BAB I PENDAHULUAN
Penyakit pada pankreas dan sistem bilier mempengaruhi jutaan orang Amerika setiap penyakit kandung
tahun
. Menurut Survei Kesehatan Nasional
empedu mempengaruhi
sekitar 6,3
dan Gizi,
juta pria
dan 14,2
juta wanita di Amerika Serikat, terutama antara usia 24 – 24 – 74 74 tahun. Sekitar satu juta kasus
baru cholelithiasis, didiagnosa
setiap
tahun. Insiden batu
empedu lebih tinggi di kalangan perempuan; orang dewasa di atas usia 40, dan orang
yang
peradangan dari per 100.000
mengalami
obesitas. Cholangitis,sebuah
saluran-saluran empedu
orang. Tingkat
kanker
terjadi pada
kandung
istilah untuk
tingkat 2-7 kasus
empedu adalah
sekitar 2,5
dari 100.000 orang Tumor ductus empedu lebih jarang dibandingkan kanker kandung empedu. Pada study otopsi, insiden 0.01-0.2 % telah di laporkan. Diperkirakan ada kira-kira 500 kasus baru per tahun di amerika. Ada beberapa bukti bahwa insiden mungkin mungkin meningkat; bagaimanapun bagaimanapun hal ini mungkin berkaitan dengan aplikasi duktus biliaris imaging dengan ERCP (endoscopic ( endoscopic retrograde cholangis pancreatografy). pancreatografy). Tumor ductus ductus biliaris proximal lebih sering dibanding bagian distal . Benign tumor ductus biliaris lebih jarang, kurang dari 150 kasus dilaporkan dalam literature berbahasa Inggris. Kebanyakan pasien dengan lesi diatas mengalami jaundice oleh karena obstruksi biliaris oleh tumor tersebut. Biasanya tumornya kecil dan sukar untuk dideskripsikan pada studi imaging, seperti ultrasonography dan CT-Scan, tetapi teknik tersebut merupakan petunjuk tingkatan obstruksi dan membantu menentukan metastase. Cholangiography lewat endoscopic atau transhepatic diperlukan untuk menggambarkan biliaris dan lesinya secara anatomi. Penyakit yang menyebabkan perlambatan atau berhentinya aliran empedu cukup banyak sehingga sering menyebabkan kesukaran dalam diagnosa.
1
Sedangkan kepastian diagnosa adalah penting sekali karena berhubungan dengan pengobatan yang berbeda, apakah memerlukan tindakan operasi atau hanya medikamentosa. Banyaknya pemeriksaan yang dapat dilakukan padan penderita ikterus belum tentu dapat menentukan diagnosa yang tepat. Oleh karena itu diperlukan algoritme pemeriksaan yaitu pemeriksaan yang sistimatik dan terarah dalam rangka penentuan diagnosa. Dalam usaha menentukan diagnosa dilakukan pemeriksaan yang dapat memberikan gambaran saluran empedu dan dapat menunjukan letak dari sumbatan. Banyaknya imaging yang dapat dilakukan dengan memakai alat dari konvensional sampai alat canggih maka
pemilihan
pemeriksaan
adalah
amat
penting.
Pemeriksaan
Radiologi/imaging untuk menentukan penyakit penyebab kolestasis yang sering digunakan adalah Ultranonografi, Computerized Tomografi (CT scan), Endoscopic Retrograde Cholangiopanreografi (ERCP), Magnetik Resonance cholangiopancreotografi (MRCP), Percutaneus Transhepatic Cholangiografi (PTC).
2
Sedangkan kepastian diagnosa adalah penting sekali karena berhubungan dengan pengobatan yang berbeda, apakah memerlukan tindakan operasi atau hanya medikamentosa. Banyaknya pemeriksaan yang dapat dilakukan padan penderita ikterus belum tentu dapat menentukan diagnosa yang tepat. Oleh karena itu diperlukan algoritme pemeriksaan yaitu pemeriksaan yang sistimatik dan terarah dalam rangka penentuan diagnosa. Dalam usaha menentukan diagnosa dilakukan pemeriksaan yang dapat memberikan gambaran saluran empedu dan dapat menunjukan letak dari sumbatan. Banyaknya imaging yang dapat dilakukan dengan memakai alat dari konvensional sampai alat canggih maka
pemilihan
pemeriksaan
adalah
amat
penting.
Pemeriksaan
Radiologi/imaging untuk menentukan penyakit penyebab kolestasis yang sering digunakan adalah Ultranonografi, Computerized Tomografi (CT scan), Endoscopic Retrograde Cholangiopanreografi (ERCP), Magnetik Resonance cholangiopancreotografi (MRCP), Percutaneus Transhepatic Cholangiografi (PTC).
