Fakultas Kedokteran – Universitas Diponegoro Program Studi Ilmu Keperawatan Program Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Jiwa
STRT!"I P!#KSNN TINDKN K!P!R$TN %S#& ' P!RI#KU K!K!RSN P!RT!%UN ( () Pros Proses es Kep Keper eraw awat atan an 1. Kond Kondis isii klie klienn : Klien datang ke rumah sakit diantar keluarga karena di rumah marah-marah merusak barang-barang, barang-barang, dengan kondisi klien :
-
Nada suara tinggi dan keras Bicara terus (bawel) Ekspresi bermusuhan dan penolakan a!ah tegang "ekanan darah tinggi
#. $iag $iagno nosa sa Kepe Kepera rawa wata tann : %esiko %esiko mencedera mencederaii diri, diri, orang orang lain, lain, dan lingkung lingkungan an berhubun berhubungan gan dengan dengan perilaku perilaku kekerasan. &. "u!ua !uan Khu Khusu suss : - Klien dapat membina hubungan saling perca'a. engidentiikasi pen'ebab perilaku kekerasan. - engidentiikasi
*) Strategi Strategi Pelaksan Pelaksanaan aan tindakan tindakan keperawa keperawatan tan 1. *ase *ase +ri +rient entasi asi a. alam "erapeutik elamat at pagi pagi bak, bak, nama nama sa'a sa'a na id'as id'astut tutii mahasi mahasiswa swa /K /K 0ndip 0ndip 'ang 'ang - elam bertugas di sini, biasa dipanggil bak atau suster na - bak naman'a siapa uka dipanggil siapa - elamat pagi ak Bapak keluargan'a bak 2 - Naman'a siapa , ak b. E3al E3alua uasi si 4 5alid alidas asii - da apa ak di rumah hingga bak 2 sampai dibawa kemari - bak 2 sedang marah ? c. Kontrak - "opik : Bapak, sa'a mau tan'a beberapa hal tentang bak 2 aktu : Bap Bapak ak mau mau kit kitaa bic bicar araa ber berap apaa lam lamaa Baga Bagaim iman anaa kal kalau au 16 meni menitt - aktu - "empat : ilahkan duduk di sini, ak.
#. *ase Ker!a Klien : 1. bak 2 tangan dan kakin'a sa'a ikat 'a, biar tenang . #. a'a ukur tensin'a 'a, bak 2 &. bak 2 rumahn'a mana Kenapa marah 7 marah 8. a'a ukur badan bak 2 panas atau tidak Keluarga : 6. Bapak, apa 'ang ter!adi di rumah hingga bak 2 dibawa ke sini 9. pakah bak 2 merusak atau melakui orang lain . iapa sa!a 'ang tinggal satu rumah dengan bak 2 ;. pakah bak 2 baru pertama mengalami hal ini <. etelah bak 2 pulang dari perawatan 'ang pertama, apakah kontrol dan minum obatn'a teratur 1=. Bagaimana sikap keluarga terhadap bak 2 11. Bagaimana hubungan bak 2 dengan teman dan tetangga 1#. pa aktiitas bak 2 selama di rumah 1&. dakah keluarga 'ang pernah mengalami keadaan seperti ini 18. pakah bak 2 pernah mempun'ai pengalaman 'ang tidak men'enangkan
&. *ase "erminasi a. E3aluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan - E3aluasi klien Bagaimana perasaan Bapak setelah tadi kita ngobrol - E3aluasi perawat a'a sangat senang dan berterima kasih atas inormasi Bapak b. "indak lan!ut klien etelah dari sini bak 2 akan dirawat di ruangan 'ang sudah ditentukan. c. Kontrak 'ang akan datang bak 2, nanti setelah di ruangan bak akan dirawat oleh teman sa'a perawat di sana. 'ang akan membantu men'elesaikan masalah bak 2
emarang, &1 gustus #==8
embimbing
Bambang Edi arsito kp N/. 18= #&< =69
ahasiswa
na id'astuti, . Kep N/.>9B #=8 ==&
Fakultas Kedokteran – Universitas Diponegoro Program Studi Ilmu Keperawatan Program Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Jiwa
SU&N K!P!R$TN PD Nn) D!N"N P!RI#KU K!K!RSN DI U"D RSJ D!R& Dr) %IN+"+ND+&UT+%+ S!%RN"
I) ID!NTITS K#I!N a.
/nisial Klien
: Nn
b.
0mur
: #< "ahun
c.
lamat
: $s erangan $emak
d.
