horas.
312 6.3.4 ECLAMPSIA 6.3.4.1 Definición: Paciente que presenta signos de preeclampsia y experimenta crisis convulsiva o de coma entre la vigésima semana del embarazo y el final de la sexta semana eclampsia ocurre en un 0.2 a 0.5 % la cual se divide en: Eclampsia preparto: cerca del 75 % Eclampsia posparto: se producen dentro de las 48 hrs posterior a la preparto en un 50% 6.3.4.2 Signos y síntomas: Las pacientes no suelen tener un aura y experimentan una o varias convulsiones con un intervalo variable. Las convulsiones son de tipo tococlonicas y se caracterizan por apnea. Después de la convulsión es frecuente la ocurrencia de hiperventilación. A menudo la paciente se muerde la lengua. Otras complicaciones serian traumatismo craneoencefálico, fracturas Oseas y desprendimiento de retina. 6.3.4.3 Datos de laboratorio: Radiografía: descartar presencia de aspiración Exámenes esenciales: exploración oftalmoscopia 6.3.4.4 Medidas generales: Re-hospitalizar a la paciente No deben trastornarse a la paciente con procedimientos innecesarios Se tendrán a la mano sangre total Pruebas de laboratorio
313 Exploración física Se lleva a cabo un control de líquidos Es indispensable el parto Puede emplearse anestesia epidural o caudal (después del parto de administra anestesia con tiopental) Se prosigue con la administración posparto de sulfato de magnesio durante 24 a 48 hrs. 6.3.4.5 Complicaciones: Edema cerebral Edema agudo pulmonar Insuficiencia cardiaca Hematoma hepático
314 6.3.5 SÍNDROME DE HELLP 6.3.5.1 Definición: El síndrome de Hellp fue primeramente definido en 1982 por Weinstein. Es definido como la presencia de hemolisis, la elevación de las enzimas hepáticas que traduce daño hepático y la baja cuenta plaquetaria en pacientes con preeclapmsia. HELLP proviene de las iniciales en inglés: H: hemolysis, EL: elevanted liver enzimes y LP: low platelets. Es una variante de la hipertensión inducida por el embarazo y la preeclampsia, en la que predominan cambios hepáticos y hematológicos. (Ahued & Fernández, 2003) La incidencia del síndrome de Hellp es del 6 a 8% de los embarazos y se presenta en edad fértil, sin patrón genético. Sabai hace mención que 66% de los síndromes surgen antes del parto, de este porcentaje 10% se diagnostica antes de las 27 semanas, 20% después de las 37 semanas y la mayoría 70% entre 27 y 37 semanas , 33% se diagnóstica después del nacimiento. (Ahued & Fernández, 2003) 6.3.5.2 Clasificación: Tipo l: cuando la cuenta plaquetaria es menor a 50000 células/ mm. Tipo ll: cuando la cuenta plaquetaria se encuentra entre 50000 y 100000 células/ mm Tipo lll: cuando la cuenta plaquetaria se encuentra entre 100000 y 150000 células /mm Tipo IV: cuando el síndrome aparece en el puerperio. (Ahued & Fernández, 2003) 6.3.5.3 Etiopatogenia Causas: desconocidas, placentaria, inmunológicas.
genéticas, endocrinas/ metabólicas, isquemia utero-
315 6.3.5.4 Factores de riesgo: Nulíparas Edad > 40 años Raza negra Antecedentes familiares de estados hipertensivos del embarazo Enfermedad renal Síndrome anti fosfolípido Diabetes mellitus Gestación multiples
6.3.5.5 Signos y síntomas: Tensión arterial elevada Aumento excesivo de peso Albuminuria Preeclapmsia o eclampsia con hemolisis Trombocitopenia Niveles elevados de transaminasas hepáticas Dolor en el hipogastrio o el epigastrio (Mondragòn, 1999) 6.3.5.6 Diagnostico: Diagnóstico diferencial: Preeclapmsia o eclampsia, hipertensión secundaria, determinación inadecuada de la tensión arterial que provoca un falso aumento de las lecturas, embarazo múltiple, embarazo molar y enfermedad hepática primaria. 6.3.5.7 Estudio y valoración: Laboratorio: estudios de función hepática y renal, recuento de plaquetas, estudios de coagulación. Técnica de imágenes: ecografía para monitorizar el crecimiento fetal.
316 Pruebas específicas: valoración de la maduración pulmonar fetal, pero si la enfermedad materna es grave. Procedimientos diagnósticos: determinación de la tensión arterial confirmación de laboratorio. (Smith, 2005 ) 6.3.5.8 Criterios de laboratorio: Hemólisis: Esquistocitos en sangre periférica LDH > 600UI/L Bilirrubina total: > 1,2mg/dl Disfunción hepática: TGO – TGP > 70 ui/l Trombocitopenia: Plaquetas < 100.000/mm3 6.3.5.9 Manejo y tratamiento: El manejo óptimo para los pacientes con preeclapmsia severa-eclampsia –síndrome de Hellp requiere el traslado a un centro de referencia de tercer nivel con unidades de cuidados intensivos para manejar urgencias hepatológicas, hematológicas y obstétricas, las medidas generales incluyen reposo absoluto, control estricto y monitorización frecuente de la presión arterial sanguínea, glucemia, estado de coagulación y equilibrio acido- base No farmacológico: Medidas generales
Medidas especificas
Dieta
Actividad
Valoración, apoyo y preparación para el parto.
El única tratamiento verdadero es el parto
No se indican modificaciones especificas en la dieta
Sin restricciones
Farmacológico: Todas las mujeres embarazadas o puérperas con Síndrome Hellp deberán recibir Sulfato de Magnesio IV, para prevenir de eclampsia. El manejo específico del Síndrome Hellp contempla: Corticoides en altas dosis: Dexametasona 10 mg IV cada 12 hrs durante 48 hrs o hasta mejora del Recuento Plaquetario. (Clínica, 2010)
317 6.3.6 REFERENCIAS
Guía de Práctica Clínica. (2010). Detección y diagnóstico de enfermedades hipertensivas del embarazo. Guía de referencia rápida. Secretaria de Salud.
Mondragòn, C. H. (1999). Obstetricia Básica Ilustrad. México: Trillas.
Aller. J. Pagès. G. (1999). Obstetricia Moderna. (3era Ed.).México: McGraw-Hill.
Smith, P. & Netter. (2005). Obstetricia ginecología y salud de la mujer. España: EL SEVIER MASSON.
Jean, E; Lang, B y Kaplan, J. (1999). Enfermería materno infantil. (3ra ed.).Madrid: HARCOURT BRACE
Ahued, J; Fernández, C.(2003).Ginecología y obstetricia aplicada.(2da ed.). México: manual moderno.
Ralph, B; Pernoll, M. (1994). Manual de obstetricia y ginecología. (9 ed.). México: Mc Graw Hill interamericana.
318
CONTENIDO 6.4.1 DIABETES MELLITUS 6.4.2 HIPERTIROIDISMO 6.4.3 HIPOTIROIDISMO 6.4.4 REFERENCIAS
319 6.4.1 DIABETES MELLITUS EN EL EMBARAZO 6.4.1.1 Generalidades: La diabetes mellitus es la complicación médica más frecuente del embarazo; afecta al 2-3% de las pacientes. La diabetes es reversible, aunque estas pacientes presentan mayor incidencia de intolerancia a la glucosa en embarazo sucesivos o con la edad. El lactógeno placentario humano, es producido en abundancia por la placenta promoviendo la lipolisis y disminuye la recaptación de glucosa y la gluconeogénesis. Los estrógenos, la progesterona y las insulinas placentarias complican, más el manejo de la diabetes. Haciendo más frecuente la cetoacidosis diabética. (Netter) 6.4.1.2 Diagnóstico: El
diagnóstico
de
la
diabetes
gestacional por lo general se hace durante la segunda mitad del embarazo (Ilustración1). Debido a que las demandas de nutrientes del feto se elevan durante el final del segundo y tercer trimestre, la ingesta de nutrientes de la madre
provoca
niveles
mayores
de
glucemia. Al mismo tiempo, la resistencia materna a la insulina se eleva debido a los efectos antagonistas de ésta, de las hormonas
Ilustración 1 Diabetes gestacional
placentarias, el cortisol y las insulinas. En consecuencia, los requerimientos de insulina materna se elevan hasta tres veces. La mayoría de las mujeres embarazadas son capaces de incrementar la producción de insulina para compensar la resistencia a ella y mantener la normo glucemia. Cuando el páncreas es incapaz de producir suficiente insulina o ésta no se utiliza de manera eficaz, el resultado es la diabetes gestacional. (Harold)
320 Test de O´Sullivan: Consiste en la extracción de sangre periférica a la gestante para la medición de glucemia basal, posteriormente se administra una carga de 50 gramos de glucosa por vía oral y se valora la glucemia una hora después con una segunda extracción. El punto limítrofe superior es de 140 mg/100 ml. (García) Si los valores exceden de dicho valor se requiere la realización de la curva de tolerancia a la glucosa de tres horas por vía oral. Cuidados de enfermería: El personal de enfermería debe asegurarse de que la dosis de glucosa prescrita ha sido ingerida, así miso debe informar sobre: La hora de segunda extracción, que no podrá desayunar hasta terminada la prueba y la posible aparición de náuseas y vómitos. Curva de tolerancia a la glucosa: Después de extraer una muestra de sangre en ayunas, se realiza la determinación de glucosa en plasma si es superior a 140 mg/100 ml, se administra una carga oral de glucosa de 100 gr. por vía oral. Posteriormente se realizarán extracciones para determinación de glucosa en suero al cabo de una, dos y tres horas (cuatro las extracciones). A continuación se muestran los resultados esperados. Muestra
Basal
1 horas
2 horas
3 horas
Suero
105 mg/100mL
190 mg/100mL
165 mg/100mL
145 mg/100mL
Tabla 1 Valores normales de curva de tolerancia a la glucosa
Si se exceden en dos o más mediciones, la prueba sería positiva y la gestante sería diagnosticada como diabética gestacional. Cuando hay un aumento en una sola medición, se diagnostica anormalidad subclínica y debe repetirse la curva en un mes. En mujeres con factores importantes de riesgo y en aquellas que obtuvieron resultados positivos en el test de O´Sullivan, pero que mostraron una curva normal se recomienda repetir la prueba de tolerancia oral a la glucosa a las 32 ó 34 semanas, esta prueba se puede sustituir por la curva de tolerancia a la glucosa por vía intravenosa, con
321 una carga de 25 gramos en caso de que la mujer embarazada presenta náuseas y vómitos (Harold). 6.4.1.3 Tratamiento: La insulina recomendada es la humana, para disminuir la posibilidad de problemas en relación a la formación de anticuerpos anti insulina. Se usa insulina humana de acción intermedia en 2 o 3 dosis/día, y correcciones con insulina de acción rápida, cuando es necesario (Almirón, Gamarra, González). Dieta 50% de carbohidratos: 1050 Kcal/4.1Kcal/g = 256g 25% de proteínas = 525 Kcal/4.1Kcal/g = 128g 25% de grasas = 525Kcal/9.3Kcal/g= 56g Ejercicio Insulina 6.4.1.4 Complicaciones maternas y fetales: Cetoacidosis diabética Preclamsia/eclampsia Embarazos posteriores con diabetes mellitus Macrosomía Malformaciones congénitas
322 6.4.2 HIPERTIROIDISMO Las pruebas de función tiroidea cambian durante el embarazo debido a la influencia de dos hormonas principales: la gonadotropina coriónica humana (HCG) y el estrógeno (Ilustración 2). La HCG puede estimular la tiroides en forma leve y los niveles altos circulantes de HCG, pueden resultar en una TSH ligeramente disminuida. El estrógeno aumenta la cantidad de proteínas ligadoras de hormona tiroidea en el suero, lo cual aumenta los niveles totales de hormona tiroidea en la sangre, ya que más del 99% de estas hormonas en la Ilustración 2 Hipertiroidismo
sangre están unidas a estas proteínas. Sin embargo, la medición de hormona “libre” (la que no está unida a proteínas, que representa la forma activa de la hormona) generalmente permanece normal. La tiroides funciona normalmente si la TSH, la T4 libre y la T3 libre están todas normales durante el embarazo.
En el hipertiroidismo durante el embarazo aumenta los niveles de HCG, los cuales se ven en las formas severas de nausea matutina (hiperémesis gravidarum), pueden producir hipertiroidismo transitorio. 6.4.2.1 Signos y síntomas: Sudoración Cansancio Intolerancia al calor Taquicardia Aumento del peristaltismo intestinal (Tierney, L., McPhee, S,Y papadatris)
323 6.4.2.2 Diagnóstico: El diagnóstico se confirma con concentraciones suprimidas de TSH y elevadas de T3 o T3L. Se recomienda interpretar las concentraciones de TSH con valores de referencia para la gestación, debido a que el estímulo de la secreción de hormonas tiroideas por la HCG causa supresión fisiológica de la TSH (Pernoll) 6.4.2.3 Tratamiento: Propanolol se utiliza para aliviar los síntomas 10- 40 mg 3 veces al día 6.4.2.4 Complicaciones maternas y fetales: Mayor incidencia de eclampsia Insuficiencia cardíaca congestiva Edema pulmonar agudo Mayor frecuencia de aborto espontáneo Prematurez Bajo peso al nacer Malformaciones (Tierney, L., McPhee, S,Y papadatris)
324 6.4.3 HIPOTIROIDISMO El hipotiroidismo se define como una concentración baja de tiroxina (T4) libre y un aumento en la concentración de la hormona estimulante de tiroides (TSH) en plasma. La prevalencia es del 2 al 3% en la embarazada (Ilustración 3). El hipotiroidismo puede ocurrir durante el embarazo debido a la presentación inicial de la tiroiditis de Hashimoto, tratamiento inadecuado de una mujer con historia previa de hipotiroidismo de una variedad de causas, o por sobre tratamiento de una mujer hipertiroidea con drogas antitiroideas. Aproximadamente, el 2.5% de las mujeres tendrán una
Ilustración 3 Hipotiroidismo
TSH ligeramente elevada. El aumento de peso es generalmente mayor en aquellos individuos con hipotiroidismo más severo. La importancia de evaluar la hormona estimulante de tiroides en las mujeres en edad fértil es la detección de enfermedad tiroidea tempranamente y reducir la posibilidad de hipotiroidismo neonata (Pernoll). 6.4.3.1 Signos y síntomas:
Fatiga
Sensación de frialdad
Estreñimiento
Cansancio
(Tierney, L., McPhee, S,Y papadatris) 6.4.3.2 Diagnóstico: Aproximadamente, el 2.5% de las mujeres tendrán una TSH ligeramente elevada de más de 6 y el 0.4% tendrán una TSH mayor de 10 durante el embarazo. El hipotiroidismo subclínico se manifiesta solo por elevación de la hormona estimulante de la tiroides, por esto es necesario determinar los niveles de TSH. (Jeannine, R).
325 6.4.3.3 Tratamiento: Levotiroxina: Dosis de 0.05 a 0.1g 6.4.3.4 Complicaciones maternas y fetales:
Pre eclampsia
Desprendimiento prematuro de placenta
Lactantes de bajo peso
Insuficiencia cardiaca
(Tierney, L., McPhee, S,Y papadatris)
6.4.4 REFERENCIAS
Pernoll, M. L. (2008). Manual de obstetricia y ginecología. (10 Ed.). España. Mc Gram- Hill Interamericana
Jeannine, R.(2008). Ginecología y obstetricia. México: McGraw Hill. Interamericana
Tierney, L., McPhee, S,Y papadatris, M.(2004).diagnostico clinic y tratamiento. México: manual moderno
Almoirón, M. E. Gamarra, S.C González, M.S. (2005) Diabetes Gestacional. Revista de
posgrado
VI
Catedra
de
medicina
recuperado
de
http://med.unne.edu.ar/revista/revista152/7_152.pdf
García, T. H. H. (2006). Diabetes gestacional: diagnóstico y tratamiento. Recuperado de http://www.endocrino.org.co/files/Diabetes_Gestacional_Diagnostico_y_Tratamiento_ H_Gacia.pdf
326
CONTENIDO 6.5.1 GENERALIDADES 6.5.2 INCIDENCIA 6.5.3 ETIOLOGÍA 6.5.4 CLASIFICACIÓN 6.5.5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS 6.5.6 DIAGNOSTICO 6.5.7 EVOLUCIÓN 6.5.8 COMPLICACIONES 6.5.9 MORBIMORTALIDAD PERINATAL 6.5.10 MORBILIDAD MATERNA 6.5.11 TRATAMIENTO 6.5.12 REFERENCIAS
327 6.5.1 GENERALIDADES: La ruptura prematura de membranas (RPM) consiste en la rotura espontanea de las membranas con liberación del líquido amniótico antes del comienzo del parto. La (RPM) pretermino (RPMP) es la rotura que se produce antes de las 37 semanas de gestación. 6.5.2 INCIDENCIA: La ruptura prematura de membranas ocurre entre un 7 y un 12% y la ruptura prematura de membranas pre término ocurre en un 2% de los embarazos. 6.5.3 ETIOLOGÍA: Factores externos: Se asocia a Infecciones del tracto urinario, antecedentes (RPM), poli hidramnios, gestación múltiple, amniocentesis, placenta previa, traumatismos, incompetencia cervical, metrorragia durante la gestación. Factores internos: Insuficiencia de cuello uterino, dilatación prematura, distención del segmento, desproporción cefalopelvica y presentaciones anormales. Factores propios de las membranas: Adelgazamiento y poca elasticidad. 6.5.4 CLASIFICACIÓN: Ruptura prematura de membranas fetales pre término pre viable, (menos de 23 semana) Ruptura prematura de membranas fetales pre término “lejos del término” (desde la viabilidad hasta Aproximadamente 32 semanas de gestación) Ruptura prematura de membranas fetales pre término Cerca al término, (aproximadamente 32-36 semanas de gestación). La rotura prematura de membrana se denomina prolongada cuando tiene una duración de 24 horas a una semana hasta el momento de nacimiento. Muy prolongada cuando supera una semana.
328 6.5.5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Se manifiesta por la aparición brusca y espontanea de líquido amniótico por los genitales que sale en forma intermitente. En la exploración se puede encontrar: Vagina húmeda. Salida de líquido a través del cuello uterino. Salida del líquido por los genitales al presionar en el fondo uterino. 6.5.6 DIAGNOSTICO: Métodos indirectos: Se basan en la detección de cambios del pH del contenido vaginal, ya que el líquido produce una reacción alcalina. Métodos directos: Cristalización de líquido: amniótico que consiste en detectar la presencia de líquido amniótico. Prueba de la flama o método de lanneta. Citología vaginal. Ecosonografia. Diagnóstico diferencial: Expulsión del tapón cervical mucoso. Secreción vaginal por una infección. Hidrorrea Leucorrea Perdidas urinarias. El bienestar fetal se valora mediante un registro de la frecuencia cardiaca fetal, la edad gestacional fetal se calcula para decidir el plan terapéutico.
329 6.5.7 EVOLUCIÓN: El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el inicio del trabajo de parto espontaneo está en relación inversa con la edad del embarazo; cuanto más prematura es la ruptura, mas tarda el trabajo de parto en instalarse. 6.5.8 COMPLICACIONES: Prematurez Prolapso del cordón umbilical. Mayor frecuencia de presentación pélvica. Infección amniótica. La ruptura prematura de membranas de más de 6 horas se considera complicada con infección. 6.5.9 MORBIMORTALIDAD PERINATAL: Se relaciona con el tiempo de evolución de la ruptura. Las complicaciones mas frecuentes son: Sepsis del recién nacido por infección ascendente. Problemas de presentación Síndrome de dificultad respiratoria. Prolapso del cordón umbilical. Piodermitis. Inmadurez o prematurez. Hemorragia cerebral por hipoxia Gastroenteritis Aspiración del líquido amniótico.
330 6.5.10 MORBILIDAD MATERNA: La infección amniótica está considerada como la complicación más grave, ya que ocasiona: Endometritis puerperal, infecciones abdominales, anexitis, parametritis y corioamnionitis (infección intraamniotica debida a la entrada de bacterias antes del parto). 6.5.11 TRATAMIENTO: Cuando existen signos y síntomas de infección evidentes en la embarazada se inicia con un tratamiento: Antibiótico (vía intravenosa). En ausencia de infección y cuando la gestación es inferior a 37 semanas de gestación el tratamiento es conservador. Se hospitaliza a la mujer para reposo en cama. Se solicita un hemograma completo para determinar la proteína C reactiva. Análisis de orina. Se inicia una monitorización electrónica fetal. La frecuencia cardiaca fetal, el pulso y la temperatura de la madre se miden cada 4 horas. Evitar exploraciones vaginales para reducir la probabilidad de infección. Cuando la gestación es de 34 semanas están indicados estudios de la madurez del pulmón fetal. La administración de cortico esteroides para favorecer la maduración del pulmón fetal y prevenir el síndrome de dificultad respiratoria. Se recomienda el empleo de estos agentes en las mujeres con (RPM) antes de las semanas 30 a 32 de la gestación en ausencia de infección intra-amniótica.
331 6.5.12 REFERENCIAS
Ladewig,P; London, M; Moberly S. y Olds, S.(2006).Enfermería Maternal y del Recién Nacido (5 ed.) McGraw Hill Interamericana.
Jeannine, R.(2008). Ginecología y obstetricia. México: McGraw Hill. Interamericana.
Tierney, L., McPhee, S,Y papadatris, M.(2004).diagnostico clinic y tratamiento. México: manual moderno.
333
Con el desarrollo de la ciencia y la tecnología, han existido muchos avances y con ellos diversos cambios que han influido en la existencia del ser humano, sin embargo aun con la tecnología existen algunas complicaciones del embarazo en el que se pone en riesgo la vida de la madre como la del producto, como en el caso de embarazo múltiple, incompatibilidad del factor Rh, trabajo de parto prematuro y embarazo posmaduro. La incidencia de los embarazos múltiples anteriormente era estable hasta que se introdujeron los fármacos inductores de la ovulación y las técnicas de reproducción asistida además relacionado con algunos otros factores que rigen la herencia. Por otra parte, la incompatibilidad del factor Rh es una de las complicaciones severas si no se entienden de manera adecuada, el factor Rh de la sangre es una proteína hereditaria (antígeno) que se encuentra en la superficie de los glóbulos rojos. Tenemos también que la gestación tiene una duración promedio de 40 semanas o 280 días. Se considera como normal una desviación entre 37 y 42 semanas (embarazo a término). Cuando se produce el parto entre las 20 y las 37 semanas se le denomina parto pretérmino y cuando ocurre después de las 42 semanas postérmino.
334
CONTENIDO 7.1.1 DEFINICIÓN 7.1.2 FRECUENCIA 7.1.3 ETIOLOGÍA 7.1.4 FISIOPATOGENIA 7.1.5 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS GEMELOS UNIVITELINOS Y BIVITELINOS 7.1.6 CUADRO CLÍNICO 7.1.7 DIAGNÓSTICO 7.1.8 ATENCIÓN OBSTÉTRICA 7.1.9 ASISTENCIA EN ENFERMERÍA 7.1.10 PRONÓSTICO 7.1.11 REFERENCIAS
335 7.1.1 DEFINICIÓN Se entiende por embarazo múltiple al hecho de que en el interior de la cavidad uterina se desarrollan dos o más fetos (Ver ilustración 1). 7.1.2 FRECUENCIA Es un acontecimiento raro ya que se presenta un embarazo
gemelar
por
cada
200
embarazos,
aproximadamente, y un embarazo de quíntuples por cada 40 000 000.
7.1.3 ETIOLOGÍA Ilustración 1. Embarazo Gemelar Univitelino
La causa no es precisa, en su mecanismo de producción ejercen gran influencia las leyes que rigen la herencia, en parte debido a los avances conseguidos en el tratamiento de la
fertilidad. 7.1.4 FISIOPATOGENIA Las teorías que explica como ocurre el embarazo gemelar son las siguientes: 1.3.1 Embarazo univitelino a) El ovulo fecundado tiene dos núcleos, y dos
espermatozoides
los
fecundan
simultáneamente (Ver ilustración 2). b) Un espermatozoide bicéfalo penetra en un ovulo y lo fecunda (Ver ilustración 3).
Ilustración 3. Fecundación de un ovulo normal por un espermatozoide bicéfalo
Ilustración 2. Fecundación de un ovulo binucleado por dos espermatozoides
336 Embarazo bivitelino: Es cuando ocurre la fecundación de dos óvulos, existen tres mecanismos: a) Que los dos óvulos se originan en un mismo folículo del ovario (Ver ilustración 4) b) Que los óvulos procedan de la ruptura de los folículos diferentes de un mismo ovario (Ver ilustración 5)
Ilustración 4. Ruptura folicular sencilla
Ilustración 5. Ruptura folicular doble
c) Que los óvulos procedan de folículos diferentes que se encuentran en ambos ovarios. Impregnación: Cuando dos óvulos son fecundados en forma simultánea por espermatozoides procedentes de la misma eyaculación. Superimpregnacion: La fecundación de los óvulos ocurre en dos coitos diferentes; puede ser que los óvulos se produzcan en mismo ciclo (superfecundacion) o que correspondan a dos ciclos distintos (superfetación)
337 7.1.5 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS GEMELOS UNIVITELINOS Y BIVITELINOS (Ver Tabla 1). Univitelinos El
desarrollo
corporal
Bivitelinos y
la
talla Más o menos tienen el mismo desarrollo
generalmente son diferentes
corporal, y la talla es similar.
El parecido psíquico y físico entre ellos es El parecido es igual al que tienen hermanos muy grande Siempre
tienen
de partos distintos igual
sexo,
grupo Pueden ser del mismo o de diferente sexo,
sanguíneo y factor RH
el grupo sanguíneo y el factor RH pueden ser iguales o diferentes
Las huellas plantares y digitales son muy Las huellas plantares y digitales siempre parecidas
son distintas
Existe una sola placenta con dos cordones.
Hay una placenta independiente para cada producto
El feto con corazón más vigoroso impulso Cada feto tiene circulación independiente mayor cantidad de sangre a su gemelo, ocasionando que este se desarrolle más. Al producto grande se le llama transfundido y al pequeño transfusor. Un solo corion envuelve a ambos fetos; Cada feto tiene su propia bolsa (2 coriones puede haber un solo amnios, o cada feto y 2 amnios). El líquido amniótico es puede tener su porpia envoltura amniótica.
independiente para cada uno.
Tabla 1 Características clínicas de los gemelos
338 7.1.6 CUADRO CLÍNICO 1er trimestre: tendencia a la aparición de gestosis 2do trimestre molestias maternas más acentuadas (edema, compresión de órganos vecinos, disnea) 3er trimestre mayor frecuencia de complicaciones, infecciones urinarias, poli hidramnios, hemorragia posparto, alteraciones de la dinámica uterina 7.1.7 DIAGNÓSTICO Interrogatorio
Mayor desarrollo del vientre, molestias por compresión de los órganos vecinos, aumento de los síntomas neuro vegetativos (nauseas, vomito)
Inspección
Gran aumento del volumen abdominal, edema supra púbico piel con aspecto de naranja, movimientos fetales evidententes
Medición
Mayor altura del fondo uterino que la corresponde a la amenorrea
Palpación
Presencia de varios polos cefálicos o pélvicos
Auscultación
Percepción de dos o más focos fetales, con frecuencias diferentes y separados por un zona de silencio
Tacto vaginal
Presentación muy descendida para la edad gestacional y de tamaño pequeño en relación con el volumen abdominal
Medios auxiliares para el diagnostico Radiodiagnóstico
Presencia de dos esqueletos fetales, esto permite corroborar situación, presentación y actitud fetales.
Ultraecosonograma
Permite el diagnóstico temprano y diferenciar las variedades monocoriales de las bicoriales. Tabla 2 Técnicas diagnósticas de embarazo múltiple
339 7.1.8 ATENCIÓN OBSTÉTRICA 1. El parto del primer producto generalmente es eutócico. Hay que cuidar que el segundo gemelo quede en situación longitudinal. 2. Después del nacimiento ocurre un periodo de reposo de 20 a 30 minutos para expulsar el segundo gemelo. Cuando queda en situación transversa hay que realizar versión por maniobras internas. 3. El alumbramiento no ofrece dificultad. Primero sale una placenta y luego la otra (bivitelino) o minultaneamente (univitelino) 4. La hemorragia del alumbramiento generalmente es más copiosa 5. Es frecuente la inercia uterina secundaria, por lo que se recomienda administrar ocitocicos. 7.1.9 ASISTENCIA DE ENFERMERÍA Atención primaria: La enfermera puede ayudarla a planificar sus comidas para cubrir sus necesidades crecientes. Para lograr el aumento de peso y el crecimiento fetal óptimos se recomienda una ingesta diaria de 4000 kcal y 135 gr de proteínas, además tomarse cada día un suplemento de vitaminas y 1 mg de ácido fólico hasta el parto. En embarazos múltiples se ha recomendado un aumento de peso de 18-23 kg en total, con 7-9 kg en la semana 20. Planificar periodos de reposo frecuente a lo largo del día en decúbito lateral para aumentar el flujo sanguíneo útero-placentaria. Asistencia de enfermería hospitalaria: Durante el parto monitoriza la FCF, los fetos s e monitorizan minuciosamente durante toda la dilatación y el parto por vía vaginal o hasta el momento en que se efectúa la cesárea, se duplicara el equipo y material para la atención del recién nacido.
340 7.1.10 PRONÓSTICO Aumenta la frecuencia de distocia y maniobras obstétricas (versión, extracción podálica). Aumenta las complicaciones durante el parto: atonía, ruptura uterina, laceraciones. Aumenta las complicaciones posparto (hemorragia por atonía, retención de membranas). Aumenta la morbimortalidad fetal: luxaciones, fracturas, Prematurez, engatillamiento de los fetos. 7.1.11 REFERENCIAS Ladewig, P. W., London, M. L., Moberly, S., Olds, S. B. (2006). Enfermeria maternal y del recien nacido. Madrid, España: McGraw-Hill Interamericana. Mondragon, H. C. (2006). Obstetricia basica ilustrada . Mexico: Trillas.
341
CONTENIDO 7.2.1 DEFINICIÓN 7.2.2 ETIOPATOGENIA 7.2.3 FISIOPATOLOGÍA 7.2.4 CUADRO CLÍNICO 7.2.5 DIAGNÓSTICO 7.2.6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 7.2.7 TRATAMIENTO 7.2.8 REFERENCIAS
342 7.2.1 DEFINICIÓN El termino incompatibilidad Rh alude a dos individuos
con
factor
Rh
diferente
y
lsoinmunización Rh hace referencia al proceso inmunológico iniciando en una mujer Rh negativo, con producción de anticuerpos, en respuesta al paso de eritrocitos fetales Rh positivo. El factor Rh es una mucoproteína específica que recubre los hematíes, teniendo capacidad antigénica,
Ilustración 6 madre Rh (-) y producto (+)
aunque no está constituida por un solo antígeno La incompatibilidad del factor Rh se presenta cuando el tipo de sangre de la madre es Rh negativo y el tipo de sangre del bebé es Rh positivo (Ver ilustración 6). 7.2.2 ETIOPATOGENIA Durante el primer embarazo de una madre Rh negativa, casada con un varón Rh positivo cuyo producto sea Rh positivo , ocurre el paso de sangre fetal portadora del antígeno D la sangre materna carente del mismo, sensibilizando a la Ilustración 7 producción de anticuerpos
madre para sus futuros embarazos, al ocurrir una reacción
antígeno-anticuerpo. (Ver ilustración 7). En un segundo embarazo si el producto es positivo los anticuerpos anti-D que se formaron en el torrente sanguíneo materno pueden hacer contacto con la sangre fetal a través de la barrera placentaria, desencadenado una reacción antígenoanticuerpo que provoca una eritroblastosis (Ver ilustración 8).
Ilustración 8 paso de anticuerpos a la circulación fetal
343 Los anticuerpos formados son: Anticuerpos salinos: Son moléculas de gran tamaño que aparecen primero en la sangre materna; habitualmente no atraviesan fácilmente la placenta. Anticuerpos albuminoides: Quedan suspendidos en plasma, suero o albumina y por su pequeño tamaño molecular atraviesan fácilmente la placenta. 7.2.3 FISIOPATOLOGÍA La presencia de los anticuerpos anteriormente producido en el primer embarazo produce alteraciones cuando ocurre alguna afección vascular en el sitio de contacto entre la decidua y las vellosidades coriales pasando los anticuerpos anti-D a la circulación fetal en la que se desencadena una reacción antígeno-anticuerpo en el que es el punto de partida del problema hemolítico del feto por el cual se produce una anemia hemolítica caracterizada por los factores que muestra en el siguiente esquema:
Hipoxia
Lesiones parenquimatosas y vasculares
Ictericia
Estasis biliar intrahepatica
Ictericia absoluta Petequias (esqueimosis) Bilirruminemia indirecta
Eritroblastosis
Aritropoyesis extramedular
Lesiones hepáticas
Hipoproteinemia
Lesiones irreversibles Ictericia nuclear Muerte del recién nacido
Edema generalizado
344 7.2.4 CUADRO CLÍNICO En los casos graves de isoinmunizacion se puede presentar dependiendo si es con la madre, la placenta o en feto en el caso del feto el daño va a depender de la cantidad de anti-D que haya en la circulación fetal. En la madre Aumento de líquido amniótico Incremento del peso corporal Edema de miembros inferiores o abdomen Hipertensión arterial Disminución de la actividad fetal
En la placenta Aumento de peso de la placenta
En el feto Anemia
Edema placentario
Eritropoyesis
Aumento de tamaño y fusión de los cotiledones placentarios Edema de membranas y del cordón
compensatoria Esplenomegalia Hepatomegalia
umbilical con coloración amarillenta
Hydrops fetalis
de ambos intervellosos
Bilirrubinemia
Presencia de eritrocitos nucleados
kernicterus
Proliferación del citotrofoblasto Tabla 1 Cuadro clínico de la incompatibilidad RH
7.2.5 DIAGNÓSTICO El diagnostico se llevara a cabo mediante una
Anamnesis
Laboratoriales: grupo factor Rh, títulos séricos de anticuerpos en la primera visita
Gabinete: ecografía la cual establece la edad gestacional y monitorizar el volumen del líquido amniótico y el crecimiento fetal
Pruebas específicas: amniocentesis o cordocentesis
345 7.2.6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Otras inmunizaciones como las de antígenos de Lewis, Kello Duffy
Anemia ferropenica (materna)
Hemonoglobinopatia
Trastornos asociados: polihidramnios
7.2.7 TRATAMIENTO
No farmacológico: Para el tratamiento desde la primera visita una anamnesis y el grupo y Rh uva valoración y aumento de control realización de la prueba de Coombs directa para saber si el producto ya ha sido afectado y hacer aplicación de gammaglobulina cada 21 días.
Farmacológico: Ninguno si ya se ha producido un isoinmunizacion con gammaglobulina anti-D 300 mg. IM y la aplicación de la misma a las 28-30 SDG.
Prevención: Para la prevención se debe realizar la aplicación de la gammaglobulina según el siguiente cuadro: Indicaciones de la gammaglobulina anti-D en la mujer gestante Rh negativa o sensibilizada Rutina: A las 28 SDG (en primigestas) Dentro de las 72 horas postparto si el neonato es RH positivo Después de técnicas de diagnóstico prenatal invasivas Biopsia corial Amniocentesis Funiculocentesis Embarazo ectópico Aborto espontaneo o terapéutico Mola hidratante Sangrado anteparto Amenaza de aborto Sospecha de abruptio placentae Traumatismo directo al abdomen Versión cefálica externa Tabla 2 Indicaciones de la gammaglobulina anti-D
346 7.2.8 REFERENCIAS Dickason, E. J., Silverman, B. L., Kaplan. J. A. (1999). Enfermeria materno infantil. Madrid: Harcourt Brace. Ladewig, P. W., London, M. L., Moberly, S., Olds, S. B. (2006). Enfermeria maternal y del recien nacido. Madrid, España: McGraw-Hill Interamericana. Mondragon, H. C. (2006). Obstetricia basica ilustrada . Mexico: Trillas.
347
CONTENIDO 7.3.1 GENERALIDADES 7.3.2 CAUSAS 7.3.3 MEDIDAS GENERALES 7.3.4 SIGNOS Y SINTOMAS 7.3.5 DIAGNÓSTICO 7.3.6 ACCIONES DEPENDIENTES DE ENFEMRERÍA 7.3.7 COMPLICACIONES 7.3.8 REFERENCIAS
348 7.3.1 GENERALIDADES El parto es aquel proceso en la cual el feto pasa por el interior de la cavidad uterina hasta el exterior del organismo materno. Se sabe que el desencadenamiento del trabajo de parto se da por varios mecanismos, tanto bioquímicos como estructurales. El parto se caracteriza por la aparición de contracciones uterinas rítmicas y progresivamente intensas y dolorosas, que implican una dilatación del cuello uterino, y consiguen la expulsión del feto a través de la vagina y la vulva. La expulsión del feto va seguida al poco y después la de los anexos fetales. El proceso de parto se viene preparando desde la segunda mitad de la gestación, con la formación del segmento uterino primero y la acomodación de la presentación fetal después. Las contracciones uterinas, discretas y débiles, que ocurren al final del embarazo, tienen como finalidad terminar de desplegar el segmento uterino, facilitar la acomodación o la orientación de la presentación fetal frente al estrecho superior de la pelvis e iniciar la “maduración” del cuello uterino (Gonzalez.J.M. & Sol.J.R., 2001). En general, se acepta que el parto se inicia cuando “existe una actividad uterina rítmica, progresiva y dolorosa, son un mínimo de 2 contracciones uterinas de mediana intensidad cada 10 minutos, y con un cuello uterino borrado en más del 50% y con 2cm de dilatación”. El trabajo de parto prematuro es aquel que se define como las contracciones regulares del útero que dan lugar a cambios en el cuello uterino, y que comienzan antes de las 37 SDG.
349 7.3.2 CAUSAS La causa del parto pretérmino no se conoce, pero existen varias circunstancias relacionadas con esta. Se han dividido en 4 grupos que reúnen las principales condiciones maternas y fetales, estos son: 1. Condiciones o enfermedades de la madre o el feto: a) Anomalías en la implantación de la placenta. b) Enfermedad hipertensiva. c) Hematoma retro-placentario. d) Infecciones cérvico-vaginales y urinarias. e) Sangrado vaginal en las primeras 12 semanas. f) Anemia. g) Incompetencia cervical. h) Anomalías uterinas. i) Polihidramnios. j) Cardiopatías. k) Diabetes mellitus. l) Rotura prematura de membranas ovulares. m) Nefropatías. n) Hepatitis. o) Enfermedad de la glándula tiroides. 2. Sin causa evidente: alrededor de 50 % de los casos son de causa desconocida, aunque se pueden encontrar factores como: a) Partos pretérmino espontáneos anteriores. b) Edad: es más frecuente en las menores de 20 años y mayores de 35 años. c) Malas condiciones socioeconómicas.
350 d) Bajo peso y sobrepeso materno. e) Baja talla (relacionada con la nutrición materna durante la niñez). f) Hábito de fumar (influye fundamentalmente en el peso del recién nacido) g) Períodos intergenésicos cortos (menores de 2 años) o largos (mayores de 6 años). h) Abortos espontáneos previos, fundamentalmente los producidos durante el segundo trimestre). i) Abortos inducidos previos. j) Muerte fetal. 3. Relacionados con el embarazo múltiple: alrededor de 10 % de los embarazos múltiples terminan en parto pretérmino (antes de las 34 semanas). 4. Inducidos o programados: cuando se realiza la extracción fetal porque se encuentra en peligro la vida de la madre o de ambos.
Cuando se identifican algunas de estas condiciones en un embarazo, este se clasifica como embarazo de alto riesgo, por lo que requiere de cuidados prenatales más intensos, con el objetivo de disminuir las probabilidades de un parto prematuro y prolongar el embarazo sin comprometer el bienestar materno-fetal.
7.3.3 MEDIDAS GENERALES Dentro de las medidas que se deben tomar se encuentran: 1) Captación precoz y seguimiento adecuado. 2) Dieta balanceada desde el primer trimestre. 3) Reposo: se limita total o parcialmente las actividades físicas. 4) Determinación del peso ideal. 5) Abstinencia sexual. 6) Tratamiento de las infecciones cérvico-vaginales. 7) En caso de incompetencia cervical, tratamiento con cerclaje.
351 8) Educación sanitaria sobre los signos y síntomas de trabajo de parto, amenaza y alerta de parto prematuro. 9) Proscripción de fumar. 10) Preparación psico-profiláctica para el parto. 11) Ingreso domiciliario o en el hogar materno. 12) A partir de la semana 28 reevaluar el riesgo de parto pretérmino. 13) Diagnóstico precoz de la preclampsia, gestación múltiple, sangrado y modificaciones precoces del cuello uterino. 14) Examen por ultrasonido. Se debe tener presente además, cuáles son los signos de alarma de la amenaza de parto prematuro para hacer un diagnóstico precoz, estos signos son: 1) Alteraciones del patrón contráctil. 2) Presencia de modificaciones cervicales en ausencia de contracciones. 3) Rotura prematura de membranas sin dinámica uterina. 4) Modificaciones cervicales y rotura prematura de membranas en presencia de contracciones. 7.3.4 SIGNOS Y SÍNTOMAS Cólicos abdominales Presión pélvica indolora Presencia de flujo vaginal (líquido amniótico), escaso
7.3.5 DIAGNOSTICO USG BH EGO
352 7.3.6 ACCIONES DEPENDIENTES DE ENFERMERÍA El tratamiento médico consiste en: 1. Ingreso en la sala de cuidados especiales perinatales cuando presenta signos de alarma de parto pretérmino. 2. Evaluación del patrón contráctil (durante 1 h). a) Si no existen contracciones o patrón contráctil normal: el tratamiento indicado es: reposo, observación y valoración del traslado a la sala de gestantes o se le da el alta hospitalaria. b) Si presenta dinámica uterina: Sedación cuando sea necesario. Expansión volumétrica: se hace con el objetivo de disminuir la hormona antidiurética y la liberación de oxitocina. Se suministra una venoclisis con solución electrolítica a razón de 120 mL/h, si el patrón contráctil es irregular; si ya está establecido es de 160 mL/h. 3. Realizar exámenes complementarios: hemograma, eritro-sedimentación, exudado vaginal con cultivo y urocultivos. 4. Ultrasonido. 5. Se deben buscar además, signos de insuficiencia placentaria, infección, madurez pulmonar y placentaria, tamaño fetal y respuesta a la expansión del volumen plasmático. 6. Si las contracciones no cesan, si tienden a regularizarse o si se incrementan se deben utilizar los toco-líticos para frenar la actividad uterina anticipada.
