Relaciones intermaxilares Publicado en Registro relaciones intermaxilares, intermaxilares , Técnicas de Prótesis
¿Cuál es el objetivo del registro de relaciones intermaxilares en desdentados totales?: * Posicionar la mandíbula tridimensionalmente en el espacio, y respecto al cráneo de un individuo que ha perdido las referencias de dicha posición. Se logra con un aparato conocido como articulador. Esto finalmente va a determinar la posición que va a tener el paciente durante la oclusión. Es decir, nosotros vamos a determinar, a través de estos métodos, en qué posición va a morder nuestro paciente. Objetivos: 1. Posicionar al maxilar superior en relación al cráneo. 2. Devolver la DV o altura del segmento inferior de la cara, perdida durante el proceso de desdentación. 3. Posicionar la mandíbula en relación céntrica o en posición músculo-esqueletal músculo-esqueleta l estable en relación al complejo cráneo-maxilar. * Hay algunos autores que no hablan de relación céntrica, ya que es una definición muy específica y exacta, la cual a veces en estos pacientes desdentados desdentados completos no se cumple. En ellos vamos a encontrar articulaciones que no se corresponden exactamente con la definición de relación céntrica. Estos pacientes pueden haber sufrido algún grado de deformación de la articulación o tener algún grado de daño a nivel del disco interauricular, por lo que no corresponden del todo con esta definición de RC.
Es por esto que algunos autores prefieren hablar simplemente de una céntrica articular, que podría tener el disco interpuesto o no. 4. Establecer guías espaciales y angulares para posicionamiento dentario. *A través de estos aparatos o dispositivos vamos a poder determinar en qué posición y en qué altura (posición vertical, posición antero-posterior, posición transversal) van a ir los dientes del paciente que estemos tratando. 5. Devolver el soporte facial perdido con la desdentación. *Los pacientes desdentados han perdido de forma importante el soporte de labios y mejillas. Este soporte facial es devuelto con la prótesis total. ¿Como Pasamos de los Planos de Relacíon a Prótesis total termina?
Planos de Relacion: También se llaman rodetes de altura o planos de altura. Son dispositivos que sirven para posicionar y relacionar los modelos. Hacen un símil de la prótesis ya terminada, por lo tanto tiene que ser lo más parecido, lograr una guía de posicionamiento dentario y la dimensión vertical correctas. Las relaciones intermaxilares en general las dividimos en 2: *relaciones maxilares verticales, *y relaciones maxilares horizontales. Relaciones Maxilares verticales: -Se refieren a la DV. Hay una dimensión vertical de reposo, o postural.
Como el paciente ha perdido los dientes, no es tan fácil determinar cuál es la DV vertical que le corresponde. Para esto vamos a ver una serie de técnicas que nos ayudan, que vamos a ver a continuación. (métodos a través de los cuales podemos calcular la dimensión vertical).
Métodos mecánicos:
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Relación de los rebordes
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distancia de la papila incisiva a los incisivos mandibulares
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Paralelismo de los rebordes
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Medición de las dentaduras previas
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Registros preextracción
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Rx. De perfil (cefalometría)
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Modelos pre extracción
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Mediciones faciales (parámetros estéticos)
Métodos fisiológicos:
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Posición de reposo fisiológico
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Fenómeno de deglución
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Fonética y estética
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Sensación de comodidad del paciente
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Sentido tactil
Métodos mecánicos:
Podemos tomar registros de mediciones que se alteran poco con el desdentamiento. Por ejemplo, se dice que la papila interincisiva es una referencia anatómica más o menos estable. Algunos autores sugieren que tomemos como referencia la papila, y bajo la papila, 6 mm debajo de ella estaría el borde incisal de los incisivos superiores. El incisivo inferior estaría 4 mm bajo la papila interincisiva.
(Estos son registros de mediciones podrían tener ciertas variaciones de un paciente a otro). Otros métodos para medir son a través de registros faciales, las regiones faciales: -
La distancia entre la línea bipupilar y la unión de ambos labios debería ser la
misma que existe desde el punto subnasal y el mentón. En el desdentado total la distancia desde la línea bipupilar hasta la línea de unión de los labios la tengo, pero no tengo la distancia desde la línea que pasa por el punto subnasal hasta el mentón, que es la que me interesa saber. Como ambas distancias son iguales, a través de este método podríamos determinar la medida de la DV de nuestro paciente. Este método se prueba con las placas de relación puesta. De esta manera si la distancia que tenemos es mayor, quiere decir que le estamos dando una DV excesiva y debemos desgastar la cera y quitarle altura a nuestras placas de relación, y viceversa.
