Relative Afferent Pupillary Defect
Anatomi dan Fisiologi Pupil Pupil adalah lubang ditengah iris yang berfungsi mengatur jumlah cahaya yang masuk. Pupil pada anak-anak berukuran kecil, hal ini diakibat belum berkembangnya sistem saraf simpatis. Orang dewasa ukuran pupilnya sedang, dan orang tua pupil mengecil akibat lensa yang mengalami sklerosis. Diameter pupil normal pada adaptasi gelap adalah 4,5 - 7 mm, sedangkan pada adaptasi terang adalah 2,5 – 6 mm. Pupil yang kecil disebut miosis dengan diameter kurang dari 3 mm, dan pupil yang lebar disebut midriasis dengan diameter 6 mm. Ukuran pupil ditentukan oleh beberapa faktor yang meliputi umur, status emosi, tingkat kewaspadaan, tingkat iluminasi retina, jarak melihat jauh atau dekat, dan besarnya usaha akomodasi. Bila subkorteks bekerja sempurna maka terjadi miosis. Di waktu bangun korteks menghambat pusat subkorteks sehingga terjadi midriasis. Waktu tidur hambatan subkorteks hilang sehingga terjadi kerja subkorteks yang sempurna yang akan menjadikan miosis. Fungsi mengecilnya pupil untuk mencegah aberasi kromatis pada akomodasi dan untuk memperdalam fokus seperti pada kamera foto yang difragmanya dikecilkan. Sudut bilik mata depan dibentuk oleh jaringan korneosklera dengan pangkal pada iris. Pada bagian ini terjadi pengaliran keluar cairan bilik mata. Bila terdapat hambatan pengaliran cairan mata akan terjadi penimbunan cairan bilik mata di dalam bola mata sehinga tekanan bola mata akan meninggi atau glaukoma. Berdekatan dengan sudut ini didapatkan jaringan trabekulum, kanal Schelmm, baji sklera, garis Schwalbe dan jonjot iris. Regulasi Refkes Cahaya Pupil Lebar pupil bervariasi berkaitan dengan adanya cahaya. Cahaya terang menginduksi konstriksi pupil, dan kegelapan menginduksi dilatasi pupil. Refleks cahaya pupil berperan untuk memodulasi jumlah cahaya yang jatuh ke retina, baik untuk melindungi fotoreseptor dari penyinaran yang berlebihan dan berpotensi merusak, maupun untuk menjaga bayangan visual objek pada fokus yang sebaik mungkin diretina, analog dengan diaphragma cahaya. Refleks ini seluruhnya involunter.
1
Lengkung Aferen Refleks Cahaya Pupil Serabut aferen menyertai serabut visual di nervus dan traktus optikus di dekat korpus genikulatum laterale, tetapi tidak langsung masuk ke struktur tersebut, melainkan berbelok ke arah kolikulus superior dan berakhir di nuklei area pretektalis. Interneuron yang terletak disini berproyeksi lebih lanjut ke nuklei parasimpatik Edinger-Westhpal kedua sisi. Persarafan bilateral nuklei Edinger-Westhpal ini merupakan dasar anatomis respons cahaya konsensual; penyinaran cahaya pada satu mata menginduksi kontriksi pupil tidak hanya pasa sisi mata tersebut, tetapi juga pupil kontralateral. Penyinaran terhadap salah satu mata pada orang normal akan menyebabkan kedua pupil berkonstriksi. Reaksi pupil pada mata yang disinari secara langsung disebut respon direk sedangkan reaksi pupil pada mata sebelahnya disebut respon konsensual. Hal tersebut diatas terjadi karena adanya hemidekusatio pada jaras pupilomotor di chiasma dan batang otak . Penyinaran dengan sinar yang redup pada salah satu mata pada orang normal akan menyebabkan kedua pupil berkontriksi. Sinar yang lebih terang akan menyebabkan kontraksi yang lebih kuat. Bila setelah menyinari satu mata, sinar secara cepat dipindahkan ke mata satunya, respon yang terjadi adalah kontriksi kedua pupil diikuti redilatasi. Bila sinar dipindahkan ke sisi yang satu, reaksi yang sama juga terjadi.
