BAB 1 PENDAHULUAN
Trakeostomi merupakan suatu teknik yang digunakan untuk mengatasi pasien dengan ventilasi yang tidak adekuat dan obstruksi jalan jal an pernafasan pernafasa n bagian atas. Insisi yang dilakukan pada trakea disebut dengan trakeotomi sedangkan tindakan yang membuat stoma selanjutnya diikuti dengan pemasangan kanul trakea agar udara dapat masuk ke dalam paru-paru dengan menggunakan jalan pintas jalan nafas bagian atas disebut dengan trakeostomi.1 Menurut letak insisinya, trakeostomi dibedakan letak yang tinggi dan letak yang rendah dan batas letak ini adalah cincin trakea ketiga. Jika dibagi menurut waktu dilakukannya tindakan, maka trakeostomi dibagi kepada trakeostomi darurat dan segera dengan persiapan sarana sangat kurang dan trakeostomi elektif dengan persiapan sarana cukup yang dapat dilakukan secara baik. Perbedaan lain dari kedua jenis trakeostomi di atas adalah dari jenis insisinya. Pada trakeostomi darurat, insisi yang dilakukan adalah insisi vertikal yang memberikan keuntungan berupa pembukaan lapangan operasi yang dibutuhkan bagi kontrol jalan nafas secara cepat, sedangkan pada trakeostomi elektif insisi yang dilakukan adalah insisi horizontal karena lebih menguntungkan secara kosmetik. 1,2,3 Gangguan yang mengindikasikan perlunya trakeostomi diantaranya untuk mengatasi obstruksi laring yang menghambat jalan nafas, mengurangi ruang rugi (dead air space) disaluran nafas atas seperti daerah rongga mulut, sekitar lidah dan faring, mempermudah pengisapan sekret dari bronkus pada pasien yang tidak dapat mengeluarkan sekret secara fisiologik, misalnya pada pasien dalam keadaan koma, untuk memasang alat bantu nafas (respirator), untuk mengambil benda asing dari subglotik, apabila tidak mempunyai fasilitas untuk bronkoskopi. Komplikasi trakeostomi dibagi atas tiga yaitu komplikasi segera, menengah, dan lambat. ?????
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Trakea
Trakea merupakan tabung berongga yang disokong oleh cincin kartilago. Trakea berawal dari kartilago krikoid yang berbentuk cincin stempel dan meluas ke anterior pada esofagus, turun ke dalam thoraks di mana ia membelah menjadi dua bronkus utama pada karina. Pembuluh darah besar pada leher berjalan sejajar dengan trakea di sebelah lateral dan terbungkus dalam selubung karotis. Kelenjar tiroid terletak di atas trakea di sebelah depan dan lateral. Ismuth melintas trakea di sebelah anterior, biasanya setinggi cincin trakea kedua hingga kelima. Saraf laringeus rekuren terletak pada sulkus trakeoesofagus. Di bawah jaringan subkutan dan menutupi trakea di bagian depan adalah otot-otot supra sternal yang melekat pada kartilago tiroid dan hyoid.
1,2,3
Trakea dari pinggir ke bawah cartilago cricoidea setinggi vertebra cervicalis ke-6. Trakea merupakan tabung yang terdiri dari jaringan ikat dan otot polos, dengan disokong oleh 15 – 20 kartilago berbentuk huruf “C”. Kartilago membentuk sisi anterior dan lateral. Berfungsi melindungi trakea dan menjaga terbukanya jalan udara. Dinding posterior tidak memiliki kartilago. Esofagus terletak langsung pada dinding posterior yang tidak memiliki kartilago. Trakea dilapisi oleh epitel kolumnar bersilia yang memiliki banyak sel Goblet. 2,3,4
Dindingnya dibangun oleh sebaris tulang rawan yang bentuknya serupa dengan huruf “C” dengan ujung-ujungnya yang terbuka lebar menuju ke belakang, cincin-cincin trakea ini saling dihubungkan oleh suatu selaput elastis ligamentum annularium trakealis. Antara kedua ujung posterior yang terbuka terdapat dinding selaput. Didaerah leher kita dapat menemukan ventral dan trakea yaitu Isthmus glandula tiroid setinggi cincin-cincin trakea ke-2, ke-3, ke-4 kemudian dibawahnya adalah valvula tirodea inferior. Didalam toraks, trakea mempunyai hubungan dengan pembuluh-pembuluh besar didalam mediastinum superior. Lateral sebelah kanan dari trakea tampak nervus vagus dexter. 3,4 Trakea terdiri dari 9 kartilago yang terhubung satu sama lain dengan otot dan ligamen, 6 kartilago berpasangan yang terletak pada 2 pilar antara kartilago krikoid dan tiroid, 3 kartilago tidak berpasangan.3,4,5
Kartilago tiroid : kartilago terbesar dan terletak paling superior, sering disebut “Adam’s apple”.