-Otro método sugiere que los tercios faciales debieran ser proporcionales. Todos los métodos tienen sus pro y sus contras. En este caso sabemos que no todos los pacientes tienen sus tercios faciales proporcionales.
- Método cefalométrico: es otro procedimiento mecánico utilizado para determinar la DV. (registro pre-extracción). Por ejemplo si el diagnóstico de un paciente es la extracción de los dientes permanentes, y pre-extracción vemos que tiene una DV que se corresponde bien con este paciente (si su DV estaba bien), entonces nosotros hacemos una radiografía de perfil (cefalometría) previa a la exodoncia. De esta f orma determinamos ciertas angulaciones y puntos específicos. Post-extracción hacemos los rodetes de altura y le sacamos una nueva radiografía de perfil a nuestro paciente con los rodetes de altura puestos en boca. Volvemos a medir las angulaciones en la nueva radiografía, y deberían coincidir con las angulaciones tomadas previamente.
Entonces si las angulaciones post-extracción coinciden con las angulaciones preextracción, quiere decir que se mantuvo la DV. Si por el contrario estas angulaciones no coinciden, no logramos la DV del paciente y debemos acomodar las placas de relación (desgaste o mas altura) para que coincidan.
La cefalometría puede tener un especial valor en prostodoncia ya que puede ser usada para reestablecer la posición espacial de estructuras perdidas como los dientes, esto se logra identificando relaciones predecibles entre dientes y otras referencias craneofaciales que posteriormente a las exodoncias no están sujetas a cambio. -Parámetros estéticos: determinar la DV evaluando el balance estético. Es bastante utilizado. Ponemos un caso (paciente) con tres DV diferentes, en una vista frontal y otra lateral. *DV disminuida: los labios se ven con arrugas. Bermellón del labio perdido (se ve poco labio). El mentón se marca y se proyecta. *DV aumentada: se nota un esfuerzo del paciente por juntar los labios (porque el exceso de DV va a impedir que los labios se junten de forma relajada). Entonces desde el punto de vista estético se deberá elegir una DV que le de a la cara un aspecto natural al cerrar los maxilares, y que los dientes frontales superiores e inferiores sean visibles al hablar. En estas etapas de prueba no tenemos los dientes, los cuales naturalmente deberían verse al hablar. Tenemos los rebordes de cera, por lo que tenemos que proyectar estos bordes como si fueran los dientes.
Resumen de los métodos mecánicos: Son por mediciones dentarias previas. Si llega un paciente con una prótesis antigua, ¿podemos evaluar la DV con esas prótesis y hacer la nueva prótesis con la misma DV? Podría ser, si es que esta con una buena DV. Pero no hay que olvidar que las prótesis con el tiempo se van desgastando a nivel de los dientes y el reborde alveolar se reabsorbe, lo cual con el tiempo va a ir sumando para que una prótesis con el tiempo vaya disminuyendo su DV.
Métodos fisiológicos:
-Técnica de la deglución: ¿Qué pasa en la deglución? Partes en la posición postural, pero luego hace un MIC en el momento de deglutir. Lo que sugiere esta técnica es que al momento de deglutir, los rodetes de cera tienen que hacer contacto. - DV disminuida: los rodetes de cera no contactan:Entonces este método determina DV y relación céntrica, de acuerdo con el patrón de movimiento mandibular durante la deglución.
Aquí tenemos el rodete superior marcado en la línea media, y en el inferior se ponen unos conos de cera blanda. Se le pide al paciente que degluta varias veces, presionando la cera. La altura final de esta cera en conjunto con la superior me determinaría la DV oclusal.
-Posición de reposo fisiológico: Posición posturalà es una posición en que los músculos están con una actividad electromiográfica basal. Hay muchos factores que influyen en ella (gravedad, actividad neuromuscular a través de alfa y gamma motoneuronas, estados emocionales (por las gamma-motoneuronas), elasticidad de los músculos).
