BAB I PENDAHULUAN 1.1.
Latar Belakang Seiring dengan perkembangan zaman, ilmu pengetahuan dan teknologi, sekarang ini
juga banyak sekali masalah kesehatan yang muncul di masyarakat. Dari hari kehari semakin banyak muncul berbagai macam penyakit infeksi ataupun penyakit lainnya, salah satunya adalah penyakit tonsilitis atau yang sering kita kenal dengan radang amandel. Tonsilitis adalah inflamasi atau pembengkakan akut pada tonsil atau amandel. Organisme penyebabnya yang utama meliputi Streptococcus atau Streptococcus atau Staphylococcus 1. Tonsilitis adalah suatu peradangan pada tonsil atau amandel yang dapat menyerang semua golongan umur. Tonsilitis akut sering menimbulkan komplikasi. Bila tonsilitis akut sering kambuh alaupun penderita telah mendapat pengobatan yang memadai, maka perlu diingat kemungkinan terjadinya tonsilitis kronik. !aktor berikut ini mempengaruhi berulangnya tonsili tonsilitis" tis" rangsa rangsanga ngan n menahu menahun n #misaln #misalnya ya rokok, rokok, makana makanan n tertent tertentu$, u$, cuaca, cuaca, pengob pengobatan atan tonsilitis yang tidak memadai dan higiene rongga mulut yang kurang baik %. Tonsilitis Tonsilitis akut merupakan penyakit yang paling sering terjadi pada saluran napas bagian atas, terutama pada anak & anak. 'nsiden tertinggi terjadi pada usia ( & ) tahun. *ada usia sekolah, insiden tertingginya adalah usia + & 1% tahun . Terdapat beberapa klasifikasi tonsilitis yaitu tosilitis akut, tonsilitis membranosa dan tonsili tonsilitis tis kronik kronik.. Tonsili onsilitis tis akut akut dibagi dibagi menjad menjadii dua yaitu yaitu Tonsiliti nsilitiss -iral -iral dan Tonsili onsilitis tis bakterial. *ada tonsilitis -iral penyebab yang paling sering adalah pstein Barr -irus, sedangkan tonsilitis bakterial disebabkan kuman grup / Streptococcus ( 0ejala 0ejala tonsili tonsilitis tis akut akut berupa berupa nyeri nyeri tenggo tenggorok rokan an yang yang semaki semakin n parah parah jika jika pender penderita ita menelan dan nyeri sering kali dirasakan ditelinga karena tenggorokan dan telinga memiliki persarafan yang sama. s ama. 0ejala lainnya berupa demam, tidak enak badan, sakit kepala, mual dan muntah ). engingat angka kejadian tonsilitis yang cukup tinggi di masyarakat serta dampak yang cukup besar akibat dari infeksinya pada penderitanya, penulis tertarik untuk membuat tulisan tentang tonsilitis ini. Diharapkan dengan adanya tulisan ini dapat menjadi referensi sekaligus sebagai bahan bacaan untuk memperluas aasan tentang penyakit tonsilitis.
1.2.
Tujuan Tujuan Tujuan penulisan penulisan makalah makalah ini adalah untuk mengetahui mengetahui anatomi dan fisiologi tonsil,
serta serta untu untuk k meng menget etah ahui ui mani manifes festa tasi si tons tonsil ilit itis is mulai mulai dari dari defi defini nisi, si, etiol etiolog ogi, i, diag diagno nosis sis,, manifestasi klinis, dan penatalaksanaannya. 1
1.3.
Manfaat akalah ini adalah bermanfaat bagi para pembaca, khususnya yang terlibat dalam
bidang medis dan masyarakat secara umumnya. Diharapkan dengan makalah ini pembaca dapat dapat lebih lebih mengeta mengetahui hui dan memaham memahamii lebih lebih mendal mendalam am mengen mengenai ai Tonsili onsilitis tis sehing sehingga ga penanganan yang lebih cepat dan tepat dapat dilakukan untuk mengurangi angka morbiditas dan mortalitas pasien.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. 2.1.