Kartilago krikoid : kartilago paling inferior yang tidak berpasangan, yang membentuk dasar laring.
Epiglotis : kartilago ketiga yang tidak berpasangan. Terdiri dari kartilago elastis daripada hialin. Selama menelan epiglotis menutup pembukaan laring dan mencegah masuknya berbagai materi ke dalam laring.
Kartilago aritenoid : terbesar dan terletak paling inferior.
Kartilago kornikulatum : terletak ditengah
Kartilago kuneiformis : terletak paling superior dan terkecil.
2.2 Sumbatan Laring
Sumbatan laring dapat disebabkan oleh :
4,5
Radang akut dan radang kronik.
Benda asing.
Trauma akibat kecelakaan, perkelahian, percobaan bunuh diri dengan senjata tajam.
Trauma akibat tindakan medik.
Tumor laring, baik berupa tumor jinak atau pun tumor ganas.
Kelumpuhan nervus rekuren bilateral.
Gejala dan tanda sumbatan laring ialah:
Suara serak (disfoni) sampai afoni.
Sesak napas (dispnea).
Stridor (napas berbunyi) yang terdengar pada waktu inspirasi. Stridor merupakan suara nafas bernada rendah saat insipirasi yang disebabkan oleh udara yang melewati saluran nafas yang menyempit pada saluran nafas atas yang biasanya memiliki saluran yang besar. Sering terjadi akibat sumbatan pada laring dan trakea ba gian atas.3,5
Cekungan yang terdapat pada waktu inspirasi di suprasternal, epigastrium, supraklavikula, dan interkostal. Cekungan ini terjadi sebagai upaya dari otot-otot pernapasan untuk mendapatkan oksigen yang adekuat.
Gelisah karena pasien haus udara (air hunger).
Warna muka pucat dan terakhir menjadi sianosis karena hipoksia.
Jackson membagi sumbatan laring yang progresif dalam 4 stadium dengan tanda dan gejala: 3,4 Stadium 1 : Cekungan tampak waktu inspirasi di suprasternal, stridor pada waktu inspirasi dan pasien masih tenang. Stadium 2 : Cekungan pada waktu inspirasi di daerah suprasternal makin dalam, ditambah lagi dengan timbulnya cekungan di daerah epigastrium. Pasien
sudah mulai gelisah. Stridor terdengar waktu inspirasi.
Stadium 3 : Cekungan selain di daerah suprasternal, epigastrium juga terdapat di infraklavikula dan sela-sela iga, pasien sangat gelisah dan dispnea. Stridor terdengar pada waktu inspirasi dan ekspirasi. Stadium 4: Cekungan-cekungan di atas bertambah jelas, pasien sangat gelisah, tampak sangat ketakutan dan sianosis. Jika keadaan ini berlangsung terus
maka pasien akan kehabisan tenaga, pusat pernapasanparalitik karena hiperkapnea. Pasien lemah dan tertidur, akhirnya meninggal
karena
asfiksia.
2.3 Penanggulangan Sumbatan Laring
Prinsip
penanggulangan
sumbatan
laring
ialah
menghilangkan
penyebab sumbatan dengan cepat atau membuat jalan napas baru yang dapat menjamin ventilasi. Dalam penanggulangan sumbatan laring pada prinsipnya diusahakan supaya jalan napas lancar kembali. 4,6 Tindakan konservatif dengan pemberian anti inflamasi, anti alergi, antibiotika, serta pemberian oksigen inttermitten dilakukan pada sumbatan laring stadium 1 yang disebabkan peradangan. Tindakan operatif atau resursitasi untuk membebaskan saluran napas ini dapat dengan cara memasukkan pipa endotrakea melalui mulut (intubasi orotrakea) atau melalui hidung (intubasi nasotrakea), membuat trakeostoma atau melakukan krikotirotomi. Intubasi endotrakea dan trakeostomi dilakukan pada pasien dengan sumbatan laring stadium 2 dan 3, sedangkan krikotirotomi dilakukan pada sumbatan laring stadium 4. Tindakan operatif atau resusitasi dapat dilakukan berdasar análisis gas darah (pemeriksaan Astrup). 4,6,7,8
2.4 Definisi Trakeostomi
Trakeostomi trakeostoma.
merupakan
Trakeotomi
tindakan
dapat
bedah
trakea
menyelamatkan
untuk
jiwa
membuat
penderita
yang
mengalami obstruksi jalan napas di atas trakea dan tidak dapat diatasi dengan cara lain, misalnya intubasi. Trakeostomi juga dilakukanpada penderita yang memerlukan bantuan pernapasan buatan untuk waktu lama dan yang memerlukan bantuan pernapasan buatan untuk waktu lama dan yang memerlukan
pertolongan
Trakeostoma
merupakan
pembersihan fistel
antara
jalan
nafas
trakea
secara
dankulit
memadai.
