Relatório Final HU

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO DEPARTAMENTO DE CIRURGIA E ANATOMIA

REFERÊNCIA: Relatório de Visita Técnica ao Hospital Universitário da Universidade de São Paulo INTERESSADO: Reitoria da Universidade de São Paulo

RELATÓRIO Introdução Trata-se de relatório que reúne informações obtidas da visita técnica e de reuniões programadas e realizadas no dia 13 de março de 2014 com a Superintendência, os Membros do Conselho Deliberativo (CD), os Diretrores, Administrativos, dos Departamentos, Departamentos, das Divisões e dos Serviços do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP), bem como da coleta de dados fornecidos fornecidos pela administração administração do Hospital. Na oportunidade, oportunidade, não foi estabelecido contato contato com representante discente, discente, dos servidores técnicos e administrativos e dos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS), no CD. O relatório traz aspectos da estrutura e da organização organização do HU-USP, do seu desempenho e das suas interações com as Unidades Acadêmicas da USP e o Sistema de Saúde. As informações foram organizadas e cotejadas com dados obtidos de fontes primárias de outros hospitais, também associados à Universidade de São Paulo (USP), mas vinculados administrativamente à Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo. Paulo. Na sequência,

são apresentadas

conclusões e recomendações

influencidas pela vivência e pelo conhecimento do relator acerca dos princípios organizativos e doutrinários das políticas públicas de formação e atenção para a área da saúde e do atual contexto da USP.

Observações e Registros O HU-USP, instalado em 1968, desenvolve atividades de ensino, pesquisa e atenção à saúde que atende 6 Faculdades: Medicina, Ciências Farmacêuticas, Odontologia, Odontologia, Saúde Pública, Pública, Escola de Enfermagem Enfermagem e Instituto Instituto de Psicologia. Também mantém relações diretas com o Instituto de Ciências

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Biomédicas, de Biologia, de Química, com a Faculdade de Arquitetura e Urbanismo, com a Escola Politécnica e a Escola de Comunicações e Artes. A administração superior do HU-USP é formada pelo Conselho Deliberativo e Superintendência. O CD é formado pelos Diretores das Faculdades de Medicina, Ciências Farmacêuticas, Odontologia, Saúde Pública, Enfermagem e do Instituto de Psicologia, e um representante dos discentes, dos servidores técnicos e administrativos e dos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS). No HU-USP há uma Comissão de Ensino e Pesquisa subordinada ao CD. A Superintendência administra o HU-USP em cooperação com 7 comissões: Análise de Prontuários e Óbitos, Controle de Infecção Hospitalar, Farmácia e Terapêutica, Julgamento e Licitações, Informática, e Biblioteca e Documentação Científica. Há, ainda 3 Departamentos subordinados à Superintendência: Administrativo, Médico e de Enfermagem, duas Divisões: Odontologia, Farmácia e Laboratório Clínico e dois Serviços: Nutrição e Dietética e Biblioteca e Documentação Científica. O Departamento Administrativo tem 6 Divisões, 11 Serviços e 17 Seções. O Departamento Médico e o de Enfermagem contam com 8 Divisões, quatro para cada um e 6 Serviços, onde 4 estão no Departamento Médico. O organograma do HU-USP, embora recentemente aprovado pelo Conselho Universitário e pela Comissão de Estruturas Organizacionais é vertical, predispõe à gestão fragmentada, centrada no poder das corporações mais estabelecidas e, potencialmente, pode dificultar a inclusão das necessidades da sociedade, das políticas do sistema de educação e saúde, da expertise de outros segmentos de servidores e dos interesses dos usuários (estudantes, pacientes e familiares) no planejamento e

na execução das

atividades do Hospital. O organograma não contempla a integração entre planejadores e executores, mediante previsão de

grupos gestores nas Unidades de

assistência, ensino e pesquisa ou de apoio, o que pode dificultar

a

estruturação e a integração dos processos de trabalho, de informação, de avaliação de recursos e desempenho, de custos, dentre outros. 2


