BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
Uretra Uretra merupak merupakan an salura saluran n yang yang menyal menyalurk urkan an urine urine ke luar luar dari buli-b buli-buli uli melalui proses miksi. Pada pria, organ ini berfungsi juga dalam menyalurkan produk sistem genitalia. Secara anatomis uretra dibagi menjadi 2 bagian, yaitu uretra anterior dan uretra uretra poster posterior ior.. Uretra Uretra anteri anterior or dibagai dibagai menjad menjadii uretra uretra bulbar bulbaris, is, penil penil dan glandul glandular ar.. Uretra Uretra dilengk dilengkapi api dengan dengan sfingf sfingfter ter uretra uretra intern internaa yang yang terlet terletak ak pada pada perbatasan buli-buli dan uretra, serta sfingter uretra eksterna yang terletak pada perbatasan uretra anterior dan posterior. Trauma uretra merupakan kasus yang jarang, dan lebih sering ditemukan pada pria yang biasanya berhubungan dengan fraktur pelvis atau straddle atau straddle injury. Trauma uretra ini jarang dialami oleh anita dan biasanya berkaitan dengan fraktur pelvis. !edera ini biasanya berhubungan dengan laserasi vagina dan merupakan petunjuk utama untuk mengarah ke diagnosis. Tetapi, cedera ini sering terleatkan karena pemeriksaan vagina, biasanya hanya dilakukan pada cedera yang berat."ermacamberat. "ermacammacam macam bagi bagian an dari dari uret uretra ra dapat dapat terk terken enaa lase lasera rasi si,t ,tran ranse seks ksi, i, ataup ataupun un kont kontus usio io.. Tatalaksananya Tatalaksananya pun berbeda-beda tergantung dari tingkat cederanya. Secara klinis trauma uretra dibedakan menjadi trauma uretra anterior dan trauma uretra posterior, #al ini karena keduanya menunjukkan perbedaan dalam hal etiologi trauma, tanda klinis, pengelolaan, serta prognosisnya.
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Anatomi Uretra Uretra Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urine keluar dari buli-buli
melalui proses miksi. Secara anatomis uretra dibagi menjadi 2 bagian, yaitu uretra posterior dan uretra anterior. Pada pria, organ ini berfungsi juga dalam menyalurkan cairan mani. Uretra diperlengkapi dengan sfingter uretra interna yang terletak pada perbatasan buli-buli dan uretra, serta sfingter uretra eksterna yang terletak terletak pada perbatasan perbatasan uretra anterior anterior dan posterior posterior.. Sfingter uretra interna terdiri atas otot polos yang dipersarafi oleh sistem simpatetik sehingga pada saat buli-buli penuh, sfingter ini terbuka. Sfingter uretra terdiri atas otot bergaris yang dipersarafi oleh sistem somatic. $ktivitas sfingter uretra u retra eksterna ini dapat diperintah sesuai dengan keinginan seseorang. Pada saat kencing, sfingter ini terbuka dan tetap tertutup pada saat menahan kencing. Panjang uretra anita kurang lebih %-& cm, sedangkan uretra pria deasa, kurang lebih 2%-2& 2%-2& cm. perbeda perbedaan an panjang panjang inilah inilah yang yang menyeb menyebabka abkan n keluha keluhan n hambata hambatan n pengeluaran urine lebih sering terjadi pada pria.
'ambar (. $natomi Uretra
2
Urethra Urethra masculine panjangnya panjangnya sekitar sekitar ) inci *2+ cm dan terbentang terbentang dari collum collum vesica vesicaee urinar urinaria ia sampai sampai ostium ostium uretra uretra ekster eksternum num pada glans glans penis. penis. Uret Uretra ra masc mascul ulin inee diba dibagi gi menj menjadi adi tiga tiga bagi bagian an yait yaitu u pars pars pros prosta tati tica, ca, pars pars membranacea dan pars cavernosa. Sedangkan panjang urethra feminine kurang lebih (,& inci *%,) cm. uretra terbentang dari collum vesicae urinaria sampai ostium urethane eternum yang bermuara kedalam vestibulum sekitar ( inci *2,& cm d istal dari clitoris. Urethra menembus sphincter urethrae dan terletak tepat didepan vagina. isamping osti ostium um uret urethr hrae ae ete etern rnum um terd terdap apat at muar muaraa keci kecill dari dari duct ductus us glan glandu dula la paraurethralis. Urethra dapat dilebarkan dengan mudah. Uretra posterior pada pria terdiri atas uretra pars prostatika dan uretra pars membra membranace nacea. a. Urethr Urethraa pars pars prost prostati atica ca panjan panjangnya gnya % cm *( / inci inci,, sesuai sesuai namany namanyaa bera berada0 da0me mele leat atii pros prosta tat. t. Pada Pada dind dindin ing g post poster erio iorr uret urethr hraa pars pars prostatica terdapat peninggian longitudinal yang dinamakan crista urethralis, urethralis, pada tiap-tiap sisi terdapat celah sempit dinamakan sinus prostaticus yang terdir terdirii dari dari (&-2+ (&-2+ muara muara kelenja kelenjarr prost prostat. at. Pada Pada kira-k kira-kira ira perten pertengah gah crista crista urethralis terdapat tonjolan disebut colliculus seminalis *verumontanum yang membuka ke arah utriculus prostaticus. !olliculus seminalis merupakan saluran yang tak tampak, panjangnya sekitar & mm, berjalan turun dari lobus medius prostat. "agian ini diyakini ekuivalen dengan vagina pada anita. Pada sisi lain orificium orificium dari utriculus utriculus