Condiciones para el empleo de los tocolíticos: Feto aparentemente sano. Edad gestacional < a las 35 semanas o peso fetal por debajo de 2 kg. Dilatación cervical inferior a los 4 cm. Integridad de las membranas ovulares. Que no existan contraindicaciones de ningún tipo.
353 Indicaciones para el uso de los tocolíticos: Los tocolíticos se indican cuando exista una amenaza de parto pretérmino con un patrón contráctil alterado. Cuando sea necesario detener el trabajo de parto pretérmino para utilizar madurantes pulmonares. Para detener el trabajo de parto a término por sufrimiento fetal. En el tratamiento de las alteraciones de la contractilidad uterina. Las contraindicaciones de los tocolíticos son las siguientes: Edad gestacional menor de 20 semanas y mayor de 35 (salvo que haya sufrimiento fetal).
Dilatación de 5 cm o más.
Preeclampsia leve.
Eclampsia.
Madurez pulmonar conocida.
Muerte fetal. Crecimiento intrauterino retardado. Hemorragias severas. Desprendimiento prematuro de placenta. Anomalías congénitas graves. Intolerancia a los tocolíticos. Enfermedades cardíacas. Tocolíticos: Atosiban: Bolo inicial: 6-15 mg seguido de 300 mcg en 3 horas. 100 mcg por minuto hasta a completar 48 hrs. Indometacina: D.I: 100 mg VR. D.M:25-50 mg VO O VR. Por un máximo de 48 hrs.
354 Nifedipino: 10 mg VO c/15 minutos. Por la primera hora hasta que se detengan las contracciones uterinas. D.Mx: 40 mg. Terbutalina: 0.25 mg SC c/20 minutos por 3 horas Glucocorticoides: Se utilizan simultáneos al tratamiento con los tocolíticos, para inducir la madurez pulmonar fetal. Entre los más utilizados se encuentran: Betametazona: 8 mg cada 8 h, hasta 24 mg en total, o 12 mg cada 12 h hasta 24 mg en total. Hidrocortisona: 500 mg en sol. de dextrosa a 5 % a durar 4 o 6 h. Se puede repetir a las 12h. Dexametazona: 5 mg cada 12 por vía intramuscular, administrar 4 dosis. 7.3.7 COMPLICACIONES Ictericia Hemorragia e isquemia del SNC Enterocolitis necrosaste Sx de distres respiratorio Retinopatía Displasia broncopulmonar Raquitismo Retardo en el crecimiento 7.3.8 REFERENCIAS Gonzalez, J.M., & Sol.J.R., &. D. (2001). Obstetricia. Barcelona: Masson.
355
CONTENIDO 7.4.1 GENERALIDADES 7.4.2 ETIOLOGÍA 7.4.3 MANIFESTACIONES CLÍNICAS 7.4.4 COMPLICACIONES 7.4.5 DIAGNÓSTICO 7.4.6 TRATAMIENTO 7.4.7 REFERENCIAS
356 7.4.1 GENERALIDADES Existen tres tipos de nombres con los que se puede reconocer a éste tipo de embarazo, entre ellos tenemos los conceptos: Postérmino, prolongado y postmaduro, sin embrago, es conveniente utilizar sólo los conceptos postérmino y prolongado, puesto que postmaduro, como lo abordaremos más adelante, solo hace referencia al síndrome fetal en el que el lactante manifiesta físicamente el embarazo prolongado. Finalmente, los términos antes mencionados intentan indistintamente describir a un embarazo prolongado (EP). La definición internacional emitida por el American College of Obstetricians and Gynecologist (2004) aprueba como embarazo postérmino a todo aquel cuya duración es mayor de 294 días o 42 semanas completas. Su frecuencia de presentación según los reportes de la literatura fluctúan entre el 4-14% y algunas otras referencias mencionan su incidencia hasta en un 19% para las 42 semanas y entre 2-7% para las 43 semanas de edad gestacional. 7.4.2 ETIOLOGÍA Los elementos esenciales para el parto normal son multifactoriales requiriéndose una secuencia de cambios que empiezan por el feto: madurez cerebral, pulmonar y renal, funcionamiento adecuado de su sistema hormonal (hipófisis, hipotálamo, adrenales), funcionamiento placentario y continúan con la madre con la función de la decidua, el miometrio y los procesos para la madurez cervical. Desde ese punto de vista, las principales causas del embarazo prolongado son:
Demora en la maduración del cerebro fetal.
Deficiencia o ausencia del sistema hipotálamo-hipófisis (P/E: Anencefalia).
Deficiencia o ausencia del sistema adrenal.
Carencias en la función placentaria.
Falla en la función de las membranas fetales.
357 7.4.3 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Es posible agrupar el cuadro clínico en cuatro grandes manifestaciones que explican perfectamente el comportamiento fisiopatológico de un embarazo postérmino, estas se explican brevemente en la siguiente tabla:
ALTERACIÓN
Síndrome de posmadurez
Disfunción placentaria
Sufrimiento fetal y oligohidramnios Restricción del crecimiento fetal
FISIOPATOLOGÍA SIGNOS Y SINTOMAS Piel arrugada en placa y descamativa en palmas de las manos y plantas de los pies Emaciación Ojos abiertos Uñas largas Peso mayor al de la edad gestacional Apoptosis placentaria Disminución de oxigenación fetal Compresión del cordón umbilical Frecuencia cardiaca anormal durante el parto Meconio viscoso Síndrome de broncoaspiración de meconio Alteraciones en el recién nacido Lactantes con peso al nacer con percentil = ó < 3
Tabla 1 Manifestaciones clínicas del embarazo postmaduro
7.4.4
COMPLICACIONES
La importancia del embarazo postérmino está dada por la morbimortalidad a la cual se expone el binomio madre-feto, principalmente porque aumenta la mortalidad perinatal, el sufrimiento fetal agudo intraparto, el síndrome de aspiración de meconio que tiene un alto índice de morbimortalidad, el traumatismo fetal y materno, y por último el síndrome de posmadurez o dismadurez (Ver ilustración 1).
Ilustración 1 Síndrome de posmadurez
358 Cabe mencionar que una complicación con alto nivel de importancia es el oligohidramnios puesto que es un hallazgo de importancia clínica que da lugar a la mayoría de las complicaciones que se mencionaron en el párrafo anterior. Otra complicación es la macrosomía misma que se puede mitigar con la inducción del parto, aunque ésta práctica solo está indicada en mujeres con diabetes cuyo producto pesa más de 5000 g. 7.4.5 DIAGNÓSTICO La condición para un adecuado diagnóstico es la confiabilidad de la edad gestacional de producto. Se debe recordar que la ecografía gestacional del tercer trimestre no es útil para realizar el diagnóstico de embarazo prolongado y con respecto a la edad gestacional por amenorrea se deben tener en cuenta los criterios de no confiabilidad como son: Ciclos menstruales irregulares, antecedente de consumo de anticonceptivos orales durante los tres meses previos a la fecha de la última menstruación y fecha de la última menstruación durante la lactancia. Una ecografía gestacional precoz sirve para calcular adecuadamente la edad gestacional. 7.4.6 TRATAMIENTO El tipo de intervención y el momento de aplicación no son unánimes puesto que es necesario decidir entre realizar la inducción del parto o solo llevar a cabo la vigilancia fetal, así pues, los factores pronóstico para la inducción satisfactoria se basan en la presencia de un cuello uterino desfavorable, la maduración cervicouterina y la estación de vértice. Tomando en cuenta los factores antes mencionado, es posible optar por cualquiera de las siguientes opciones de tratamiento: Cuello maduro a las 41 ó más semanas de gestación: inducir el trabajo de parto. Cuello inmaduro: madurar cuello con oxitocina o manejo expectante con pruebas de bienestar fetal e inducir el trabajo de parto. Resultado de las pruebas de bienestar fetal: Es obvio que si existe alguna alteración en
359 las pruebas de bienestar fetal se debe terminar el embarazo por la vía mejor indicada independiente de la edad gestacional y la madurez cervical. A continuación se muestra en la Ilustración 8 un resumen las recomendaciones terapéuticas de una manera más ilustrativa:
7.4.7 REFERENCIAS Guzmán, J. (2008). Embarazo prolongado. España: Asociación española de pediatría. Recuperado el 22 de noviembre de 2014 desde www.aeped.es/protocolos. Schorge, J. O., Schaffer, J. I., Halvorson, L. M., Hoffman, B. L., Bradshaw, K. D. &
Cunningham, F. G. (2009). Williams Obstetricia. (1a ed.). México: Mc Graw Hill.
360
ANEXOS
361 VALORACIÓN DE MARJORI GORDON IX. Patrón sexualidad/reproducción: Describe el patrón de satisfacción o insatisfacción con la sexualidad y el patrón reproductivo. Incluye la percepción de satisfacción del individuo o los informes de trastornos en su sexualidad. También recoge la etapa reproductiva de la mujer (premenopausia o postmenopausia) y cualquier problema que prescriba. Estado físico actual Alteraciones en genitales: 1 Secreciones 5
2 Infestaciones
3 Tumefacción
4 Inflamación
Otros: ___________________________________________________________
Presencia de alteraciones en las glándulas mamarias: 1 Simetría en las mamas
2 Presencia de secreción
3 Dolor en la mama
Tipo de pezón. 1 Plano
2 Invertido
Presencia de pólipos:
1 Si 2
3 Normal
2 No
Localizar cuadrante.
Estudios de laboratorio: Estudios de gabinete:
Fecha
Estudio
Resultado
362 Mujer Menarquía
3 Días por ciclo 3 - m5
1
Fecha última de menstruación
Gestaciones
0 3
Partos
Métodos anticonceptivos
0
0 3
Si
1
0
4
Abortos 0
1
4
1 Cesáreas
0 0
, No
1) Píldoras anticonceptivas.
5) Implante subcutáneo.
2) Preservativo.
6) Parche anticonceptivo.
3) Dispositivo intrauterino.
7) Oclusión tubarica bilateral.
4) Inyecciones
8)
Otros: __________________________
2 No
¿Por qué? Por falta de tiempo y de
Práctica de citología vaginal 1 Si disposición referida
Cirugías genitourinarias o mamarias previas 1 Si ______________________________
2 No
¿Por qué?
Enfermedades de transmisión sexual que padece o ha padecido: Niega ETS pero acepta haber padecido vaginosis bacteriana reciente Resumen de valoración clínica: Paciente femenino de 25 años de edad que refiere menarca a los 13 años con un ciclo menstrual normal de 30/3-5 días, durante su vida reproductiva ha presentado dos gestas de parto fisiológico, y un aborto por incompetencia istmico cervical. . Actualmente se mantiene en estado de gravidez con 35 semanas de gestación. Refiere no haber llevado control prenatal. Ingresa al servicio de tococirugía por presentar contracciones uterinas dolorosas, ruptura de membranas con secreción vaginal líquida, además, lumbalgias. Se valora a la paciente, identificando contracciones de 4 en 20 min y 8 en 60 min, dilatación del cuello uterino de más de 1 cm y borramiento del cuello uterino en un 85%.
363 Para poder llevar a cabo la atención adecuada a la paciente valorada y diagnosticada con parto prematuro, se le realizó un plan de cuidados individualizado, jerarquizando sus necesidades para establecer los siguientes diagnósticos de enfermería: POSIBLES DIAGNÓSTICOS 1. Dolor 2. Ansiedad 3. Temor 3. Proceso de maternidad ineficaz 4. Conocimientos deficientes 5. Lactancia materna ineficaz 6. Impotencia 7. Riesgo de alteración de la diada materno fetal
A continuación se desarrollan los PLACES correspondiente a ansiedad, proceso de maternidad ineficaz y riesgo de alteración de la diada materno fetal.
364
UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR PLACE: EMBARAZO PRETÉRMINO
Intervenciones (NIC): Disminución de la ansiedad Actividades Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo Intervenciones (NIC): Disminución del estrés por traslado Actividades Examinar con el individuo estrategias de afrontamiento previas Favorecer el uso de estrategias de afrontamiento
Intervenciones (NIC): Técnica de relajación Actividades Instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad, si procede Sentarse y hablar con el paciente Intervenciones (NIC): Facilitar las visitas Actividades Determinar las preferencias del paciente en cuanto a visitas e informar de ellas Aclarar las normas sobre permanencia por la noche de miembros de la familia/seres queridos Explicar el fundamento de la limitación del tiempo de visitas
365
UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR PLACE: EMBARAZO PRETÉRMINO
Dominio: 8: sexualidad
Clase: 3: reproducción
Diagnóstico de Enfermería (NANDA) Definición: riesgo de tener un proceso de embarazo y parto y de cuidado del recién nacido que no coincide con el contexto ambiental, las normas y las expectativas. Etiqueta (Problema) (P): 00227 Riesgo de proceso de maternidad ineficaz. Factores relacionados (Causas) (E): visitas de salud esporádicas durante el embarazo, falta de visitas de salud prenatales. Características definitorias (Signos y síntomas):
Resultado (NOC)
Dominio: IV Clase: S Resultado: 1822 Conocimiento: salud materna en la concepción
Indicador
182213 Curso habitual del embarazo
Escala de Medición
(3)
(5)
Puntuación Diana
1.Ningún conocimiento 2.Conocimiento escaso 3.Conocimiento moderado 4.Conocimiento
182206 Factores de riesgo materno
(2)
(5)
sustancial 5.Conocimiento extenso
Mantener a:5 Aumentar a:10
366
Intervenciones (NIC): Embarazo y parto Actividades Proporcionar la información necesaria sobre los cambio del embarazo Proporcionar anteriormente una guía de parto Disponer la presencia de una persona de apoyo durante el parto si es posible Identificar factores de riesgo que puedan comprometer el proceso de embarazo o parto Realizar una valoración oportuna del estado de salud de la madre y el feto Realizar una exploración vaginal para determinar la posición fetal y ofrecer la mejor forma de atención del parto
367
UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR PLACE: EMBARAZO PRETÉRMINO Dominio 8 : sexualidad
Clase: 3: reproducción
Diagnóstico de Enfermería (NANDA) Definición: riesgo de alteración de la diada simbiótica materno fetal como resultado de comorbilidad o condiciones relacionadas con el embarazo Etiqueta (Problema) (P): 00209 Riesgo de alteración de la diada materno fetal Factores relacionados (Causas) (E): complicaciones del embarazo, compromiso del transporte de oxigeno Características definitorias (Signos y síntomas):
Resultado (NOC)
Dominio: IV Clase: S Resultado: Conocimiento: parto y alumbramiento
Indicador
181703 Signos y síntomas del parto
181710 Posibles complicaciones del parto
Escala de Medición
(2)
(2)
Puntuación Diana
(5)
(5)
1.Ningún conocimiento 2.Conocimiento escaso 3.Conocimiento moderado 4.Conocimiento sustancial 5.Conocimiento extenso
Mantener a:4 Aumentar a:10
368
Intervenciones (NIC): cuidados del embarazo de alto riesgo Actividades Determinar la presencia de factores médicos relacionados con malos estados del embarazo Revisar el historial obstétrico para ver factores de riesgo en el embarazo Determinar el conocimiento de la paciente de los factores de riesgo identificados Discutir riesgos fetales asociados con partos de alto riesgo Realizar pruebas para evaluar el estado fetal
Intervenciones (NIC): Cuidados intraparto: parto de alto riesgo Actividades Comunicar cambios del estado materno y fetal prepara el equipo adecuado continuar con la monitorización fetal electrónica disponer precauciones universales Realizar ultrasonido
Referencias bibliográficas y electrónicas: Lunney, M. (2009-2011). NANDA International Diagnósticos enfermeros definiciones y clasificaciones. España: Elsevier. Bulechek, M, G. McCloskey, J. (2005). NIC Clasificación de Intervenciones de Enfermería. (4ta ed.). España, Barcelona: Elsevier. Moorhead, S. Johnson, M. Maas, Merideam. (2009). NOC. Clasificación de resultados de enfermería (3ra ed.). España, Barcelona: Elsevier.
Participantes: Elaboraron: Barradas Ramírez Bibiana, García Clemente Ana Laura, García Vásquez Ángeles Berenice, Gregorio Ramírez Deysi Patricia, Méndez Martínez Fernando y Ramírez Hernández Georgina Revisión y validación: Jesús Fernando Muñoz Livas
CONCLUSIÓN DE PROCESO ENFERMERO La elaboración del proceso enfermero acorde al parto prematuro como una alteración del tercer trimestre de embarazo, permite establecer criterios de atención eficaces e individualizados para poder establecer los cuidados específicos para las pacientes con éste tipo de padecimiento.
370
La obstetricia es una de las especialidades, en donde las mujeres están expuestas frecuentemente a complicaciones que conllevan a una hemorragia, siendo está una de las principales causas de muerte materna durante el parto. Se considera hemorragia postparto a la pérdida sanguínea de origen obstétrico de más de 500 ml por vía vaginal ocurrida dentro de las primeras 24 horas que sigue al parto. Es importante que el profesional de salud posea los conocimientos necesarios acerca de dichas complicaciones, para poder evitarlas siempre y cuando sean factores modificables, en caso contrario, contar con la preparación básica para poder actuar ante dicha situación. En el siguiente apartado se muestra una breve descripción de las complicaciones que se presentan durante el trabajo de parto, tal es el caso de la hemorragia que puede presentarse por: atonía uterina, laceraciones y desgarros uterinos, involución uterina anormal, retención de restos placentarios, ruptura uterina. Algunas otras de las complicaciones son: sufrimiento fetal, distocias de origen fetal y materno, muerte perinatal, aplicación de fórceps, cesárea y cirugía obstétrica, complicaciones farmacológicas en la útero-inhibición, pre-inducción y conducción del trabajo de parto y finalmente la administración de fármacos.
371
CONTENIDO: 8.1.1 HEMORRAGIA 8.1.2 ATONÍA UTERINA 8.1.3 LESIONES TRAUMÁTICAS EN EL CANAL DE PARTO 8.1.4 INVOLUCIÓN UTERINA ANORMAL O INVERSIÓN UTERINA 8.1.5 RETENCIÓN PLACENTARIA Y DE RESTOS PLACENTARIOS 8.1.6 RUPTURA UTERINA
372
8.1.1 HEMORRAGIA Se conoce como hemorragia a la salida de sangre que fluye por cualquier estructura, órgano o parte anatómica del cuerpo humano; esta puede ser originada por alguna lesión o traumatismo directo en alguna parte física; también por alguna enfermedad, que la libere como parte de su cuadro clínico de signos y síntomas, pero a su vez, dependerá de la perdida de cantidad de sangre para que esta sea catalogada como tal, una hemorragia. A lo largo del texto, se planteara el tema de hemorragias durante el trabajo de parto o post-parto. Dentro de las complicaciones durante el trabajo de parto o en el puerperio, existen las catalogadas hemorragias puerperales o simplemente conocidas como hemorragias uterinas; la hemorragia durante o después del trabajo de parto, son consideradas como la perdida de una cantidad de sangre mayor a 500 ml en las primeras 24 horas, tras el parto vaginal o un sangrado mayor a 1000 ml tras una cesárea. Se debe prestar atención a las causas etiológicas de la misma, donde se puede aplicar la regla de las 4 “T”: Trauma, desgarros o inversión uterina; Tejidos, restos de tejido placentario; Trombopatías, alteraciones de la coagulación; Tono, atonía uterina. Existen diversas etiologías que pueden desencadenar una hemorragia en el trabajo de parto o posterior a este; estas causas pueden dar origen a una alta incidencia de casos de mortalidad materna; se pueden identificar en el cuadro que se presenta a continuación en la Ilustración 1. La causa más frecuente de muerte materna, es la hemorragia que ocurre en el Ilustración 1: Causas que pueden dar origen a la muerte materna
trabajo de parto y el post-alumbramiento, ya
que tiene una incidencia del 5 al 15 % de los casos. Muchas veces resulta impredecible y es más peligrosa en los embarazos que cursan con cuadros clínicos de anemia (Mortalidad materna, OMS, 2012).
373 La mortalidad materna, se pude presentar de acuerdo a su incidencia como se muestra a continuación:
Países desarrollados: 27 Muertes maternas por cada 100.000 nacimientos. 25% por hemorragia post-parto.
Países en vías de desarrollo: 480 Muertes maternas por cada 100.000 nacimientos (con cifras mayores en algunas regiones). La Hemorragia post-parto es la segunda causa de mortalidad materna, después de las
complicaciones infecciosas. Una definición clásica de la hemorragia intra o post parto, se considera como la pérdida de sangre que excede los 500 ml en las primeras 24 hrs posteriores al parto. Pero se tiene un estimado de pérdida de sangre en: a)
Parto vaginal hasta 500 ml
b)
Cesárea hasta 1000 ml
Si bien, el diagnóstico es meramente clínico, una mejor definición de la hemorragia durante o posterior al trabajo de parto sería: “La hemorragia intra-post parto, es aquella hemorragia que es capaz de producir signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica”. La pérdida de sangre durante los trabajos de parto o cesárea, son a menudo poco estimadas, ya que en el embarazo sin complicaciones existe una expansión del volumen sanguíneo de hasta un 50 % y se le da poco significado clínico a una perdida sanguínea que se encuentre dentro del rango de 500 a 1500 ml. Cuando acurre una hemorragia en el trabajo de parto o post-parto, siempre habrá un mecanismo compensatorio que creara una expansión del volumen plasmático de la madre y que además cubrirá las necesidades metabólicas de la mamá e hijo. Este mecanismo compensatorio, asegura el retorno venoso madre-feto, con los cambios posturales de la mamá
374 y esto protege a la mujer de la pérdida hemática en el trabajo de parto. Un nacimiento disminuye inmediatamente el volumen sanguíneo en cantidad, casi igual a la pérdida del parto (existen cambios mínimos del hematocrito o hemoglobina); los niveles normales durante el embarazo de hemoglobina y hematocrito son los siguientes: a) Hto. en promedio 37 + - 5 % b) Hgb. 12 - 14 g/dl mujeres, en promedio desde 12 a 16 g/dl es lo normal. Los mecanismos compensatorios que entran en acción en el inicio de una hemorragia durante el intra o post-parto son los siguientes: 1. Aumento de contracción miocárdica 2. Taquicardia 3. Aumento de resistencia vascular periférica en venas post-capilares. Todos estos
cambios
conllevan a un aumento de la tensión arterial, la absorción
intravascular de líquido intersticial (por disminución de la presión hidrostática capilar) y al aumento del retorno venoso (por movilización de sangre almacenada en los vasos de capacitancia). En caso de que persista la pérdida hemática, aparecerán los siguientes datos clínicos: a) Taquicardia b) Hipotensión c) Signos de vasoconstricción periférica d) Oliguria (primer signo de alarma)
375 Para poder diagnosticar una hemorragia post parto, se deben tener algunas consideraciones adicionales tales como: 1. Conocer valores previos de tensión arterial, frecuencia cardiaca (datos muy importantes en la hipertensión arterial materna). 2. Presencia de anestesia de conducción (por bloqueo simpático, atonía uterina o anestesia en el trabajo de parto). 3. Cambios inducidos por el dolor y el miedo. Una hemorragia durante el trabajo de parto o post parto, puede llegar a desencadenar un cuadro de shock hemorrágico o hipovolémico, los cuales se pueden evidenciar en la tabla 1, que se presenta a continuación:
Tabla 1: Grados de shock hemorrágico o hipovolémico
Ahora, si bien se debe buscar la etiología que desencadena una hemorragia post parto, se debe identificar muy bien la causa que la está originando; muchas de las veces el diagnostico va a ser clínico, pero se deben evaluar los siguientes puntos que se muestran a continuación en la siguiente tabla 2:
376
Tabla 2: Diagnósticos diferenciales de hemorragia obstétrica
El establecimiento del diagnóstico etiológico, debe llevar una sistemática exploratoria, revisando los siguientes datos primordiales:
Revisión del Útero: Evaluar tono y tejidos.
Revisión minuciosa de: Cérvix Vagina
Evaluar presencia de traumatismos o desgarros
Vulva El Tratamiento de las HPP (hemorragias post-parto), debe de ser inmediato; se deben de seguir las siguientes indicaciones: 1. Establecer un diagnostico precoz (la primera hora es la llamada “Hora de Oro”, ya que en esta se pueden prevenir la mayoría de las muertes maternas). 2. Establecer las primeras medidas (signos vitales, vías endovenosas permeables, solicitud de
377 sangre a laboratorio, etc.). 3. Solicitar ayuda. 4. Movilizar al personal de salud disponible. 5. Actuar en forma metódica y ordenada Dentro de la asistencia y los cuidados específicos a la paciente, que presenta la hemorragia se debe: a) Valorar
pérdida real y volumen anterior a la
hemorragia. b) Identificar factores que modifican la capacidad para tolerar la hemorragia. c) Buscar signos de hipovolemia. d) Identificar la causa que desencadena la hemorragia. e) Restaurar el volumen sanguíneo y su capacidad de transporte de oxígeno. El tratamiento general, va a consistir en: 1. Medición y registro de signos vitales cada 30 minutos. 2. Solicitar e identificar grupo RH, niveles de hematocrito. 3. Instalación de 1 a 2 catéteres endovenosos gruesos cuanto antes. 4. Cateterismo vesical con sonda de Foley (para cuantificar ingresos y egresos). 5. Oxigenoterapia (importantísimo para el transporte adecuado de oxigeno). 6. Reposición de sangre entera, ministración de soluciones cristaloides, Hartman o cloruro de sodio, y albúmina para conservar una diuresis de 30-60 ml/h. A continuación se muestra un flujo grama sobre la atención de las hemorragias post-parto, resaltando el tratamiento de cada una de las posibles causas que desencadenan la hemorragia:
378 De la misma forma, cuando se tiene un diagnostico confirmatorio de hemorragia post-parto, esta pude recaer en un cuadro agudo de shock hemorrágico obstétrico (o shock hipovolémico), tal y como se muestra en el siguiente flujo grama de atención y tratamiento:
379 El manejo integral de una hemorragia durante o posterior al trabajo de parto, es de vital importancia, ya que este tipo de incidencia marca niveles muy altos de mortalidad materna y es aquí donde los profesionales de la salud, deben estar atentos ante cualquier anomalía o dato clínico que pueda desencadenar una complicación tan grave y mortal. 8.1.1 Referencias: Smith, R. P. (2005). Obstetricia, ginecología y salud de la mujer. Barcelona, España: Masson. Socarrás, N. (2009). Enfermería Ginecoobstétrica. Cuba: Editorial ciencias médicas. Zapardiel, I., De la Fuente, J. & Arenas, J. M. (2008). Guía práctica de urgencias en obstetricia y ginecología. España: SEGO.
380 8.1.2 ATONÍA UTERINA Se da el nombre de atonía uterina al cuadro que se caracteriza por falta de contractilidad adecuada de las fibras miometríales después de un parto o una operación cesárea, que impide se realice una hemostasia fisiológica. Pinard mencionó que la hemostasia del útero posparto se lograba mediante la
Ilustración 2: Atonía uterina
contracción de las fibras uterinas que colapsan los vasos del miometrio cuando existen factores normales de coagulación. Se observa hemorragia en el 5% de partos. 8.1.2.1 Factores de riesgo:
Aumento excesivo de tamaño uterino debido a macrosomía fetal
Embarazo múltiple.
Polihidramnios.
Hidrocefalia.
Tumores fetales.
Trabajo de parto prolongado (más de 12 horas en la primigesta y 8 horas en la multípara).
Uso inadecuado y/o prolongado de oxitócica.
Fibromatosis uterina.
Desnutrición de la paciente.
Anestesia general con fluothane
Toxemia gravídica.
Placenta previa.
Cicatriz de cesárea anterior.
Situación anormal (transversa).
381
Maniobras de Kristeller (proscritas).
8.1.2.2 Cuadro clínico:
Sangrado transvaginal (roja brillante con o sin coágulos) en el posparto o poscesárea.
Disminución de la consistencia del útero a la palpación
Presencia súbita de estado de choque hipovolémico manifestado por taquisfigmia, taquicardia, diaforesis, hipotensión, mareo, vértigo, perdida del conocimiento etc.
Anemia diagnosticada por clínica y por estudios de laboratorio.
8.1.2.3 Diagnóstico:
Cuadro clínico
Exploración del canal genital
8.1.2.4 Diagnóstico diferencial: Para el diagnóstico diferencial se puede hacer mediante administración de oxitócica vía I.V (20UI de oxitócica en 500ml de solución glucosada al 5% o una ampolla de ergonovina) para ver si se contrae el útero y desaparece el sangrado en un minuto si es a causa de la atonía exclusivamente. En caso de no ser por atonía se podría hacer el diagnóstico diferencial:
Retención de fragmentos placentarios
Laceración del tracto genital (cervical, vaginal)
Ruptura uterina
CoagulopatíaVarices vulvares
Lesión de mucosa de introito o vagina
Lesión de cérvix, desgarros, pólipos, eversiones, lesiones malignas.
Ruptura de la cavidad uterina
Presencia de retos placentarios.
382 8.1.2.5 Estudios y valoración: Laboratorios
Hemoglobina o hematocrito para monitorizar estado y volumen de pérdida de sangre.
Ecografía puede usarse para identificar restos placentarios retenidos.
8.1.2.6 Manejo y tratamiento: No farmacológico: Medidas generales: Valoración rápida, sueroterapia, masaje de fundus uterino, grupo sanguíneo y pruebas cruzadas ante una posible transfusión. Debería realizarse un sondaje vesical para permitir la contracción uterina y valorar diuresis.
Ilustración 3: Medidas generales
383 Medidas específicas: Agente uterotónicos, exploración uterina, ligadura de arteria hipogástrica, taponamiento uterino e histerectomía.
Ilustración 4: Medidas específicas
Farmacológico:
Oxitócica 10-20 U/I de suero: 100- 300ml administrados en infusión rápida hasta restablecer el tono uterino, después de 100-150ml/hr durante las siguientes horas (puede usarse concentraciones de hasta 20-40 U/I).
Maleato de metilergonovina: 2mg IM, puede repetirse en minutos (produce contracciones tetanias).
15-metilprostaglandinas F2a: 0,25 mg I.M o 0,25-1mg en 10ml de solución salina normal inyectados en el miometrio.
Una nueva opción carbetocina (Duración N.R.): Análogo sintético de la oxitócica, de acción prolongada. Produce una contracción a los 2’.
384 8.1.2.7 Contraindicaciones: El tratamiento con prostaglandinas está contraindicado en pacientes asmáticas. La metilergonovina no debe usarse si existe hipertensión y no debe administrarse por vía intravenosa. 8.1.2.8 Complicaciones:
Histerectomía
Shock hemorrágico
Colapso cardiovascular.
8.1.2.9 Bibliografía: Ahued, J. R., Fernández del Castillo, C. S. &Baildn, U. R. (2003). Ginecología y Obstetricia
aplicada. (2ª ed.). México: Manual moderno
Mondragón, H. C. (1999). Obstetricia básica ilustrada. México: trillas. Smith, P. y Netter. (2005). Obstetricia ginecología y salud de la mujer. España: El Servier Masson.
385 8.1.3 LESIONES TRAUMÁTICAS EN EL CANAL DE PARTO A pesar de que el parto es un acto fisiológico en la vida reproductiva de la mujer, con frecuencia resulta traumático y produce lesiones diversas en las estructuras blandas que recubren la pelvis. Dichas lesiones se localizan con mayor frecuencia en periné, vulva, vagina, vejiga, recto y cérvix. 8.1.3.1 Definición: Son accidentes que se presentan con frecuencia durante el proceso del parto. La severidad de estas lesiones varía de acuerdo con su extensión. Pueden ser desde una pequeña solución de continuidad en la mucosa hasta un desgarro cervical con extensión a parametrio. 8.1.3.2 Lesiones perineales: Las lesiones perineales, mal llamadas “desgarros” perineales en la práctica corriente de la obstetricia, se clasifican según el grado de extensión que tengan las laceraciones de primero, segundo y tercer grado, como se explica en la Tabla 1. 8.1.3.2.1 Factores predisponentes: Primer embarazo Paciente de edad avanzada con mayor fibrosis perineal Presentaciones anormales como la presentación de cara Aplicaciones de fórceps Extracción manual de la placenta Atención del parto pélvico Partos con periodo expulsivo violento no controlado Macrosomía fetal con distocia de hombros 8.1.3.2.2 Diagnostico:
El diagnostico se hace por inspección directa de la zona afectada.
386 Tabla 1. Clasificación de los desgarros perineales Primer grado
Segundo grado
Tercer grado
Comprenden solamente la mucosa
Comprende el cuerpo perineal,
Abarca el cuerpo perineal, con
vaginal, la horquilla y la piel del
lesionando el musculo transverso
lesión al esfínter rectal y los
periné
del periné y exponiendo el esfínter
músculos perineales profundos. Si solo lesionan el esfínter se les llama incompletos y si el recto se encuentra abierto se les considera completos
8.1.3.2.3 Tratamiento: El tratamiento de las lesiones perineales consiste en efectuar la reconstrucción quirúrgica, con las recomendaciones que se especifican en la Tabla 2: Tabla 2. Tratamiento de las lesiones perineales Primer grado
Segundo grado
Aplicar anestesia local o bloqueo
epidural Practicar
asepsia
y
antisepsia
separados o en “X”, con catgut 00 Suturar la piel con puntos separados o surgete intradérmico con catgut 000 y aguja atraumática
Afrontar con catgut 0 los
Suturar la pared muscular del
fascículos musculares del
recto con catgut atraumático 00
elevador y el esfínter del
sin penetrar la mucosa.
ano
estrictas de la zona quirúrgica Suturar la mucosa vaginal con puntos
Tercer grado
Suturar
la
vagina
con
Suturar el músculo esfínter externo
del
ano
y
los
puntos separados o en “X”
elevadores del ano con catgut 0
con catgut 00
o del número 1 con aguja
Suturar la piel con puntos
atraumática
separados
con
atraumático 000
catgut
387 8.1.3.2.4 Indicaciones posoperatorias:
Dieta blanda
Administrar laxantes para evitar el estreñimiento
Aplicar bolsa de hielo o calor seco en periné
Aplicación de pomadas analgésicas, en casos especiales
8.1.3.3 Lesiones de la vulva: Durante el parto pueden lesionarse los labios mayores, menores y el vestíbulo vulvar. Las causas de estas lesiones son las mismas que en las del periné. Cuando tales lesiones ocurren, se
recomienda
lo
siguiente
(Ver
Ilustración 1): Colocar una sonda Nelaton para no suturar la uretra Suturar la mucosa con puntos separados con catgut 000 Dejar drenaje con Penrose en caso de que se forme un hematoma de Ilustración 5: Reparación de laceración vulvar
tamaño considerable 8.1.3.4 Lesiones de la vagina: Los sitios de la vagina en que ocurren con mayor frecuencia las lesiones son las paredes posteriores y laterales, a nivel de los fondos de saco. La aplicación de fórceps, sobre todo el de Kjielland, es la causa más frecuente de estas lesiones. La revisión cuidadosa del canal de parto es el mejor método para apreciar la existencia de la lesión vaginal y suturarla con puntos de “X” con catgut 0.
388 8.1.3.5 Lesiones vesicales: Este tipo de lesiones que se presentan durante el parto, tienen más importancia debido a las secuelas que pueden provocar. Tabla 3. Mecanismo de producción de las lesiones vesicales Tipo
Descripción
Traumatismo directo Son las ocasionadas por instrumentos, como cucharas de fórceps, sobre todo rotadores, instrumentos punzantes (amniótomo), tijeras, o por la distensión brusca del periné producida al salir el producto Compresión
La compresión prolongada de la vejiga, entre la cabeza fetal y el
prolongada
pubis, puede ocasionar zonas de isquemia que posteriormente se fistulan al desprenderse la zona necrosada
8.1.3.5.1 Cuadro clínico: Hematuria Disuria Perdida de orina constante Infección urinaria Fistula vesical 8.1.3.5.2 Tratamiento: Suturar con catgut atraumático 000 en surgete continuo la mucosa vaginal Suturar con catgut atraumático 0 a 00 el plano muscular de la vejiga Suturar con catgut atraumático 0 la mucosa vaginal Dejar sonda Foley número 16 a permanencia durante 7 a 10 días Administrar antibióticos
389 8.1.3.6 Lesiones del recto: La lesión del recto ocurre más frecuente en su porción terminal (Ver Ilustración 2), cerca del ano. Sin embargo, en ocasiones el recto puede lesionarse a un nivel más alto, como consecuencia de la aplicación poco cuidadosa de fórceps o de algún otro instrumento.
Ilustración 6: Vista lateral y frontal de fistula rectovaginal
8.1.3.6.1 Síntomas y signos: Sangrado vía rectal Salida de gases por la vagina Salida de material fecal por la vagina Incontinencia esfinteriana Dolor a la defecación Percepción, por parte de la paciente, de algún orificio en su vagina Fistulas recto vaginales (complicación) 8.1.3.6.2 Tratamiento:
Reparación quirúrgica dos o tres meses después del parto
390 8.1.3.7 Lesiones cervicales El cérvix es uno de los sitios en los cuales se presentan con más frecuencia las lesiones traumáticas durante el parto, ya que al ser sometido el cérvix a una dilatación máxima, está más expuesto a una lesión. Existen, además, las siguientes circunstancias anormales durante el parto que favorecen la aparición de estas lesiones, como: Tactos repetidos Edema cervical Pujo de la paciente en presencia de dilatación incompleta Dilatación manual del cérvix Periodo expulsivo mal controlado Versión y parto pélvico Aplicación de fórceps
Ilustración 7: Desgarro cervical y sutura del mismo
8.1.3.7.1 Cuadro clínico: Presencia de sangrado abundante vía vaginal después del parto 8.1.3.7.2 Diagnóstico: Visualización directa del cérvix.
391 8.1.3.7.3 Tratamiento: Suturar la lesión con puntos en “X” con catgut crómico número 0 con aguja atraumática 8.1.3.7.4 Complicaciones: Incompetencia istmo-cervical 8.1.3.7.5 Prevención: Descartar antecedentes obstétricos de riesgo (macrosomía) Valoración del incremento del peso durante la gestación. Ingreso de la paciente a la sala de labor con condiciones cervicales favorables de acuerdo a sus antecedentes obstétricos. 8.1.3.8 Referencias: Mondragón, H. C. (1999). Obstetricia básica ilustrada. México: trillas. Zapardiel, I., De la Fuente, J. & Arenas, J. M. (2008). Guía práctica de urgencias en obstetricia y ginecología. España: SEGO.
392 8.1.4 INVOLUCIÓN UTERINA ANORMAL O INVERSIÓN UTERINA La inversión uterina se define como la salida del fondo uterino a través de la vagina, frecuentemente ocurre en el tercer estadio del trabajo de parto. 8.1.4.1 Involución uterina normal: El útero, una vez expulsada la placenta, se contrae y disminuye rápidamente de tamaño. La causa de la involución uterina es un proceso de autolisis (atrofia de tejidos y contracción y retracción del propio útero). La contracción del útero permite que se cierren los vasos vasculares de la zona de inserción de la placenta mediante las ligaduras de Pinard, formándose un globo de seguridad que garantiza una correcta homeostasia (en las 12 primeras horas el útero se contrae para expulsar los coágulos y asegurar la homeostasia, estas contracciones por lo general son indoloras y reciben el nombre de
Ilustración 8.Involución uterina
entuertos). En el proceso normal de la involución, a las doce horas, el útero se desplaza hacia el hipocondrio derecho. A las 24 horas se palpa el fondo del útero a nivel del ombligo descendiendo a través de dedo por día, para llegar al décimo día a nivel del pubis, quedando así escondido detrás de éste. Loquios: Exudado uterovaginal, constituido por hematíes, células deciduales y de la capa de descamación del endometrio y del cérvix. Su cantidad, composición y aspecto varía a lo largo del proceso. La evolución de los loquios presenta las siguientes características: Lochia rubra: cuatro primeros días. La secreción es predominantemente hemática de color rojo, formada por partículas de desecho celular decidual y trofoblástico. Lochia serosa: hacia el décimo día de secreción. La pérdida aparece mezclada con suero volviéndose rosada. Su composición consta de hematíes, tejido necrótico, leucocitos y bacterias.
393 Lochia alba: los loquios se transforman en una pérdida entre blanca y amarillenta. Están formados por suero, leucocitos, pequeñas cantidades de moco y bacterias. Al finalizar la tercera semana desaparecen, aunque puede observarse la persistencia de una secreción de color amarronado. La observación de los loquios es esencial para identificar un proceso infeccioso o de lentitud en la involución. Peso del útero: El peso del útero se reduce de forma progresiva, pasando de 1,5 kg después del parto hasta los 100 g a las seis semanas del puerperio. Involución del cuello uterino Inmediatamente después del parto está blando y dilatado. El cuello uterino vuelve a su tamaño anterior después de la primera semana. El orificio cervical interno se cierra, pero el externo presenta una dehiscencia (separación). Involución de la vagina La vagina se repliega y vuelven a aparecer las rugosidades. La mucosa vaginal permanece edematosa (acumulación excesiva de líquido en el tejido) con riesgo de sangrado; su elasticidad favorece una rápida recuperación, volviendo a la normalidad a la quinta a la sexta semana y a la octava en las mujeres que lactan. Este retraso es debido a la falta de estrógenos, lo que ocasiona con frecuencia molestias en las relaciones sexuales, por la escasa lubricación vaginal que se recupera una vez iniciada la menstruación. Involución perineo-vulvar La vulva permanece edematosa durante unos días posteriores al parto; si se ha practicado episiotomía (incisión en el periné de la mujer) o si se ha producido un desgarro. Si no aparecen complicaciones, cicatriza a los seis o siete días.
