BAB I
DEFINISI
Nyeri adalah pengalaman pen galaman sensorik dan d an emosional akibat akiba t adanya kerusakan jaringan yang sedang atau akan terjadi, atau pengalaman sensorik dan emosional yang merasakan seolah-olah terjadi kerusakan jaringan. Berdasarkan onsetnya, nyeri dikelompokkan menjadi 2, yaitu: - Nyeri akut -
: nyeri dengan onset segera dan durasi terbatas
Nyeri kronis : nyeri yang bertahan untuk periode waktu yang lama, lebih dari 6 minggu
Berdasarkan derajatnya, nyeri dikelompokkan menjadi 3 yaitu : - Nyeri ringan : sedikit mengganggu aktifitas sehari-hari (sistem (sistem skala 1-3) - Nyeri sedang : gangguan nyata pada aktifitas sehari-hari (sistem skala 4-6) - Nyeri berat
: tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari (sistem skala 7-10)
-
: tidak ada nyeri
Skala 0
Manajemen nyeri adalah penatalaksanaan pasien dengan keluhan nyeri pada pasien rawat inap maupun rawat jalan dengan melakukan assesmen sampai dengan pemberian terapi sehingga keluhan nyeri pasien berkurang/hilang. A. Tujuan Umum Dengan dilakukannya manajemen nyeri pasien dapat berkurang/hilang sehingga dapat meningkatkan kualitas pelayanan B. Tujuan Khusus 1. Petugas dapat melakukan assesmen nyeri 2. Petugas dapat memberikan intervensi sesuai kewenangannya 3. Petugas dapat melakukan evaluasi pada pasien yang sudah mendapatkan pengelolaan nyeri. 4. Manajemen nyeri terdokumentasi sesuai ketentuan
BAB II
RUANG LINGKUP
Seluruh SDM keperawatan
BAB III TATA LAKSANA
A. CARA PENGKAJIAN/ASESMEN Semua pasien yang masuk di RSIA Lombok Dua Dua Flores Surabaya, petugas harus melakukan anamnesa dan dinilai skala nyerinya. 1. Anamnesa Anamnesa yang dilakukan terhadap pasien dengan cara menanyakan kepada pasien meliputi : a. P (Provokes / Point ) : Faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri b. Q (Quality) : Bagaimana rasa nyerinya R (Radiation / Relief) : Melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri c. S ( Severity ) : Keparahan atau intensitas nyeri d. T
(Time
/
On
set)
:
Waktu
atau
lama
serangan
atau
frekuensi
Nyeri 2. Asesmen/Penilaian Skala Nyeri Asesmen nyeri yang dilakukan di RSIA Lombok Dua Dua Flores Surabaya menggunakan 3 cara yaitu : a. Numeric Scale digunakan untuk pasien dewasa dan anak yang usianya lebih 8 tahun. Cara mengukur skala nyeri dengan numeric scale adalah dengan menyakan pada pasien mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10. Setelah mendapatkan hasil numeriknya dikategorikan :
-0
: tidak nyeri
- 1 – 3
: nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
- 4 – 6
: nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
- 7 – 10
: nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari
b. Wong baker faces pain scale digunakan untuk pasien (dewasa dan anak lebih 3 tahun) yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka. Cara mengukur nyerinya adalah dengan mencocokan ekspresi wajah pasien dengan gambar yang ada dipanduan (seperti dibawah ini)
Kemudian dari gambar yang cocok tentukan numeriknya. Dari hasil numeric bias didapatkan keterangan atau kondisi pasien yaitu : -0
: ekspresi rilek, tidak merasa nyeri sama sekali
-2
: sedikit nyeri
-4
: cukup nyeri
-6
: lumayan nyeri
-8
: sangat nyeri
- 10
: amat sangat nyeri (tak tertahankan)