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 ANATOMI dan FISIOLOGI SISTEM BILLIER 2.1.1 ANATOMI SISTEM BILLIER
Vesica biliaris ( Kantung empedu)
1. Lokasi dan Deskripsi Vesica biliaris adalah sebuah kantung berbentuk buah pir yang terletak pada permukaan bawah hepar. Vesica biliaris mempunyai kemampuan menampungempedu sebnayak 30-50 ml dan menyimpannya, seta memekatkan empedu dengan cara mengabsorpsi air. Vesica biliaris dibagi menjadi fundus, corpus dan collum. Fundus vesica biliaris berbentuk bulat dan biasanya menonjol di bawah margo inferior infe rior hepar, penojolan ini merupakan tempat fundus bersentuhan dengan dinding anterior abdomen setinggi ujung cartilago costalis IX dextra. Corpus Vesica biliaris terletak dan berhubungan dengan facies visceralis hepar dan arahnya ke atas, belakang dan kiri. Collum Vesica biliaris melanjutkan diri sebagai ductus cysticus, yang berbelok ke dalam omentum minus dan bergabung dengan sisi kanan ductus hepaticus communis untuk membentuk ductus choledochus.Pereitoneum meliputi seluruh bagian fundus Vesica biliaris dan menghubungkan corpus dan collum Vesica biliaris dengan facies hepar. 2. Perdarahan Arteriae arteri cystica, cabang arteria hepatica dextra Venae vena cystica mengalirkan darah langsung ke vena porta Sejumlah arterie dan venae kecil juga berjalan antara hepar dan Vesica biliaris 3. Aliran limfe
3
Cairan limfe mengalir ke nodus cysticus yang terletak dekat collum Vesica biliaris. Dari sini pembuluh limfe berjalan ke nodi hepatici dengan berjalan sepanjang perjalanan arteria hepatica communis dan kemudian ke nodi coelici. 4. Persarafan Saraf simpatis dan parasimpatis membentuk plexus coeliacus. Vesica biliaris berkontraksi sebagai respon terhadap hormon kolesistokinin yang dihasilkan oleh tunica mucosa duodenum karena masuknya makanan berlemak dari gaster.
Ductus hepaticus Ductus hepaticus dexter dan sinister keluar dari lobus hepatis dexter dan sinister pada porta hepatis. Keduanya segera bersatu membentuk ductus hepaticus communis. Panjang ductus hepaticus sekitar 1 1/2 inci (4 cm) dan berjalan turun di pinggir bebas omentum minus. Ductus ini bergabung dengan ductus cysticus dari vesica biliaris yang ada di sisi kanannya membentuk ductus choledochus
Ductus choledocus Panjang ductus choledochus sekitar 3 inci (8 cm). pada bagian pertama perjalanannya , ductus terletak di pinggir bebas kanan omentum minus , di depan foramen epiploicum. Di sini ductus choledochus terletak di pinggir kanan vena portae hepatis dan pada sisi kanan arteria hepatica. Pada bagian kedua perjalanannya, ductus terletak di belakang pars superior duodenum di sebelah kanan arteria gastroduodenalis. Pada bagian ketiga perjalanannya, ductus terletak di dalam sulcus yang terdapat pada facies posterior caput pancreatic. Di sini, ductus choledochus bersatu dengan ductus pancreaticus.Ductus choledochus berakhir di bawah dengan menembus diniding medial pars descendens duodenum kira-kira di pertengahan panjangnya. Biasanya ductus choledochus bergabung dengan ductus pankreatikus, dan bersam-sama bermuara kedalam ampulla hepatopancreatica (ampulla vater).
4
Ductus Cysticus Panjang Ductus Cysticus sekitar 1
½
inci (3,8 cm) dan menghubungkan
collum vesicae biliaris dengan ductus hepaticus communis untuk ductus choledochus. Biasanya ductus cysticus berbentuk seperti huruf S dan berjalan turun dengan jarak yang bervariasi pada pinggir bebas kanan omentum minus. Tunica mucosa ductus cysticus menonjol untuk membentuk plica spiralis yang melanjutkan diri dengan plica yang sama pada collum vesicae biliaris. Plica ini umumnya dikenal sebagai “valvula spiralis”. Fungsi valvula spiralis adalah untuk mempertahankan lumen terbuka secara konstan
.
Gambar 1. Sistem Billier
5
2.1.2.FISIOLOGI SISTEM BILLIER
Vesica biliaris mempunyai fungsi sebagai tempat penyimpanan empedu. Vesica biliaris mempunyai kemampuan untuk memekatkan empedu dan untuk membantu proses ini, mukosa vesica biliaris mempunyai lipatan-lipatan permanen yang saling berhubungan sehingga permukaannya tampak seperti sarang tawon. Empedu dialirkan ke duodenum sebagai akibat kontraksi dan pengosongan parsial Vesica biliaris. Mekanisme ini diawali dengan masuknya makanan berlemak kedalam duodenum. Lemak menyebabkan pengeluaran homon kolesitokinin dari tunika mukosa duodenum. Lalu hormon masuk ke dalam darah dan menimbulkan kontraksi Vesica biliaris. Pada saat yang bersamaan, otot polos yang terletak pada ujungh distal ductus choledochus dan ampula relaksasi, sehingga memungkinkan masuknya cairan empedu yang pekat kedalam duodenum. Garam-garam empedu di dalam cairan empedu penting untuk mengemulsikan lemak di dalam usus serta membantu pencernaan dan absorpsi lemak. Empedu di produksi oleh sel hepatosit sebanyak 500-1500 