leher
yang
dipertahankan dengan kanul. 1,6,7,8 Trakeostomi merupakan suatu teknik yang digunakan untuk mengatasi pasien dengan ventilasi yang tidak adekuat dan obstruksi jalan pernafasan bagian atas. Insisi yang dilakukan pada trakea disebut dengantrakeotomi sedangkan tindakan yang membuat stoma selanjutnya diikuti dengan pemasangan kanul trakea agar udara dapat masuk ke dalam paru-paru dengan menggunakan jalan pintas jalan nafas bagianatas disebut dengan trakeostomi (Robert, 1997).Istilah trakeotomi dan trakeostomi dengan maksud membuat hubungan antara leher bagian anterior dengan lumen trakea, sering saling tertukar. Definisi yang tepat untuk trakeotomi ialah membuat insisi pada trakea, sedang trakeostomi ialah membuat stoma pada trakea. 1,4,6,7,8 2.5 Indikasi Trakeostomi
Indikasi untuk melakukan tindakan trakeostomi adalah :6,7,8 1. Mengatasi obstruksi laring. 2. Mengurangi ruang rugi (dead air space) di saluran napas bagian atas seperti daerah rongga mulut, sekitar lidah dan faring. Dengan adanya stoma maka seluruh oksigen yang dihirupnya akan masuk ke dalam paru.
3. Mempermudah penghisapan sekret dari bronkus pada pasien yang tidak dapat mengeluarkan sekret secara fisiologik, misalnya pasien koma. 4.
Untuk memasang respirator (alat bantu pernapasan).
5. Untuk mengambil benda asing dari subglotik, apabila tidak mempunyai fasilitas untuk bronkoskopi. 6. Bantuan jalan napas diperlukan lebih dari 2 minggu. 7. Refleks laring atau kemampuan untuk menelan hilang (misalnya penyakit serebrovaskular). 8. Cedera kepala dan leher. Bila mungkin, trakeostomi harus didahului oleh intubasi endotrakea. Walaupun intubasi endotrakea dapat segera memperbaiki gangguan jalan nafas, trakeostomi harus dilakukan bila diperhitungkan perlu perawatan jalan nafas lebih dari 48 jam, karena :
Mengeluarkan sekret jauh lebih mudah lewat suatu pipa trakeostomi, dan kemungkinan terjadinya obstruksi pipa lebih kecil.
Pasien sangat sulit menelan dengan adanya pipa endotrakea.
Membersihkan pipa endotrakea pada posisinya sulit dan untuk mengganti pipa diperlukan laringoskopi berulang.
Intubasi lama endolaring menimbulkan ulserasi mukosa yang akhirnya dapat menjadi granuloma, adhesi, dan stenosis laring.
Trakeostomi kurang menyebabkan rangsangan refleks batuk, yang mungkin penting pada pasien dengan kelainan saraf dan pasca bedah.
Dengan trakeostomi pasien yang sadar dapat berbicara. Kontraindikasi trakeostomi adalah pasien dengan obstruksi laring oleh
tumor ganas.
2.6 PERALATAN TRAKEOSTOMI
Alat yang perlu dipersiapkan untuk melakukan trakeostomi adalah semprit dengan obat analgesia (novokain), pisau (skapel), pinset anatomi, gunting panjang yang tumpul, sepasang pengait tumpul, klem arteri, gunting kecil yang tajam serta kanul trakea yang ukurannya cocok untuk pasien. 5,7
Seperti pipa endotrakeal, kaf pipa yang bertekanan rendah dan bervolume banyaklah yang dipilih. Yang sering digunakan adalah pipa yang terbuat dari klorida polivinil (KPV), silastik dan metal. Pipa KPV dan silastik umum digunakan untuk UTI sedangkan pipa metal digunakan untuk trakeostomi jangka panjang terutama bila kaf tidak diperlukan.