prostaticus prostaticus terdapat pembukaan ductus ejaculatorius, ejaculatorius, yang yang dibent dibentuk uk dari dari gabungan gabungan ductus ductus vesicu vesicula la semina seminalis lis dengan dengan ujung ujung vas deferens. Sedangkan Urethra pars membranacea panjangnya sekitar (,2& cm *+,& *+,& inci, inci, menemb menembus us sphinc sphincter ter etern eternaa urethr urethraa *sphin *sphincte cterr volunt volunter er vesica vesica urinaria urinaria dan membrana membrana fascia fascia perinealis perinealis yang menutupi menutupi bagian superficial superficial sphi sphinct ncter er.. "agi "agian an ini ini meru merupak pakan an bagia bagian n uret urethr hraa yang yang pali paling ng tida tidak k bisa bisa dilebarkan. Uretra anterior pada pria merupakan bagian uretra yang dibungkus oleh korpus spongiosum penis. Uretra pasr spongiosa terdiri atas 1 *( pars bulbosa, *2 pars pendularis, *% fossa navikularis dan * metaus uretra eksterna. Urethra 3
pars spongiosa panjangnya sekitar (& cm *3 inci, berada dalam corpus spong spongio iosum sum peni penis. s. Pada Pada mula mulany nyaa berj berjal alan an ke atas atas dan ke depan depan untuk untuk menempati bagian baah symphisis pubis kemudian sedikit demi sedikit akan menekuk ke baah dan ke depan. 4stium urethrae etrenum merupakan bagian yang tersempit dari seluruh urethra. "agian urethra yang terletak di dalam glans penis melebar membentuk fossa navikularis *fosa terminalis. terminalis.
'ambar 2. 5etak bagian-bagian uretra dan organ lain. aerah potensial untuk cedera dapat disimpulkan dari studi lebih lanjut tentang anatomi uretra. Uretra pars membranosa rentan terhadap cedera dari fraktur panggul karena ligamen puboprostatic puboprostatic mengikat puncak kelenjar prostat ke tulang panggul dan dengan demikian menyebabkan adanya kerusakan dari uretra ketika panggul bergeser. Uretra pars bulbar rentan terhadap cedera benda tumpul karena adanya jalan sepanjang perineum. !edera kangkang straddle *straddle injury injury karena jatuh jatuh atau tendangan ke daerah perineum perineum dapat menyebabkan menyebabkan trauma bulbar. Sebaliknya, uretra penis memiliki sedikit kemungkinan terluka dari dari kekeras kekerasan an ekster eksternal nal karena karena mobili mobilitas tasnya, nya, tetapi tetapi cedera cedera iatrog iatrogeni enik k dari dari kateterisasi atau manipulasi dapat juga terjadi pada fossa navicularis. 2.2 Tr Trauma auma Uretra Uretra
4
Secara klinis trauma uretra dibedakan menjadi trauma uretra anterior dan trauma uretra posterior, hal ini karena keduanya menunjukkan perbedaan dalam hal etiologi trauma, tanda klinis, pengelolaan serta prognosisnya. 6uptur uretra adalah kerusakan kontinuitas uretra yang disebabkan oleh ruda ruda paksa paksa yang datang datang dari luar *patah *patah tulang tulang panggul panggul atau straddle atau straddle injury injury atau dari dalam *kateterisasi, tindakan-tindakan melalui uretra. Trauma pada uretra laki-laki harus didiagnosis efisien dan efektif diobati agar mencegah gejala sisa jangka panjang yang serius. Pasien dengan penyakit striktur striktur uretra sekunder sekunder akibat peristia peristia traumati jika tidak dikelola dikelola dengan baik cenderung cend erung memiliki masalah berkemih yang signifikan dan berulang b erulang serta membutuhkan intervensi lebih lanjut. 2.3 Etiol Etiologi ogi Trauma uretra terjadi akibat cedera yang berasal dari luar *eksternal dan
cedera cedera iatrog iatrogeni enicc akibat akibat instr instrumen umentas tasii pada pada uretra uretra.. Traum Traumaa tumpul tumpul yang meni menimb mbul ulka kan n
frak fraktu turr
tula tulang ng
pelv pelvis is
meny menyeb ebab abka kan n
rupt ruptur ur
uret uretra ra
pars pars
membra membranase nasea, a, sedang sedangkan kan trauma trauma tumpul tumpul pada pada selang selangkang kangan an atau atau straddle injury dapat menyebabkan ruptur uretra pars bulbosa. Pemasangan kateter atau businasi pada uretra yang kurang hati-hati dapat menimbulkan robekan uretra karena fals karena fals route atau route atau salah jalan7 demikian pula tindakan operasi trans uretra dapat menimbulkan cedera uretra iatrogenic. alam alam banyak banyak hal perist peristia ia traumat traumatis, is, etiolo etiologi gi cedera cedera uretra uretra dapat dapat diklas diklasifi ifikas kasika ikan n sebaga sebagaii trauma trauma tumpul tumpul atau atau penetr penetrasi asi.. i uretra uretra poster posterior ior,, cedera tumpul hampir selalu terkait dengan kejadian akibat perlambatan seperti jatuh dari beberapa jarak atau tabrakan kendaraan. Pasien-pasien ini paling sering sering mengala mengalami mi patah patah tulang tulang panggul panggul yang meliba melibatka tkan n panggul panggul anteri anterior or.. Trauma tumpul ke uretra anterior paling sering terjadi pada pukulan ke segmen bulbar seperti terjadi ketika mengangkangi suatu objek atau dari serangan langsung langsung atau tendangan ke perineum..T perineum..Traum raumaa uretra uretra anterior anterior tumpul tumpul kadangkadang diobservasi jika terdapat fraktur penis.