ml/hari. Empedu terdiri dari garam empedu, lesitin dan kolesterl merupakan komponen terbesar (90%) cairan empedu. Sisanya adalah bilirubin, asam lemak dan garam anorganik. Di luar waktu makan, empedu disimpan sementara di dalam kandung empedu dan di sini mengalami pemekatan sekitar 50 %. Pengaliran cairan empedu diatur oleh 3 faktor , yaitu sekresi empedu oleh hati , kontraksi kandung empedu dan tahanan sfingter koledokus. Dalam keadaan puasa produksi akan dialih-alirkan ke dalam kandung empedu. Setelah makan, kandung empedu berkontraksi , sfingter relaksasi dan empedu mengalir ke dalam duodenum. Aliran tersebut sewaktu-waktu seperti disemprotkan karena secara intermiten tekanan saluran empedu akan lebih tinggi daripada tahanan sfingter. Hormon kolesistokinin (CCK) dari selaput mukosa usus halus yang disekresi karena rangsang makanan berlemak atau produk lipolitik di dalam
6
lumen usus, merangsang nervus vagus , sehingga terjadi kontraksi kandung empedu. Demikian CCK berperan besar terhadap terjadinya kontraksi kandung empedu setelah makan, Empedu yang dikeluarkan dari kandung emepdu akan dialirkan ke duktus koledokus yang merupakan lanjutan dari duktus sistikus dan duktus hepatikus. Duktus koledokus kemudian membawa empedu ke bagian at as KOMPONEN EMPEDU Empedu dalam hati
Empedu dalam kandung empedu
Air
97.5 gm %
92 gm %
Garam Empedu
1.1 gm %
6 gm %
Kolesterol
0.1 gm %
0.3 to 0.9 gm %
Bilirubin
0.04 gm %
0.3 gm %
Lecithin
0.04 gm %
0.3 gm %
Bikarbonat
28 mEq/l
10mEq/l
dari duodenum, dimana empedu mulai membantu proses pemecahan lemak di dalam makanan. Sebagian komponen empedu diserap ulang dalam usus kemudian dieksresikan kembali oleh hati. Tabel 1. Tabel komponen Empedu
2.2. ETIOPATOFISIOLOGI PENYAKIT PADA SISTEM BILLIER
Kolestasis
adalah
terganggunya
aliran
empedu
bahkan
sampai
berhentinya aliran empedu tersebut. Secara klinis dapat diketahui dengan adanya ikterus. Penyakit yang menyebabkan perlambatan atau berhentinya aliran empedu cukup banyak. Empedu yang disekresikan terus menerus oleh hepar masuk kedalam duktus biliaris yang kecil dalam hepar. Duktus biliaris yang kecil bersatu dan membentuk dua saluran yang lebi besar yang keluar dari permukaan bawah hepar sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri yang segera bersatu menjadi duktus hepatikus komunis. Duktus hepatikus komunis bergaung dengan duktus
7
sistikus menjadi duktus 2 kholedekus yang akan bersatu dengan duktus pankreatikus membentuk ampula
vateri
yang bermuara
di duadenum.
Penimbunan pigmen empedu dalam tubuh menyebabkan warna kuning sampai kehijauan pada jaringan yang disebut ikterus dan ini merupakan tanda penting dari penyakit hati, saluran empedu dan penyakit darah. Mekanisme terjadinya ikterus adalah menyangkut pengertian pembentukan, teiransfort, metabolisme dan ekresi bilirubin. Terdapat 4 mekanisme dimana hiperbilirubinemia dan ikterus dapat terjadi : 1. Pembentukan bilirubin berlebihan 2. Gangguan pengambilan bilirubin tak terkonyugasi oleh hati 3. Gangguan konyugasi bilirubin 4. Pengurangan eksresi bilirubin terkonyugasi dalam empedu akibat faktor intra hepatik dan ekstra hepatik yang bersifat obstruksi fungsional/mekanik. Penyebab ikterus kholestatik bisa intra hepatik atau ekstrahepatik. Penyebab intra hepatik adalah inflamasi, batu, tumor, kelainan kongenital duktus biliaris. Kerusakan dari sel paremkim hati menyebabkan gangguan aliran dari garam bilirubin dalam hati akibatnya bilirubin tidak sempurna dikeluarkan kedalam duktus hepatikus karena terjadinya retensi dan regurgitasi. Jadi akan terlihat peninggian bilirubin terkonyugasi dan bilirubin tidak terkonyugasi dalam serum. Penyumbutan duktus biliaris yang kecil intrahepatal sudah cukup menyebabkan ikterus. Kadang-kadang kholestasis intra hepatal disertai dengan obstruksi mekanis didaerah ekstra hepatal. Obstruksi mekanik dari aliran empedu
intra
hapatal
yang
disebabkan
oleh
batu/hepatolith
biasanya
menyebabkan fokal kholestasis, keadaan ini biasanya tidak terjadi hiper bilirubinemia karena dikompensasi oleh hepar yang masih baik. Kholangitis supuratif yang biasanya disertai pembentukan abses dan ini biasanya yang menyebabkan ikterus. Infeksi sistemik dapat mengenai vena porta akan menyebabkan invasi kedinding kandung empedu dan traktus biliaris. Pada intra hepatik kholestasis biayanya terjadi kombinasi antara kerusakan sel hepar dan gangguan metabolisme (kholestasis dan hepatitis). Ekstra hepatik kholestatik disebabkan gangguan aliran empedu kedalam usus
8
halus sehingga akibatnya terjadi peninggian bilirubin terkonyugasi dalam arah. Penyebab yang paling sering dari ekstra hepatik kholest atik adalah batu diduktus kholedekhus dan duktus sistikus, tumor duktus kholedekus, kista duktus kholeskhus, tumor kaput pankreas, sklerosing kholangitis.
