Reporte de caso clínico: carcinoma epidermoide in situ secundario a infección por VPH en paciente femenino de 38 años. CORTÉS CORTÉS ROMERO ISAAC * GUTIERREZ JARA CINTHYA CINTHYA KARINA * LARA MALDONADO MARICRUZ * MÉNDEZ CAMARA PAULINA * RIVERA SÁNCHEZ CÉSAR RODRIGO * ESTUDIANTES DE LA CARRERA DE MÉDICO CIRUJANO, FESI UNAM, 2016
RESUMEN Se presenta el caso clínico de paciente femenina de 38 años que presenta flujo vagi vagina nall anor anorma mall verd verdee-am amar aril ille lent nto, o, abundante, continuo, fétido acomp acompaña añado do de sangre sangre y prurit prurito, o, la cual había cursado anteriormente con infecciones de repeticin! "as vulvocervicovaginitis son fre frecuen cuente tes s en pacien ciente tes s en edad rep reprodu roduct ctiv iva a con con ante antece cede dent ntes es de importanc importancia ia como higiene higiene deficien deficiente, te, taba tabaqu quis ismo mo,, inci incio o de vida vida se#u se#ual al y div divers ersas pare arejas se#ua e#uale les! s! $n el siguiente caso clínico nos encontramos con síntomas como flujo anormal cloro#antorreico, abundante, te, fétido, acom acompa paña ñado do de sang sangre re y prur prurit ito, o, dispareunia, disuria, sangrado postcoital tal, hiperemia vulvar, la presencia de ectropin a la e#ploracin gine gineco col lgi gica ca y punt puntos os pete petequ quia iale les% s% estos estos datos datos nos nos guían guían hacia hacia ciert ciertos os diagnsticos presuntivos! &osteriorm &osteriormente ente se reali'ar reali'aron on pruebas pruebas de laboratorio y gabinete como colp colpos osco copi pia, a, cito citolo logí gía a e#fo e#foli liat ativ iva a y biopsia con los que se confirmaron los diagnsti diagnsticos cos de c(ncer c(ncer cervicoute cervicouterino rino in situ de tipo epidermoide secundario a una infeccin por )&* y tricomoniasis por T. vagi vagina nali lis. s. $l tratamien tratamiento to debe decidirse de acuerdo al tipo de infeccin y estad tadio en el que se encuentra el +a+u! Keywords : )ulvo )ulvocervicovagin cervicovagintis tis , flo, ectropion , +acu , *&) , trichomoniasis!
Palabra Palabrass clav clave: e: )ulvocervicovagintis, flujo, ectropin, tricomoniasis!
+acu,
)&*,
ABSTRACT n this this docum documen entt e report report the clinic clinic case case of a 38 yo femal female e patien patientt ho prese resent nts s abnorm normal al .reen reen-y -yel ello lo vagi vagina nall flui fluid, d, stin stin/y /y ith ith bloo blood d and and itch itchin ines ess, s, that that she she had had prev previo ious usly ly suffered ith repetitive infections! 0he vulvocervicovaginitis are common in patients of reproductive age ith a history of importance as poor hygiene, smo/ing, early se#ual life and various se#ual partners! n the folloing case e fin find d sym sympto ptoms ms suc such h as ab abnor normal mal flo chloro- #antorreic, abundant, fetid, blood bl ood an and d acc accomp ompani anied ed by pru prurit ritus, us, dysp dy spar areu euni nia a , dy dysu suri ria a , po post stco coit ital al blee eedi din ng, vu vullva varr hy hype pere remi mia a , th the e presence of ectropion to gynecological e#am e# amin inat atio ion n an and d pe pete tech chia iall po poin ints ts % 0hese data lead us to certain presumptive diagnosis ! "ater laborato tory ry tests and cabinet as colpos col poscop copy y, e# e#fol folia iativ tive e cyt cytol ology ogy and biopsy diagnoses ith cervical cancer er ere e co conf nfir irme med d in si situ tu ep epid ider ermo moid id secondary to *&) infecti tio on and tricho tri chomon monia iasis sis by 0! vag vagina inalis lis e ere re made! mad e! 0r 0rea eatme tment nt sho should uld be de decid cided ed acco ac cord rdin ing g to th the e ty type pe an and d st stag age e of infection found in the cervical cancer!
INTRODUCCIÓN.
