Rehabilitasi Medik pada luka bakar PENDAHULUAN Rehabilitasi berasal dari bahasa Inggris, re- berarti kembali dan abilitation artinya kemampuan. Jadi rehabilitasi medik merupakan usaha medis yang dilakukan untuk mengembalikan atau menjaga kemampuan atau fungsi organ tubuh. Dikatakan rehabilitasi merupakan faktor penentu tinggi rendahnya kualitas hidup pada penderita luka bakar karena rehabilitasi berguna untuk mencegah terjadinya skar atau gangguan fungsi alat tubuh setelah penanganan luka bakar selesai. Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, pan as, bahan kimia, listrik dan radiasi. Luka bakar b akar merupakan suatu jenis trauma dengan morbiditas dan mortalitas tinggi yang memerlukan penatalaksanaan khusus sejak awal (fase syok) sampai fase lanjut. Pada luka bakar terjadi perubahan destruktif pada jaringan akibat panas yang berlebihan, radiasi ultraviolet, zat kimia atau lainnya. Hal terpenting dari luka bakar adalah area permukaan tubuh yang terkena, kedalaman luka bakar, lokasi luka bakar, umur pasien, keadaan umum, dan penyebab luka bakar sendiri. (1,2)
Luka bakar merupakan penyebab utama kematian dan kecacatan di Amerika Serikat. Pasien luka bakar biasanya memerlukan pengawasan yang lama dalam rehabilitasi, rekonstruksi dan dukungan psikologis. Kualitas penanganan luka bakar tidak lagi diukur hanya dari kelangsungan hidup, tetapi juga penampilan dan fungsi organ kedepannya dan diharapkan penanganan luka bakar dapat menjadi lebih baik dengan mengembalikan pasien kedalam lingkungan rumah dan masyarakat seperti keadaan sebelum sakit. Tujuan ini dapat tercapai dengan adanya kerjasama tim penanganan luka bakar. (2,3,4,5)
Anatomi Kulit Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh, merupakan organ terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit beratnya sekitar 16 % berat tubuh, pada orang dewasa sekitar 2,7 – 2,7 – 3,6 3,6 kg dan luasnya sekitar 1,5 – 1,5 – 1,9 1,9 meter persegi. Tebalnya Tebaln ya kulit bervariasi mulai 0,5 mm sampai 6 mm tergantung dari letak, umur dan jenis kelamin. Kulit tipis terletak pada kelopak mata, penis, labium minus dan kulit bagian medial lengan atas. Sedangkan kulit tebal terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, punggung, bahu dan bokong. Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang berbeda, lapisan luar adalah epidermis yang merupakan lapisan epitel berasal dari ectoderm sedangkan lapisan dalam yang berasal dari mesoderm adalah dermis atau korium yang merupakan suatu lapisan jaringan ikat. Fase Luka Bakar Perjalanan penyakit pada luka bakar terbagi dalam tiga fase, yaitu (1) : 1. Fase awal (fase akut atau fase syok) Pada fase ini permasalahan utama berkisar pada gangguan yang terjadi pada saluran nafas (misalnya cedera inhalasi), gangguan mekanisme bernafas oleh karena adanya eskar melingkar
dada atau trauma multiple di rongga thoraks dan gangguan sirkulasi (keseimbangan cairanelektrolit, syok hipovolemia). Selain itu dapat juga terjadi nek rosis extremitas yang mengalami compartement syndrome. 2. Fase setelah syok berakhir (fase sub akut) Masalah utama fase ini adalah SIRS (Systemic Inflamatory Response Syndrome) dan MODS (Multy-system Organ Dysfunction Syndrome) dan sepsis. Ketiganya merupakan dampak atau perkembangan masalah yang timbul pada fase pertama (cedera inhalasi, syok) dan masalah yang bermula dari kerusakan jaringan 3. Fase Lanjut atau fase penyembuhan Fase ini berlangsung sejak penutupan luka sampai terjadinya maturasi jaringan. Masalah yang dihadapi adalah penyulit dari maturasi jaringan dan penyulit dari luka bakar, berupa parut hipertrofik, kontraktur dan deformitas lain yang terjadi karena kerapuhan jaringan atau struktur tertentu akibat proses