URTIKARIA
I. PENDAHULUAN
Sinonim yang umum dari urtikaria adalah “hives” atau ( gatal-gatal merah disertai bengkak). Urtikaria dapat di gambarkan dengan bengkak pada kulit akibat dari kebocoran plasma. Urtikaria merupakan penyakit kulit ku lit yang sering dijumpai. Walaupun patogenesis dan penyeba penyebab b yang dicuri dicurigai gai telah telah ditemu ditemukan kan,, ternyat ternyataa pengoba pengobatan tan yang diberi diberikan kan kadang-kadang tidak memberi hasil seperti yang diharapkan pada pasien.(1) Berdasarkan Berdasarkan durasi penyakit, penyakit, urtikaria urtikaria dikelompokk dikelompokkan an menjadi menjadi urtikaria urtikaria akut dan urtika urtikari riaa kronik kronik.. Urtika Urtikari riaa disebu disebutt akut bila bila seranga serangan n berlan berlangsu gsung ng kurang kurang dari dari enam enam minggu dan dikatakan kronik bila serangan berlangsung hampir tiap hari atau paling sedikit dua kali dalam seminggu, dan berlangsung selama enam minggu atau lebih.(1,2) Umumnya urtikaria akut lebih terjadi pada populasi anak-anak, dan sering dikaitkan dengan dengan atopi. atopi. Antara Antara 20% dan 30% dari dari pasien pasien dengan dengan urtika urtikaria ria akut akut berkem berkemban bang g menjadi urtikaria kronis atau berulang. Etiologi data menunjukkan bahwa urtikaria akut idiopatik idiopatik pada sekitar sekitar 50% dari pasien, pasien, infeksi infeksi saluran saluran pernafasan pernafasan sekitar 40%, obatobatan 9%, dan untuk makanan 1% .(3) Penyebab urtikaria akut paling umum (dengan atau tanpa angioedema) adalah obatobat, obat, maka makana nan, n, infe infeks ksii viru virus, s, infe infeks ksii para parasi sit, t, racu racun n sera serang ngga, ga, dan dan kont kontak ak aler alergen gen,, khususn khususnya ya hipers hipersens ensiti itivit vitas as terhada terhadap p lateks lateks.. Obat-o Obat-obat batan an yang yang diketa diketahui hui sering sering menyeb menyebabka abkan n urtika urtikaria ria dan angioe angioedem demaa adalah adalah antibi antibioti otik k (terut (terutama ama penisi penisili lin, n, dan sulfonamid), non-steroid anti-inflammatory drugs (NSAID), asetilsalisilat acid (ASA),
1
opiat, dan narkotika. Makanan yang dominan menyebabkan urtikaria adalah susu, telur, kacang tanah, pohon kacang-kacangan, ikan, dan kerang. Sekitar 50% pasien dengan urtikaria akut, penyebabnya adalah tidak diketahui (idiopathic urticaria) melalui pengaruhnya terhadap metabolisme asam arakidonat.(4) Urtikaria kronis lebih sering terjadi pada orang dewasa, dan lebih banyak terjadi pada wanita daripada laki-laki. Secara umum, urtikaria kronik diklasifikasikan sebagai urtikaria kronik autoimun atau urtikari kronik idiopatik. Pada urtikaria kronik autoimun, beredar imunoglobulin G (IgG) autoantibodi yang bereaksi terhadap subunit alpha dari reseptor IgE dengan afinitas tinggi pada sel mast dan basofil dermal, dimana mediator inflamasi yang menyebabkan urtikaria dan angioedema. Urtikaria kronik autoimun juga dikaitkan dengan antibodi antitiroid sekitar 27% dari kasus.(3,4) Klasifikasi Urtikaria
Urtikaria Fisik lesi urtikaria terjadi setelah menyentuh atau menggaruk kulit. Dirasakan gatal yang
