PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Di Unit Gawat Darurat
Nama : Tn. S No .RMK : 00347427 00347427 Tanggal Lahir : Kebumem, 25-12-1963 Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl Masuk RS : 24-09-2014 24-09-2014 Diagnosa medis : cephalgia observasi ephilepsi
Keluhan utama : Klien mengatakan pusing
Riwayat perjalanan Penyakit : Klien mengatakan datang ke UGD dengan keluhan pusing Survey primer : Airway : terpasang ETT Breathing : terdapat sputum, stridor Circulation : TD : 110/80 mmHg N : 87x /m
S : 35,6 c RR : 24x /m Disability
: koma Pupil kanan 5, kiri 5 isokor
Exposure
: Tidak ada luka
Survey sekunder : Kepala :kepala bulat,tidak ada benjolan . Wajah :bentuk simetris,tidak ada kelemahan otot wajah ( nervus VII ) bentuk wajah bulat dan simetris. Mata :Bola mata bulat, Sclera ikterik, konjungtiva tidak anemi, pupil : reflek cahaya mata kanan dan kiri (-), kesamaan ukuran pupil isokor dengan ukuran 5mm mata kiri dan mata kanan. Telinga : tidak dapat dikaji Hidung : Hidung simetris, terpasang NGT Mulut : terpasang ETT Leher : Bentuk simetris, tidak ada pembesaran vena jugularis Dada :
Kardiovaskuler : suara jantung lup dup
Pernapasan
Inspeksi klien menggunakan alat bantu nafas ETT
Nafas klien cepat
Perkusi hipersonor
Auskultasi suara nafas ronchi
Abdomen : bentuk perut simetris, bising usus 5x/menit, tidak ada nyeri tekan pada setiap kuadran abdomen, tidak teraba masa atau benjolan. Genitourinari: terpasang kateter Ekstremitas
: bentuk simetris, integritas kulit klien kering
Integumen
: kulit klien terlihat kering.
Daftar Masalah : Data subyektif
Data obyektif
Masalah
Etiologi
keperawatan -
Klien
-
Penyempitan
Ketidak
Penyempitan
mengatakan
jalan nafas,
efektifan jalan
jalan nafas,
sesak, lemas
bunyi nafas
nafas
penumpukan
ronchi,
secret
frekuensi jalan nafas 28x/menit jalan nafas sesak -
-
Pasien
Resiko
Penurunan
mengalami
kerusakan
kesadaran
penurunan
integritas kulit
kesadaran
Diagnosa keperawatan : 1. Ketidak efektifan jalan nafas b.d penyempitan jalan nafas, penumpukan secret 2. Resiko kerusakan intergritas kulit b.d penurunan kesadaran
Rasional ( dengan patoflow/consep map ) :
Obstruksi sal nafas (bronchus spasme) Spasme otot bronchus Sumbatan mucus Edema
Kurang pengetahuan
Inflamasi dinding bronchus Penyempitan jalan nafas Peningkatan kerja pernapasan Peningkatan kebutuhan oksigen Hyperventilasi Retasi CO2 Asidosis respiratorik Ketidak efektifan jalan nafas
Tujuan dan Intervensi Tanggal 23-09-2014
Dx
Tujuan
Intervensi
Ketidak
Dalam waktu
1. Pernafasan
efektifan jalan
1x24 jam
-
nafas b.d
setelah
pernafasan
penyempitan
dilakukan
sekurangnya 4 jam
jalan nafas
tindakan
atau standar yang
(penumpukan
keperawatan
ditetapkan untuk
Kaji status
secret)
jalan nafas :
mendeteksi tanda
-
awal bahaya.
kembali efektif
-
- pasien
-
-
Guunakan posisi semi fowler dan
mengeluark
sangga lengan pasien
an sputum
untuk membantu
tidak ada
bernafas dan
suara nafas
ekspansi dada serta
yang tidak
ventilasi lapangan
biasa
baru basilar.
kadar gas
-
darah
Bantu pasien untuk mengubah posisi, batuk dan bernafas dalam setiap 2 sampai 4 jam untuk membantu mengeluarkan sekresi dan mempertahankan patensi jalan nafas
-
Isap sekrasi sesuai keperluan, untuk nafas. (waspadai pemburukan gangguan pada jalan nafas).
-
Berikan kelembapan yang adekuat untuk mencairkan sekresi.
-
Berikan cairan (sekurangnya 3 liter
setiap hari) -
Lakukan drainase postural, perkusi dan vibrasi setiap 4 jam atau sesuai program.
-
Moblisasi pasien dengan kemampuan penuh.
-
Sediakan tisu dan kantong kertas sebagai tempat pembuangan sputum
-
Pantau dan dokumentasikan karakteristik sputum setiap pergantian jaga
Impelementasi dan Evaluasi Tanggal 23-09-2014
Dx Ketidak
Implementasi -
efektifan jalan nafas b.d
Memonitor TTV
S: .
klien
O : tidak ada
Mengisap sekresi
penumpukan
penyempitan
sesuai keperluan (
secret, stridor
jalan nafas
sucsen)
berkurang
(penumpukan secret)
-
Evaluasi
-
Memantau dan
A : Ketidak
dokumentasikan
efektifan jalan
karakteristik
napas
sputum
(penumpukan secret) P : Lanjutkan intervensi.