inflamasi yang hebat dan berlangsung lama. Berat Luka Bakar Tujuan utama dalam penilaian kulit yang terkena luka bakar adalah menentukan beratnya luka bakar. Beratnya suatu luka bakar ditentukan dari ukuran dan kedalamannya. Semakin berat su atu luka bakar maka makin memungkinkan terjadinya kontraktur, sehingga lebih menyulitkan rehabilitasi. A. Kedalaman Luka Bakar (1,7,8) 1. Derajat I (luka bakar superficial) Luka bakar hanya terbatas pada lapisan epidermis. Luka bakar derajat ini ditandai dengan kemerahan yang biasanya akan sembuh tanpa jaringan parut dalam waktu 5-7 hari. 2. Derajat II (luka bakar dermis) Luka bakar derajat II mencapai kedalaman dermis tetapi masih ada lapisan epitel yang tersisa. Dengan adanya sisa sel epitel yang sehat ini, luka dapat sembuh sendiri dalam 10-12 hari. Kerusakan kapiler dan iritasi ujung saraf sensorik yang terjadi di d ermis menyebabkan luka derajat ini tampak lebih pucat dan lebih nyeri dibandingkan luka bakar superficial. Timbul bula berisi cairan eksudat yang keluar dari pembuluh karena permeabilitas dinding meningkat. Luka bakar derajat II dibedakan menjadi : • Derajat II dangkal (IIA), hanya mengenai e pidermis dan lapisan atas corium, elemen-elemen epitel sebanyak. Karenanya penyembuhan akan mudah dalam 1-2 minggu tanpa terbentuk sikatriks • Derajat II dalam (IIB), sisa-sisa jaringan epitel tinggal sedikit, penyembuhan lebih lama 3 -4 minggu dan disertai pembentukkan parut hipertrofi 3. Derajat III Luka bakar derajat III meliputi seluruh kedalaman kulit, mungkin subkutis atau organ yang lebih dalam. Tidak ada lagi elemen epitel yang hidup sehingga untuk mendapatkan kesembuhan harus dilakukan cangkok kulit (skin graft). Koagulasi protein yang terjadi memberikan gambaran luka bakar berwarna keputihan, tidak ada bula dan tidak nyeri. Ini dapat menimbulkan kontraktur dan skar hipertropik. Gbr.1: Derajat luka bakar Dikutip dari kepustakaan 13 Tabel 1. Posisi Anti Deformitas Lokasi Luka Bakar Kecendrungan kontraktur Posisi/ splint
Leher bagian depan Fleksi Leher Jangan gunakan bantal,matras setengah,neck collar Aksilia Aduksi Abduksi 120˚+eksorotasi ringan,bebat Siku Bagian Anterior Fleksi Bebat ekstensi siku pada 5-10˚ Pergelangan tangan dorsal Ekstensi pergelangan tangan Posisi netral pergelangan tangan Pergelangan tangan volar Fleksi pergelangan tangan Ceck up splint untuk pergelangan Dorsum manus Claw hand Bebat tangan dengan posisi sendi MCP 70-90˚ ekstensi penuh sendi IP, Volar Manus Kontraktur telapak tangan,tangan be rbentuk seperti mangkuk Bebat ekstensi telapak tangan,sendi MCP hiperekstensi ringan Panggul anterior Posisi prone berat menumpu pah a pada posisi berdiri,imobilitas lutut Lutut Fleksi lutut Ekstensi lutut,cegah eksternal rotasi Kaki Foot drop Posisi pergelangan kaki 90˚dengan papan kaki bebat
REHABILITASI MEDIK PADA LUKA BAKAR Tujuan Rehabilitasi 1. Mencegah kecacatan 2. Meringankan derajat disabilitas 3. Memaksimalkan fungsi-fungsi yang masih ada 4. Mencapai kapasitas fungsional yang berdiri sendiri Kelangsungan hidup pasien merupakan satu-satunya alat ukur keberhasilan dari penanganan pasien luka bakar. Akhir-akhir ini inti obyektif perawatan terhadap semua spek pasien luka bakar berintegrasi pada kehidupan rumah tangga dan bermasyarakat pasien. Inti obyektif ini telah menjadi dasar penanganan luka bakar setelah penutupan luka bakar akut. Rehabilitasi medik memiliki peranan yang penting sekali untuk mendapatkan fungsi organ tubuh yang optimal. Banyak pasien menjadi waspada pada penampilannya selama tahap rehabilitasi dan mungkin membutuhkan konsultasi psikiatrik atau pengobatan anti depresan. Setelah sembuh dari luka, masalah berikutnya adalah akibat jaringan parut yang dapat berkembang