8.1.4.1.1 Pared abdominal: Permanece blanda y flácida debido a la distensión, paulatinamente se recupera el tono, que dependerá en gran medida de la consistencia muscular previa al embarazo y del ejercicio de recuperación postparto. Los ligamentos y músculos de la pelvis pueden recuperar su posición a las cuatro o seis semanas.
394 8.1.4.1.2 Peso corporal: La pérdida de peso en el puerperio puede hacer que la mujer regrese a su peso anterior (descendiendo hasta entre 10 y 13 kg). Esta pérdida se compone del peso de: Feto y placenta. Líquido amniótico y pérdida hemática. Elevada transpiración durante la primera semana. Involución uterina y loquios. Poliuria La mujer que lacta no llega a su peso normal hasta que cesa la lactancia. 8.1.4.1.3 Cuidados maternos posteriores al parto: Nivel de comodidad. Control de la presión arterial. Control de frecuencia cardiaca. Valoración de altura del fondo uterino. Valorar las características de los loquios. Medidas de curación perineal. Control de la temperatura corporal. Control de que no hay presencia de infecciones. 8.1.4.2 Inversión uterina o involución uterina anormal: La inversión uterina se define como la salida del fondo
uterino
a
través
de
la
vagina,
frecuentemente ocurre en el tercer estadio del trabajo de parto. Puede ocurrir después de un parto vaginal si se realiza una tracción excesiva del cordón umbilical antes de que se haya desprendido la placenta. Se asocia con un sangrado genital severo.
Ilustración 9. Inversión uterina
395 El útero completamente invertido forma un bulto piriforme que ocupa la parte superior del canal vaginal, es liso, color rojo oscuro y usualmente propenso a sangrar con la palpación; los orificios de las trompas de Falopio rara vez pueden distinguirse. Se palpa un anillo de constricción alrededor del cuello de la protuberancia que representa el orificio externo, y revela que el canal cervical no está completamente invertido. Si el cuello uterino está completamente invertido, no se palpa anillo de constricción y el dedo pasa sobre la superficie lisa del fondo de saco vaginal. 8.1.4.2.1 Incidencia: Es muy poco frecuente, se presenta de cada 20000 partos fisiológicos se presenta un caso. 8.1.4.2.2 Clasificación: Clasificación de la inversión uterina según la extensión Grado
Características
Grado I
El fondo se extiende hasta el cuello uterino.
Grado II
Protrusión del fondo por debajo del anillo cervical pero que no alcanza el orificio vaginal.
Grado III
Completa. Extensión del fondo hasta el orificio vaginal.
Grado IV
Total o prolapso. Vagina invertida con el útero por debajo del orificio vaginal.
Clasificación según el tiempo desde el parto Agudas: Diagnosticada hasta las 24 horas posterior al parto, la contracción cervical puede o no estar presente. Subagudas: Diagnosticada después de las 24 horas del parto, no obstante, hasta cuatro semanas, la contracción cervical está siempre presente. Crónicas: se caracteriza por la presencia de la inversión por cuatro semanas o más.
396 8.1.4.2.3 Factores de riesgo: Edad joven. Inercia uterina Tracción del Cordón umbilical Placenta fundida Acretismo placentario Calidad de la pared uterina Ligamentos y pared abdominal. Baja paridad. Placenta ácreta Fármacos relajantes
Ilustración 10. Etiología
8.1.4.2.4 Manifestaciones clínicas: Metrorragia irregular Flujo vaginal choque del 35% Dolor Sensación de tener un tumor en la vagina.
Ilustración 11. Cuadro clínico
8.1.4.2.5 Diagnóstico: Examen físico: Inspección de una masa roja que obstruye la vagina. La palpación abdominal no se encuentra el fondo del útero. La palpación bimanual revela la ausencia del cuerpo uterino en su posición normal. El método recto abdominal es el más recomendado ya que la vagina está ocupada por el útero invertido.
397 En la palpación bajo anestesia, de los bordes de la inversión pueden ser reconocidos y son útiles para la reducción de la misma. Ecografía pélvica TAC Resonancia magnética. 8.1.4.2.6 Diagnóstico diferencial: Prolapso de mioma uterino submucoso. Tumor mulleriano o prolapso de sarcoma uterino pediculado. Cáncer de cuello uterino. Prolapso útero vaginal.
Ilustración 12. Inversión uterina
8.1.4.2.7 Manejo y tratamiento: Manejo de la inversión puerperal aguda -Soporte: Líquidos agresivos, dos líneas venosas de acceso, reemplazo sanguíneo, sonda de Folley, tratamiento del dolor, manejo multidisciplinario (anestesia, enfermería, etc.). -Reposición del útero: Anestesia general, tocolíticos para relajar el útero (MgSO4 o terbutalina), antibióticos profilácticos. -Técnicas: No quirúrgicas (Johnson, O’Sullivan), quirúrgicas (Huntington y Haultain (abdominales), Spinelli (vaginal). -Posterior a reposición de útero: Masaje uterino, oxitocina, prostaglandinas misoprostol).
(F2α o
398
Ilustración 13.Técnicas para convertir una inversión
El tratamiento apropiado de la inversión uterina crónica depende del diagnóstico prequirúrgico, siendo la histerectomía con o sin salpingooforectomía bilateral el recomendado para pacientes con paridad satisfecha.
O’ Sullivan describió una técnica no quirúrgica para la reposición del útero invertido que consiste en conectar a la vagina una ventosa que genera una presión hidrostática graduada y progresivamente va reduciendo el útero invertido.
El procedimiento de Huntington es una técnica quirúrgica realizada por laparotomía, en la cual se identifica el fondo uterino invertido, se repara con pinzas de Allis y se aplica una tracción ascendente hasta que se reposicione el útero.
La técnica más popular y recomendada para pacientes con deseo de paridad es el procedimiento de Haultain, el cual se realiza si hay fracaso en la técnica de Huntington; consiste en incidir el anillo cervical por vía vaginal y posteriormente se reposiciona el útero por tracción fúndica (vía abdominal). Los estudios muestran que después de la corrección quirúrgica por este método el embarazo y el parto son posibles.
399
La técnica de Spinelli se realiza por vía vaginal mediante una incisión mediana en la parte invertida del útero hasta reducir el anillo de constricción.
Cuando se asocia un estado de malignidad, la cirugía de elección depende de la estadificación de la enfermedad. La histerectomía abdominal con biopsias adecuadas usualmente está indicada. Algunos autores recomiendan la escisión de la masa tumoral antes de la histerectomía. El pronóstico depende del diagnóstico inicial y del estado de la enfermedad.
Histerectomía: Se considera en función del grado de hemorragia, estabilidad hematológica, si están cumplidos o no los deseos ginecológicos de la paciente, siendo un procedimiento aceptable cuando todos los tratamientos médicos y quirúrgicos han fracasado, además de que se considera un tratamiento de elección en grados extensos.
8.1.4.2.8 Complicaciones:
Émbolos pulmonares (debido a la estasis vascular)
Infección y la anemia crónica
8.1.4.3 Referencias:
Cunningham, G. F.; Leveno, J. K.; Bloom, L. S. y Hauth, C. J. (2011). Obstetricia. (23 ed). México: McGraw-Hill.
Mondragón, H. C. (1999). Obstetricia básica ilustrada. México: trillas.
Schorge, J. O., Schaffer, J. I., Halvorson, L. M., Hoffman, B. L., Bradshaw, K. D. & Cunningham, F. G. (2009). Williams Ginecología. (1a ed.). México: Mc Graw Hill.
Zapardiel, I., De la Fuente, J. & Arenas, J. M. (2008). Guía práctica de urgencias en obstetricia y ginecología. España: SEGO.
400 8.1.5 RETENCIÓN PLACENTARIA Y DE RESTOS PLACENTARIOS Estas dos complicaciones que se presentan durante el trabajo de parto, tienen un principio en común, pero son diferentes en cuanto a su tiempo de aparición y magnitud de la hemorragia. 8.1.5.1 Retención Placentaria: Se define como la permanencia de toda la placenta después del parto (retención placentaria o encarcelamiento) o de una parte de la misma (retención parcial o de restos placentarios). Como se muestra en la siguiente ilustración 1.
Ilustración 14 Retención placentaria
8.1.5.1.1 Clasificación: Se muestran dos clasificaciones: La primera es según el grado de la penetración de las vellosidades coriales en los tejidos maternos como se presenta en la ilustración 2: 1. Placenta acreta: las vellosidades coriales llegan al miometrio, pero sin invadirlo. 2. Placenta increta: la invasión es mayor, afectando al espesor miometral. 3. Placenta percreta: las vellosidades perforan el miometrio, llegan a la serosa y pueden extenderse a estructuras vecinas.
Ilustración 15: Tipos de placenta
401 Según la extensión de la placenta: 1. Retención total: Es cuando transcurren más de 15 minutos después de la expulsión del producto y no sale la placenta; por la falta de contracción y retracción uterina adecuada, impidiendo el desprendimiento de la placentario. Toda la superficie placentaria presenta algún grado de invasión. 2. Retención parcial: Es cuando existe adherencia de uno o más cotiledones por ausencia o atrofia de la decidua 8.1.5.1.2 Factores de riesgo: Los factores de riesgo asociados a la retención de la placenta se muestran en la tabla 1, aunque hay que destacar que en ocasiones no se puede justificar su aparición Factores de riesgo asociados con la retención placentaria Factores de riesgo mayores
Factores de riesgo menores
Placenta previa
Aborto recurrentes
Multiparidad
Malformación uterina
Antecedentes de cirugía uterina
Gestación múltiple
Miomas submucosos
Legrados reiterados Endometritis
La retención placentaria puede producir dos complicaciones: Hemorragia la cual lleva a una anemia aguda o un cuadro de choque hipovolémico y la infección que puede ocasionar una endometritis posparto. Está es una urgencia obstétrica, ya que el sangrado es abundante y existe la posibilidad de que exista un acretismo placentario. 8.1.5.1.3 Diagnóstico: En el diagnóstico el personal de salud debe tomar en cuenta las siguientes consideraciones para establecer un diagnóstico de retención placentaria: 1. Si después de los 15 minutos del parto y habiendo efectuado una tracción moderada del cordón umbilical o el uso de oxitócica no se logra el alumbramiento.
402 2. Sí al revisar la placenta después del alumbramiento se nota que falta uno o varios cotiledones o fragmentos de membranas, se puede hacer el diagnóstico de alumbramiento incompleto. 8.1.5.1.4 Tratamiento: Cuando hay una retención placentaria, se debe intentar el despegamiento de ésta, siguiendo los siguientes pasos: 1. Realizar un masaje suave sobre el útero y colocar sonda vesical. 2. Administrar oxitocina 3. Realizar maniobra de Credé, ejerciendo una presión intensa sobre el útero. Esta maniobra se puede repetir dos o tres veces si es necesario, con anestesia general, en caso de que la paciente no tenga catéter para anestesia epidural. 4. Si hay un fracaso de las maniobras anteriores, es necesaria la extracción manual de la placenta. Extracción manual de la placenta consiste en que el médico debe introducir una mano dentro del útero, insinuando la punta de los dedos en el borde placentario de despegamiento y con la otra mano encima del abdomen, a nivel del fondo uterino, realizar presión y masaje para facilitar simultáneamente la expulsión placentaria y la contracción uterina, una vez extraída se debe revisar la integridad de la placenta como se muestra en la siguiente ilustración 3:
Ilustración 16: Extracción manual de la placenta
403 8.1.5.1.5 Medios necesarios para el traslado de la paciente: Disponibilidad de 2 venas permeables (catéter del # 18). Carbetocina: administrar un ámpula de 100 µg, intravenosa DU (se recomienda administrar antes de la oxitocina). Agregar en otra vía con vena permeable 40 Unidades de oxitocina en 1000 ml de solución cristaloide pasar en una hora. Aplicar 1gramo de gluconato de calcio, aforado en 20 ml de solución glucosada al 5%, administración lenta y vigilar la frecuencia cardiaca de la paciente. Ligar el cordón umbilical y realizar un taponamiento vaginal Realizar un vendaje abdominal compresivo. Mantener vías aéreas permeables. Administrar oxígeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales. Mantener a la paciente en decúbito lateral izquierdo. Registrar signos vitales cada 15 minutos. 8.1.5.2 Retención de restos placentarios: La retención de restos placentarios es el alumbramiento incompleto de la placenta que puede presentarse después de un parto y con menor frecuencia en una cesárea. 8.1.5.2.1 Diagnóstico: De igual manera su diagnóstico requiere de una revisión cuidadosa de la cavidad uterina, en forma manual al igual que el canal de parto. Las pacientes también pueden presentar las siguientes características que serán de ayuda para sospechar de una retención de restos placentarios: Sangrado transvaginal con coágulos Sub-involución uterina acompañada de olor fétido Fiebre en las primeras 48 horas posteriores al parto.
404 8.1.5.2.2 Tratamiento: Cuando se tenga pacientes con sospecha de retención de restos placentarios se sugiere administrar lo siguiente: Administración de 20 UI de Oxitocina en 500 ml de solución glucosada al 5% durante 4 horas. Gluconato de calcio 1gr aforado en 20ml de solución glucosada al 5%, pasar de manera lenta y estar vigilando la frecuencia cardiaca de la paciente. Administrar antibióticos Una vez confirmado el diagnóstico se realizan los siguientes procedimientos: Legrado uterino: si se aprecia la retención de fragmentos o membranas, hasta estar seguros que no quedaron restos placentarios Histerectomía en caso de presentarse una dificultad para el desprendimiento de la placenta, por la alta probabilidad de que se trate de un acretismo placentario 8.1.5.3 Bibliografía: Abab, L., Bajo, J. Calaf, J. (2003). Tratado de Ginecología obstétrica y Medicina de la Reproducción. (1ra edición). Argentina, Editorial Medica Panamericana. Mondragón, H. C. (1999). Obstetricia básica ilustrada. México: Trillas. Secretaria de Salud. (2001). Manual de Atención “Urgencias Obstétricas en Unidades de primer nivel”. México: Dirección General de Salud Reproductiva.
405 8.1.6 RUPTURA UTERINA Se define como la solución de continuidad supra cervical que ocurre en el útero grávido lo cual se refiere a la separación total de la incisión uterina antigua, pudiendo incluir mayor extensión que la propia incisión. La ruptura uterina es una complicación grave del embarazo, que condiciona sufrimiento fetal agudo y/o muerte del producto. 8.1.6.1 Etiología: La rotura uterina puede presentarse en embarazos tempranos por:
Ilustración 17.-Ruptura a través de la cicatriz de una cesárea
a) Inducción de abortos con instrumentos metálicos, como sondas, pinzas, dilatadores, histerómetro, etcétera. b) Legrado uterino practicado en aborto incompleto, principalmente con infección concomitante. c) Inducción con ocitocina o soluciones hipertónicas en casos de huevo muerto y retenido, o embarazo molar Durante el embarazo puede ocurrir de manera espontánea, sobre todo cuando existen antecedentes de cicatrices en el útero, originadas por:
Cesárea
Miomectomías amplias o numerosas
Operación de Strassmann
Las causas frecuentes son:
Uso inadecuado de oxitócica
Trabajo de parto prolongado por desproporción cefalopélvica o por actitudes anormales del producto.
406
Situación transversa u oblicua del producto
Presencia de anillos de retracción o anillo de Bandi
Hidrocefalia
Atención de parto pélvico con retención de cabeza última
Versión por maniobras internas.
Aplicación de fórceps en presentaciones demasiado altas o que requieran de grandes rotaciones.
Presiones bruscas sobre el útero.
Trabajo de partos de úteros que tienencerclaje uterino y/u operaciones cervicales previas.
8.1.6.2 Clasificación: Las rupturas uterinas se clasifican de acuerdo con diversos criterios. Es importante conocer los diversos tipos de ruptura, porque tanto el cuadro clínico y pronóstico como el tratamiento, pueden variar considerablemente en cada una de ellas. Clasificación de la ruptura uterina Según el momento en que se
Anteparto
presentan
Intraparto
Según el mecanismo de
Espontanea
producción
Traumática Por dehiscencia de cicatriz previa
Según su localización
Fúndica Corporal Segmentaria Cervical
Según su trayectoria
Lineal Anfractuosa
Según su grado de extensión en profundidad
Completa Incompleta
407 8.1.6.3 Cuadro clínico: Síntomas: El estado de choque que se manifiesta por: Hipotensión Taquisfigmia Palidez Diaforesis Escalofríos Visión borrosa Pérdida de conciencia. Dolor intenso que aparece después de una contracción uterina. Signos: Sufrimiento fetal agudo hasta ausencia de foco fetal Partes fecales cercanas a la pared abdominal Presencia de anillo de retracción patológica Desviación acentuada del cérvix Segmento uterino muy sensible a la presión Localización del polo inferior del producto en un nivel más alto. Presencia de sangrado vía vaginal, sin que exista una causa aparente Líquido amniótico de aspecto hemático. 8.1.6.4 Diagnóstico diferencial: El principal diagnóstico diferencial es con desprendimiento prematuro de placenta normo inserta y placenta previa entre otras encontramos como la dehiscencia uterina, prolapso del cordón umbilical y embarazo abdominal. 8.1.6.5 Tratamiento: El mejor tratamiento consiste en vigilar adecuadamente la evolución del trabajo de parto, para evitar que esta complicación se presente y, en caso de que ocurra, diagnosticarla lo más pronto posible.
408 Medidas Generales: Las medidas generales a seguir en estos casos consisten en: a) Mantener una vena permeable con catéter de polietileno. b) Efectuar los análisis de laboratorio necesarios: Grupo sanguíneo Factor Rh Biometría hemática Pruebas cruzadas Cuantificación de glucosa en sangre. c) Transfundir liquidos según lo requiera la paciente: Soluciones glucosadas Solución de Hartmann Expansores del plasma Plasma o sangre d) Administrar analgésicos para suprimir el dolor y disminuir el choque neurógeno. e) Contar con la anestecia adecuada. Medidas especificas: a) Practicar de inmediato una laparotomia con histerotomia, afin de extraer el producto. b) Contar con los elementos para atender al recien nacido en estado critico. c) Realizar la tecnica quirurgica especifica en cada caso, tomando en cuenta los factores siguientes: Sitio de la ruptura Extension Trayectoria Edad y paridad de la paciente Severidad del estado de choque Habilidad del cirujano Instalaciones hospitalarias
409 Tecnica quirurgica: La tecnica quirurgica puede consistir en: 1.-Histerorrafia: En casos de ruptura nítida o dehiscencias de operación cesárea anterios en que se desee conservar la fertilidad de la paciente, se puede practicar sutura de la lesión con catgut atraumático num. 1 en surjete continuo. En estos casos se debe practicar una nueva operación cesárea en el embarazo siguiente antes de que se inicie el trabajo de parto.
Ilustración 18.- Reparación de una ruptura uterina con histerorrafia
2.-Histerorrafia con oclusión turbaria bilateral. En caso de que exista solucion de continuidad con trayecto anfractuoso o irregular, que es factible de suturar y que represente un grave riesgo para un embarazo futuro, se puede practicar una histerorrafia con salpingoclasia.
Ilustración 19.- Reparación de una ruptura uterina con histerorrafia y oclusión tubaria bilateral
410 3.-Histerectomia.En caso de que ocurran amplias soluciones de continuidad con trayectorias múltiples, que involucren grandes vasos en su recorrido y que originen hematomas disecantes en parametrios, o comprometan gravemente la evolucion de la paciente, se debe realizar histeroctomia abdominal. 8.1.6.6 Complicaciones: La ruptura uterina puede condicionarnar las complicaciones que enseguida se mencionan:
Anemia aguda
Choque hipovolemico
Insuficiencia renal aguda
Muerte del producto Trastornos de la
coagulación sanguinea Ilustración 20.- Ruptura uterina de trayecto irregular
Lesiones transoperatorias a vejiga,
histerectomía uréter, rectopor o intestino
Infección porquirúrgica Tromboflebitis Eventraciones posquirúrgicas Muerte materna. 8.1.6.7 Referencias: Ahued, J. R., Fernández del Castillo, C. S. &Baildn, U. R. (2003). Ginecología y Obstetricia aplicada. (2ª ed.). México: Manual moderno Mondragón, H. C. (1999). Obstetricia básica ilustrada. México: trillas. Smith, P. y Netter. (2005). Obstetricia ginecología y salud de la mujer. España: El Servier Masson.
411
CONTENIDO 8.2.1 GENERALIDADES 8.2.2 SUFRIMIENTO FETAL CRÓNICO 8.2.3 SUFRIMIENTO FETAL AGUDO 8.2.4 FACTORES PREDISPONENTES 8.2.5 ETIOLOGÍA 8.2.6 FISIOPATOLOGÍA 8.2.7 REFERENCIAS
412 8.2.1 GENERALIDADES
Se define como cualquier alteración en la fisiología fetal. Puede ser crónico o agudo: Sufrimiento fetal crónico o insuficiencia placentaria es la que se presenta durante el embarazo y produce hipoxia fetal moderada y sostenida, generalmente acidosis metabólica pura. El sufrimiento fetal agudo ocurre durante el trabajo de parto y traduce hipoxia fetal súbita, de intensidad variable. El feto tiene propensión a caer en acidosis metabólica (pH menos de 7.20), que tolera bastante bien. La hipoxia lo recompensa con:
Taquicardia
Policitemia
Bajo consumo de oxígeno en órganos vitales
Glucólisis anaerobia
En los casos de hipoxia muy severa se agrega acidosis
Ilustración 1 sufrimiento fetal
respiratoria, que produce una acidosis mixta. No obstante, puede ocurrir que un sufrimiento fetal crónico en un momento se torne agudo y se habla de sufrimiento fetal crónico. Es muy importante la intensidad de la hipoxia que se presente en el sufrimiento fetal, pero de igual importancia es el tiempo que aquella se prolongue. Si la hipoxia fetal es leve o transitoria no daña a las células nerviosas en forma irreversible. Cuando la hipoxia es demasiado grave o prolongada, el daño celular es irreversible y causa muerte tisular, que puede condicionar secuelas neurológicas también irreversibles o la muerte del producto.
413 8.2.2 SUFRIMIENTO FETAL CRÓNICO Cuando la placenta no es capaz de sintetizar, utilizar o transformar los elementos químicos y nutritivos necesarios para que ocurra el crecimiento normal del feto, sea por alteraciones propias o por la existencia de alguna enfermedad coincidente con el embarazo. Se produce el cuadro llamado insuficiencia o disfunción placentaria (sufrimiento fetal crónico) al no llegar al producto oxígeno suficiente y las sustancias necesarias para su desarrollo, aparece el cuadro de sufrimiento fetal crónico, que se manifiesta en el periodo prenatal. La insuficiencia placentaria puede ser primaria o secundaria. Primaria: se designa como insuficiencia primaria cuando la hipoplasia del trofoblasto existe desde antes que éste se implante en el endometrio. Esto se debe a una hipoplasia del endometrio en sí, como ocurre en los casos de aborto. Secundaria: Es la que se desarrolla en enfermedades coincidentes con el embarazo, sean fetales como en la eritroblastosis fetal o maternas como en los casos siguientes:
Embarazo prolongado
Preeclampsia o hipertensión arterial esencial
Enfermedad renal crónica
Enfermedades cardiacas
Diabetes
Enfermedades generales crónicas
Desnutrición
Pacientes que viven en grandes altitudes
8.2.2.1 Cuadro clínico
Retardo en el crecimiento
Bajo peso al nacer
414
Síntomas de hipoxia
Signos de hipermadurez (crecimiento de uñas, piel seca y arrugada, mayor viveza que otros niños)
8.2.2.2 Diagnóstico
El diagnostico con insuficiencia placentaria se efectúa con base en el cuadro clínico y en los resultados que aporten las pruebas de laboratorio. Clínicamente se puede encontrar: 1. Crecimiento uterino menor que el correspondiente a la amenorrea. 2. Peso corporal materno con incremento menor que el correspondiente a curva ponderal normal. 3. Reducción de la cantidad de líquido amniótico al disminuir la función de la placenta. El auxiliar más confiable para valorar la función placentaria es la cuantificación seriada de estriol urinario después de la vigésima semana de embarazo. En caso de sufrimiento fetal crónico los valores obtenidos son bajos. Cuando las cifras de estriol urinario se encuentran por debajo de 0.3 mg en 24 horas se considera que el producto se encuentra en grave peligro de muerte. Si las cifras de estriol urinario son inferiores a 0.1 mg en 24 horas, la disfunción placentaria se considera irreversible. 8.2.2.3 Tratamiento 1. Tratar la causa directa que motiva el sufrimiento fetal. 2. Valorar la interrupción del embarazo por la vía que ofrezca mayor seguridad al feto en los casos en que exista viabilidad del mismo con existencia de madurez pulmonar. 8.2.3 SUFRIMIENTO FETAL AGUDO Se manifiesta durante el trabajo de parto y obedece a alguna condición que ocasione una baja súbita del aporte de oxígeno al feto, como desprendimiento prematuro de placenta, circular de cordón umbilical que se tensa, hipertonía uterina sostenida.
415 8.2.3.1 Cuadro clínico El sufrimiento fetal agudo clínicamente se traduce en: I.
Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal , taquicardia (más de 160 latidos por minuto), bradicardia (menos de 120 latidos por minuto)
II.
Alteraciones del ritmo cardiaco fetal
III.
Presencia de meconio
IV.
Presencia de acidosis
8.2.3.2 Tratamiento
Detectar los signos clínicos del mismo, con objeto de evitar la causa que lo produce o interrumpir de inmediato el embarazo; como medidas inmediatas se recomienda: 1. Intentar diagnosticar la etiología 2. Mejorar el ingreso de oxígeno a la madre 3. Corregir la hipotensión materna en caso necesario 4. Vigilar la dinámica uterina y suspender la administración de oxitocina si se está empleando. 5. Aplicar soluciones glucosadas para mejorar el aporte calórico y la hidratación de la madre 6. Colocar a la paciente en decúbito lateral para evitar la comprensión de los grandes vasos 7. Vigilar estrechamente la frecuencia cardiaca fetal 8. Valorar el avance del trabajo de parto 9. Practicar amniotomía para observar las características del líquido amniótico 10. Cuantificar de forma seriada el ph sanguíneo fetal
416 8.2.4 FACTORES PREDISPONENTES
Edad materna en ambos límites de la edad reproductiva, condiciones socioeconómicas muy deficientes, embarazos numerosos y, con mucha frecuencia, factores genéticos.
8.2.5 ETIOLOGÍA Las causas del sufrimiento fetal son múltiples como se observa en la tabla 1. Tabla 1. Causas del sufrimiento fetal Maternas
Fetales
Placentarias
Situaciones anormales
Placenta previa
etiología.
Prolapso de cordón umbilical
Desprendimiento
Insuficiencia cardiaca
Procúbito de cordón umbilical
normoinserta
Insuficiencia respiratoria
Anomalías fetales
Placenta
Anemia
aguda
de
cualquier
Estado de choque
de
placenta
circunvalada
estracorial
Hipertonía uterina Tabla 2. Alteraciones metabólicas del recién nacido Tipo de alteración
Bicarbonato
Ácido
carbónico
Ph
(H2CO3) Acidosis metabólica
Bajo
Normal
Bajo
Alcalosis metabólica
Elevado
Normal
Elevado
Acidosis respiratoria
Normal
Elevado
Bajo
Alcalosis respiratoria
Normal
Bajo
Elevado
8.2.6 FISIOPATOLOGÍA Se han descrito cuatro mecanismos que explican la disminución de oxígeno en el feto: Hipoxia anémica. Disminución del número o calidad de eritrocitos maternos o fetales. Hipoxia histotóxica. Disminución del intercambio tisular en la madre o en el feto. Hipoxia por estasis. Disminución de la velocidad circulatoria materna o fetal
o
417 Hipoxia anóxica. Falta de oxígeno en la fuente de aprovisionamiento de oxígeno de la madre. Las acciones más importantes para garantizar el bienestar fetal, son la monitorización de la frecuencia cardiaca fetal, la realización de un parto vaginal asistido, el tratamiento de las distocias de presentación y el manejo del líquido teñido en meconio para esto se hablara a continuación de cada una de las clasificaciones.
8.2.4 Sufrimiento fetal crónico Cuando la placenta no es capaz de sintetizar, utilizar o transformar los elementos químicos y nutritivos necesarios para que ocurra el crecimiento normal del feto, sea por alteraciones propias o por la existencia de alguna enfermedad coincidente con el embarazo, se produce el cuadro llamado insuficiencia o disfunción placentaria (sufrimiento fetal crónico) al no llegar al producto oxígeno suficiente y las sustancias necesarias para su desarrollo, aparece el cuadro de sufrimiento fetal crónico, que se manifiesta en el periodo prenatal. La insuficiencia placentaria puede ser primaria o secundaria. Primaria: se designa como insuficiencia primaria cuando la hipoplasia del trofoblasto existe desde antes que éste se implante en el endometrio. Esto se debe
a una hipoplasia del
endometrio en sí, como ocurre en los casos de aborto. Secundaria: Es la que se desarrolla en enfermedades coincidentes con el embarazo, sean fetales como en la eritroblastosis fetal o maternas como en los casos siguientes:
Embarazo prolongado
Preeclampsia
o
hipertensión
arterial esencial
Enfermedad renal crónica
Enfermedades cardiacas
Diabetes
Enfermedades generales crónicas
Desnutrición
Pacientes que viven en grandes altitudes
418 8.2.4.1Cuadro clínico
Retardo en el crecimiento
Bajo peso al nacer
Síntomas de hipoxia
Signos de hipermadurez (crecimiento de uñas, piel seca y arrugada, mayor viveza que otros niños)
8.2.4.2 Diagnostico El diagnostico con insuficiencia placentaria se efectúa con base en el cuadro clínico y en los resultados que aporten las pruebas de laboratorio. Clínicamente se puede encontrar: 4. Crecimiento uterino menor que el correspondiente a la amenorrea. 5. Peso corporal materno con incremento menor que el correspondiente a curva ponderal normal. 6. Reducción de la cantidad de líquido amniótico al disminuir la función de la placenta. El auxiliar más confiable para valorar la función placentaria es la cuantificación seriada de estriol urinario después de la vigésima semana de embarazo. En caso de sufrimiento fetal crónico los valores obtenidos son bajos. Cuando las cifras de estriol urinario se encuentran por debajo de 0.3 mg en 24 horas se considera que el producto se encuentra en grave peligro de muerte. Si las cifras de estriol urinario son inferiores a 0.1 mg en 24 horas, la disfunción placentaria se considera irreversible. 8.2.4.3 Tratamiento 3. Tratar la causa directa que motiva el sufrimiento fetal. 4. Valorar la interrupción del embarazo por la vía que ofrezca mayor seguridad al feto en los casos en que exista viabilidad del mismo con existencia de madurez pulmonar.
419 8.2.5 Sufrimiento fetal agudo Se manifiesta durante el trabajo de parto y obedece a alguna condición que ocasione una baja súbita del aporte de oxígeno al feto, como desprendimiento prematuro de placenta, circular de cordón umbilical que se tensa, hipertonía uterina sostenida.
8.2.5.1Cuadro clínico
El sufrimiento fetal agudo clínicamente se traduce en: V.
Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal , taquicardia (más de 160 latidos por minuto), bradicardia (menos de 120 latidos por minuto)
VI.
Alteraciones del ritmo cardiaco fetal
VII.
Presencia de meconio
VIII.
Presencia de acidosis
8.2.5.2 Tratamiento
Detectar los signos clínicos del mismo, con objeto de evitar la causa que lo produce o interrumpir de inmediato el embarazo; como medidas inmediatas se recomienda: 1. Intentar diagnosticar la etiología 2. Mejorar el ingreso de oxígeno a la madre 3. Corregir la hipotensión materna en caso necesario 4. Vigilar la dinámica uterina y suspender la administración de oxitocina si se está empleando. 5. Aplicar soluciones glucosadas para mejorar el aporte calórico y la hidratación de la madre 6. Colocar a la paciente en decúbito lateral para evitar la comprensión de los grandes vasos 7. Vigilar estrechamente la frecuencia cardiaca fetal
420 8. Valorar el avance del trabajo de parto 9. Practicar amniotomía para observar las características del líquido amniótico 10. Cuantificar de forma seriada el ph sanguíneo fetal
8.2.7 REFERENCIAS Mondragón, H. C. (1999). Obstetricia básica ilustrada. México: trillas. Ahued, J. R., Fernández del Castillo, C. S. &Baildn, U. R. (2003). Ginecología y Obstetricia aplicada. (2ª ed.). México: Manual moderno
421
CONTENIDO 8.3.1 GENERALIDADES 8.3.2 DISTOCIAS DE ORIGEN MATERNO 8.3.3 DISTOCIAS DE ORIGEN FETAL 8.3.4 REFERENCIAS
422 8.3.1 GENERALIDADES
Distocia se emplea para designar un parto difícil o prolongado y se define como la perturbación o anormalidad del mecanismo de parto causado por factores maternos, fetales o mixtos que interfieren como la evolución fisiológica del mismo. 8.3.1.1 Clasificación Según su origen, las distocias se clasifican en maternas y fetales: Distocias de origen materno
Por alteración de la contractibilidad uterina.
Por alteraciones de la pelvis ósea.
Por anomalías de partes blandas del canal de parto.
Distocias de origen fetal Estas se deben a que el tamaño anormal del feto o su presentación no permiten efectuar el parto. 8.3.2 DISTOCIAS DE ORIGEN MATERNO 8.3.2.1 Distocia de contracción Es la alteración de uno o varios de los componentes de la contracción uterina que condiciona que el trabajo de parto no progrese en forma adecuada. Como se muestra en la ilustración 1:
Ilustración 1: distocia de contracción
423 Las distocias de contracción puede manifestarse clínicamente por la presencia de: 1. Trabajo de parto de evolución lenta o muy precipitada 2. Cuadro de hemorragia posparto 3. Complicaciones obstétricas:
Desprendimiento prematura de placenta normo inserta
Ruptura uterina
Sufrimiento fetal
8.3.2.1.1 Nomenclatura Definiremos algunos términos empleados en clínica relacionados con la contracción a) Alteraciones de la frecuencia de las contracciones:
Oligisistolia: se presenta menos de 2 contracciones en 10 min.
Polisitolia: ocurren más de 5 contracciones en 10 min.
b) alteraciones en la duración de las contracciones:
Hiposostolia: presencia de contracciones de menos de 30 seg de duración y de 30 mmHg de intensidad.
Hipersistolia: TP con contracciones de más de 60 seg de duración y más de 50mmHg de intensidad.
c) alteraciones del tono:
hipotonía: presencia de contracciones de menos de 8mmHg de tono de base.
Hipertonía: las contriciones uterinas tienen un tono basal superiores a 12 mm/Hg.
d) inversión del triple gradiente Es la alteración en sentido de alguno de los componentes del aquel: frecuencia, intensidad y duración.
424 8.3.2.1.2 Clasificación de las distocias de contracción. Con conservación del triple
Sin conservación del triple gradiente descendente.
gradiente descendente Por
alteración
cuantitativa:
Por
alteración
cualitativa
contracciones de menor o mayor
contracciones
aisladas
intensidad
irregulares
Inercia primaria aparece desde
Ondas
que se inicia el TP.
incoordinación uterina
Inercia secundaria
Incoordinación de 1er grado
localizadas
Inversión total o parcial del triple
o
gradiente descendente
o
Inversión de intensidad o de propagación y duración.
Aparece durante el TP Polisitolia frecuentes
contracciones
más
Incoordinación de 2do grado ( fibrilación) Constricción anular del orificio interno
Tabla 1clasificación de distocias de contracción
8.3.2.2 Distocias por alteraciones de la pelvis materna El mecanismo de trabajo de parto puede alterarse cuando existen modificaciones en los huesos de la pelvis materna que modifiquen las dimensiones del canal pélvico como se muestra la ilustración. Estas modificaciones pueden localizarse en uno o varios de los estrechos de la pelvis ósea. (Superior, medio e inferior).
Ilustración 2. Distocias por alteración de la pelvis materna
425 8.3.2.2.1 Etiología Las causas más frecuente de las distocias por estrechez pélvica son la disminución del tamaño de la pelvis y las deformaciones de la misma que pueden ser congénitas o adquiridas:
Raquitismo
Fracturas de la pelvis
Asimetría por claudicación crónica como pelvis coxálgica
Anormalidades pélvicas secundarias o malformaciones de la columna vertebral
Osteomalacia
8.3.2.3 Disminución de los diámetros del estrecho superior de la pelvis Esta disminución es evidente cuando el diámetro promontorio retro púbico mide menos de 10 cm. Esta disminución pueden presentar las complicaciones siguientes:
Dificultad para que la presentación se encaje
Tendencia de que ocurra Asinclitismo marcado si ocurre el encajamiento
Mayor frecuencia de RPM
Aumento en la frecuencia de distocias de contracción
Facilidad para que ocurra prolapso de cordón
Alteraciones en el cráneo fetal
Diagnostico El DX de la estrechez pélvica se realiza con base a los siguientes datos: Diámetros pélvicos reducidos de tamaño a la pelvimetria interna Presentación libre en paciente primigestas al término del embarazo o al inicio del TP. Falta de descenso de la presentación en el TP a pesar de la actividad uterina es normal Presencia de alteraciones de la FCF intraparto. El diagnostico se confirma con radiocefalopelvica o un ecosonograma
426 8.3.2.4 Disminución del estrecho medio Se encuentra marcada por las espinas ciáticas y se considera de tamaño menor cuando el diámetro biespinoso es inferior a 9.5 cm. Ver ilustración 3
Ilustración 3 Disminución del estrecho medio
Diagnóstico Se efectúa con base a la exploración por vía vaginal apreciando las espinas ciáticas más prominentes. 8.3.2.5 Disminución del estreche pélvico inferior Cuando el diámetro biisquiatico es menor de 8 cm. Esta anormalidad puede producir una distocia cuando coincide con disminución del diámetro sagital posterior del estrecho inferior. Diagnóstico Esta se basa en la exploración por vía vaginal y valorando la forma del área subpubica. Una forma práctica para conocer la amplitud del diámetro consiste en tratar de introducir la mano empuñada entre las dos tuberosidades isquiáticas si esto no es posible hay evidencia de que existe estrechez pélvica en el estrecho inferior.
427 8.3.2.6 Desproporción cefalopelvica Falta de armonía entre las dimensiones de la pelvis materna y las de la cabeza fetal que impide que ocurra el nacimiento por vía vaginal esta parte de la armonía puede originarse por alteraciones de las dimensiones o la morfología de la cabeza fetal y de la pelvis materna.
Ilustración 4 Desproporción cefalopelvica
8.3.2.7 Etiología a) Causas maternas
Pelvis uniforme estrecha
Asimetría pélvica por escoliosis
Fracturas o parálisis de miembros inferiores
Fracturas múltiples de pelvis
b) causas fetales
hidrocefalia
macrosomia fetal
c) causas mixtas Variedades de presentación cefálica con diámetros biespinoso reducido.
428 8.3.2.8 Diagnostico
Se puede realizar con base en la exploración clínica y en los estudios auxiliares específicos como la Cefalopelvimetria radiológica y el ecosonograma. 8.3.2.9 Cefalopelvimetria
Perdomo de la sierra (1995) difundió la siguiente fórmula para valorar el estrecho superior de la pelvis.
Ilustración 5. Cefalopelvimetria
Índice cefalopelvica: (TM - OF)+(PR-BP)x 0.8 2 Donde los diámetros maternos y fetales son: TM= trasverso máximo PR=promotorretropelvica OF=occipito frontal BP= biparental 0.8 indica la constante para corregir la refracción de los rayos X 8.3.2.10 Ultraecosonograma
Permite medir con exactitud los diámetros del polo cefálico fetal y de la pelvis materna, calcular el volumen de la cabeza fetal y pronosticar la realización del parto.
429
Ilustración 6 Ultraecosonograma
8.3.2.11 Cuadro clínico El obstetra debe valorar el tamaño de la cabeza fetal y relacionarlo con la amplitud de los diferentes diámetros pélvicos. Es por esta razón que debe precisa: altura de la presentación, tamaño del feto, diámetro biespinoso, diámetro biisquiatico, arco subpubico y paredes pélvicas, así como la forma del sacro para con esto descartar desproporción cefalopelvica 8.3.2.12 Manejo obstétrico Cuando se encuentra una desproporción cefalopelvica constituye una indicación absoluta para practicar cesárea. Los casos dudosos deben manejarse con la llamada prueba de trabajo de parto. 8.3.2.13 Pruebas de trabajo de parto Se define a la observación cuidadosa de la evolución del trabajo de parto bien establecido durante un lapso adecuado para determinar la posibilidad de que ocurra el parto. La prueba debe llevarse a cabo cuando:
No se cuente con un estudio radiológico previo
No se reporten el estudio radiológico una pelvis limite o posible desproporción
Se encuentra el producto a una altura mayor al inicio de TP.
430 Requisitos para efectuar la prueba
Producto en presentación cefálica
Cérvix completamente borrada
Cérvix con dilatación mínima de 2 cm
Ruptura de membranas artificia
TP efectivo
Paciente con una analgesia adecuada
Interpretación de la prueba Se considera prueba de trabajo de parto positiva cuando durante un tiempo de observación progresa la dilatación y/o desciende la presentación. La prueba será negativa si en cuatro horas permanece estacionario el TP. 8.3.3.1 Distocias de partes blandas Se define a la dificultad para que ocurra el parto ocasionado por alguna anomalía de las estructuras blandas de la pelvis o alguno de los órganos vecinos al canal de parto.