Gambar : Kanul Trakeostomi
2.7 PROSEDUR TRAKEOSTOMI 2.7.1 Trakeostomi Elektif
Pada kebanyakan kasus trakeostomi dilakukan di Intensive Care Unit atau di kamar operasi. Pada lokasi tersbut pasien terus dimonitor dengan pulse oxymetri dan elektrokardiogram. Anestesiologis biasanya melakukan gabungan antara medikasi intravena dan anestesi lokal. 5,7 Teknik trakeostomi ditentukan sampai batas tertentu oleh keadaan yang memerlukan tindakan tersebut. Yang terpenting ialah memperoleh udara pernafasan secepat dan seefisiensi mungkin dengan menhindari trauma pada laring, trakea, dan struktur yang berdekatan. Bila mungkin, dilakukan intubasi endotrakea sebelum trakeostomi terapi, terutama pada anak. Jika tidak mungkin melakukan intubasi, ventilasi dan oksigenasi melalui kantong dan masker sangat membantu. Jika udara pernafasan telah terkontrol, dapat dilakukan trakeostomi dengan lebih cermat dan trauma minimal.4,7,8 Pasien tidur telentang dengan bantal di bawah bahu untuk memperoleh ekstensi leher yang maksimal. Anestesi tidak diperlukan pada pasien yang tidak sadar. Anestesi lokal pada umumnya sudah cukup untuk pasien sadar, termasuk anak. Anestesi lokal diberikan dengan infiltrasi kulit pada garis insisi dan bahan disuntikkan ke jaringan yang lebih dalam di garis tengah sampai pada dinding trakea anterior. Dapat digunakan lidocaine (Xylocaine) 1% dengan epinefrin 1 : 150.000. 6,8,9 Insisi kulit ditentukan berdasarkan situasi dan kondisi. Jika trakeostomi dilakukan bersamaan dengan bedah kepala dan leher, insisi disesuaikan dengan rencana operasi yang akan dilakukan. Jika trakeostomi dilakukan tersendiri, bila mungkin dibuat insisi horizontal. Insisi dibuat sepanjang 5 cm, kira – kira dau jari di atas fosa suprasternal. Hasil kosmetik insisi horizontal lebih baik dibandingkan insisi vertikal. Dalam keadaan gawat dan bantuan tidak tersedia, dilakukan insisi vertikal di garis tengah sepanjang 4 cm supaya cepat dan perdarahan minimal. 6,7,9,10
Insisi kulit diperdalam sampai terlihat otot penggantung. Pada titik ini, untuk menentukan letak trakea perlu dilakukan palpasi untuk menghindari diseksi terlalu lateral. Otot penggantung dipisahkan secara vertikal di garis tengah dan disingkirkan ke lateral, maka tampak fasia pretrakea yang menutupi trakea dan ismus tiroid. Ta mpak banyak vena turun ke fasia dari tiroid, tetapi dengan tetap bekerja di garis tengah pada bidang vertikal, sebagian besar vena dapat dihindari. Ismus tirois hampir selalu berada di atas cincin trakea ke-3 dan biasanya dapat disingkirkan ke atas dengan retractor kecil dan tumpul untuk membebaskan trakea. Ismus tiroid tidak perlu dipotong, sehingga perdarahan dapat dihindari, kecuali pada ismus yang luar biasa lebar, harus dipotong diantara dua klem, dan diikat pada pinggir potongan. 6,7,9,10 Trakea harus difiksasi dengan memasukkan pengait pada dinding anterior antara cincin ke-1 dan ke-2, kemudian ditarik ke arah atas dan luar. Dinding anterior trakea diinsisi secara vertikal, sebanyak 2 sampai 3 cincin. Insisi trakea jangan lebih tinggi dari cincin ke-2, untuk mencegah rangsangan
pipa
trakeostomi
pada
kartilago
krikoid
yang
dapat
menyebabkan perikondritis. Jangan membuang tulang rawan dari dinding anterior trakea, karena dapat menimbulkan defek besar pada trakea yang tidak perlu pasca ekstubasi, sehingga terjadi granulasi yang mengganggu dan memperlambat penyembuhan. Insisi trakea diperlebar dengan dilator Truosseau atau klem yang besar, kemudian pipa dimasukkan , dijaga agar tidak mngenai dinding posterior trakea. Balon dikontrol dengan cara inflasi untuk mengetahui ada tidaknya kerusakan pada balon pada waktu memasukkan pipa.6,8 Segera setelah pipa masuk sering timbul batuk hebat, dan beberapa pasien dapat timbul apnea karena kehilangan rangsangan hipoksia untuk bernafas. Pipa trakeostomi harus dipilih dengan hati – hati. Akhir – akhir ini pemakaian pipa perak ukuran standar tipe Holinger dan Jackson telah ditinggalkan dan diganti dengan pipa jenis silikon atau Portex. Alasannya untuk mengurangi trauma pada dinding trakea, mengurangi kanul dalam,