2.2.1 Penyakit Batu Empedu
Menurut gambaran makroskopik dan komposisi kimianya, batu saluran empedu dapat diklasifikasikan menjadi tiga kategori mayor, yaitu: 1) Batu saluran kolesterol di mana komposisi kolesterol melebihi 70%. 2) Batu pigmen coklat atau calcium bilirubinate yang mengandung cabilirubinate sebagai komponen utama. 3) Batu pigmen hitam yang kaya akan residu hitam tak terekstraksi. Dimasyarakat Barat komposisi utama batu empedu adalah kolesterol, sedangkan penelitian di Jakarta pada 51 pasien didapatkan batu pigmen pada 73% pasien dan batu kolesterol pada 27% pasien.Ada tiga faktor penting yang berperan dalam patogenesis batu kolesterol yaitu: 1)Hipersaturasi kolesterol dalam kandung empedu 2)Percepatan terjadinya kristalisasi kolesterol 3)Gangguan motilitas kandung empedu dan usus. Adanya pigmen di dalam inti batu kolesterol berhubungan dengan lumpur kandung empedu pada sadium awal pembentukan batu. Patogenesis batu pigmen melibatkan infeksi saluran empedu, stasis empedu, malnutrisi, dan faktor diet. Kelebihan aktifitas enzim β -glucuronidase bakteri dan manusia (endogen) memegang peran dalam patogenesis batu pigmen pada pasien di daerah negara Timur. Hidrolisis bilirubun oleh enzim tersebut akan membentuk bilirubin tak terkonjugasi yang akan mengendap sebagai calcium bilirubunate. Enzim β glucuronidase bakteri berasal dari kuman E.Coli dan kuman lainnya disaluran empedu. Enzim ini dihambat oleh glucarolactone yang konsentrasinya meningkat pada pasien dengan diet rendah protein dan rendah lemak.
9
Manisfestasi klinis
Gambar 2. Proses pembentukan batu
Manisfestasi Klinis Pasien dengan batu empedu dapat dibagi menjadi tiga kelompok: pasien dengan batu asimtomatik, pasien dengan batu empedu simtomatik dan pasien dengan komplikasi batu empedu (kolesistitis akut, ikterus, kolangitis dan pankreatitis).Sebagian besar (80%) pasien dengan batu empedu tanpa gejala baik waktu diagnosis maupun selama pemantauan. Studi perjal anan penyakit dari 1307 pasien dengan batu empedu selama 20 tahun memperlihatkan bahwa sebanyak 50% pasien tetap asimtomatik, 30% mengalami kolik bilier dan 20% mendapat komplikasi.
10
Gejala batu empedu yang dapat dipercaya adalah kolik bilier. Keluhan ini didefinisikan sebagai nyeri di perut atas berlangsung lebih dari 30 menit dan kurang dari 12 jam. Biasanya lokasi nyeri di perut atas atau epigastrium tetapi bisa juga di kiri dan prekordial
2.2.2 Keganasan Sistem Billier
Didalam kandung empedu papilloma dan adenoma dapt menyebabkan filling defek yang tidak bergerak , tetapi keadaan yang paling umum dari tipe ini adalah nonneoplastic cholesterol polip. Lesi dari dinding kandung empedu dapat dilihat dengan ultrasonografi kandung empedu dan kolesistografi oral. Adenokarsinoma biasa terjadi berhubungan dengan batu empedu. Massa di dalam kandung empedu dapat ditentukan dengan pemeriksaan US dan CT. Metastasis ke kandung empedu dapat terjadi pada pasien dengan difus melanoma.Di dalam duktus biliaris kolangiokarsinoma menyempitan dari duktus dan akhirnya obstruksi. Biasanya lesi mempunyai gambaran radiologi mirip striktur, tetapi pada suatu waktu itu menyebabkan filling defek yang berlainan. Tumor dapat multisentrik dan kemudian mungkin tidak dapat dibedakan dari Sclerosing cholangitis. Suatu villious adenoma atau karsinoid juga timbul di dalam sistem duktus Kolangiokarsinoma adalah suatu tumor ganas dari duktus biliaris atau saluran empedu. Hal ini ditandai dengan perkembangan yang abnormal dari saluran emepdu intrahepatik dan ekstrahepatik. Tumor keras dan berwarna putih , merupakan tumor kelenjar yang berasal dari epitel saluran empedu. Sel-sel tumor mirip dengan epitel saluran empedu. Cholangiocarcinoma merupakan penyakit berbahaya primer hepatic umum yang kedua
setelah hepatocellular carcinoma. Pasien dengan intrahepatic
cholangiocarcinomas ( cholangiocellular carcinoma) mempunyai prognosis yang buruk pada tumor metastase awal. Penggunaan thorotrast ( suatu medium
11
kontras yang dimasukan kedalam pembuluh darah) pada tahun sebelumnya menjadi satu-satunya kemungkinan terapi. Kanker saluran pipa empedu berbeda dengan kanker kantong empedu kanker distribusinya sama pada pria dan wanita. Semua cholangiocarcinomas pertumbuhannya lambat, infiltrative local, dan metastasenya lambat Faktor predisposisi kanker saluran empedu ,meliputi :
keluarga Sejarah [dari;ttg] sejak lahir fibrocysts
Hepatic sejak lahir fibrosis
Dilatasi Cystic ( dengan kata lain, Caroli penyakit)
Choledochal bisul
Hati Polycystic
Von Meyenburg kompleks
Infestasi parasit.
Batu empedu dan hepatolithiasis
Faktor penyebab dari semua kanker saluran empedu masih tetap tidak dapat ditentukan dengan pasti. Proses inflamasi kronis, seperti pada Primary Sclerosing Cholangitis (PSC) atau infeksi parasit kronis diduga mempunyai peranan dalam menginduksi hyperplasia, proliferasi kronis diduga mempunyai peranan dalam menginduksi hyperplasia, proliferasi sellluler dan terutama transformasi maligna. Sedangkan batu empedu hepatitis kronis dan sirosis bukan merupakan faktro resiko terjadinya penyakit ini.