Ilustración 7 Distocias de partes blandas
431 8.3.3.2 Vulva y periné
Podemos encontrar como causas de dificultad para el parto:
Presencia de cicatrices retractiles del periné o de la vulva ocasionada por quemaduras, episiotomía, condilomatosis.
Himen muy grueso y resistente
Varicosidades vulvares de gran tamaño
Tumores benignos
Cáncer vulvar perinatal.
8.3.3.3 Vagina
a) defectos congénitos
Tabiques anulares
Tabiques longitudinales
b) cicatrices fibrosas
Quemaduras con caústicos
Suturas de desgarro obstétrica o desgarro no suturados
c) operaciones plasmáticas previas d) tumoraciones vaginales e) vaginitis granulosa 8.3.3.4 Cérvix a) Alteraciones en la posición b) Cérvix conglutinada no dilatable c) Edema cervical por tactos repetitivos, pujo precoz o TP prolongado. d) Presencia de neoplasias 8.3.3.5 Útero Pueden deberse a la presencia de tumores previos a la presentación, defectos en la posición del útero como ocurre en el vientre péndulo y alteraciones en el descenso de la cérvix uterina en caso de prolapso.
432 8.3.3.6 Ovarios Cuando las tumoraciones ováricas ocupan algún fondo de saco de la pelvis puede hacer las veces de tumor previo y condicionar una distocia. 8.3.3.7 Vejiga y recto
Cuando se encuentran distendidos pueden dificultar el descenso del polo cefálico al hacer las veces de tumor previo Manejo obstétrico de las distocias de las partes blandas El tratamiento será específico para cada situación y puede contemplar el parto vaginal si se corrige la causa que origina la distocia. 8.3.3 DISTOCIAS DE ORIGEN FETAL Las distocias son las causas más comunes de cesárea, todo aumento en el volumen del producto puede producir distocias fetales porque impide su paso a través del canal de parto. Estas se derivan de la existencia de factores mecánicos que alteran la relación feto pélvica: actitud del feto, presentaciones, posiciones anormales y malformaciones, etc. 8.3.3.1 Clasificación Distocias en presentación cefálica por:
Alteración en la variedad de posición (posterior y transversal)
Alteraciones en la actitud de la cabeza fetal (presentación de frente y cara, asinclitismo)
a) distocias por presentación pélvica b) distocias por situaciones anormales del producto en casos de:
situación transversa
situación oblicua
433 c) distocias por actitud el cuerpo fetal en:
presentaciones compuestas
pro cúbito o procedencia de cuerpos fetales.
d) Distocias por volumen del cuerpo fetal:
Localizado
General
e) Distocias por anomalías congénitas del feto Mencionaremos a continuación los principales aspectos clínicos de cada uno de ellos 8.3.3.2 Distocias en presentación cefálica Para su estudio se dividen en: Distocias por alteración en la variedad de posición Cuando la cabeza fetal se introduce en la pelvis materna en variedad occipito-posterior y occipito-transversa, puede condicionar una distocia, al tener que efectuar el polo cefálico con una rotación interna más amplia. Variedades occipito-posteriores Las variedades occipito-posteriores generalmente ocurren en: a) Pelvis con diámetros transversos (antropoide, androide, pelvis, con sacro plano). b) Productos con braquicefalia c) Vientres péndulo de la madre d) Asinclitismo persistente e) Placenta implantada en cara anterior del útero Estas variedades generalmente ocurren en primigestas y a menudo originan ruptura prematura de membranas cuando la presentación se encuentra libre y abocada.
434 Diagnóstico El diagnóstico de estas variedades se efectúa al encontrar:
A la palpación abdominal, el dorso posterior del producto
Al tacto vaginal, la fontanela anterior del polo cefálico orientada hacia la parte anterior de la pelvis
Mecanismo de trabajo de parto Para que ocurra el parto en los casos de variedades de posición posteriores, la presentación tiene que girar 135º a la derecha (en el sentido de las manecillas del reloj) si es una occipito derecha posterior (ODP) o a la izquierda si es occipito izquierda posterior (OIP) para que se convierta en occipito púbica. Ilustracion.8 Ilustración 8. Rotación necesaria para la expulsión del producto en las variedades posteriores
A partir de este movimiento la mecánica para que ocurra el
parto es similar a la descrita en las variedades anteriores. En casos raros el 12% la presentación rota 45º en sentido contrario al
Ilustración 9. Ausencia de rotación
normal convirtiéndose en occipito-sacra, expulsando el producto en esa variedad. El producto nace con la frente hacia la parte anterior de la pelvis viendo el pubis de la madre. Ilustración 9. Ausencia de rotación expulsión del producto en occipitosacra. Variedades occipito-transversas Las variedades occipito-transversas se le dominan derechas cuando la fontanela posterior del polo cefálico se orienta hacia la mitad derecha de la pelvis, son izquierdas cuando se conjuga con el lado opuesto. En la siguiente imagen se muestran algunas variedades de posición transversa Ilustración 10.
435 Si existe cualquiera de las variedades occipito sospechar
transversas el clínico puede la
existencia
de
una
desproporción cefalopelvica moderada ya que generalmente se presenta en: Pelvis platipeloides Pelvis androide Ilustración 10. Variedades de posición transversa: a) Derecha b) Izquierda
Distocias por alteraciones en la actitud de la cabeza fetal Estas se dividen en los siguientes tipos: -
Presentación de frente y cara
-
Asinclitismo del polo cefálico
Las distocias por alteración en la flexión de la cabeza fetal son: 1. Presentación de bregma. La cabeza queda en posición “militar” sin flexionarse ni extenderse. 2. Presentación de frente. La cabeza se encuentra en extensión parcial sobre el cuello. 3. Presentación de cara. La cabeza
Ilustración 11. Diversos grados de la cabeza fetal: a) Presentación del bregma b) De frente c) De cara
esta en extensión completa sobre el cuello. Ilustración 11. Etiología Este tipo de presentaciones ocurre en primigestas con desproporción cefalopevica y en multíparas que tienen su pared abdominal con poco trono muscular así mismo se presentan en
436 casos de: pelvis plana, embarazos múltiples, productos prematuros, anencefalia y muerte fetal. La presentación de cara puede ser primaria cuando existe desde antes del inicio de trabajo de parto o lo que es más frecuente, secundaria cuando es resultado de una modificación durante el mismo como consecuencia de la dinámica uterina. Mecanismo del parto En el caso de la presentación de cara el mecanismo de parto es el sig. -
En dicha presentación el diámetro que se presenta es el submentobregmatico y el punto toconomico el mentón, Ilustración 12.
-
Generalmente la cabeza fetal se encaja en un diámetro oblicuo (MDA, MDP, MIA, MIP). La variedad más frecuente es el mentón izquierda anterior. Al descender la presentación en la pelvis gira 45º a la izquierda en sentido contrario a las manecillas del reloj, conjugando el mentón con la pubis de la madre y nace el producto con la cara hacia arriba. El parto con un producto con
Ilustración 12. Presentación de cara a) MIA requiere girar 45° a la izquierda, b) Vista en el estrecho superior de la pelvis, c) Mento-pubica
presentación de cara tiene un alto grado de dificultad, se deben
seguir procedimientos para solucionar este problema dependiendo de la habilidad del obstetra. -
Rechazar manualmente la presentación y efectuar rotación de mento posterior a transversa para hacer posible una aplicación de fórceps de Kjielland.
-
Realizar deflexión manual del polo cefalico por via intrauterina convirtiendo la presentación de cara en presentación de vértice. La cual es un procedimiento de alto riesgo y está obsoleto.
-
Hacer versión por maniobras internas.
437 -
Realizar operación cesárea.
8.3.3.3 Distocias por presentación pélvica Se habla de presentación pélvica cuando el producto aboca su polo pélvico al estrecho superior e la pelvis materna y parto pélvico, a la expulsión por vía vaginal de un producto en presentación pélvica Frecuencia La presentación pélvica ocurre entre el 2 y el 4% de todos los embarazos. Clasificación Dependiendo de la actitud fetal la presentación pélvica se divide en: completa e incompleta, esta división tiene gran importancia porque el pronóstico del parto y el mecanismo de la expulsión difiere entre ellas.
La
presentación
pélvica
Ilustración 13. Presentación pelvica: a) Completa, b) Incompleta
completa constituye el 25 % de las presentaciones pélvicas y constituyen en que el feto conserva su actitud normal de flexión. La presentación pélvica incompleta, con mucho es la más frecuente (75%) y en ella el producto tiene sus miembros inferiores extendidos sobre su vientre, ilustración 13.
Ilustración 14. Ley de Pajot
438 Etiología Dicha presentación ocurre con mayor frecuencia cuando existe algún factor mecánico que altera la capacidad uterina, de acuerdo con la Ley de Pajot que dice “cuando un continente solido tiene un contenido solido también el contenido trata de adaptar su forma a la del continente”. Esta ley explica por qué durante el primer trimestre con gran frecuencia el feto se encuentra en presentación pélvica, debido a que su volumen mayor lo constituye el polo cefálico y porque en el final del embarazo gira para quedar en presentación cefálica, ya que en ese momento el volumen mayor lo que constituyen la pelvis con los miembros inferiores flexionado. Ilustración 14. Diagnostico En la presentacion pelvicaLa presencia de un producto en presentación pélvica se puede detectar clínicamente mediante:
Palpación Presencia de un polo fetal en la parte superior del abdomen con las siguientes características: Redondo, Regular, Resistente . existencia de un polo fetal voluminoso en la parte inferior del abdomen, de consistencias irregulares que corresponden a la pelvis y miembros inferiores del producto. Ilustración 15.
Ilustración 15. Identificación del polo cefálico en la presentación pélvica
439 Auscultación Localizando el sitio donde se escucha con mayor intensidad los latidos cardiacos fetales en unos de los cuadrantes superiores del abdomen, cerca de la línea media en las variedades anteriores. Ilustración 16.
Tacto A través de la dilatación cervical, identificando las partes fetales como:
cóccix,
ano,
Ilustración 16.Localización del foco fetal en cuadrantes inferiores
genitales
externos, prominencias glúteas y pies. Ilustración 17. Ilustración 17. Identificación de las partes fetales al tacto vaginal
Una vez identificado estos datos se debe localizar el punto toconomico de la presentación (sacro-cóccix) y relacionarlo con la pelvis materna para conocer la variedad de posición. Las variedades de posición por su frecuencia se muestran a continuación. Ilustración 18.
Ilustración 18. Variedades de posición
Mecanismo de trabajo de parto en la presentación pélvica Este mecanismo es similar al de la presentación cefálica consta de los sig. Pasos: Encajamiento:
el
polo
pélvico
orienta
su
diámetro
bitrocantereo con un diámetro oblicuo del estrecho superior de la pelvis y ocurre el llamado apelotamiento pélvico mediante el
Ilustración 19. Rotación del diámetro
440 cual el feto reduce su volumen al acentuar la flexión. Descenso. Una vez orientado el producto desciende hasta el piso pélvico de la madre y realiza la rotación interna girando 45º, para colocar el diámetro bitrocantereo en el diámetro Ilustración
anteroposterior 19.
de
Rotación
del
la
pelvis. diámetro
Ilustración 20. Mecanismo de expulsión en el parto pélvico
bitrocantereo del producto a) posición que guarda en el estrecho superior b) posición en el piso perineal. Desprendimiento si se trata de una posición pélvica completa, los miembros inferiores se expulsan antes que la pelvis del feto. Al continuar el descenso fetal encaja su hombro anterior en la subpubis de la madre y desliza el hombro posterior en el sacro hasta que se desprende saliendo a continuación el hombro anterior Ilustración 20. Mecanismo de expulsión en el parto pélvico 8.3.3.4 Distocias por situaciones anormales del producto En estas distocias se incluyen la situación transversa y la situación oblicua Situación transversa: Es cuando el eje longitudinal del producto se encuentra transversal al eje longitudinal de la madre y es más frecuente en Ilustración 21. Producto en posición transversa -
Multigestas que en primigestas por falta de tono uterino muscular y abdominal.
Ilustración 21. Producto en posición transversa
441 -
Productos prematuros, porque no terminan su rotación cefálica o pélvica.
-
Embarazos con poli hidramnios.
Etiología Como causas de la situación transversa tenemos: estrechez pélvica, multiparidad, malformaciones del útero. Manejo obstétrico Es estos casos siempre se debe practicar la cesárea, ya que no es posible el nacimiento por vía vaginal ya que esta situación carece de mecanismo de trabajo de parto.
Ilustración 22. Evolución de la situación oblicua en el trabajo de parto
Situación oblicua Esta situación se caracteriza porque el eje longitudinal del producto se encuentra oblicuo con el eje longitudinal de la madre, esta situación se considera como transitoria ya que al iniciarse la actividad uterina se convierte en longitudinal o en transversa ilustración 22. Evolución de la situación oblicua en el trabajo de parto, de longitudinal a situación transversa. Manejo obstétrico El parto puede ser vaginal si dicha situación se convierte en presentación cefálica y operación cesárea si se convierte en situación transversa. Versión Se le llama si a la maniobra obstétrica que consiste en producir la rotación intrauterina del producto con el objetivo de cambiar su posición desfavorable del feto para el parto. Esta se clasifican en:
442 -
Versión por maniobras externas: consiste en manejar el feto a través de la pared abdominal y uterina, este se realiza durante el embarazo y antes del parto para modificar la posición fetal
-
Versión por maniobras internas: se debe introducir una mano por la vagina a la cavidad uterina, mientas la otra mano colocada en el vientre materno, ayuda desde el exterior a modificar la posición fetal, y se debe hacer únicamente durante el parto.
Indicaciones Las versiones por maniobras externas actualmente ya no se recomiendan por que expone a las siguientes complicaciones: -
desprendimiento prematuro de la placenta,
-
ruptura uterina
-
ruptura precoz de membranas
-
prolapso del cordón umbilical
Requisitos Para realizar una versión por maniobras externas se requiere de: -
dilatación completa del cérvix
-
membranas integras
-
ausencia de hipertonía
-
ausencia de oligoamnios
-
que el producto este vivo
-
que no exista desproporción feto pélvica
-
presencia de un pediatra para la atención del recién nacido.
8.3.3.5 Distocias por actitud del cuerpo fetal Dentro de este tipo de distocias encontramos las presentaciones compuestas, el procubito y la prominencia de miembros del producto.
443 Presentaciones compuestas Se le llama a si cuando los miembros del producto participan en la presentación, la más frecuente es la de cabeza y mano (Ver Ilustración 23). Pro cúbito y procidencia de miembros fetales. Cuando los miembros superiores o inferiores
Ilustración 23. Presentación compuesta de cabeza y mano izquierda
descienden al orificio cervical, puede ser de mano o pie, cuando se rompen las membranas y ocurre la salida de un miembro a través de la cérvix se le conoce como procidencia de ese mismo miembro. Procidencia de mano izquierda. 8.3.3.6Distocias por exceso de volumen fetal El aumento de origen fetal que origina estas distocias puede ser generalizado o limitarse a alguna parte corporal del producto. Al aumento de tamaño se le conoce como macrostomia fetal y condiciona una desproporción cefalopélvica
Ilustración
24
desproporción
cefalopélvica por macrosomia fetal. En
pacientes
multíparas la pelvis materna puede ser compatible con el paso de la cabeza del producto en casos de
Ilustración 24. Desproporción cefalopélvica por macrosomia fetal
macrosomia, y tener dificultad en el momento del parto al nacimiento de los hombros ocasionando una distocia de hombros. En algunos casos de eritoblastosis fetal ocurre hidropesía fetal que se caracteriza por el aumento del volumen del abdomen del producto la cual condiciona una distocia de partes blandas.
444 Manejo obstétrico En estos casos el manejos siempre debe
ser
especifico
desproporción
feto
si pélvica
hay o
cefalopélvica se debe practicar una cesárea, en caso de hidrocefalia se debe realizar una punción craneal para efectuar una descompresión lenta
Ilustración 25: Distocia de hombros.
del líquido cefalorraquídeo. 8.3.3.7 Distocias por anomalías congénitas del feto Los productos con anencefalia, bicéfalos, isquiopagos, cefalópodos pueden ocasionar este tipo de distocias pero por fortuna estos casos no son muy comunes y una vez realizado el diagnostico se debe administra el tratamiento más adecuado para cada caso.
8.3.4 BIBLIOGRAFÍA Mondragón, C. H. (1999). Obstetricia Básica Ilustrad. México: Trillas.
445
CONTENIDO 8.4.1 DEFINICIÓN 8.4.2 CLASIFICACIÓN 8.4.3 ETIOLOGÍA 8.4.4 CUADRO CLÍNICO 8.4.5 FACTORES QUE PREDISPONEN A LA EXPULSIÓN DEL FETO 8.4.6 DIAGNÓSTICO 8.4.7 TRATAMIENTO 8.4.8 COMPLICACIONES 8.4.9 CUIDADOS DE ENFERMERÍA 8.4.10 REFERENCIAS
446 8.4.1 DEFINICIÓN Se considera así a la muerte fetal intra-uterina que ocurre en cualquier edad gestacional y se le designa esta definición, cuando hay existencia de fetos viables o no, de más de 500 grs. de peso. Muerte Fetal=Muerte Intra Uterina=Muerte Perinatal Sucede en un 1 a 2 % de los embarazos antes de que se inicie un trabajo de parto. Generalmente se presenta después de las 20 SDG. 8.4.2 CLASIFICACIÓN Este tipo de mortalidad, siempre se va a especificar de acuerdo a la edad y tiempo en el cual transcurrió el embarazo, tal y como se pude enunciar a continuación: 1. Cuando ocurre la muerte del producto antes del trabajo de parto o durante el mismo, se designa como muerte prenatal o antenatal (MUERTE PERINATAL). 2. Al producto sin vida se le llama mortinato. 3. RN que fallece al 1er mes se denomina muerte postnatal o postparto. También se pude clasificar de una manera más sencilla, en el cuadro que se presente enseguida:
Tabla 1 muerte perinatal
447 En la siguiente imagen, se puede señalar que tipo de clasificación (de mortalidad fetal) se le
Ilustración 1. Cclasificacion de mortalidad fetal
va a otorgar a aquel embarazo que presenta una muerte fetal. Ilustración 1.
8.4.3 ETIOLOGÍA Existen diferentes causas, que en su mayoría son de origen desconocido, las que pueden ser los causantes de una muerte perinatal; en la siguiente grafica se pueden observar los orígenes de la misma:
Ilustración 1. Causas de la muerte perinatal
448
De forma más específica, la siguiente tabla nos puede mostrar algunas de las causas principales de la mortalidad perinatal y las cuales se clasifican en maternas, fetales y ovulares:
Tabla 1. Causas de la mortalidad perinatal
8.4.4 CUADRO CLÍNICO Básicamente, son los signos y síntomas contrarios, a los que se tienen en un embarazo fisiológico normal: a) Ausencia de movimientos y FC fetal b) Desaparición de síntomas de embarazo c) Escalofríos, náuseas y anorexia d) Sensación de cuerpo extraño e) Disminución de PA, FU, peso materno y tono uterino f) Puede aparecer sangrado genital g) Aparición de calostro
449 Existen diferentes características físicas, que va a presentar el feto muerto u óbito dentro de la cavidad uterina, las cuales se pueden enunciar en la ilustración 2.
Ilustración 2. Características del feto muerto in útero
8.4.5 FACTORES QUE VAN A PREDISPONER A LA EXPULSIÓN DEL FETO
450
8.4.5.1 Tiempo que permanece el óbito en el útero antes de su expulsión 8.4.6 DIAGNÓSTICO Básicamente se obtiene por los datos clínicos, pero se tiene que corroborar con un estudio ultra-sonográfico, que confirma la muerte fetal. 8.4.7 TRATAMIENTO Este va a depender, muchas de las veces de la decisión que tomen los padres o la familia del feto muerto, ya que se pude dar inducción a un trabajo de parto artificial o en su caso a una cesárea electiva, pero también se debe tomar en cuenta las condiciones clínicas
de esta
muerte perinatal (principalmente de la valoración médica de la madre). Lo más importante, es vaciar o desalojar el útero materno, ya que por ser considerado como una muerte intra uterina, el producto puede desencade3nar una seria de complicaciones muy graves para la madre. El tratamiento, a forma de pasos a seguir, se puede realizar de la siguiente manera:
451 1.- Desalojar el útero a) Maduración cervical (oxitócica) b) Inducción del trabajo de parto c) Vigilancia del sangrado d) Control de fibrinógeno e) Cesárea (en caso de no haber TP) f) Histerectomía en bloque (por infección) g) Uso de prostaglandinas 8.4.8 COMPLICACIONES
8.4.9 CUIDADOS DE ENFERMERÍA Los padres de un feto muerto, sufren una experiencia devastadora que precipita un trauma emocional intenso; muchas de las veces, un simple “no sé qué decir” o “un lo siento”, es suficiente para apoyar a la familia que sufre este acontecimiento. Como enfermero(a), se debe realizar una correcta evaluación de la capacidad de los miembros de la familia para adaptarse a su pérdida. La comunicación abierta entre la madre y su pareja con los miembros del equipo sanitario, es indispensable para ayudarle a salir delante de esta situación lo más pronto posible y es recomendable que la pareja y la familia que ha sufrido la pérdida del bebe, lleve a cabo
452 una terapia psicológica para superar este momento complicado 8.4.10 REFERENCIAS Ahued, J. R., Fernández del Castillo, C. S. & Baildn, U. R. (2003). Ginecología y Obstetricia aplicada. (2ª ed.). México: Manual moderno. Ladewig P., et. al. (2002). Enfermería maternal y del recién nacido. (Quinta edición) México: Mc Graw Hill-Interamericana. Mondragón, H. (2006). Obstetricia básica ilustrada. (4ta Ed). México: Trillas.
453
CONTENIDO 8.5.1 DEFINICIÓN 8.5.2 DESCRIPCIÓN DEL FÓRCEPS 8.5.3 TIPOS DE FÓRCEPS 8.5.4 FUNCIONES DEL FÓRCEPS 8.5.5 INDICACIONES PARA APLICAR UN FÓRCEPS 8.5.6 TÉCNICA 8.5.7 VENTAJAS Y DESVENTAJAS 8.5.8 ACCIONES DE ENFERMERÍA 8.5.9 REFERENCIAS
454 8.5.1 DEFINICIÓN El instrumento ideado por Chamberlein (1640) para sujetar y fraccionar la cabeza fetal y extraer el producto por vía natural, sin afectar a la madre ni al producto. Son instrumentos quirúrgicos diseñados para facilitar el nacimiento de un feto mediante la tracción o la rotación de la cabeza fetal en posición occipital anterior. El parto con fórceps se conoce también como parto instrumental o parto vaginal operatorio. 8.5.2 DESCRIPCIÓN DEL FÓRCEPS Consta de dos partes o ramas: izquierda y derecha. La rama izquierda se toma con la mano izquierda y se aplica del lado izquierdo de la cabeza fetal. La hoja derecha se empuña con la mano derecha y se coloca en el lado derecho del polo cefálico. 8.5.2.1 Partes de que consta una rama de fórceps 1. Mango 2. Articulación 3. Tallo o pedículo 4. Cuchara: parte del fórceps que se aplica sobre la cabeza fetal. Parte más importante del fórceps. Posee dos curvaturas: una que se adapta a la cabeza fetal, curvatura cefálica, y otra que sigue la curva del canal pélvico, curvatura pélvica. Ambas son perpendiculares entre sí. 5. Pico
455 8.5.3 TIPOS DE FÓRCEPS
Fórceps clásicos
Tipo
Características
Elliot
Tienen
Tucker
curvatura
Utilización
una Se emplean en cabezas no moldeadas y productos prematuros.
redonda y corta Mclane
Las
cucharas Son de elección para aplicar en
Simpson
poseen
Simpson
curvatura más a
de lee
largada
una cabezas moldeadas
Tarnier Fórceps
kjielland
Especiales
La articulación es
Se usa para rotar las variedades
deslizable y
posteriores y transversas. No debe
carece de
usarse en pelvis platipeloides.
curvatura pélvica. Barton
Tiene una rama
Se usa en pacientes con pelvis
con bisagra en la
platipeloides o sacros planos.
unión del tallo y la cuchara. La otra rama tiene una gran curvatura cefálica.
456 8.5.4 FUNCIONES DEL FÓRCEPS
Prensión: si la aplicación es correcta, las cucharas se apoyan en la parte ósea del cráneo (parietomalar), por lo que no causan daño al producto. Una presión excesiva del fórceps puede causar lesiones en el encéfalo del feto.
Rotación: Hacer rotar el polo cefálico del feto dentro de la pelvis, siguiendo para ello el mecanismo de trabajo de parto normal sin producir traumatismos a la madre. Los fórceps que tienen curvatura pélvica, al girar, pueden lesionar las partes blandas de la pelvis materna (vejiga, recto y vagina).
Tracción: Mediante la tracción ejercida con el fórceps se logra que el polo cefálico se proyecte hacia fuera de la pelvis el promedio de tracción requerido es de 12 a 18Kg. Tracciones mayores pueden producir lesiones en el feto o en la madre. 8.5.5 INDICACIONES PARA APLICAR UN FÓRCEPS
Aplicaciones terapéuticas. 1. Cuando existe una complicación en la mecánica del parto (rotación y/o descenso del producto).
Aplicaciones profilácticas. 1. Para evitar complicaciones maternas como: cesáreas previas, cardiopatías, tuberculosis, pulmonar, preeclampsia grave, agotamiento materno, falta de cooperación materna, 2. Tratar de disminuir el traumatismo obstétrico al producto como; alteración del bienestar fetal, expulsivo prolongado y casos dc prematurez.
Aplicaciones electivas. 1. Para reducir el trauma físico y emocional de la madre. 2. Disminuir la perdida sanguínea. 3. Proteger la integridad del piso pélvico 4. Cuidar al feto de lesiones cerebrales.
457 8.5.5.1 Aplicación de los fórceps según la altura que guarda la cabeza fetal 1. Fórceps medio: el diámetro biparietal se encuentra por debajo del estrecho superior de la pelvis, y la parte más baja de la presentación está debajo de las espinas ciáticas. Se puede visualizar el cuero cabelludo del feto 2. Fórceps medio bajo: el diámetro biparietal se encuentra a nivel o por debajo de las espinas ciáticas y la parte más baja de la presentación a un través de dedo por arriba del piso perineal. 3. Fórceps bajos: Se aplican cuando la cabeza fetal esta encajada. 8.5.5.2 Factores donde los fórceps se aplican de manera errónea:
Asinclitismo marcado
Extensión de la cabeza fetal
Asimetría pélvica.
8.5.5.3 Condiciones para la aplicación de fórceps: a) Identificar bien el tipo de pelvis. b) Cabeza fetal encajada. c) Dilatación completa del cuello uterino y membranas rotas. d) Diagnóstico de presentación de vértice, pélvica o de cara (mentoniana anterior). e) Proporción cefalopelvica adecuada y normalidad sacra y del estrecho pélvico inferior. f) Anestesia adecuada, sea regional o general. g) Vaciar la vejiga materna. h) Hacer el diagnóstico exacto de la presentación (altura, posición y variedad de posición, grado de inclinación, flexión) para aplicar correctamente las cucharas del fórceps. i) Conocer perfectamente el mecanismo de trabajo de parto y estar bien familiarizado con el manejo del instrumento y la técnica correcta de aplicación.
458 8.5.6 TÉCNICA 8.5.6.1 Recomendaciones generales. 1. Se debe considerar como un acto quirúrgico y se debe contar con todas las normas de asepsia y antisepsia posibles: campos, aseo, lavado quirúrgico. 2. Siempre se debe presentar el fórceps en el espacio comprendido delante de la pelvis, para efectuar una aplicación imaginaria. 3. Todas las aplicaciones deben ser en presentación cefálica y el instrumento se debe colocar lo más exacto posible. 4. La aplicación de las cucharas en el cráneo fetal debe ser parietomalar y simétrica. 5. La fontanela posterior debe quedar a unos 2 cm arriba del plano del pedículo de las cucharas. 6. La penetración de las cucharas solo debe permitir la introducción de la punta del dedo. 7. Todas las maniobras realizadas al aplicar el fórceps deben ser cuidadosas. 8. Cada posición y variedad de posición requiere técnicas diferentes para aplicar el fórceps. 8.5.8.2 Técnica de aplicación de fórceps Simpson. 1. Presentar el fórceps articulado enfrente de la pelvis del a madre, haciendo una toma imaginaria y determinando en qué posición deben quedar los mangos para su sujeción. 2. Introducir la rama posterior del fórceps (izquierda), tomando el mango con los dedos índice y pulgar de la mano izquierda; para lo cual se debe colocar la punta de la cuchara en la vagina a nivel de la horquilla vulvar deslizándola suavemente al interior de la cavidad pélvica, al mismo tiempo con la mano derecha se protege el periné. 3. Introducir la rama derecha, la cual se toma con la mano derecha en la misma forma que se hizo con la cuchara izquierda.
459 4. Una vez colocada las dos ramas del fórceps, articular éste y después verificar si la toma es correcta, mediante la localización de la fontanela posterior de la cabeza fetal, calculando que la distancia entre ambos tallos sea equidistante, y que la distancia entre la cabeza fetal y los tallos sea de 2 cm. 5. Practicar episiotomía medio lateral. 6. Traccionar el fórceps aplicando la fuerza en un plano perpendicular al de la pelvis y girando 45° a la izquierda de los mangos. 7. Aumentar gradualmente la fuerza de tracción durante la contracción uterina, alternando con periodos de descanso durante la fase de relajación uterina. La fuerza de tracción solo debe ser la que ejerza el antebrazo del obstetra, quien debe mantener sus codos cercanos al tronco y nunca emplear el peso del cuerpo. 8. Auscultar a intervalos el foco fetal durante la aplicación del fórceps. 9. En el momento en que la cabeza fetal inicia su extensión, siguiendo la curva de Carus del canal del parto, se deben elevar los mangos hasta que formen un ángulo de 45° en relación con el plano horizontal. Con la mano derecha se debe proteger el periné en ese momento. 10. Para retirar el fórceps se debe quitar primero la rama derecha, llevando el mango hacia la región inguinal opuesta de la madre y luego retirar la rama izquierda. 11. Terminar la extracción de la cabeza presionando el piso perineal para favorecer la extensión de la cabeza (Maniobra de Rittgen). 8.5.7 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA UTILIZACIÓN DE FÓRCEPS. 8.5.7.1 Ventajas:
Se evita la cesárea cuando se puede lograr con seguridad el parto vaginal empleando asistencia mecánica.
Se protege la cabeza vulnerable del feto pretermito durante la segunda etapa de trabajo de parto.
Se evita el agotamiento materno a causa de los esfuerzos de expulsión prolongados.
460 8.5.7.2 Desventajas 1. Maternos
Desgarros de vagina y cuello.
Extensión de la episiotomía hasta el recto.
Rotura del útero.
Aumento del riesgo de atonía uterina y hemorragia excesiva.
Aumento del riesgo de infección.
Fractura de cóccix y traumatismo vesical.
2. Fetales.
Riesgo de traumatismo con aparición de cefalohematomas.
Equimosis
Lesiones dérmicas.
Lesiones oculares.
Lesiones del pabellón auricular.
Hundimiento de huesos del cráneo.
Parálisis facial.
Parálisis braquial. 8.5.8 ACCIONES DE ENFERMERÍA
Informar a la madre sobre el procedimiento.
Seguir vigilando el estado materno y fetal.
Ayudar en el procedimiento a la persona que atiende el parto.
Auscultar la frecuencia cardiaca fetal cada 5 minutos si no se ha establecido monitorización.
Hacer los preparativos para la posible aplicación de fórceps y la reanimación neonatal cuando puede ser necesario el parto rápido.
Después del nacimiento examinar al neonato en busca de signos de traumatismo cerebral.
461 8.5.9 REFERENCIAS Ladewig,P; London, M; Moberly S. y Olds, S.(2006).Enfermería Maternal y del Recién Nacido. (5 ed.) McGraw Hill Interamericana. Mondragón, H.C. (2004). Ginecología básica ilustrada. (3ª. Ed). México: Trillas.
462
CONTENIDO 8.6.1 DEFINICIÓN 8.6.2 ANTECEDENTES HISTÓRICOS 8.6.3 TÉCNICA 8.6.4 INCIDENCIA 8.6.5 INDICACIONES PARA REALIZAR LA CESÁREA 8.6.6 TIPOS DE ANESTESIA 8.6.7 COMPLICACIONES 8.6.8 INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO DE LA CESÁREA 8.6.9 INDICACIONES POST-QUIRURGICAS 8.6.10 REFERENCIAS
463 8.6.1 DEFINICIÓN Una cesárea, es un tipo de parto en el cual se practica una incisión quirúrgica en el abdomen (laparotomía) y el útero (histerotomía) de la madre para extraer uno o más bebés. Suele practicarse cuando un parto vaginal podría conducir a complicaciones médicas. Existen muchos tipos de cesáreas: La incisión clásica, es longitudinal en la línea media como se ve en la ilustración 1, lo que permite mayor espacio para el parto. Se usa rara vez, porque es más susceptible de complicaciones.
Ilustración 1 Tipos de incisión
La más común hoy en día es la del segmento inferior o transversal (tipo Kerr), en la cual se hace un corte transversal justo por encima del borde de la vejiga. La pérdida de sangre es menor y la reparación más fácil.
Ilustración 2. Tipos de incisión
464 Una cesárea-histerectomía, es el parto mediante cesárea y posterior extracción del útero, que se puede realizar en casos de sangrado intratable o cuando la placenta no se puede separar del útero. Algunas veces se han practicado otros tipos, como la extra peritoneal. 8.6.2 ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA CESÁREA Las cesáreas eran ya conocidas y practicadas en la antigua Roma, tal y como se contemplaba en la Lex Caesarea: una mujer que muriese durante el embarazo tardío debía ser sometida a esta intervención con la finalidad de salvar la vida del feto. El primer dato que se tiene de una mujer que sobrevivió a una cesárea fue en Alemania en 1500: Se cree que Jacob Nufer, un castrador de cerdos, le hizo esta operación a su esposa tras una prolongada labor. La mayoría de las veces, el procedimiento tenía una alta mortalidad. En Gran Bretaña e Irlanda la mortalidad en 1865 era del 85%. Las medidas claves en la reducción de la mortalidad fueron: a) Acogida de los principios de la asepsia. b) La introducción de la suturación uterina por Max Sänger en 1882. c) Cesárea extraperitoneal y después mudanza a la incisión transversal baja (Krönig, 1912). d) Avances en la anestesia. e) Transfusión de sangre. f) Antibióticos. Viajeros europeos en la región de los grandes lagos de África observaron durante el siglo XIX secciones cesáreas que eran efectuadas de forma regular. La madre expectante era normalmente anestesiada con alcohol y se usaba una mezcla de hierbas para mejorar la recuperación. Dada la naturaleza bien desarrollada de los procedimientos empleados, los observadores europeos concluyeron que habían sido empleados durante algún tiempo. El 5 de marzo de 2000, Inés Ramírez se hizo la cesárea a sí misma y sobrevivió, así como su hijo, Orlando Ruiz Ramírez. Se cree que ella ha sido la única mujer que se ha practicado la cesárea a sí misma y ha sobrevivido.
465 8.6.3 TÉCNICA Existen 4 técnicas básicas para realizar la cesárea: 1. Cesárea tipo Clásica o corporal: En esta se practica una incisión vertical sobre la cara anterior del cuerpo uterina cerca del fondo. Por las inconvenientes técnicas que representa una ruptura uterina y por el peligro de que esto suceda en un próximo embarazo, no se emplea en la actualidad. 2. Cesárea Segmentaría Transversal (Operación tipo Kerr): En esta se practica una incisión transversal semilunar a nivel segmento inferior del útero. En la actualidad es la técnica de elección por las ventajas que ofrece. 3. Cesárea Segmentaría Longitudinal (Operación tipo Beck): Es parecida a la anterior para la incisión segmentaría es longitudinal. Se indica en casos de anillo de retracción o cuando el producto está en situación transversa. Con frecuencia en esta operación se prolonga la incisión uterina y se convierte en segmento corporal. 4. Cesárea extraperitoneal: actualmente resulta obsoleta; se realizaba ante el deseo de disminuir posibilidad de una infección posquirúrgica. 8.6.4 INCIDENCIA La Organización Mundial de la Salud estima que la tasa de cesáreas entre todos los nacimientos en los países desarrollados está entre el 10% y el 15%, comparado con cerca de 20% en el Reino Unido y 23% en Estados Unidos. En 2003, la tasa de cesáreas en Canadá fue de 21%, con variaciones regionales. En años recientes se han generado preocupación porque la operación se realice frecuentemente por otras razones diferentes a la necesidad médica. Por ejemplo, a los críticos les preocupa que las cesáreas se realicen porque económicamente dan más utilidad para el hospital, o porque una cesárea rápida es más conveniente para un obstetra que un largo parto vaginal. Se han formado organizaciones para aumentar la conciencia pública sobre las cesáreas y su incidencia que crece considerablemente.
466 Los partos atendidos por parteras y fuera del hospital se asocian a una tasa mucho menor de cesáreas, controlada por todos los indicadores maternales y fetales relevantes. 8.6.5 INDICACIONES PARA LA REALIZACIÓN DE UNA CESÁREA Los ginecólogos recomiendan la cesárea cuando el parto vaginal puede ser arriesgado para el niño o la madre. Algunas posibles razones son: 1. Parto complicado prolongado o distocia: pelvis anormal, agotamiento materno, malformaciones uterinas, posición fetal anormal, asinclitismo, hidrocefalia, pelvis demasiado estrecha. 2. Sufrimiento fetal aparente 3. Sufrimiento maternal aparente 4. Complicaciones como pre-eclampsia o eclampsia 5. Embarazos múltiples 6. Mala colocación del producto (cabeza hacia arriba en lugar de hacia la pelvis) 7. Presentación anormal 8. Inducción del trabajo de parto fallida 9. Parto instrumental fallido 10. Macrosomía 11. Placenta muy baja o placenta previa 12. Pelvis contraída 13. Evidencia de infección intrauterina 14. Algunas veces, cesárea previa 15. Problemas de curación del periné o derivados del parto. Sin embargo, diferentes especialistas pueden diferir en cuanto a sus opiniones sobre la recomendación de una cesárea. Un obstetra puede sentir que una mujer es muy pequeña para parir a su bebé, pero otro puede estar en desacuerdo.
467 De forma similar, algunos proveedores de cuidado pueden determinar que el parto no progresa más rápidamente que otros. Estos desacuerdos ayudan a explicar por qué las tasas de cesáreas son diferentes entre hospitales y médicos. 8.6.6 TIPOS DE ANESTESIA QUE SE UTILIZAN EN LA CESÁREA La madre generalmente recibe anestesia regional (espinal) o epidural, lo que le permite estar despierta durante el parto y evita la sedación del infante. En la práctica moderna, la anestesia general para la cesárea es cada vez más rara puesto que se ha establecido científicamente el beneficio de la anestesia regional tanto para la madre como para el bebé. 8.6.7 COMPLICACIONES O RIESGOS DE UNA CESÁREA Las estadísticas de los noventa sugieren que menos de una mujer por cada 2.500 que tengan cesárea morirá, comparado con una en 10.000 para el parto vaginal. La mortalidad sigue en descenso, y el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido declaró que el riesgo de muerte es tres veces el de un parto vaginal. Sin embargo, no es posible comparar directamente las tasas de mortalidad de los partos vaginales y por cesárea porque las mujeres que tuvieron la cirugía tenían mayor riesgo. Los bebés nacidos por cesárea suelen tener problemas iniciales para respirar. Además puede ser difícil la alimentación porque tanto la madre como el bebé están afectados por la medicación para el dolor. Una cesárea es una cirugía mayor, con todos los riesgos y eventos que conlleva. El dolor en la incisión puede ser intenso, y la recuperación completa de la movilidad puede tomar semanas. Los partos vaginales después de cesárea, no son infrecuentes hoy en día. En el pasado se usaba una incisión vertical para la cesárea que cortaba las fibras musculares del útero. Las cesáreas modernas generalmente se practican con una incisión horizontal siguiendo el recorrido de las fibras musculares. El útero mantiene entonces mejor su integridad y puede tolerar las fuertes contracciones del alumbramiento futuro.
468 Por razones estéticas, la cicatriz de las cesáreas modernas está por debajo de la “línea del bikini”. Cabe señalar que este tipo de incisión no es recomendable para la salud, ya que, tarda mucho más tiempo en sanar porque naturalmente, nuestra piel sigue una especie de secuencia que es vertical, por lo que inclusive, nunca sana completamente. Actualmente no se admite el viejo aforismo de “después de cesárea, siempre cesárea”. A menos que la causa que originó la primera cesárea se mantenga, por ejemplo placenta previa o pelvis estrecha, la conducta aceptada es la de dejar evolucionar el parto y actuar según la evolución. Otro punto en que se ha desatado una intensa controversia es sobre el derecho de la gestante a elegir la vía del parto, es decir, embarazada que desea, sin causas objetivables que le sea practicada cesárea. 8.6.8 EQUIPO O INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO DE LA CESÁREA a) 1 c/u hoja de bisturí no. 3, 4 y 21
l) 4 Pinzas herinas
b) 1 electrocauterio
m) 1 c/u Mango de bisturí no. 3 y 4
c) 1c/u pinzas Rochester rectas y curva
n) 1 separador de Farabeu
d) 1c/u pinzas Kocher rectas y curva
o) 1 cánula de Yankahuer
e) 1 pinzas Babcock
p) 1 vaso metálico
f) 4 pinzas Allis
q) 1 bandeja riñón
g) 2 c/u pinzas Crille rectas y curva
r) 1 charola Mayo
h) 2 c/u pinzas Kelly rectas y curva
s) 1 funda Mayo
i) 2 Porta agujas
t) 1 campo para envoltura
j) 1 c/u Pinzas de anillos rectas y curva
u) Toallas
k) 1 c/u Pinzas de disección c/s dientes
o
compresas
469 8.6.9 INDICACIONES POST-QUIRÚRGICAS DE LA CESÁREA 1. Dieta absoluta x 4 horas, después iniciar con ligera. 2. Hidratación endovenosa por 24 hrs continuas. 3. Oxitocina 10-20 ui; infusión continua en 500 ml (todas deben tener después del alumbramiento). 4. Analgesia con AINES. a) Endovenoso el primer día. b) Oral a partir del segundo. 5. Retiro de sondaje vesical dentro de las primeras 12-24 hrs. 6. Antibióticos IV cada 8 hrs x 3 dosis (cefazolina, ceftiraxona o clindamicina, ampicilina) la 1era antes de la incisión y las 2 sig. en el post parto. 7. Vigilancia de STV o de herida. 8.6.9.1 RECUPERACIÓN La estadía promedio en el hospital después de una cesárea es de 2 a 4 días y la recuperación se demora un poco más de lo que tardaría por un parto vaginal; la paciente debe caminar a su alrededor después de la cesárea para acelerar la recuperación. Los analgésicos tomados por vía endovenosa u oral pueden ayudar a aliviar cualquier dolor.