dan ekonomis. Panjang pipa trakeostomi juga penting dan seringkali perlu disesuaikan panjangnya untuk tiap individu. 8,9,10 Diameter pipa dipilih yang terbesar, kira – kira sesuai dengan tiga per empat diameter trakea. Ukuran rata – rata np. 6 untuk wanita dewasa atau no. 7 dan 8 untuk pria. Pipa dengan balon mungkin perlu bila ada masalah aspirasi, atau jika diperlukan respirator dengan tekanan positif. Insisi kulit tidak dijahit dan tidak diperban dengan tekanan karena dapat menimbulkan emfisema subkutan, pneumomediastinum, dan pneumotoraks. Kasa kecil dapat diletakkan antara pinggir pipa dan kulit leher. 7.9.10
2.7.2 Trakeostomi Darurat
Pada keadaan darurat, trakeostomi harus dapat dilakukan dalam 2 – 3 menit, dimana anoksia akan terjadi dalam 4 – 5 menit. Pada trakeostomi darurat lebih baik dilakukan insisi secara vertikal, yang dimulai pada level kartilago krikoid, lanjutkan ke inferior sekitar 2,5 – 3,75 cm. Gunakan tangan kiri untuk
menstabilkan laring dan mengekstensi leher bila tidak ada kontraindikasi (seperti cedera servikal). Sementara tangan kanan digunakan untuk membuat insisi. Jari telunjuk tangan kiri dapat digunakan untuk mendorong ismus tiroid ke inferior dan mempalpasi trakea. Insisi kulit secara vertikal ini sangat krusial dalam keadaan darurat, karena tindakan dapat dilakukan lebih cepat dan kurangnya resiko trauma terhadap struktur leher yang lain. 7.9.10 Trakeostomi darurat harus dihindari, bagian terbesar kesalahan pada trakeostomi disebabkan oleh trakeostomi darurat. Komplikasinya meliputi trauma arteria inominata, pembuluh darah tiroidea inferior, esofagus, nerfus laringeus rekuren dan pleura. Tindakan tersebut dapat menyebabkan perdarahan. Pneumomediatinitis dan pneumotoraks. Osbtruksi saluran pernafasan pada awal fase paskah bedah bisa timbul akibat tersumbatnya pipa secara tidak disengaja. Intubasi endotrakea tidak bebas dari komplikasi obtruksi ekstubasi atau pneumotoraks. Pneumotoraks dapat terjadi akibat batuk untuk mengatasi obstruksi pipa endotrakea oleh sekresi. Mungkin terjadi ekstubasi secara tidak disengaja. Problema utama pemasangan pipa endotrakea jangka lama adalah trauma pada laring.7,10 Untuk sementara trakeostomi menyebabkan pasien sulit berbicara, tetapi bila saluran pernafasan diatas trakeostomi masih mempunyai sisa patensi, pasien dapat berbicara dengan menutup pipa dengan jarinya sewaktu ekspirasi. 8,9,10 2.8 Trakeostomi Pada Bayi dan Anak
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan berhubungan dengan ukuran dan konsistensi trakea pada bayi dan anak. Pada semua kasus trakeostomi seharusnya hanya dilakukan setelah bronkoskop, pipa enotrakea atau kateter dimasukkan untuk memperbaiki saluran udara pernafasan dan memberi kekakuan pada trakea, sehingga memudahkan diseksi dan identifikasi trakea. Pada anak kecil, sangan mudah melakukan diseksi yang terlalu dalam dan lateral dari trakea, sehingga merusak nervus laringius rekuren, arteri karotis komunis atau apeks pleura. Saat melakukan insisi pada dinding trakea, harus hati – hati agar pisau tidak masuk terlalu dalam dan merobek dinding posterior. Dengan bronkoskop dalam trakea dapat membantu untuk terhindar dari komplikasi ini. 6,8,9,10
Kesulitan lain pada anak ialah pipa trakeostomi sering keluar dari trakea, karena leher bayi yang pendek dan sering gemuk, terutama bila leher dalam keadaan fleksi. Dapat juga dilakukan jahitan dengan benang sutra pada tepi insisi trakea untuk menandai dan benang ini dilekatkan ke leher untuk mencegah hilangnya lumen trakea jika pipa bergeser. Trakea harus diperiksa setelah pipa dimasukkan, untuk menjaga agar tidak terjadi lipatan ke dalam dari cincin trakea yang dipotong, yang dapat menyebabkan pergeseran pipa dan obstruksi pada saat dekanulasi.8,10 Sering terjadi kesulitan untuk mendapatkan pipa trakeostomi yang sesuai. Pipa yang terlalu panjang dapat masuk ke karina atau salah satu bronkus, menyebabkan atelektasis paru sisi lain. Jika lengkung pipa terlalu panjang, akan menekan trakea pada batas atas insisi trakea, sedangkan ujung bawah pipa menempel pada dinding anterior trakea, dan lengkung yang terlalu tumpul dapat menyebabkan ulserasi dinding posterior trakea dan esofagus. Oleh karena itu harus dibuat foto Rontgen leher dan dada pasca bedah pada bayi. 8,9,10 Pipa plastik rancangan Aberdeen ialah yang terbaik digunakan pada bayi dan anak. Alat ini fleksibel, dapat dipotong untuk meyesuaikan panjang, dan memungkinkan aliran udara yang lebih baik, karena kanul dalam. 8,10
