INTRODUCCIÓN La etapa final del tratamiento endodóntico, consiste consiste en obturar o bturar todo el sistema de conductos radiculares total y densamente con materiales, que sellen herméticamente y que no no sean sean irritantes para el organismo. organismo. El objetivo de este tratamiento seria pues, la obliteración total del conducto radicular y el sellado perfecto del agujero apical en el límite cemento-dentinario por un material de obturación inerte. Tenemos los siguientes criterios:
Según Maisto, la obturación de conductos radiculares consiste esencialmente en reemplazar el contenido natural o patológico de los conductos por materiales inertes o antisépticos bien tolerados por los tejidos periapicales. Para Sommer, el sellado hermético de un conducto implica la obliteración perfecta y absoluta de todo el espacio interior del diente en todo su volumen y longitud. Grossman dice que la función de la obturación radicular, es sellar el conducto herméticamente y eliminar toda puerta de acceso a los tejidos periapicales.
Nuestro objetivo es el estudio y comparación de los distintos materiales y técnicas de obturación entre sí, para valorar las ventajas e inconvenientes de cada uno de ellos. Dado que son numerosas las técnicas que han sido descritas desde los comienzos de la endodoncia hasta la fecha, solo consideramos aquí las más difundidas, clínica y experimentales. experimentales. La finalidad de la obturación obturación es reemplazar reemplazar la pulpa destruida destruida o extirpada por una masa inerte, capaz de hacer de cierre para evitar infecciones posteriores a través de la corriente sanguínea o de la corona del diente.
OBTURACIÓN DE LOS CONDUCTOS RADICULARES
TÉCNICA DE OBTURACIÓN CON GUTAPERCHA POR CONDENSACIÓN LATERAL
Tiene por objetivo la obliteración tridimensional del conducto radicular con conos de gutapercha y sellador condensados lateralmente. (C. Ortega Núñez, s.f.)
Ventajas:
Eficacia comprobada en múltiples estudios. Técnica relativamente sencilla. No precisa instrumental sofisticado. Fácil control del límite apical de la obturación. Se pueden obturar la mayoría de los casos. (Egea, 2014)
Inconvenientes:
Compleja de realizar en conductos muy curvos. Irregularidades del canal: Conductos en C Reabsorciones dentinarias internas. Conductos laterales. Reabsorciones radiculares apicales. Dientes con desarrollo radicular incompleto – apicoformación. (Egea, 2014)
Protocolo: 1. Calibrado apical: selección y prueba del cono maestro de gutapercha. a. Calibrado apical: i. En técnicas manuales: elegir un cono del mismo diámetro de la lima apical maestra, o menor. 1. Ej.: Lima maestra 30 -> Gutapercha de 25-30. 2. El cono debe encajar bien en un tope apical a 0,5 mm o menor de la Longitud de Trabajo (LT). ii. En técnicas rotatorias: elegir un cono del mismo Nº o un Nº mayor al de la lima apical maestra. 2. Preparación del conducto. a. Eliminación del barrillo dentinario (smear layer): i. Mezcla de residuos orgánicos e inorgánicos que quedan adheridos en la pared del conducto tras la instrumentación. b. El barrillo dentinario impide un buen sellado tridimensional de los túbulos dentinarios. c. Se elimina con un agente quelante (Ácido Etilendiaminotetraacético (EDTA) al 17% durante 1 min.) irrigando después con hipoclorito.