5
2. !am"ar !am"aran an klini# 8ecuri 8ecurigaan gaan adanya adanya trauma trauma uretr uretraa adalah adalah jika jika didapat didapatkan kan perdar perdarahan ahan
peruretram, yaitu terdapat darah yang keluar dari meatus uretra eksternum setelah mengalami trauma. Perdarahan peruretram ini harus dibedakan dengan hemat hematuri uriaa yait yaitu u urin urinee berc bercam ampu purr darah darah.. Pada Pada traum traumaa uret uretra ra yang yang bera berat, t, seringkali mengalami retensi urine. Pada keadaan ini tidak boleh dilakukan pemasangan kateter, karena tindakan pemasangan kateter dapat menyebabkan kerusakan uretra yang lebih parah. Seda Sedang ngka kan n menu menuru rutt !umm !ummin ings gs
*2+( *2+(% %,,
diag diagno nosi siss
cede cedera ra
uret uretra ra
membutu membutuhka hkan n indeks indeks kecurig kecurigaan aan yang cukup cukup tinggi tinggi.. !edera !edera uretra uretra harus harus dicuri dicurigai gai dalam dalam setiap setiap kejadi kejadian an fraktu frakturr panggul panggul,, traum traumaa katete kateteris risasi asi,, luka luka tump tumpul ul pada pada sela selangk ngkang angan an * straddle straddle injury, injury, atau atau ceder cederaa pene penetr tras asii dekat dekat uretra uretra.. 'ejala 'ejala termas termasuk uk hematu hematuria ria atau atau ketidakm ketidakmamp ampuan uan untuk untuk berkem berkemih. ih. Pemeriksaan fisik bisa menunjukkan adanya darah pada meatus atau kelenjar prostat yang melayang pada pemeriksaan colok dubur. 9kstravasasi darah di sepanjang jalur fasia perineum merupakan indikasi cedera pada uretra. $danya temuan : pie in the sky; sky; dapat dapat diungk diungkapka apkan n dengan dengan cystog cystograph raphy y biasan biasanya ya menunjukkan adanya gangguan uretra.
'ambar %. 'ambaran :Teardrop atau pie in the sky; pada pasien fraktur pelvis
6
iagnosis trauma uretra dibuat dengan dengan urethrography retrograde, yang harus dilakukan sebelum pemasangan kateter uretra untuk menghindari cedera cedera lebih lebih lanjut lanjut pada uretr uretra. a. 9kstra 9kstravas vasasi asi kontras kontras menunju menunjukka kkan n lokasi lokasi kerusakan. kerusakan. Pengelolaan Pengelolaan selanjutnya selanjutnya didasarkan didasarkan pada temuan temuan urethrogra urethrography phy dalam kombinasi dengan kondisi umum pasien. 'ejala klinis yang sering terjadi menurut Purnomo, aryanto dan Seputra *2+(+ adalah sebagai berikut 1 (. 6iaya 6iayatt trauma trauma yang khas1 khas1 ruptur ruptur uretr uretraa anterior anterior0 straddle 0straddle injury, ruptur uretra posterior, patah tulang panggul *os pubis0simpisis pubis. 2. Pada Pada umuny umunyaa dida didapat patkan kan perdar perdarah ahan an uret uretra ra,, baik baik pada pada rupt ruptur ur anterior maupun posterior. %. Pada Pada rupt ruptur ur uret uretra ra post poster erio iorr bias biasany anyaa tidak tidak dapa dapatt mela melakuk kukan an miks miksi, i,
seda sedang ngka kan n
pada pada
rupt ruptur ur
uret uretra ra
ante anteri rior or
dida didapa patk tkan an
hematom hematomaa atau atau pembeng pembengkaka kakan n di daerah daerah kantong kantong buah
posterior,
kemungkinan besar terjadi kerusakan organ ganda *multipel. 8eluarnya darah dari ostium uretra eksterna merupakan tanda yang paling penting dari kerusakan uretra. Pada kerusakan uretra tidak diperbolehkan melakuk melakukan an pemasa pemasangan ngan katete kateter, r, karena karena dapat dapat menyebab menyebabkan kan infeks infeksii pada periprostatik dan perivesical dan konversi dari incomplete laserasi menjadi com complet pletee
las laseras erasi. i.