Anat Anat! !"# "# E!$ E!$r" r"l lg g"" Dan Dan %"&" %"&"l lg" g" Tn&"l n&"l Tonsil adalah massa yang terdiri dari jaringan limfoid dan ditunjang oleh jaringan ikat
dengan dengan kriptus kriptus di dalamnya. tonsil terdiri dari macam yaitu tonsil faringeal#adenoid faringeal#adenoid$, $, tonsil palatina + Tonsil onsil terdir terdirii dari dari jaringa jaringan n limfoi limfoid d yang yang dilapi dilapisi si oleh oleh epitel epitel respirat respiratori ori 2. 3incin 3incin Waldeyer merupakan merupakan jaringan limfoid yang membentuk lingkaran di faring yang terdiri dari " • • • •
Tonsil faringeal #adenoid$2 Tonsil palatina #tonsil faucial$2 Tonsil lingual #tosil pangkal lidah$ 2 Tonsil tuba eustachius #lateral band dinding faring 4 Gerlach’s tonsil $. $.2
2
0ambar %.1. 5etak anatomi tonsil yang membentuk cincin Waldeyer #Sno, %66$ E!$r"lg"
*ada permulaan pertumbuhan tonsil, terjadi in-aginasi kantong brakial ke '' ke dinding faring akibat pertumbuhan faring ke lateral. Selanjutnya terbentuk fosa tonsil pada bagian dorsal kantong tersebut, yang kemudian ditutupi epitel. Bagian yang mengalami in-aginasi akan membagi lagi dalam beberapa bagian, sehingga terjadi kripta. 7ripta tumbuh pada bulan ke hingga ke + kehidupan janin, berasal dari epitel permukaan. *ada bulan ke tumbuh limfosit di dekat epitel tersebut dan terjadi nodul pada bulan ke +, yang akhirnya terbentuk jaringan ikat limfoid. 7apsul dan jaringan ikat lain tumbuh pada bulan ke ) dan berasal dari mesenkim, dengan demikian terbentuklah massa jaringan tonsil.
3incin aldeyer merupakan jaringan limfoid yang mengelilingi faring. Bagian terpentingnya adalah tonsil palatina dan tonsil faringeal #adenoid$. 8nsur yang lain adalah tonsil lingual, gugus limfoid lateral faring dan kelenjar9kelenjar limfoid yang tersebar dalam fosa :osenmuller, di baah mukosa dinding posterior faring dan dekat orifisium tuba eustachius.
Secara histologis, lapisan pada tonsil terbagi atas tiga zona. 7etiga zona tersebut adalah sebagai berikut " •
•
•
Reticular cell epithelium 5apisan s;uamous, di dalamnya terdapat antigen presenting cell #Sel $ yang mentransfer antigen ke dalam organ limfoid<,+ Extrafolicular area Terdiri atas sel sel T #5imfosit T$<,+ Limphoid follicle 3
Terdiri atas mantle zone #sel9B matur$ dan germinal center #sel9B aktif$ < Tonsil palatina adalah suatu massa jaringan limfoid yang terletak di dalam fosa tonsil pada kedua sudut orofaring, dan dibatasi oleh pilar anterior #otot palatoglosus$ dan pilar posterior #otot palatofaringeus$. Tonsil berbentuk o-al dengan panjang %9) cm, masing9masing tonsil mempunyai 1696 kriptus yang meluas ke dalam jaringan tonsil. Tonsil tidak selalu mengisi seluruh fosa tonsilaris, daerah yang kosong diatasnya dikenal sebagai fosa supratonsilar. Tonsil ini terletak di lateral orofaring dengan dibatasi oleh" • • • • •
5ateral /nterior *osterior Superior 'nferior
= muskulus konstriktor faring superior = muskulus palatoglosus = muskulus palatofaringeus = palatum mole = tonsil lingual
Tonsil palatina memiliki % lapisan #lateral dan medial$ serta memiliki % kutub #kutub atas dan kutub baah. Berikut ini penjelasan dari bagian bagian ) " •
5apisan medial 5apisan ini ditutupi oleh epitel s;uamous bertingkat non-keratinizing yang berlekuk masuk ke dalam substansi tonsil dan membentuk kripta. *intu masuk dari 1% & 1) kripta dapat terlihat pada lapisan medial ini. Salah satu dari kripta tadi, yang terletak dekat dengan kutub atas merupakan kripta dengan ukuran paling besar dan dalam yang dikenal dengan crypta magna atau intratonsillar cleft . 7ripta dapat diisi oleh material seperti sel
•
epitel, bakteri, atau debris makanan<,>. 5apisan lateral 5apisan ini ditutupi oleh kapsul berupa jaringan fibrosa. Diantara kapsul dan bagian dalam tonsil terdapat jaringan ikat longgar yang menjadi batas saat dilakukan tonsilektomi. Tempat ini juga merupakan tempat pengambilan sampel nanah pada penderita peritolsillar
•
abscess.