3. Secado del conducto. a. Comprobar que no hay sangrado. b. Se seca con puntas de papel estériles hasta verificar que está completamente libre de fluidos (hipoclorito, sangre, pus). 4. Elección del espaciador. a. Que alcance hasta 1-2 mm menor LT; poner tope. 5. Introducción del cemento sellador. a. Se pueden utilizar: i. Léntulos: peligro de fractura; no usarlos. ii. Limas K. iii. Cono maestro de gutapercha (entra - sale). iv. Ultrasonidos (la forma más eficaz). b. Meticulosidad: lograr que el cemento se extienda por todas las paredes y en toda la longitud del conducto. 6. Colocación del cono maestro. a. Debemos mantenerlo 10 segundos asegurando su posición apical. 7. Introducción de los conos accesorios o piratas. a. El espaciador se introduce con presión apical hasta 1-2 mm de la LT. i. Si no es así, estaremos sellando el tercio apical con CONO ÚNICO. b. Condensamos el cono principal contra las paredes del conducto insertando el espaciador (10 - 20 seg). c. Presión: similar a la de condensación de la amalgama (1-1.5 kg). d. No hacer presión excesiva, especialmente en PM superiores. e. El espaciador se retira con movimientos de ¼ giro a uno y otro lado. f. Volvemos a condensar con el espaciador y vamos introduciendo nuevos conos accesorios, hasta rellenar por completo el conducto. g. Cada cono sucesivo debe entrar un poco menos en el conducto. h. En la sección trasversal del conducto se aprecian los conos compactados. i. Cuando el espaciador entra menos de 3 mm en el conducto debe detenerse el procedimiento. No se debe despilfarrar gutapercha. 8. Radiografía de comprobación. 9. Corte de la gutapercha con instrumento caliente. a. Se deben obturar los conductos por separado para cortar la gutapercha con mayor precisión. i. Instrumento: condensador de bola. 10. Compactación vertical del muñón de gutapercha. a. Dientes anteriores: 1 mm apical a la línea amelo-cementaria. b. Dientes posteriores: 1 mm apical al orificio del conducto. 11. Limpieza de la cavidad de acceso. a. Limpiamos la cámara con algodón embebido en alcohol o cloroformo. b. Eliminamos los residuos de gutapercha y sellador 12. Obturación provisional o definitiva. a. Se coloca la obturación provisional (Cavit).
b. Radiografía final desde el ángulo adecuado. (Egea, 2014)
CONDENSACIÓN LATERAL MODIFICADA
Implica la existencia de una técnica anterior que es la condensación lateral, a la cual se le hizo modificaciones para mejorar su instrumentación, obturación y sellado. (MUÑOZ, 2008) (Tecnicas de Obturacion, 1987) Dentro de las modificaciones en la técnica, podemos destacar lo siguiente: o
o
o
Se recomienda realizar la instrumentación para pulpas vitales con tres números que trabajen, y para las necróticas cuatro instrumentos progresivos. El mínimo para instrumentarlos es la lima 30, y durante la instrumentación con la lima 25, es el momento de usar las fresas Gates Glidden con el fin de lograr la conformación de los tercios medio y gingival. Logramos una simplificación de la preparación del tercio apical.
1. La instrumentación mínima es a 30 con limas tipo K, con excepción de la última que entra para alisamiento final de las paredes del conducto, donde se usa una lima Hedstrom de menor diámetro que la última que llegó a odontometría. 2. Ajustar la punta principal a la longitud de conductometría, el condensador y la primera punta accesoria debe llegar 1 mm menos que la principal. 3. Cada punta accesoria se sumerge dos o tres segundos en xilol antes de colocarle sellador y llevarla al conducto, con el fin de formar una masa de gutapercha más homogénea y única.
CONDENSACIÓN LATERAL EN FRÍO
La condensación lateral de la gutapercha en frío con sellador, es la técnica más frecuentemente enseñada en las escuelas dentales, la utilizada más por los cirujanos dentistas y el estándar contra el que se comparan otras técnicas de obturación. La condensación lateral es un método muy utilizado para la obturación. La técnica puede ser utilizada en la mayoría de los casos clínicos y proporciona un buen control vertical durante la condensación. Una desventaja de esta técnica es que no llenará las irregularidades del conducto tan bien como lo hace la técnica de condensación vertical. El procedimiento puede ser llevado a cabo con cualquiera de los cementos selladores aceptados. (Profesor Ricardo Rivas Muñoz) o
SELECCIÓN DEL CONO PRINCIPAL
Secado del conducto Mientras se hacen las preparaciones para cementar la punta de obturación, debe colocarse una punta de papel absorbente en el conducto para absorber la humedad o sangre que pueda estar acumulada. Las puntas de papel más grandes deben usarse primero seguida por las puntas de papel de menor tamaño hasta alcanzar la longitud total.
Colocación del sellador Mezcla:
Se utiliza una loseta y una espátula estéril para el mezclado del cemento según las indicaciones del fabricante. El cemento debe ser de consistencia cremosa y debe formar un hilo de al menos una pulgada cuando se levanta la espátula de la mezcla. El sellador debe colocarse en abundancia para asegurar que impregna la pared del conducto.
(OBTURACIÓN EN FRIO) Colocación de la punta principal La punta primaria previamente medida está ahora cubierta con el cemento y se lleva lentamente a la longitud de trabajo total. El sellador actúa como lubricante.
