LAPORAN HASIL PRAKTIK PROFESI RESUME KEPERAWA KEPERAWATAN Tn. Y DENGAN DEN GAN CHRONIC KIDNEY DISEASE DI RUANG HEMODIALISA RSUP dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Medikal Bedah
Disusun Oleh: AJI HARI SETIAWAN 3214040
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN II SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHAT KESE HATAN AN JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA 201!
Jl !ingroad Barat" #m$arketawang" %amping" Sleman &og'akarta &og'akarta Telp ()*+,- ,.,*))
LEM"AR PENGESAHAN
RESUME KEPERAWATAN Tn. Y DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE DI RUANG HEMODIALISA RSUP dr.SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
Disusun oleh: #/i 0ari Setiawan .*1,),)
Telah disetu/ui pada 0ari
:
Tanggal
:
P#$%&$%&n' A()d#$&(
P#$%&$%&n' K*&n&(
N,. Ar&/ Ad& S#&)-)n S.K#. CPT
W&dd AMK
M)+),&,-)
A5& H)r& S#&)-)n S.K#
KEPERAWATAN MEDIKAL "EDAH PROGRAM STUDI NERS STIKES A. YANI YOGYAKARTA
Nama Mahasiswa
: #/i 0ari Setiawan
NPM
: .*1,),)
Nama Pasien
:Tn &
Usia
: *. Tahun
#lamat
: !a$at" Klaten
D2 Medis
: %agal %in/al Kronis (5KD-
0D tanggal
: !a$u" *, Juni *)16
Keluhan Utama
: Klien mengatakan sesak" untuk $ernafas terasa sedikit $erat dan /uga $atuk tidak $erdahak sudah semingguan terakhir ini
Data O$ser3asi
:!am$ut sudah $an'ak 'ang rontok"kon/ungti3a tampak anemis" s7lera kekuningan"perut a7ites" oedem pada ektremitas $awah" klien tampak sesak nafasn'a" dan tampak ter$atuk $e$erapa kali
Data 4okus: : TT8 : pre 0D TD: 16)9) mm0g !!: *; 29menit N: +) 29menit S: .< . =5 BB Sekarang: 6) kg BB" naik . kg
Pemeriksaan thora2 >nspeksi: klien tampak sesak" tidak tampak peningkatan J8P" tampak retraksi dada" pulsasi iktus kordis tidak tampak Palpasi: tidak ada /e/as" tidak ada n'eri tekan" tidak tera$a pem$esaran massa" palpasi iktus kordis tera$a di >5 ke 6 garis mid kla3ikula
#uskultasi: !onkhi $asah halus ?9@ " suara /antung S1AS* reguler Perkusi: Paru : Sonor" Jantung: pekak
Pemeriksaan #$domen: >nspeksi
: Simetris" tidak ada /e/as ataupun luka
#uskultasi
: Terdengar suara peristaltik 1) 29menit
Palpasi
: N'eri tekan tidak ada" tes undulasi (@- menun/ukkan
adan'a as7ites Perkusi
: Timpani
Pemeriksaan Ckstremitas: Turgor Kulit : Kurang Clastis Cdema ? ? @@
A. An)*&,) D)) NO
1
DATA FOKUS DO6DS MASALAH Pr# H#$d&)*&,) DS : Kele$ihan 3olume Klien mengatakan $adan terasa agak 7airan •
$erat DO : •
TD: 16)9) mm0g
•
!!: *; 29menit
•
N: +) 29menit
•
Tes Undulasi (@- #s7ites
•
Cdema ? ? @@
*
•
BB 6) kg" naik 6 kg
•
kon/ungti3a tampak anemis" s7lera
kekuningan DS: •
Klien
mengatakan
sesak"
Bersihan Jalan Nafas untuk >nnefektif
$ernafas terasa sedikit $erat dan /uga $atuk tidak $erdahak sudah semingguan terakhir ini DO: ? !!: *; 29menit ? Klin tampak $atuk $e$erapa kali tanpa mengeluarkan dahak ? Pemeriksaan thora2 klien tampak sesak tampak retraksi dada !onkhi $asah halus ?9@
ETIOLOGI