menjadi cacat berat. Perhatian harus diberikan pada ekstremitas yang menggunakan bidai agar tetap pada posisi yang tepat dan memaksimalkan area pergerakan (Range Of Movement). Kontraktur kulit dapat mengganggu fungsi dan menyebabkan kekakuan sendi, atau menimbulkan cacat yang berat terutama bila parut tersebut berupa keloid. Kekaku an sendi memerlukan program fisioterapi yang intensif dan kontraktur memerlukan tindakan bedah. (6) Pada cacat yang berat mungkin diperlukan ahli jiwa untuk mengembalikan rasa percaya diri penderita dan diperlukan pertolongan ahli bedah rekonstruksi terutama jika cacat mengenai wajah dan tangan. (6) Latihan Terapi (Therapeutic Exercise) Latihan sebaiknya dimulai pada hari terjadinya trauma bakar dan seharusnya dilanjutkan sampai semua luka menutup dan hingga melewati masa aktif pembentukan skar. Fibroblast, yang merupakan unsur terpenting dalam pembentukan kontraktur, berperan pada luka bakar dalam 24 jam pertama dan aktif hingga 2 tahun setelah terjadinya trauma bakar. Latihan rutin setiap harinya dapat mencegah berkurangnya kelenturan dan berkurangnya ROM sendi yang dapat ditimbulkan oleh kontraktur.9,10,11 Adapun latihan terapi yang dapat diterapkan pada pasien luka bakar adalah sebagai berikut: 12 1. Stretching (peregangan)
Latihan peregangan dilakukan untuk mencegah kontraktur atau penarikan anggota gerak. Latihan peregangan ini biasa sangat efektif jika dilakukan secara perlahan-lahan sampai skar memutih atau memucat. Jika luka bakar mengenai lebih dari satu persendian, skar akan terihat lebih memanjang apabila latihan ini berjalan baik. 2. Strengthening (penguatan) Latihan penguatan dilakukan untuk mencegah kelemahan pada alat gerak akibat immobilisasi yang lama. Latihan ini diakukan dengan memberikan latihan gerakan aktif secara rutin kepada pasien untuk melatih otot-otot ekstremitas, misalnya jalan biasa, jalan cepat, sit up ringan dan mengangkat beban. Jika pasien kurang melakukan latihan ini maka akan menyebabkan otot-otot pada sendi bahu dan proksimal paha akan melemah. Latihan ini sebaiknya dilakukan segera mungkin pada masa penyembuhan luka bakar untuk mengurangi rasa sakit dan tidak nyaman pada pasien. 3. Endurance (ketahanan) Latihan ketahanan dilakukan untuk mencegah terjadinya atrofi dan penurunan daya tahan pada otot akibat dari perawatan yang lama di RS. Latihan ketahanan dilakukan dengan latihan bersepeda, sit up dan latihan naik turun tangga. Selain mencegah terjadinya atrofi, latihan ini juga dapat melancarkan sistem sirkulasi. 4. Latihan Gerak Kordinasi a. Latihan kerja dalam kehidupan sehari-hari Dilakukan dengan melatih kemampuan mandiri pasien luka bakar seperti mandi, makan, minum, dan bangun tidur. Semua harus dilatih sesegera mungkin karena ahli terapi dan pasien luka bakar tidak dapat selalu bersama 24 jam sehari untuk melakukan terapi. Aktivitas harian sangat membantu untuk mencegah kontraktur jika pasien dapat menerapkannya di rumah. b. Latihan Peningkatan Keterampilan Latihan Peningkatan Keterampilan dilakukan untuk mencegah terjadinya atrofi pada otot-otot kecil pada tangan. Latihan ini dilakukan dengan melatih kemampuan menulis, menggambar, dan mengetik. Latihan ini biasa juga dilakukan dengan menggunakan terapi bola. Pasien dilatih untuk megenggam secara berulang-ulang sebuah bola yang terbuat dari spon/gabus dengan kedua tangannya. Rehabilitasi pada Pasien Luka Bakar Fase Kritis (Fase Akut dan Sub Akut) Untuk mencapai tujuan jangka panjang,upaya rehabilitasi harus dimulai dari awal terjadinya trauma bakar. Latihan fisik dan terapi memiliki peranan penting pada penanganan akut pasien luka bakar, walaupun telah diberikan resusitasi pada pasien luka bakar yang luas dan kritis. Jika rehabilitasi