Beberapa
serat
otot palatoglossus
dan
otot
palatopharingeal juga melekat pada kapsul tonsil +. 7utub atas Bagian ini memanjang sampai pallatum mole. 5apisan medialnya ditutupi oleh lipatan semilunar, yang memanjang diantara pilar anterior dan posterior, dan menutupi fossa supratonsilar .
•
7utub baah Bagian ini melekat pada pangkal lidah. 5ipatan triangular dari membran mukosa memanjang dari pilar anterior sampai bagian anteroinferior dari tonsil dan menutupi
4
anterior pillar space. Tonsil dipisahkan dari lidah oleh tonsillolingual sulcus yang sering menjadi tempat terjadinya keganasan ).
0ambar %.%. 0ambaran anatomi tonsil palatina #Dhingra, %66)$
0ambar %.. /natomi tonsil palatina dan komponen disekitarnya #*robst, %66+$ Tonsil palatina mendapat pendarahan dari cabang9cabang /. karotis eksterna, melalui cabang9cabangnya1,%, yaitu " • • • • •
/. maksilaris eksterna #/. fasialis$ dengan cabangnya /. tonsilaris dan /. palatina asenden. /. maksilaris interna dengan cabangnya /. palatina desenden. /. lingualis dengan cabangnya /. lingualis dorsal. /. faringeal asenden. 5
Sumber perdarahan daerah kutub baah tonsil 1" • • •
/nterior " /. lingualis dorsal. *osterior " /. palatina asenden. Diantara keduanya" /. tonsilaris.
Sumber perdarahan daerah kutub atas tonsil" • •
/. faringeal asenden /. palatina desenden.
0ambar %.(. Sistem perdarahan tonsil palatina #*ulungan, %66)$ /denoid merupakan masa limfoid yang berlobus dan terdiri dari jaringan limfoid yang sama dengan yang terdapat pada tonsil. 5obus atau segmen tersebut tersusun teratur seperti suatu segmen terpisah dari sebuah ceruk dengan celah atau kantong diantaranya. 5obus ini tersusun mengelilingi daerah yang lebih rendah di bagian tengah, dikenal sebagai bursa faringeus. /denoid tidak mempunyai kriptus. /denoid terletak di dinding belakang nasofaring. ?aringan adenoid di nasofaring terutama ditemukan pada dinding atas dan posterior, alaupun dapat meluas ke fosa :osenmuller dan orifisium tuba eustachius. 8kuran adenoid ber-ariasi pada masing9masing anak. *ada umumnya adenoid akan mencapai ukuran maksimal antara usia 92 tahun kemudian akan mengalami regres' 16
6
Tonsil lingual terletak di dasar lidah dan dibagi menjadi dua oleh ligamentum glosoepiglotika. Di garis tengah, di sebelah anterior massa ini terdapat foramen sekum pada apeks, yaitu sudut yang terbentuk oleh papilla sirkum-alata 16 !ossa tonsil dibatasi oleh otot9otot orofaring, yaitu batas anterior adalah otot palatoglosus, batas posterior adalah otot palatofaringeus dan batas lateral atau dinding luarnya adalah otot konstriktor faring superior. Berlaanan dengan dinding otot yang tipis ini, pada bagian luar dinding faring terdapat ner-us ke '@ yang merupakan ner-us glosofaringeal 2 Tonsil mendapat pendarahan dari cabang9cabang arteri karotis eksterna, yaitu 1$ arteri maksilaris eksterna #arteri fasialis$ dengan cabangnya arteri tonsilaris dan arteri palatina asendenA %$ arteri maksilaris interna dengan cabangnya arteri palatina desendenA $ arteri lingualis dengan cabangnya arteri lingualis dorsalA ($ arteri faringeal asenden. 