!etensi 7airan WOC #liran darah gin/al turun !enin angiostensin aldosteron !etensi Na dan 0 *O E Kele$ihan 3olume 7airan
O$struksi /alan nafas: sekresi 'ang tertahan WOC >nfeksi saluran pernafasan !eaksi inflamasi Penumpukan se7ret Batuk tidak efektif Se7ret tertahan Bersihan /alan nafas tidak efektif
Pr&r&), D&)'n,) K##r)-))n7
1 Bersihan Jalan Nafas >nefektif $erhu$ungan dengan O$struksi /alan nafas: sekresi 'ang tertahan * Kele$ihan 3olume 7airan $erhu$ungan dengan retensi 7airan
". R#n8)n) K##r)-))n DIAGNOSA Bersihan Jalan Nafas >nefektif $erhu$ungan dengan O$struksi /alan nafas: sekresi 'ang tertahan
NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama , /am" diharapkan pola nafas efektif: NOC 7 Domain: Physiologc health Clas: Cardiopulmonary R#,&r)r9 ,):, 7 A&r-)9 )#n89 0410 Kr&#r&) H),&* 7 ? Suara nafas 'ang $ersih" tidak ada sianosis dan d'spneu (mampu $ernafas dengan mudah" tidak ada pursed lips? Menun/ukkan /alan nafas 'ang paten (klien tidak merasa ter7ekik" irama nafas" frekuensi pernafasan dalam rentang normal" tidak ada suara nafas a$normal Domain: physiologc health Clas: Metabolic regulation &)* ,&'n S):, 0;02 Kr&#r&) H),&* 7 ? Tanda Tanda 3ital dalam rentang normal ? TD : 1.) F 1,) 9 ;) F ) mm0g ? Nadi : <) F 1)) 29menit ? Pernafasan : 1< F *) 2 menit ? S: .<" 6 F .+ " 6 = 5
NIC Airway Manajement (3140): facilitation of patency of air passages 1 Posisikan pasien untuk memaksimalkan 3entilasi * #uskultasi suara nafas" 7atat adan'a suara tam$ahan . #tur intake untuk 7airan mengoptimalkan keseim$angan , Monitor respirasi dan status O* 6 Pertahankan /alan nafas 'ang paten < #tur peralatan oksigenasi + Monitor aliran oksigen ; Pertahankan posisi pasien O$ser3asi adan'a tanda tanda hipo3entilasi 1) Monitor adan'a ke7emasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign monitoring (6680): Collection and analysis of cardiovaskular respiratory, and body temperature data to determine and prevent complications 1 Monitor TD" nadi" suhu" dan !! * #uskultasi TD pada kedua lengan dan $andingkan . Monitor frekuensi dan irama pernapasan , Monitor suara paru 6 Monitor pola pernapasan a$normal Kele$ihan 3olume Setelah di lakukan tindakan Flui monitoring (4130): 7airan $erhu$ungan keperawatan selama , /am" collecting and analysis of patient dengan retensi diharapkan kele$ihan 3olume 7airan data to regulate fluid balance 1 Monitor 7airan dapat $erkurang: intake9output 7airan
Domain: physiologc health * Monitor serum Clas: fluid & electrolytes al$umin dan protein total !le"trolit an a"i #ase #alan"e . Monitor !!" 