Tanda dan Gejala Klinis 1. Jaundice jaundice adalah manifestasi klinik yang paling sering ditemukan dan umumnya paling baik dideteksi langsung dibawah sinar matahari. obstruksi dan kolestasis cenderung terjadi pada tahap awal jika tumor berlokasi di duktus hepatikus komunis dan duktus koledokus. Jaundice yang terjadi pada tahap akhir bila tumor berlokasi di perihilar atau intrahepatik ini merupakan tanda bahwa penyakit sudah berada dalam 12
tahap yang parah. hal ini terjadi oleh karena peningktatan kadar bilirubin oleh karena obstruksi. 2. faeces berwarna kuning dempul 3. urin berwarna gelap 4. pruritus 5. rasa sakit pada perut kuadran kanan atas (abdomen) dengan rasa s akit yang menjalar ke punggung. 6. penurunan berat badan.
Lokasi tumor
kolangiokarsinoma ditemui dalam 3 daerah : 1. duktus intrahepatik 2. duktus ekstrahepatik ( tumor perihilar/tumor klatskin) terjadinya pada bifurcation duktus hepatica kanan dan kiri. jenis tumor pada lokasi ini adalah yang paling sering terjadi. 3. duktus ekstrahepatik distaltumor berlokasi mulai dari perbatasan atas pankreas ke ampulla. lebih dari 95 % kasus tumor yang berlokasi pada tempat ini adalah adenocarcinoma saluran dan banyak pasien yang dating dalam keadaan sudah tidak dapat dilakukan reseksi atau sudah bermetastase.
2.3 GAMBARAN RADIOLOGIK
Pada foto polos abdomen dapat dilihat gas atau kalsium di dalam traktus biliaris. Kira-kira 10% - 15% batu kandung empedu mengapur (kalsifikasi) dan dapat diidentifikasi sebagai batu kandung empedu pada foto polos abdomen. Mungkin pula penimbunan kalsium didalam kandung empedu yang mirip bahan kontras. Kadang-kadang dinding kandung empedu mengapur yang disebut porcelain gallbladder , yang penting sebab dari hubungan kelainan ini dengan karsinoma kandung empedu. Gas dapat terlihat dipusat kandung empedu gambaran berbentuk segitiga (Mercedez-Benz sign), gas didalam traktus bilier menyatakan secara tidak 13
langsung hubungan abnormal antara gas kandung empedu atau duktus choledochus. Ini dapat disebabkan oleh penetrasi ulkus duodeni ke dalam t raktus biliaris atau erosi batu ke dalam lambung, duodenum atau colon. Gas kadangkadang terlihat di dalam duktus sebagai manifestasi cholangitis disebabkan oleh organisme pembentuk gas. Gas di dalam kandung empedu dan dindingnya (emphysematous cholecystitis) adalah manifestasi dari infeksi serupa dan biasanya timbul pada diabetes, sekunder terhadap kemacetan dari arteri kistik disebabkan diabetic angipathy. Gas di dalam vena porta, tampak peerifer di dalam hepar, menyatakan secara tidak langsung usus necrosis tetapi itu dapat terjadi dengan cholecystitis cholangitis hebat. Kolesistografi oral ditemukan pertama kali 70 tahun yang lalu dan banyak diadakan perubahan kontras nontoxic iodinated organic compound diberikan oral yang diserap di dalam usus kecil, dieksresi oleh hati dan dipekatkan di dalam empedu memberikan kesempatan untuk menemukan batu kandung empedu yang tidak mengapur sebelum operasi. Dapat pula dideteksi kelainan intra abdominal lain dari kandung empedu. Kolesistografi intra vena dikerjakan sebagai pengganti kolesistografi oral.
Bahan
kontras
dipergunakan
adalah
iodipamide
(biligrafin
yang
mengandung iodine 50%). Ultrasonografi kandung empedu (GB-US) telah membuat suatu pengaruh yang hebat pada diagnose traktus biliaris. Ini telah menggantikan kolesistografi oral sebagai cara imaging pertama karena ini menawarkan bermacam-macam keuntungan. Tidak mempergunakan sinar X, tidak perlu menelan kontras. Kemampuan untuk menentukan ukuran duktus biliaris dan untuk mengevaluasi parenkim hepar dan pancreas sangat menguntungkan sekali. Seorang ultrasonografer yang mempunyai skill diperlukan untuk mendapatkan hasil yang optimum. Ultrasonografi memperlihatkan patologi anatomi dari pada pathofiologi, kolesitografi oral memperlihatkan kedua-duanya. Sebab banyak orang yang mempunyai batu kandung empedu asimtomatik. Ada suatu derajat tertentu agar batu tampak pada ultranografi kandung empedu adalah pasien
14
mengeluh. Ultrasonografi kandung empedu dapat mendeteksi batu kecilo dari pada kolesitografi oral. Ultrasonografi dapat pula untuk menemukan masa intraluminal selain dari pada batu, seperti adenoma, polip kolesterol, dan karsinoma kandung empedu. Kolesistografi telah berkembang sebagai studi dinamik dari patologi fisiologi dari sistem biliaris. Injeksi intravena dari technetium labeled imminodiacetic acid coumpounds memberikan imaging segera dari kandung empedu dan radioaktivitas dapat diikuti ke dalam duodenum. Kekurangan pengisian kandung empedu menunjukan obstruksi duktus sistikus dan tanda-tanda kolesistitis akuta. Kolesskintigrafi salah satu prosedur yang dapat mendeteksi obstruksi duktus biliaris sebelum dilatasi duktus timbul dan dapat dilihat dengan ultrasonografi. Berguna untuk mendeteksi atresia biliaris pada neonates dan kebocoran empedu oleh berbagai penyebab. Endoskopi retrograde cholangiography (ERCP) member injeksi langsung duktus koledokus dengan bahan kontras. Ini senilai special dalam mendeteksi batu di dalam duktus koledokus dan radang serta kelainan neoplastik duktus. Papilotomi, biopsy, mencari keterangan batu dari duktus biliaris, striktura dilatasi dan penempatan nasobiliary stents untuk membebaskan obstruksi semua mungkin dengan ERCP “percutaneus transhepatic cholangiography” dikerjakan dengan menyuntikan bahan kontras dibawah fluroskopi melalui jarum sempit, gauge berada di dalam parenkim hati. Ini penting, sama alasanya dengan ERC dan keuntungannya memungkinkan operator mengadakan drainage empedu. Bila perlu biopsi jarum. Drainage dari kumpulan cairan dan menempatkan eksternal dan internal drainage stants dapat dikerjakan secara perkutan. Computed
tomography
(CT);
CT
tidak
begitu
bernilai
dalam
mengevaluasi kandung emepedu dan sistem duktus dari pada metode yang lain, tetapi berguna pada situasi neoplasma parenkim hati. Dalam penentuan gas di dalam vena porta lebih sensitive dari pada foto polos. CT sensitive dalam mendeteksi kalsifikasi dan menentukan komposisi batu. Angiography adalah penting dalam menentukan lesi parenkim hepar. Magnetic resonance imaging (MRI) dari hepar, kandung empedu dan duktus
15
pada anak dilakukan karena pertimbangan radiasi ion tidak dipakai pada pemeriksaan ini
2.3.1. Sistem Billier
BNO AbdomenFoto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas .
