OBTURACIÓN DEL CONDUCTO RADICULAR REQUISITOS PARA LA OBTURACIÓN DE CONDUCTOS
1. CONDUCTO
RADICULAR
BIOMECANIZADO:
Conducto
radicular
con
irregularidades y curvaturas rectificadas lo mejor posible, con paredes ya preparadas por la acción de los instrumentos endodónticos de tal manera que su diámetro permita realizar una técnica correcta de obturación. 2. CONDUCTO RADICULAR SECO: Conducto radicular libre de exudado periapical. Si hubiera exudado periapical al remover la medicación tópica de un conducto, no se debe obturar en esa sesión, pues hay evidencias de que algo no está bien en el tratamiento, ya que el exudado periapical es consecuencia de la reacción inflamatoria de aquellos tejidos, frente a las injurias bacterianas, físicas y químicas. a. BACTERIANAS: Los microorganismos y/o sus toxinas, aún presentes en el sistema radicular, pueden estar irritando la región periapical, probablemente porque el tratamiento, fuera insuficiente para destruirlos. En esos casos, es conveniente realizar nuevamente la preparación biomecánica, coadyuvante por sustancias químicas bactericidas y rehacer la medicación tópica y prolongar el caso hasta la próxima sesión. b. FÍSICAS: Puede estar ocurriendo injuria mecánica en los tejidos periapicales, como consecuencia de una sobreinstrumentación, por error de conductometría. En esos casos es necesario rectificar las medidas usadas como longitud real de trabajo. c. QUÍMICAS: Representadas por las medicaciones entre sesiones con sustancias citotóxicas (fenol, tricresolformalina, formocresol y paramonoclorofenol) que pueden determinar irritaciones con formación formación de exudados periapicales. El hecho es que, en presencia de exudado persistente, no debemos obturar el conducto. Hay que irrigarlo abundantemente, intentar secarlo de la mejor manera, colocar nueva medicación entre sesiones con la asociación hidróxido de calcio y PMCC, sellar la abertura coronal y prolongar el caso hasta la tercera sesión. En los casos en los que se ha caracterizado irritación por agentes químicos se coloca una medicación entre sesiones tan solo con hidróxido de calcio (CALEN). Si el exudado persistiese después de la irrigación/aspiración, además de colocar la asociación de hidróxido de calcio y PMCC llenando todo el conducto, aún con pequeño extravasamiento, recomendamos protección antibiótica y antiinflamatoria/antiexudativa.
3. AUSENCIA DE SENSIBILIDAD DOLOROSA: Es evidente que para obturar el conducto radicular en la segunda sesión, no tiene que haber sintomatología dolorosa (periodontitis). Esto debe observarse, pues si hay sensibilidad a la percusión sensación de extrusión o dolor espontáneo, no hay que obturar el conducto radicular. 4. AUSENCIA DE OLOR: No se obtura el conducto cuando hay olor, pues la mayor parte de las veces, indica la proliferación microbiana o la existencia de productos tóxicos de la descomposición pulpar. 5. LA PRUEBA BACTERIOLÓGICA NEGATIVA: Seria un excelente punto de referencia para ayudarnos a definir el momento exacto de la obturación. A pesar de que sabemos, que su valor es relativo pues solamente expresa las condiciones bacteriológicas de la luz del conducto y nunca de los canalículo, accesorios, etc... Aún así tenemos que reconocer que ella es la manera más científica para determinar las condiciones bacteriológicas del conducto radicular.
TÉCNICA DE CONDENSACIÓN LATERAL
La técnica de la condensación lateral de gutapercha es la técnica más conocida y utilizada para obturar los conductos radiculares. Por su eficacia comprobada, sencillez, control del límite apical de la obturación y el uso de un instrumental simple. Es eficaz para casi todos los conductos radiculares y requiere una preparación de estos en forma cónica con una matriz apical sobre dentina sana. Esta técnica ha sido utilizada por mucho tiempo y ha sido el patrón con el que se comparan otras técnicas. PROCEDIMIENTO: 1. Una vez concluida la instrumentación y conformación del conducto correctamente, se irriga y se seca con puntas de papel.
Fig. 1 Radiografia inicial (Caso clínico, tomado de Atlas de Endodoncia. Editorial Masson, 2000)
2. Se elige un cono o punta principal de gutapercha estandarizadadel mismo calibre que la lima más amplia que fue utilizada hasta la longitud de la conductometría (lima apical principal) y el cono principal se desinfecta con hipoclorito de sodio.