muncul dengan cepat dan biasanya menghilang dalam waktu 30 menit. 4,2% dari populasi kembali normal. Faktor fisik seperti dingin, panas, berkeringat, olahraga, tekanan, sinar matahari, air dan getaran dapat memicu terjadinya reaksi. Tekanan urtikaria dirasakan selama beberapa jam hingga 2 hari kemudian menghilang. Untuk mendiagnosis urtikaria fisik
menggunakan Standar internasional. Gejala dapat
memburuk jika daerah terkena panas. Perasaan panas yang menyebar akibat urtikaria atau urtikaria kolinergik disebabkan oleh latihan, berkeringat dan panas. Istilah kolinergik
2
digunakan karena kelenjar keringat di inervasi oleh serabut saraf kolinergik. Lesi urtikaria berbentuk kecil dan sangat gatal. (5,6)
Gambar 1 : dermographism.(6) Pada beberapa pasien tekanan pada kulit dapat menyebabkan histamin release dan respon, suatu kondisi yang dikenal sebagai dermographism. Dapat juga terjadi penundaan respon terhadap tekanan pada urtikaria dan atau angioedema yang terjadi beberapa jam setelah stimulus tekanan.(6) Urtikaria surya adalah kelainan langka di mana urtikaria berkembang pada area tubuh yang terkena sinar matahari. Gatal dan urtikaria bisa terjadi dalam beberapa menit dan dapat berkembang menjadi angioedema. Gejala ini biasanya hilang dalam beberapa jam. Erupsi polimorfik cahaya juga dapat menyebabkan ruam gatal pada kulit yang terkena sinar matahari, tapi ruam ini papular atau eczematous, biasanya dimulai 6-8 jam setelah paparan sinar matahari dan berlangsung selama beberapa hari.(6)
Urtikaria yang berhubungan dengan kondisi medis Penyakit seperti systemic lupus erythematosus (SLE) dan Sindrom Sjögren mungkin
berhubungan dengan urtikaria kronis, dan vaskulitis urtikaria. Ada peningkatan insiden
3
autoimun penyakit tiroid pada pasien dengan urtikaria kronis, terutama terjadi pelepasan histamin autoantibodi pada urtikaria autoimun. Meskipun ada laporan kasus urtikaria terkait dengan keganasan, sebuah studi terhadap lebih dari 1000 pasien menunjukkan tidak ada hubungan antara urtikaria kronis dengan keganasan. Sebaliknya, vaskulitis urtikaria kadang-kadang dapat terjadi pada pasien dengan penyakit limfoproliferatif.(6)
Urtikaria yang berhubungan dengan Hormon Kadang-kadang wanita melihat bahwa urtikaria mereka tampaknya be rfluktuasi
dalam keparahan yang berkaitan dengan siklus menstruasi mereka, dan ada bentuk siklus langka urtikaria yang dikenal sebagai autoimun progesteron urtikaria, yang terjadi 7-10 hari
premenstrually.
Dalam
kehamilan
urtikaria
akan
sering
meningkat,
namun ada kondisi klinis yang berbeda yang dikenal sebagai lesi polimorfik atau papula pruritus urtikaria dan plak kehamilan, di mana ruam dimulai sebagai gatal, papula urtikaria dan plak di striae pada perut dan paha, dan kemudian menyebar ke seluruh badan dan tungkai. Ini biasanya dimulai pada trimester ketiga dan paling sering terjadi pada kehamilan pertama. Ruam biasanya sembuh dalam beberapa hari dan umumnya tidak berulang kembali. Tidak ada efek yang merugikan pada janin. Urtikaria yang terjadi hanya selama kehamilan dan berulang selama kehamilan berikutnya telah dilaporkan.(6)
Urtikaria yang berhubungan dengan Stres Urtikaria akut
dapat berkembang dalam
kaitannya
dengan stres
tertentu
dan diakui bahwa keuangan, pribadi atau stres profesional semua dapat memperburuk urtikaria kronis. Kondisi itu sendiri mungkin akan mengurangi k ualitas hidup.(6)
4
II. EPIDEMIOLOGI