470
471
472 8.6.10 REFERENCIAS Ahued, J. R., Fernández del Castillo, C. S. & Baildn, U. R. (2003). Ginecología y Obstetricia aplicada. (2ª ed.). México: Manual moderno Mondragón, H. (2006). Obstetricia básica ilustrada. (4ta Ed). México: Trillas. Smith, P. y Netter. (2005). Obstetricia ginecología y salud de la mujer. España: El Servier Masson.
473
CONTENIDO 8.7.1 GENERALIDADES 8.7.2 CLASIFICACIÓN DEL RIESGO FETAL 8.7.3 ÚTERO-INHIBIDORES 8.7.4 PRE-INDUCTORES 8.7.5 REFERENCIAS
474
8.7.1 GENERALIDADES La prescripción de fármacos es una de las competencias específicas del médico, la enfermera (o) es responsable de colaborar con el profesional en la administración de fármacos a la paciente. Las competencias de la enfermera (o) respecto de esta actividad asistencial no se limitan sólo al suministro del fármaco, sino que incluyen la realización de actividades de información, educación y asesoría con el fin de hacer que la mujer tome conciencia de las ventajas y desventajas relacionadas con el consumo de fármacos, en particular en aquellos casos en los que se trata de programar un embarazo, debido a los diversos problemas que pueden surgir ante la presencia del embrión y el feto. Luego de una valoración profunda de los posibles efectos embriotóxicos se prescribe la terapia sólo en caso de que exista una necesidad real, en tanto se valora la relación riesgobeneficio. Por tanto, resulta fundamental el suministro de fármacos donde los efectos sobre el niño que va a nacer sean bien conocidos. En la elección de la dosificación se toman en cuenta las modificaciones farmacocinéticas inducidas por el embarazo para asegurar la eficacia del medicamento. En la gestación se modifican los mecanismos de absorción, transporte, metabolismo y excreción farmacológicos. En mujeres en edad fértil que pretenden embarazarse a corto plazo no se debe comenzar ninguna terapia farmacológica. Si no se puede evitar, hay que informarle de manera adecuada sobre los riesgos y sugerirle que evite la concepción. En caso de que ya esté embarazada se debe buscar con el médico la prescripción farmacológica más adecuada para su estado de gravidez. Son varias las razones por las que las embarazadas deben consumir fármacos: por la presencia de enfermedades preexistentes (diabetes, cardiopatías, epilepsia, neurosis, hipertensión, distiroidismo), enfermedades asociadas (influenza, enfermedades infecciosas), patologías típicas del embarazo (hipertensión gestacional, amenaza de parto pretérmino) o por terapias antibióticas profilácticas durante el trabajo de parto. Por tanto, son dos los problemas de mayor relevancia en relación con la administración de fármacos en el embarazo:
475 1. Prescribir una dosis eficaz, al tomar en cuenta las variaciones de la farmacocinética en gestantes 2. Elegir el fármaco idóneo para evitar efectos perjudiciales en el embrión y el feto. Si fuera obligatorio que la embarazada siguiera un tratamiento es importante elegir fármacos que, con la misma eficacia, sean menos perjudiciales. Dado que cualquier mujer en edad fértil pudiera quedar embarazada, es imperativo brindar una información oportuna sobre los posibles efectos teratógenos de los fármacos consumidos. Al superar la barrera placentaria o los vasos sanguíneos de la decidua (pasaje paraplacentario), los fármacos ejercen dos efectos sobre el producto de la concepción: 1. Teratógenos Tiene lugar entre la concepción y la finalización de la organogénesis (fase de la embriogénesis o periodo embrionario) 2. Fetotóxicos 8.7.2 CLASIFICACIÓN DEL RIESGO FETAL La Food and Drug Administrattion (FDA) clasifica a los fármacos en cinco categorías en función de los riesgos potenciales de teratogènesis (ver tabla1). Categoría A En estudios en seres humanos no se han demostrado riesgos para el feto por su consumo durante el primer trimestre del embarazo (vitaminas)
Categoría B
Categoría C
Categoría D
No existen estudios Confiables en seres humanos. Con base en el uso frecuente y las características farmacológicas se deduce que la sustancia no es teratógena, ya que no se han observado efectos nocivos sobre el feto (posibilidad remota de daño fetal)
En estudios con animales se encontraron efectos tóxicos sobre el feto (teratógenos o embriotóxicos). Sin embargo, no hay es tudios controlados en mujeres embarazadas. Se trata de fármacos que se prescriben si los posibles beneficios justifican el riesgo potencial para el feto
En estudios con fetos humanos se demostró mayor incidencia de malformaciones y daños permanentes. La relación riesgo beneficio es aceptable en condiciones específicas en las que existe peligro de muerte e imposibilidad de emplear otros fármacos menos perjudiciales para el feto (fenitoína)
Tabla 1: Clasificación del Riesgo Fetal ( Guana, 2009)
Categoría X
Fármacos teratógenos en animales y seres humanos. El riesgo supera los posibles beneficios. Su uso debe prohibirse en el embarazo y en mujeres que tratan de embarazarse
476 8.7.3 ÚTEROS INHIBIDORES Definición Los uteroinhibidores son sustancias dirigidas a inhibir las concentraciones del miometrio. Estos agentes incluyen Antagonistas de los receptores de oxitócica, agonistas de los receptores de Betaadrenèrgicos, inhibidores de la síntesis de Prostaglandinas y sulfato de magnesio. (ver tabla 2,3,4,5) (Ortiz, Matute & Rodrigo, 2010) 8.7.4 PRE INDUCCIÓN Definición Se refiere a la maduración cervical provocada con alguno de los métodos disponibles (actualmente casi siempre con fármacos, cuya aplicación reproduce los cambios fisiológicos de la maduración cervical), con el objetivo de mejorar los resultados de las finalizaciones electivas de gestación (ver tabla 6, 7, 8).
477
Utero-Inhibidores Antagonistas de los receptores de oxitócica Fármaco
Atosibàn
Posología y Vía de Administración Se lleva a cabo en tres etapas sucesivas: Se administra en forma de bolo intravenoso de 6.75 mg en un minuto Seguido inmediatamente de 18 mg/h (300 g/min) en infusión intravenosa por tres horas Finalmente 6 mg/h (100 g/min) hasta por 45 horas. La dosis total no debe exceder 330 mg. La infusión se continuará por lo menos seis horas después del cese de las contracciones uterinas hasta un máximo de 12 horas. La vida media plasmática en la mujer embarazada es de 18 minutos. Se ha demostrado que este agente se transfiere en mínimas cantidades a través de la placenta.
Tabla 2: Útero Inhibidores
Contraindicaciones Complicaciones No existen Efectos adversos fetales y/o contraindicaciones neontales: absolutas maternas. A pesar de los pocos estudios que se tienen del atosibán, no se ha observado efecto que altere los gases en cordón umbilical ni efectos antidiuréticos en el recién nacido. Por lo que su uso en una edad gestacional temprana puede prolongarse por días sin tener efectos fetales colaterales importantes. Efectos maternos Se han descrito reacciones en el sitio de la inyección, cefalea, náusea, dolor torácico e hipotensión. Varios estudios aleatorizados han mostrado que el atosibán es tan efectivo como los agonistas betaadrenérgicos, pero con menos efectos colaterales maternos
Riesgo
B
478 Agonistas de los receptores de Betaadrenèrgicos Posología y Vía de Administración
Fármaco
Ritodrina
Tabla 3: Útero Inhibidores
Comenzar con la infusión IV (inicial: 0,1mg/min, que pueden incrementarse hasta 0,35mg/min de ser necesario) y pasar a la administración oral treinta minutos después de interrumpida la infusión IV, (10mg vía oral cada dos horas el primer día, luego 10 a 20mg cada 4 o 6 horas)
Contraindicaciones
Complicaciones
Administración IV Alteraciones en el ritmo cardíaco, tanto fetal como materno, y en la presión sanguínea materna Elevación pasajera de la glucosa e insulina, que Antes de la semana 20 retornan a la normalidad del embarazo tras 48 a 72 horas de Hemorragia preparto infusión Eclampsia y Reducción transitoria del preeclampsia severa potasio sérico Muerte fetal intrauterina Palpitaciones Corioamnionitis Temblores Enfermedad cardíaca Náuseas materna Vómitos Hipertiroidismo materno Dolor de cabeza Diabetes mellitus Eritema (10%-15%) descompensada Nerviosidad Hipersensibilidad a la Ansiedad ritodrina. Neonato Puede presentar hipoglucemia e íleo Administración Oral Alteraciones del ritmo cardíaco y la presión arterial También palpitaciones y temblores
Riesgo
A
479 Inhibidores de la síntesis de Prostaglandinas Fármaco
Posología y Vía de Administración
Indometacina
Tabla 4: Útero Inhibidores
Se inicia con 50-100 mg por vía oral (VO) o 100 a 200 mg por vía rectal, Se continúa con 25 a 50 mg cada cuatro a seis horas por 48 horas. Vía vaginal se administra un supositorio de 100 mg en fondo de saco posterior cada 12 horas (dos dosis)
Contraindicaciones
Complicaciones
Maternas Hipersensibilidad a agentes no esteroideos, alteraciones de la coagulación, función hepática, función renal, enfermedad ulcerativa gastrointestinal y asma en las pacientes sensibles a la aspirina
Efectos adversos fetales y/o neonatales Cierre prematuro del conducto arterioso, oligohidramnios, hipertensión pulmonar, hiperbilirrubinemia, enterocolitis necrotizante, síndrome de dificultad respiratoria, leucomalacia periventricular y displasia broncopulmonar. Efectos maternos: Náusea, epigastralgia, proctitis, compromiso de la función renal, efecto antiagregante plaquetario, alteraciones inmunológicas y reacciones alérgicas.
Riesgo
D
480 Sulfato de Magnesio Fármaco
Posología y Vía de Administración
Contraindicaciones
Complicaciones
Sulfato de Magnesio
Tabla 5: Útero Inhibidores
Se administra un bolo de 4-6 g en 20 minutos, seguido de 2-3 g/h.
Pacientes con miastenia gravis, con alteraciones renales o compromiso miocárdico
Efectos adversos fetales y/o neonatales Sólo 18% de los fetos presentan movimientos respiratorios en el perfil biofísico y 50% de las pruebas sin estrés se reportan como no reactivas. Los neonatos pueden presentar letargia e hipotonía. Se ha reportado que 50% de los neonatos que estuvieron expuestos por más de siete días al sulfato de magnesio presentan desmineralización. Efectos maternos Diaforesis, bochornos, náusea, vómito, cefalea, letargia, nistagmus, visión borrosa, diplopía, palpitaciones y edema pulmonar
Riesgo
C
481
Inductores Fármaco
Dinoprostona
Tabla 6 :Inductores
Posología y Vía de Administración Oral Inducción del parto a término. Inicial con 0,5 mg seguido de 0,5-1 mg/h hasta actividad deseada Máx. 4-5 mg. Tópico vaginal (gel) Dilatación y maduración cervical previo Inducción del parto. Aplicar dentro del canal cervical y permanecer en posición dorsal 10-15 min: 0,5 mg, repetir a las 6 h, si es preciso. Máx. 1,5 mg/día.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad Historial de cesárea o cirugía mayor uterina Desproporción cefalopélvica Sospecha o evidencia clínica de sufrimiento fetal preexistente Historial de parto difícil y/o traumático Multíparas con 6 o más embarazos anteriores a término Embarazo múltiple Riesgo cardiaco del feto indica un riesgo incipiente para el mismo Presentación no cefálica Secreción vaginal inexplicable y/o hemorragia uterina irregular Placenta previa o herpes genital activo Enf. cardiaca o pulmonar activa Embolismo de líquido amniótico Preeclampsia grave o eclampsia) Adm.simultánea de oxitocina u otros estimulantes de contracciones uterinas
Complicaciones
Mujer Náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal Hipotensión, bradicardia, rubefacción Mareo, síncope, cefalea Tos, disnea, broncoespasmo, sensación de opresión; sensación de calor en la vagina Hipertermia transitoria, escalofríos Dolor de espalda Hipersensibilidad Contractilidad uterina anormal, ruptura uterina, ruptura prematura de membranas, amnionitis Feto Alteración del ritmo cardiaco Sufrimiento fetal Acidosis fetal Sepsis fetal intrauterina Sufrimiento neonatal.
Riesgo
X
482
Fármaco
Posología y Vía de Administración Maduración cervical e inducción del parto a término, en casos de cuello uterino inmaduro (25 mcg).
Misoprostol
Dilatación del cérvix de útero no grávido previa a una histeroscopia u otrosprocedimientos ginecológicos que requieran acceder a la cavidad uterina (200 mcg).
Tópico vaginal. Comp. vaginal: 25 mcg a intervalos no < de 4-6 h; ó 400 mcg de 2 a 8 h antes, en úteros sin historial de cesárea previa o cicatrices uterinas y de 2 a 4 h antes, en úteros con historial de cesárea previa o cicatrices uterinas. Tabla 7: Inductores
Contraindicaciones
Complicaciones
Riesgo
En comp. 25 mcg:
Historial de cesárea o cirugía mayor uterina Desproporción cefalopélvica Sospecha o evidencia clínica de sufrimiento fetal preexistente Historial de parto difícil y/o parto traumático Multíparas con 6 o más embarazos anteriores a término Situaciones del feto transversas Emergencias obstétricas (intervención quirúrgica) embarazo múltiple Secreción vaginal inexplicable y/o hemorragia uterina irregular Placenta previa o herpes genital activo Concomitancia de oxitocina y otros estimulantes de las contracciones uterinas Factores de riesgo de embolismo de líquido amniótico, preeclampsia grave o eclampsia.
Náuseas Vómitos Diarrea Dolor abdominal
X
483
Fármaco
Oxitócina
Tabla 8: Inductores
Indicaciones y dosis Indicaciones mejoramiento de las concentraciones uterinas presentación solución inyectable, 1UI en una ampolleta Dosis 5 a 10 U.I. (1 a 2 ml) de oxitócina en una solución fisiológica a una velocidad inicial de perfusión se deberá fijar a 1-4 mU/min (2-8 gotas por min), Puede acelerarse gradualmente a intervalos no inferiores a 20 minutos
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al fármaco Hipertonía de las contracciones uterinas Sufrimiento fetal Embarazos múltiples Antecedente de cirugía anterior incluyendo la cesárea
Complicaciones
Arritmia cardiaca materna Náuseas Vómito Hipertonicidad en el útero Espasmos Contracción tetánica Ruptura uterina
Riesgo
A
484 8.7.5 REFERENCIA Guana.M. (2009). Enfermería Gineco-obstétrica. (2da.Ed).México: McGraw Hill. Vademecum. (2011). Información y Principios Activos. Recuperado el 10-12-14, de: http.www.vademecum.es. Ortiz, R. M, E; Matute. L. Á. & Ayala, Y. R. (2010). Uteroinhibidores Actuales para el manejo de parto Pretérmino. (Vol. 55 ). México: Anales Médicos
485
ANEXOS °°´°°
486 Valoración Paciente femenino de 22 años de edad quien profesa la religión católica, de estado civil casada, originario de Santa Lucia Miahuatlán, acude el día 5 de enero del 2015 al hospital rural # 024 de Miahuatlán de Porfirio Díaz por presentar ausencia de movimientos fetales , nauseas, escalofríos, sensación de cuerpo extraño en el abdomen y desaparición de los síntomas del embarazo. Durante la exploración física encontramos ausencia de ruidos fetales, disminución del perímetro abdominal y del peso corporal materno, las mamas se encuentran en simetría normal y el tipo de pezón esta normal y pigmentado. Al interrogatorio menciona tener 30 SDG según la fecha de ultima menstruación, refiere que no ha subido de peso en los últimos meses .Se le toman signos vitales: FC: 80 LxM, T/A: 90/60 mmHg, FR: 20 y un IMC: 28.
487 Formato para la documentación del plan de cuidados Universidad de la Sierra Sur
Licenciatura en Enfermería Dominio 11: Seguridad/Protección
Clase 5: Infección
Diagnóstico de Enfermería (NANDA) Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patógenos.
Resultados del NOC: Infección Resultado (0703)
Severidad de la
(NOC) Nivel 1
Indicador
Dominio: II Salud Fisiológica
Escala de Medición 1.
Grave
2.
Sustancial
3.
Moderado
4.
Leve
5.
Ninguno
Etiqueta (problema) (P): (00004) Riesgo de Infección. Factores riesgo (E): Procedimientos invasivos, rotura prematura de las membranas amnióticas, traumatismo, destruccion tisular.
070307 Fiebre. (1)(4)
Nivel 2 Clase : H Respuesta Inmune
Intervenciones (NIC): Cuidados por cese del embarazo Actividades Prepara física y psicológicamente a la paciente para el procedimiento de aborto explicar las sensaciones que podría experimentar la paciente instruir acerca de los signos de los que hay que informar (aumento de hemorragias, aumento de los dolores abdominales y eliminación de coágulos o tejidos) animar al ser querido que apoye a la paciente, durante y después del aborto, si desea. Vigilar signos vitales
Intervenciones (NIC): Monitorización de los Signos vitales Actividades Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso,, temperatura, y estado respiratorio Observar y registrar si hay signos y sintomas de hipotermia e hipertermia Observar la presencia y calidad de los signos.
488 Formato para la documentación del plan de cuidados
Dominio 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrés
Diagnóstico de Enfermería (NANDA)
Universidad de la Sierra Sur Licenciatura en Enfermería Plan de cuidados de enfermería: Clase 2 Respuesta de afrontamiento
Resultado (NOC)
PLACE: Muerte perinatal
Indicador
Definición: Complejo proceso normal que incluye respuestas Dominio I. Salud y conductas emocionales, físicas, espirituales, sociales e percibida (V) 200306 Culpa (2)(5) intelectuales mediante las que las personas, familias y comunidades incorporan en su vida una pérdida real, anticipada o percibida. Clase: sintomatología (V) 200302 Desconsuelo(3)(4) Etiqueta (problema)(P): 00136 Duelo Factores relacionados (causas) (E): Perdida de una persona Resultado: 2003 severidad significativa del sufrimiento
Escala de Medición
Puntuación Diana
1. Grave 2. Sustancial
Mantener: 5
3. Moderado
Aumentar: 9
4. Levemente 5. Ninguno
Características definitorias(signos y síntomas): sufrimiento y culpa
Intervenciones (NIC): 5294 facilitar el duelo: muerte perinatal
Intervenciones (NIC):5300 facilitar la expresión del sentimiento de culpa
Actividades
Actividades
Discutir las decisiones que deberán tomarse acerca de las disposiciones del funeral Discutir sobre los grupos de apoyo disponibles Animar a los miembros de la familia a ver y coger al bebe todo lo que se desee Trasladar al bebe a la morgue o preparar el cuerpo para que no sea trasladado por la familia a la funeraria
Guiar a la paciente a la identificación de sentimientos dolorosos de culpa Ayudar a la paciente a a examinar las situaciones en las que se experimentan o generan estos sentimientos Facilitar el apoyo espiritual Ayudar a miembros de la familia a identificar su comportamiento de culpa
489 Formato para la documentación del plan de cuidados Universidad de la Sierra Sur Licenciatura en Enfermería Plan de cuidados de enfermería:
Dominio 4: Actividad/reposo
Diagnóstico de Enfermería (NANDA)
ase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar
Resultado (NOC)
PLACE: muerte perinatal
Indicador
Definición: experiencia sensitiva sensorial y emocional desagradable Dominio: (V) salud 210206) Expresiones ocasionada por una lesión tisular real o potencial descrita en tales percibida faciales de dolor términos. inicio súbito lento de cualquier intensidad leve a grave con (3) (4) un final anticipado o previsible y una duración inferior de 6 meses Clase: V sintomatología (210208) inquietud (3) Etiqueta (problema)(P): dolor agudo (4) Resultado: Nivel del dolor (2102) Factores relacionados (causas) (E): agentes lesivos (p.ej. biológicos, ( 210223) irritabilidad químicos, físicos, psicológicos). (3) (4) Características definitorias (signos y síntomas): alteración del tono muscular y expresa dolor
Escala de Medición
Puntuación Diana
1. Grave 2. Sustancial
Mantener: 9
3. Moderado
Aumentar: 12
4. Levemente 5. Ninguno
Intervenciones (NIC): Manejo del dolor Actividades Intervenciones específicas:
Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes. Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación dela respuesta del paciente al dolor. Explorar el conocimiento y las creencias del paciente sobre el dolor. Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo. Proporcionar información acerca del dolor, tal como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que ese esperan debido a los procedimientos.
490 Formato para la documentación del plan de cuidados
Dominio 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrés
Universidad de la Sierra Sur Licenciatura en Enfermería Plan de cuidados de enfermería: Clase 2 Respuesta de afrontamiento
Diagnóstico de Enfermería (NANDA)
Resultado (NOC)
PLACE: Muerte perinatal
Indicador
Definición: Vaga sensación de malestar o amenaza Dominio IV 160801 Reconoce el acompañada de una respuesta autonómica (cuyo Conocimiento y comienzo del síntoma. origen con frecuencia es desconocido para el conducta de salud (3)(4) individuo); sentimiento de aprensión causado por la Clase: (Q) Conducta de anticipación de un peligro. Es una señal de alerta salud 160802 Utiliza que advierte de un peligro inminente y permite al Resultado: (1608 ) medidas de alivio. individuo tomar medidas para afrontarlo. (2)(4) Control de síntomas Etiqueta (problema)(P): 00146 Ansiedad
160808 Utiliza signos de alarma para buscar atención sanitaria. (3)(5))
Factores relacionados (causas) (E): Miedo de consecuencias inespecíficas.
Intervenciones (NIC): Potenciacion de autoestima. Actividades Apoyo emocional. Asesoramiento. Aumentar los sistemas de apoyo Facilitar la expresión del sentimiento. Terapia.
la
Escala de Medición
1. Nunca demostrad 2. Raramente demostrad 3. A veces demostrado 4. Frecuentemente demostrado 5. Siempre demostrado
Puntuación Diana
Mantener: 8 Aumentar:13
Intervenciones (NIC): Administración de analgésicos. Actividades Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente, Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito. Comprobar el historial de alergias a medicamentos. Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo. Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relación para facilitar la respuesta a la analgesia.
491 Formato para la documentación del plan de cuidados Universidad de la Sierra Sur Licenciatura en Enfermería Plan de cuidados de enfermería:
Dominio:6 autopercepción
Diagnóstico de Enfermería (NANDA)
PLACE: Muerte perinatal
Clase: 2 Autoestima
Resultado (NOC)
Definición: Desarrollo de una percepción negativa de Nivel 1 la propia valía en respuesta a una situación actual. Dominio: (III) Salud Etiqueta (problema) (P): 00120 Baja Autoestima psicosocial. situacional. Nivel 2 Factores relacionados (causas) (E): Fracasos, Falta Clase : M Bienestar de reconocimiento. psicologico. Características definitorias(signos y síntomas): Nivel 3 Informes de que la situación actual desafia su valia Autoestima(1205) personal.
Indicador
120501 Verbalizaciones de auto aceptación (3)(5) 120519Sentimientos de su propia persona. (4)(5)
Escala de Medición 6. 7. 8. 9.
Nunca demostrad Raramente demostrad Mantener: 7 A veces demostrado Frecuentemente Aumentar:10 demostrado 10. Siempre demostrado
Intervenciones(NIC): Apoyo emocional 5270
Actividades
Puntuación Diana
Comentar la experiencia emocional con el paciente. Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo. Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza. Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza. Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negación y aceptación de las fases de sentimiento de pena. Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional. Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad. Proporcionar ayuda en la toma de decisiones. Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa.
493
El puerperio fisiológico comprende los 28 días posteriores al parto, el cual se divide en tres periodos: mediato va de las primeras horas hasta los 2 días, inmediato de los 2 días hasta los 7 días, y tardío desde los 7 días a los 28 días posteriores al parto. En el cual la mujer es propensa a presentar algún tipo de infección por diversos factores ya sean propias de la madre o incluso por técnicas mal realizadas. Cabe mencionar que comúnmente aquellas infecciones se deben por descuido del personal de la institución donde se atendió su parto o por haberse atendido en un lugar donde las condiciones sanitarias no eran las más favorables; es por ello que puede presentarse lo que se conoce como sepsis puerperal o sepsis en obstetricia. Algunos factores de riesgo para la sepsis en obstetricias son: bajo nivel socioeconómico, nutrición pobre, primiparidad, anemia, obesidad, falta de control prenatal, entre otros más. Es por ello que el profesional de enfermería tiene como objetivo realizar una eficaz valoración, diagnostico, planeación, ejecución y evaluación mediante el proceso enfermero. Por ello es fundamental que posea los conocimientos para poder intervenir de manera oportuna y adecuada.
494
CONTENIDO: 9.1.1 DEFINICIONES 9.1.2 FIEBRE PUERPERAL 9.1.3 INFECCIÓN PUERPERAL 9.1.4 SEPSIS Y SHOCK OBSTÉTRICO 9.1.5 REFERENCIAS
495 9.1.1 DEFINICIONES El tema que se tratara a continuación es de suma importancia conocerlo, ya que en obstetricia es uno de los factores que tiene gran importancia para poder disminuir los altos índices de mortalidad materna a nivel tanto estatal como al nacional, es por ello que abordaremos puntos importantes de un las complicaciones o trastornos de un puerperio patológico. Infección: fenómeno microbiológico caracterizado por la respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o a la invasión en tejidos normalmente estériles del huésped. Bacteriemia: presencia de bacterias viables en la sangre confirmada por medios de cultivo y que puede ser transitoria. Septicemia: La septicemia se produce cuando existe una gran cantidad de agentes infecciosos en la sangre. Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica: es una respuesta inflamatoria diseminada ante una variedad de insultos clínicos severos, que puede ser infecciosos o no, que incluye dos o más de los siguientes signos: 1) temperatura mayor a 38 °C o menor de 36°C 2) frecuencia cardiaca superior a 90 latidos por minuto 3) frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones por minuto o PC02 menor a 32 mmHg, o 4) leucocitosis superior a 12,000 leucocitos/L o menor a 4,000/L.
496 9.1.2 FIEBRE PUERPERAL Se Define como el aumento en la temperatura por encima de 38° mantenida durante 24 horas, o que recurre durante el periodo de tiempo que transcurre desde el final del primer dia hasta el décimo dia posparto (CIE-10) 9.1.2.1 Clasificación:
Temprana: primeras 48 horas
Tardía :Ocurre hasta 6 semanas posparto
9.1.2.2 Incidencia: La fiebre puerperal causa hasta 75,00o muertes maternas cada año, especialmente en paises en desarrollo, genera una mortalidad del 5-10% de las mujeres que dan a luz. La incidencia varía según la via del parto.Hay mayor incidencia cuando es por cesarea. 9.1.2.3 Factores de riesgo: 1-Factores asociados
Bajo nivel socioeconómico
Nutrición pobre
Primiparidad
Anemia
Obesidad
Falta de controlprenatal
Bacteriuria
2-Durante el parto
Ruptura prologada de membranas ovulares
Trabajo de parto prolongado
Hemorragia posparto
Retención de restos placentarios
497
Múltiples tactos vaginales
9.1.2.4 Causas:
Endometritis puerperal
Infección de la herida quirúrgica
Mastitis puerperal
Piel nefritis aguda
Otras infecciones sistémicas
Tromboflebitis pélvica séptica
Diagnostico ante cuadro febril de origen desconocido 1-Anamnsesis: Identificar factores de riesgo intrínsecos maternos así como factores de riesgo relacionados con el parto. 2- Exploración física:
Exploración física por sistemas
Exploración ginecológica completa
9.1.2.5 Tratamiento 1-Antibiotico ambulatorio: En los casos de fiebre puerperal sin foco dar AMOXICILINA CLAVULANICO 875 mg/8h vía oral durante 5-7 dias Alergia a penicilina:
Si lactancia materna: CLINDAMICINA 300 mg/8 h V.O + GENTAMICINA 240 mg/24h EV durante 5-7 dias.
Si no lactancia materna: CLINDAMICINA 300mg/8h V.O + CIPROFLOXACINO 500mg /12h V.O durante 5-7 dias.
2- Antibiótico hospitalario: AMOXICILINA CLAVULANICO E.V 1g/6h durante 7-10 dias Alergia a penicilina:
CLINDAMICINA 600 mg/8 h E.V + GENTAMICINA 240 mg/24 h E.V/7-10 días.
498 9.1.3 INFECCIÓN PUERPERAL Enfermedad causada por invasión directa de microorganismos patógenos a los organos genitales externos e internos, antes, durante o despues del aborto, parto o cesárea, y que se ve favorecida por los cambios locales y generales del organismo, ocurridos durante la gestación. Se caracteriza clínicamente por fiebre de 38°C o más, en 2 o mas registros de la temperatura, despes de las primeras 24 horas y durante los 10 primeros dias del posparto y poscesárea. La infección del utero posparto es la causa más comun de fiebre puerperal. El rango de incidencia de EPP vaginal es de 0.9-3.9% y de cesárea superior al 10%. 9.1.3.1 Fiebre después del parto Mujer que presenta fiebre de 38°C o más, que se procude más de 24 hrs despues del parto. 9.1.3.2 Factores de riesgo GENERALES Anemia
ESPECÍFICOS Durante el embarazo Control
Durante el parto
prenatal
T.P. Prolongado
Durante la cesárea Técnica Qx inadecuada
deficiente Desnutrición
Aborto inducido
Exploraciones
vaginales
Tiempo Qx prolongado
múltiples Obesidad
IVU
Corioamnionitis
Cesárea de urgencia
Enfermedades crónicas
Infecciones
Parto
Pérdida hematica mayor
debilitantes
cervicovaginales
(utilizando fórceps)
de 1000mL
Pobreza
Procedimientos invasivos
Desgarros cervicales
RPM de más de 6 hrs
instrumentado
de la cavidad uterina Condiciones sanitarias e higiene deficiente
RPM
Pérdida hemática mayor de 500 mL
Óbito fetal
Tabla 1 Factores de riesgo de infección puerperal. 9.1.3.3 Etiología Es de naturaleza polimicrobiana. El efecto sinérgico de la combinación microbiana y de
499 factores predisponentes, así como la presencia de tejido desvitalizado o condiciones generales de resistencia disminuida en el huésped, aumentan exponencialmente la virulencia y patogenicidad de estos gérmenes, dando lugar a la infección puerperal.
Gérmenes aislados con mayor frecuencia en la infección puerperal Aerobios
Anaerobios
Otros
– Estreptococos (A, B, D)
– Bacteroides spp.
Ureaplasma urealyticum
– Enterococos
– Peptostreptococcus spp.
– Mycoplasma hominis
– Escherichia coli
– Clostridium
– Chlamydia trachomatis
– Klebsiella
– Fusobacterium
– Staphylococcus aureus – Gardnerella vaginalis
Tabla 2 Gérmenes aislados con mayor frecuencia en la infección puerperal 9.1.3.4 Fuentes de contagio Autoinfección Es la infección del tracto genital por gérmenes que habitan en el organismo de la mujer de un modo habitual. Es muy probable que el mecanismo de autoinfección propiamente dicho en realidad sea de muy escasa participación en esta entidad, ya que probablemente el mecanismo de la misma estaría dado por el transporte de gérmenes de la vagina realizado por las manos del operador hacia la cavidad uterina, provocado sobre todo con los tactos manuales realizados repetitivamente o con deficientescondiciones de asepsia.
Heteroinfección Es la infección del tracto genital por gérmenes que provienen del exterior a través de las manos, de la ropa del personal de salud que interviene en la atención de un evento obstétrico y del instrumental mal esterilizado. 9.1.3.5 Formas clínicas Infección puerperal localizada: Es la infección de lesiones, laceraciones o pérdida de continuidad del perineo, vulva, vagina y
500 cuello mal reparados, en el sitio de la episiorrafia, en la herida quirúrgica de la operación cesárea o en el endometrio (endometritis). Infección puerperal propagada: Comprometen generalmente varios órganos genitales internos y el peritoneo, y si no se las trata oportunamente pueden llegar a condicionar un estado de choque séptico a través de diferentes vías de propagación de la infección. 9.1.3.6 Prevención
Reducir número de tactos vaginales
Respetar reglas de asepsia y antisepsia
Profilaxis antibiótica en RPM
Profilaxis ATB en cesárea: dosis única al pinzar el cordón umbilical es suficiente y no es menos eficaz que tres dosis o 24 horas de antibióticos. Se recomienda utilizar 1 g de cefalosporinas de primera generación para pacientes de hasta 70 kg de peso y 2 g por encima del mismo
9.1.3.7 Signos y síntomas
Fiebre/ escalofríos.
Dolor abdominal inferior.
Loquios purulentos, fétidos.
Útero doloroso a la palpación, blando, mal involucionado.
9.1.3.8 Métodos auxiliares
Laboratorio de sangre
Ecografía, de estar disponible, en caso de duda de presencia de contenido en cavidad uterina
Cultivo de secreciones purulentas cervicouterinas
Hemocultivo ante sospecha de sepsis.
501 9.1.3.9 Tratamiento específico
Antitérmicos según necesidad.
Administrar antibióticos hasta que la mujer esté sin fiebre por 48 horas.
Administrar la siguiente combinación de antibióticos:
Ampicilina, 2 g, IV, cada 6 horas, más gentamicina, 5 mg/kg de peso corporal, IV, cada 24 horas.
Más metronidazol, 500 mg, IV, cada 8 horas; o penicilina G, 6 millones de unidades, IV, cada 6 horas, o vancomicina, 1 g, IV, cada 12horas.
Más gentamicina, 5 mg/kg de peso corporal, IV, cada 24 horas.
Más clindamicina, 900 mg, IV, cada 8 horas, o cloranfenicol, 50 mg/kg de peso, en 24 horas.
Si no los hay disponibles, administrar otros antibióticos también aceptables. Si todavía hay fiebre 72 horas después de comenzar los antibióticos, reevaluar a la pacientey revisar el diagnóstico.
Los antibióticos orales no son necesarios después de suspender los antibióticos IV.
502 9.1.4 SEPSIS Y SHOCK OBSTÉTRICO 9.1.4.1 Definición Es la invasión directa de microorganismos patógenos a los órganos genitales, durante o después del parto, favorecida por los cambios locales y generales del organismo en estas etapas. 9.1.4.2 Epidemiologia La sepsis es una condición clínica frecuente y mortal. Junto con el choque séptico (CHS) representa lacomplicación más grave de los procesos infecciosos.El CHS ocurre en cerca del 40% de los pacientes consepsis. La tasa de mortalidad de la sepsis se ha mantenido de manera general entre el 20 y 30%, aumentando a un 40-50% para loscasos de sepsis grave y de 50 a 60% en pacientes con choque séptico. A nivel mundial, el CHS se encuentra dentro de las primeras 10 causas de muerte entre la poblacióngeneral. LA OMS estimo que en embarazadas la incidencia es de 0.96 a 7.1 por cada 1,000 mujeres gestantesentre los15 a 49 años, y una mortalidad de 0.01al 28.5 por 100,000 embarazadas de 15 a 49 años a nivel mundial. En México 1992-2001 en el Instituto Mexicano del Seguro Social, la sepsis puerperal presentó el 6.3%del total de casos de muerte materna. 9.1.4.3 Etiología La infección puerperal después de un parto vaginal casi siempre se encuentra en el sitio de implantación de la placenta, a la decidua y el miometrio, o a las laceraciones de cuello uterinoy vagina.La patogenia de la infección uterina después de una cesárea corresponde a la de una incisión quirúrgica infectada. Las bacterias que colonizan el cuello uterino y la vagina llegan hasta el líquido amniótico durante el trabajo de parto y después del parto invaden el tejido uterino desvitalizando. La sepsis en obstetricia es causada por bacterias Gram negativas, pero también puedeser ocasionada por bacterias Gram positivas, hongose incluso virus.En cerca del 50% de los pacientes con choque séptico (CHS) no se identifica la etiologíade la infección; en los
503 pacientes con aislamiento delagente etiológico, los bacilos Gram negativos se identifican entre el 30 y 80% de los casos, mientrasque las bacterias Gram positivas se aíslan sólodel 5 al 25% de los casos. En pacientes obstétricas la sepsis, en la mayoría de ocasiones, se desarrolla secundaria ainfecciones del aparato genital y en otros casos, la infección grave puede tenersu origen en vías urinarias, tracto gastrointestinal,vías biliares y aparato respiratorio. 9.1.4.4 Agentes etiológicos Origen bacteriano
Origen viral
Escherichiacoli
Influenza
Klebsiellapneumoniae
AH1N1
Enterobactersp
Herpes
Enterococcusfaecalis
Varicela
Proteussp
VIH
Staphylococcusaureus
Malaria
Streptococcuspneumioniae
Tabla 3 Agentes etiológicos de Sepsis y Shock obstétrico. 9.1.4.5 Factores predisponentes 1) Empleo de procedimientos invasivos, tanto diagnósticos como terapéuticos, durante el periodo gestacional. 2) Complicaciones agudas del embarazo que requieren el uso de catéteres intravenosos a permanencia. 3) Aumento en el número de cesáreas. 4) Selección de bacterias resistentes a diversos antibióticos y por tanto de mayor virulencia en los hospitales que atienden pacientes obstétricas. 5) Un mayor número de pacientes que reciben tratamiento con medicamentos inmunosupresores y que se embarazan. 6) Incremento en la supervivencia de mujeres con enfermedades crónicas debilitantes crónicas y que se embarazan.
504 Factores de la paciente
Origen obstétrico
Origen no obstétrico
•
Obesidad
•
Cerclaje cervical
•
Apendicitis Aguda
•
Alteraciones en la tolerancia a la
•
Ruptura
•
Colecistitis Aguda
•
Infarto intestinal
•
Pancreatitis necrotizante
•
Infecciones del tracto
glucosa •
Diabetes mellitus
•
Alteraciones inmunológicas
•
Tratamiento con medicamentos
de
membranas
prolongadas •
Trabajo
de
parto
prolongado •
inmunosupresores
Múltiples tactos vaginales (> 5)
urinario •
Pielonefritis (absceso
•
Desnutrición y anemia
•
Trauma vaginal
perirrenal, cálculos
•
Infecciones cervicovaginales
•
Amniocentesis
renales)
•
Antecedentes de infección pélvica
•
Endometritis posparto
•
Insuficiencia renal
•
Aborto séptico
•
Insuficiencia hepática
•
Tromboflebitis pélvica
•
Uso previo de antibióticos de
•
Neumonía
séptica •
amplio espectro
Infección de herida de cesárea
•
Infecciones de episiotomía
Tabla 4 Factores predisponentes en Sepsis y Shock obstétrico. 9.1.4.6 Medios de infección
Endógenas: El cuadro infeccioso proviene de gérmenes alojados en condiciones normales en el aparato genital
Autógenas: La infección es originada por microorganismos existentes en otras partes del organismo materno
Exógenas: La infección ocurre por gérmenes provenientes del medio ambiente
9.1.4.7 Vías de penetración
Herida placentaria y donde hay sangre.
Heridas abiertas del cuello uterino, vagina, vulva y periné.
Decidua fina con orificios abiertos.
505 9.1.4.8 Cuadro clínico El cuadro clínico está dado por los síntomas y signos siguientes:
Fiebre
Inestabilidad de la temperatura (superior a 38,0 ° C o menos al 36,0 ° C)
Taquicardia (frecuencia cardíaca 110 latidos Mayor / min)
Taquipnea (frecuencia respiratoria mayor que 24 latidos / min)
Diaforesis
Piel fría y húmeda
Náuseas o vómitos
Oliguria o anuria
Dolor (basado en la localización en el sitio de la infección)
Alteración del estado mental (confusión, estado de alerta reducida)
Escalofríos
Taquisfigmia
Hipotension arterial
Subinvolución uterina
Loquios fétidos
9.1.4.9 Datos de laboratorio
Leucocitosis o leucopenia
Cultivo positivo del sitio de infección o sangre
Hipoxemia
Trombocitopenia
Acidosis metabólica
Aumento del lactato sérico
pH arterial bajo
Aumento del déficit de base
Creatinina sérica elevada
506
Enzimas hepáticas elevadas
La hiperglucemia en ausencia de diabetes
9.1.4.10 Diagnóstico diferencial 1. Enfermedad tromboembolia: trombosis venosa superficial y profunda de los miembros inferiores, trombosis venosa pélvica y embolismo pulmonar 2. Enfermedades del tracto urinario 3. Alteraciones de la mama: ingurgitación o mastitis 4. Enfermedades virales y respiratorias 9.1.4.11 Tratamiento Fase inicial de la reanimación
Oxigenación adecuada y el esfuerzo respiratorio (determinar gases arteriales y la oximetría de pulso)
Acceso intravenoso (para reanimación con líquidos y administración de antibióticos)
Recabar cultivos de la Px buscando la fuente probable de infección (hemocultivo)
Tomadas estas muestras se inicia con Tx antimicrobiana empírico de amplio espectro
Tomar laboratoriales
(BH, QS, electrolitos séricos, pruebas de funcionamiento
hepático, lactato sérico, tiempos de coagulación, gasometría arterial, EGO y perfil de líquidos) A) Resucitación inicial 1) Se debe iniciar las acciones de resucitación en Px con sepsis severa o hipoperfusión tisular inducida por sepsis, M/P hipotensión o acidosis láctica (concentración de lactato mayor > 4 mmol/L) en cuanto se realice el diagnóstico. Durante las primeras seis horas de resucitación, los objetivos del tratamiento serán mantener los siguientes parámetros: • Presión venosa central (PVC) en 8-12 y/o 12-15 mmHg con ventilación mecánica. • Presión arterial media (TAM) ≥ 65 mmHg.