Setelah usia enam bulan, anak memerlukan ukuran tuba sekurangkurangnya sama dengan usia mereka pada ulang tahun berikutnya (hingga ukuran 6). Identifikasi ukuran dari seluruh tuba intratrakea kini telah distandarisasi. Suatu komite dari American Standard Institute mengharuskan semua pabrik untuk
memberi pengenal pada tuba intratrakea yaitu dengan diameter internal dalam millimeter. Suatu aturan sederhana untuk mengingat dalam memilih tuba endotrakea untuk anak dalam situasi gawat darurat adalah dengan melihat jari kelingking anak tersebut. Ukuran kelingking anak kira-kira mendekati diameter luar dari tuba endotrakea yang dipilih. 8,9,10 2.9 Perawatan Trakeostomi
Hal-hal penting pada perawatan trakeostomi adalah : 7,8,9,10 1. Humidifikasi. 2. Fiksasi harus aman dan ganti setiap hari. 3. Bersihkan luka setiap 6 jam atau sesering yang diperlukan. 4. Penghisapan trakeobronkial dilakukan dengan mengindahkan kaidah a dan antisepsis. Gunakan kateter dan sarung tangan steril. 5. Radiografi dada harus diambil untuk konfirmasi posisi ujung pipa. Pipa dipertahankan selama 7 hari setelah itu ganti setiap 4 hari. Bila digunakan pipa metal, pipa bagian dalam dapat sering diganti tanpa mengganti pipa utama. 6. Kultur luka dan sputum harus diperiksa. 7. Alat-alat untuk keadaan darurat harus selalu tersedia tidak jauh dari pasien, seperti :
Pipa trakeostomi yang baru dengan ukuran yang sama dan satu nomor lebih kecil.
Dilator trakea, speculum hidung dan laringoskop untuk anak yang dapat digunakan untuk dilatasi stoma dan pemasangan pipa kembali.
Peralatan untuk menghisap dan fasilitas untuk ventilasi kendali.
Sungkup muka, laringoskop dan pipa endotrakeal. Jika pipa trakeostomi tidak berhasil dimasukkan kembali, kadang-kadang dilupakan bahwa pasien dapat di ventilasi melalui laring. Anak – anak yang memerlukan trakeostomi lama dapat dirawat di rumah,
dengan memberikan pendidikan yang cermat pada orangtua dalam penggunaan alat penyedot yang steril, pengaturan kelembaban dan penggantian pita trakeostomi.6,7,9,10
Pipa trakeostomi pada trakeostomi yang baru harus dipertahan 2 sampai 3 hari sebelum diganti. Pada saat itu telah terbentuk saluran yang permanent, dan sedikit sekali kemungkinan tidak dapat memasukkan pipa kembali. Mengganti pipa sebelum 2 - 3 hari dapat menyebabkan bahaya hilangnya lumen trakea. Mengganti pipa trakeostomi pada bayi untuk pertama kali harus tersedia sebuah bronkoskop.9,10 Kelembaban khusus udara inspirasi diperlukan untuk mencegah trakeitis dan pembentukan krusta, yaitu ruangan dengan alat humidifikasi Watson atau sebuah kerah trakea dengan uap basah. Untuk menambahkan kelembaban atmosfir perlu diteteskan 3 atau 4 tetes larutan garam hipotonik atau larutan Ringer Laktat ke dalam pipa setiap 3 atau 4 jam. Pasien dengan sekret yang kental dan banyak perlu pemberian mukolitik intratrakea untuk mencairkan sekret.8,9,10 2.10 DEKANULASI
Pipa trakeostomi jangan dibiarkan lebih lama dari waktu yang diperlukan, terutama pada anak. Harus diangkat secepat mungkin untuk mengurangi timbulnya trakeobronkitis, ulserasi trakea, stenosis trakea, trakeomalasi, dan fistula trakeokutan menetap. Segera setelah keadaan pasien membaik, ukuran pipa trakeostomi diperkecil sampai ukuran yang memungkinkan udara dapat memintas pipa menuju saluran nafas bagian atas. Hal ini menolong menghindari ketergantungan fisiologik pada pipa yang besar akibat menurunnya resistensi pernafasan. Kemudian pipa ditutup dan dinilai apakah jalan nafas adekuat, kemampuan menelan dan mengeluarkan sekret. Jika pipa dapat ditutup selama 8 – 12 jam, pipa dikeluarkan dan fistel trakeokutan ditutup. Segera setelah dekanulasi, pasien harus diamati dengan ketat dan alat yang diperlukan untuk mendapatkan jalan nafas kembali selalu harus tersedia. 9,10 Faktor Penyulit Dekanulasi: 7,9,10 1. Kondisi yang membutuhkan trakeostomi secara persisten 2. Dislokasi dinding anterior trakea 3. Jaringan granulasi di sekitar stoma 4. Edema mukosa trakea 5. Ketergantungan emosional terhadap trakeostomi
6. Ketidakmampuan mentoleransi resistensi saluran nafas atas 7. Stenosis subglotis 8. Trakeomalasia 9. Inkoordinasi refleks pembukaan laring 10. Perkembangan laring yang terganggu akibat trakeostomi jangka panjang.