"anggal engka!ian
:&1 gustus #==8
II)#SN %SUK Keluarga mengatakan tadi pagi tiba-tiba klien marah-marah, bicara tidak karuan, berteriakteriak dan memukuli dinding kamar. ?ika ditegur klien semakin marah. udah sekitar seminggu ini klien sering marah-marah dan bicara sendiri. Klien selalu berada di kamar mengurung diri tidak pernah keluar rumah. "etapi klien masih mau makan @ mandi.
III)
RI$,T S!-!#U%N, ebelumn'a klien tidak pernah mempun'ai keluhan seperti ini. erubahan sikap klien tampak n'ata sekitar dua bulan terakhir 'aitu se!ak kekasih klien meninggal. e!ak saat itu klien selalu mengurung diri di kamar tidak pernah berhubungan dengan dunia luar. Klien sering melamun dan bicara sendiri 'ang tidak !elas kalimatn'a. 0saha 'ang pernah dilakukan keluarga 'aitu membawa klien ke orang pintar serta k'ai tetapi tidak ada perubahan. elain itu klien !uga sering panas badann'a.
I.)
P!%!RIKSN FISIK "anda-tanda 3ital klien : " : 1#=4<= mm2g %% : #8 A 4 menit N : 1#= A 4 menit
: &;,6 =
Keluhan : Klien wa!ahn'a memerah, matan'a melotot merah, gigin'a mengatup, gerakan dada naik turun, tangan dan kaki bergerak tidak teratur (melawan tahanan)
.)PSIK+S+SI# a.
>enogram
Keterangan : : Klien : anita : Caki-laki : serumah
Klien merupakan anak bungsu dalam keluargan'a. Klien tinggal serumah dengan orang tuan'a dan kakak laki-lakin'a. Klien mempun'ai siat 'ang tertutup karena !arang membicarakansesuatu kepada keluargan'a. b.
Konsep diri
Keluarga mengatakan klien seorang 'ang tertutup, pemalu dan pendiam. ebelumn'a klien telah beker!a namun keluar dar tempat ker!an'a karena tidak cocok. c.
2ubungan sosial
Keluarga mengatakan klien !arang bergaul dengan oranglain. +rang terdekat dengan klien adalah ibun'a namun klien tidak pernah mengeluhkan masalahn'a pada ibun'a. e!ak kematian kekasihn'a klien mengurung diri di kamar dan dan !arang berkomunikasi dengan keluargan'a. asalah keperawatan : interaksi sosial,kerusakan
.I)
STTUS %!NT# a.
embicaraan Klien tidak berbicara han'a berteriak teriak sa!a. esekali han'a menggumam dengan kata-kata 'ang tidak !elas. asalah keperawatan : Komunikasi, kerusakan
b.
kti3itas motorik Klien menun!ukkan gerakan gelisah, tangan dan kaki bergerak tidak aturan serta melawan tahanan. asalah keperawatan : %esiko tinggi terhadap cedera
c.
lam perasaan Keluarga mengatakan klien tampak selalu sedih putus asa.
asalah keperawatan : berduka disungsional d.
ek ek klien datar 'aitu tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus 'ang men'enangkan atau men'edihkan. Klien tidak mampu untuk diberi tanggung!awab asalah keperawatan : Kiner!a peran, perubahan
e.
"ingkat Kesadaran Klien tampak bingung dan kacau asalah keperawatan : /nteraksi social , kerusakan
.II)
K!-UTU&N PSI!N Klien mampu makan dan minum sendiri, klien mau mandi dan berpakaian. Kalau malam klien sulit tidur, han'a diam sambil melamun sa!a sesekali bicara hal 'ang tidak !elas. Klien tidur han'a sekitar 8 !am sehari. Kadang !ika kondisin'a agak baik klien mau menger!akan peker!aan rumah. asalah keperawatan : emeliharaan kesehatan, perubahan
.III) %!KNIS%! K+PIN" Klien sehari-harin'a diam sa!a, suka men'endiri dan tidak pernah menceritakan masalahn'a pada orang lain. Bila !engkel klien suka menangis sendiri, berteriak-teriak, memukul dinding kamar asalah keperawatan : Koping, indi3idu ineekti
I/)
%S#& PSIK+S+SI# Klien masih tinggal bersama orang tuan'a. 0ntuk pemenuhan kebutuhan sehari-harin'a masih minta bantuan kepada orang tuan'a. $ari segi inansial klien belum mandiri
/)
SP!K %!DIK $iagnosa medik : kiDorenia katatonik "erapi medik
/I)
: sementara diaDepam 1= ml dan inus %C
DFTR %S#&
1. /nteraksi sosial kerusakan #. Komunikasi kerusakan &. %esiko tinggi terhadap cedera 8. Berduka disungsional 6. Kiner!a peran, perubahan 9. emeliharaan kesehatan , perubahan . Koping indi3idu ineekti
/II)
N#IS DT No 1
Data Fokus
%asala0 erilaku
S' •
Keluarga mengatakan tadi pagi tiba-tiba klien
Kekerasan
marah-marah, bicara tidak karuan, berteriak-teriak dan memukuli dinding kamar. ?ika ditegur klien semakin marah. •
Keluarga mengatakan bila !engkel klien suka menangis sendiri, berteriak-teriak, memukul dinding kamar
+' •
Klien wa!ahn'a memerah, matan'a melotot merah, gigin'a mengatup, gerakan dada naik turun, tangan dan kaki bergerak tidak teratur (melawan tahanan)
•
•
#
Klien menun!ukkan gerakan gelisah Klien tampak bingung Berduka
S' •
Keluarga mengatakan klien selalu men'endiri
disungsional
mengurung diri di kamar, sering melamun dan menangis sendiri se!ak kematian orang 'ang dicintain'a.