507 • Gasto urinario ≥ 0.5 mL/kg/h. • Saturación venosa mixta de oxígeno ≥ 65% o Venosa central ≥ 70%. Grado de recomendación: 1B. 2) Durante la resucitación se deberán disminuir las cifras de lactato sérico grado de recomendación 2C
se deberá contar con un acceso venoso central para la medición de la PVC y la saturación venosa de oxigeno
en Px con sepsis grave o shck séptico se inicia en la primera hora con sol. Cristaloides =30ml/kg en carga o 500- 10000ml (mejorar la precarga, postcargay contractibilidad cardiaca)
B) terapia con líquidos en sepsis 1) sol. Cristaloides como liquido de elección en la resucitación inicial 2) contraindicados las sol. Coloides 3) uso de albumina 4) recomendación cristaloides para la hipoperfusión tisular inducida por sepsis de 30ml/kg Continuar con la terapia de líquidos siempre y cuando exista mejoría del estado hemodinámico (FP, Volúmenes sistólicos o PVC). Cuando falla la reanimación con líquidos y persiste la hipotensión (<_ 65mmHg) se deberá iniciar la Tx con vasopresores. C) Vasopresores 1) Se inicia esta Tx cuando la reanimación con líquidos ha fallado para alcanzar una TAM mayor a 65mmHg 2) Se recomienda la noradrenalina como vasopresor de elección 3) la vasopresina >.03-.04 U/min es el único vasopresores inicial en el Tx de la hipotensión inducida por sepsis cuando no se logre una TAM adecuada con otros agentes vasopresores 4) se sugiere la dopamina como vasopresor alternativo a la noradrenalina solo en Px
508 seleccionados (taquiarritmias o bradicardias) 5) Noradrenalina: disminuye niveles de lacto y aumenta la duración de la presis oraría) D) Terapia con inotrópicos 1) Se recomienda el uso de dobutamina hasta 20mcg/kg/min para la administración junto con el vasopresor cuando haya: a) Disfunción del miocardio (elevación de las presiones de llenado cardiaco y baja salida de eyección) b) Signos de hipoperfusión a pesar de alcanzar un volumen intravascular adecuado y adecuada TAM 2) No se recomienda el uso de la dobutamina como estrategia para incrementar el índice del gasto cardiaco E) Diagnostico 1) Obtener cultivos antes de la terapia microbiana en 45 minutos F) Antibióticos 1. El inicio de la administración del esquema de antibióticos deberá de ser dentro de la primera hora. 2. El tratamiento empírico con antibióticos debe incluir uno o más fármacos con actividad contra todos los probables patógenos. 3. Los patógenos más frecuentes que causan CHS son bacterias Gram negativas. 4. El régimen antimicrobiano debe ser revalorado diario para prevenir el desarrollo de resistencia bacteriana y reducir la toxicidad y los costos. 5. Se debe llevar a cabo un esquema de desescalamiento de la terapia antibiótica tan pronto se conozca el perfil de susceptibilidad. G. Control de las fuentes de infección 1. Se recomienda el diagnóstico anatómico específico para el control de una infección, así como la intervención para el control de la fuente de la infección dentro de las primeras 12 horas.
509 2. Se recomienda utilizar la vía quirúrgica percutánea para el drenaje de fuentes de infección. 3. Si los dispositivos son la posible causa de la sepsis severa o CHS, deberán de ser removidos lo más pronto posible y establecer otro acceso vascular. Fase de mantenimiento
Control de la glucemia,
Evaluación del uso de corticosteroides,
Transfusión de paquete globular,
Reevaluación de los cultivos y del estado clínico para ajustar o reducir la terapia con antibióticos
La profilaxis tromboembolica
A. Terapia con insulina Cuando dos ediciones consecutivas de la glucemia son superiores a 180 mg/dL. La terapia con insulina debe iniciarse con el objetivo de mantener la glucemia en un valor inferior a 180 mg/dL. B. Uso de esteroides en sepsis El uso de corticosteroides ha sido considerado para el tratamiento de pacientes con CHS que requieren vasopresores a pesar del reemplazo de líquidos extravasculares. Se recomienda el uso de hidrocortisona en dosis fisiológicas (200 mg/ día) durante siete días en infusión continua C. Transfusión de paquete globular La transfusión de glóbulos rojos únicamente se realiza cuando la concentración de hemoglobina sea menor de 7 g/dL, con la meta de mantener los valores de Hb entre 7 y 9 g/dL. Se recomienda la transfusión de un paquete globular para mantener un hematocrito >30%, o si la saturación venosa central es menor al 70%.
510 9.1.4.12 Profilaxis 1. Tratamiento correcto de la anemia 2. Atender el estado nutricional de la gestante 3. Atención prenatal optima 4. Abstinencia del coito en el último mes 5. Diagnosticar y tratar las infecciones cervicovaginales 6. Eliminar focos sépticos extragenitales 7. Proscribir irrigaciones vaginales y baños de inmersión en las últimas semanas 8. Evitar y tratar la constipación 9. Proscribir la amnioscopia, y realizar amniocentesis solo con indicaciones muy precisas y con todas las medidas de asepsia y antisepsia 10. Movilización y deambulación precoz en el puerperio. 11. Cumplimiento estricto de las normas de asepsia y antisepsia 12. Cumplir las normas de asistencia al parto 13. Evitar la deshidratación 14. Disminuir las manipulaciones intravaginales a las estrictamente necesarias, sobre todo cuando ocurre la rotura prematura de las membranas ovulares. 15. Evitar heridas del tracto genital y de ocurrir, suturarlas correctamente 16. Realizar técnica correcta de la cesárea, y cumplir las normas de asepsia y antisepsia 17. Anestesia general 18. Intervención obstétrica con un especialista 19. Tener presente las características de urgencia y la duración de la intervención para el tratamiento adecuado 20. Reponer perdidas de sangre 21. Esperar el alumbramiento espontaneo 22. Realizas episiotomía, según lo indicado 23. Antibioticoterapia según la clasificación de la operación: limpia, limpia contaminada, contaminada o sucia
511 9.1.4.13 Evaluación fetal La frecuencia cardiaca fetal a menudo revela taquicardia fetal como respuesta al episodio febril materno.El monitoreo tocodinámico puede revelar taquisistolia como resultado de la irritación del miometrio por miometritis infecciosa. Las pacientes con infección aguda durante el embarazo pueden desarrollar contracciones uterinas, con o sin modificaciones cervicales como resultado de la liberación de endotoxinas. La mayoría de las pacientes responderán a la hidratación y las contracciones se resolverán después del tratamiento. Sin embargo, en ocasiones se puede desarrollar un verdadero trabajo de parto prematuro con dilatación cervical, lo que requiere la indicación de un tratamiento tocolítico pero en las pacientes hay un riesgo de desarrollar edema pulmonar. La reducción de la temperatura corporal de la madre con paracetamol o medios físicos, reducirá la necesidad del feto de dispersar el calor a través de la circulación de la placenta, lo que reduce la frecuencia cardiaca fetal basal, mejorando así el estado metabólico fetal. La resolución del embarazo debe basarse en la edad gestacional, lagravedad del estado de salud de la madre y las condiciones fetales. La inclinación natural es la de proceder a la resolución del embarazo; sin embargo, antes de proceder a la intervención cesárea, es imprescindible estabilizar hemodinámicamente a la madre. Una vez que la madre se encuentra estable, el estado fetal igualmente suele mejorar. Las embarazadas complicadas con sepsis y/o choque séptico (CHS) están en riesgo de un rápido deterioro, tanto del estado materno como fetal, de manera secundaria al consumo de oxígeno aumentado y a una capacidad residual reducida del embarazo, por lo que lo ideal es que la cesárea se lleve a cabo en la sala de operaciones; sin embargo, debe preverse la posibilidad de que cuando el transporte del paciente no sea seguro o rápido, se necesite realizar la cesárea en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). En caso de paro cardiorrespiratorio, el parto por cesárea se realizará en el lugar de la reanimación cardiopulmonar, a través de una incisión en la línea media.
512 9.1.5 REFERENCIAS Bulechek, M, G. McCloskey, J. (2014). NIC Clasificación de Intervenciones de Enfermería. (4ta ed.). España, Barcelona: Elsevier. Cunningham, F.G, et al., (2006). Williams Obstetricia. (23a. Ed). España: Mc GRAWHILL INTERAMERICANA. Lunes, M. (2012-2014). NANDA International Diagnósticos enfermeros definiciones y clasificaciones. España: Elsevier. Mejía, A., Moreno, A., Telléz, G., Turcios, F., (2013), Guía Clínica de la Federación Latino Americana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia, Guatemala. Moorhead, S. Johnson, M. Maas, Merideam. (2014). NOC. Clasificación de resultados de enfermería (3ra ed.). España, Barcelona:Elsevier Mosby. (2007). Diccionario de Medicina Océano Mosby.
España: Océano.
Nares, M. A., Hernández, J. A., Estrada, A., et al. (2013). Manejo de sepsis y choque séptico en el embarazo. Consultado el dia 28/12/14 desde: www.scielo.org.mx/pdf/prh/v27n4a8.pdf Nares, M. A., Hernández, J. A., Estrada, A., et al. (2013). Manejo de sepsis y choque séptico en el embarazo. Consultado el dia 28/12/14 desde: www.scielo.org.mx/pdf/prh/v27n4a8.pdf
513
ANEXOS
514 PROCESO ENFERMERO VALORACIÓN DE MARGORY GORDON La valoración siguiente está basada en el modelo de atención de MARGORY GORDON el cual incluye doce patrones funcionales. Para ello se decide elaborar un proceso de atención de enfermería haciendo enfoque en el patrón IX que corresponde a la sexualidad/reproducción, ya que esta va acorde a nuestra temática de las complicaciones del puerperio. IX. Patrón sexualidad/reproducción: Describe el patrón de satisfacción o insatisfacción con la sexualidad y el patrón reproductivo. Incluye la percepción de satisfacción del individuo o los informes de trastornos en su sexualidad. También recoge la etapa reproductiva de la mujer (premenopausia o postmenopausia) y cualquier problema que prescriba. Estado físico actual Alteraciones en genitales: 1 Secreciones 5
2 Infestaciones
3 Tumefacción
4 Inflamación
Otros: ____presencia de desgarros_______________________________
Presencia de alteraciones en las glándulas mamarias: 1 Simetría en las mamas
2 Presencia de secreción
3 Dolor en la mama
Tipo de pezón. 1 Plano
2 Invertido
Presencia de pólipos:
3 Normal 1 Si
2 No
Estudios de laboratorio: Estudios de gabinete:
Localizar cuadrante.
515 Fecha
Estudio
Resultado
Mujer Menarquía
12
Fecha última de menstruación Gestaciones
3
5/30
Días por ciclo
Partos 0
2-04-14
Abortos
2
Métodos anticonceptivos Sí
0
Cesáreas
0 1
No
1) Píldoras anticonceptivas.
5) Implante subcutáneo.
2) Preservativo.
6) Parche anticonceptivo.
3) Dispositivo intrauterino.
7) Oclusión tubarica bilateral.
4) Inyecciones
8)
Otros: __________________________
Práctica de citología vaginal 1 Si
2 No
¿Por qué? Por falta de educación,
información y pudor Cirugías genitourinarias o mamarias previas 1 Si ______________________________ Enfermedades de transmisión sexual que padece o ha padecido:
2 No
¿Por qué?
516
Resumen clínico Se trata de paciente femenino S.A.P.I, de 31 años de edad que se encuentra en el área de obstetricia, originaria de Miahuatlán de Porfirio Díaz Oax. A la valoración refiere inicio de menarca a los 12 años de edad con un ciclo de 5/30, indica que tuvo 3 gestas; en las cuales menciona: una cesárea y dos partos fisiológicos, como método de planificación familiar refiere haber utilizado el preservativo. En sus APP: presenta DM2 con tres años de evolución, y un IMC de 27, relata que padeció infección a nivel pélvico con una anterioridad de 8 meses anteriores al embarazo para lo cual fue tratada con antibióticos de amplio espectro y durante el transcurso de su embarazo presento IVU. En el puerperio mediato tras el seguimiento de los signos vitales 24h posteriores al parto se observaron los siguientes datos; FC: 110 X1, T/A: 90/70, FR: 32 X1, To: 38.5 oC, además manifiesta; piel fría, escalofríos, dolor a nivel pélvico, vomito precedido de mareos, a la valoración del sangrado obstétrico se observa loquios fétidos. Destacando que durante el trabajo de parto se le realizo episiotomía Con el diagnóstico de Sepsis puerperal de acurdo al cuadro clínico que presenta y tras la evaluación de estudios laboratoriales Tras una valoración minuciosa del estado de salud de la paciente se prosigue a realizarle una serie de planes de cuidados individual, para poder brindarle una atención de calidad de acuerdo a sus necesidades de la paciente.
517
Diagnósticos enfermeros NANDA DX: Dolor agudo (00132) R/C agentes lesivos (biológicos y físicos) M/P cambios en la P/A, cambios en la FC, cambios en la FR, diaforesis, conducta expresiva, expresión facial, dilatación pupilar y expresa dolor. Definición: alteración de la epidermis y/o dermis. DX. Deterioro de la integridad tisular (00044), R/C alteración de la circulación, M/P lesión tisular (tejido subcutáneo). Definición: lesión de la membrana mucosa, corneal, integumentaria o de tejidos subcutáneos DX: Riesgo de shock (00205) R/C hipotensión, hipoxemia, hipoxia, infección y sepsis Definición: riesgo de aporte sanguíneo inadecuado a los tejidos corporales que puede conducir a una disfunción celular que constituye una amenaza para la vida. DX: Riesgo de sangrado (00206) RC coagulopatias esenciales (trobocitopenia), complicaciones postparto (sepsis). Definición: riesgo de disminución del volumen de sangre que puede comprometer la salud DX: Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal (00005) R/C: enfermedad que afecta la regulación de la temperatura. Definición: fallo de mantenimiento de la temperatura corporal dentro de los límites normales. DX: Riesgo de glucemia inestable (00179) RC: conocimientos deficientes sobre el manejo de la diabetes y control inadecuado de la glucemia Definición: Riesgo de la variación de los niveles de glucosa/azúcar en la sangre que comprometen la salud DX. Ansiedad (00146) R/C exposición a toxinas M/P disminución de la P/A, mareos, náuseas y aumento de la sudoración. Definición: sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autónoma; sentimiento de aprensión causado por la anticipación al peligro.
518 UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR PLACE: Sepsis puerperal Dominio: 12 Confort
Clase: 1 Confort Físico
Diagnóstico de Enfermería (NANDA)
Resultados de enfermería (NOC) Resultado
Indicador
Escala deMedición
Definición: Experiencia sensitiva y emocional Nivel 1
(160502)
Nunca demostrado
desagradable ocasionada por una lesión tisular real o
Reconoce
el
comienzo
del
(NOC)
potencial o descrita en tales términos, inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses.Etiqueta (problema) (P): (00132) Dolor Agudo
Dominio: Conocimiento y conducta
de
dolor
Diana
1 Raramente
Encontrado en 2
demostrado 2
salud (IV) A veces demostrado 3
Nivel 2
Factores relacionados (causas) (E): agentes lesivos Clase: Conducta (biológicos)
de salud (Q)
Características definitorias (signos y síntomas)
Nivel 3
Frecuentemente (160501) Reconoce factores causales
Cambios en la P/A, cambios en la FC, cambios en la Control FR, diaforesis, conducta expresiva, expresión facial, dolor (1605) dilatación pupilar y expresa dolor.
Puntuación
del
demostrado 4 Siempre demostrado 5
Aumentar a 8
519
Intervenciones (NIC):
Intervenciones (NIC):
(1400) Manejo del dolor
Administración de analgésicos (2210)
Actividades
Actividades
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos
Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad
correspondientes.
del dolor antes de medicar al paciente.
Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para
Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento,
reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de
dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
la respuesta del paciente al dolor.
Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el
Evaluar la capacidad del paciente para participar en la
dolor.
selección del analgésico, vía y dosis, e implicar al paciente
Evaluar las experiencias pasadas con el dolor que incluyan el
Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados
historial individual y familiar de dolores crónicos o que
cuando se prescriba más de uno.
conlleven discapacidad
Determinar la selección de analgésicos según el tipo y la
Proporcionar información acerca del dolor, tal como causas del
severidad del dolor.
dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se
Determinar el analgésico preferido, vía de administración y
esperan debido a los procedimientos.
dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo.
Enseñar los principios de control del dolor.
520 UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR PLACE: Sepsis puerperal Dominio: 11
Resultados de enfermería (NOC)
Clase: 2 lesión física
Seguridad/protección Diagnóstico de Enfermería (NANDA)
Resultado
Indicador
(NOC) Definición: lesión de la membrana mucosa, Nivel 1
corneal, tegumentaria o de tejidos subcutáneos
(070303)
Escala deMedición
Puntuación Diana
Grave 1
Supuración fétida
Dominio:
Salud
.Etiqueta (problema) (P): Deterioro de la fisiológica (II)
integridad tisular (00044)
Nivel 2
Factores relacionados (causas) (E): alteración de
Clase: Respuesta
la circulación
inmune (H)
Sustancial 2 (070307) Fiebre
Moderado 3
(070330)
Leve 4
Encontrado en 12
Inestabilidad de la temperatura
Ninguno 5
Características definitorias (signos y síntomas)
Lesión tisular (tejido subcutáneo) acompañado con desgarros y laceraciones.
Nivel 3 (0703)
(070333) Dolor
Severidad de la infección
(070331) Letargia
(070326) Aumento de leucocitos
Aumentar a 25
521
Intervenciones (NIC): Administración de medicación: intravenosa (2314)
Intervenciones (NIC):Control de infecciones (6540)
Actividades
Actividades
Limpiar la llave i.v. con una solución adecuada antes y después de administrar la medicación, según protocolodel centro. Mantener la esterilidad del sistema i.v. abierto. Administrar la medicación i.v. con la velocidad adecuada.
Rellenar la etiqueta de la medicación y colocar en el recipiente del líquido i.v. Mantener la entrada i.v., según sea conveniente. Valorar al paciente para determinar la respuesta a la medicación
Verificar si se producen infiltración y flebitis en el lugar de infusión
Administrar terapia de antibióticos Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas i.v. Cambiar los sitios de línea i.v. periférica y de línea central y los vendajes Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes
Intervenciones (NIC): Administración de medicación (2300) Actividades
Seguir los cinco principios de la administración de medicación. Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco. Prescribir y / o recomendar medicamentos Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones respecto de los medicamentos. Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de la medicación. Restringir la administración de medicamentos no etiquetados correctamente. Eliminar los fármacos no utilizados o caducados, de acuerdo con las normas del centro. Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administración de los medicamentos Registrar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente, de acuerdo con las guías de la institución.
522 UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR PLACE: Sepsis puerperal Dominio: 11
Clase: 2 lesión
Seguridad/protección
física
Diagnóstico de Enfermería (NANDA)
Resultados de enfermería (NOC) Resultado (NOC)
Definición: riesgo de aporte sanguíneo Nivel 1
inadecuado a los tejidos corporales que
Dominio: (II) Salud
puede conducir a una disfunción celular fisiológica que constituye una amenaza para la vida Nivel 2
Riesgo de
.Etiqueta (problema) (P):
Clase: (E)
shock (00205)
cardiopulmonar Factores
relacionados
hipotensión,
(causas)
hipoxemia,
(E):
hipoxia,
infección y sepsis Características síntomas)
definitorias
(signos
y
Indicador (042101) Disminución de la
Medición Grave 1
de Puntuación Diana Encontrado en: 15
Sustancial 2
presión arterial sistólica
Moderado 3
(042102)
Leve 4
Aumentar a: 25
Disminución de la presión arterial diastólica
Nivel 3
Escala
(042103) aumento
Severidad del shock
del ritmo cardiaco
séptico (0421)
(042111) Aumento del temperatura corporal (042118) disminución de la diuresis
Ninguno 5
523 Intervenciones (NIC): Prevención del shock (4260)
Intervenciones (NIC): Control de infecciones (6540) Actividades
Actividades
Controlar los signos precoces de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (p. ej., temperatura aumentada, taquicardia, taquipnea, hipocarbia, leucocitosis o leucopenia). Controlar los signos tempranos de compromiso cardíaco Comprobar el estado circulatorio: presión sanguínea, color y temperatura de la piel, sonidos cardíacos, frecuencia y ritmo cardíaco, presencia y calidad de los pulsos periféricos y repleción capilar. Observar si hay signos de oxigenación tisular inadecuada (p. ej., aprensión, aumento de ansiedad, cambios del estado mental, agitación, oliguria y extremidades frías, moteadas). Controlar la pulsioximetría. Vigilar la temperatura y el estado respiratorio. Comprobar los valores de laboratorio, especialmente los niveles de Hgb y Hct, perfil de coagulación, niveles de gases y electrólitos en sangre arterial, cultivos y perfil químico. Monitorizar los parámetros hemodinámicos invasivos (p. ej., PVC, PAM y saturación central/venosa mixta de oxígeno) Administrar líquidos I.V. y / u orales, según el caso. Canalizar y mantener una vía I.V. de calibre grande
Administrar terapia de antibióticos, si procede. Administrar un agente de inmunización Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes. Poner en práctica precauciones universales. Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal, Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano, Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorización hemodinámica invasiva. Cambiar los sitios de línea I.V. periférica y de línea central y los vendajes Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas I.V. Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
524 UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR PLACE: Sepsis puerperal Dominio: 11
Clase: 2 lesión
Seguridad/protección
física
Diagnóstico de Enfermería (NANDA)
Resultados de enfermería (NOC) Resultado
Indicador
(NOC) Definición:riesgo
de
disminución
del Nivel 1
(251103) Presión
volumen de sangre que puede comprometer Salud
(problema)
(P):
Riesgo
Factores
cardiaca apical
Nivel 2
(causas)
(E):
coagulopatias esenciales (trombocitopenia),
Clase:
Estado de
salud
de
miembros
complicaciones postparto (sepsis).
los de
la
familia (Z) Características síntomas)
definitorias
(signos
y
Desviación grave 1
Nivel materno: (2511)
Desviación moderada 3
Encontrado en: 14
(251107) Características de los
relacionados
Diana
Desviación sustancial 2
de
sangrado (00206)
(del rango normal)
(251104) Frecuencia
familiar (VI) .Etiqueta
Puntuación
arterial
Dominio:
la salud
Escala de Medición
3
loquios (251124) Color de los loquios (251112) Temperatura
Estado puerperio
corporal (251114) Eliminación urinaria (251121) Recuento leucocitario
Desviación leve 4 Sin desviación 5
Aumentar a 30
525 Nivel 1 Dominio:
Salud
Sustancial 2
vaginal
Clase:
Estado de
salud
de
miembros
los de
la
familia (Z)
(2511)
(251126) Fatiga
Hemorragia
Nivel 2
materno:
Grave 1
3
Encontrado en 3
(251127)
familiar (VI)
Nivel
(251113) Infección
Estado puerperio
Moderado 3 Aumentar a 12 Leve 4 Ninguno 5
526
Intervenciones (NIC) Disminución de la hemorragia:
Intervenciones (NIC): Cuidados posparto (6930)
útero posparto (4026) Actividades
Iniciar perfusión I.V. Poner en marcha la segunda línea I.V.
Vigilar el color, nivel de conciencia y dolor de la madre.
Solicitar análisis de sangre urgente al laboratorio. Administrar productos sanguíneos
Monitorizar signos vitales de la madre
Actividades
Controlar signos vitales. Vigilar los loquios para determinar el carácter, cantidad, olor y presencia de coágulos
Vigilar el estado de episiotomía para ver si hay enrojecimiento,
edema,
equimosis,
supuración
y
aproximación
Animar a la madre a que comente la experiencia de los dolores y del parto
Controlar el periné
Vigilar la presencia de eritema, edema, equimosis, exudado, y la aproximación de los bordes de la herida
Controlar el dolor de la paciente
Administrar analgésicos a demanda
527 UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR PLACE: Sepsis puerperal Dominio: seguridad/protección
11 Clase:
6
Resultados de enfermería (NOC)
Termorregulación
Diagnóstico de Enfermería (NANDA)
Resultado
Indicador
(NOC)
(192401)
Definición: riesgo del fallo del mantenimiento Nivel 1
de la temperatura corporal dentro de los límites normales.
(IV)
conocimiento
y
Nivel 2
riesgo personal de infección (192405) Identifica signos
Factores relacionados (causas) (E): enfermedad Clase: (T) control que afecta la regulación de la temperatura de riesgo y Características definitorias (signos y síntomas)
Puntuación Diana
Nunca demostrado 1
Reconoce e Dominio:
Etiqueta (problema) (P): (00005) Riesgo de conducta de salud desequilibrio de la temperatura corporal
Escala de Medición
seguridad
del
riesgo:
A veces demostrado 3
Encontrado en 9
Frecuentemente demostrado 4
y síntomas que indican un riesgo
Siempre demostrado 6
potencial (192416)
Nivel 3 control
Raramente demostrado 2
practica estrategias de
proceso
control de
infeccioso (1924)
infección
Aumentar a 12
528 Intervenciones (NIC): (3740) Tratamiento de la fiebre
Intervenciones (NIC): (3900) Regulación de la temperatura
Actividades
Actividades
Tomar la temperatura lo más frecuente que sea oportuno
Observar el color de la piel y temperatura
Vigilar si hubiera deceso de los niveles de conciencia
central continua
Comprobar los valores de recuento de leucocitos, Hb,
Controlar la presión sanguínea, el pulso y la respiración
Hto
Comprobar la temperatura almenas cada 2 hrs. Instalar un dispositivo de monitorización de temperatura
Observar y registrar si hay signos y síntomas de
Monitorizar por si hubiera desequilibrio acido-base
hipo/hipertermia
Administra medicamentos para tratar la causa de la
Administrar medicamentos antipiréticos si está indicado
fiebre
Administrar líquidos I.V
Administra O2
Controlar la temperatura de manera continua para evitar hipertermias inducida por el tratamiento
529 UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR PLACE: Sepsis puerperal Dominio: 2 Nutrición
Clase: 4 Metabolismo
Diagnóstico de Enfermería (NANDA)
Resultados de enfermería (NOC) Resultado
Indicador
(NOC)
la salud
Dominio:
(II)
Salud fisiológica
(230001)
glucosa
Diana
Desviación sustancial 2 Desviación moderada 3
Encontrado en 4
Desviación leve 4
(a)
conocimientos deficientes sobre el manejo de la terapéutica diabetes y control inadecuado de la glucemia Nivel 3 Características definitorias (signos y síntomas) (2300) Nivel de glucemia
Del rango normal
Concentración sanguínea de
Etiqueta (problema) (P): (00179) Riesgo de Nivel 2 glucemia inestable Clase: Factores relacionados (causas) (E): respuesta
Puntuación
Desviación grave 1
Definición:riesgo de la variación de los niveles Nivel 1
de glucosa/azúcar en sangre, que compromete
Escala deMedición
(230007)
Sin desviación 5
Glucosa en orina Aumentar a 8
530 Intervenciones (NIC): Manejo de la hiperglucemia (2120) Actividades
Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado.
Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargia, visión borrosa o jaquecas.
Vigilar la presencia de cuerpos cetónicos en orina,
Administrar insulina, según prescripción
Realizar balance hídrico (incluyendo ingesta y eliminación), si procede.
Mantener una vía i.v., si lo requiere el caso.
Administrar líquidos i.v., si es preciso.
Identificar las causas posibles de la hiperglucemia
Facilitar el seguimiento del régimen de dieta y ejercicios.
531 UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR PLACE: Sepsis puerperal Dominio: 9 afrontamiento / tolerancia al estrés
Clase: 2 Resultados de enfermería (NOC)
respuestas deafrontamiento
Diagnóstico de Enfermería (NANDA)
Resultado (NOC)
Definición: Definición: sensación vaga e Nivel 1
intranquilizadora de malestar o amenaza
Dominio: Salud
acompañada de una respuesta autónoma; fisiológica (II) sentimiento de aprensión causado por la Nivel 2
anticipación al peligro. .Etiqueta (problema)
(P):
Ansiedad
Case: Regulación metabólica (I)
(00146)
Nivel 3 Factores
relacionados
(causas)
(E):
exposición a toxinas Características
definitorias
(signos
y
síntomas)
Disminución de la P/A, mareos, náuseas y aumento de la sudoración.
Indicador (080201)Temperat ura corporal (080202)Frecuenci
Escala deMedición
Puntuación
Del rango normal
Diana
Desviación grave 1 Desviación
Encontrado en: 12
sustancial 2
a del pulso apical (080208)Frecuenci a cardiaca apical (080210)Rimo respiratorio (080205)Presión
Signos vitales
arterial sistólica
(0802)
(080206)Presión arterial diastólica
Desviación moderada 3 Desviación leve 4 Sin desviación 5
Aumentar a: 25
532
Intervenciones (NIC):Monitorización de los signos vitales
Intervenciones (NIC):Disminución de la ansiedad (5820)
(6680) Actividades
Controlar
periódicamente
presión
Actividades sanguínea,
pulso,
temperatura y estado respiratorio
Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea
Auscultar las presiones sanguíneas en ambos brazos y comparar
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
Escuchar con atención.
Observar la presencia y calidad de los pulsos.
Reforzar el comportamiento, si procede.
Tomar pulsos apicales y radiales al mismo tiempo y anotar las
Crear un ambiente que facilite la confianza.
diferencias,
Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y
Observar si hay disminución o aumento de la presión del
miedos.
pulso.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad
Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardíacos.
Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.
Controlar periódicamente los tonos cardíacos.
Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio
Controlar periódicamente la pulsioximetria
Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales
533
Conclusión De acuerdo a lo ya mencionado nos podemos dar cuenta que muchas de las causas de la sepsis en obstetricia es por iatrogenias del personal sanitario, aunque como se presentó en el respectivo trabajo también puede ser causado por mala higiene por parte de la mujer. El objetivo del profesional de Enfermería tiene como mayor prioridad el enfatizar el cuidado que deben de llevar las mujeres embarazadas y con ello tener un control durante todo su embarazo y así poder disminuir el número de mortalidad materna e infantil. De igual manera todo profesional de la salud debe de brindar cuidados de calidad y siempre estar actualizados a los procedimientos a realizar y actuar a tiempo y en el momento que se requiere.
535
Durante el embarazo es posible que suelan presentarse diversas alteraciones con el feto y la madre, debido a que durante esta etapa también se está expuesto a diversos factores que contribuyen en dos cosas: por un lado a que se lleve a cabo un embarazo exitoso y por el otro que se curse con un embarazo complicado. Entre los factores que pueden influir para que el embarazo no evolucione de manera saludable se encuentran: el medio ambiente, el uso de fármacos que provocan alteraciones como la teratogenicidad y agentes infecciosos principalmente, por tal motivo es necesario que para evitar el aumento de estos factores de riesgo, la mujer gestante deberá llevar un estricto control prenatal para identificar las posibles alteraciones o normalidades que está presente durante el periodo de gestación. Durante el control prenatal se realizan diversas actividades las cuales están destinadas a que la mujer y el personal de salud se involucren y conozcan los cuidados que se deben tener para un embarazo normal o de alto riesgo. Dichas actividades incluyen la historia clínica completa de la mujer embarazada, la realización de ultrasonido obstétrico
y el
diagnóstico prenatal, además dicho control nos ayuda a identificar la forma de culminación del embarazo.
536
CONTENIDO: 10.1.1 GENERALIDADES 10.1.2 DEFECTOS CONGÉNITOS CAUSADOS POR FACTORES GENÉTICOS 10.1.3 ALTERACIONES DE LA ESTRUCTURA DE LOS CROMOSOMAS 10.1.4 MALFORMACIONES CONGENITAS CAUSADAS POR ALTERACIONES AMBIENTALES 10.1.5 MALFORMACIONES CONGENITAS CAUSADAS POR HERENCIA MULTIFACTORIAL 10.1.6 REFERENCIAS
537 10.1.1 GENERALIDADES La teratología es la rama de la ciencia que estudia las causas, los mecanismos y los patrones de las alteraciones del desarrollo. Hasta la década de 1940 se consideraba, en términos generales, que el embrión humano está protegido frente a los agentes ambientales como medicamentos, virus y productos químicos debido a sus membranas extraembrionarias y fetales. En 1941 se publicaron los primeros casos que demostraban que un agente ambiental podría causar defectos congénitos graves, como cataratas, problemas cardiacos y sordera, cuando la madre presentaba la infección durante el periodo crítico del desarrollo embrionario de los ojos, el corazón y los oídos. En la década de 1950 se demostró la aparición de defectos graves en los miembros, así como otras malformaciones importantes, en los hijos de mujeres que habían consumido un sedante
Ilustración 1 Causas de malformaciones congénitas
denominado talidomida durante las primeras fases de su embarazo. Se ha estimado que el 7-10% de las malformaciones congénitas humanas se deben a los efectos de desestructuración inducidos por medicamentos, virus y tóxicos ambientales. (Ver ilustración 1). Las causas de las malformaciones congénitas se clasifican en: Factores genéticos, como las alteraciones cromosómicas Factores ambientales, como los medicamentos y los virus Herencia multifactorial
538 Las malformaciones congénitas pueden ser únicas o múltiples, y su significación clínica es muy variable. Las malformaciones congénitas únicas y de gran menor se observan en aproximadamente el 14% de los recién nacidos. 10.1.2 DEFECTOS CONGÉNITOS CAUSADOS POR FACTORES GENÉTICOS Los factores genéticos son la causa más importante de las malformaciones congénitas. Estos factores originan aproximadamente la tercera parte de todos los defectos congénitos. Cualquier mecanismo de gran complejidad, como la mitosis o la meiosis, puede presentar alteraciones ocasionales en su funcionamiento. Muchos de estos embriones tempranos anómalos llegan a experimentar la división normal para convertirse en blastocitos. Muchos cigotos, blastocitos y embriones de 3 semanas
de
edad
anómalas
experimentan
aborto
espontaneo, y la incidencia global de alteraciones cromosómicas en estos embriones es de al menos el 50%. Hay dos tipos de cambios que se pueden producir Ilustración 2 Síndrome de Down
en
las
dotaciones
estructurales.
Los
cromosómicas:
cambios
pueden
numéricos afectar
a
y los
cromosomas sexuales, a los autosomas o ambos. Las personas con alteraciones cromosómicas muestran generalmente un fenotipo típico, tal como ocurre con las características físicas de los lactantes con síndrome de Down. (Ver ilustración 2). Los factores genéticos inician los defectos a través de procesos bioquímicos o de otro tipo en los niveles subcelular, celular o tisular. Los mecanismos anómalos iniciados por los factores genéticos pueden ser idénticos o similares a los mecanismos causales iniciados por un teratógeno.
539 10.1.2.1 Alteraciones en el número de cromosomas: Las aberraciones en el número de los cromosomas se deben generalmente a la falta de disyunción, un error en la división celular en el que un par de cromosomas o dos cromatidas de un cromosomas que no se separan durante la mitosis o la meiosis. El resultado es que el par de Ilustración 3 Síndrome de Turner
cromosomas o dos cromatidas pasa a una célula hija, mientras la otra célula hija no recibe ninguno de estos
componentes. La falta de disyunción puede tener lugar durante la gametogénesis materna o paterna. Normalmente, los cromosomas de las células somáticas están emparejados, y los miembros de cada pareja se denominan cromosomas homólogos. Las mujeres sanas poseen 22 pares de autosomas más dos cromosomas X, mientras que los hombres
sanos poseen
22 pares de autosomas más un cromosoma X y un cromosoma Y. 10.1.2.2 Síndrome de Turner: También llamado monosomía X y es la alteración citogénica que se observa con mayor frecuencia en los fetos que experimentan aborto espontaneo. La incidencia de la dotación cromosómica 45, X en los recién nacidos de sexo femenino se sitúa alrededor de 1 caso por cada 8.000 recién nacidos vivos. El error en la gametogénesis que causa la monosomía X se localiza en el gameto paterno en aproximadamente el 75% de los casos, lo que quiere decir que en estos pacientes el cromosoma X que falta es de origen paterno. La dotación cromosómica más habitual en el Síndrome de Turner es 45, X0; El fenotipo del Síndrome de Turner es femenino. En el 90% de las mujeres afectadas no se desarrollan los caracteres sexuales secundarios, y en estos casos es necesario el tratamiento hormonal sustitutivo. (Ver ilustración 3).
540 10.1.2.3 Trisomía de los autosomas: La presencia de tres copias de un cromosoma en un par cromosómico concreto se denomina trisomía. La causa habitual de este error en el número de cromosomas es la ausencia de disyunción en la meiosis, con la aparición de un gameto que tiene 24 cromosomas en vez de los 23 cromosomas normales, y con la evolución posterior hacia un cigoto con 47 cromosomas. Las trisomías de los autosomas se asocian a tres síndromes principales como se muestra en la (Tabla 1) Aberración cromosómica/síndrome
Incidencia
Manifestaciones clínicas habituales
Trisomía 21 (Síndrome de Down)
1:800
Síndrome de la trisomía 18 (Síndrome de Edwards)
1:8.000
Síndrome de la trisomía 13 (Síndrome de Patau)
1:12.000
Retraso mental; braquicefalia, puente nasal aplanado; fisuras palpebrales inclinadas hacia arriba; lengua protruyente; surco de flexión palmar transversal; clinodactilia del dedo meñique; cardiopatía congénita; alteraciones del tracto GI. Retraso mental; retraso del crecimiento; occipucio prominente; esternón corto; comunicación interventricular; micrognatia; orejas malformadas y con implantación baja, dedos flexionados, uñas hipoplásicas; pies < en mecedora> Retraso mental; malformaciones graves del SNC; frente inclinada; orejas malformadas, defectos en el cuero cabelludo; microftalmía; labio hendido bilateral, paladar hendido bilateral o ambos; polidactilia; prominencia posterior de los talones
Los lactantes con trisomía 13 o 18 muestran malformaciones graves y deficiencia mental; generalmente fallecen durante las fases iniciales de la lactancia. Más de la mitad de los embriones con trisomía experimentan aborto espontaneo en una fase temprana. La trisomía de los autosomas muestra un aumento en su incidencia a medida que se incrementa la edad materna. 10.1.2.4 Trisomía de los cromosomas sexuales: Este tipo de trisomía es un trastorno frecuente; sin embargo, dado que no cursa con características físicas típicas en los lactantes o en los niños, generalmente no se detecta hasta la pubertad como se puede observar en (Tabla. 2).
541 Dotación Cromosómica 47, XXX
Sexo
Incidencia
Femenino
1:1.000
47, XXY
Masculino
1:1.000
47, XYY
Masculino
1:1.000
Características Habituales Aspecto normal; generalmente son fértiles; el 15-25% muestran una deficiencia mental de grado leve Síndrome de Klinefelter; testículos pequeños, hialinización de los túbulos seminíferos; aspermatogénesis; a menudo son altos y presentan miembros inferiores desproporcionadamente largos; su inteligencia es inferior a la de sus hermanos normales. Aprox. 40% de estos pacientes presentan ginecomastia Aspecto normas; generalmente son altos; presentan comportamiento agresivo
10.1.2.5 Tetrasomía y pentasomía: La tretasomia solo se va a dar en mujeres que tienen 4 cromosomas X en lugar de 2 así que en total tienen 48 cromosomas, en cambio en aquellas que van a sufrir pentasomia van a presentar 5 cromosomas X teniendo en total un numero de 49 cromosomas. 10.1.2.6 Triploidía: El tipo más frecuente de poliploidía es la triploidía (69 cromosomas). Los fetos triploies experimentan un retraso del crecimiento intrauterino grave con desproporción intensa entre la Cabeza y el cuerpo. La triploidia se debe con mayor frecuencia a la fecundación Ilustración 4 Síndrome de Klinenfelter
de un ovocito por dos espermatozoides (dispermia), La mayor parte presentan aproximadamente el 20% de los abortos espontáneos con
alteraciones cromosómicas. 10.1.2.7 Mosaicismo: Trastorno en el que él bebe nace con 69 cromosomas en lugar de 56 en este comúnmente se va a presentar el síndrome de Down (trisomía 21), el síndrome de Turner mosaico y el síndrome de klinefelet mosaico. (Ver ilustración 4). 10.1.2.8 Tetraploidía: La duplicación del número diploide de los cromosomas, desde 46 hasta 92 (tetrapliodía),
542 ocurre durante la primera división del cigoto. 10.1.3 ALTERACIONES EN LA ESTRUCTURA DE LOS CROMOSOMAS La mayor parte de las alteraciones en la estructura de los cromosomas se debe a una rotura cromosómica seguida de la reconstitución con una combinación anómala. La rotura cromosómica puede estas causada por diversos factores ambientales:
Radiación ionizante
Infecciones víricas
Fármacos o sustancias
Productos químicos
El tipo de alteración cromosómica estructural depende de lo que ocurre con los fragmentos rotos. Tiene una incidencia de 1 de cada 375 recién nacidos. 10.1.3.1 Traslocación: Consiste en la transferencia del fragmento de un cromosoma hacia un cromosoma homólogo. Cuando dos cromosomas no homólogos intercambian fragmentos, la situación se denomina traslocación recíproca. La traslocación no causa necesariamente alteraciones en el desarrollo, pueden darse tralocaciones equilibradas. 10.1.3.2 Delección: Cuando un cromosoma se fragmenta, se puede perder una parte de éste. La deleción terminal parcial del brazo corto del cromosoma 5 causa el Síndrome del maullido de gato. Los lactantes afectados emiten un llanto débil similar al de un gato y presentan microcefalia, deficiencia mental grave y cardiopatía congénita. El cromosoma en anillo es un tipo de cromosoma con deleción en el que los dos extremos que se han perdido se vuelven a unir después formando un cromosoma con forma de anillo. Los cromosomas en anillo son infrecuentes, pero se han observado en todos los cromosomas.