Urtikaria dijumpai pada semua umur, ras, jenis kelamin, pekerjaan, lokasi geografis, dan musim. Namun orang dewasa lebih banyak mengalami urtikaria dibandingkan dengan usia muda. SHELDON (1951), menyatakan bahwa umur rata-rata penderita urtikaria ialah 35 tahun, jarang dijumpai pada umur kurang dari 10 tahun atau lebih dari 60 tahun. (7) Ditemukan 40% bentuk urtikaria saja, 49% urtikaria bersama-sama dengan angioedema, dan 11% angioedema saja. Lama serangan berlangsung bervariasi, ada yang lebih dari satu tahun, bahkan ada yang lebih dari 20 tahun. Berdasarkan data kepustakaan, kisaran 15-20% populasi akan mengalami episode urtikaria paling tidak satu kali dalam hidupnya, dan diperkirakan 25% dari mereka akan menderita urtikaria kronik.(7,8) Penderita atopi lebih muda mengalami urtikaria dibandingkan dengan orang normal. Tidak ada perbedaan frekuensi jenis kelamin, baik laki-laki maupun wanita. Umur, ras, jabatan/pekerjaan,
letak geografis, dan perubahan
musim dapat mempengaruhi
hipersensitivitas yang diperankan oleh IgE. Penisilin tercatat sebagai obat yang lebih sering menimbulkan urtikaria. (7)
III. ETIOLOGI
Pada penyelidikan ternyata hampir 80% tidak diketahui penyebabnya. Diduga penyebab urtikaria bermacam-macam, di antaranya : obat, makanan, gigitan/sengatan serangga, bahkan fotosensitizer, inhalan, kontakan, trauma fisik, infeksi dan infestasi parasit, psikis, genetik dan penyakit sistemik. (7) 5
IV. PATOGENESIS
Urtikaria terjadi karena vasodilatasi disertai permeabilitas kapiler yang meningkat, sehingga terjadi transudasi cairan yang mengakibatkan penggumpalan cairan setempat. Sehingga secara klinis tampak edema setempat disertai kemerahan. Vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas kapiler dapat terjadi akibat pelepasan mediator-mediator misalnya histamine, kinin, serotonin, slow reacting substance of anaphylaxis (SRSA), dan prostaglandin oleh sel mast dan atau basofil.(7) Baik faktor imunologik, maupun nonimunologik mampu merangsang sel mast atau basofil untuk melepaskan mediator tersebut. Pada yang nonimunologik mungkin sekali siklik AMP (adenosin mono phosphate) memegang peranan penting pada pelepasan mediator. Beberapa bahan kimia seperti golongan amin dan derivat amidin, obat-obatan seperti morfin, kodein, polimiksin, dan beberapa antibiotik berperan pada keadaan ini. Bahan kolinergik misalnya asetilkolin, dilepaskan oleh saraf kolinergik kulit yang mekanismenya belum diketahui langsung dapat mempengaruhi sel mast untuk melepaskan mediator. Faktor fisik misalnya panas, dingin, trauma tumpul, sinar X, dan pemijatan dapat langsung merangsang sel mast.(9,10) Jenis pertama (IgE-mediated) reaksi hipersensitivitas adalah baik dipahami patogenesis umum mekanisme urtikaria akut. IgE-mediated urtikaria biasanya terjadi pada pasien yang diobati dengan antibakteri atau memiliki pekerjaan kontak dengan antibakteri. Dalam kasus, urtikaria dikaitkan dengan produksi vasoaktif zat (substansi P, leukotrien, prostaglandin) interferensi dengan metabolisme asam arakidonat dianggap mekanisme untuk urtikaria akut pathogenesis disebabkan oleh aspirin dan NSAID. (7) 6
V. DIAGNOSIS a.
Gejala Klinis
Gambar 1 : Urtikaria.(1)
Muncul lesi bulat, timbul, ertitematous dan biasanya gatal (pruritus). Udem yang terjadi pada daerah superficial kulit disebut dengan urtikaria. Ketika proses edematous ini ini
meluas ke lapisan dermis/subkutan dan lapisan submukosa disebut angioedema.