Na atenção à saúde, o

HU-USP presta assistência ambulatorial e

hospitalar de média complexidade, preferencialmente, às populações do Distrito de Saúde do Butantã e da Comunidade Universitária da USP, por meio da seguinte estrutura: * 236 leitos ativos * Centro Cirúrgico com 9 salas e 7 leitos de recuperação * Centro Obstétrico com 4 salas * Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de adultos com 14 leitos * UTI Pediátrica com 6 leitos * Ambulatório com 57 consultórios * 5 Anfiteatros * 17 salas de aula distribuídas pelo hospital Dentre as atividades assistenciais típicas de hospitais de média complexidade, merece atenção a forma de inserção do HU-USP na rede asssitencial. O HU-USP abriga duas modalidades de serviços de urgência: uma típica de Unidade de Pronto Atendimento, habitualmente organizada como serviço pré-hospitalar que lida com a urgência sem ou com baixo risco de vida e uma Unidade Hospitalar para atenção às urgências de risco moderado e, portanto, de média complexidade. O acesso dos usuários não é ordenado pelo Sistema de Saúde, o que causa aglomeração indevida dos doentes nos ambientes de atendimento de urgência. O esforço da Instituição na implantação do protocolo de avaliação de risco na admissão minimizou os efeitos adversos da aglomeração dos doentes, mas é apenas uma medida paliativa e não induz à organização da rede asssitencial. Ainda, no plano assistencial, o HU-USP, provavelmente, na tentativa de minimizar as deficiências da rede de serviços de saúde do sistema locorregional, a título de exemplo, organizou e mantém um serviço de atenção domiciliar. Deve ser enfatizado que, habitualmente, o serviço de atenção

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domiciliar deve estar inserido na atenção básica, sendo que a organização e manutenção são atribuições do gestor de saúde local. No tocante à estrutura, a aparência externa do HU-USP está desvitalizada, mas ambiência interna assistencial, de apoio às atividades clínicas e de ensino, estão preservadas e, aparentemente, funcionam de forma ordenada. O HU-USP possui Licença de Funcionamento Sanitário, mas não tem Auto de Vistoria do Corpo de Bombeiros, o qual está em processo de obtenção. O HU-USP tem projeto executivo de revitalização e modernização concluído no final de 2013, com previsão de construção do centro de pesquisa clínica e anexos para centro de ensino, resíduos, patrimônio e almoxarifado, inflamáveis, energia e manutenção. Dentre as não conformidades apontadas pelo Corpo de Bombeiros já projetadas ou em estudo pela Superintendência de Espaço Físico da USP estão listadas: a falta de sinalização das rotas de fuga, a aquisição de conjuntos de equipamentos de proteção de incêndio, a instalação de bombas de acionamento para hidrantes e a implantação de central de alarme. As intervenções consideradas essenciais pela administração do HU-USP são relacionadas à infra-estrutura para garantir com segurança e adequação às atividades já desempenhadas e envolvem a edificação de aproximadamente de 500m2 para abrigar 2 caldeiras a gás, 1 sistema de ar comprimido e 1 sistema de vácuo que funcionam há cerca de 25 anos. A estimativa de custo para esse investimento é de R$ 1.000.000,00. Os 2 geradores, previstos como etapa desse processo de adequação, já estão em fase de instalação. Há também pendências sanitárias no Centro de Terapia Intensiva de Adultos e no Serviço de Anatomia Patológica apontadas pela Vigilância Sanitária, ainda não relacionadas. Finalmente, foi registrada a necessidade de restauração da filtragem primária, das centrais de água gelada, das caixas de umidificação e substituição dos motores de ventilação no sistema central de ar condicionado do Centro Cirúrgico e Centro Obstétrico, com estimativa de custos de R$ 3.000.000,00.