543 10.1.3.3 Microdeleciones y microduplicaciones: Las técnicas de bandas de alta resolución han permitido la detección de deleciones intersticiales y terminales de tamaño muy pequeño en una técnica convencional de bandas cromosómicas revela la existencia de 550 bandas por cada conjunto haploide. Las técnicas de bandas con alta resolución revelan hasta 1300 bandas por cada conjunto haploide. Dado que la deleciones abarca varios genes contiguos estos trastornos se denominan Síndromes de genes contiguos: Síndrome de Prader-Willi (SPW): Trastorno de aparición
Ilustración 5 Ilustración 5. Síndrome de Prader-Willi
esporádica que cursa con estatura baja, deficiencia mental grave, obesidad, hiperfagia, hipogonadismo. (Ver ilustración 5). Síndrome de Angelman (SA): Deficiencia mental intensa, microcefalia, convulsiones y movimientos atáxicos de los miembros y el tronco. La SPW y SA se asocian a menudo de una delecion visible de la banda q12 del cromosoma 15. Si la deleción proviene de la madre se produce el SA, y si procede del padre se resenta el fenotipo de SPW. 10.1.3.4 Citogenética molecular: Identificación de los cromosomas a través de: Citogenética clásica con la tecnología del ADN. Hibridación in situ con fluorescencia (FISH, flourescent in situ hybridization): en las que las sondas del ADN con especificidad cromosómica se pueden unir a regiones complementarias localizadas en cromosomas concretos, mejorando la identificación de la localización y el número de los cromosomas en las células en metafase o en interfase.
544
Estudios con sondas FISH subteloméricas: en
individuos con deficiencia mental de etiología desconocida con o sin defectos congénitos, identifican deleciones o duplicaciones cromosómicas submicroscópicas en el 5-10% de las personas. Hibridación
genómica
comparativa
(CGH,
comparative genomic hybridation): permite detectar y cartografiar estos cambios en regiones específicas del Ilustración 6 Acondroplasia
genoma.
Las duplicaciones son alteraciones pueden estar representadas por la duplicación de una parte de un cromosoma, dentro de un cromosoma que se une a un cromosoma o bien que aparece en forma de un fragmento separado. No se produce perdida de material genético. 10.1.3.5 Malformaciones congénitas causadas por mutaciones genéticas El 7-8% de las malformaciones congénitas se deben a alteraciones de los genes. Una mutación que generalmente implica la pérdida o malformación de un gen es cualquier cambio permanente transmisible en la secuencia del ADN genómico. La acondroplasia es un ejemplo de malformación congénita hereditaria que se debe a una mutación del gen receptor del crecimiento fibroblastico 3 que se localiza en el cromosoma 4. Otros defectos como la hiperplasia suprarrenal congénita y la microcefalia. (Ver ilustración 6). El síndrome del cromosoma X frágil es la causa hereditaria más frecuente de la deficiencia mental de grado moderado, constituye una parte importante del conjunto de personas de sexo masculino con deficiencia mental existentes en la población general. El diagnostico de este síndrome se puede demostrar mediante el análisis cromosómico con demostración del cromosoma X frágil o bien en estudios del ADN con demostración de
545 expansión de nucleótidos CCG en una región especifica del gen FMR-1. Los genes específicos son expresados en momentos determinados y por parte de las células concretas, y definen los centenares de tipos celulares distintos que constituyen el organismo humano. Un aspecto esencial de la biología del desarrollo es la regulación de la expresión genética. Dicha regulación depende a menudo de factores de transcripción que se unen a los elementos reguladores o promotores genéticos específicos. La regulación epigenética es el conjunto de cambios por el fenotipo o en la expresión genética causados por mecanismos distintos a los correspondientes a los cambios en la secuencia del ADN subyacente. Hay varios defectos congénitos que pueden ser el resultado se la alteración de la expresión genética a consecuencia del efecto de factores ambientales, como el estrés o la alteración de la nutrición, más que el resultado de los cambios del ADN. La imprimación genética es un proceso epigenético en que las líneas gremiales masculina y femenina confieren una marca con especificidad sexual en una subregión de un cromosoma, de manera que en los descendientes solo está activo el alelo paterno o el alelo materno de un gen. 10.1.3.6 Desarrollo de las vías de señalización: La embriogénesis normal está causada por varias cascadas de señalización complejas. Las mutaciones o alteraciones a estas vías de señalización pueden dar lugar a defectos congénitos. Muchas vías de señalización son autónomas respecto a las células y solo afectan a la diferenciación de la célula concreta. Otros factores de transcripción actúan modificando el patrón de transcripción genética de las células adyacentes. Estas señales de control de rango pueden actuar como simples interrupciones de activación y desactivación, otras, denominadas morfógenos, inducen muchas respuestas que dependen de su nivel de expresión en las demás células. Una de estas vías de señalización relacionadas con el desarrollo es la iniciada por la proteína Sonic hedeghog, la cual activa puna secuencia de acontecimientos en las células
546 diana que da lugar a la activación y represión de dichas células por efecto de los factores de transcripción de la familia Gli. Las alteraciones en la regulación de esta vía es la causa de diversas enfermedades en el ser humano incluyendo tumores malignos y defectos congénitos. (Ver ilustración 7). 10.1.4 MALFORMACIONES CONGÉNITAS
Ilustración 7 Sufrimiento fetal
CAUSADAS POR ALTERACIONES AMBIENTALES Hay abundantes factores ambientales llamados teratógenos que dan lugar a alteraciones en el desarrollo embrionario por la exposición de la madre. Un teratógeno es cualquier agente que causa una malformación congénita o que incrementa la incidencia de un defecto en la población. No todos los trastornos familiares son genéticos. Los teratógenos no parecen ser eficaces respecto a la inducción de defectos mientras no se haya iniciado la diferenciación celular, sin embargo sus primeros efectos pueden causar la muerte del embrión. Aun no se sabe con exactitud la manera en el que algunos teratógenos alteran el desarrollo embrionario e inducen anomalías. En algunos estudios se ha demostrado que ciertos factores hereditarios y ambientales pueden influir de manera adversa sobre el desarrollo embrionario a través de la alteración de procesos y elementos fundamentales, como el comportamiento intracelular, la superficie de la célula, matriz extracelular y el ambiente fetal.
547 10.1.4.1 Fundamentos de la teratogénesis: Al considerar la posible teratogenicidad de un agente hay que tener en cuenta: 1. Los periodos críticos del desarrollo. 2. La dosis del medicamento o del producto químico. 3. El genotipo (constitución genética) del embrión. En diversos periodos críticos en la que se encuentra el desarrollo de un embrión determina su susceptibilidad el teratógeno. El periodo más crítico del desarrollo es el correspondiente en el que la división celular, la diferenciación celular y la morfogénesis están en sus niveles máximos. Las alteraciones ambientales que tienen lugar dentro de las tres primeras semanas desde la fecundación pueden interferir con la división del cigoto y la implantación del blastocisto, causando fallecimiento temprano y aborto prematuro del embrión, los teratógenos que afectan durante las primeras dos semanas destruyen el embrión. Durante el periodo embrionario (3-8 SDG) el producto llega a presentar anomalías congénitas importantes En el periodo fetal (9-40 SDG) el feto presenta defectos funcionales y anomalías menores. Durante el embarazo en un promedio de 50-60% tienen contacto con al menos un medicamento, y esta va a depender de la dosis que se utilice y el momento o periodo crítico en el que se encuentre la gestante. En la siguiente tabla (tabla. 3) se muestran algunos fármacos que son altamente teratógenos y produce malformación en el feto.
548 Agentes Ácido valproico Alcohol Aminopterina Androgenos y progestágenos en dosis elevadas Cocaína Dietilestilbestrol Fenitoina
Isotretinoina (acido 13cis retinoico) Carbonato de litio Metotrexato Misoprostol Talidomida Tetraciclina Trimetadiona Warfarina Productos químicos Metilmercurio Bifenilos policlorados Citomegalovirus
Defectos congénitos más frecuentes Anomalías craneofaciales, alteraciones cognitivas, hidrocefalia frecuente, defectos cardiacos y esqueléticos Sx alcohólico fetal, crecimiento intrauterino retrasado, deficiencia mental, microcefalia, anomalías oculares, fisuras palpebrales cortas CIR, defectos esqueléticos, malformaciones del SNC, especialmente meroencefalia(ausencia de la mayor parte del encéfalo) Grados variables de masculinización de los fetos de sexo femenino: genitales externos ambiguos con fusión labial e hipertrofia del clítoris CIR, prematuridad, microcefalia, infarto cerebral, defectos urogenitales, alteraciones del comportamiento Alteraciones en el utero y vagina, erocion y tabiques cervicales Síndrome de la hidantoina fetal, CIR, microcefalia, deficiencia mental, sutura frontal con crestas, pliegues epicanticos internos, ptosis palpebral, puente nasal ancho y deprimido, hipoplasia de las falanges Alteraciones craneofasiales, defectos del tubo neural, tales como espina bífida quística, defectos cardiovasculares, paladar hendido, aplasia timica Defectos variables, generalmente con afectación del corazón y de los grandes vasos Defectos multiples, especialmente esqueléticos, con afeccion de la cara, cráneo, los miembros y la columna vertebral Alteraciones en los miembros, defectos en los nervios oculares, y cranealestranstornos del espectro del autismo Desarrollo anómalo de los miembros, por ejemplo meromelia, y Amelia Alteraciones de la coloración de los dientes, hipoplasia del esmalte Retraso del desarrollo, cejas con forma de V, orejas con implantación baja, labio hendido, paladar hendido o ambos Hipoplasia nasal, epífisis moteada, falanges hipoplasicas, anomalías oculares, retraso mental Atrofia cerebral, espasticidad, convulsiones, deficiencia mental CIR, alteraciones en la coloración cutánea Microcefalia, coriorertinitis, sordera neurosensitiva, retraso del desarrollo psicomotor y mental, epatoesplenomegalia, hidrocefalia, paralisis cerebral, xcalcificaciones cerebrales periventriculares
Treponema pallidum
Hidrocefalia, sordera congénita, deficiencia mental, alteraciones en los dientes y en los huesos
Virus de la encefalitis equina venezolana
Microcefalia, microftalmia, agenesia cerebral, necrosis en el SNC, hidrocefalia
549 Infecciones
Continuación de defectos congénitos más frecuentes
Virus de la rubeola
CIR, retraso del crecimiento posnatal, alteraciones cardiacas y de los grandes vasos, microcefalia, sordera neurosencitiva, cataratas, microftalmia, glaucoma, retinopatía pigmentaria, deficiencia mental, hemorragias en el recién nacido, osteopatías, defectos dentales
Virus de la varicela
Fibrosis cutánea, defectos neurológicos, cataratas, microftalmia, sx de horner, atrofia óptica, nistagmo, coriorretinitis, microcefalia, deficeincia mental, altaraciones esqueléticas, anomalías urogenitales.
Virus del herpes simple
Vesículas y fibrosis cutáneas, coriorretinitis, hepatomegalia, trombositopenia, petequias, anemia hemolítica, hidranencefalia
Radiación Niveles elevados de
Microcefalia, deficiencia mental, alteraciones esqueléticas, retraso del crecimiento,
radiación ionizante
cataratas
10.1.4.2 Factores maternos como teratógenos Aproximadamente el 4% de las mujeres embarazadas presentan diabetes. La diabetes mellitus mal controlada en la madre, especialmente durante la embriogénesis, se asocia a un aumento en la tasa de aborto espontaneo y a un incremento doble o triple en la incidencia de defectos congénitos. Los recién nacidos cuyas madres son diabéticas suelen tener un tamaño corporal excesivamente grande, con acumulación excesiva de tejido adiposo en la parte superior de la espalda y en la parte inferior de la mandíbula. Estos lactantes muestran un aumento en el riesgo de alteraciones cerebrales, defectos esqueléticos, agenesia del sacro y cardiopatías congénitas, también diversas complicaciones metabólicas neonatales, síndrome de dificultad respiratoria y alteraciones del desarrollo nervioso. La fenilcetonuria se observa en 1 de cada 10000 recién nacidos en Estados Unidos. Si no son tratados, las mujeres homocigotas para la deficiencia de fenilalanina hidroxilasa y las que presentan hiperfenilalanina muestran un riesgo elevado de que sus hijos presenten microcefalia, cardiopatías congénitas, retraso mental.
550 10.1.4.3 Factores mecánicos como teratógenos: El líquido amniótico absorbe las fuerzas mecánicas protegiendo de esta manera al embrión frente a la mayoría de los traumatismos externos. La cantidad significativamente reducida de líquido amniótico puede dar lugar a deformidades de origen mecánico en los miembros, por ejemplo, hiperextensión de la articulación de la rodilla. Las amputaciones intrauterinas y otras anomalías causadas por la constricción local durante el crecimiento fetal pueden deberse a las bandas amnióticas, que son anillos que se forman como resultado de la rotura del amnios durante las fases tempranas del embarazo 10.1.5 MALFORMACIONES CONGÉNITAS CAUSADAS POR HERENCIA MULTIFACTORIAL Las malformaciones congénitas más frecuentes (labio hendido con o sin paladar hendido) muestran una distribución familiar congruente con la herencia multifactorial. (Ver ilustración 8). La herencia multifactorial puede estar representada por un modelo en el que la susceptibilidad frente a un trastorno es una variable continua determinada por una combinación de factores genéticos y ambientales, con un umbral del desarrollo que separa a los individuos que sufren el defecto de los individuos que no lo sufren. Ilustración 8 Labio leporino
Los rasgos multifactoriales son a menudo defectos únicos y graves como el labio hendido, el paladar hendido aislado, los defectos del tubo neural, la estenosis pilórica y la luxación congénita de la cadera.
551 10.1.6 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Broadrilbb, V.R.N. (1985). Enfermería pedríatica. (3ª. Ed.). México: Harla. Moore, K. L., Persaud, T.V. N &Torchia, M.G. (2013). Embriología clínica. (9ª. Ed.). España: ELSEVIER Saunders. Moore, K. L., & Persaud, T. V. N. (2000). Embriología básica. (5ª Ed.). México: McGraw-Hill Interamericana. Sadler, T. W. (2007). Embriología médica. (10ª. Ed.). Estados Unidos: Médica Panamericana.
552
CONTENIDO 10.2.1 ASISTENCIA BÁSICA APLICADA 10.2.2 CONSULTAS PRENATALES
553
10.2.1 ASISTENCIA BÁSICA APLICADA El periodo entre el diagnóstico del embarazo y el parto es una de las transiciones físicas y psicológicas más importantes que la mujer experimenta en su vida. Durante esos meses, la función de la obstetra, del médico de familia o de la matrona va más allá de simples profesionales sanitarios. El papel de los clínicos no solo consiste en evaluar la salud de la madre y del feto, en prescribir intervenciones y tratar de influenciar comportamientos, sino también en aconsejar y ayudar a las pacientes conforme se adentra en esta difícil transición. El interés actual en la asistencia prenatal se basa en declaraciones históricas y análisis retrospectivos, que han llevado a la conclusión de que la morbilidad y la mortalidad del feto, del lactante y de la madre son menores en las mujeres que reciben cuidados prenatales. La asistencia prenatal tiene dos campos preferentes. El primero se centra en asegurar un crecimiento y un desarrollo apropiados para el feto, para lo cual se asesora a la madre sobre comportamientos
sanos y se realizan exploraciones físicas y análisis de laboratorio. El
segundo campo de interés es más complejo e implica las evaluaciones de las adaptaciones físicas y psicológicas de la madre durante el embarazo. Los dos campos de atención (el bienestar materno y el fetal) están obviamente entrelazados. Fundamentos teóricos de la asistencia prenatal sistemática Objetivos de la asistencia prenatal a las mujeres embarazadas:
Proporcionar una asistencia sanitaria preventiva primaria continua y permanente.
Mantener o aumentar la salud de la madre y su capacidad de cuidar de sí misma, así como mejorar su autoestima antes, durante y después del embarazo.
Reducir el riesgo de mortalidad y morbilidad maternas, así como cualquier intervención innecesaria durante el embarazo.
Promover el desarrollo de habilidades en los padres entre ellas la de la lactancia
554 Objetivos de la asistencia prenatal al feto:
Reducir el riesgo de parto prematuro, restricciones del crecimiento intrauterino, retraso y anomalías congénitas.
Favorecer la salud del feto y reducir la necesidad de prolongar la hospitalización después del parto.
Promover un crecimiento y desarrollo saludable, inmunización y la supervisión de la salud del lactante.
Reducir el riesgo de enfermedades neurológicas del desarrollo y de otros tipos.
Reducir el riesgo de malos tratos y desatención al niño, de daños y de enfermedades agudas y crónicas evitables.
Objetivos de la atención prenatal a la familia durante el embarazo y el primer año de vida del lactante:
Promover el desarrollo familiar y una interacción positiva de los padres y el lactante.
Reducir el número de embarazos no planeados.
Identificar y tratar trastornos del comportamiento que puedan conducir a la desatención del niño y a violencia familiar. En las mujeres que pertenecen a categorías de alto riesgo (las que tienen antecedentes de
parto prematuro, enfermedades médicas crónicas antecedentes de parto prematuro, enfermedades médicas crónicas, antecedentes familiares de problemas y situaciones parecidas) se establecerá y se documentara en la historia clínica una frecuencia personalizada de visitas. Los dos componentes de cada visita prenatal son la determinación del crecimiento y la salud del feto, y la evaluación del bienestar de la madre. La salud de la madre se avalúa en primer lugar, procediendo a la historia clínica del intervalo transcurrido, a la evaluación e identificación del riesgo y, si es necesario a la intervención. La evaluación del feto se realiza mediante exploración física e interrogando a la madre con respecto a los movimientos fetales.
555 Es importante in traducir estas evaluaciones en una base de datos permanente. El aspecto final de la vista es la información, el asesoramiento y el apoyo a la paciente y su familia. 10.2.2 CONSULTAS PRENATALES Tipo de consulta
Fecha oportuna
Principales acciones clínicas Primera consulta
La
madre
debe
solicitarla en cuando sospeche
que
Entre
las
semana 4 y 6
Elaborar la historia clínica Corroborar el diagnóstico de embarazo Detectar oportunamente el embarazo d alto riesgo
está
Solicitar exámenes clínicos de rutina
embarazada Consultas subsecuentes Es conveniente
Interrogatorio acerca de los principales síntomas frecuentes en
efectuarlas a las
la primera mitad (náuseas, vómito, etc.) y en la segunda mitad
10, 15, 20, 25,
(agruras, meteorismo, insomnio, etc.) del embarazo
30, 33, 36 y 37 semanas
Interrogatorio de síntomas principales que orienten hacia alguna patología especifica (cefalea, edema, acufenos, fosfenos, etc.), o embarazo de alto riesgo Inicio de percepción de movimientos fetales Controles de aumento de peso corporal Control de signos vitales Exploración física: a) medición de fondo uterino, b) palpación del contenido uterino, c) auscultación del corazón fetal Buscar signos de alarma que indiquen riesgo del embarazo Solicitar exámenes de laboratorio y gabinete necesarios para precisar el diagnostico Administrar los medicamentos necesarios para corregir la patología existente Solicitar interconsultas con otros especialistas en caso necesario Extender las incapacidades necesarias, ya que un mayor número de mujeres trabajan.
556
Ultima consulta Entre las semanas 38 y 39
Además de los datos anteriores, se requiere, sobre todo en pacientes primigestas, realizar una valoración pélvica, considerando:
a) morfología de la pelvis, b) amplitud
de los diámetros pélvicos, c) altura de la presentación (grado de encajamiento), y
d) condiciones del cuello
uterino
Aspectos más relevantes para tomar en cuenta en una consulta prenatal Cambios fisiológicos de la gestación Prácticamente todos los sistemas del cuerpo de una mujer se ven alterados de alguna manera durante la gestación.
La presión arterial disminuye ligeramente durante la gestación. Alcanza su valor más bajo en el segundo trimestre, y después asciende gradualmente hasta casi normalizarse en el tercer trimestre.
El útero grávido puede comprimir la vena cava cuando la mujer se coloca en decúbito supino, provocando el síndrome de hipotensión supina.
Durante la gestación puede producirse una anemia fisiológica dado que el volumen plasmático total aumenta más que el número total de hematíes. Esta diferencia conlleva un descenso del hematócrito.
La filtración glomerular aumenta ligeramente durante la gestación. Puede aparecer glucosuria debido a que el organismo no puede reabsorber toda la glucosa que filtran los glomérulos.
La piel experimenta algunos cambios, como la aparición del cloasma; la línea negra; la pigmentación de los pezones, las aréolas y la vulva; las estrías gravídicas; y las arañas vasculares.
557
Durante la gestación aumentan las necesidades de insulina. Una mujer con una deficiencia latente puede responder a las mayores demandas que soportan los islotes de Langerhans desarrollando una diabetes gestacional.
Los signos subjetivos (de presunción) de embarazo son los síntomas que experimenta y refiere la mujer, como amenorrea, náuseas y vómitos, cansancio, polaquiuria, cambios mamarios y movimientos fetales.
Los signos objetivos (probables) de gestación pueden ser percibidos por el examinador, pero pueden deberse a otros trastornos, además de al embarazo.
Datos de laboratorio para valorar a la paciente prenatal Pruebas de laboratorio
Valores normales de la no Valores
normales
de
la
embarazada
embarazada
Cuenta de leucocitos
4 500 a 10 000/mm3
15 000 a 18 000/mm3
Cuenta de eritrocitos
4 000 000 a 5 000 000 Incrementados en un 25 a un 30% ml/mm3
Hemoglobina
12 a 16 g/100 ml
11.5 g/100ml de concentración media
Valor hemático
Del 36 al 46%
Del 32% al 46%
Volumen corpuscular
80 a 95 µm medio
El mismo
Concentración hemoglobina
media corpuscular
de 32 a 36 g/dl
El mismo
y
Morfología del eritrocito Plaquetas Factores de la
140 000 a 450 0000/mm3 coagulación 300 mg/dl
fibrinógeno (factor I) Factores II,VII,VIII, IX y X
El mismo 450 mg/dl
558
Tiempo de protrombina
11 a 12s
El mismo
Reticulocitos
0.5 a 1.5 %
Incrementados
Velocidad
de
sedimentación 0 a 15 mm/h
No es válido en el embarazo
globular Hierro sérico
50 a 150 0 µg-dl
El mismo
Cantidad total de fijación de hierro
280 a 400 µg-dl
300 a 450 µg/dl
Ácido fólico sérico
1.9 a 14.0 ng/ml
Electrolitos
Aumento de la retención de 500 a 900 mEq/l sobre la norma
Sodio
135 a 148mEq/l
Potasio
3.5 a 5.3 mEq/dl
Lo mismo
Cloruro
102.7 a 107.0 mEq/l
98 a 108 mEq/l
Calcio
3.5 a 5.0 mg/dl
Incrementado
Fosfato
2.5 a 4.5 mg/dl
Lo mismo
Albumina
3.5 a 5.0 g/dl
3.0 a 4.2 g/dl
Gonadotropina coriónica humana
Ninguna (hormona placentaria
50 000 a 100 000 mUI/ml (fase
(HCG)
del embarazo)
temprana) 10 000 a 20 000 mUI/ml (fase tardía)
Creatinina sérica
0.8 a 1.4 mg/dl
0.9 a 2.0 mg/dl
Hormona tiroidea T3
100 a 200 ng/dl
Disminución del 25 % al 35%
Hormona tiroidea T4
5.0 12.0 µg/dl
Incremento de 5 a 10 %
559 Historia del intervalo transcurrido Cada visita prenatal se inicia con la recogida de información. Se pregunta a la paciente sobre su salud general, su dieta, sus horarios de sueño y el movimiento fetal. También el apropiado preguntar sobre los signos de aviso, tales como sagrado, contracciones, perdidas de fluido, cefalea o trastornos de la visión. De especial importancia es dar a la paciente la oportunidad de que haga sus propias preguntas y manifieste sus inquietudes. Exploración física Se pesa a la paciente y se evalúan el aumento total del peso y las tendencias observadas. Se toma la tensión arterial y se observa su tendencia para detectar una posible hipertensión inducida por el embarazo. Se mide la altura del fondo del útero con una cinta métrica desde la parte superior de la sínfisis del pubis, por encima de la curva uterina, hasta la parte superior del fondo. En mujeres obesas puede ser necesario evaluar la forma periódica el crecimiento fetal mediante ecografía. Para explorar por palpación el útero y su contenido, se pueden utilizar las siguientes maniobras conocidas como maniobras de Leopold: A) Primera maniobra: se coloca la mano izquierda abierta en el fondo del útero, y la derecha en el polo inferior. Con esto, se pretende precisar lo siguiente:
Altura del fondo uterino
Situación del producto
Presentación del mismo
Altura de la presentación
B) Segunda maniobra: Se coloca la palma de ambas manos en el abdomen, una a cada lado del útero. Esta maniobra permite:
560
Precisar la posición del producto
Corroborar la situación del mismo
C) Tercera maniobra: las palmas de las manos se apoyan en el hipogastrio para localizar el polo inferior del producto, o sea, la presentación, lo cual permite conocer lo siguiente:
Actitud de la presentación
Grado de encajamiento.
En ocasiones es difícil diagnosticas el embarazo; por ejemplo, cuando existe obesidad, hipertonía, polihidramnios, gemelaridad etcétera.
Ilustración 1: palpación abdominal
Identificación del embarazo. La asistencia del obstetra debe basarse en la promoción de la salud y del bienestar global de la mujer y la tutela de los procesos fisiológicos, la clasificación del riesgo se realiza a través de la anamnesis completa según un enfoque holístico, la consulta obstétrica y el uso de la prueba de detección en función de la enfermedad o de una probable patología.
561 Índice de riesgo y factor de riesgo. La epidemiología diferencia: Los factores de riesgo: se refieren a las variables
involucradas en la etiología de una
enfermedad. Los índices de riesgo: se relacionan a las variables que permiten la identificación de los grupos de sujetos en condición de alto riesgo, dentro de una población específica para los índices de riesgo no hay medidas preventivas, sino que suele controlarse a ciertos grupos de alto riesgo que podrían beneficiarse de mayores cuidados prenatales.
Factores que se consideran Índices de riesgo: 1. Sociodemográficos. La distribución étnica y geográfica incluye los siguientes riesgos obstétricos: peso insuficiente en el nacimiento en las mujeres de raza negra, más que en las blancas; anemia falciforme y talasemias α y β frecuentes en las mujeres mediterráneas; infecciones virales en las africanas, etc. 2.
Edad avanzada. Es el elemento de incidencia de los fibromas uterinos, placenta previa, hipertensión crónica, etcétera.
Definición de medicina prenatal y perinatal La medicina prenatal: Es la ciencia que, con los instrumentos adecuados, protege el producto de la concepción antes de que se vea realizado, asegura el desarrollo armónico del embrión y del feto y evita los peligros en el momento del parto. La medicina perinatal: Es la ciencia que se ocupa de la definición y del relevamiento de los factores de riesgo para la mujer embarazada y para el producto de la concepción; de la evaluación y de la modalidad de prevención de dichos factores; del estudio de las condiciones morbosas que pueden derivar del riesgo y de la terapia de las mismas. Promoción de la salud en el embarazo. El National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) es un organismo
562 independiente, responsable de los lineamientos guía nacionales para la promoción de la buena salud, la prevención y el tratamiento de las enfermedades. En 2003, el NICE desarrolló, con el National NCCWCH, los lineamientos guía en el ámbito de la asistencia prenatal básica para la mujer embarazada sana Recomendaciones principales según el NICE (2003) Centralidad mujer
y
de
la
decisión
Proporcionarles toda la información acerca de los controles, los profesionales, los servicios sanitarios y las opciones disponibles al respecto.
informada El modelo
La asistencia prenatal debe ser continua y ofrecida por parte de un grupo de profesionales con los que la mujer se sienta cómoda, el cual debe estar integrado por
asistencial prenatal
especialistas, con el fin de solucionar los casos que necesiten asistencia particular. la asistencia prenatal es preciso abrir un expediente que recopile los datos que constituyen la historia clínica. Determinación del
Para fechar adecuadamente el periodo de embarazo y diagnosticar en forma
periodo
de
temprana los embarazos múltiples, es necesario realizar una ecografía.
embarazo Los estilos de vida
La promoción de la salud durante el embarazo consiste en la realización de las intervenciones de consultoría destinadas a detallar los estilos de vida adecuados para mantener un estado de salud materno fetal adecuado.
Gestión
de
lossíntomas comunes embarazo
Las mujeres deben enterarse de que la náusea y el vómito desaparecen espontáneamente entre las semanas 16 y 20 de gestación. Entre las sustancias
del
eficaces para reducir dichos síntomas podemos citar los antihistamínicos (farmacológicos). Son útiles las informaciones acerca de los métodos de autoayuda o no farmacológicos para cuidar estos trastornos.
563 10.2.7 Exploración obstétrica del estado de salud materno fetal. Consiste en la identificación de los factores de riesgo, a través de la semiótica obstétrica: la anamnesis, el examen físico obstétrico y la interpretación de los diagnósticos. 10.2.7.1 Anamnesis en el embarazo. Una recopilación adecuada y completa de los datos de anamnesis permite identificar el riesgo con suficiente precisión y planificar el nivel de asistencia. La anamnesis tradicional o médica pretende recopilar la historia de la grávida para comprobar la existencia de factores de riesgo El riesgo obstétrico puede determinarse antes de la concepción, porque un diagnóstico y una intervención tempranos pueden influir positivamente en el resultado del embarazo. 10.2.7.2 Anamnesis personal y psico-socio-demográfica Debe investigarse: 1. El estado socioeconómico: Los factores relacionados entre ellos, como la escolaridad, el estado conyugal, los ingresos y la ocupación. 2. La baja condición socioeconómica corresponde un riesgo más elevado de mortalidad y morbilidad perinatales. 3. La edad es un factor de riesgo en las mujeres con edad inferior a los 16 años y superior a los 40. (viven una condición de desventaja, en la que se observan una escasa madurez psicosocial, mala nutrición, uso de narcóticos, estilo de vida y modelos malsanos, actividad sexual promiscua con el riesgo de contagio de enfermedades de transmisión sexual. 4. Factores de riesgo de la mujer demasiado adulta son:
Hipertensión arterial.
Diabetes.
Leiomiofibromatosis uterina, endometriosis.
Placenta previa.
564
Probabilidad de aborto durante el primer trimestre.
5. Embarazo antes de los 16 años:
Aumenta el riesgo del parto prematuro
El comienzo tardío de la asistencia prenatal.
El peso insuficiente.
Las disfunciones uterinas.
Las muertes fetales y las muertes neonatales.
6. Identificar una probable dependencia de una serie de sustancias como tabaco, narcóticos, alcohol y cafeína: 7. Identificación de los fármacos que pueden dañar al feto. 8. La actividad laboral puede acompañarse de cierta incidencia de parto prematuro. 9. Riesgos ambientales: las sustancias nocivas pueden causar cefalea y náusea, en tanto que las radiaciones ionizantes se conectan con aborto espontáneo, algunas anomalías congénitas, así como con la leucemia en la infancia. 10. Violencia doméstica: puede causar desprendimiento de la placenta, fracturas fetales, lesiones del útero, del vaso y del hígado, y parto prematuro. 10.2.7.3 Anamnesis familiar: el objetivo es comprobar la existencia de posibles patologías hereditarias o de condiciones patológicas que puedan influir en el desarrollo de la descendencia 1. Factores de riesgo maternos: gemelaridad, hipertensión,
diabetes,
enfermedades
tromboembólicas, anomalías congénitas (cromosomopatías, defectos de cierre del tubo neural, hemofilia, hemoglobinopatías), fibromas uterinos. 2. Los factores de riesgo maternos y paternos son: retraso mental, anomalías congénitas, sordera congénita y alergias. 10.2.7.4 Anamnesis fisiológica: Se recopila información acerca de todos los acontecimientos naturales y fisiológicos del ciclo vital de la mujer, desde el nacimiento hacia adelante, en
565 particular en el ámbito sexual y reproductivo:
La historia de su nacimiento.
Alimentación con leche materna.
La primera dentición.
El comienzo de la deambulación.
Articulación de las primeras palabras.
La época de la pubertad.
El comienzo de la actividad funcional del aparato reproductor: Los caracteres del flujo menstrual (ritmo, cantidad, duración, calidad del flujo, presencia o ausencia de dismenorrea).
La época de las primeras relaciones sexuales.
Una probable boda.
10.2.7.5 Anamnesis patológica personal: Se investiga acerca de las enfermedades de la mujer en la infancia y en la adolescencia, según los resultados que pueden presentarse en la edad adulta.
Diabetes mellitus insulinodependiente.
Patología renal.
Patología cardiaca.
Patologías tiroideas.
Colagenopatías.
Enfermedades hematológicas.
Patologías genéticas.
Hay que identificar en la etapa temprana las anomalías genéticas maternas, porque el embarazo puede comprometer la salud maternofetal- neonatal.
566 10.2.7.6 Anamnesis obstetricoginecológica La anamnesis reproductiva materna posee un valor predictivo hacia la formación de posibles complicaciones. 1. La paridad:
Las nulíparas pueden desarrollar hipertensión en la gestación, estrés, complicaciones debidas a una escasa información acerca del embarazo y de la función materna.
Las multíparas aumenta el riesgo de placenta previa, hemorragias posparto por atonía uterina, mayor incidencia de mellizos dicigotos, en particular en las mujeres más adultas.
2. aborto terapéutico del embarazo precedente, realizado durante el segundo trimestre; la dilatación cervical puede ser causa de traumas que aumentan el riesgo de aborto espontáneo, incontinencia cervicoístmica, parto anticipado, peso insuficiente del niño. 3. La realización de tres o más abortos espontáneos:
El aborto frecuente, realizado por el 2% de las parejas, aumenta el riesgo de una probable interrupción del embarazo del 40 al 45%
4. La muerte perinatal anterior (intrauterina fetal o neonatal); puede estar relacionada con patologías que se identificaron durante la gestación.
Estas patologías son: intolerancia glucídica, colagenopatías, anomalías congénitas, parto anticipado, trauma obstétrico, enfermedad hemolítica, anomalías del parto, síndrome antifosfolipídico (APS).
5. El parto anticipado. Existe un riesgo más alto en presencia de una anamnesis positiva para el parto an ticipado (el porcentaje de frecuencia es del 25 al 40). 6.
Hijo anterior con peso superior a 4 500 g; un hijo macrosómico previo puede indicar una intolerancia glucídica desconocida e incontrolada, que puede relacionarse con las siguientes complicaciones.
7. Hijo anterior con un peso inferior a 2 500 g; un neonato con peso insuficiente es un
567 dato que puede estar relacionado con patologías médicas, drogadicción, parto anticipado, edad materna inferior a los 16 años. 8. Anomalías congénitas; el riesgo aumenta si ya hay otros hijos afectados por anomalías congénitas. 9. Embarazo ectópico; el riesgo es más elevado en caso de anamnesis positiva. Por lo tanto, es indispensable un examen ecográfico transvaginal en la sexta semana, para identificar el lugar del implante. 10. Cesáreas hay que informarse acerca de las causas y del número de las complicaciones quirúrgicas, como la infección de la herida, de la hemorragia que prevé una transfusión y del riesgo de transmisión del VIH o de la hepatitis B (HBV). Otro factor de riesgo que acompaña a la cesárea es la placenta ácreta. 11. Metrorragia, en caso de anamnesis positiva, el riesgo aumenta durante el embarazo. 12. Hipertensión en la gestación (preeclampsia y eclampsia). El riesgo aumenta en las mujeres que ya experimentaron un embarazo complicado por hipertensión. 13. Precedente cirugía del aparato reproductivo (miomectomía, resección del útero, conización, cerclaje cer vical); 14. Malformaciones, uterinas, fibromas. 15. Isoinmunización maternofetal, si hubo inmunización contra los antígenos eritrocitarios, los anticuerpos pueden pasar al feto, determinando una enfermedad hemolítica. Las causas posibles de sensibilización son:
embarazo ectópico.
aborto espontáneo o voluntario.
Transfusiones con sangre RH positiva.
Parto de neonato RH positivo de madre
RH negativa.
10.2.7.8 Anamnesis del embarazo 1. Detallar la fecha de la última menstruación regular para establecer la época del parto
568 (EPP). 2. Cuando aparecen los fenómenos simpáticos. 3. Los primeros movimientos fetales que se mantienen constantes. 4. Prestar particular atención a síntomas como.
pérdidas hemáticas de los genitales.
Leucorrea.
Hidrorrea.
Perdidas de sangre hay que establecer el periodo, la cantidad el ritmo y la presencia de dolor.
Síntomas que acompañan a la preeclampsia son: cefalea, náusea, dolorepigástrico, trastornos visuales.
5. Resultados de exámenes de laboratorio.
hematoquímicos y urinarios.
Ecografías.
Las pruebas invasivas como villocentesis o amniocentesis, efectuadas para el diagnóstico prenatal.
Es aquel en el cual la madre u el perinato están o estarán en peligro (de morir o sufrir complicaciones graves) durante la gestación o el intervalo entre puerperio y periodo neonatal. La mayoría de las defunciones perinatales se relacionen con pre madurez o anomalías congénitas. Estas se acompañan de 5 complicaciones obstétricas: presentación podálica, desprendimiento prematuro de placenta, preeclampsia y eclampsia, embarazo múltiple e infección de vías urinarias. Hay otras complicaciones menos frecuentes como prolapso de cordón que produce también una proporción extraordinariamente elevada de perdidas perinatales, por , lo tanto el embarazo de bajo riesgo no está en peligro por las complicaciones actuales o esperadas pero puede convertirse en uno de alto riesgo en cualquier momento.
569 10.2.8 Preparación para el parto Pocos son los estudios empíricos que han examinado el efecto de la preparación para ale parto sobre el curso clínico perinatal. Sus objetivos son enseñar y aclarar dudas en el ambiente propicio para el nuevo estado de la mujer, de manera que la paciente y su compañero tengan la oportunidad de disminuir su grado de ansiedad y aumentar sus conocimientos. El contenido de los cursos prenatales varia, pero suelen incluir temas como el de las contracciones del parto y el parto normal, la anestesia, técnicas de respiración concentraciones, complicaciones e intervenciones obstétricas
de
y operaciones obstétricas.
Muchos instructores animan a las paciente a que hagan un plan para el nacimiento, lo ponga por escrito y lo comparta con el médico, este puede facilitar la comunicación entre la pareja y entre la paciente y el facultativo.
Referencias
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Mondragón, H. C. (1999). Obstetricia básica ilustrada. México: trillas.
Schorge, J. O., Schaffer, J. I., Halvorson, L. M., Hoffman, B. L., Bradshaw, K. D. & Cunningham, F. G. (2009). Williams Ginecología. (1a ed.). México: Mc Graw Hill.
570
CONTENIDO: 10.3.1 GENERALIDADES 10.3.2 ULTRASONIDO 10.3.3 REFERENCIAS
571 10.3.1 GENERALIDADES La incidencia basal de malformaciones congénitas en la población general es de 2 a 3%. El diagnóstico prenatal está indicado cuando los riesgos de tener un niño afectado exceden esta cifra o cuando se ha identificado un factor de riesgo específico para una anomalía congénita. a) Procedimientos disponibles para el diagnóstico
prenatal:
procedimientos
sin
los
penetración
corporal incluyen ultrasonido (Ver Ilustración fetales.
1)
Los
penetración
y
ecocardiograma
procedimientos corporal
incluyen
con
Ilustración 1: Ultrasonido transabdominal.
el
diagnostico antes de la implantación, obtención de muestras de vellosidades coriónicas, amniocentesis y obtención percutánea de muestras de sangre del cordón umbilical. b) Asesoramiento genético: es importante valorar el riesgo de que una mujer tenga un niño con defectos genéticos o congénitos e interpretar este riesgo. El asesoramiento genético ayuda a los padres a tomar decisiones con respecto a anticoncepción,
esterilización,
adopción,
inseminación artificial, detección de portadores y envíos a agencias especializadas en niños discapacitados, diagnóstico prenatal y término del embarazo.
Ilustración 2: Imagen de ecografía, a) Placenta amniótica, monocorial; b) Poli-hidramnios severo.