!ede !edera ra
uret uretra ra
kar karena ena
pema pemasa sang ngan an
kate katete terr
dapa dapatt
menyebabkan obstuksi karena edema dan bekuan darah. $bses periuretral atau sepsis dapat mengakibatkan demam. 9kstravasasi urin dengan atau tanpa darah dapat meluas jauh tergantung fascia yang rusak. Pada ekstravasasi ini mudah timbul infiltrat urin yang mengakibatkan selulitis dan septisemia, bila terjadi infeksi. $danya darah pada ostium uretra eksterna mengindikasikan pentingnya uretrografi untuk menegakkan diagnosis
7
2.$ Pemerik#aan Pemerik#aan %a&iologi %a&iologi Uret Urethr hrog ogra raph phy y retr retrog ogra rade de
dina dinami miss
adal adalah ah
stan standa darr
emas emas
untu untuk k
mengevaluasi trauma uretra. 'ambaran radiology uretra memungkinkan untuk klasifikas klasifikasii cedera dan manajemen manajemen selanjutnya. selanjutnya. =nvestigasi =nvestigasi >-ray tambahan seperti !T-Scan !T-Scan diindikasikan terkait politrauma pada pasien. Urethrography retrograde adalah studi pencitraan standar untuk diagnosis cedera uretra. #al ini dilakukan dengan menggunakan injeksi lembut 2+-%+ m5 kontras ke dalam uretra.Pemeriksaan dibuat untuk ekstravasasi, yang dapat diketahui dengan adanya titik-titik dan lokasi dari gambaran air mata pada uretra :urethral :urethral tear”.
'ambar . Uretra normal pada pemeriksaan uretogram *6adiopedia.org
'ambar &. #asil uretrogram pada partial pada partial urethral disruption disruption ( 6adiopedia.org 6adiopedia.org )
8
'ambar 3. Uretra posterior terkompresi akibat adanya hematoma *6adiopedia.org ?ika dicurigai terjadi trauma uretra posterior, maka kateter suprapubik dim dimasuk asukan an
dan dan
unt untuk
meny enyingk ingkiirkan rkan
traum raumaa
lehe leherr
kand kandun ung g
kem kemih
menggunakan cystogram. !ystogram simultan dan uretrogram dapat dilakukan untuk menilai tempat, tingkat keparahan dan lamanya cedera dan fungsi dari leher kandung kemih. !ystography !ystography statis memungkinkan memungkinkan untuk cedera kandung kemih yang terjad terjadii secara secara bersam bersamaan, aan, untuk untuk dikecua dikecualik likan an dalam dalam penatal penatalaks aksana anaan an akut. akut. 8etika 8etika mempertim mempertimbangkan bangkan untuk perbaikan, voiding cystography cystography *dilakukan *dilakukan melalui kateter suprapubik menunjukkan leher kandung kemih dan anatomi uretra pars prostatika dan memungkinkan untuk perencanaan bedah yang tepat. 8etika 8etika uretr uretraa proksi proksimal mal tidak tidak dapat dapat divisu divisuali alisas sasika ikan n menggun menggunakan akan cystogram dan uretrogram, maka dapat digunakan @6= pada uretra posterior dan endoskopi melalui saluran suprapubik. Pemeriksaan endoskopi *Urethroscopy *Urethroscopy tidak digunakan dalam diagnosis aal trauma uretra posterior pada laki-laki. Aamun endoskopi diperlukan untuk informasi gangguan parsial dari urtra anterior distal. Pada anita uteroskopi merupakan tambahan penting untuk identifikasi dan derajata trauma uretra. 2.' %u(tur Uretra Uretra Po#terior Po#terior Traum Traumaa uret uretra ra poste posteri rior or *ure *uretr traa pars pars memb membra ranos nosaa dan dan pros prosta tati tika ka
merupakan cedera yang klasik menyertai fraktur pelvis. 6uptur 6upturaa uretra uretra poster posterior ior paling paling sering sering diseba disebabkan bkan oleh oleh fraktu frakturr tulang tulang pelvis. Braktur yang mengenai ramus atau simfisis pubis dan menimbulkan
9
keru kerusa saka kan n
pada pada cinc cincin in pelv pelvis is,,
meny menyeb ebab abka kan n
robe robeka kan n
uret uretra ra pros prosta tato to--
membra membranase nasea. a. Braktu Brakturr pelvis pelvis dan robeka robekan n pembul pembuluh uh darah darah yang yang berada berada di dalam dalam kavum kavum pelvis pelvis menyebab menyebabkan kan hematom hematomaa yang luas luas di kavum kavum ret
membagi derajat cedera uretra dalam % jenis 1 (. Uret Uretra ra post poster erio iorr masih asih utuh utuh dan dan hany hanyaa meng mengal alam amii stre stretc tchi hing ng *per *pereng engan anga gan n..