Keluhan subyektif bisanya gatal, rasa terbakar, rasa tertusuk .(7)
7
Gambar 2. Urtikaria.(11) Tampak eritem dan edema setempat berbatas tegas, kadang-kadang bagian tengah tampak lebih pucat. Urtikaria akut muncul tidak lebih dari 6 bulan, apabila lebih dari 6 bulan, maka dikatakan utikaria kronis.(7,11)
b. Pemeriksaan Penunjang
Walaupun melalui anamnesis yang teliti dan pemeriksaan klinis mudah ditegakan diagnosis urtikaria, beberapa pemeriksaan diperlukan untuk membuktikan penyebabnya, misalnya :(7) 1. Pemeriksaan Darah (Pemeriksaan kadar IgE, eosinofil, dan komplemen) 2. Pemeriksaan
gigi,
telinga,-hidung
tenggorok,
serta
usapan
vagina
untuk
menyingkirkan adanya infeksi fokal. 3. Tes kulit, meskipun terbatas kegunaannya dapat dipergunakan untuk membantu diagnosis. Uji gores (scratch test) dan uji tusuk (prick test), serta tes intradermal dapat dipergunakan untuk mencari alergen inhalan, makanan dermatofit dan kandida. 4. Tes eliminasi makanan dengan cara mengehentikan semua makanan yang dicurigai untuk beberapa waktu, lalu mencobanya kembali satu demi satu. 5. Pemeriksaan histopatologik, walaupun tidak selalu diperlukan, dapat membantu diagnosis. 6. Pada urtikaria fisik akibat sinar dapat dilakukan tes foto temple. 7. Suntikan mecholyl intradermal dapat digunakan pada diagnosis urtikaria kolinergik. 8. Tes dengan es (ice cube test) 9. Tes dengan air hangat 8
Pemeriksaan HRA ( Histamin Realising Factor ), smapai saat ini merupakan baku emas dalam menegakkan diagnosis Urtikaria Otoimun, karena pemeriksaan tersebut merupakn satu-satunya pemeriksaan in vitro yang dapat mengidentifikasi. Kelemahan pemeriksaan HRA, selain sulit distandarisasi, pemeriksaan tersebut tidak praktis/sulit dilakukan karena memerlukan sel basofil dari darah donor, dan diperlukan biaya yang besar. (8)
VI. DIAGNOSIS BANDING
Urtikaria dapat di diagnosis banding dengan Purpura Anafilaktoid karena lesi yang muncul pada penyakit ini adalah berupa makula eritema yang juga disertai gatal. Selain itu bisa juga di diagnosis banding dengan pityriasis rosea bentuk papular, karena lesinya yang berupa eritema dan gatal ringan, namun pada penyakit ini didapatkan skuama.(7)
VII. PENGOBATAN
Pengobatan yang paling ideal tentu saja megobati penyebab atau bila mungkin menghindari penyebab yang dicurigai. Bila tidak mungkin paling tidak mencoba mengurangi penyebab tersebut, seminimal mungkin tidak menggunakan dan tidak berkontak dengan penyebabnya.(7) Pengobatan dengan antihistamin pada urtikaria sangat bermanfaat. Cara kerja antihistamin telah diketahui dengan jelas yaitu menghambat histamin pada reseptorreseptornya. Berdasarkan reseptor yang dihambat, antihistamin dibagi menjadi dua kelompok besar, yaitu antagonis reseptor H1 (Antihistamin 1 AH1) dan reseptor H2 (AH2)2.