572 10.3.2 ULTRASONIDO 10.3.2.1 Funciones: a) Valorar la madurez de la placenta, como se muestra en la Ilustración 2, correlacionándolo con el índice de lecitina, esfingomielina en embarazos de altos riesgos. b) Registrar las imágenes provenientes de los órganos internos del cuerpo mediante la captación de los ecos de un haz ultrasónico. c) Gran aplicación clínica en la medición del diámetro biparietal del producto, que permite calcular con gran certeza la edad del embarazo y el peso aproximado del producto. d) Calcular si el crecimiento del producto es normal. 10.3.2.2Sistemas ecosonográficos: Actualmente se emplean tres sistemas: a) Sistema unidimensional (A Scan): Se usa para detectar interfases simples que se encuentran en ángulo recto; mide la posición y amplitud de los ecos. Este sistema se emplea en cardiología. b) Sistema bidimensional (B Scan): Este método se utiliza cuando hay una gran complejidad de planos que requieren ser explorados en múltiples ángulos como ocurre en ginecoobstetricia. Produce imágenes en proyección de graficas bidimensionales, separa los órganos pélvicos y expone su estructura interna sin que requiera de medios de contraste; constituye el medio más confiable para diferenciar neoformaciones sólidas y quísticas. c) Sistema en movimiento: (M Scan): es también un método unidimensional como el A Scan, pero registra, además, el movimiento de los ecos. Se emplea en cardiología. 10.3.2.3 Tipos de ultrasonido 1. Ecografía llamada estándar (básica)
573 Realizada en el segundo o tercer trimestre de la gestación. Incluye una evaluación de la presentación, posición y situación fetal como primera instancia; posteriormente se observa la frecuencia cardiaca fetal (FCF), la ubicación de la placenta e inserción del cordón umbilical (con sus tres vasos); se evalúa el índice de líquido amniótico (LA), y posteriormente se procede a realizar la biometría fetal. 2. Ecografía limitada Realizado cuando se desea evaluar una condición específica del embarazo, por ejemplo en una emergencia obstétrica, el observar la FCF en una gestante con sangrado genital. Otro ejemplo común es la valoración del cérvix en una paciente con amenaza de parto pretérmino o la valoración del LA en una paciente con sospecha de ruptura prematura de membranas. 3. Ecografía especializada o de detalle Se refiere a la ecografía de detalle anatómico, indicada cuando existe sospecha (por historia clínica, por marcadores bioquímicos o por detección en un examen ecográfico básico o limitado) de anomalía fetal. 10.3.2.4 Indicaciones A medida que el procedimiento demuestra su utilidad y ante la evidencia de que no afecta al producto, cada vez se amplía más el número de casos en que se indica como auxiliar en el diagnóstico, sus indicaciones son las siguientes: 1. Aplicaciones obstétricas: a) Estudio del saco gestacional:
Diagnóstico de embarazo
Descartar seudociesis (trastorno en
Sangrando genital normal
el que la mujer cree que está
Embarazo molar
embarazada cuando en realidad no
Formas clínicas de aborto
lo está)
Embarazo ectópico
Comprobar presencia de
Contorno
dispositivos intrauterinos
574
Posición
Único o múltiple
Latido fetal
Desproporción entre el tamaño del útero y del saco gestacional
b) Valoración del crecimiento fetal; edad gestacional:
Longitud craneocaudal
Longitud femoral
Medición del diámetro biparietal
Cálculo del peso corporal fetal
Medición del tórax
Determinación del sexo
Grados de placenta y edad
Placenta previa
gestacional
Desprendimiento placentario
Orientación para la transfusión
c) Valoración placentaria:
Grosor placentario
d) Líquido amniótico
Hidramnios
Oligohidramnios
Guía para la amniocentesis
intrauterina
e) Anomalías fetales:
Óbito
Eritroblastosis
Hernias diafragmáticas
Retardo del crecimiento
Obstrucción intestinal
Ascitis
Onfalocele
Hemangiomas
Hidronefrosis
Linfangiomas
Riñones poliquístico
Edema
Agenesia renal
Teratomas
Anencefalia
Alteraciones cardiacas
Microcefalia
Derrame pleural
Hidrocefalia
Malformación adenomatosa
Encefalomeningocele
quística
575
Mielomeningocele
Espina bífida
2. Aplicaciones ginecológicas
Enfermedad pélvica inflamatoria
Pólipos endometriales
Tumores uterinos
Tumores ováricos
Cáncer uterino
Quistes ováricos
Anormalidad del útero
Cáncer ovárico
Cicatrices uterinas
Estudios de folículos ováricos
Evaluación de las anomalías del
Estudios de infertilidad
conducto de Müller
Valoración de DIU
Patología endometrial
Como técnica de urodinamia
10.3.2.5 Valoración fetal mediante ultrasonido 1. Ultrasonido del primer trimestre El ultrasonido del primer trimestre puede realizarse por vía vaginal o transabdominal para:
Documentar la ubicación del saco
Confirmar la viabilidad fetal
gestacional
Valoración de la edad gestacional
Documentar el número de fetos
Valoración del útero y anexos
2. Ultrasonido del segundo trimestre Se realiza por lo general por vía transabdominal. Se lleva a cabo en forma sistemática entre las semanas 16 y 20 para valorar la anatomía fetal, edad gestacional ubicación de la placenta y volumen de líquido amniótico. a) La valoración anatómica fetal incluye:
Anatomía intracraneal
Proyecciones laterales
576
Proyecciones longitudinales y coronales de la columna vertebral
Tórax, diafragma y las cuatro cavidades cardiacas
Visualización del estómago, riñones y vejiga
Punto de inserción del cordón umbilical y cuantificación de vasos
Extremidades superiores e inferiores
b) La biometría fetal incluye:
El diámetro biparietal. Le medición de la edad gestacional es más precisa entre las semanas 12 y 18 (En la tabla 1 se muestran los valores de referencia).
La circunferencia cefálica (Ver Ilustración 6), abdominal (Ver Ilustración 5).
Se mide la longitud femoral como se muestra en la Ilustración 4 (En la tabla 2 se muestran los valores de referencia)
El peso fetal
Ilustración 3: Longitud cráneo-caudal.
Ilustración 4: Longitud femoral.
577
Ilustración 5: Perímetro abdominal.
Ilustración 6: Circunferencia cefálica.
Tabla 1: Diámetro biparietal (DBP) y edad gestacional DBP (cm) P-10
DBP (cm) P-25
DBP (cm) P-50
DBP (cm) P-75
12-20
19-44
20-46
21-48
23-50
24-52
21
45
47
49
51
54
22-32
46-78
47-82
50-83
52-84
55-86
33-40
81-86
83-90
85-92
87-93
89-99
Edad
DBP (cm) P-90
gestacional (Semanas)
Tabla 2: Longitud del fémur y edad gestacional Edad
gestacional
Longitud
del
(mm) P-5
(semanas)
fémur
Longitud
del
(mm) P-50
fémur
Longitud
del
(mm) P-95
11
6
12
9
13-21
6-27
12-36
19-45
22-32
29-53
39-62
46-67
33-40
56-66
64-75
71-85
fémur
578 c) Se valora la ubicación de la placenta d) El volumen del líquido amniótico 3. Ultrasonido del tercer trimestre Se realiza por vía transabdominal y se valora el peso fetal. 1. Si el peso fetal estimado se encuentra por debajo del percentil 10 para la edad gestacional, el feto es pequeño para la edad gestacional. Se sospecha restricción del crecimiento intrauterino. 2. Si el peso fetal calculado se encuentra por arriba del percentil 90 para la edad gestacional, el producto es grande para la edad gestacional y se sospecha macrosomía fetal. 10.3.2.6 Ecocardiografía fetal Este estudio ultrasonográfico detallado del corazón es útil para la detección, diagnóstico y vigilancia de cardiopatías y arritmias fetales. Por lo general se realiza entre las semanas 20 a 22 y las indicaciones incluyen: 1. Factores de riesgo para cardiopatías congénitas 2. Sospecha de cardiopatías congénitas en el estudio ultrasonográfico 3. Sospecha de arritmias fetales en el estudio ultrasonográfico o detectado con Doptone 4. Otras anomalías congénitas detectadas con el examen ultrasonográfico 5. Hidropesía fetal no inmunitaria
10.3.3 REFERENCIAS: Ahued, J. R., Fernández del Castillo, C. S. &Baildn, U. R. (2003). Ginecología y Obstetricia
aplicada. (2ª ed.). México: Manual moderno
Callen, P. (2002). Ecografía en obstetricia y ginecología. (4ª ed.). España: Panamericana. Mondragón, H. C. (1999). Obstetricia básica ilustrada. México: trillas.
579
CONTENIDO: 10.4.1 RIESGO OBSTÉTRICO 10.4.2 EMBARAZO DE BAJO RIESGO 10.4.3 EMBARAZO DE ALTO RIESGO 10.4.4 IDENTIFICACIÓN DE FACTORES ESPECÍFICOS DE RIESGO OBSTÉTRICO 10.4.5 NIVELES DE DETECCIÓN DE RIESGO 10.4.6 REFERENCIAS
580 10.4.1 RIESGO OBSTÉTRICO En obstetricia, el riesgo adquiere una dinámica porque: la madre o el feto o neonato, o ambos, se ven involucrados durante el proceso de nacimiento (embarazo, parto y puerperio); el mismo riesgo, en relación con la época del embarazo, no condiciona necesariamente el buen resultado de la gestación o del parto. Tampoco interfiere forzosamente en el estado de salud materna o fetal (o de ambos), o neonatal. Teniendo en cuenta estas premisas podemos afirmar que el riesgo obstétrico necesita ser evaluado constantemente. Durante la gestación, para identificar con prontitud anomalías e Imperfecciones que puedan convertirse en patología. La comprobación del riesgo permite al obstetra determinar su nivel de responsabilidad y autonomía profesional, realizar un plan de asistencia adecuado, decidir si debe pedir la colaboración de especialistas, e identificar el lugar adecuado para el parto. 10.4.2 EMBARAZO DE BAJO RIESGO Un embarazo puede empezar presentando un riesgo bajo y convertirse en un embarazo de alto riesgo o hasta patológico; en cambio, un embarazo que se presenta con un riesgo elevado puede seguir regularmente, sin interferir en la salud maternofetal. 10.4.2.1 Incidencia: 85% de embarazos de bajo riesgo. 15% de embarazos de alto riesgo. Del 15 al 45% de los embarazos normales desarrolla factores de riesgo maternos y fetales, durante la gestación o el parto. La asistencia debe adecuarse al nivel de riesgo obstétrico, para evitar la medicación excesiva o la falta de control, y asegurar el rápido reconocimiento de posibles anomalías o patologías, respetando los derechos de la mujer. La evaluación periódica del riesgo permite adaptar de manera dinámica y continua el tipo de asistencia según las necesidades de la
581 mujer y teniendo en cuenta el periodo de gestación, hasta el momento del parto. Embarazo de bajo riesgo se define del que puede resultar un porcentaje de mortalidad perinatal y materna más bajo con respecto a la población general, sin un exceso de intervenciones obstétricas o pediátricas. 10.4.3 EMBARAZO DE ALTO RIESGO El concepto de embarazo de alto riesgo indica sólo una probabilidad de situaciones potencialmente patológicas para la madre y para el feto que no siempre se manifiestan y que exigen cierto control del embarazo, del parto y del puerperio. En el pasado, el riesgo relativo (RR) se atribuía mediante una clasificación arbitraria que resultaba del cálculo del riesgo relativo de mortalidad y morbilidad perinatales. Factores de un embarazo de alto riesgo según la Organización Mundial de la Salud
Muerte intrauterina fetal o neonatal anterior. Tres o más abortos espontáneos Hijo anterior nacido con un peso inferior a 2500 g. Hijo anterior nacido con un peso superior a 4500g Hipertensión o preeclampsia/ eclampsia durante el embarazo anterior. Cirugía de aparato reproductor (miomectomia, resección del útero materno, conizacion, cerclaje cervical).
Embarazo actual
Embarazo múltiple. Edad materna inferior a 16 años. Edad materna superior a 40 años. Isoinmunizacion Rh en el embarazo actual o anterior. Perdidas hemáticas vaginales. Presencia de masa pélvica (leiomiomas). Presión diastólica igual o superior a 90 mmHg.
Anamnesis general.
Anamnesis obstétrica
Diabetes mellitus insulinodependiente. Patología renal. Patología cardiaca. Abuso de sustancias.
Es vital la identificación oportuna de los factores de riesgo, tanto para evitar problemas graves como para aplicar tratamiento apropiado a las elevadas complicaciones que causa la mortalidad y la morbilidad materna y perinatal.
582 10.4.4 IDENTIFICACIÓN DE FACTORES ESPECÍFICOS DE RIESGO OBSTÉTRICO Valoración inicial: Factores biológicos Alto riesgo
Cierto riesgo
Edad materna <15 0 _>35 años
Edad materna 15 a 19 años
Edad mórbida
>20% de la estatura estándar para el peso
Mala nutrición
<20% de la estatura estándar para el peso
Lesiones malignas maternas
Estatura corta ( _< 152.5 cm)
Neoplasias ováricas Trastornos genéticos o familiares: - cuello uterino insuficiente - malformación cervical - malformación uterina. Anomalías congénita Anomalías de vías genitales
Leiomiomas uterinos deformidades pélvicas
Historia obstétrica: Alto riesgo Paridad > o =8 Tres o más abortos Productos nacidos muertos o perdida neonatal Embarazo previo con: - Trabajo de parto prematuro - Peso al nacer < 2500 g - Peso al nacer > 4000 g - Trastorno genético - Anomalía congénita - Isoinmunizacion - Eclampsia - Lactante con lesión del nacimiento - Cuidados neonatales especiales - Terminación del embarazo por indicación medica - Gestación molar
Cierto riesgo Paridad 5 Trabajo de parto prolongado o distocia Esterilidad Incompatibilidad ABO previa Mala presentación fetal previa HIE previa Infecciones de vías genitales Virus del papiloma humano HPV Herpes Gonorrea Chlamydia Streptococcus del grupo B
583 Antecedentes médicos y quirúrgicos: Alto riesgo Hipertensión (moderada a grave) Enfermedad renal grave
Hipertensión leve Diabetes gestacional
Bajo riesgo
Cardiopatía de las clases II a IV Diabetes regulada por insulina Ablación endocrina (tiroidea) Citología cervical anormal Enfermedad de células falciformes
Infecciones urinarias recurrentes Serología positiva Rasgo de células falciformes Epilepsia Trastornos emocionales
Neumopatia
Tabaquismo
Hepatopatía Pielonefritis recurrente Enfermedad del tubo digestivo
Enfermedad inflamatoria pélvica Embarazo ectópico previo Abuso físico
Valoración de cada consulta prenatal al principio de embarazo: Alto riesgo
Crecimiento uterino insuficiente
Cierto riesgo Infección de vías urinarias que no reaccionan al tratamiento Posible gestación ectópica
Indicación de diagnóstico prenatal
Aborto fallido
Isoinmunizacion Anemia grave
Hiperémesis gravídica grave Serología positiva
Gestación múltiple Anomalías fetales
Enfermedad de transmisión sexual Hemorragia vaginal
Insuficiencia cervical
Diabetes regulada por la dieta
Exposición teratológica
Hidropesía no inmunológica Agenesia renal de Potter
Valoración de consulta prenatal en la parte final del embarazo: Alto riesgo RIUC Preeclampsia grave Isoinmunizacion Oiligohidramnios Hidramnios Enfermedad trombo embolica Desprendimiento prematuro de placenta Rotura prolongada de membranas Infecciones fetales
Cierto riesgo Embarazo mayor de 42 SDG Presentación podálica Placenta previa Inicio prematuro del trabajo de parto <36 SDG Rotura prematura de membranas <38 SDG Pielonefritis crónica o aguda Posición fetal anormal
584 Valoración intraparto: Alto riesgo HIE grave o eclampsia Hidramnios u oligohidramnios Amnionitis Rotura prolongada de membranas >24 hrs Rotura uterina Desprendimiento prematuro de placenta Placenta previa Meconio en el líquido amniótico Presentacion anormal Peso fetal < 1500 g Peso fetal >4 000 g Patrones anormales de la FCF Parto en presentacion podálica Prolapso de cordón Acidosis fetal
Cierto riesgo HIE leve Rotura de membranas <12 hrs Trabajo de parto disfuncional primario Paro secundario de la dilatación Trabajo de parto >20 hrs Tetania uterina Inducción del trabajo de parto Fórceps operatorio Extracción al vacío Anestesia general Signos vitales maternos anormales Presentacion fetal que no desciende con el trabajo
Distocia de hombros Sufrimiento materno
10.4.5 NIVELES DE DETECCIÓN DE RIESGO En la valoración del riesgo gestacional están implicados dos niveles de actuación. El primer nivel se detectan aquellas gestaciones que tienen mayor probabilidad de un resultado perinatal adverso por asociarse uno o más factores de riesgo, lo que en la actualidad se realiza mediante la aplicación de un test de riesgo gestacional cualitativo mediante el cual la gestante es asignada a un grupo de gestantes de alto riesgo obstétrico si presenta uno o más de los factores considerados en el test de riesgo. En un segundo nivel de detención debemos determinar de entre la población de riesgo fijada en la primera actuación que fetos están realmente inmersos en un medio adverso ya que son estos los que pueden sufrir minusvalía. Se deben emplear pruebas de cribado o diagnosticas de alta especificidad que nos indique de los fetos inicialmente incluidos en población de riesgo cuales están en buen estado y por lo tanto pueden continuar con la gestación. Se requiere para ello la utilización de medios más o menos sofisticados como son parámetros clínicos, ecografía fetal, monitorización basal de la
585 frecuencia cardiaca fetal, prueba de estímulo de contracción, determinaciones bioquímicas y entre otros. Controles tan diversos como la medición de la altura del fondo uterino, somatometria ecográfica en sospecha de crecimiento intrauterino restringido, el uso de Velocimetría doppler en caso confirmados de crecimiento intrauterino, test biofísico, medición de la presión arterial, cribado de infecciones perinatales, cribado de infecciones por estreptococos agalactie han demostrado su utilidad en al objetivación del riesgo gestacional. 10.4.6 REFERENCIAS Guana, M., Cappadona, R., Paolo, A. M., Pellegrini, M., Piga, M. D. & Vicario, M. (2009). Enfermería Ginecoobstetrica. (2 edición) .México: McGraw-Hill Companies. Pernol.M.L. (2008).Manual de Obstetricia y Ginecología. (10ª). México: McGrawHill. Arenas, B., Melchor, M. & Merce, (2007). Fundamentos de obstetricia. Madrid.
586
ANEXOS
587 Preguntas de Detección para el Diagnóstico Prenatal Nombre de la Paciente: _________________________________ Fecha: ______________ Marque la Respuesta Correcta 1. ¿Tendrá usted 35 años o más cuando nazca su bebé?
Si
No
Si
No
b).- Espina bifida o mielomeningocele (espina abierta)
Si
No
c).- Hemofilia
Si
No
d).- Distrofia muscular?
Si
No
3. ¿Usted o el padre del bebé ha tenido algún hijo que naciera muerto o Si
No
2. ¿Usted, el padre de su hijo o un familiar cercano de alguno tiene a).- Sindrome de Down
vivo con un defecto congénito no mencionado en la pregunta 2? Si es así, escríbalo:___________________________________________________ 4. ¿Usted o el padre del bebé tienen familiares cercanos con retraso Si
No
mental? Si
es
así,
mencione
la
causa
si
la
conoce_____________________________ 5. ¿Usted, el padre del bebé o un familiar cercano de cualquiera tiene alguna enfermedad genética o cromosómica hereditaria no Si
No
mencionada antes? 6. ¿Usted o una esposa anterior del papa de este bebé han
Si
No
7. ¿Usted o el padre del bebé tiene algún familiar cercano descendiente Si
No
experimentado tres o más perdidas espontáneas de embarazo?
de judíos de Europa Oriental (askenazi)? Si es así, ¿Usted o el padre del bebé se han sometido a la detección de la enfermedad de Tay-Sachs? Si
es
así,
indique
los
prueba:_____________________
resultados
y
quién
se
hizo
la
588
CONTENIDO 10.5.1 GENERALIDADES
10.5.2 INTERVENCIONES ESPECIFICAS
589 10.5.1 GENERALIDADES La asistencia general y perioperatoria está determinada en tres tiempo, preoperatoria, transoperatoria y postoperatoria. Los cuidados perioperatorios al paciente requieren el desarrollo de un plan asistencial y la identificación de los resultados esperados a través de la aplicación de los procesos de enfermería. Preoperatorio Mediato
Transoperatorio Enf. Circulante
Inmediato
Enf. Instrumentista
Post-operatorio Mediato Inmediato
10.5.1.1 Periodo preoperatorio El periodo preoperatorio es el lapso que transcurre desde la decisión para efectuar la intervención quirúrgica al paciente hasta que es llevado a la sala de operaciones. La decisión puede ser planeada o urgente. Las acciones de enfermería en el periodo preoperatorio tienen como objetivo preparar psíquica y físicamente al paciente que va a ser intervenido quirúrgicamente. Este periodo se divide en dos fases: mediato e inmediato. Periodo mediato: Cuidados que se proporcionan al paciente desde el momento en que ingresa a una institución hospitalaria hasta 45 minutos antes de que sea trasladado al quirófano.
590 Intervenciones Presentarse con el paciente en su habitación o donde se considere que el estará más cómodo Verificar el expediente clínico del paciente para obtener información acerca de su historia clínica, estado físico, y psíquico Determinar las consultas y pruebas de laboratorio que serán necesarias Reducir
la
ansiedad
del
paciente
y
facilitar
su
recuperación. Anotar en el expediente las indicaciones pertinentes (ayuno, medicamentos necesarios, catéteres, sangre y sus derivados Obtener el consentimiento debidamente informado, ya sea por el paciente si se encuentra con sus facultades mentales intactas Verificar la higiene general del paciente Colocar bata de algodón, instalar venoclisis Comprobar en el expediente que se encuentre la solicitud de cirugía, consentimiento informado, solicitud de sangre y sus derivados, expediente radiológico. Tomar signos vitales al paciente y anotar en la hoja de enfermería Verificar que el paciente no haya consumido ningún alimento Retirar alhajas, prótesis, que no lleve uñas pintadas Pedir al paciente que orine y evacue antes de pasarlo a la camilla Se comprobara que se encuentren todos los medicamentos y material necesarios Trasladar al paciente en carro o camilla al quirófano
591 Periodo inmediato Cuidados que se proporcionan a los pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente, desde que llegan al área de pre anestesia hasta que son llevados al quirófano. Intervenciones Recibir al paciente en el área de transfer con su expediente clínico para realizar su identificación.
Corroborar estado de higiene del paciente. Realizar el interrogatorio, para conocer las condiciones físicas, padecimientos, medicamentos de uso crónico, etc., lo necesario para detectar cualquier anomalía y corregirla.
Verificar que no tenga prótesis, uñas pintadas, joyas ni ropa interior.
Comprobar que el expediente clínico este completo
Comprobar que la venoclisis sea permeable
592
Trasladar al paciente al area de preanestesia
Tomar signos vitales y anotarlos en la hoja de enfermería de la unidad quirúrgica.
Según la intervención quirúrgica revisar la preparación de la piel
El paciente será entregado al área preoperatoria con expediente y se informara a la enfermera circulante se existe alguna eventualidad
10.5.1.2 Periodo Transoperatorio El periodo transoperatorio es el tiempo que transcurre desde que un paciente es recibido en la sala de operaciones, hasta que se retiran los campos quirúrgicos. Este periodo constituye el acto quirúrgico en sí, y en él intervienen diversos miembros del equipo de salud, cada uno de ellos con funciones específicas, pero unidos en un objetivo común: proporcionar la máxima seguridad y eficiencia al paciente que será intervenido quirúrgicamente.
593
Actividades de la enfermera circulante Conocer los recursos técnicos o instrumentos de trabajo Conocer el programa del día Tomar nota del tipo de operación, horario y anestesia que se requiera Verificar la estricta limpieza de la sala de operaciones Probar las luces, aspiradores, contactos y otros aparatos a usarse Recibir al paciente corroborando la identidad del mismo, así como la revisión del expediente clínico y la preparación física Colocar al paciente en la mesa de operaciones en la posición que requiera la intervención quirúrgica Ayudar al instrumentista a vestirse Colaborar con el anestesiólogo 10. Realizar, si está indicado, el cateterismo vesical. Proporcionar el material y equipo que se necesite durante el acto quirúrgico Conservar un ambiente óptimo de orden y limpieza en la sala de operaciones Administrar al paciente los medicamentos que requiera Recibir para su estudio la pieza anatomopatológica en caso necesario Etiquetar todas las muestras para su análisis dejándolas en la sala hasta que sean registradas y posteriormente llevadas al laboratorio Contar las gasas y compresas durante la intervención quirúrgica antes de que el cirujano cierre la cavidad Fijar el apósito quirúrgico Anotar en la hoja de enfermería los medicamentos y los líquidos administrados Trasladar al paciente a la sala de recuperación con ayuda del camillero y entregarlo a la persona que se hará responsable de su atención inmediata
594 Al terminar el turno, entregará la sala de operaciones limpia y en orden, conjuntamente con el personal de enfermería instrumentista
Actividades de la enfermera instrumentista Conocer los recursos técnicos o instrumentos de trabajo existentes Conocer el programa del día Tomar nota del tipo de operación, horario y anestesia que se requiera Revisar que el mobiliario y el equipo de la sala de operaciones esté limpio y en buenas condiciones de uso Solicitar en la subcentral de equipos el instrumental y equipo necesario para cada operación Lavarse las manos quirúrgicamente 30 min antes de la intervención Ponerse bata y guantes estériles Preparar mesas quirúrgicas con el equipo e instrumental en orden, revisando que esté en buenas condiciones de uso Contar el instrumental, compresas y gasas y en caso de faltantes o sobrantes, reportarlo al personal circulante Ayudar al personal médico a ponerse la bata y los guantes Proporcionar los campos para cubrir al paciente y ayudar en su colocación Facilitar el material para asepsia del campo operatorio Proveer al personal médico del equipo e instrumental que requiera la cirugía Mantener el instrumental limpio y en orden
595 Entregar al personal de enfermería circulante la pieza anatomopatológica, en caso necesario Verificar con el personal de enfermería circulante la cuenta de compresas, gasas e instrumental Preparar el apósito final para cubrir la herida con base en el procedimiento de curación Lavar y contar el material utilizado
10.5.1.3Periodo posoperatorio El periodo posoperatorio es el lapso que transcurre desde que finaliza la intervención quirúrgica hasta que el paciente es dado de alta, ya sea recuperado totalmente o para continuar la recuperación en su domicilio. Este periodo igual que el preoperatorio se lleva a cabo en dos fases: mediato e inmediato.
Periodo inmediato Desde la colocación del apósito en la herida quirúrgica hasta la estabilización de los signos vitales del paciente.
596
Actividades Preparar la unidad de recuperación
Camilla, aspirador, oxigeno, equipo de urgencia.
Recibir al paciente con el expediente clínico
Estado físico del paciente,
correspondiente en el cual se valora
Características de la cirugía Técnica anestésica utilizada Fármacos administrados Balance hidroelectrolítico Complicaciones Drenes y apósitos instalados Proceso patológico (si presenta).
Colocar al paciente en la posición indicada
Posición lateral en pacientes sin conocimiento y levantar los barandales
Mantener las vías respiratorias permeables
Oxigenación adecuada Observar la cantidad de aire inhalada
Control de registros de signos y síntomas
Cada 15 minutos durante la primera hora, después cada 30 min. Efectos de la anestesia
Administrar líquidos parenterales
Terapéutica con líquidos y electrolitos Conservar necesidades diarias
Tranquilizar al paciente
Ausencia de dolor Evitar complicaciones posanestésicas Aseo personal
Detección de manifestaciones clínicas
Vigilancia constante se signos vitales Choque, hemorragia
Enviar al paciente al servicio correspondiente
Registrar procedimientos realizados Estado del paciente y problemas presentados.
597
Periodo mediato A partir de la estabilización de los signos vitales del paciente hasta que es dado de alta o se logre recuperación total. Actividades Control y registro de los signos vitales hasta que se estabilicen. Participar
en
la
administración
de
Valorar el tipo y la cantidad de soluciones intravenosas.
líquidos parenterales Tranquilizar al paciente
Valorar dolor e intensidad del dolor
4.- Detección de manifestaciones clínicas
Vigilar las condiciones del apósito quirúrgico así como las ropas de cama, como son: exudado hemorrágico excesivo, la cantidad del exudado y el diámetro de las manchas para realizar la detección oportuna de evidencia de hemorragia y complicaciones, así como su pronta solución.
Ayudar en la ambulación del paciente
Acorta la prevalencia y previene complicaciones
Participar en la dieto terapia
De acuerdo con las necesidades del paciente, así como la intervención realizada.
Atención en la diuresis
Proporcionar medidas que promuevan la eliminación urinaria Determinar si el paciente tiene dificultades de micción.
Atender las complicaciones Enviar al paciente al servicio correspondiente o a su domicilio Orientar al paciente y familiares sobre las instrucciones específicas según el tipo de intervención, cuidados generales y el proceso de cicatrización.
La recuperación depende del tipo de cirugía realizada.
598 Complicaciones de la cirugía ginecológica
Hemorragias (lesiones vasculares, coagulopatías)
Lesiones (vesicales, uretrales, intestinales)
Posoperatorias precoces
Hemorragias, hematomas
(0-72 h)
Infecciones y fiebre
Linfocele, linfedem
Tromboembolia
Posoperatorias tardías
Complicaciones urinarias
(luego de 72 h)
Complicaciones gastrointestinales
Fístulas vesicales, ureterales, rectales
Dehiscencia de la herida
Olvido de cuerpos extraños
Secuelas neurológicas
Intraoperatorias
10.5.2 INTERVENCIONES ESPECÍFICAS Intervención
Cuidados específicos
quirúrgica Histerectomía
a
Dieta líquida hasta tolerar vía oral
b
Cubrir la herida con apósito estéril
c
Limpiar la herida con agua y jabón suave
d
Limpiar la vagina con solución de povidona yodada
e
Realizar episiotomía en caso necesario
f
Se puede realizar histerectomía vaginal o abdominal, la cual puede ser total o parcial
g
Evitar esfuerzo extenuantes durante las primeras dos semana
h
Evitar levantar peso, los lavados vaginales y el coito hasta que se lo diga el medico
599 Mastectomía
a
Valorar características del dolor
b
Enseñarle métodos de relajación
c
Colocar almohada o cojín debajo del codo, del brazo operado, a 45o por encima de la axila para facilitar el drenaje linfático del brazo a la axila.
d
Suministrar analgésicos prescritos por el médico.
e
Valorar herida quirúrgica en busca de signos de infección (inflamación, eritema, dolor, color local, etc.).
f
Revisar sitio del drenaje y mantener la permeabilidad y cuidado de este.
g
Realizar cura de la herida quirúrgica con soluciones antisépticas.
h
Colocar vendaje elástico, no apretado, para facilitar evolución satisfactoria de la herida
Legrado
i
Enseñarle a la paciente ejercicios de rehabilitación
j
Valorar la adaptación psicológica a su nuevo estado y el tratamiento.
a
Observar el sangrado vaginal y la contracción del útero
b
Medir signos vitales y valorarlos
c
Observar el color de la piel y las mucosas
d
Debe mantener el apoyo psicosocial
e
Vigilar involuvion uterina
f
Vigilar características de los loquios
g
Vigilar datos de infección
10.5.3 REFERENCIAS Hernández, G.G & Aguayo, B.R. (2003). Técnicas quirúrgicas en enfermería. México: ETM . Phillips, N., Berry, E., & Kohn, M. (2005). Técnicas de Quirófano (10 ed.). España: Elsevier Berman, A.; Snyder, S.; Kozier, B. y Erb, G. (2008). Fundamentos de enfermería. (8ª Ed.). vol. 1. España: PEARSON.
V
Conclusión A lo largo de la historia, la humanidad ha estado implicada en una serie de procesos que se deben llevar a cabo para la supervivencia de las generaciones humanas, dichos procesos han ido evolucionando de manera continua junto con los avances tecnológicos. Sin embargo, a pesar de la naturaleza de los organismos y su adaptación al medio ambiente, el ser humano ha estado envuelto en un gran número de complicaciones desde el embarazo hasta en el crecimiento y desarrollo. Por esta razón, la atención a la mujer es esencial en las distintas etapas de la vida, además que en ella se lleva a cabo el desarrollo de un nuevo ser, dando una figura de amor y protección en las distintas culturas. Debido a lo mencionado anteriormente, fue necesario obtener los conocimientos de los principales padecimientos que puede tener una mujer desde los primeros años de vida, haciendo énfasis en problemas relacionados desde el inicio con la etapa reproductora hasta llegar al estudio de padecimientos posteriores a la menopausia, que han tenido un alto nivel de incidencia de morbilidad en los últimos años. Una vez obtenida la teoría sobre la fisiología así como los mecanismos de la fisiopatología de los diversos padecimientos, los estudiantes de enfermería como futuros profesionales del área de la salud y miembros del equipo multidisciplinario tienen que obtener los conocimientos necesarios para hacerles frente a las diversas situaciones, conociendo las distintas intervenciones para otorgar cuidados de calidad con fundamento científico. Así fomentando la participación social mediante la educación, brindando información oportuna como adecuada para la salud implementando el autocuidado, enfocada a la población femenina, previniendo los distintos padecimientos como complicaciones, detectando anormalidades en su estructura corporal como funcional. Por otra parte este manual se elaboró con el objetivo de guía referencial en algún momento dado, ya que se hace alusión a los padecimientos más comunes que se recopilaron durante el semestre 2014-2015, mencionando las principales complicaciones que se presentan durante los distintos trimestres del embarazo y puerperio, tanto en la mujer como en el producto de la concepción, como en aquellas patologías que son causadas por distintos factores genéticos, biológicos, físicos, químicos y ambientales.
VI
Fomentando un trabajo en equipo para poder brindar un mejor servicio y atención a la comunidad con los principales métodos de prevención, para poder emitir un juicio de diagnóstico según los requerimientos en las diferentes situaciones, brindando cuidados humanísticos de calidad, contribuyendo en la disminución de las tasas de morbi-mortalidad materno-infantil.
VII
Glosario Ablación: Amputación, extirpación de cualquier parte del cuerpo, o de una masa de crecimiento. Adenosis vaginal: Enfermedad de cualquier glándula y en especial de los ganglios linfáticos. Anaplasia: Es un cambio en la estructura de las células y en su orientación entre sí, caracterizado por la pérdida de diferenciación y por la regresión a una forma más primitiva. La anaplasia es característica de las enfermedades malignas. Anexitis: Inflamación de los órganos anexiales del útero, como son los ovarios o las trompas de Falopio. Asinclitismo: Presentación durante el parto de la región parietal de la cabeza fetal en el orificio de salida de la pelvis, hallándose la sutura sagital paralela al diámetro transverso de la pelvis, pero en situación anterior o posterior al mismo. Aura: Sensación a modo de luz o calor, que puede preceder a una migraña o a una crisis epiléptica. Autoinfección: Infección por organismos patológicos ya presentes en el cuerpo, pero que se están desarrollando en otra parte diferente del cuerpo. Biopsia: Extracción de una pequeña pieza de tejido vivo de un órgano u otra parte del cuerpo para, mediante el examen microscópico, confirmar o establecer un diagnóstico, estimar un pronóstico o seguir el curso de una enfermedad. Carcinoma: Neoplasia epitelial maligna que tiende a invadir los tejidos circundantes y a metastatizar a distancia. Aparece con más frecuencia en la piel, intestino grueso, pulmones. Cefalopelvimetría: Medida radiográfica de la cabeza fetal in útero Cetosis: Acumulación anormal de cetonas en el organismo, como resultado de la insuficiencia o la inadecuada utilización de los carbohidratos.
VIII
Citotrofoblasto: Capa celular interna del trofoblasto de los embriones de mamíferos a partir de la cual se origina la capa externa y las vellosidades coriónicas Colposcopia: Exploración de la vagina y del cuello uterino con un colposcopio. Conducto de gartner: Uno de los dos conductos cerrados, residuales, que discurren paralelos a las trompas de Falopio Conizacion: Extirpación de una muestra de tejido de forma cónica, como una biopsia cónica. Corioamnionitis: Reacción inflamatoria de las membranas amnióticas ocasionada por la presencia de microorganismos en el líquido amniótico. Crioterapia: Tratamiento mediante la aplicación de frío como medio de destrucción de algunas lesiones cutáneas frecuentes. Culdocentesis: Utilización de una aguja de punción o de una incisión a través de la vagina para eliminar líquido intraperitoneal, incluido el material purulento. Dehiscencia: Separación de una incisión quirúrgica o rotura del cierre de una herida. Desvitalizado: Perteneciente a los tejidos con un escaso suministro de oxígeno y flujo sanguíneo. Disfunción placentaria: Insuficiencia placentaria Dispaurenia: Trastorno de la mujer, en el que la relación sexual se acompaña de dolor Escoliosis: Curvatura lateral de la columna, anomalía frecuente en la infancia. Entre sus causas se encuentran malformaciones congénitas de la columna, poliomielitis, displasias esqueléticas, parálisis espástica y diferente longitud de las piernas. Estomatitis: Proceso inflamatorio de la boca. Puede deberse a una infección por bacterias, virus u hongos, exposición a determinados productos químicos o fármacos, déficit de vitaminas o enfermedades inflamatorias generalizadas.
IX
Excoriaciones vulvares: Lesión de la superficie de la piel u otra parte del cuerpo producida por rascado o abrasión Fenotipo: Rasgo genético poco frecuente relacionado con la expresión fenotípica de los grupos sanguíneos ABO. Fistula: Comunicación anormal desde un órgano interno hasta la superficie corporal o entre dos órganos internos. Gonadotropina coránica: Sustancia química presente en la orina de mujeres embarazadas. Esta hormona glicoproteína es secretada por las células trofoblásticas de la placenta.A Heteroinfección: Infección por un microorganismo originado fuera del cuerpo. Hiperplasia: Aumento del número de células de una parte del cuerpo (anormales). Hipoplasia: Órgano o tejido incompleto o subdesarrollado, habitualmente como resultado de una disminución en el número de células. Hipoxia: Tensión de oxígeno celular inadecuada, disminuida, caracterizada por cianosis, taquicardia, hipertensión, vasoconstricción periférica, desvanecimiento y confusión mental Histerosalpingografía: Imagen radiográfica del útero y de las trompas de Falopio que forma parte del diagnóstico de las anomalías del tracto reproductor de una mujer no embarazada Histeroscopia: Inspección visual directa del conducto cervical y de la cavidad uterina a través de un histeroscopio realizada para examinar el endometrio, para obtener una muestra para biopsia, para retirar un dispositivo intrauterino o para extirpar pólipos cervicales. Ingurgitación: Distensión o congestión vascular de los tejidos corporales, como es la ingurgitación mamaria producida por el aumento del flujo de sangre y linfa que precede a la lactancia. Lactógeno: Fármaco u otra sustancia que mejora la producción y secreción de leche.
X
Leiomioma uterino: Neoplasia benigna del músculo liso uterino. El tumor es típicamente duro, bien circunscrito, redondeado y blanco-grisáceo. Leucopenia: Descenso anormal del número de leucocitos, por debajo de 5.000 por milímetro cúbico. Mamografía: Radiografía de los tejidos blandos de la mama que permite identificar diversos procesos neoplásicos benignos y malignos. Mastectomía: Extirpación quirúrgica de una o ambas mamas, realizada para eliminar un tumor maligno. Mastopatía: Cualquier enfermedad de la mama ya sea benigna o no. Metástasis: Proceso por el que las células tumorales se diseminan hacia localizaciones distantes del organismo. Metrorragia: Hemorragia uterina diferente a la menstruación. Neurosis: Forma inadecuada o ineficaz de comportarse ante ansiedad o conflicto interno, que normalmente conlleva el uso de un mecanismo defensivo inconsciente, y que finalmente puede conducir a procesos neuróticos.. Parametritis: Trastorno inflamatorio del tejido uterino o de las estructuras que rodean al útero Parénquima: Tejido de un órgano diferente al tejido de sostén o conectivo. . Patogenicidad: Relativo a la capacidad de un agente patógeno para producir una enfermedad. Pedículo: Conducto, tallo o tubo estrecho de tejido unido a un tumor, colgajo cutáneo u órgano. Petequias: Manchas diminutas de color violáceo o rojo que aparecen en la piel como consecuencia de mínimas hemorragias en la dermis o en la submucosa
XI
Pielonefritis: Infección piógena difusa de la pelvis y del parénquima renal Pólipo: Pequeño crecimiento de aspecto tumoral que sobresale de una mucosa superficial. Prostaglandinas: Uno de los diversos potentes ácidos grasos no saturados de tipo hormonal que actúan en concentraciones sumamente pequeñas sobre órganos diana locales. Quiste: Saco cerrado en o debajo de la piel revestido de epitelio y que contiene un material fluido o semisólido, como el quiste sebáceo. Raquitismo: Enfermedad provocada por el déficit de vitamina D, calcio y, habitualmente, fósforo, observada principalmente en lactantes y niños, caracterizada por un desarrollo óseo anormal. Renina: Enzima proteolítica, producida y almacenada en el aparato yuxtaglomerular que rodea a cada arteriola en su entrada al glomérulo. Salpingitis: Inflamación o infección de la trompa de Falopio Sepsis Puerperal: Infección adquirida durante el puerperio. Septicemia: Infección generalizada en la cual existen gérmenes patógenos en la corriente sanguínea circulante, diseminados a partir de una infección localizada en cualquier parte del cuerpo. Shock séptico: Forma de shock que se produce en la septicemia cuando son liberadas a la circulación sanguínea las endotoxinas producidas por ciertas bacterias. Las endotoxinas provocan un descenso de la resistencia vascular, dando lugar a un brusco descenso de la presión arterial. También se puede producir fiebre, taquicardia, taquipnea y confusión o coma. Sincitio-trofoblasto: Capa sincitial externa del trofoblasto del embrión de los mamíferos, al principio de su desarrollo, que erosiona la pared uterina durante la implantación y da lugar a las vellosidades de la placenta. Tamoxifeno: Anti estrógeno no esteroideo utilizado para el tratamiento paliativo del cáncer de mama avanzado en las mujeres pre menopáusicas y posmenopáusicas cuyos tumores son estrógeno-dependientes.
XII
Teratogénicos: Desarrollo de defectos físicos en el embrión. Tumor: hinchazón o aumento de tamaño que aparece en las enfermedades inflamatorias. Virulencia: Capacidad de un microorganismo para producir enfermedad.
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