Boto Boto
uret uretro rogr gram am
tida tidak k
menun menunju jukk kkan an
adany adanyaa
ekstravasasi, dan uretra hanya tampak memanjang 2. Uretr Uretraa poster posterior ior terput terputus us pada perbatasa perbatasan n prosta prostatete-mem membra branase nasea, a, sedang sedangkan kan diafra diafragma gma urogeni urogenital talia ia masih masih utuh. utuh. Boto Boto uretr uretrogr ogram am menu menunj njukk ukkan an ekst ekstra rava vasa saii kont kontra rass yang yang masi masih h terb terbat atas as di atas atas diafragma %. Uretr Uretraa poster posterior ior,, diafragma diafragma urogeni urogenital talis, is, dan uretra uretra pars bulbosa bulbosa sebe sebela lah h proks proksim imal al ikut ikut rusa rusak. k. Boto Boto uret uretro rogr gram am menu menunj njukk ukkan an ekstvasasi kontras meluas hingga di baah diafragma sampai ke perineum
'ambar D. 8lasifikasi menurut !olapinto
10
". Diag iagno#i# Pasien yang menderita cedera uretra posterior seringkali datang dalam
kead keadaan aan syok syok kare karena na terd terdap apat at frak fraktu turr pelvi pelvis0 s0ce ceder deraa orga organ n lain lain yang yang menim menimbu bulk lkan an bany banyak ak perd perdar araha ahan. n. 6upt 6uptur ur uret uretra ra post poster erio iorr seri seringk ngkal alii memberikan gambaran klinis yang khas berupa 1 *( perdarahan per-uretram, *2 retensi retensi urine urine dan *% pada pada pemeri pemeriksa ksaan an colok colok dubur dubur terdap terdapat at floating floating prostate *prostat *prostat melayang di dalam suatu hematom. Pada pemeriksaan pemeriksaan ultrasonografi retrograde mungkin terdapat elongasi uretra atau ekstravasasi kontras pada pars prostate membranasea
'amb 'ambar ar ). $. ceder cederaa sela selangk ngkan anga gan n meny menyeba ebabka bkan n rupt ruptur uree uret uretra ra pars pars bulbosa. ". lapisan yang membungkus uretra mulai dari korpus mulai dari ksopus spongiosum *k.s, fascia buck *f.", dan fasia !olles *f.!. ! dan . robeka robekan n uretra uretra dengan dengan fasia fasia buck masih masih utuh utuh menyeb menyebabka abkan n hemato hematoma ma terb terbat atas as pada pada penis penis *h.p *h.p 9 dan dan B 6obe 6obekan kan fasi fasiaa bucks bucks meny menyeba ebabka bkan n hematom meluas sampai ke skrotum sebagai hematoma ku pu-kupu *h.k 11
Prostat dan buli-buli terpisah dengan uretra pars membranasea dan terdorong ke atas oleh penyebaran dari hematoma pada pelvis. High pelvis. High riding prostat merupakan merupakan tanda klasik yang biasa ditemukan pada ruptur uretra posterior. #ematoma pada pelvis, ditambah dengan fraktur pelvis kadangkadang kadang menghal menghalangi angi palpas palpasii yang yang adekuat adekuat pada pada prost prostat at yang yang ukuranny ukurannyaa kecil. Sebaliknya terkadang apa yang dipikirkan sebagai prostat yang normal mungkin adalah hematoma pada pelvis. Pemeriksaan rektal lebih penting untuk mengetahui ada tidaknya jejas pada rektal yang dapat dihubungkan deng dengan an frak fraktu turr pelv pelvis is.. ara arah h yang yang dite ditemu muka kan n pada pada jari jari peme pemeri riks ksaa menunjukkan adanya suatu jejas pada lokasi yang diperiksa *. Tin&akan 6uptur uretra posterior biasanya diikuti oleh trauma mayor pada organ
lain lain *abdom *abdomen en dan fraktu frakturr pelvis pelvis dengan dengan disert disertai ai ancaman ancaman jia jia berupa berupa perdarahan. 4leh karena itu sebaiknya dibidang urologi perlu melakukan tinda tindaka kan n yang yang inva invasi sive ve pada pada uret uretra ra.. Tindak indakan an yang yang berle berlebi biha han n akan akan menyebabkan timbulnya perdarahan yang lebih banyak pada kavum pelvis dan dan
pro prostat stat sert erta
neur neurov ovas ascu cula larr
di
menam enamba bah h
ker kerusak usakan an pada pada uret uretra ra dan dan
seki sekita tarn rnya ya..
8eru 8erusa saka kan n
neur neurov ovas ascu cula larr
stru strukt ktur ur
menam enamba bah h
kemungkinan terjadinya disfungsi ereksi dan inkontinensia . Pada Pada kead keadaan aan akut akut tind tindak akan an yang yang dila dilaku kukan kan adala adalah h mela melaku kukan kan sistostomi untuk diversi urine. Setelah keadaan stabilsebagian ahli urology melakukan primary endoscopic realignment yaitu melakukan pemasangan kateter uretra sebagai splint melalui tuntunan uretroskopi. engan cara ini dihara diharapkan pkan kedua kedua ujung ujung uretra uretra yang yang terpis terpisah ah dapat dapat saling saling didekat didekatkan. kan. Tindakan Tindakan ini dilakukan dilakukan sebelum sebelum ( minggu minggu pasca rupturdan rupturdan kateter uretra uretra dipert dipertahan ahankan kan selama selama ( hari. hari. Sebagia Sebagian n ahli ahli urolog urologii lain lain menger mengerjak jakan an reparasi uretra *uretroplasti setelah % bulan pasca trauma dengan asumsi
12
baha jaringan parut pada uretra telah stabil dan matang sehingga tindakan rekronstruksi membuahkan hasil yang lebih baik. @enuru @enurutt Tanagh anagho o dkk *2++) *2++),, penanga penanganan nan trauma trauma uretra uretra poster posterior ior dibagi menjadi % bagian, yaitu 1 (. Tatala talakas kasana ana sege segera ra * Immediate Immediate Management . . Tatalaksana Tatalaksana aal meliputi sistostomi suprapubik untuk mengeluarkan urin. Eesika urinaria dan prostat biaasnya terangkat kea rah superior oleh hematoma periprostatic dan hematoma perivesikal. Eesika rinaria biasanya mengalami distensi karena volume urin yang banyak yang terakumulasai sebelum resusitasi dan persiapan operasi Urin biasanya bebas dari darah, teteapi dapat terjadi hematuria massif. Eesika urinaria harus dibuka dan diliha dilihatt apakah apakah ada lasera laserasi si atau atau tidak, tidak, vesika vesika urinar urinaria ia ditutu ditutup p dengan dengan benang jahit yang dapat di absorpsi dan sistostomi di masukkan ke dalam untuk untuk drains drainsee urin. urin. Sistos Sistostom tomii suprap suprapubi ubik k ini dipert dipertahan ahankan kan selama selama % bulan. #al ini untuk menunggu resolusi dari hematoma pelvis,prostat dan vesika urinaria akan kembali ke posisi anatomisnya secara perlahan. 5aserasi inkomplit dari uretra posterior akan sembuh spontan, dan sistostomi suprapubik dapat di lepaskan setelah 2-% minggu. Sistostomi ini tidak boleh dilepaskan dilepaskan sebelum terbukti tidak adanya ekstravasasi ekstravasasi dengan pemeriksaan sistouretrografi.
