RESUME KEPERAWATAN PADA Ny.E DENGAN POST SECTIO SECAREA DI RUANG OPERASI (OK) BLUD RUMAH SAKIT UMUM CUT NYAK DHIEN MEULABOH
OLEH
CHAIRIATUN NISA
NIM :17901007
PEMBIMBING AKADEMIK : dr. SAID SYUHERMAN, SY,M.Kes PEMBIMBING KLINIK
: Ns. WAHYU MEIHANDA,S.Kep
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) MEDIKA SERAMOE BARAT MEULABOH PROGRAM STUDI PROFESI NERS TAHUN AJARAN 2018
KASUS RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Tanggal masuk RS
: 10 September 2018
Jam masuk RS
: 08.30 WIB
Tgl pengkajian
: 10 September September 2018
Jam pengkajian
: 09.00 WIB
A. Pengkajian 1. Identitas pasien
Nama
: Ny.E
Umur
: 28 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Status perkawinan
: Kawin
Agama
: Islam
Pekerjaan
: IRT
Pendidikan
: D3
Alamat
: Kaway XVI
Diagnosa medik
: Post OP SC
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Tn. A
Umur
: 31 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Kaway XVI
Pendidikan
: S1
Pekerjaan
: Wiraswasta
Agama
: Islam
Suku
: Aceh /Indonesia
3. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama Pasien mengatakan mengatakan nyeri pada bagian perut, bayi letak l etak lintang
b. .Alasan Masuk Rumah Sakit Pasien baru datang dengan keluhan perdarahan sejak tadi malam, darah keluar berupa bercakan bercakan .sebelumnya .sebelumnya pasien pernah keguguran keguguran anak pertama,perut pertama,perut terasa mules. c. Riwayat penyakit yang pernah di alami Pasien pernah mengalami kejadian keguguran anak pertama, dan belum pernah sebelumnya mengalami hal serupa. 4. Pengkajian pola fungsional f ungsional
1) Pola manajemen kesehatan – kesehatan – persepsi persepsi terhadap kesehatan a. Tingkat pengetahuan terhadap kesehatan / penyakit Pasien tidak mengetahui tentang perjalanan penyakit yang di alaminya. alaminya. b. Prilaku untuk mengatasi masalah kesehatan Pasien mengatakan setiap pasien sakit langsung di bawa ke puskesmas/Rumah sakit 2) Pola aktivitas dan latihan a. Sebelum sakit Pasien melakukan aktivitas secara mandiri b. Saat sakit Pasien melakukan aktivitas dengan di bantu kluarga dan tenaga kesehatan lainnya. 3) Pola istirahat dan tidur a. Sebelum sakit Pasien tidur 8 jam/hari dengan nyenyak b. Saat sakit Pasien hanya bisa istirahat 5 jam/hari dengan kualitas sering terbangun 4) Pola nutrisi dan metabolik a. Sebelum sakit Pasien makan 1 porsi habis tiap kali waktu makan b. Saat sakit Pasien hanya makan setengah porsi tiap kali waktu makan 5) Kebutuhan cairan dan elektrolit a. Sebelum sakit Pasien minum 8 gelas/hari atau setara dengan 2000 cc b. Saat sakit Pasien minum 5 gelas/hari atau setara dengan 1250 cc
6) Pola eliminasi BAK dan BAB a. Sebelum sakit Pasien BAK sehari 6 kali sehari dengan warna kuning jenih.BAB klien 1 kali sehari dengan konsistensi lembek dan bau khas b. Saat sakit Pasien mengatakan BAK 3 kali sehari dan pasien tidak BAB seharian 7) Pola kognitif dan perceptual (penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi) a. Sebelum sakit Pasien dapat melihat,mendengar,merasakan sesuatu dengan normal tanpa gangguan b. Saat sakit. `