karena hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopak. Kadang kandung empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium t i nggi dapat dilihat dengan foto polos. Pada peradangan akut
dengan
kandung
empedu yang membesar atau hidrops, kandung empedukadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar, di fleksura hepatica
Gambar 3. Foto rongent pada kolelitiasis
16
Ultrasonografi (USG)
Kolesistografi untuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras cukup baik karena relatif murah, sederhana, dan cukup akurat untuk melihat batu
radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran
batu.
Kolesistografi oral akan gagal pada keadaan ileus paralitik, muntah, kadar bilirubun serum. Diatas
2m g / d l , okstruksi pilorus, dan hepatitis karena pada
keadaan
tersebut
keadaan-
kontras tidak dapat mencapai hati Pemeriksaan
kolesitografi oral lebih bermakna pada penilaian fungsi kandung empedu.
Gambar 4. Batu pada kandung empedu
Computed Tomography
Computed tomography tidak dilakukan secara khusus untuk mengevaluasi kandung
empedu kecuali jika
diketahui bahwadinding
kandung
empedu mengalami suatu kelainan. CT dapat menunjukkan beberapa batu empedu, dan
penyakit
batu saluran empedu rendah dengan
pada pankreas. Kekhususanuntuk CT, tetapi CT
dapat
menunjukkan
beberapa dari mereka dan pankreatitis akut dan kronis yang berhubungan. Salah satu keuntungan dari CT adalah bahwa scan dapat membantu
menentukan
jenis batu empedu (misalnya kolesterol, pigmen, dll), mengidentifikasi dilatasi patologis dari
saluran-saluran empedu ekstrahepatik, dan
kanker pankreas dengan
akurasi 100%. CT
dapat
mendeteksi bukanlah 17
modalitas pencitraan pilihan untuk langsung,
tetapi
pada hati, kandung
sangat
memvisualisasikan
berguna dalam
empedu, dan
mengidentifikasi
sistem billier secara
mendiagnosis
penyakit
penyakit pankreas.Sensitivitas untuk
batu empedu duktus rendah,
namun, dalam
beberapa
kasus batu di saluran empedu dapat diidentifikasi.
Gambar 5. Gambaran CT-scan Batu kandung empedu
Oral Cholecystography Oral
cholecystogram
yang mempelajari gambaran ini pernah
radioopak
menjadi standar
empedu sebelum apapun sekitar
(OCG) adalah
USG dan
pada kantong empedu.Pemeriksaan
diagnostik untuk
pencitraan
CT . Proses dasar
pasien tidak
makan
kontras oral
dalam
6 jam sebelum
bentuk tablet (nama
pemeriksaan
menelan media
merek-Telopaque),
media
ini diserap
kandung
oleh
hati
dan dikeluarkan dalam empedu. Penelitian ini memiliki spesifisitas relatif baik untuk menunjukkan kandung empedu paten dan duktus sistikus. kondisi seperti penyumbatan duktus sistikus, hepatitis, atau penyumbatan pada duktus hepatika bisa
menyebabkan tidak
terlihatnya
paling umum dari tidak terlihatnya kurangnya persiapan pasien. Sering
kantong empedu. Penyebab
dari kantong empedu oleh OCG adalah kali pasien harus
menambah
dosis
18
agen kontras oral untuk menyingkirkan penyebab lain dari tidak terlihatnya kandung
empedu. Dengan
teknik pencitraan baru persiapan pasien hampir
selalu memuaskan. Dari hasil penelitian, kelemahan lain dari OCG adalah kantong empedu
tidak akan terlihat
jika bilirubin serum lebih besar dari
4 mg/100 ml. Hal ini karena tingginya bilirubin serum menunjukkan sirkulasi intrahepatik terganggu, sehingga kurangnya penyerapan dan sekresi telepaque.