9
Secara klinis dasar pengobatan pada urtikaria dipercayakan kepada efek antagonis terhadap histamin pada reseptor H1.(7)
Table 1. Antihistamin yang digunakan dan di indikasikan untuk pengobatan urtikaria
Dosis dewasa
Dosis anak-anak
Generasi kedua antihistamin H1 reseptor (terapi lini pertama) Cetirizine (Reactine) 10-40 mg/hari 5-10 ml (1-2 sendok)/hari Desloratadine (Aerius)
5-20 mg/hari
2,5-5 ml (0,5-1,0 sendok)/hari
Fexofenadine (Allegra)
120-480 mg/hari
Tidak
Loratadine (Claritin)
10-40 mg/hari
anak dibawah umur 12 tahun
diindikasikan
untuk
5-10 ml (1-2 sendok teh)/hari
Generasi Pertama antihistamin H1-reseptor (paling baik digunakan sebagai terapi tambahan untuk pasien dengan gejala nokturnal) Hydroxyzine (Atarax) 25-50 mg, 3-4/hari
Anak-anak < 6 tahun :30-100 mg/hari
Diphenhydramine
25050 mg/6 jam
(Benadryl)
2,5-20 ml (0,5-4 sendok) tiap 4 sampai
6
jam
(sesuai
umur/BB) Dyproheptadine (periactin)
4020 mg/hari
2-4 mg, 2-3 mg/hari (sesuai umur/BB)
chlorpheniramine
4 mg tiap 4-6 jam
1 mg tiap 4-6 jam
1,34-2,68 mg, 2-3/hari
1,34 mg. 1-2/hari
(ChorTripolon) Clemastine (Travist-1)
10
Pengobatan awal untuk urtikaria adalah dosis standar dari generasi kedua antihistamin H1. Obat ini mempengaruhi darah diotak sehingga menyebabkan efek pada sistem saraf pusat daripada anti-histamin generasi pertama, meskipun gejala seperti sedasi dan psikomotor penurunan masih mungkin terjadi. Anti-histamin yang berlisensi digunakan di Inggris: Cetirizine, desloratidine, fexofenadine, levocetirizine, loratidine dan mizolastine, yang semuanya diberikan sekali sehari. Acrivastine yang diberikan tiga kali sehari, karena itu mungkin kurang efektif dan nyaman untuk digunakan. Cetirizine dan levocetirizine dan loratidine mungkin berguna secara klinis bersifat anti inflamasi pada dosis terapi. Cetirizine dapat menyebabkan kantuk pada beberapa pasien dan mizolastine adalah kontraindikasi pada pasien dengan penyakit jantung berkepanjangan Q-T Interval, atau penyakit hepar yang parah.(8) Pengurangan dosis mungkin diperlukan jika ada gangguan ginjal. Respon klinis dan tolerabilitas mungkin lebih baik dengan satu generasi kedua anti-histamin H1 daripada yang lain, jadi jika gejala tidak membaik atau memiliki efek samping dengan obat, obat kedua harus dipilih. Dosis waktu malam salah satu generasi pertama, penenang antihistamines H1, seperti chlorphenamine atau hidroksizin, dapat membantu pasien untuk tidur. Secara empiris, anti-histamin pengobatan biasanya diresepkan selama 3-6 bulan (atau lebih lama jika pasien mengalami angioedema terkait dengan urtikaria).(8) Urtikaria episodik dapat diobati dengan dosis antihistamin dengan syarat jika urtikaria tetap responsif terhadap dosis tinggi anti-histamines H1. Pengobatan Anti-histamin H2, pada standar dosis dapat ditambahkan. Ini adalah penggunaan offlisensi obat tersebut, 11
tetapi ada bukti bahwa gabungan antihistamin H1 dan H2 memberikan kontrol gejala lebih baik dari pengobatan anti-histamin H1 saja. Tidak seperti cimetidine, ranitidine tidak menghambat metabolisme hati obat oksidatif sehingga kurang potensial menyebabkan interaksi obat.(8) Jika gejala urtikaria tidak dikontrol oleh antihistamin saja, lini kedua terapi harus dipertimbangkan, termasuk tindakan farmakologi dan non-farmakologis. Hasil fototerapi dengan sinar UV atau fotokemoterapi (PUVA) telah meyakinkan, meskipun beberapa penelitian telah menunjukkan keberhasilan peningkatan PUVA dalam mengelola fisik urtikaria tapi urtikaria kronik tidak. Studi terapi relaksasi juga telah melaporkan hasil yang kurang jelas. Beberapa kelas obat mungkin berguna dalam terapi lini kedua, termasuk antidepresan, kortikosteroid, kalsium antagonis saluran, levothyroxine natrium suplemen, antagonis reseptor leukotrien, dan beragam obat lain. Jika pemberian Antihistamin non-sedatif tidak cukup, dapat diberikan kortikoseroid dengan dosis 60-80 mg/hari selama 3 hari, kemudian diturunkan menjadi 5-10 mg/hari.(7,8,9) Pilihan Ketiga terapi untuk pasien dengan urtikaria yang tidak merespon untuk perawatan