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O HU-USP mediante consulta informal, ainda aponta a necessidade de contratação de 36 enfermeiros, 10 técnicos de enfermagem, 6 técnicos de gesso, 8 médicos pediatras, 10 cirurgiões, 4 ortopedistas, 3 endoscopistas, 5 nutricionistas, 5 técnicos em nutrição e 5 técnicos de nível básico. Por outro lado, a relação pessol/leito do HU-USP, contabilizando além dos servidores contratados, aqueles que prestam serviço mediante contrato de terceiros, as jornadas de horas extras ou plantão, bem como as suas receitas (Tabela 1), estão acima de hospitais que desempenham missão equivalente no ensino, na pesquisa e na assistência à saúde com acesso ordenado (Hospitais Estaduais) ou mais complexas, como o Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (HCFMRPUSP), junto à própria USP e ao SUS. Na comparação com HCFMRP-USP, um hospital terciário organizado como autarquia vinculada à Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo e 3 Hospitais Estaduais, geograficamente distantes e geridos na forma de organização social, todos vinculados à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP, a produção de consultas e exames laboratoriais no HU-USP (Tabela 1) é elevada, o que, provavelmente, decorre da existência de Unidade de Pronto Atendimento, onde o acesso dos usuários não é ordenado pelo Sistema de Saúde e, portanto, são consultas de urgência sem ou com baixo risco de vida e que geram poucos procedimentos, internações e cirurgias.

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Tabela 1: Estrutura e Produção Assistencial do HCFMRP-USP, dos Hospitais Estaduais (3) e do HU-USP, no ano de 2013 Hospitais/

HCFMRP-USP

Indicadores

Hospitais

HU-USP

Estaduais

Leitos Ativados

873

193

236

Receitas (R$) Relação Pessoal/Leito

593.630.539 7,58⃰

85.894.787

344.347.053

5,95

11,5

Taxa Absenteísmo (%)

4,4

5.5

5,4

Consultas/Procedimentos

647.649

114.188

416.789

Internações

34.756

9.946

12.167

Cirurgias/Partos

34.599

14.192

8.678

Transplantes

257

------

-------

Atendimento

684.703

31.461

41.637

Exames Laboratoriais

2.793.650

282.863

1.255.116

Exames Especializados

394.538

101.589

145.166

Proc. Diagnósticos e

334.978

--------

28.666

Multidisciplinar APOIO DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICO

Terapêuticos

Dentre os vários indicadores de desempenho da assistência hospitalar, aqueles mais frequentemente observados (média de permanência, taxa de ocupação operacional, intervalo de substituição e mortalidade) indicam que o HU-USP se caracteriza como unidade hospitalar de média complexidade e opera nos limites esperados para a nossa realidade. A taxa de ocupação operacional no HU-USP, apesar da aglomeração na sala de atendimento de urgência, ainda não ultrapassou o limite de segurança de 85%, mas deve ser destacado que esse fenômeno tem potencial para comprometer a ocupação planejada de leitos e comprometer o papel esperado da Unidade.

6


Tabela 2: Indicadores Assistenciais do HCFMRP-USP, Hospitais Estaduais (3) e do HU-USP, no ano de 2013 Hospitais/

HCFMRP-USP

Hospitais Estaduais

HU-USP

Média de Permanência (dias)

7,0

4,7

5

Índice de Intervalo de Substituição(dias)(2)

1,8

2,2

1,2

Taxa de Ocupação Operacional (%)

79,2

67,9

81

Taxa de Infecção Hospitalar (%)

3,2

3.8

1,2

Taxa de Mortalidade Hospitalar (%) (1)

3,8

3,0

2

Indicadores

O emprego da tecnologia de informação está em fase de expansão no HU-USP e conta com um gestor e 13 profissionais para desenvolvimento e manutenção de sistemas (2 contratados pela USP e 11 com terceiros). A atividade de suporte técnico e administrativa é feita por 13 profissionais. O HUUSP opera com

cinco grupos de sistemas, aquém ainda das suas

necessidades cotidianas, mas que abrangem gestão do paciente e da clínica, diagnóstico e terapia, suporte financeiro, controle de verbas, faturamento, extração da produção, integração com SUS e serviços de apoio clínico. O HU-USP faz triagem dos resíduos com a produção apresentada na tabela 3 e possui uma comissão responsável pelo gerenciamento de resíduos, composta por profissionais de diferentes setores.