2
Lesi Jaras Aferen Lesi pada radiasio optika, korteks visual, atau kolikulus superior tidak mempengaruhi reflex cahaya pupil. Suatu lesi di area pretektalis menghilangkan reflex ini. Hal ini menunjukkan bahwa struktur-struktur yang disebutkan pertama kali tidak berpartisipasi pada lengkung reflex, dan bahwa lengkung aferen reflex harus berjalan melewati area pretektalis, meskipun lokalisasi anatomis jaras ini secara tepat belum diketahui. Begitu pula pada lesi nervus optikus, yang mengganggu serabut aferen lengkung reflex di lokasi yang berbeda, mengganggu respon pupil terhadap penyinaran pada mata sisi lesi : pupil ipsilateral maupun kontralateral tidak dapat berkonstriksi secara normal. Penyinaran mata pada sisi kontralateral akan diikuti oleh konstriksi kedua pupil secara normal. Temuan ini menunjukkan adanya defek aferen pupil. Lengkung eferen refleks cahaya pupil. Serabut eferen berasal dari nukleus Edinger-Westhpal dan berjalan di nervus okulomotorius ke orbita. Serabut praganglionik parasimpatis bercabang dari nervus okulomotorius di dalam orbita dan berjalan ke ganglion siliare, yang sel-sel ganglionnya membentuk stasiun relay sinaptik. Serabut postganglion yang pendek keluar dari ganglion siliare dan kemudian memasuki bola mata dan mempersarafi m.spinghter pupilae. Lesi Jaras Eferen Jika nervus okulomotorius atau ganglion siliare rusak, impuls dari nuleus EdingerWestphal tidak dapat lagi mencapai muskulus spingter pupil mata ipsilateral. Hasilnya adalah midriasis tanpa adanya refleks cahaya. Relative efferent pupillary defect Bila terdapat suatu lesi di nervus opticus, refleks pupil terhadap cahaya (baik refleks langsung di mata yang dirangsang dan refleks konsensual di mata sebelahnya) kurang kuat saat mata yang sakit dirangsang dibandingkan dengan saat mata yang normal dirangsang. Fenomena ini disebut defek pupil afferent relative (Relative Afferent Pupillary Defect) atau sering dikenal dengan nama Marcus-Gunn Pupil. Fenomena ini juga akan positif bila terdapat suatu lesi besar di retina atau lesi berat di makula. Pada lesi di brachium colliculus superioris, dapat terjadi defek pupil aferen relative dengan fungsi pengelihatan yang normal. Penyebab Relative Afferent Pupillary Defect (RAPD) dapat terjadi karena berbagai penyebab, namun tidak ada yang menyebabkan hilangnya persepsi pengelihatan secara total : 1) Central Retinal Artery occlusion (CRAO) 2) Central Retinal Vein occlusion (CRVO) 3) Optic Atrophy 4) Marked retinal detachment 5) Anterior Ischemic Optic Neuropathy (AION) 3
6) Branch Retinal Vein Occlusion (BRVO) 7) Asymmetric Primary Open Angle Glaucoma (POAG) 8) Optic Neuritis Diagnosis Diagnosis RAPD adalah dengan “Swinging Flashlight Test”. Pada saat tes, pasien diharuskan memfiksasi pengelihatan pada satu target untuk menghindari akomodasi. Cahaya yang diberikan harus langsung sesuai pada axis mata untuk mengiluminasi pupil yang satu dengan yang lainnya. Tes ayun cahaya didiamkan selama 3 – 5 detik tiap mata dan harus dilakukan bergantian.
Hasil Tes Ayun Cahaya Pada Mata Normal :
4
Hasil Tes Ayun Cahaya pada RAPD :
Misalnya pada adanya neuritis optic mata kiri yang ringan, maka serabut aferen pupilomotor akan mengalami gangguan ringan. Refleks pupil direk mata kiri lebih lemah dibanding refleks indirek. Jadi mata kiri mengalami defek aferen relative, sedangkan eferen ke mata kanan maupun kiri adalah normal.
5
Daftar Pustaka Hartono. Sari Neurooftalmologi. Yogyakarta: Bagian Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada. 2006. Ilyas, Sidarta. Ilmu Penyakit Mata. Edisi ketiga. FKUI. Jakarta. 2007. S.M. Lumbantobung. Neurologi klinik, pemeriksaan fisik dan mental. Badan Penerbit FKUI. Jakarta. 2012 Vaughan, Asbury's. General Ophthalmology 17th Edition. The McGraw-Hill Companies. 2007
6