Obturación con compactación lateral Una vez verificado el ajuste del cono principal cementado, el extremo sobrante debe eliminarse con un instrumento caliente o una tijera para permitir la visualización del campo y el uso del espaciador como paso siguiente. El espaciador previamente medido se introduce entonces en el conducto al lado de la punta primaria, y con un movimiento vertical rotatorio se desplaza lentamente hacia apical hasta penetrar por completo, con su vástago marcado con un tope de silicona. A continuación se retira el espaciador con el mismo movimiento recíproco e inmediatamente se inserta la primera punta auxiliar hasta la profundidad máxima del espacio dejado por el espaciador. La obturación se considera completa cuando el espaciador no puede penetrar la masa de obturación más allá de la línea cervical. En este momento las puntas salientes se cortan del orificio del conducto con un instrumento caliente. La compactación vertical con un condensador grande asegurará la compresión más tensa posible de la masa de gutapercha y proporcionará un sellado más eficaz contra la filtración coronal. (OBTURACIÓN EN FRIO)
VENTAJAS
Técnica menos sensible, de fácil manipulación. No hay costo adicional.
DESVENTAJAS
Requiere de mucho tiempo. Se requieren muchos conos. Las regularidades del conducto son difíciles de rellenar. Las posibilidades de vacíos son mayores
TÉCNICA DE OBTURACIÓN CON GUTAPERCHA POR CONDENSACIÓN VERTICAL CONCEPTO Ideada por Schilder en 1967, esta técnica consiste en obturar el conducto radicular en sus tres dimensiones, con gutapercha reblandecida mediante un espaciador caliente, y condensada verticalmente (en frío) mediante condensadores o atacadores endodonticos de extremo plano. Con la fuerte presión de condensación, los conductos accesorios se rellenan con la gutapercha reblandecida o con el cemento sellador, consiguiéndose un mejor relleno de conductos laterales, accesorios, fondos de saco y demás variaciones anatómicas del sistema de conductos. (Rivas Muñoz, 2015)
Procedimientos Resumen de la técnica: 1. Una vez concluida la preparación biomecánica del conducto correctamente, se irriga y se seca con una punta de papel. 2. Se miden los obturadores de Schilder que se van a emplear primero, esto es, los de diámetro más amplio que quepan en el conducto (Pasos C, D, E en el dibujo) 3. Se elige una punta de gutapercha no estandarizada que ajuste aproximadamente en el tercio apical (Paso A, en el dibujo) 4. Se le cortan a dicho cono 2 o 3 mm de la punta, se coloca en el conducto y se toma una radiografía. El resultado es satisfactorio cuando la punta ajusta en el conducto 2 o 3 mm antes del ápice. (Paso B, en el dibujo) 5. Se marca o se corta el cono de gutapercha a nivel del borde oclusal externo (Paso B, en el dibujo). 6. Se mezcla el cemento sellador y se coloca en el conducto mediante una lima. En este caso el cemento tiene una consistencia mucho más espesa que en la técnica de condensación lateral y la cantidad que se introduce es mucho menor. (Rivas Muñoz, Notas para el estudio de Endodoncia, 2015)
7. Con muy poco cemento sellador en la punta del cono, se introduce nuevamente al conducto con movimientos de vaivén para que fluya el exceso de cemento, hasta que llegue a la marca (paso F en el dibujo). 8. Con un instrumento Glick 1 caliente se corta el exceso del cono de gutapercha que sobresale del conducto radicular y con el lado del obturador del mismo instrumento Glick 1 se ejerce una condensación vertical. 9. Con el instrumento transportador de calor más grueso y calentado al rojo cereza, se retira una porción de la gutapercha al introducirlo en la masa del material e inmediatamente se condensa verticalmente con los obturadores de Schilder fríos y de la medida adecuada. Se repite esta operación disminuyendo el tamaño de los transportadores de calor y de los obturadores para no tocar, en lo posible, las paredes laterales del conducto. 10. Se toman radiografías transoperatorias para verificar que la masa plastificada de gutapercha está llenando el espacio del tercio apical del conducto. 11. El resto del conducto se obtura con trozos de gutapercha que se reblandecen en la flama colocándolos en el conducto y obturándolos verticalmente. 12. Limpiar la cámara pulpar de los restos de cemento sellador y gutapercha humedeciendo una torunda en cloroformo o xylol para completar la limpieza. 13. Sellar la cámara pulpar con un cemento temporal para posteriormente restaurarlo definitivamente. 14. Retirar el dique de hule y tomar dos radiografías finales (ortorradial y distorradial). (Rivas Muñoz, Notas para el estudio de Endodoncia, 2015)
Ventajas
Permite rellenos tridimensionales. Penetra canales laterales, accesorios y el tercio apical. Reduce el tiempo de trabajo. Minimiza el riesgo de fracturas de raíz.