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Tabela 3: Resíduos gerados, em Kg ,pelo HCFMRP-USP e HU-USP, no ano de 2013 Hospitais/ Indicadores RESÍDUOS Infectantes e Perfurocortantes Químicos Radioativos Comuns- Refugo Comuns Recicláveis

HCFMR-USP

HU-USP

651.554

137.334

11.384 300 714.023 214.610

4.267 ----253.304 40.422

A interface dos cursos de graduação e pós-graduação com os Hospitais de Ensino, em estudo, está bem estabelecida para os cursos de medicina e enfermagem, tanto no HU-USP como o HCFMRP-USP. Os demais cursos se utilizam pouco das dependências do HU-USP. Os cursos de graduação de fisioterapia,

nutrição,

terapia

ocupacional,

informática

biomédica,

fonoaudiologia estão mais presentes no HCFMRP-USP, provavelmente, pela logística de instalação desses cursos, feita no âmbito da FMRP-USP(Tabela 4). A presença de pós-graduandos dos cursos de enfermagem, psicologia, e odontologia é maior no HU-USP. FMRP-USP, onde estão inseridos a

Os programas de pós-graduação da fisioterapia, a nutrição, a terapia

ocupacional, a informática biomédica e a fonoaudiologia aproveitam bem as dependências do HCFMRP-USP, diferentemente da enfermagem e psicologia (Tabela 4). A utilização dos Hospitais para a capacitação especializada ainda é predominantemente do curso médico, com participação pequena nos dois hospitais da residência multiprofissional e dos programas de aprimoramento (Tabela 5). Na comparação, as atividades de pesquisa e produção científica são numericamente mais expressivas no complexo HCFMRP-USP/ Hospitais Estaduais (Tabela 6), mas é provável que a FMUSP desenvolva grande parte 8


de suas atividades de pós-graduação nas suas dependências e no Hospital das Clínicas de São Paulo.

Tabela 4: estudantes de graduação e pós-graduação no HCFMRP-USP, Hospitais Estaduais (3) e HU-USP, no ano de 2013 Hospitais/

HCFMRP-USP

HU-USP

Medicina

600

519

Enfermagem

370

350

Fisioterapia

200

21

Fonoaudiologia

120

6

Nutrição e Metabolismo

150

17

Terapia Ocupacional

100

6

Indicadores GRADUAÇ O

Psicologia

11

Ciências Farmacêuticas

38

EACH-USP Leste

40

Informática Biomédica

160

P S GRADUAÇ O Medicina

842

40

Enfermagem

25

102

Odontologia

6

Fisioterapia

18

Fonoaudiologia

21

Nutrição e Metabolismo

5

Terapia Ocupacional

9

Psicologia

31

9


Tabela 5: Programa de Residência Médica e Aprimoramento no HCFMRP-USP, Hospitais Estaduais (3) e no HU-USP, no ano de 2013 Unidades Hospitalares

HCFMRP-USP/ Hospitais Estaduais

HU-USP

RESIDÊNCIA MÉDICA No de Programas/Área atuação

63

12

No de médicos residentes

670

575

No de Programas

8

3

No de profissionais residentes

11

54

No de Programas

24

2

No de Aprimorandos

82

4

RESIDÊNCIA MULTIPROFISSIONAL

APRIMORAMENTO

Tabela 6: Trabalhos desenvolvidos utilizando a estrutura dos Hospitais, no ano de 2013 Unidades Hospitalares

HCFMRP-USP/ Hospitais Estaduais

HU-USP

Trabalhos publicados em periódicos

1148

56

Trabalhos publicados anais de Congressos

890

81

Dissertações de Mestrado

222

94

Teses de Doutorado

167

98

A receita do HU-USP, no ano de 2013, na comparação com o Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto e os 3 Hospitais Estaduais, foi muito superior, com o agravante de que, no HU-USP, a USP foi responsável por 93,4% desse montante e a produção remunerada por meio de tabela de procedimentos do Sistema Único de Saúde representou apenas 6,4% das receitas (Tabela 7). Deve ser enfatizado que, entre os meses de janeiro a outubro do ano de 2013, a diferença entre a produção realizada pelo HU-USP e a efetivamente remunerada pelo SUS foi de R$ 4.232.244,00, o que demanda revisão dos valor do teto financeiro ou das atividades do Hospital. No HCFMRP-USP, o 10


tesouro estadual contribuiu com 69,8% da receita. A produção remunerada por meio de tabela de procedimentos do Sistema Único de Saúde representou 24,9% e outras fontes como convênios e prestação de serviços representaram 5,3%. Nos Hospitais Estaduais a fonte de receita foi proveniente exclusivamente do tesouro estadual. Tabela 7: Fontes de Recursos dos Hospitais, no ano de 2013

