Rencana Asuhan IGD Terintegrasi

ASESMEN MEDIS GAWAT DARURAT No. RM : Jenis Kelamin P/W Tanggal kunjungan : Jam pelayanan Dokter:

Nama Pasien : Tanggal lahir : Dokter IGD : Asal Pasien : □ Umum □ Rujukan Perusahaan Perusahaan □ Rujukan Rumah sakit ..................................... Kondisi pasien : □ emergency □ false emergency □ non emergency □ lainnya ........................ ATS : Hamil : □ tidak □ ya, ........................................ Riwayat alergi obat : □ tidak □ ya, nama obat : ............................................................ Anamnesis Keluhan Utama : Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat penyakit dahulu : Obat – obatan rutin yang sedang dikonsumsi : Tekanan darah : ka BB : Kg

ki

Nadi : GCS :

Suhu : x/m E ..... M ..... V .....

°C

RR :

x/m

Keadaan umum : Status Lokalis:

Riwayat Reproduksi Wanita

Hamil : Ya / Tidak * Jika Ya: Umur Kehamilan .............. minggu, G ... P . .. A.... , □ lainnya ..................................

Pemeriksaan penunjang Laboratorium :

Radiologi :

Pemeriksaan lainnya : Diagnosis kerja :

Diagnosis banding :

Permasalahan : Medis

Keperawatan

Rencana Asuhan dan Terapi (Standing order )

Tindakan:

KONDISI SAAT KELUAR IGD: Keadaan umum : Kesadaran

:

Tanda vital: Tekanan darah :

Suhu :

Nadi :

Frekuensi napas :

Catatan penting (kondisi saat ini) :

TINDAK LANJUT: Pulang Atas Permintaan Sendiri Pulang Atas persetujuan Kontrol tanggal: ……………………………………………………………. Ke: ………………………………………………………………… Dirujuk Meninggal ke ……………………………………………………………  Rawat Inap, Indikasi ………………………………………………………………………………

Jakarta ......................................... , 20 ..... Dokter Pemeriksa,

( dr. ........................................................... )