terlambat dilakukan pada masa tertentu, maka dapat terjadi kontraksi kapsul sendi serta pemendekan tendon dan otot. Ini semua dapat terjadi dengan cepat. Beberapa tindakan rehabilitasi akut pada pasien luka bakar yaitu: 1. Ranging (full ROM) pasif Latihan ranging pasif pada pasien luka bakar yang kritis dapat mencegah terjadinya kontraktur. Latihan dan posisi ini berupa penggerakan anggota gerak secara penuh, dengan kata lain full range of motion. Ini sebaiknya dilakukan dua kali dalam sehari. Beriringan dengan latihan ini, perlu diperhatikan luka, rasa sakit, tingkat kecemasan, jalan nafas dan sirkulasi pasien. Pemberian obat perlu dilakukan sebelum sesi latihan untuk membantu meningkatkan kualitas hasil latihan dan mengurangi ketidaknyamanan pasien. Latihan posisi ini sangat penting tapi tidak efektif dan tidak manusiawi jika pasien merasa cemas dan nyeri. Latihan ranging ini dapat dilakukan bersamaan dengan pada saat baju pasien diganti dan saat pembersihan luka untuk
mengurangi pemberian obat pada pasien. 2. Pencegahan deformitas Antideformity position jika dilakukan dengan benar maka dapat meminimalkan terjadinya pemendekan tendon, lig.collateral dan kapsul sendi serta mengurangi edema pada ekstremitas. Walaupun splint mulai jarang diterapkan sejak beberapa tahun yang lalu, tapi beberapa ahli berpendapat bahwa splint yang diakukan dengan benar dapat menc egah kontraktur. Deformitas flexi pada leher dapat diminimalkan dengan thermoplastic neck splint. Ekstensi cervikal bisa diterapkan pada hampir semua pasien yang kritis akibat luka bakar. 3. Pencegahan kontraktur Pencegahan kontraktur dapat dilakukan dengan memposisikan pasien dengan prinsip melawan arah sendi yang dapat menyebabkan kontraktur. Kontraktur adduksi pada daerah axilla dapat dicegah dengan memasang splint axilla dengan posisi pasien abduksi pada sendi bahu. Kontraktur flexi pada elbow joint dapat diminimalisir dengan meng gunakan splint statis pada elbow joint dengan posisi ekstensi. Splint dapat diganti dengan menggunakan alat-alat yang dapat mempertahankan posisi pasien dalam keadaan ROM penuh. Tabel.2 Posisi optimal pada luka bakar Lokasi luka bakar Posisi optimal Bidai Tangan Pergelangan tangan 10-15˚ ekstensi MCP 60-65˚ fleksi PIP, DIP – ekstensi penuh Bidai volar Siku, aspek volar Ekstensi dan supinasi penuh Bidai penyangga voler anterior Bidai penyangga tiga titik Bidai ekstensi siku posterior setelah penanduran kulit Bahu dan ketiak 90˚ abduksi, rotasi eksternal Baji berbusa tebal dan padat Bidai aksila penyangga Bidai pesawat Panggul Ekstensi penuh 20˚ abduksi, tanpa rotasi eksternal Baji berbusa segitiga dan Bidai abduksi panggul. Bidai ekstensi (terutama digunakan pada anak-anak) Lutut Ekstensi penuh Bidai ekstensi lutut posterior Bidai ekstensi tiga titik Pergelangan kaki dan kaki 90˚ dorsofleksi, tanpa inverse Bidai dorsofleksi posterior Bidai penyangga anterior 4. Menjalin hubungan dengan pasien dan keluarga pasien Perawatan serius terhadap pasien luka bakar merupakan awal dari pembinaan hubungan jangka panjang dengan pasien dan keluarganya. Oleh karena itu pasien dan keluargan ya harus mengetahui siapa ahli terapinya dan mengerti dasar-dasar terapi yang akan dijalani oleh pasien agar pasien dapat menjalani terapi dengan baik. Rehabilitasi pada Pasien Luka Bakar Fase Penyembuhan Rehabilitasi pada pasien luka bakar menjadi lebih sulit pada fase penyembuhan. Ini disebabkan karena pasien menjadi lebih peduli dan hati-hati terhadap apa yang akan terjadi terhadap dirinya dan sering timbul rasa segan terhadap ahli terapinya. Ini dapat mengakibatkan timbulnya rasa tidak nyaman pada pasien dalam menjalani terapi. Prinsip utama yang dijalankan pada rehabilitasi fase penyembuhan ini adalah: 1. Melanjutkan ranging pasif 2. Meningkatkan ranging aktif dan strengthening (penguatan)