$
l virus del papiloma humano 1)&*2 se transmite al tener relaciones se#uales, orales, anales o vaginales con una persona infectada por lo que se considera una enfermedad de transmisin se#ual y es tan comn que casi todos los hombres y mujeres lo contraen en algn momento de su vida 14rgani'acin 5undial de la Salud, 6792! $l virus a cobrado gran importancia en los ltimos años debido a que se le ha relacionado con el c(ncer cervico uterino 1+a+:2 como un agente causal de este tipo de c(ncer, adem(s de ser relacionado también con c(ncer de ano, pene y vulva! Se han logrado identificar al menos un centenar de tipos diferentes de )&*, sin embargo, solamente ;7 de estos son de importancia anogenital y dentro de estos ;7 tipos identificados hasta el momento, solamente se han un par como causales directos de +a+: y de lesiones precancerosas del cuello uterino, el )&* < y 8 son los causantes del =7> de dichas afecciones! Sin embargo, un par de tipos de )&* no oncogénicos 1)&* < y 2 mas se han identificado como de especial importancia debido a que provocan aparicin de verrugas genitales y papilomatosis respiratorias
1?ela@osa-5artíne', et al., 67<% Secretaría de Salud, 6792! $n el caso de las infecciones por )&* < y 8, donde se puede llegar a desarrollar +a+:, es importante conocer la sintomatología, ya que en la mayoría de los casos solamente llega a presentarse hasta el momento en el que se el c(ncer est( en una etapa avan'ada! Algunos de estos síntomas sonB Sangrado vaginal irregular intermenstrual o después de haber tenido relaciones se#uales! ?olor pélvico, de espalda o piernas! +ansancio, pérdida de peso y de apetito! 5olestias vaginales o flujo vaginal doloroso! *incha'n en una sola pierna! A nivel mundial, el +a+: es el cuarto c(ncer m(s frecuente, sin embargo, en países no desarrollados, el problema llega a ser m(s grave 14rgani'acin 5undial de la Salud, 6792! Algunos factores de riesgo que favorecen la persistencia de los )&* y su evolucin hacía +a+: sonB inicio del contacto se#ual a temprana edad, pr(cticas se#uales sin proteccin, cambios frecuentes de pareja, tabaquismo positivo e inmunodepresin 1Secretaría de Salud, 6792! Adem(s de estos factores, estudios reali'ados por Sobel en CC= señalaron que la presencia de )&* es m(s frecuente en mujeres con trichomoniasis por lo que el hecho de presentar una infeccin por Trichomonas vaginalis pudiera aumentar la posibilidad de infeccin por )&*! "a infeccin por este par(sito constituye una de las
mayores causas de vaginitis, cervicitis y uretritis en mujeres, y puede causar prostatitis, uretritis y síndromes del tracto genito-urinario bajo en el hombre! Se estima que entre 67 - 87 millones de mujeres sufren la infeccin anualmente en el mundo, la Dnformacin $pidemiolgica de 5orbilidad Anuario 67-)ersin $jecutivaD, emitida por la Secretaría de Salud y la ?ireccin .eneral de $pidemiología en 676, la tricomoniasis urogenital ocup el doceavo lugar entre las D)einte principales causas de enfermedades transmisiblesD, con 3 8;3 casos notificados, equivalentes a 7;!63 casosE77 777 habitantes! "as mujeres fueron m(s afectadas que los hombres en una proporcin de 3
puede tratarse mediante ciertos tratamientos médicos con el fin de evitar su crecimiento y cantidad, mientras que para identificar las etapas iniciales del +a+: se debe reali'ar cada ano la prueba del &apanicolaou! 1Secretaría de Salud, 6792!
CASO CINICO &aciente femenina de 38 años de edad que acude a consulta por presentar flujo vaginal anormal #anto-clororreico abundante, continuo, espumoso y fétido con presencia de sangre que se acompaña de prurito e irritacin vulvar! @efiere haber presentado hace un año y medio vulvovaginitis con leucorrea escasa, grumosa e intermitente acompañada de prurito la cual remiti y recurri a los seis meses posteriores con leucorrea grumosa, moderada, continua, presencia de sangre y prurito constante! Antecedentes heredo-familiaresB 5adre finada a los 99 años por ?56! &ersonales no patolgicosB *abita en departamento rentado con 6 habitaciones, cuenta con todos los servicios% reali'a baño y cambio de ropa interior y e#terior cada 3 días! 0rabaja entre ; y < horas diarias como trabajadora doméstica, en cuanto a alimentacin, ésta se describe como regular en cantidad y calidad! ?entro de antecedentes personales patolgicos refiere tabaquismo desde hace 67 años a ra'n de < a 7 cigarros diarios, alcoholismo negado!