Fig. 2 Conductometría
Fig. 3 Conometría
(Caso clínico, tomado de Atlas de Endodoncia. Editorial Masson, 2000)
3. Se introduce el cono principal al conducto hasta la longitud de trabajo y se verifica ajuste vertical y lateral. Existen varios métodos para corroborar que el cono de prueba este perfectamente adaptado al conducto. La primera es la inspección visual, comparando la longitud del
cono de prueba con la longitud de trabajo. Una pequeña indentación se deberá hacer a la punta de gutapercha para poder comparar y medir la longitud de ésta. Si la punta puede ser introducida más allá del punto de referencia, esto nos indica que se ha sobrepasado el punto ideal de obturación y deberá probarse una punta de mayor grosor o se puede cortar fracciones de 0.5 mm. A la punta de gutapercha del cono principal, hasta que concuerde con la longitud de trabajo. El segundo método para probar la punta es por sensación táctil, éste determina si la punta ajusta con precisión dentro del conducto. Debe emplearse cierta fuerza para asentar la punta, una vez en posición deberá hacerse fuerza de tracción hacia coronal para poder desalojarla, esto se conoce como tug-back. Una vez realizada la prueba visual y táctil, deberá verificarse por medio de una radiografía, en la cual el cono de gutapercha deberá observarse a 0.5 mm del ápice radiográfico. El cono principal deberá:
Ajustar perfectamente en el tercio apical.
La longitud del cono deberá coincidir con la longitud del trabajo.
Deberá ser imposible forzar más allá del ápice la punta de gutapercha.
Algunas veces el cono principal no llega completamente a su lugar aunque sea el mismo número que el último instrumento ensanchador empleado; esto puede deberse a que:
El instrumento ensanchador no fue utilizado hasta su extensión total.
El instrumento ensanchador fue distorsionado por fuerza durante su utilización,
por lo que no cuenta con el diámetro total.
Persisten residuos en el conducto.
Existe algún escalón dentro del conducto donde la punta de gutapercha topa.
4. Una vez ajustado el cono principal se procede a secar el conducto con puntas de papel. Es importante que el conducto este totalmente seco. Una vez seco el conducto, se procede a mezclar el cemento endodóntico. Se utiliza una loseta de vidrio y una espátula de metal, al mezclar el cemento endodóntico éste debe tener una consistencia cremosa. Existen varias pruebas para cerciorarse de la consistencia ideal del sellador: , consiste en colocar la masa de L a pru eba de l a gota
cemento una vez ya mezclada en
la espátula y dejarla caer, la gota debe tardar entre 10 y 12 segundos en caer.
L a pr ueba del h il o, que
consiste en levantar una parte del cemento con la espátula y
crear un hilo de cemento sin que se rompa, la altura deberá ser por lo menos de una pulgada. El cemento para conductos radiculares puede colocarse en el conducto con una lima, con un obturador giratorio o lentulo, con el cono principal o con puntas de papel(la cantidad de cemento que se introduce es tal, que la pared del conducto quede recubierta en su totalidad). Para llevar el cemento en sentido apical se ha sugerido colocar una lima y girarla dentro del conducto al contrario de las agujas de reloj. Al utilizar este método se utiliza una lima de menor tamaño al último ensanchador utilizado.
Fig. 4 Preparación cemento sellador (Caso clínico, tomado de Atlas de Endodoncia. Editorial Masson, 2000)
5. El cono de gutapercha principal se recubre con cemento, se inserta en el conducto y se empuja lentamente hasta su lugar con una pinza hemostática.
Fig. 5 Colocación del cono Principal (Caso clínico, tomado de Atlas de Endodoncia. Editorial Masson, 2000)
6. Una vez en posición el cono principal, utilizando un espaciador(un espaciador calibrado 1mm menos de la longitud de trabajo), (de mano o de dedo), se proyecta hacia un lado a la vez que se desplaza en sentido apical, se compacta el cono hacia el lado de la curvatura creando un espacio para los conos accesorios.Deberá marcarse la longitud
de la preparación sobre el espaciador para asegurarse de que no será introducido más allá de la porción apical. El espaciador se retira con el mismo movimiento recíproco y de inmediato se introduce el cono auxiliar. 7. Inicialmente, se introduce dos o tres conos, estabilizando el cono principal y en seguida se abre espacio con el espaciador entre ellos y las paredes laterales, lo más próximo posible del límite apical de trabajo, para insertarmas conos accesorios. Esto se hace sucesivamente hasta que se haya obturado en su totalidad la cavidad radicular. La acción del espaciador es un movimiento giratorio vertical con fuerza hasta que se logre penetración total. La elección de los conos se basa en el tamaño del espaciador utilizado. El instrumento elegido debe alcanzar la longitud de trabajo. En caso de conductos curvos, los espaciadores de acero inoxidable deben precurvarse o mejor aún utilizar de níquel- titanio.