c. FLACC Behavioral pain scale digunakan pada bayi dan pasien tidak sadar yang tidak dapat dinilai dengan Numeric Scale dan Wong baker faces pain scale. Cara penilaian adalah petugas mencocokan kondisi pasien dengan standar pada table berikut :
Kategori
Nilai 0
Smile
Smile
Nilai 1 /
Nilai 2
ceria Perubahan
(tidak
Ekspresi
ada ekspresi / sedih, stress,
ekspresi sedih)
sesekali
mengatup
menyeringai
wajah dagu rapat,
/ gemetar
meringis Legs
Normal posisi / Sulit, tegang, kaku
Menendang
rileks
nendang,
– tidak
kooperatif Activity
Tiduran posisi
normal, Posisi
tidak Tidak kooperatif
nyaman, nyaman,
pindah posisi
menggeliat, geser ke belakang dank e depan, kaku
Cry
Tidak saat
menangis Merengek, bangun
sadar
Melenguh,
series
/ sesekali menangis menangis, /
Nampak
tidak complain,
nyaman, merintih
tidak
suara jelas,
berteriak Consolability
Perasaan nyaman Nampak rileks bila dan relaksasi
disentuh,
Sangat
sulit
nyeri menjadi nyaman
berkurang dengan sentuhan
/
massage
Setelah mendapatkan nilai dari ke lima skor diatas kemudian dijumlahkan, apabila : - Nilai 1-3 termasuk nyeri ringan - Nilai 4-6 termasuk nyeri sedang - Nilai 7-10 termasuk nyeri berat
B. PENATALAKSANAAN Setelah petugas mengetahui skala nyeri pasien maka akan dilakukan intervensi sesuai dengan skala nyeri pasien. Tindakan yang dilakukan adalah : 1. Pasien yang mengalami nyeri derajat ringan (skala 1-3) dilakukan edukasi untuk relaksasi dan distraksi 2. Apabila dengan tehnik relaksasi dan distraksi, keluhan nyeri tidak berkurang dilakukan kolaborasi medis untuk pemberian therapy jenis NSAID 3. Pasien yang mengalami nyeri derajat sedang (skala 4-6) dilakukan kolaborasi medis untuk pemberian therapy jenis NSAID / opioid dosis ringan 4. Pasien yang mengalami nyeri derajat berat (skala 7- 10) dilakukan kolaborasi medis untuk pemberian therapy jenis opioid 5. Apabila dengan pemberian therapy farmaka jenis opioid, tetapi keluhan nyeri belum teratasi maka, bila diperlukan Dokter DPJP akan merujuk kepada Tim nyeri intervensi
C. EVALUASI Evaluasi atau reasesmen dilakukan sesuai dengan derajat nyeri pasien yaitu : 1. Semua pasien dirawat inap dilakukan reasesmen terhadap nyeri minimal tiap 8 jam (saat pergantian shift b. Perawat ) dan bila dipe rlukan 2. Satu jam setelah dilakukan tindakan keperawatan distraksi / relaksasi 3. 15 - 30 menit setelah pasien mendapatkan therapi analgetik oral dan injeksi analgetik 4. 5 menit setelah pemberian nitrat dan obat intra vena pada
pasien nyeri jantung
/cardiac 5. Lima menit setelah pasien yang mendapatkan therapi injeksi opioid
BAB IV DOKUMENTASI
A. Asesmen nyeri didokumentasikan pada RM B. Diagnosa keperawatan nyeri disokumentasikan pada RM C. Intervensi nyeri didokumentasikan pada RM D. Implementasi nyeri didokumentasikan pada RM E. Evaluasi nyeri didokumentasikan pada RM terintegrasi F. Edukasi nyeri 1. Pada derajat ringan (1-3) yaitu dilakukan edukasi dengan relaksasi dan distraksi didokumentasikan pada RM pada kolom perawat/bidan 2. Edukasi nyeri dengan derajat sedang sampai berat dilakukan edukasi oleh dokter dan didokumentasikan pada RM kolom dokter spesialis/RMO Edukasi nyeri dengan derajad berat dilakukan edukasi oleh tim nyeri intervensi didokumentasikan pada kolom manajemen nyeri 3. Semua edukasi yang dilakukan didokumentasikan pada Form (Buku Registrasi Edukasi Pasien)