Perbedaan ranging aktif dan pasif adalah kuantitas gerakan. Ranging aktif lebih sering dilakukan full ROM dibandingkan dengan ranging pasif. Pada fase kritis (akut dan subakut), yang dilakukan adalah ranging pasif untuk mencegah timbulnya rasa nyeri yang berlebihan pada pasien. Sedangkan pada fase penyembuhan dilakukan ranging aktif karena rasa n yeri sudah mulai berkurang dan pada fase ini potensi terjadinya kontraktur sangat besar. 3. Melatih aktivitas harian (makan, minum, jalan, duduk, tidur dan mandi) 4. Mulai melatih kegiatan bekerja, bermain dan belajar Penanganan Skar (Scar Management) Pembentukan skar merupakan komplikasi dari luka bakar. Skar bersifat dinamis dan terus tumbuh seiring dengan proses maturasinya. Jika hal ini terus terjadi, maka dapat mengakibatkan timbulnya kontraktur yang dapat mengurangi pergerakan. Baik pasien maupun petugas kesehatan berkewajiban bekerja sama untuk menangani pembentukan skar ini dan mengurangi potensi untuk terjadinya kontraktur. Beberapa usaha penanganan skar untuk mencegah terjadinya kontraktur adalah sebagai berikut: 1. Pijat Skar (Scar Message) Pijat skar memiliki beberapa fungsi penting, antra lain: - Memperbaiki kolagen yang terbentuk dengan memberikan tekanan pada skar - Mengurangi rasa gatal pada skar - Dapat menghasluskan skar jika dilakukan dengan menggunakan lotion Teknik melakukan pijat skar yaitu: - Oleskan lotion pada kulit yang terbakar atau yang di-graft dan pada bagian kulit donor satu kali pada saat kulit mulai sembuh - Pijat bagian kulit yang telah diberikan lotion - Pijatan dilakukan dengan 3 arah: sirkuler, vertikal dan horizontal - Lakukan sebanyak 3 – 4 kali tiap harinya 2. Pressure Garments Tekanan yang diberikan pada skar mengurangi proses pembentukan kolagen dan menolong memperbaiki kolagen yang sudah terbentuk agar lebih teratur. Pressure Garments dibuat untuk mengembalikan tubuh pasien ke bentuk normal, mengurangi pembentukan skar yang abnormal dan deformitas. Penggunaan pressure garments harus dengan ukuran yang sangat pas untuk memaximalkan fungsi penggunaannya dan mencegah terjadinya komplikasi seperti bengkak, memperbesar skar atau daerah yang rusak. Oleh karena itu penggunaan pressure garments ini masih kontroversi di kalangan ahli rehabilitasi medik.
KESIMPULAN 1. Rehabilitasi merupakan faktor penentu tinggi rendahnya kualitas hidup pada penderita luka bakar, di mana tujuan utama rehabilitasi adalah mencegah terjadinya skar atau gangguan fungsi alat tubuh setelah penanganan luka bakar selesai. 2. Perjalanan penyakit luka bakar terbagi atas 3, yaitu fase akut, sub akut dan fase penyembuhan. Rehabilitasi mulai dilakukan pada fase akut. 3. Dasar latihan terapi pada pasien luka bakar adalah: a. Stretching (peregangan) b. Strengthening (penguatan)
c. Endurance (ketahanan) d. Latihan Gerak Kordinasi i. Latihan kerja dalam kehidupan sehari-hari ii. Latihan Peningkatan Keterampilan 4. Beberapa tindakan rehabilitasi pada pasien luka bakar fase akut yaitu: a. Ranging pasif b. Mempertahankan posisis optimal dengan splint program untuk mencegah kontraktur dan deformitas c. Membina hubungan yang baik dengan pasien dan keluarganya 5. Prinsip utama yang dijalankan pada rehabilitasi luka bakar fase penyembuhan ini adalah: a. Melanjutkan ranging pasif b. Meningkatkan ranging aktif dan strengthening (penguatan) c. Melatih aktivitas harian (makan, minum, jalan, duduk, tidur dan mandi) d. Mulai melatih kegiatan bekerja, bermain dan belajar 6. Beberapa usaha penanganan skar untuk mencegah terjadinya kontraktur adalah sebagai berikut: a. Pijat Skar (Scar Message) b. Pressure Garments
Kontraktur a.