Fig. 5 Condensación lateral (Caso clínico, tomado de Atlas de Endodoncia. Editorial Masson, 2000)
A partir de un estudio con isótopos radiactivos, "Allison y cols. I y demostraron que cuando el espaciador penetra hasta las cercanías del espacio apical de la preparación, el sellado obtenido es mejor
a) Radiografía de canino superior en la que puede apreciarse como el espaciador penetra hasta las proximidades del ápice. b) Fotografía de condensación lateral en un bloque de metacrilato. c) Radiografía final.
Para asegurar una obturación cohesiva puede agregarse cemento endodóntico a cada cono auxiliar. Se considera una obturación completa cuando el espaciador ya no pueda penetrar la masa de la obturación más allá de la línea cervical (el espaciador pueda penetrar solo 2-3 mm en la entrada del conducto).
Fig. 6 y 7 Colocación de los conos accesorios, a la longitud del espaciador.
Fig. 7
(Caso clínico, tomado de Atlas de Endodoncia. Editorial Masson, 2000)
8. Se toma una radiografía (prueba de la obturación o penacho) con objeto de verificar si existen espacios o sobre obturación. En caso de estar todo correcto, se continúa con los pasos siguientes. 9. Se corta el exceso de los conos de gutapercha (penacho sobresaliente de la cámara pulpar) a nivel de la unión cemento-esmalte, con un instrumento caliente o un dispositivo especial de calentamiento haciendo condensación vertical con el lado obturador del mismo.
Fig.8 Obturación completa (Caso clínico, tomado de Atlas de Endodoncia. Editorial Masson, 2000)
10. Limpiar la cámara pulpar de los restos de cemento sellador y gutapercha, varios autores proponen humedecer una torunda en cloroformo o xilol para completar la limpieza.
11. Sellar la cámara pulpar con un cemento temporal para posteriormente restaurarlo definitivamente. 12. Retirar el dique de hule y tomar dos radiografías finales.
Fig. 9 Radiografía final (Caso clínico, tomado de Atlas de Endodoncia. Editorial Masson, 2000)
Existen variantes de la técnica de obturación con condensación lateral: Condensación lateral con gutapercha fría plastificada químicamente o técnica de impresión directa. La variante consiste en el empleo de un solvente (cloroformo, eucaliptol, etc.) para reblandecer el cono principal y así asegurar que ese adapte mejor a las aberraciones en la porción apical del conducto, por lo tanto proveer un mejor selle a dicho nivel. Es entonces cuando se conoce la gutapercha en forma de cloro percha y eucapercha. Obturación con condensación lateral solo en tercio apical y la porción coronal con segmentos de gutapercha caliente o con la inyección de gutapercha termo plastificada o compactación termomecánica, todas las formas compactadas verticalmente. VENTAJAS Sella el conducto en longitud y amplitud. Sella frecuentemente conductos laterales por el cemento sellador. Sencilla. Económica. Permite la desobturación total y parcial. Menor riesgo de sobre obturación
DESVENTAJAS Falta de homogeneidad,cuando los conos no se adhieren entre sí (mala condensación). Para evitar esto se usa el cemento sellador. CONCLUSIÓN
Al evaluar un tratamiento endodóntico, no debe uno concentrarse únicamente en la calidad de obturación, ya que para que ésta cumpla todos sus requisitos debe primero haberse llevado a cabo una excelente preparación y configuración del sistema de conductos radiculares. Además se puede obtener un sellado hermético con la obturación, pero si en el momento de la preparación no se eliminó completamente las bacterias de los conductos, esto contribuirá a que el tratamiento fracase. Un tratamiento endodóntico sobreobturado no es sinónimo de fracaso. Cuando ocurre una sobreobturación se debe tener en cuenta con que cemento sellador se realizó la obturación, ya que si el cemento es altamente citotóxico, esto predispondrá a que exista un infiltrado inflamatorio persistente en la zona a pesar de que la reparación clínica se haya dado satisfactoriamente. Los clínicos que creen que se debe ensanchar el foramen apical, hacen énfasis en que esta preparación se debe realizar de forma pasiva, lo cual no es equivalente a perforar el foramen.
BILIOGRAFÍA
1. Estrela C. Ciencia Endodóntica. Brasil: Editorial Artes Médicas, 2005. 2. Mario Roberto L. Endodoncia. Brasil: Editorial Artes Médicas, 2005. 3. Ortega NúñezC, BotiaA P,Ruiz Temiño P, MacorraGarciaJC.Técnicas de obturación en endodoncia. Rev.Esp. Endodon. 1987; 5 (111): 91-104. 4.
Méndez Espriella C,Azuero MM, Lorenzana T. Obturación de conductos radiculares. [artículos de revisión]Pontificia Universidad Javeriana-Colombia. 2006; 7: 40-62
5. Morales WerGR. Materiales de obturación en endodoncia. [Artículos]. 2004; URL: http://www.juanbalboa.com/blog/endodoncia-la-lima-de-pasaje/