+' •
&
Klien tampak bingung /nteraksi sosial
S' •
•
Keluarga mengatakan Klien selalu berada di kamar
kerusakan
mengurung diri tidak pernah keluar rumah klien.
(menarik diri)
Keluarga mengatakan se!ak kematian kekasihn'a klien
mengurung
diri
di
kamar
dan
!arang
berkomunikasi dengan keluargan'a. 8
Koping indi3idu
S' Keluarga mengatakan klien sehari-harin'a diam sa!a,
suka
men'endiri
dan
tidak
pernah
menceritakan masalahn'a pada orang lain. Bila !engkel klien suka menangis sendiri, berteriakteriak, memukul dinding kamar
tak eekti
/III) +2+N C2 %esiko encederai diri, orang lain dan lingkungan
erilaku kekerasan
Koping indi3idu tak eekti
Kerusakan interaksi sosial
Berduka disungsional
/I.) $/>N+ KEE%"N 1. %esiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perilaku kekerasan #. erilaku kekerasan berhubungan dengan koping indi3idu tak eekti &. Koping indi3idu tak eekti berhubungan dengan kerusakan interaksi sosial4menarik diri 8. Kerusakan interaksi sosial berhubungan dengan berduka disungsional
/.)
%ENN E%"N
T"# &14;4 #==8
DI"N+S
R!N1N TINDKN
K!P!R$TN %esiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan b.d perilaku kekerasan
K!P!R$TN "u!uan : erilaku kekerasan pada klien tidak ter!adi lagi /nter3ensi : Bina hubungan saling perca'a dengan klien dan keluarga Beri lingkungan 'ang aman bagi klien Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaann'a /dentiikasi pen'ebab perilaku kekerasan klien +bser3asi
I%P#!%!NTSI •
•
•
•
•
•
•
•
•
K!P!R$TN embina hubungan saling perca'a dengan klien dan klg dengan cara memperkenalkan diri emberikan lingkungan 'ang aman bagi klien dengan menga!ak klien dan klg ke ruang periksa dan men!auhkan bendabenda ta!am elakukan restrain pada klien unutk mencegah ter!adin'a cedera. engobser3asi
!.#USI :+: uka klien merah, mata merah melotot, gigin'a mengatup terus menerus
: erilaku kekerasan b.d koping indi3idu tak eekti : "erapi sesuai
•
•
•
•
tingkah laku klien terkait dengan perilaku kekerasan Ka!i status mental 'ang terkait dengan perilaku kekerasan dan periksa isik klien $iskusikan dengan klg tentang kondisi klien dirumah /dentiikasi pada klien dan keluarga tentang cara klien men'alurkan kemarahan Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi medik
•
•
•
•
tingkah laku klien dengan ad3is terkait dengan dokter perilaku kekerasan dengan inspeksi engidentiikasi bersama dengan klien dan klg tentang pen'ebab perilaku kekerasan klien dengan tehnik wawancara emberikan tongue spatel untuk mencegah lidah tergigit akibat episodik marah dengan menggigit lidah engkolaborasikan dengan dokter untuk pemberian terapi dan keputusan untuk rawat inap emberikan inus %C dan memasukkan diaDepam 1= ml /5 untuk mengurangi ter!adin'a ke!ang
emarang, &1 gustus #==8 embimbing
Bambang Edi arsito kp N/. 18=#&<=69
raktikan
na id'astuti N/. >9B #=8 ==&
#P+RN KSUS R!SU%! SK!P PD Nn D!N"N P!RI#KU K!K!RSN DI U"D RSJ D!R& DR) %IN+ "+ND+&UT+%+ S!%RN"
+#!& ' N $ID,STUTI "2- *34 335
PR+"R% P!NDIDIKN PR+F!SI N!RS PR+"R% STUDI I#%U K!P!R$TN FK UNDIP S!%RN" *334