pertama
imunomodulator,
dan yang
lini
kedua
meliputi
biasanya cyclosporine,
melibatkan
penggunaan
tacrolimus,
agen
methotrexate,
cyclophosphamide, mofetil mofetil, dan intravena imunoglobulin (IVIG). pasien yang memerlukan terapi lini ketiga sering memiliki bentuk autoimun dari urtikaria kronik. Ketiga lainnya-line terapi yang mungkin bermanfaat termasuk plasmapheresis, colchicine, dapson, albuterol (salbutamol), traneksamat Asam, terbutaline, sulfasalazine, hydroxychloroquine, dan warfarin. (8,9)
12
VIII. PROGNOSIS
Urtikaria akut prognosisnya lebih baik jika ditangani dengan baik karena penyebabnya cepat dapat diatasi, sedangkan urtikaria kronik lebih sulit diatasi karena penyebabnya sulit dicari.(7) Sebuah retrospektif Survei tahun 1998 tidak membahas prognosis secara langsung tetapi menemukan bahwa 44% dari pasien yang dirawat dengan urtikaria dilaporkan berespon baik dengan pemberian antihistamin. (14)
DAFTAR PUSTAKA
1. C.E.H Grattan, A. Kobza Black. Urticaria and Mastocystosis. Rook’s Textbook of Dermatology Volume 1-4. 7th ed. London;Blackwell Science ; 2004.p.47.1-10. 2. Nopriyati, Thaha Athuf M, Tjekyan Suryadi. Hubungan Autologous Serum Skin Test /Asst dengan Keparahan Klinis Urtikaria Kronik Idiopatik.Vol 12. Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya;Palembang; 2008: p.27 3. Kanani Amin, Schellenberg Robert. Warrington Richard. Urticaria and angioedema. Allergy,
Asthma
&
Clinical
Immunology. 2011.
Available
from URL
:
http://www.aacijournal.com/content/7/S1/S9 4. Poonawalla Tasneem and Kelly Brent. Urtikaria. Am J Clin Deimatol. University of Texas Medical Branch, Galveston, Texas;US; 2009:p. 9-18
13
5. Kaplan A.Urticaria and Angioedema: In Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS,Leffel Dj, Editors Fizpatricks Dermatology in General Medicine. 5th ed. New York. Mc Graw Hill; 2008.p.330-340. 6. Deacock S. J. An approach to the patient with urticaria. Journal compilation British Society for Immunology, Clinical and Experimental Immunology; 2008. p.152–156 7. Djuanda A.Urtikaria in Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 5th ed.Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;Jakarta: 2008.p.169-176. 8. Thaha Athuf M. Nilai Diagnostik Modifikasi Autologous Serum Skin Test pada Urtikaria Otoimun : Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin. FK UNSRI. Vol 2. Palembang.2008. Hal.197-198 9. Chapter 6. Urticaria and Angioedema.. P. Thomas, Habif MD. A color guide to diagnosis and therapy in Clinical Dermatology. 4th ed.USA. 2003. p 134 10. Elsner P. Maibach HI. Cosmeceuticals. Drugs vs. cosmetics. In Cosmetic science and technology series. Dermatoxicology, Vol.23. New York. Marcel Dekker, Inc.2008 p. 216-217 11. C.E.H Grattan, A. Kobza Black. Urticaria and Angioedema. Bolognia Dermatology. Vol 1. 2nd ed. USA; Blackwell Science ; 2008.p.2-3 12. Schafer T. Acut Urticaria : Evidence Based of Dermatolgy Williams H. Michael B. Diepgen T. Herxheimer A. Naldi L. Rzany B. London. BMJ Books. 2008.p 263-264 13. James WD. Berger TG. Elston D.M. Erhytema and Urticaria : Andrew’s Dissease of The Skin, Clinical Dermatology.New York.Saunder Elsevier.2008.p 149-154
14
14. Grattan C.E.H. and Humphreys F. Guidelines for evaluation and management of urticaria in adults and children. In Department of Dermatology :2007.157p:1121 15. Park A. and Frigas E. Acute Urticaria and Angioedema Diagnostic and Treatment Considerations. Am J Clin Deimatol . USA; 2009:p. 240-250.
15