Desventajas
No en ápice abierto. Necesidad de practicar previamente. Mayor cantidad de instrumental. Posibilidad de fractura del condensador. Adhesión de la gutapercha al compactador.
Técnica de McSpadden •
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El condensador de gutapercha es un instrumento de acero inoxidable con el mismo diseño de la lima Hedstrõem, pero con la rosca invertida. Estos compactadores fueron introducidos por McSpadden en 1978, y estos consisten en la utilización de energía fraccional, a través de un compactador rotatorio, que derrite el cono principal de gutapercha, para luego compactarlo hacia apical.
CONCLUSIÓN El objetivo final de un tratamiento de conductos debe ser siempre el relleno tridimensional del sistema de conductos incluyendo todas sus ramificaciones. Para conseguirlo, la fase de limpieza y conformación debe favorecer la remoción de todos los restos orgánicos, facilitar un buen acceso al foramen y ofrecer una superficie adecuada para la colocación del material de obturación permanente. Desde hace más de cien años, el material de elección para obturar el espacio pulpar ha sido y sigue siendo la gutapercha. De hecho, es el utilizado por las dos técnicas de obturación clásicas como son la condensación lateral y la condensación vertical. La técnica de condensación lateral es la más empleada en la actualidad y su eficacia viene avalada por numerosos éxitos clínicos. Consiste en colocar un cono principal hasta la longitud de trabajo y mediante espaciadores ir condensando la gutapercha lateralmente y añadiendo en el espacio creado las puntas accesorias. Uno de los mayores inconvenientes de esta técnica, es que al condensar la gutapercha en frío, no se consigue la deformación suficiente para que esta se adapte de forma estrecha a las paredes del conducto y rellene las irregularidades y ramificaciones existentes. Tanto la adaptación como el relleno de estas irregularidades se consigue utilizando una mayor cantidad de cemento sellador, y el hecho de que el sellado se realice a expensas de un material que se disuelve, puede suponer un problema en el caso de que exista filtración. Hacia finales de los años 60, Shilder describe la técnica de condensación vertical con gutapercha caliente con el objetivo de conseguir un relleno tridimensional denso y estable del espacio pulpar, capaz de proporcionar un sellado permanente que favorezca o mantenga la salud del sistema de inserción del diente tratado. La técnica se basa en la utilización de calor para conseguir una plasticidad suficiente de la gutapercha que permita su adaptación a las paredes, y en la aplicación de fuerzas de condensación de tipo vertical, de manera que la obturación suponga un colado de la configuración interna del conducto. (Alcañiz, 2002)
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Tecnicas de Obturacion. (1987). Obtenido de http://eprints.ucm.es/5069/1/Tecnicas_de_obturacion_en_endodoncia.pdf Alcañiz, A. L. (2002). Técnica de Schilder: Condensación vertical . Obtenido de http://www.medlinedental.com/ficha.asp?Id=3099 C. Ortega Núñez, A. P. (s.f.). Universidad Complutense de Madrid . Obtenido de Universidad Complutense de Madrid: http://eprints.ucm.es/5069/1/Tecnicas_de_obturacion_en_endodoncia.pdf Egea, J. J. (27 de 10 de 2014). Universidad de Sevilla. Obtenido de Universidad de Sevilla: http://personal.us.es/segurajj/documentos/PTD-III/Temas%20PTD-III/Leccion%2019Obturacion%20II.pdf MUÑOZ, D. R. (2008). UNAM. Obtenido de http://www.iztacala.unam.mx/rrivas/NOTAS/Notas12Obturacion/gutalatmodificada.html OBTURACIÓN EN FRIO. (s.f.). PDF. Obtenido de PDF: http://www.libreriaserviciomedico.com/files/9677 Profesor Ricardo Rivas Muñoz. (s.f.). OBTURACIÓN DE LOS CONDUCTOS RADICULARES. Obtenido de OBTURACIÓN DE LOS CONDUCTOS RADICULARES: http://www.iztacala.unam.mx/rrivas/NOTAS/Notas12Obturacion/gutalateral.html Rivas Muñoz, R. (13 de junio de 2015). Notas para el estudio de Endodoncia. Obtenido de FES IZTACALA: http://www.iztacala.unam.mx/rrivas/NOTAS/Notas12Obturacion/otrvertical.html Rivas Muñoz, R. (13 de junio de 2015). Notas para el estudio de Endodoncia. Obtenido de FES IZTACALA: http://www.iztacala.unam.mx/rrivas/NOTAS/Notas12Obturacion/otrvertprocedimientos.h tml