0! (0600) , Monitor turgor Kr&#r&) H),&*7 kulit dan adan'a kehausan ? Ter$e$as dari edema 6 Monitor warna" ? Ter/adin'a kualitas urine penurunan 7airan dengan < Monitor $erat menun/ukkan a7ites $erkurang $adan pada perut ? Berat $adan $emoialysis %&era'y (100): mengalami penurunan * kg 1 Monitor tanda?tanda 3ital klien * Monitor klinis la$oratorium klien seperti nilai urea" 7reatini"n" Natrium" klium. Monitor 7lotting time dan $erikan heparin dengan sesuai /ika ada gangguan , Jelaskan mengenai prosedur dialisis 'ang akan dilaksanakan 6 Siapkan alat dan 7airan 'ang di$utuhkan untuk prosedur dialisis < %unakan teknik steril untuk memulai prosedur dialisis dan saat proses insersi /arum dan pen'am$ungan kateter + Jangan lakukan pengukuran tekanan darah pada lokasi fistula atau pun7tur 3ena C. I$*#$#n),& d)n E<)*:),& DIAGNOSA Bersihan Jalan Nafas >nefektif $erhu$ungan dengan O$struksi /alan nafas: sekresi 'ang tertahan
HARI6TANGGAL !a$u" *, Juni *)16
Jam )+)) G>B Jam )+)) G>B
Jam )+ )6 G>B Jam )+ )6G>B
IMPLEMENTASI
Pre 1 Memonitor !! * Memposisikan pasien semi fowler untuk memaksimalkan 3entilasi respirasi 3. Memonitor dan status O* , Mem$erikan terapi o*
EALUASI
S: 1 Klien mengatakan merasa sesak O: 1 Pasien tampak lemas * Tampak keringat dingin . TT8 Post?0D TD : 1,)9) mm0g
P)r)/
Jam )+ 1) G>B
Jam )+ *) G>B
Jam ); 1) G>B Jam ); 16 G>B Jam ); *) G>B Jam ); *6 G>B
Jam 1) ,6 G>B Jam 11 )) G>B
Kele$ihan 3olume 7airan $erhu$ungan dengan retensi 7airan
Selasa" *. Juni *)16 Jam )<6) G>B
6 Memonitor aliran oksigen nasal kanul . lpm < Mempertahankan posisi pasien semi fowler
>ntra 1 Memonitor respirasi * Memonitor aliran O* nasal kanul . lpm . Mendengarkan suara nafas klien , Mempertahankan posisi klien semifowler Post 1 Memonitor !! * Menan'akan keluhan klien setelah proses hemodialisa Pre : 1
Jam )+)) G>B
*
Jam )+)) G>B
.
Jam )+ 1) G>B
Jam )+ 1) G>B
,
6
Jam )+16 G>B < Jam )+16G>B + Jam );)) G>B ;
Mengukur $erat $adan dan tekanan darah se$elum tindakan hemodialisa Mego$ser3asi keadaan umum klien Menan'akan keluhan 'ang dirasakan oleh klien Memoti3asi klien dan keluarga untuk mem$atasi intake 7airan Mengka/i area odema pada tu$uh klien Mengka/i turgor kulit klien Melakukan hemodialisa selama , /am 0D dengan $i7ar$onate" heparin dosis standar (16))? 1)))?1)))-" U4 %oal
N: <; 29menit S: .< . =5 !!: ** 29menit , Terdengar suara !onkhi $asah ?9@ 6 Posisi semi fowler < O* nasal kanul . l9mnt
#/i 0S
#: Masalah teratasi se$agian ? TT8 dalam $atas normal P: lan/utkan ineter3ensi terapi o* nasal kanul . l9mnt
S 1 Klien mengatakan sedikit lemas dan lelah * Klien dan keluarga mengatakan paham dalam pem$atasan 7airan . Klien mengatakan perut sudah tidak terlalu kem$ung
O: 1 Pasien terlihat lemas * Tampak keringat dingin . BB : ,< kg , #s7ites (@6 Cdema ?9? # : Masalah teratasi se$agian ? Klien dan Keluarga memahami tentang $atasan 7airan
#/i 0S
.)))" Blood pump 1<) Jam ))) G>B
Jam ))) G>B
>ntra : 1 Mengo$ser3asi keadaan umum dan tanda F tanda 3ital klien 'aitu tekanan darah * Mengo$ser3asi tanda F tanda ter/adin'a s'ok
Jam 11 )6 G>B Post : 1 Mengakhiri kegiatan 0D * Memoti3asi pasien untuk diit tinggi protein hewani . Mengukur tanda F tanda 3ital" dan keluhan pasien setelah 0D
'ang harus dipenuhi oleh klien P : Han/utkan inter3ensi ? Batasi 7airan pasien