Antecedentes ginecoobstétricos% 5encarca 9 años, ritmo 68#3, los cuales pueden ser hasta = días de sangrado, fecha de ltima menstruacin hace 9 días, inicio de vida se#ual activa 9 años con 3 parejas se#uales, utili'a ?ispositivo ntra :terino como método de planificacin familiar desde hace ; años, paciente multípara con .8, &<, A6, +7, no se ha reali'ado ningn tipo de prueba oportuna para c(ncer cervicouterino hasta el momento! $n interrogatorio por aparatos y sistemas destaca sistema genitourinario al referir dispareunia, disuria y sangrado postcoital ocasional! A la e#ploracin física, paciente consciente y orientada prebilínea, constitucin normal, marcha sin alteraciones con edad aparente mayor a la real% 0A de 7E87, temperatura 3=F, pulso 87, G+ =8 "&5, G@ 66 por minuto, talla !<7 y peso ;< /g!, por debajo del ideal! +abe'a y cuello sin alteraciones! 0ra#B 5amas simétricas, no hay retracciones ni telorreas! Abdomen sin alteraciones con presencia de vívices! A la inspeccin ginecolgica se encuentran genitales e#ternos, caracteres se#uales secundarios, hiperemia vulvar con concentracin de flujo cloro-#antorreico abundante y fétido! Al tacto se aprecia vulva amplia, el(stica, rugosa, cérvi# posterior de multípara con superficie irregular! Se procede a la e#ploracin ginecolgica bimanual en la cual se encuentra tero en anteversofle#in,
se movili'a sin dolor% ane#os no palpables, huellas de sangre en espejo!
D!a"#$s%!cos &res'#%!vos )ulvocervicovaginitis secundaria a 0hricomoniasis 1por T. vaginalis2 nfeccin por )&* +andidiasis 1por C. albicans) +(ncer +ervicouterino!
E()*e#es "ab!#e%e
de
labora%or!o
y
Se decide el envío de diferentes pruebas para confirmar diagnstico! Col&osco&+a! Se observan paredes vaginales hiperemicas con placas blancas adheridas, cérvi# de multípara con presencia de abundante flujo cloro#antorreico fétido, se observa ectropin periorifical, petequias en la superficie del e#océrvi#! A la colocacin de (cido acético lesiones acetoblancas, Schiller positivo 1yodonegativo2! C!%olo"+a e(,ol!a%!va. &A& clase , H+ ! nfeccin viral por )&* 1presencia de coilocitos2 B!o&s!a -CONO: Se toma muestra de tamaño adecuado! Iordes libres sin rebasar epitelio, se observa displasia grave compatible con H+ , con lo que se confirma c(ncer in situ de tipo epidermoide! PCR: )&*, genotipo
D!a"#$s%!co de,!#!%!vo. +ancer in situ de tipo epidermoide! nfeccion por )&* 0ricomoniasis 1t. vaginalis) +andidiasis (c. albicans)
DISCUSIÓN &aciente de 38 años que acude a consulta por presencia de flujo con
olor fétido y en ocasiones sanguinolento 1flujo #antorreico y clororreico2, en cantidad abundante con prurito intenso de año y medio de evolucin que ha dado irritacin vulvar que es obligado el uso de apsitos sin tratamiento farmacolgico! "a e#ploracin ginecolgica muestra hiperemia vulvar a e#pensas del prurito, con flujo proveniente de la vagina con las características ya descritas, al tacto vaginal se observa cérvi# se describe de multípara de forma resistente y superficie irregular, con presencia de un punteado &or consiguiente el diagnostico presuntivo se trata de una infeccin de transmisin se#ual, por los siguientes posibles agentesB 0richomona vaginalis 1cérvi# en JfresaK, punteado petequial, #antorrea y clororrea, fétido, espumoso, prurito intenso2 y )&* 1por ectropin periorificial2 y +andida albicans 1por presencia de placas planquecinas adherentes, flujo lechoso, purito2! &ara su diagnstico definitivo se mand las siguientes pruebas de laboratorioB $#udado vaginal, cultivo, citología e#foliativa y biopsia los resultados fueron los siguientesB &or lo que se indicaron las siguientes pruebasB observacin en fresco, frote directo para tincin con .ram, cultivo, colposcopia, citología e#foliativa y biopsia, el resultado obtenido que cada prueba corrobora los siguientes diagnosticos definitivosB )ulvocervicovaginitis mi#ta por la presencia de 6 agentes etiolgicos% 0richomona vaginalis y +andida albicans! +! albicans presenta