Pasien dapat melihat,merespon melihat,merespo n pembicaraan,mendenga pembicaraan,mendengarr dengan normal
8) Pola konsep diri a. Gambaran diri (sikap individu terhadap tubuhnya sendiri) Pasien percaya diri dengan kondisi fisiknya saat ini b. Identitas diri (penilaian individu tentang dirinya sebagai suatu kesatuan yang utuh/karakter) Pasien berpenampilan sesuai jenis kelamin c. Peran diri (perilaku yang diharapkan oleh masyarakat) Pasien berperan sebagai ibu dalam keluarganya d. Ideal diri (persepsi individu tentang bagaimana dirinya harus berperilaku dan bertindak) Pasien mampu berkomunikasi dengan baik e. Harga diri (penilaian individu tentang dirinya/perilaku) Suami dan keluarga klien sangat menyayangi menyayangi klien 9) Pola toleransi stress-koping Pasien bercerita kepada suaminya saat ada masalah 10) Pola reproduksi-seksualitas reproduksi-seksualitas (fertilitas,libido,menstruasi,kontras (fertilitas,libido,menstruasi,kontrasepsi) epsi) a. Sebelum sakit Menstruasi klien teratur dan tidak ada keluah keputihan b. Saat sakit Pasien tidak menstruasi menstruasi setelah melahirkan 11) Pola hubungan peran (komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan) a. Sebelum sakit
Komunikasi dengan keluarga,tetangga baik,pendapat keuangan tercukupi.
b. Saat sakit Komunikasi dengan perawat baik, biaya administrasi ditanggu oleh suami 12) Pola nilai dan keyakinan (pandangan (pandangan klien tentang agama, kegiatan beribadah, dll) a. Sebelum sakit Pasien rajin beribadah b. Saat sakit Pasien hanya berdo’a diatas tempat tidur 13) Kebutuhan rasa aman dan nyaman Pasien mengatakan mengatakan tidak nyaman dengan kondisi kesehatan saat ini 14) Kebutuhan Belajar Pasien mendapat info tentang kondisinya dari orang lain 15) Kebutuhan personal hygiene a. Sebelum sakit Pasien mandi 2x sehari.gosok gigi 2x sehari,dan kramas 3x seminggu b. Saat sakit Selama sakit kebutuhan personal hygiene dibantu oleh keluarga B. Pemeriksaan fisik
1. Tanda Tanda Vital Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
o
Nadi
: 92 x/menit
o
Suhu
: 36,4©
o
Pernafasan Pernafasan
: 20x/menit
o
2. Nyeri o
P
: Luka post op sc
o
Q
: Tertusuk-tusuk
o
R
: Seluruh bagian perut
o
S
:6
o
T
: Sewaktu-waktu Sewaktu-waktu
3. Ekstremitas o
Atas
: Bagian tangan kiri dan kanan tidak terdapat batasan bergerak
o
Bawah
: Pasien terbatas bergerak
4. Terapi o
IVFD RL 20 Tpm (Maintenance)
o
Inj. Cefotaxime 1 g /12 jam
o
Inj.Ketorolac 1 Amp / 8 jam j am
o
Inj.Ranitidine 1 Amp / 12 jam
o
Asmet 3x1
o
Refodroksil 2x1
C. Data fokus Data Subyektif
o
Data Obyektif
Klien mengatakan nyeri pada bagian perut
o
Hasil TD: 110/70 mmHg
o
Dengan sekala nyeri P : Luka post op sc Q : Tertusuk-tusuk R : Seluruh bagian perut S:6 T : Sewaktu-waktu Sewaktu-waktu
D. Analisa data Problem
Etiologi
Symptom
DS: o Klien Mengatakan luka post Sc terasa terasa nyeri terutama saat bergerak. DO : o Klien tampak gelisah,kesakitan o Meringis nyeri o Skala Nyeri : 3 DS : o Klien mengatakan luka terasa bengkak,di sertai
Luka post op sc
Gangguan rasa nyeri
panas berdenyut di malam hari.