Gambar 6. Oral Cholecystography
Percutaneous Transhepatic Cholangiography (PTC) Ini
adalah
dilakukan dalam
studi
lain radiografi yang
murni historis
pencitraan radiografi modern.
dan tidak
Baik itu
prosedur
diagnostik dalam kasus ikterus obstruktif yang dicurigai, dan terapi dari dilatasi saluran
empedu dengan
cara
kadang batu dapat dihilangkan risiko intervensi bedah
terbuka
dikeringkan selama dengan harus
prosedur. Kadang-
prosedur ini,
dihilangkan. Saat
ini
namun ada banyak
prosedur invasif lain dengan risiko lebih rendah dari PTC. Penelitian menusuk langsung permukaan kulit
ini
merupakan
jenis kolangiografi invasif
dari saluran empedu. Sebuah
jarum
melalui hati ke
halus ditusuk
yang dari dalam
19
saluran empedu. Risiko prosedur tusukan yang tertusuknya paru-paru, Ini bukan prosedur
mungkin
perdarahan dari yang mudah
hati dan
untuk
terjadi
termasuk
cedera vaskular.
melakukan sehingga
manfaat
dari prosedur harus jauh lebih besar daripada risikosebelum hal itu dilakukan.
Gambar 7. Percutaneous Transhepatic Cholangiography (PTC)
Kedua radiografi menunjukkan "jarum tipis" digunakan menusuk saluran empedu selama permeriksaan PCT. asepsis
tipis
yang
dilewatkan ke
Menggunakan jarum
dalam empedu dan saluran
kontras disuntikkan iodinasi.
Pohon empedu
apapun. Radiograf disebelah
kiri
untuk
media
ditunjukkan serta halangan
menunjukkan kontras di
saluran
empedu sebagai gambar positif, sebelah kanan adalah radiograf yang sama sebagai
gambar negatif. Perhatikan jarum
tipis pada
kedua
radiografi (panah putih).
Operatif dan T-tube cholangiogram Operasi cholangiogram dilakukan selama kolesistektomi . Ketika
bedah mencurigai
adanya
sisa batu
empedu
dokter
dalam saluran empedu maka
dilakukan operasi cholangiogram . Hal ini dapat dilakukan baik sebelum atau setelah pengangkatan kandung empedu .
20
Duktus
sistikus diikat ke proksimal leher
dan kateter dimasukkan ke dengan duktus hepatik.
dalam duktus
kandung
sistikus yang
berada
-
10
Sekitar 6
radiocontrast iodinasi larut disuntikkan, tidak menyuntikkan udara,
karena
harus sejumlah
Cholangiogram operasi juga
saat dapat
didekat ml
berhati-hati untuk
kecil udara
seperti batu empedu radiolusen. sistem bilier divisualisasikan termasuk
empedu
dapat terlihat
keseluruhan harus kontras mengisi
duodenum.
menunjukkan patensi
saluran empedu
dan ampula hepatopancreatic. Striktur, lesimassa,
dan dilatasi
dari saluran empedu juga bisa dinilai.Pemeriksaan ini berbeda dengan ERCP, pemeriksaan
ini
bukanlah tidak
menghilangkan batu dari
melakukan
terapi untuk
sistem bilier. Radiografi yang
diambil
menggunakan fluoroscopic C-arm dapat
dapat
dievaluasi. Fluoroscopic C-
arm pencitraan lebih dipilih untukfilm biasa karena waktu untuk memproses gambar yang panjang dengan film biasa.
Gambar 8. Operatif dan T-tube cholangiogram
21
Ini gambar yang diambil dengan C-arm menunjukkan cholangiogram operasi. Kateter dimasukkan ke dalam duktus cystikus dan media kontras (iodinasi) disuntikkan sebagai radiografi yang diambil. Seluruh saluran empedu distal terlihat tanpa batu atau pelebaran saluran. Hal ini menegaskan bahwa batu-batu terbatas pada kandung empedu, yang telah diangkat pada operasi cholangiogram.
Gambar 9. Operatif dan T-tube cholangiogram
kedua radiografi menunjukkan T-tube adalah
nama
cholangiogram. T-tube
untuk bentuk tabung dimasukkan
ke
cholangiogram dalam saluran
empedu umum. Seperti yang anda lihat tabung panjang memanjang hingga ke luar tubuh. Perhatikan klip bedah di kedua radiografi menunjukkan ini adalah paska operasi.
22
2.3.2. Keganasan sistem billier
USG
Tumor tampak sebagai suatu struktur yang kompleks , regular , akan lebih mudah dipelajari bila masih agak kecil , karena batas saluran empedu masih terlihat sebagian atau seluruhnya. Bila sudah besar dan tumbuh merusak dinding saluran empedu akan lebih sulit untuk menegakkan diagnosis , karena sulit dibedakan dengan tumor diluar saluran empedu. Penyebaran dari tumor di dalam duktus biliaris ditentukan oleh pola obstruksi dari duktus biliaris dan lokasi dimana terdapat massa di duktus. Yang dievaluasi adalah duktus hepatikus komunis, sinistra, dekstra, dan duktus cabang dekstra/sinistra. Berdasarkan penelitian massa tumor memberikan gambaran 65 % isoechoik, 21 % hipoechoik dan 15 % hiperechoik dibandingkan dengan parenkim hepar. Pada pemeriksaan USG , tumor Klatskin yang klasik bermanifestasi dalam bentuk dilatasi segmental dan tidak menyatunya duktus hepatikus kanan dan kiri pada porta hepatic. Untuk tipe Papilare, menyerupai massa Polipoid intraluminal; sedangkan tipe Noduler kolangiokarsinoma memberikan gambaran massa halus berbatas tegas yang dihubungkan dengan penebalan mural. CT
Gambaran yang dihasilkan pada pemeriksaan CT-Scan tergantung pada lokasi dan mrfologi dari tumor. Lesi intrahepatik memberikan gambaran yang non spesifik, umumnya berupa massa berdensitas rendah dengan penambahan kontras yang minimal atau tidak sama sekali pada gambaran awal, tapi mungkin dapat menunjukkan penambahan kontras yang terlambat atau perlahan. Lesi ini tidak dapat dibedakan dengan lesi hati lain termasuk hepatoma atau metastase lain.