7utub baah tonsil bagian anterior diperdarahi oleh arteri lingualis dorsal dan bagian posterior oleh arteri palatina asenden, diantara kedua daerah tersebut diperdarahi oleh arteri tonsilaris. 7utub atas tonsil diperdarahi oleh arteri faringeal asenden dan arteri palatina desenden (. ena9-ena dari tonsil membentuk pleksus yang bergabung dengan pleksus dari faring. /liran balik melalui pleksus -ena di sekitar kapsul tonsil, -ena lidah dan pleksus faringeal2. /liran getah bening dari daerah tonsil akan menuju rangkaian getah bening ser-ikal profunda #deep !ugular node$ bagian superior di baah muskulus sternokleidomastoideus, selanjutnya ke kelenjar toraks dan akhirnya menuju duktus torasikus. Tonsil hanya mempunyai pembuluh getah bening eferan sedangkan pembuluh getah bening aferen tidak ada. Tonsil bagian baah mendapat sensasi dari cabang serabut saraf ke '@ #ner-us glosofaringeal$ dan juga dari cabang desenden lesser palatine ner-es2. Tonsil merupakan jaringan limfoid yang mengandung sel limfosit. 5imfosit B membentuk kira9kira )69+6C dari limfosit tonsilar. Sedangkan limfosit T pada tonsil adalah (6C dan C lagi adalah sel plasma yang matang. 5imfosit B berproliferasi di pusat germinal. 'mmunoglobulin #'g0, 'g/, 'g, 'gD$, komponen komplemen, interferon, lisozim dan sitokin berakumulasi di jaringan tonsilar. Sel limfoid yang immunoreaktif pada tonsil dijumpai pada ( area yaitu epitel sel retikular, area ekstrafolikular, mantle zone pada folikel limfoid dan pusat germinal pada folikel ilmfoid %. Tonsil merupakan organ limfatik sekunder yang diperlukan untuk diferensiasi dan proliferasi limfosit yang sudah disensitisasi. Tonsil mempunyai % fungsi utama yaitu " 1. enangkap dan mengumpulkan bahan asing dengan efektif %. Sebagai organ utama produksi antibodi dan sensitisasi sel limfosit T dengan antigen spesifik +.
7
0ambar %.). /natomi !aring dan Tonsil #Sno, %66$
2.2.
Def"n"&"
Tonsilitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincin aldeyer. Tonsilitis disebabkan peradangan pada tonsil yang diakibatkan oleh bakteri, -irus, dan jamur +. Tonsilitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakanbagian dari cincin aldeyer. 3incin aldeyer terdiri atas susunan kelenjar limfa yang terdapat di dalam rongga mulut yaitu " tonsil faringeal # adenoid $, tonsil palatina # tosil faucial$, tonsil lingual # tosil pangkal lidah $, tonsil tuba ustachius # lateral band dinding faring 4 0erlachEs tonsil 1%,%6. 2.3.
Kla&"f"ka&" Berdasarkan perjalanan penyakitnya, tonsilitis dapat diklasifikasikan menjadi dua jenis,
yaitu sebagai berikut
1<,1>
"
1. Tonsilitis /kut Radang akut tonsil dapat disebabkan kuman grup A streptokokus β hemolitikus, pneumokokus, streptokokus viridan, dan streptokokus pyogenes !emo"lus in#uen$ae merupakan penyebab tonsilitis akut supurati% 6,1& 'entuk tonsilitis akut dengan detritus yang (elas disebut
tonsilitis folikularis.