Pendahuluan
Kontraksi merupakan suatu proses yang normal pada proses penyembuhan luka, sedangkan kontraktur merupakan suatu keadaan patologis tingkat akhir dari suatu kontraksi. Umumnya kontraktur terjadi apabila pembentukan sikatrik berlebihan dari proses penyembuhan luka. Penyebab utama kontraktur adalah tidak ada atau kurangnya mobilisasi sendi akibat suatu keadaan antara lain imbalance kekuatan otot, penyakit neuromuskular, penyakit degenerasi, luka bakar, luka trauma yang luas, inflamasi, penyakit kongenital, ankilosis dan nyeri. Definisi kontraktur adalah hilangnya atau kurang penuhnya lingkup gerak sendi secara pasif maupun aktif karena keterbatasan sendi, fibrosis jaringan penyokong, otot dan kulit. Banyaknya kasus penderita yang mengalami kontraktur dikarenakan kurangnya disiplin penderita sendiri untuk sedini mungkin melakukan mobilisasi dan kurangnya pengetahuan tenaga medis untuk memberikan terapi pengegahan, seperti perawatan luka, pencegahan infeksi, proper positioning dan mencegah immobilisasi yang lama. Efek
kontraktur menyebabkan terjadinya gangguan fungsional, gangguan mobilisasi dan gangguan aktifitas kehidupan sehari-hari. B. Proses Penyembuhan Luka Proses penyembuhan luka sangat mempengaruhi terjadinya sikatrik dan jaringan yang menyebabkan kontraktur, untuk itu perlu diingat kembali fase-fase penyembuhan luka. 1. Fase Inflamasi / fase substrat / fase eksudasi / lag phase Biasanya berlangsung mulai hari pertama luka sampai h ari kelima. Fase ini bertujuan menghilangkan mikroorganisme yang masuk kedalam luka, bendabenda asing dan jaringan mati. Semakin hebat infamasi yang terjadi makin lama fase ini berlangsung, karena terlebih dulu harus ada eksudasi yang diikuti penghancuran dan resorpsi sebelum fase proliferasi dimulai. Fase ini mempunyai 3 komponen, yaitu : a. Komponen vaskuler Pembuluh darah yang terputus pada luka akan menyebabkan perdarahan dan tubule berusaha menghentikannya dengan vasokonstriksi dan retraksi ujung pembuluh darah. Sel mast dalam jaringan ikat menghasilkan scrotonin dan histamin yang meningkatkan permeabilitas kapiler sehingga terjadi eksudasi cairan, penyebukan sel radang disertai vasodilatasi lokal yang menyebabkan udem. b. Komponen hemostatik Hemostasis terjadi karena trombosit yang keluar dari pembuluh darah saling melengk et, dan bersama dengan jala fibrin yang terbentuk ikut membekukan darah yang keluar dari pembuluh darah. c. Komponen selluler Aktivitas seluler yang terjadi adalah pergerakan leukosit menembus dinding pembuluh darah (diapedesis) menuju luka karena daya kemotaksis. Leukosit mengeluarkan enzim hidrolitik yang membantu mencerna bakteri dan kotoran luka. Limfosit dan monosit yang kemudian muncul ikut memakan dan menghancurkan kotoran luka dan bakteri. 2. Fase proliferasi / fase fibroplasi / fase jaringan ikat Fase ini berlangsung dari akhir fase inflamasi sampai kira-kira akhir minggu ketiga, mempunyai 3 komponen, yaitu : a. Komponen epitelisasi
Epitel tepi luka yang terdiri dari sel basal terlepas d ari dasarnya dan berpindah mengisi permukaan luka. Tempatnya kemudian diisi oleh sel baru yang terbentuk dari proses mitosis. Proses migrasi hanya dapat terjadi ke arah yang lebih rendah atau datar. Proses ini baru berhenti setelah epitel saling menyentuh dan menutup seluruh permukaan luka. b. Komponen kontraksi luka Kontraksi luka disebut juga pertumbuhan intussuseptif, tujuan utama adalah penutupan luka atau memperkecil permukaan luka. Proses terjadinya kontraksi luka ini berhubungan erat dengan proses fibroplastik. Fibroblast berasal dari sel mesenkim yang belum berdiferensiasi, menghasilkan mukopolisakarida, asam aminoglisin dan prolin yang merupakan bahan dasar kolagen serat yang akan mempertautkan luka. Serat dibentuk dan dihancurkan kembali untuk penyesuaian diri dengan tegangan pada luka yang cenderung mengkerut. Sifat ini bersamaan dengan sitat kontraktil miofibroblast menyebabkan tarikan pada tepi luka. c. Reparasi jaringan ikat Luka dipenuhi sel radang, fbroblast dan kolagen yang disertai dengan adanya peningkatan vaskularisasi karena proses angiogenesis membentuk jaringan berwarna kemerahan dengan permukaan berbenjol halus yang disebut jaringan granulasi. 