dimorfismo, el cual es una transformacin de la forma ovoide de las blastosporas 1levaduras2 gemantes a hifas! $n el e#udado vaginal, en cultivo de Agar Sabouraud, se encontr, la formacin de colonias, en la tincin de .@A5% de células epiteliales, por lo que se rectifica% +andida albicans, por presencia notable de células levaduriformes, adem(s de hifas y seudohifas y en , 0richomona vaginalis tras la observacin en fresco del trofo'oíto mvil por la presencia de flagelos y la sintomatología que presenta la paciente, propia del agente! $n la colposcopia se obtuvo una puntuacin de < obteniendo H+ y H+ 1Heoplasia intraepitelial cervical de grados 6 y 32 con la posible presencia del )irus del &apiloma *umano por signos de ectopia, mosaicos y punteados definidos, vasos anormales, negatividad al yodo, que son significativos de lesiones precursoras de c(ncer cervicouterino también se observ displasia cervical severa o neoplasia intraepitelial cervical de grado lll 1H+ lll2 que corresponde a la lesin intraepitelial de alto grado 1"$A.2 en la clasificacin de Iethesda! $n la clase lll de la clasificacin citolgica de &apanicolaou, muestra cambios celulares inciertos, la mayoría de ellos correspondientes a alteraciones inflamatorias y cambios regenerativos, lo que indicaría sospecha de malignidad! &or < 1de alto riesgo2! L en la biopsia en cono
desde e#ocervir a canal endocervial donde mostro bordes libres de lesin normal 1$stadio 2! $l diagnstico definitivo de +(ncer epidermoide in situ, originado del epitelio columnar% y asociado principalmente por la presencia de )&*-
CONCUSIÓN $ste caso permite valorar la importancia del diagnstico clínico de las pacientes con mltiples padecimientos, adem(s de dar un panorama acerca de todas las lesiones y afecciones que pueden presentarse al mismo tiempo en una sola paciente a pesar de ser en algunos casos de distinta etiología! 4tro punto a remarcar en este caso es la correcta correlacin que debe e#istir entre la clínica y la reali'acin
completa de las distintas pruebas de laboratorio para así poder corroborar completamente el diagnostico presuncional! $n este caso en particular es muy importante reali'ar correctamente estas pruebas no solo por las sospechas que se deducen a partir de la clínica aplicada, sino también para identificar todos los agentes o en su defecto patologías que inciden en ese momento y por consiguiente formular un tratamiento integral lo antes posible 1sobre todo si se encuentran evidencias de un c(ncer incitu epidermoide como en este caso2! $n estos casos y en general en todos los casos que se presente alguna sosprecha de alguna malignidad o agente infeccioso es de suma importancia una correcta clínica refiriéndonos a un buen interrogatorio y e#ploracin del (rea genital femenina, pero sobre todo acompañarla de los correspondientes e#(menes de laboratorio!
RE/ERENCIAS .uía de &r(ctica +línica% &revencin y deteccin oportuna del +a+u en el primer nivel de atencinB httpBEE!cenetec!salud!gob!m#Ede scargasEgpcE+atalogo5aestroE;
&r(ctica +línica% diagnstico y de la vaginitis
httpBEE!cenetec!salud!gob!m#Ede scargasEgpcE+atalogo5aestroE78M .&+M)aginitisinfecHAE)aginitisM@ @M+$H$0$+!pdf ?ela@osa-5artíne' @!, S(nche'.ar'a 5!, "pe'-@evilla @! 67
Secretaria de Salud! 679! )irus del &apiloma *umano 1)&*2 o papilomavirus! +onsultado el 7 de abril de 67< enB httpBEE!gob!m#EsaludEarticulosEvir us-del-papiloma-humano-vph-opapilomavirus Sobel N?! CC=! )aginitis! N Engl J Med.%33=B8C<-C73! :ribarren I0! 679! 0richomonosis o 0richomoniasis urogenital! +onsultado el 7 de abril de 67< enB httpBEE!facmed!unam!m#EdeptosE microbiologiaEparasitologiaEtricomoni asis!html