Vamos a medir la distancia interoclusal que se establece en reposo (en DVpostural) que es el espacio de inoclusión fisiológico (EIF). Con los rodetes en boca debe existir este espacio. Si no existe es porque la DV esta aumentada. El EIF normalmente es de 1-3 mm. Es variable, y depende de los estados emocionales, del biotipo del paciente. Si hay más de 4 mm podría indicarnos una DV disminuida. Queremos d eterminar la DV oclus al del paciente partiendo desd e su DV postur al:
El paciente se sienta cómodamente (no puede estar acostado), por distintos métodos logramos que se relaje y junte sus labios suavemente. Registramos la distancia entre un punto en el mentón y un punto en la nariz. (DVP). Calculamos que el EIF sea de 3 mm. Así podemos derivar en la DV oclusal. La desventaja de este método es que estamos haciendo una medición extraoral, y estamos buscando datos intraorales. Nos juegan en contra los tejidos blandos. No necesariamente se van a corresponder los movimientos intraorales con los movimientos de los tejidos blandos que podemos registrar extraoralmente. Por eso este método idealmente hay que corroborarlo de otra manera.
(Es importante que el paciente este sentado, derecho y mirando hacia delante, ya que hay que evitar los factores que influyen en la posición postural de reposo y pueden variarla). El tono muscular también puede variar la posición postural de reposo. Este puede verse afectado por estados emocionales (estrés), medicamentos, grado de vigilia. El dolor y el ejercicio físico (cansancio) también influyen en la posición postural.
Factores que afectan la PPR:
Posición Corporal
Tono Muscular
Tensión Emocional
Grado de Vigilia
Medicamentos
Dolor
Ejercicio Físico
- Otro método: Los sonidos como la “s” la “t” y la “n” (eso le entiendo al pref. Pero en la diapo dice “s” ,“ch” y “ll”) nos sirven para determinar DV porque se ha visto que con esos sonidos se establece un espacio mínimo entre los dientes, lo cual nos ayuda en pacientes que han perdido los dientes a determinar la altura y posición de los rodetes. Se le pide al paciente que pronuncie alguna frase con estas letras y mientras hace el sonido nosotros medimos el espacio mínimo de fonación, el cual se mide en la cara labial de los incisivos. Como el paciente es desdentado, tenemos que estar atentos al espacio que se genera entre los rodetes mientras el paciente esta en fonación. Si los rodetes hacen contacto quiere decir que la DV esta aumentada. Si hacemos la prótesis con esta DV aumentada, cada vez que el paciente hable los dientes van a contactar y se va a escuchar una clase de “castañeo”. Si por el contrario el espacio es de más de 2 mm la DV del paciente podría estar disminuida. (puede variar según el biotipo facial). Pacientes Clase I de Angle: 2mm. Pacientes Clase II de Angle: 2 a 4mm. Pacientes Clase III de Angle: 1mm. - Percepción del paciente: pedirle al paciente su opinión. “Zona de confort”, es la percepción neuromuscular que tiene el paciente con respecto a la DV que nosotros le estamos dando. El confort a largo plazo nos indica que el trabajo que nosotros hicimos estuvo bien hecho. Va a haber una estabilidad condilar y un balance muscular fisiológico.
¿Alguna de estas mediciones es plenamente confiable?
No. Vamos a realizar en conjunto todos estos métodos para determinar la DV. Una vez que hemos determinado la DV tenemos que verificarla.
¿Cómo verificamos la DV? A través de: -
Soporte facial (apreciación estética, tanto nuestra como del paciente)
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Verificar el espacio entre los rodetes en DV de reposo (1-3mm).
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Marcar puntos en DVR(de reposo) y compararlos con DVO.
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Fonética (comodidad del paciente al hablar y correcta pronunciación de los
sonidos). -
Comodidad del paciente (siempre pedirle la opinión al paciente)
Planos de orientacion: Rodetes de cera:
¿Cómo llegamos a confeccionar bien estos rodetes de altura? Hasta aquí ya podemos tener definida la DV. Pero todavía nos falta saber qué orientación debemos darle a los rodetes de cera. *Se parte de una medición estándar con cierta cantidad de milímetros en la zona anterior y en la posterior, pero no a todos los pacientes les van a servir los mismos rodetes de cera con la misma altura. Va a depender de cada paciente, porque hay variación entre los individuos, por sus biotipos, largo y elasticidad de los labios y mejillas, entre otros factores. De algo hay que partir, y eso son los planos de orientación.