3. Fase remodeling/fase resorpsi/fase maturasi/fase diferensiasi/penyudahan Pada fase ini terjadi proses pematangan yang terdiri dari penyerapan kembali jaringan yang berlebihan. Fase ini dimulai akhir minggu ketiga sampai berbulan bulan dan dinyatakan berakhir kalau semua tanda radang sudah lenyap. Udem dan sel radang diserap, sel mudah menjadi matang, kapiler baru menutup dan diserap, kolagen yang berlebihan diserap dan sisanya mengerut sesuai dengan regangan yang ada. Selama proses ini dihasilkan jaringan parut yang pucat, tipis dan lemas serta mudah digerakkan dari dasar. Pada akhir fase ini perupaan luka kulit mampu menahan regangan kira-kira 80% kemampuan kulit normal. Hal ini tercapai kira-kira 3-6 bulan setelah penyembuhan. C. Klasifikasi Kontraktur Berdasarkan lokasi dari jaringan yang menyebabkan ketegangan, maka kontraktur dapat diklasifikasikan menjadi : 1. Kontraktur Dermatogen atau Dermogen Kontraktur yang disebabkan karena proses terjadinya di kulit, hal tersebut dapat terjadi karena kehilangan jaringan kulit yang luas misalnya pada luka bakar yang dalam dan luas, loss of skin/tissue dalam kecelakaan dan infeksi. 2. Kontraktur Tendogen atau Myogen
Kontraktur yang tejadi karena pemendekan otot dan tendon-tendon. Dapat terjadi oleh keadaan iskemia yang lama, terjadi jaringan ikat dan atropi, misalnya pada penyakit neuromuskular, luka bakar yang luas, trauma, penyakit degenerasi dan inflamasi. 3. Kontraktur Arthrogen . Kontraktur yang terjadi karena proses didalam sendi-sendi, proses ini bahk an dapat sampai terjadi ankylosis. Kontraktur tersebut sebagai akibat immobilisasi yang lama dan terus menerus, sehingga terjadi gangguan pemendekan kapsul dan ligamen sendi, misalnya pada bursitis, tendinitis, penyakit kongenital dan nyeri. D. Patofisiologi Apabila jaringan ikat dan otot dipertahankan dalam posisi memendek dalam jangka waktu yang lama, serabut-serabut otot dan jaringan ikat akan menyesuaikan memendek dan menyebabkan kontraktur sendi. Otot yang dihertahan memendek dalam 5-7 hari akan mengakibatkan pemendekan perut otot yang menyebabkan kontraksi jaringan kolagen dan pengurangan jaringan sarkomer otot. Bila posisi ini berlanjut sampai 3 minggu atau lebih, jaringan ikat sekitar sendi dan otot akan menebal dan menyebabkan kontraktur. E. Pencegahan Kontraktur Pencegahan kontraktur lebih baik dan efektif daripada pengobatan. Program pencegahan kontraktur meliputi : 1. Mencegah infeksi Perawatan luka, penilaian jaringan mati dan tindakan nekrotomi segera perlu diperhatikan. Keterlambatan penyembuhan luka dan jaringan granulasi yang berlebihan akan menimbulkan kontraktur. 2. Skin graft atau Skin flap Adanya luka luas dan kehilangan jaringan luas diusahakan menutup sedini mungkin, bila perlu penutupan kulit dengan skin graft atau flap. 3. Fisioterapi Tindakan fisioterapi harus dilaksanakan segera mungkin meliputi ; a. Proper positioning (posisi penderita) b. Exercise (gerakan-gerakan sendi sesuai dengan fungsi) c. Stretching
d. Splinting / bracing e. Mobilisasi / ambulasi awal F. Penanganan Kontraktur Hal utama yang dipertimbangkan untuk terapi kon traktur adalah pengembalian fungsi dengan cara menganjurkan penggunaan anggota badan untuk ambulasi dan aktifitas lain. Menyingkirkan kebiasaan yang tidak baik dalam hal ambulasi, posisi dan penggunaan program pemeliharaan kekuatan dan ketahanan, diperlukan agar pemeliharaan tercapai dan untuk mencegah kontraktur sendi yang rekuren. Penanganan kontraktur dapat dliakukan secara konservatif dan operatif : 1. Konservatif Seperti halnya pada pencegahan kontraktur, tindakan konservatif ini lebih mengoptimalkan penanganan fisioterapi terhadap penderita, meliputi : a. Proper