Hospitais FONTES Tesouro do Estado USP Recurso Federal (FINEP) Faturamento SUS SES – Termo Aditivo/Incentivo SUS FAEPA – Clínica Civil/Convênios Saldo Anterior e Outras receitas Total

HCFMRP-USP 873 leitos 414.694.765 (1) -------------------414.223 148.367.978 (1)

Hospitais Estaduais 104leitos

85.894.787

HU-USP 236 leitos

---------------322.440.007 20.686.562

2.545.200 27.608.373 ----------------593.630.539

85.894.787

1.220.484 344.347.053

(1)

HCFMRP-USP. Da receita total do SUS de R$ 148.367.978,00, foi retido pela Secretaria de Estado da Saúde – SES para o Programa de Prêmio Incentivo dos Servidores do HCRP, o montante de R$ 48.636.034,00 que foram incorporados do Orçamento do HCFMRP-USP.

Na relação de despesas, o HU-USP empregou 79,7% das receitas com recursos humanos, no ano de 2013. O HCFMRP-USP e os Hospitais Estaduais, empregaram, respectivamente, 64,1 e 60,3% das suas receitas com pessoal, no ano de 2013, excluindo o montante de investimento em obras e equipamentos (Tabela 8). As demais alíneas de despesas (materiais e medicamentos e contratos com terceiros) do HU-USP também estão além do esperado na comparação com

HCFMRP-USP e os Hospitais Estaduais

(Tabela 8).

11


Tabela 8: Fontes de Despesas dos Hospitais, no ano de 2013

Unidades Hospitalares FONTES Pessoal Material e Medicamentos Contratos Terceiros Equipamentos/Obras Rateio e Despesas Gerais Total

HCFMRP-USP 873 leitos

HOSPITAIS ESTADUAIS 194 leitos

326.263.951 119.862.030 39.856.881 87.299.634 22.347.560 595.630.056

53.285.834 11.854.000 16.671.959 708.959 5.755960 88.276.712

HU-USP 236 leitos

274.306.844 35.359.736 26.373.318 2.150.007 5.694.393 343.884.298

A pesquisa sobre clima organizacional revela que os servidores do HUUSP, de modo geral, têm vida pessoal satisfatória , compreendem as questões relacionadas a conhecimento e responsabilidade na função, relacionam-se bem com colegas de trabalho e chefias e estão realizados profissionalmente. Por outro lado, para 67% o Sistema de Sáude não funciona adequadamente na região Butantã. O HU-USP mantém ouvidoria com estatísticas das manifestações dos usuários e seus encaminhamentos, bem como pesquisa de satisfação que apontam a boa reputação do serviço prestado. A Ouvidoria recebe e analisa as manifestações, encaminha às áreas competentes e acompanha as providências adotadas. A tabela 9 demonstra as manifestações recebidas nas Ouvidorias do HCFMRP-USP, Hospital de Universitário terciário e geral e o HUUSP. Os resultados mostram equivalência das manifestações e sinalizam as dificuldades de comunicação entre os serviços do Sistema de Saúde com a população, o que pode gerar reclamações, sugestões de melhoria e, eventualmente, as denúncias.

12


Tabela 9: Manifestações junto às ouvidorias do HCFMRP-USP e HU-USP, no ano de 2013 Ouvidoria Reclamações Denúncias Sugestões Elogios Orientações/Solicitações Total

HCFMRP-USP873 leitos 971(9,2%) 27(0,2%) 172(1,6%) 258(2,4%) 9.099(86,4%) 10.527 (100%)

HU-USP 236 leitos 501(17,5%) 1(0,03%) 28(0,9%) 147(5,1%) 2170(76,2%) 2847 (100%)