2.11 KOMPLIKASI TRAKEOSTOMI
Seperti tindakan bedah lainnya, trakeostomi juga memiliki resiko komplikasi dan cedera. Karena setiap individu bervariasi dalam hal sirkulasi jaringan dan proses penyembuhan, maka tidak dapat dijamin tidak akan terjadi komplikasi akibat tindakan trakeosotmi. Trakeostomi darurat dan trakeotomi yang dilakukan pada pasien sakit berat memiliki resiko lebih besar terhadap komplikasi setelah prosedur.9,10 Pneumomediastinum
tidak
tergolong
sebagai
komplikasi,
namun
merupakan akibat. Kondisi ini biasanya terjadi pada anak, dan harus ditindak lanjut guna memastikan tidak adanya perkembangan ke arah pneumotoraks. Paralisis sarafrekuren jarang terjadi dan harus dicegah dengan memperhatikan teknik bedah. Tuba harus terpasang pada jalan napas, tidak menyumbat bronkus serta tidak mengenai dinding anterior trakea. Pengalaman klinis dan evaluasi radiologik akan terdiagnosis dan mencegah kejadian ini.9,10
Jenis komplikasi :7,8,9,10 1. Segera
a. Komplikasi perioperatif seperti perdarahan, emfisema, pneumotorak, emboli udara dan kerusakan tulang rawan krikoid. b.
Diskoneksi.
c. Salah menempatkan trakeostomi, misalnya di jaringan pretrakea atau bronkus utama kanan. d. Herniasi kaf yang menyebabkan pipa tersumbat. e. Ujung pipa tertutup dinding trakea atau carina. f. Apnea akibat hilangnya rangsangan hipoksia pernafasan.
Trakeostomi yang dilakukan pada pasien dengan riwayat hipoksia kronik, tarikan nafas pertama atau kedua setelah pipa dimasukkan dapat diikuti dengan henti nafas. Hal ini sehubungan dengan denervasi fisiologik pada reseptor kimia perifer karena naiknya PO2 tiba – tiba. Oleh karena hipoksia sangat mempengaruhi rangsangan pernafasan, maka dapat terjadi apnea. 9,10
Keterangan Gambar : A. Trakea tertekuk ke depan B. Tukak dinding depan trakea karena ukuran kanul terlalu besar C. Emfisema subkutis karena dislokasi kanul D. Tukak karina karena kateter isap E. Manset ditiup terlalu kuat sehingga menyebabkan penutupan kanul ( herniasi akibat ditiup berlebihan ) F. Manset kanul terlepas di trakea G. Nekrosis cincin trakea karena manset ditiup terlalu kuat H. Cedera dinding belakang (hati – hati fistel trakeo-esofagus)
2. Menengah
a. Tersumbat sekret, dapat terjadi segera atau gradual. Tetapi hal ini jarang terjadi bila humidifikasi, hidrasi dan penghisapan lendir baik.
b. Infeksi pada stoma atau trakeobronkial. c. Ulserasi trakea kerena penekanan kaf. d. Erosi yang dalam dapat menyebabkan perdarahan dari a. inominata atau fistel trakeoesofagus. 3. Lanjut Komplikasi Lanjut
Komplikasi ini cukup bcnnakna dalain hal variasi dan jumlahnya, sehingga perlu dilakukan usaha-usaha pencegahan. Perdarahan lanjut adalah akibat erosi trakea pada pembuluh utama, biasanya arteri inominata. (Sebenarnya menghitung cincin trakea mulai dari kartilago krikoid merupakan tindakan yang esensial). Tindakan mengekstensikan kepala pasien dan menarik trakea ke atas dengan suatu pengait trakea dapat menggambarkan cincin trakea kesembilan. Trakeostomi rendah (di bawah cincin trakea kelima) seringkali salah.
Komplikasi lanjut pada trakeostomi diantaranya :
a. Granuloma trakea yang bias menyebabkan kesulitan bernapas bila pipa diangkat. b. Trakeomalasia dan dilatasi trakea. c.
Stenosis trakea.
d.