Referencias que ocupo para darle altura y dirección a los planos de mis rodetes: * Referencias en el plano superior: el plano oclusal debiera ser paralelo al plano de Camper o plano protético. Esto se evalúa con los rodetes de cera puestos en boca por medio de un instrumento que se llama platina de Fox. Esta platina tiene que quedar paralela al plano de Camper (va del tragus al ala de la nariz). Plano de Camper (conducto aud. ext. a la Espina nasal anterior) o Plano Protético ( Tragus al Ala de la Nariz)
Hay un instrumento mejor aun que este, que tiene un dispositivo intraoral con forma de “U” que va sobre el plano oclusal (sobre el rodete), y de ahí parten unos vástagos que dan la vuelta. Esto tiene que ser paralelo a una regla que pongamos entre el tragus y el ala de la nariz.
Puede haber variaciones. Quizás no sirva para todos los pacientes. Pero es un buen punto de partida.
Puede ser que dejemos estos 2 planos paralelos, pero si nuestro paciente tiene la comisura, al hablar o reír, más alta, cuando sonría el sector de los premolares superiores se va ver demasiado, lo cual es antiestético. Entonces esos dientes los tenemos que “tirar” un poco hacia arriba. Al subirlos un poco no se va a mantener el paralelismo entre el plano oclusal y el de Camper, pero estas son variaciones individuales que hay que considerar. Esto también varía dependiendo el biotipo, en distintas razas. Esto en sentido lateral.
En sentido frontal, ¿qué angulación le damos? Paralelo el borde oclusal con la línea bipupilar. Esto también puede tener variaciones. Por ejemplo, si un paciente tiene inclinado el labio va a mostrar más diente a un lado que al otro. Entonces hacemos una variación en el plano oclusal para que sea más estético.
*Referencias en el plano inferior: El borde libre del labio, pasando por la comisura labial. Es decir, nuestro rodete de cera va a ir por el borde del labio inferior, pasando por la comisura labial, y hacia atrás va a llegar a la zona de de unión del tercio superior con los dos tercios inferiores de la papila piriforme (la altura del rodete tiene que proyectarse hacia esa zona). * También es importante la ubicación de lo s rodetes en sentido transversal: Por ejemplo, si yo pongo los rodetes muy hacia adentro invado el espacio de la lengua (al paciente le va a costar hablar, deglutir y se va a mover la prótesis, generando úlceras). Hay una zona de equilibrio, dada por la lengua y por la mejilla. En esta zona es donde debieran ir los dientes.
¿Cómo podemos determinar esta posición exacta? A través del método de piezografía. Este determina exactamente cuál es la zona neutra, donde deben ir los dientes para que estén en equilibrio con lengua y mejillas. La piezografía es el único procedimiento clínico que nos permite registrar el espacio protético, es decir dónde se colocará la prótesis, “grabando o esculpiendo” un material plástico, mediante sílabas que pronuncia el paciente hasta el endurecimiento total del material. De esa forma se pone en actividad la musculatura orofacial, obteniendo como resultado el espacio donde irá ubicada la prótesis, para que los mismos no interfieran en la estabilidad de la misma. *Fonética: Está determinada por la ubicación transversal de los dientes. Es un elemento que debe ser considerado al momento de tallar los rodetes. Relaciones Horizontales:
*Cuando confeccionamos una prótesis tenemos que decidir si tomamos como referencia al plano superior o el plano inferior. 1. Plano superior como referencia: Tiene que ser paralelo al plano protético. Se parte de una cierta altura de la laca base, que generalmente es de 22mm en el sector anterior y 8 mm sobre la base en el sector posterior. (la idea es que se vean más o menos 2mm en reposo) En este caso se arregla el rodete superior(agregarle o quitarle cera dependiendo del caso) y cuando este esta listo, se acomoda el rodete inferior para mantener la DV. 2. Plano inferior como referencia: Los dientes inferiores tienen que estar a la altura del borde del labio. En personas de mayor edad los labios se van cayendo, entonces muestran más los dientes inferiores. Si por ejemplo se muestra mucha cera en el rodete inferior, hay que rebajarla hasta que quede a la altura del borde del labio. Luego que pase por la comisura y finalmente llegue al tercio medio de la papila. Cuando tengo listo el rodete inferior no se vuelve a tocar. Ahora acomodamos el rodete superior con respecto al inferior para mantener la DV. *Ventajas de usar el plano inferior: Se cree que usando este plano se logra mayor estabilidad de la prótesis. *Ventajas de usar el plano superior: Se asegura una buena estética.