Conclusão Do registrado e apresentado, considerando as limitações do método e do tempo de estudo empregados, conclui-se que o HU-USP está num estágio organizacional de acomodação às demandas de ensino, extensão e pesquisa das Unidades Acadêmicas da área da saúde da USP e do SUS locorregional. Esse modelo de inserção e interação restrita do HU-USP está ultrapassado, é dispendioso para a USP e a sua revisão é necessária. A revisão desse modelo de

inserção e interação impulsionará o HU-USP à releitura das políticas

públicas de educação e saúde e, certamente, encontrará resistências, conflitos e eventuais confrontos que demandarão, vigorosamente, o protagonismo dos seus gestores e servidores com o necessário apoio da USP e do SUS. As recomendações abaixo, estão direcionadas para adoção de estratégias que permitam o desenvolvimento de um modelo de gestão mais contemporâneo e que possa facilitar a superação dos desafios que estão por vir para a administração do HU-USP, no tocante às suas necessidades de ajustes operacionais, adequação de infra-estrutura e dos aspectos da sua interação com a USP e o SUS:

Recomendações 

Proporcionar a interação entre a dimensão do planejamento e da ação mediante adoção de colegiados de gestão nas unidades de trabalho que ensinam, fazem extensão e pesquisam (bloco 13


cirúrgico, unidade de urgência, terapia intensiva, clínicas médica, cirúrgica, da criança, da mulher, dentre outras) ou apoiam essas atividades (laboratórios de análises clínicas, patologia, imagem, infra-estrutura e manutenção, dentre outros) como forma de ampliar a participação, garantir a interação entre produção e planejamento multiprofissional e multidisciplinar e, assim minimizar o efeito adverso do organograma vertical que induz à fragmentação, dificulta a cooperação nas unidades de trabalho e reduz a coesão institucional para enfrentar desafios. 

Priorizar os investimentos nas adequações sanitárias e de segurança, já apontadas, na perspectiva de garantir padrão de qualidade para os compromissos já estabelecidos, evitar constrangimentos institucionais e deixar para um momento de maior estabilidade a pauta de reivindicações com investimentos de maior monta.



Estabelecer forte interação com o gestor municipal de saúde para cooperar com o deslocamento de parte da assistência em urgência (classificadas como com ausência ou com baixo risco de vida) para uma Unidade de Pronto Atendimento, a ser estruturada pelo município, na perspectiva de estabelecer convênio para servir de cenário para formação e pesquisa.

Estabelecer forte interação com o gestor estadual, na



perspectiva de transformar o HU-USP em autarquia da Secretaria Estadual de Saúde, à semelhança do HCFMRP-USP e HFMUSP, mediante preservação dos seus valores, missão e práticas exitosas atribuíveis aos hospitais públicos de ensino e de média complexidade, conferindo assim, a cogestão e o cofinanciamento para atender, de forma compartilhada, os interesses da Universidade e do SUS. Adoção



de

iniciativas

administrativas

para

melhorar

o

faturamento pelo SUS, tais como: revisão de teto financeiro, 14


habilitação de serviços já prestados, dentre outras, pois já não se concebe manter um Hospital que atende à duas atribuições do SUS (prestação de serviço e a formação recusos humanos), com 94% do seu financiamento feito pela Universidade. 

Fortalecer as ações que podem subsidiar a elaboração de estratégias para qualificar as práticas institucionais internas, junto à sociedade e à própria USP, tais como, ouvidoria, pesquisa de satisfação dos usuários do Hospital e de clima organizacional com os servidores, implementação de sistemas de informação, dentre outros, por meio de envolvimento nas dimensões da extensão, do ensino e da pesquisa de maior número de unidades da USP, não necessariamente vinculadas à saúde: Administração e Economia, Engenharias, Direito, Comunicação, Jornalismo, dentre outras.



Promover ajuste de despesas com custeio, contratos com terceiros e,

sobretudo, com pessoal, pois o comprometimento

das receitas com essas alíneas está muito além do esperado, na comparação com unidades hospitalares da mesma tipificação e complexidade similar ou superior. A adoção da modalidade de plantões, frequentemente empregada na área da saúde, para complementação de jornada de trabalho, não configura habitualidade e precisa ser avaliada como alternativa à utilização de horas extras. Ribeirão Preto, 13 de abril de 2014. Prof. Dr. José Sebastião dos Santos

Relator " Em bo ra ning ué m pos sa voltar atrás e fazer um no vo com eço, qualqu er um pod e com eçar agor a e fazer um novo fim ". Chico Xavier – P e n s a d o r

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Relatório Final HU

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