Fistel trakeokutan menetap
e. Fistel trakeoesofagus Pemasangan manset yang lama dengan akibat nekrosis dinding trakea juga ikut berperan dalam erosi pembuluh darah. Mathog menganjurkan pemakaian tuba plastik lunak yang lebih aman. Penanganan dari perdarahan mayor tindakan darurat dan memerlukan pemakaian tuba (dengan manset dalam keadaan terkembang) yang cukup panjang untuk mencapai bagian distal dari pembuluh yang tererosi. Tindakan ini dapat mencegah aspirasi darah ke dalain paru. Kesalahan dalam membedah dan menjahit pembuluh mungkin mengharuskan tindakan sternotomi parsial.8,9,10 Infeksi dapat dikendalikan dengan teknik steril dan humidifikasi. Antibiotik profilaksis harus dilarang karena memungkinkan perkembangan
bakteri oportunistik. Pseudomonas aeruginosa tidak jarang dapat dibiak dari lokasi trakeostomi dan tidak selalu merupakan infeksi sistemik. Tindakan yang perlu dilakukan mungkin hanyalah membasahi kasa dengan larutan asam asetat 0,5 persen. Pasien yang mendapat banyak antibiotik mungkin mengalami kontaminasi Candida albicans pada lokasi trakeostomi. Namun, sebelum memulai pengobatan sistemik, harus dicoba perawatan luka secara lokal. 9,10 Penanganan obstruksi jalan napas akibat posisi tuba yang tergeser atau oklusi lumen adalah berbeda, tergantung pada berapa lama terjadinya setelah pembedahan. Bila telah melampaui 48 jam dilakukan trakeostomi, maka perawat dapat diperintahkan untuk memotong tali pengikat leher, mengeluarkan tuba, dan memeriksa lumen dan tuba. Sumbat mukus yang menutup lumen tuba harus dibersihkan. Memasukan kembali tuba dapat dilakukan setelah dokter datang. Tenaga yang terlatih dapat diinstruksikan untuk memasukkan kait ke dalain stoma dan menahan jalan napas pada tempatnya, sebelum mengeluarkan dan mengamati tuba yang baru saja dipasang. Bila situasi tidak mendesak, sebaiknya tindakan ini dilakukan sendiri oleh dokter. Pada anak-anak, tali pengikat sutera bila ditarik dengan hati-hati ke lateral akan mempertahankan jalan napas dan menunjukkan jalur kembali ke stoma untuk penggantian tuba. Fistula trakeoesofagus biasanya timbul pada pasien yang hipotensi dan telah menjalani intubasi yang lama dengan tuba bennanset dan ventilasi terkontrol. Pasien demikian memerlukan tuba naso-gastrik, namun seringkali meninggal akibat penyakit primernya ataupun akibat pneumoiua aspirasi lewat fistula. Perbaikan bedah amat kompleks dan melibatkan penempatan otot-otot leher di antara trakea dan esofagus setelah perbaikan primer pada fistula.6,7,10 Komplikasi mayor yang tersering adalah stenosis trakea . Frekuensi komplikasi ini semakin meningkat karena pasien seringkali memerlukan ventilasi terkontrol jangka lama dengan tuba bermanset. Menurut Fearon, stenosis stoma bukanlah suatu komplikasi melainkan suatu parut pasca operasi yang telah diperkirakan, dan bahwa gejala hanya akan timbul bila diameter lumen sama dengan atau kurang dari 4 mm. Bilamana terdapat granulasi di atas stoma atau kartilago dalam lumen, maka masalah dapat diatasi dengan eksisi endoskopik atau memasang stent pada jalan napas.
BAB III KESIMPULAN
DAFTAR PUSTAKA
1. Sherwood, Lauralee. Fisiologi Manusia dari sel ke sistem. Edisi kedua. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2001. 412-413. 2. Jacob Ballenger, John. Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher . Jilid 1. Edisi ketiga belas. Jakarta : Binarupa Aksara, 1994.435 – 456. 3. Respiratory
System.
[12
Juli
2008].
Hyperlink
http://www.cayuga-
cc.edu/people/facultypages/greer/biol204/resp2/resp2.html 4. Soepardi, Arsyad., Iskandar, Nurbaiti. Buku ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher . Edisi kelima. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2001. 201-208. 5. Sjamsuhidajat R, De Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi kedua. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2004. 421 – 422. 6. Staf pengajar bagian Anestesiologi dan terapi intensif FK UI. Editor dr. Muhardi Muhiman. 1989. Penatalaksanaan Pasien di Intensive Care Unit . Jakarta : Balai Penerbit FK UI. 14-16. 7. Paparella, Michael., Shumrick, Donald. Otolaryngology- Head and Neck. Philadelphia : WB Saunders Company 8. Byron. Otolaryngology – Head and Neck Surgery, 3rd edition. North Carolina : Byron. p66. 9.
Jerry R. Balentine, DO, FACEP. Tracehostomy. MedicineNet. [9 Juli 2008]. Hyperlink : http://www.medicinenet.com/tracheostomy/article.htm
10. Jerry R. Balentine, DO, FACEP. Tracehostomy. MedicineNet. [9 Juli 2008]. Hyperlink : http://www.medicinenet.com/tracheostomy/page2.htm