¿A qué nos referimos con relaciones horizontales? Se refiere a cómo posicionar la mandíbula en el sentido tridimensional, lateralmente, antero-posteriormente. Esta relación articular se conoce como relación céntrica.
Relación Céntrica: En este caso no tenemos referencia oclusiva, pero si tenemos las articulaciones y la neuro-musculatura. Recordando los componentes del S.E. - oclusión - periodonto - ATMs
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Neuro-musculatura
En desdentados totales se perdió la oclusión y el periodonto, pero todavía quedan estos dos componentes (N-M y ATMs), para poder determinar lo que se perdió. Por eso hay autores que hablan de Centricidad auricular y de Centricidad neuromuscular. RCF: posición fisiológica de la mandíbula respecto del cráneo, cuando el cóndilo se encuentra en su posición más anterior, superior y media en la cavidad glenoidea con el disco interpuesto en su posición más delgada y avascular. Lo más probable es que en una persona de 80 – 90 años no tenga esta relación, y que el disco haya sufrido algún grado de alteración, al igual que los cóndilos y las cavidades glenoideas, por distintos motivos (sobre-carga, artritis, artrosis). La RC es una relación fisiológica reproducible y estable en el tiempo. Por lo tanto vamos a dejar de hablar de RC en estos pacientes, y nos vamos a referir a una Centricidad auricular. Es una posición estable, fisiológica para el paciente, reproducible. Es perdurable en el tiempo. Puede no corresponder exactamente a la definición anteriormente dada, pero el paciente igual va a funcionar bien en posiciones funcionales. Esto se conoce como relación céntrica adaptada. En esta puede haber algún grado de desplazamiento del disco y las láminas retrodicales pueden sufrir algún grado de metaplasia y formar un pseudo-disco. Y aún así el paciente funcionar perfectamente. Posición de RC: Tenemos que ver que entre los rodetes haya un contacto bilateral y simultáneo. Si los rodetes contactaran primero a un lado y luego en el otro, pero ambos lados contactan, puede ser que se haya movido la base de la prótesis para que contacten ambos lados (la base de la laca de altura). Puede el paciente haber modificado la posición de su mandíbula para llegar a contactar los dos lados. Hay que tener mucho cuidado con esto y fijarse bien, cuando el paciente cierre con sus rodetes en boca, los rodetes en toda su superficie tienen que llegar a contactar de
manera simultánea. Para esto tiene que haber una centricidad articular, al momento del registro.
Hay distintos métodos de registro de la RC (métodos plásticos y métodos gráficos): Métodos plásticos: En los rodetes de cera, con cera, pasta sinquenólica o silicona, podemos fijar esa relación. (Plásticos con Registros interoclusales) Métodos gráficos: Cuando la fijo, es porque supongo que ya estoy en centricidad articular. Los métodos gráficos, a través de ciertas inscripciones, nos van a indicar cuándo hay centricidad articular. Se ve a través de un gráfico. (Trazos y aparatos extrabucales y Aparatos de trazo intrabucal) Por ejemplo de método gráfico intrabucal: En el maxilar superior con una laca base, tenemos un tornillo en el medio con una platina que va de lado a lado. El inferior tiene otra platina que se pone sobre la laca base. Le pedimos al paciente que junte. (DVO ya determinada, porque lo que quiero determinar ahora es la relación céntrica, las relaciones horizontales) El paciente junta, y luego protruye, se desliza hacia la izquierda, vuelve a la centricidad articular y desliza hacia la derecha. Formo una especie de “punta de flecha”. La punta de la flecha me estaría indicando la relación céntrica. Extrabucalmente: tenemos otro tipo de aparato que se pone en el eje terminal de bisagra. El paciente hace distintos movimientos y se dibujas distintos trazos., pero todos ellos van a partir de un punto. Ese punto va a ser el punto de la centricidad articular. Para el registro de la relación céntrica tenemos que saber que hay ciertas dificultades:
Dif. Biológicas
Falta de coordinación muscular (posiciones habituales excéntricas adoptadas por mal oclusión).