2. 6ekon 6ekonst stru ruks ksii urte urtera ra tund tundaa * Delayed Delayed urethral reconstruction reconstruction 6ekonstruksi uretra setelah putus dari prostat dapat dilakukan dalam akt aktu u % bulan bulan,, jika jika tida tidak k ada ada abse absess pelv pelvis is atau atau infe infeks ksii pelv pelvis is yang yang persisten. Sebelum rekonstruksi, dilakukan sistogram dan uretrogram untuk mengetahui secara pasti panjang dari striktur uretra. Striktur ini biasanya (2 cm dan dan berad beradaa si poste posteri rior or dari dari tula tulang ng pubis pubis.. 6eko 6ekons nstr truk uksi si yang yang dilakukan dilakukan biasanya biasanya singlestgae reconstrusction reconstrusction dari ruptur uretra dengan
13
eksisi langsung pada striktur uretra dan anastomosis dari bulbus uretra langsung ke bagian apeks prostat. Setelah itu dimasukkan kateter silicon (3B dengan sistostomi suprapubik. 8ateter dilepaskan sekitar satu bulan, dan pasien bisa berkemih seperti biasa.
%. =mmediate Urethral 5igament "eberapa ahli bedah lebih memilih untuk menyetel kembali uretra segera.. =nsi segera =nsiden den stri striktur ktur,, impot impotensi, ensi, dan inkont inkontinens inensia ia tampak tampaknya nya lebih tinggii diband tingg dibandingkan ingkan dengan cysto cystostomy stomy segera dan rekons rekonstruks truksii tert tertunda. unda. Aamun, beberapa penulis melaporkan keberhasilan dengan penataan kembali uretra segera. "ila "ila disert disertai ai cedera cedera organ organ lain lain sehing sehingga ga tidak tidak mungki mungkin n dilaku dilakukan kan repara reparasi si 2- % hari hari kemudia kemudian, n, sebaik sebaiknya nya dipasa dipasang ng katete kateterr secara secara langsi langsir r *railroading
'ambar C. !ara pemasangan kateter Boley secara langsir !ail *!ail !oading !ara pemasangan kateter tersebut adalah sebaga i berikut1 (. Selang karet karet atau atau plastik plastik diikat diikat ketat ketat pada pada ujung sonde sonde dari dari meatus meatus uretra uretra
14
2. Sonde Sonde uretra uretra pert pertam amaa dari dari meat meatus us ekst ekster ernus nus dan sond sondee kedua kedua melalu melaluii sistotomi yang dibuat lebih dahulu saling bertemu, ditandai bunyi denting yang dirasa di tempat ruptur %. Selanjutnya Selanjutnya sonde dari dari uretra uretra masuk masuk ke kandung dengan bimbing bimbingan an sonde sonde dari buli-buli . Sonde Sonde dicab dicabut ut dar darii uret uretra ra &. Sonde Sonde dicabut dicabut dari katet kateter er Aela Aelato ton n dan dan diga digant ntii denga dengan n ujung ujung katet kateter er Boley yang dijahit pada kateter Aelaton 3. Ujung Ujung katete kateterr ditari ditarik k kearah kearah buli-b buli-buli uli D. Selanjutnya Selanjutnya dipasa dipasang ng kantong kantong penampung penampung urin urin dan traksi traksi ringan ringan sehingg sehinggaa balon kateter Boley Bole y tertarik dan menyebabkan luka ruptur merapat. =nsisi di buli-buli ditutup &. Pen+ulit
Penyulit yang terjadi pada ruptur uretra adalah striktur uretra yang sering seringkal kalii kambuh, kambuh, disfun disfungsi gsi ereksi ereksi,, dan inkont inkontine inensi nsiaa urine. urine. isfun isfungsi gsi ereksi ereksi terjad terjadii pada pada (%-%+ (%-%+ F kasus kasus diseba disebabkan bkan karena karena kerusa kerusakan kan saraf saraf parasimpatetik atau terjadinya insufisiensi arteria. =nkontinensia urine lebih jarang terjadi, yaitu 2- F yang disebabkan karena kerusakan sfingter uretra eksterna. Setelah rekonstruksi uretra seringkali masih timbul striktur *(2-(& F yang dapat diatasi dengan uretrotomia interna *sachse. @eskipun masih bisa kambuh lagi, striktur ini biasanya tidak memerlukan tindakan uretroplasti ulangan. 2., %u(tur Uretra Uretra Anterior Anterior !edera !edera dari dari luar luar yang yang sering sering menyebab menyebabkan kan kerusa kerusakan kan uretra uretra anteri anterior or
adal adalah ah straddle injury *cedera *cedera selangkangan selangkangan,, yaitu uretra terjepit terjepit diantara tulang pelvis dan benda tumpul. ?enis kerusakan uretra yang terjadi berupa1 kontusio dinding uretra, ruptur parsial, atau ruptur total dinding uretra. a. Patologi Uretra anterior terbungkus di dalam korpus spongiosum penis. 8orpus
spongiosum spongiosum bersama dengan corpora kavernosa penis dibungkus dibungkus oleh fasia
15
buck dan fasia colles. ?ika terjadi rupture beserta korpus spongiosum, darah dan urine keluar dari uretra tetapi masih terbatas pada fasia buck, dan secara klinis terlihat hematoma yang terbatas pada penis. Aamun jika fasia buck ikut robek, ekstravasasi urine dan darah hanya dibatasi oleh fasia colles sehingga darah dapat menjalar hingga skrotum atau dinding abdomen. 4leh karena itu robekan ini memberikan gambaran seperti kupu-kupu sehingga disebut "utterfly hematoma atau hematoma kupu-kupu.