positioning Positioning penderita yang tepat dapat mencegah terjadinya kontraktur dan keadaan ini harus dipertahankan sepanjang waktu selama penderita dirawat di tempat tidur. Posisi yang nyaman merupakan posisi kontraktur. Program positioning antikontraktur adalah penting dan dapat mengurangi udem, pemeliharaan fungsi dan mencegah kontraktur. Proper positioning pada penderita luka bakar adalah sebagai berikut : - Leher : ekstensi / hiperekstensi - bahu : abduksi, rolasi eksterna - Antebrakii : supinasi - Trunkus : alignment yang lurus - Lutut : lurus, jlarak antara lutut kanan dan kiri 20 ” - Sendi panggul tidak ada fleksi dan rolasi eksterna - Pergelangan kaki : dorsofleksi a. Exercise Tujuan tujuan exercise untuk mengurangi udem, memelihara lingkup gerak sendi dan mencegah kontraktur. Exercise yang teratur dan te rus-menerus pada seluruh persendian baik yang terkena luka bakar maupun yang tidak terkena, merupakan tindakan untuk mencegah kontraktur. Adapun macam-macam exercise adalah :
- Free active exercise : latihan yang dilakukan oleh penderita sendiri. - Isometric exercise : latihan yang dilakukan oleh p enderita sendiri dengan kontraksi otot tanpa gerakan sendi. - Active assisted exercise : latihan yang dilakukan oleh penderita sendiri tetapi mendapat bantuan tenaga medis atau alat mekanik atau anggota gerak penderita yang sehat. - Resisted active exercise : latihan yang dilakukan oleh penderita dengan melawan tahanan yang diberikan oleh tenaga medis atau alat mekanik. - Passive exercise : latihan yang dilakukan oleh tenaga medis terhadap penderita. b. Stretching Kontraktur ringan dilakukan strectching 20-30 menit, sedangkan kontraktur berat dilakukan stretching selama 30 menit atau lebih diko mbinasi dengan proper positioning. Berdiri adalah stretching yang paling baik, berdiri tegak efektif untuk stretching panggul depan dan lutut bagian belakang. c. Splinting / bracing Mengingat lingkup gerak sendi exercise dan positioning merupakan hal yang penting untuk diperhatikan pada luka bakar, untuk mempertahankan posisi yang baik selama penderita tidur atau melawan kontraksi jaringan terutama penderita yang mengalami kesakitan dan kebingungan. d. Pemanasan Pada kontraktur otot dan sendi akibat scar yang disebabkan oleh luka bakar, ultrasound adalah pemanasan yang paling baik, pemberiannya selama 10 menit per lapangan. Ultrasound merupakan modalitas pilihan untuk semua sendi yan g tertutup jaringan lunak, baik sendi kecil maupun sendi besar. 2. Operatif Tindakan operatif adalah pilihan terakhir apabila pcncegahan kontraktur dan terapi konservatif tidak memberikan hasil yang diharapkan, tindakan tersebut dapat dilakukan dengan beberapa cara : a. Z – plasty atau S – plasty Indikasi operasi ini apabila kontraktur bersama dengan adanya sayap dan dengan kulit sekitar yang lunak. Kadang sayap sangat panjang sehingga memerlukan beberapa Z plasty.
b. Skin graft Indikasi skin graft apabila didapat jaringan parut yang sangat lebar. Kontraktur dilepaskan dengan insisi transversal pada seluruh lapisan parut, selanjutnya d ilakukan eksisi jaringan parut secukupnya. Sebaiknya dipilih split thickness graft untuk l potongan, karena full thickness graft sulit. Jahitan harus berhati-hati pada ujung luka dan akhirnya graft dijahitkan ke ujung-ujung luka yang lain, kemudian dilakukan balut tekan. Balut diganti pada hari ke 10 dan dilanjutkan dengan latihan aktif pada minggu ketiga post operasi. c. Flap Pada kasus kasus dengan kontraktur yang luas dimana jaringan parutnya terdiri dari jaringan fibrous yang luas, diperlukan eksisi parsial dari parut dan mengeluarkan / mengekspos pembuluh darah dan saraf tanpa ditutupi dengan jaringan lemak, kemudian dilakukan transplantasi flap untuk menutupi defek tad i. Indikasi lain pemakaian flap adalah apabila gagal dengan pemakaian cara graft bebas untuk koreksi kontraktur sebelumnya. Flap dapat dirotasikan dari jaringan yang dekat ke defek dalam 1 kali kerja.