Dif. Psicológicas
A mayor esfuerzo del dentista por superar la incapacidad del paciente menos responde a las instrucciones
Dif. Mecánicas
Placas de registro mal ajustadas
Bloqueo espacio lingual dificulta registro
Bases sobre extendidas
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Reflejo nauseoso
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Estímulo doloroso
Biológicas: generalmente pacientes de mayor edad, con falta de coordinación muscular (por posiciones excéntricas adaptadas o por maloclusión). Los pacientes desdentados no tienen oclusión, pero pueden venir para arreglarse una prótesis antigua y llegan con algún desequilibrio muscular. Psicológicas: Si presionamos mucho a un paciente para que haga lo que queremos le vamos a agregar estrés. Sobretodo si es una persona mayor, la vamos a poner más ansiosa y la relación entre nosotros y el paciente se puede ir deteriorando. Mecánicas: placas de registro mal ajustadas. Si están mal ajustadas se van a mover y no vamos a lograr una relación correcta. Bloquea el espacio lingual y dificulta el registro (el instrumento hace que la lengua tenga que estar en una posición distinta a la natural, por lo que dificulta un correcto registro).
Determinar centricidad articular con la cooperación del paciente. Le damos instrucciones al paciente y lentamente vamos viendo si existe en su posición oclusal en centricidad articular una coincidencia repetitiva de la posición de cierre del paciente. ¿Cómo se identifica que esté ocluyendo en el mismo lugar con los rodetes de cera? Hay que hacerle alguna marca al rodete de cera. Se hace una raya coincidente entre en rodete superior y el inferior a nivel anterior en la línea media. En los sectores laterales también se hace una marca. Estas marcas en repetición de apertura y c ierre tienen que ser coincidentes. Posición muscular de contacto:
Es una posición estable, determinada por el propio paciente, en ausencia de patologías del sistema estomatognático. Para medir la centricidad muscular, el paciente tiene que estar cómodamente sentado con la espalda perpendicular al piso. Ejecuta movimientos de apertura y cierre hasta que se establece una trayectoria única, en que su única coincidencia sean las marcas que hice en los rodetes. Se le pide al paciente que degluta para comprobar si hay coincidencia con los registros. ¿Con esto habré logrado hacer coincidir RC con MIC? (En la mayoría de los pacientes no existe esta relación) Si estamos devolviéndole el aparato masticatorio a una persona lo ideal es que se lo devolvamos con una relación entre RC y MIC.(para la salud de los componentes del sistema E. , si dejáramos un deslizamiento en céntrica cada vez que el paciente cerrara habrían contactos prematuros y todo se deslizaría hacia un lado y se movería la prótesis) Prótesis mal ajustada = úlceras = estomatitis subprótesis Centricidad articular debe coincidir entonces con la centricidad oclusal (RC y MIC). Como tengo un paciente desdentado total le vamos a devolver su aparato masticatorio y hay que devolvérselo ideal, de la siguiente manera y haciendo coincidir: RC (o centricidad articular) = MIC = centricidad muscular Marcas del odontólogo en las tomas de mordida:
Línea media, centro del rostro. No tiene por qué ser idéntica a los frenillos labiales superiores e inferiores o al centro del modelo. Línea de los caninos, es determinante para la anchura de los dientes anteriores superiores. En su lugar debe situarse la punta de los caninos superiores. Puede ser determinada por los ángulos de la boca o por un alargamiento perpendicular de las aletas nasales exteriores. Línea de sonrisa, es determinante para la longitud de los dientes anteriores superiores. Generalmente los cuellos dentales deben hallarse por encima de esta línea. Plano oclusal, discurre por encima del borde superior del rodete de cera inferior (=
bordes incisales inferiores en la zona de los dientes anteriores y puntas de las cúspides distobucales de los segundos molares inferiores) y forma con la línea media una intersección que marca el punto de fijación para la espiga del incisivo (puntero incisal). Discurre en paralelo al plano de Camper.