'ila
ber)ak*ber)ak detritus ini men(adi satu, membentuk alur*alur maka akan ter(adi
tonsilitis
lakunaris
'er)ak detritus ini dapat melebar sehingga
terbentuk membran semu +pseudomembrane yang menutupi tonsil 6
-
Tonsilitis akut merupakan suatu inflamasi akut yang terjadi pada tonsilla palatina, yang terdapat pada daerah orofaring disebabkan oleh adanya infeksi maupun -irus. Tonsilitis akut dapat dibagi menjadi 12 " "cute superficial tonsilitis, biasanya disebabkan oleh infeksi -irus dan biasanya • •
merupakan perluasan dari faringitis serta hanya mengenai lapisan lateral. "cute folicular tonsilitis, infeksi menyebar sampai ke kripta sehingga terisi dengan
•
material purulen, ditandai dengan bintik & bintik kuning pada tonsil "cute parenchymatous tonsilitis, infeksi mengenai hampir seluru bagian tonsil
•
sehingga tonsil terlihat hiperemis dan membesar +, "cute membranous tonsilitis, merupakan stase lanjut dari tonsilitis folikular dimana eksudat dari kripta menyatu membentuk membran di permukaan tonsil ). Ada
beberapa
ma)am
penyakit
yang
termasuk
dalam
tonsillitis
membranosa beberapa diantaranya yaitu .onsilitis di%teri, .onsilitis septi), serta Angina /laut 0in)ent, penyakit kelainan darah seperti leukemia akut, anemia pernisiosa, neutropenia maligna serta in%eksi mononu)leosis, proses spesi"k luas dan tuber)ulosis, in%eksi (amur moniliasis, aktinomikosis dan blastomikosis, serta in%eksi virus morbili, pertusis, dan skarlatina
0ambar %.+.
0ambaran "cute
parenchymatous
tonsilitis #Dhingra,
%66)$ %. Tonsilitis Tonsilitis
7ronis kronis
adalah
peradangan
tonsil yang menetap
sebagai
akibat infeksi akut
atau
subklinis
berulang
11
.
8kuran
yang tonsil
membesar akibat hiperplasia parenkim atau degenerasi fibrinoid dengan obstruksi kripta tonsil, namun dapat juga ditemukan tonsil yang relatif kecil akibat pembentukan sikatrik yang kronis.
Durasi maupun beratnya keluhan nyeri tenggorok sulit dijelaskan1,1+.
Biasanya nyeri tenggorok dan nyeri menelan dirasakan lebih dari ( minggu dan kadang dapat menetap1 . Tonsilitis kronis adalah suatu kondisi yang merujuk kepada adanya pembesaran tonsil sebagai akibat infeksi tonsil yang berulang>.
2.'.
Et"lg" Tonsilitis disebabkan oleh infeksi bakteri streptococcus atau infeksi -irus. Tonsil
berfungsi untuk membuat limfosit, yaitu sejenis sel darah putih yang bertugas membunuh kuman yang masuk ke dalam tubuh melalui mulut 1). Tonsil akan berubah menjadi tempat infeksi bakteri maupun -irus, sehingga membengkak dan meradang, menyebabkan tonsillitis 1(. *enyebab tonsilitis adalah infeksi kuman Streptococcus beta #emolyticus$ Streptococcus %iridans$ dan Streptococcus pyogenes& Streptococcus pyogenes merupakan patogen utama pada manusia
yang
menimbulkan in-asi lokal, sistemik dan
kelainan imunologi
pasca
streptococcus11.
Tabel %.1. tiologi terjadinya tonsilitis #3ampisi, %66$ Dari beberapa studi yang telah dilakukan menunjukkan baha Streptococcus ' #emolitikus Grup " merupakan penyebab utama dari tonsilitis dengan persentase sekitar 1) & 6C dari semua jenis bakteri1. Beberapa etiologi lain yang juga cukup tinggi insidennya dalah menyebabkan terjadinya tonsilitis adalah #aemophyllus influenza Staphylococcus aureus dan Streptococcus (yogens).
1&
0ambar %.2. 0ambaran tonsilitis akut. tiologi disebabkan oleh #a$ Streptococcus beta hemoliticus grup / #b$ 5esi eksudatif terlihat pada kedua tonsil #c$ 'nfeksi mononukleosis #Onerci, %66>$ 2.(.