'ambar (+. #ematoma kupu-kupu atau #utterfly atau #utterfly Hematom ". Diagno gno#i# #i# Pada kontusio uretra, pasien mengeluh adanya perdarahan per-uretram
atau atau hematu hematuria ria.. ?ika ?ika terdap terdapat at robekan robekan pada korpus korpus spongi spongiosu osum, m, terlih terlihat at adanya hematom pada penis atau hematoma kupu-kupu. Pada keadaan ini seringkali pasien tidak dapat miksi. Pemeriksaan uretrografi retrograde pada kontusio uretra tidak menunjukkan adanya ektravasasi kontras, sedangkan pada rupture uretra tidak menunjukkan adanya ekstravasasi kontras di pars bulbosa. *. Tin&akan 8ontusio uretra tidak memerlukan tindakan khusus, tetapi mengingat
cedera ini dapat menimbulkan penyulit striktura uretra di kemudian hari,
16
maka setelah -3 bulan diperlukan pemeriksaan uretrografi ulangan. Pada rupture uretra parsial dengan ekstravasasi ringan, cukup dilakukan sistostomi untuk mengalihkan mengalihkan aliran aliran urine. urine. 8ateter 8ateter sistostom sistostomii dipertahankan dipertahankan sampai 2 minggu, minggu, dan dilepas dilepas setelah setelah diyakinkan diyakinkan melalui melalui pemeriksaan pemeriksaan uretrografi uretrografi baha sudah tidak ada ekstravasasi kontras atau tidak timbul striktur uretra. Aamun jika timbul striktur uretra, uretra, dilakukan reparasi uretra atau sachse. Tidak jarang ruptur uretra anterior disertai dengan ekstravasasi urine dan dan hemat hematom om yang yang luas luas sehi sehing ngaa dipe diperl rluka ukan n debr debrid idem ement ent dan dan insi insisi si hematoma untuk mencegah infeksi. 6eparasi uretra dilakukan Sedangkan tatalaksana trauma uretra anterior menurut Tanagho dkk *2++) dialkukan beberapa tindakan sebagai berikut 1 (. Tindak ndakan an Umum Umum 8ehilangan banyak darah biasanya tidak terjadi. ?ika pendarahan berat tidak tidak terjadi terjadi,, maka maka tekanan tekanan lokal lokal untuk untuk pengenda pengendalia lian n dan diikut diikutii oleh oleh resusitasi diperlukan. 2. Tindak ndakan an Spe Spesi sifi fik k a. Uret Urethr hral al !on !ontu tusi sion on Pasien dengan luka memar uretra menunjukkan tidak ada bukti pengeluaran darah, dan uretra tetap utuh. Setelah urethrography, pasien diperbolehkan untuk buang air7 dan jika buang air terjadi seper seperti ti bias biasany anya, a, tanp tanpaa rasa rasa saki sakitt atau atau penda pendara rahan han,, tida tidak k ada perlakuan tambahan diperlukan. ?ika pendarahan terus berlanjut, drainase kateter uretra dapat dilakukan. b. Urethral 5aceration Sebuah irisan kecil garis tengah di daerah suprapubik dengan muda mudah h meng mengek eksp spos osee kuba kubah h kand kandun ung g kemi kemih h sehi sehing ngga ga tabu tabung ng suprapubik suprapubik cystostomy cystostomy dapat disisipkan disisipkan,, sehingga sehingga memungkinkan memungkinkan pengalihan
kemih
lengkap
dimana
sementara
itu
terjadi
menyembuhkan luka uretra. Percutaneous cystostomy mungkin juga dapat dapat diguna digunakan kan dalam dalam luka luka terseb tersebut. ut. Penyemb Penyembuhan uhan pada pada tempat tempat
17
cedera dapat menghasilkan menghasilkan pembentukan striktur. striktur. Sebagian Sebagian besar strikt striktur ur tidak tidak parah parah dan tidak tidak membut membutuhka uhkan n bedah bedah rekons rekonstru truksi ksi.. kateter kateter cystostomy cystostomy suprapubik suprapubik mungkin mungkin dilepaskan dilepaskan jika tidak ada ekstravasasi yang terjadi. Tindak lanjut dengan dokumentasi dari laju aliran kemih akan menunjukkan apakah terjadi obstruksi uretra akibat striktur. c. Urethral Urethral 5aceration 5aceration ith etensive etensive urinar urinary y etravas etravasatio ation n Setela Setelah h luka luka besar besar,, pengel pengeluar uaran an darah darah mungki mungkin n meliba melibatka tkan n perineum, skrotum, dan perut bagian baah. rainase pada area terseb tersebut ut diindik diindikasi asikan kan.. Suprap Suprapubi ubik k cystos cystostom tomy y untuk untuk pengali pengalihan han kemih diperlukan. =nfeksi dan pembentukan abses umum terjadi dan membutuhkan terapi antibiotik. d. =mme =mmedi diat atee 6ep 6epai air r Perbaikan segera luka uretra dapat dilakukan, tetapi prosedur ini sulit dan insiden timbulnya timbuln ya striktur tinggi. 2.- Kom(lik Kom(lika#i a#i 8omplikasi 8omplikasi dini setelah setelah rekontruksi rekontruksi uretra adalah infeksi, hematoma,
abses periuretral, fistel uretrokutan, dan epididimitis. 8omplikasi lanjut yang paling sering terjadi adalah striktur uretra. 8husus pada
ruptur uretra posterior dapat timbul komplikasi impotensi dan
inkontinensia.
