LAPORAN RESUME RUANG GAWAT DARURAT
I.
Pengkajian
Tgl. Pengkajian
: 29 -8- 2017
Jam
: 16.00 WIB
Ruang
: IGD
No. Rekam Medik
: 712913
1. Identitas Nama klien
: Tn.S
Umur
: 54 tahun
Jenis kelamin
: Laki - Laki
Suku/bangsa
: Bengkulu / WNI
Agama
: islam
Pendidikan
: smp
Pekerjaan
:-
Alamat
: JL. Sepakat 11 kota Bengkulu
Tgl. Masuk RS
: 29 -8 -2017
Diagnosa medis : Asma broncheale
Penanggung jawab
Nama
: Tn.RS
Umur
: 33 tahun
Hubungan dengan klien : Anak
Suku/bangsa
: Bengkulu/WNI
Agama
: islam
Pendidikan
: D1
Pekerjaan
: Swasta
II.PEMERIKSAAN 1.Primary Survey a.Airway : Terdapat seckret pada saluran nafas,terdapat sumbatan jalan nafas, bunyi nafas wheezing b.Breating c.Circulation Blood Presure : 110/80 mmHg Pulse : 80 x/menit Temperature: Akral : hangat ,turgor kulit 1 detik, 2.Secondary Survey a.Keluhan Utama Sesak nafas b.Riwayat Penyakit Sekarang Klien datang ke IGD pukul 16.00 WIB dengan keluhan kurang lebih 2 jam sudah merasakan sesak nafas , nafas cepat dan dangkal dan batuk berdahak,Sebelum dibawa ke rumah sakit klien diberikan obat salbutamol oleh keluarga karena sesak nafas bertambah klien dibawa keluarga ke rumah sakit. c.Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan dari kecil pernah mengalami asma dan pernah di rawat di rumah sakit d.Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan di keluarga ada riwayat asma , ibu klien dulu juga menderita asma e.Pemeriksaan Fisik 1.Keadaan Umum : pasien tampak sulit bernafas, lemas , gelisah - Tingkat kesadaran: compos mentis , GCS E4 V5 M6 2.Tanda-tanda Vital: -Blood Presure : 110/80 mmHg -Pulse : 80x/menit -Respirassi : 29 x/menit -Temperature : 35,8 oC 3.Sistem Pernapasan
Frekuensi nafas 28x/menit , nafas cepat dan dangkal . bunyi nafas wheezing, terdapat secret pada jalan nafas, bentuk dada simetris 4.Sistem Cardiovaskuler TD : 110/80 mmHg, nadi 88 x/menit, Konjungkiva tidak anemis, , tidak terdapat sianosis, akral hangat, bunyi jantung S1 S2 tunggal, 5.Sistem Pencernaan Tidak ada mual muntah , tadak ada nyeri tekan pada epigastrium 6.Sistem Muskuloskeletal Kekuatan otot , kebutuhab ADL di bantu oleh keluarga, tidak terdapat odeme, 7.Sistem Perkemihan BAK lancer 3-4 kali sehari, tidak ada retensi urin 8.Sistem Endokrin Tidak ada pembesaran kekenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening 9.Sistem Integumen Warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi, tekstur kulit k asar, turgor kulit kembali dalam 1 detik. 10.Sistem Persyarafan Tingkat kesadaran compos mentis, GCS A4 V5 M6 dapat berorientasi penuh dengan orang sekitar, 11.Terapy Medis -Oksigel 2 ml - Nebulizer Ventolin 1 amp -Salbutamol 3x2 tablet
III.ANALISA DATA NO
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
1 DS: Klien mengatakan sesak nafas
Penyempitan jalan
Ketidakefekti jalan
DO:
nafas
nafas
Penyempitan jalan nafas , bunyi nafas wheezing,
frekuensi
nafas
29x/menit,nafas cepat dan dangkal
IV.DIAGNOSA KEPERAWATAN Ketidak efektifan jalan nafas berhubungan dengan penyempitan jalan nafas
V.NURSING CARE PLANNING NO 1.
DATA TUJUAN DS:
JAM
RESPON
1.Mengkaji pola
1.pola nafas
Klien mengatakan sesak
nafas , perhatikan
klien cepat dan
nafas
pola nafas klien
dangkal, Berikan
DO:
pada saat ekspirasi
terapi oksigen 4
Penyempitan jalan nafas
dan inspirasi.
liter
2.Mengkaji
2. TD: 110/80
frekuensi nafas
kedaan umum
mmHg
29x/menit,nafas cepat
tanda-tanda vital
N:88x/menit
3.memposisikan
R:28 x/metin
klien semi fowler
T: 35,8 oC
4.kolaborasi
3.pasien
dengan dokter
mengatakan
dalam pemberian
merasa lebih baik
bronkodialiter
4.memberikan
, bunyi nafas wheezing,
dan dangkal.
16.00
ACTION
16.10
16.20
Tujuan: Jalan nafas efektif
16.50
terapi nebulizer 1 amp
PARAF