Bakter"lg" Tn&"l"t"& Bakteri di dalam saluran tenggorok bayi akan mulai muncul sejak pemberian makanan
melalui mulut. Bakteri tersebar di dinding faring permukaan tonsil maupun ke rongga mulut. Bakteri di dalam tenggorok pada umumnya adalah flora normal 1(. !lora normal di tenggorok terdiri dari bakteri gram positif dan gram negatif baik yang aerob maupun anaerob. Bakteri anaerob seperti "ctinomyces$ *ocardia$ dan +usobacterium mulai ditemukan pada usia +
11
sampai < bulan. ,acteroides$ Leptotrichia$ (ropioni bacterium$ dan andida muncul sebagai flora rongga mulut. *opulasi +usobacterium akan meningkat dengan terbentuknya gigi >. Bakteri aerob termasukA Streptococcus non hemolyticus, Streptococcus mitis$ Streptococcus spp$ Staphylococcus non coagulatif$ Gemella haemolysans$ *eisseria spp dan lain9lain. 7ondisi yang menguntungkan dari host terhadap perkembangan bakteri dapat mengakibatkan terjadinya perubahan flora normal menjadi patogen >. *eranan bakteri anaerob pada tonsilitis sulit dijelaskan. Bakteri anaerob merupakan flora normal pada tonsil. Tidak ditemukan perbedaan bakteri anaerob pada tonsil yang sehat dengan tonsilitis akut. *ada tonsilitis kronis juga tidak ditemukan perbedaan bermakna antara bakteri anaerob di permukaan tonsil dengan di inti tonsil. Famun demikian secara in-itro ditemukan sinergi antara bakteri anaerob dan pertumbuhan Streptococcus ' hemolyticus group /. Bakteri anaerob mempengaruhi pertumbuhan bakteri patogen >. *eranan bakteri anaerob penghasil G laktamase seperti ,acteroides fragilis$ +usobacterium spp$ dapat menurunkan penetrasi penisilin terhadap bakteri patogen. Bakteri anaerob penghasil G laktamase yang resisten terhadap penisilin dapat melindungi organisme patogen dimaksud. *emeriksaan bakteriologi terhadap tonsil kanan dan tonsil kiri tidak ditemukan perbedaan+,>.
0ambar %.<. 0ambaran cherry red tounge general. engindikasikan infeksi Streptococcus beta hemoliticus 0rup / #Onerci, %66>$ 2.).
Patf"&"lg" Bakteri atau -irus memasuki tubuh melalui hidung atau mulut. Tonsil berperan sebagai
filter yang menyelimuti bakteri ataupun -irus yang masuk dan membentuk antibodi terhadap infeksi+,2. 7uman menginfiltrasi lapisan epitel, bila epitel terkikis maka jaringan limfoid superfisial mengadakan reaksi. Terdapat pembendungan radang dengan infiltrasi leukosit poli morfonuklear. *roses ini secara klinik tampak pada korpus tonsil yang berisi bercak kuning yang disebut detritus. Detritus merupakan kumpulan leukosit, bakteri dan epitel yang terlepas, suatu tonsillitis akut dengan detritus disebut tonsillitis falikularis%.
12
*ada tonsilitis akut dimulai dengan gejala sakit tenggorokan ringan hingga menjadi parah. *asien hanya mengeluh merasa sakit tenggorokannya sehingga sakit menelan dan demam tinggi. Sekresi yang berlebih membuat pasien mengeluh sakit menelan, tenggorokan akan terasa mengental. Tetapi bila penjamu memiliki kadar imunitas anti-irus atau antibakteri yang tinggi terhadap infeksi -irus atau bakteri tersebut, maka tidak akan terjadi kerusakan tubuh ataupun penyakit. Sistem imun selain melaan mikroba dan sel mutan, sel imun juga membersihkan debris sel dan mempersiapkan perbaikan jaringan %.