18
BAB III PENUTUP 3.1 Ke#im(ulan
Trauma uretra terjadi akibat cedera yang berasal dari luar *eksternal dan cedera iatrogenic akibat instrumentasi pada uretra. Trauma tersebut harus didiagnosis efisien dan efektif diobati agar mencegah gejala sisa jangka panjang yang serius. Traum Traumaa uretra uretra secara secara klinis klinis dibeda dibedakan kan menjad menjadii trauma trauma uretr uretraa anteri anterior or dan trauma trauma uretra uretra posterior posterior.. Trauma Trauma tumpul yang menimbulkan menimbulkan fraktur tulang tulang pelvis menyebabkan menyebabkan ruptur uretra pars membranasea membranasea *Uretra pars posterior posterior,, sedangkan sedangkan trauma trauma tumpul tumpul pada selangkang selangkangan an atau atau straddle injury dapat menyebabkan ruptur uretra pars bulbosa *uretra pars anterior.
19
Uretro Uretrogra graphy phy retrog retrograd radee dinami dinamiss adalah adalah standar standar emas emas untuk untuk mengeva mengevalua luasi si trauma uretra. 'ambaran radiology uretra memungkinkan untuk klasifikasi cedera dan manajemen selanjutnya. Tatal Tatalaks aksana ana trauma trauma uretra uretra berbed berbeda-b a-beda eda,, tergan tergantun tung g dari dari berapa berapa derajat derajat kerusakanya.
DATA% PUSTAKA
!ummings, @. ?ames. 2+(%. Urethral Trauma. eaprtement 4f Surgery, ivision 4f Urology.
University
of
@issouri
School
of
@edicine.
*http100emedicine.medscape.com0article0&(DCD diakses 22 esember 2+(3.
9liastam, 9liastam, @., Sternbach Sternbach 5. 'eorge, 'eorge, @ichael @ichael ?.". (CC). Penuntun Penuntun 8egaatdarur 8egaatdaruratan atan @edis.alih bahasa1 #unardja Santana. 9d. &. ?akarta19'!. #al (32.
=vy-6ose.
2++3.
The
"lader
and
Urethral
@ale.
*http100.ivyroses.com0#uman"ody0Urinary0UrinaryG"ladderGUrethraG@ale. php, php , diakses 22 esember 2+(3.
20
Piene Pienero ro 5uis 5uis @., @., et all. all. 2+(+. 2+(+. 9$U 9$U 'uidel 'uidelin ines es on Uret Urethr hral al Trau Trauma ma.. 9uro 9uropea pean n $ssocia $ssociati tion on 4f Urology Urology *http100uroeb.org0p-content0uploads02+(+-UrethralTrauma.pdf , , diakses 22 esember 2+(3.
Purnomo ". 2++%. asar-dasar urologi. 9disi 2. ?akarta 1 Sagung Seto. #al .(CC-2+2
Purnomo "., aryanto "., Seputra P. 8enta. 2+(+. Pedoman iagnosis dan Terapi *S@B *S@B Urolog Urologii 5abora 5aborator torium ium =lmu =lmu "edah "edah.. 6SU r. r. Saiful Saiful $nar $nar1Ba 1Bakul kultas tas 8edokteran Universitas "raijaya @alang.
Sjamsu Sjamsuhid hidaja ajatt 6. 2+(+. 2+(+. "uku "uku $jar $jar =lmu =lmu "edah "edah Sjams Sjamsuhi uhidaja dajat- t-ee ?ong. ?ong. 9disi 9disi %. ?akarta 1 9'!
6adi 6adiop oped edia ia..
Urte Urtehr hral al
=nju =njuri ries es..
*http100radiopaedia.org0articles0urethral-injuries http100radiopaedia.org0articles0urethral-injuries, ,
diakses 22 esember 2+(3.
21