23
Kunci untuk menegakkan diagnosis dari lesi ekstrahepatik atau lesi confluen adalah dengan melihat adanya dilatasi duktus biliaris pada lokasi tumor. Massa tumor pada tingkat obstruksi bilier dapat terlihat dengan pemeriksaan CT-Scan , tapi kemungkinan ukurannya kecil dan tidak diidentifikasi. Untuk kasus-kasus seperti ini, penilaian secara kasar dari dilatasi duktus tanpa terlihatnya massa, dapat mengarah ke diagnosis yang benar untuk kolangiokarsinoma walaupiun “benign striktur” atau batu emepdu kolesterol dapat memberikan gambaran yang sejenis. Tapi karena batu umumnya menyebabkan obstruksi distal, maka saat tingkat obstruksi terjadi ddi bagian bifurkasio duktus hepatikus dan bagian pankreas kolangiokarsinoma patut dicurigai. Kolangiokarsinoma yang terjadi dibagian proksima dan menginfiltasi hati, maka tumor ini dapat menyelubungi porta hepatic dan menyebar ke parenkim hati. Hal ini menyebabkan kesulitan dalam membedakan antara neoplasma primer dan sekunder.Bila masa tumor kecil atau terletak disebelah distal pada system ekstrahepatik, biasanya akan memberikan gambaran pendesakan jaringan lunak. Massa tumor yang besar dapat memiliki daerah-daerah nekrosis dan densitas yang rendah. Seringkali bagian leher dari tempat obstruksi dukstus akan memberikan gambaran pendesakan dari dinding duktus koledokus yang eksentrik sehingga mengarahkan diagnosa ke kolangiokarsinoma. 1.Kolangiokarsinoma intrahepatik Masa tunggal yang hipodens, berbentuk oval atau bulat terutama bersifat homogen dengan batas irregular.Tidak terdapat penambahan ( enhancement ) atau enhancement perifer/sentral. 2. Kolangiokarsinoma ekstrahepatik Gambaran yang dhasilkan mirip dengan USG :
-
Dilatasi dukstus intrahepatik tanpa dilatasi dari duktus ekstrahepatik bila jenisnya adalah tumor Klatskin.
-
Terdapat massa di dalam / mengelilngi duktus pada lokasi obstruksi.
-
Dapat mendeteksi adanya tumor yang infiltratif.
-
Dapat melihat adanya tumor eksofitik
24
-
Tumor polipoid intraluminal terlihat sebagai massa isoechoik di dalam cairan empedu.
ERCP ( Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography )
ERCP adalah suatu cara pemeriksaan incasif , yang hanya dilakukan apabila ada indikasi positif yang kuat. Biasanya merupakan langkah terakhir dari suatu seri pemeriksaan dan dipakai untuk deteksi atau diferensiasi suatu penyakit saluran empedu atau pankreas. Pemeriksaan ini bertujuan untuk visualisasi dengan bahan kontras secara retrograde dan mengetahui langsung saluran empedu eferen dan duktus pankreatikus dengan memakau suatu duodenoskop yang mempunya padangan samping. Duodenoskop dimasukan peroral , oleh karena itu kemungkinan adanya divertikel dan stenosis harus dipertimbangkan kembali berdasarkan tanda-tanda klinis. Duodenoskop ini dimasukkan sampai ke duktus biliaris l alu disemprotkan kontras ( Conray-60 atau Urografin 60% ) dengan pengawasan fluoroskopi lalu dilakukan pengambilan foto X-ray. Gambaran radiologisnya :
Massa tumor intraduktal yang eksofitik (46 % ) dengan diameter 2-5mm
Sering didapatkan striktur fokal konsentrik yang panjang atau terkadang pendek pada tipe kolangitis sklerotik infiltratif dengan yang irreguler.
Dilatasi prestenotik difus/fokal dari system bilier.
Striktur pada duktus yang progresif
Selain itu , ERCP dapat juga digunakan untuk mendapatkan bahan kepentingan pemeriksaan histology antara lain sitologi hapusan, biopsy , aspirasi dengan jarum.
25
BAB III KESIMPULAN
Sistem empedu terdiri dari saluran hati, kandung empedu dan empedu. Ada beberapa gangguan sistem bilier yang meliputi batu empedu, kolangitis, kolesistitis. Batu empedu dapat berada di dalam kantong empedu, yang disebut cholelithiasis. Batu kandung empedu merupakan gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu. Batu
empedu
yang
ditemukan
pada
kandung
empedu
di
klasifikasikan berdasarkan bahan pembentuknya sebagai batu kolesterol, batu pigment dan batu campuran. Obstruksi oleh batu empedu dapat menyebabkan infeksi pankreas, hati, atau saluran empedu. Modalitas pencitraan untuk mendiagnosa obstruksi bilier dapat diketahui melalui pemeriksaan radiologis antara lain: foto polos abdomen, USG abdomen, CTscan abdomen, MRI, ERCP, PCT. Masing-masing dari pemeriksaan ini memiliki kelebihan dan kekurangan tersendiri.
26
27
28
29
30
31