Trauma Pembedahan
Resiko infeksi
DO : o
Terdapat luka sayatan
o
post op SC Luka tertutup rapat oleh balutan, PO ke-1
E. Diagnosa Keperawatan (prioritas masalah)
1. Gangguan rasa nyaman nyaman nyeri b.d luka post op sc d.d klien tampak t ampak gelisah,kesakitan. gelisah,kesakitan. 2. Resiko infeksi b.d trauma pembedahan. F. Rencana Keperawatan
Hari/Tg
No
l/Jam
dx
10/09/
1.
T Kriteria Hasil
Intervensi
Tujuan
d Tujuan :
o
Pantau TTV
2018
Setelah dilakukan
o
Kaji skala nyeri klien
09.30
tindakan keperawatan
o
Ajarkan teknik distraksi
selama 1x24 jam iharapkan sekala nyeri
o
pasien berkurang berkurang
o
o
Skala
nyeri
berkurang
Mengetahui kondisi umum klien
o
Untuk menghindari
dan relaksasi
perubahan kondisi kondisi
Kolaborasi dengan tim
tubuh klien
Medis
o
dengan kriteria hasil :
Untuk mengurang intensitas nyeri
klien
klien
menjadi
o
Memberikan terapi
0-2
asmet 3x1,
o
Klien tidak gelisah
Cefodroksil 2x1,
o
Klien tidak Kesakitan
10/09/
2.
t
Tujuan :
o
Monitor tanda-tanda vital.
2018
Setelah dilakukan
o
Kali luka pada abdomen
meningkat
09.40
tindakan
dan balutan.
menunjukan
Jaga kebersihan sekitar
terjaidnya infeksi.
keperawatan
selama 3x24jam infeksi tidak terjadi. Kriteria hasil : o
Tidak ada tanda-tanda infeksi.
o
luka dan
o
o
Suhu yang
Mengidentifikasi apakah ada tandatanda infeksi.
o
Luka kering tidak bengkak.
o
Tanda-tanda vital normal terutama
suhu (36 -37 C).
G. Implementasi / Catatan Keperawatan
Hari/ Tgl
10/09
jam
10.00
T
No
Tindakan
dx
1.
/2018
Respon & Hasil
d o
Memantau TTV
S : Klien mengatakan bersedia
o
Mengukur skala nyeri
O : TD : 110/70 mmHg
o
Mengajarkan Mengajarkan teknik
N : 92 x/menit
distraksi relaksasi
S : 36,4©
Berkolaborasi dengan tim
RR : 20 x/menit
o
medis
S : klien mengatakan bersedia bersedia O : Skala nyeri pasien awalnya 6 berkurang menjadi menjadi 2 S : Klien kooperatif O : Klien mengatakan mengatakan lebih rileks S : Klien kooperatif O : Memberikan Memberikan terapi asmet 3x1, cefodroksil 2x1
10/09
10.20
2.
t
o
/2018
Mengkaji luka pada abdomen dan balutan.
o
Pemberian obat antibiotik cefotaxim 3x1gr
S : Klien mengatakan Luka terasa panas dan berdenyut berdenyut di malam malam hari O : Balutan masih masih tampak rapat, suhu 36,7 C
A : Masalah belum teratasi. teratasi. P : Intervensi dilanjutkan.
H. Evaluasi Hari/ Tanggal
10/09/
Jam
10.00
No.
Catatan perkembangan
dx
1.
S : Pasien mengatakan mengatakan lebih nyaman ndengan kondisi saat
2018
ini,pasien tidak mengeluh nyeri pada bagian abdomen O : TTV : TD : 110/70 mmHg N : 92 x/menit S : 36,4© RR : 20 x/menit Skala nyeri: 2 A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi
10.30
2.
S : Klien mengatakan Luka terasa panas dan berdenyut di malam
10/09/ 2018
hari. O : Balutan masih tampak rapat, luka operasi kering, tidak ada tanda-tanda infeksi, suhu 36,9 C.
A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan. .
Ttd