0ambar %.>. Tonsilitis akut dengan folikel pada tonsil #Sno, %66$ 'nfeksi berulang pada tonsilitis akut sering tejadi pada pengobatan yang tidak adekuat. Hal terjadi dikarenakan kemampuan bakteri untuk bertahan pada lingkungan intraseluler di dalam kripta tonsil, sehingga tidak terkena paparan antibiotik yang diberikan pada pasien. Dengan begitu bakteri tersebut dapat berkembang biak dan menyebabkan reinfeksi kembali (. ekanisme lain yang dapat menjelaskan kejadian ini adalah karena penetrasi antibiotik ke dalam tonsil yang rendah akibat jaringan parut karena infeksi tonsilitis. Selain itu juga adanya flora normal yang menghasilkan enzim protektif dan membentuk lapisan biofilm juga dapat menghalangi penetrasi dari antobiotik ke dalam tonsil 1).
0ambar %.16. *embesaran tonsil. Disebabkan oleh #/$ Tonsilitis berulang #B$ *ada pasien Obstructi-e Sleep /pnea #3$ 8nilateral hipertrofi tonsil #/lasil, %611$ 13
Tonsilitis kronis adalah suatu keadaan dimana penyakit terjadi secara berulang diikuti oleh episode serangan akut atau keadaan subklinis dari suatu infeksi yang persisten, biasanya terjadi akibat penatalaksanaan yang kurang adekuat. Terminologi tonsilitis berulang4 recurrent merupakan keadaan yang hampir sama dengan tonsilitis kronis 12. /kan tetapi pada keadaan tonsilitis berulang, ada suatu keadaan dimana tonsil kembali ke keadaan normal secara makroskopis dan histologis diantara dua serangan. Hal ini yang membedakannya dengan tonsilitis kronis dimana keadaan ini tidak ditemukan 1+. *ada tonsillitis kronik terjadi karena proses radang berulang yang menyebabkan epitel mukosa dan jaringan limfoid terkikis. Sehingga pada proses penyembuhan, jaringan limfoid diganti jaringan parut. ?aringan ini akan mengkerut sehingga ruang antara kelompok melebar #kriptus$ yang akan diisi oleh detritus. 'nfiltrasi bakteri pada epitel jaringan tonsil akan menimbulkan radang berupa keluarnya leukosit polimorfonuklear serta terbentuk detritus yang terdiri dari kumpulan leukosit, bakteri yang mati, dan epitel yang lepas ). *atofisiologi tonsilitis kronis adalah akibat adanya infeksi berulang pada tonsil maka pada suatu aktu tonsil tidak dapat membunuh semua kuman sehingga kuman kemudian menginfeksi tonsil. *ada keadaan inilah fungsi pertahanan tubuh dari tonsil berubah menjadi tempat infeksi 1,11. *roses radang berulang yang timbul maka selain epitel mukosa juga jaringan limfoid terkikis, sehingga pada proses penyembuhan jaringan limfoid diganti oleh jaringan parut yang akan mengalami pengerutan sehingga kripta melebar. Secara klinik kripta ini tampak diisi oleh detritus. *roses berjalan terus sehingga menembus kapsul tonsil dan akhirnya menimbulkan perlekatan dengan jaringan disekitar fossa tonsilaris. *roses ini disertai dengan pembesaran kelenjar limfa submandibula).
14
0ambar %.11. 0ambaran tonsilitis kronis. Tidak ada kriteria diagnostik yang jelas untuk tonsilitis kronis. 7ripta tonsil yang dalam, debris putih pada kripta, dan -askularisasi pada pilar anterior tampak pada tonsilitis kronis. Debris putih terdiri dari sisa sisa makanan yang dapat menyebabkan halitosis #Onerci, %66>$
2.*.
Man"fe&ta&" Kl"n"&
15
0ejala pada tonsillitis akut adalah rasa gatal4 kering ditenggorokan, anoreksia, otalgia, tonsil membengkak. Dimulai dengan sakit tenggorokan yang ringan hingga menjadi parah, sakit menelan, kadang muntah. *ada tonsillitis dapat mengakibatkan kekambuhan sakit tenggorokan dan keluarnya nanah pada lekukan tonsil 1. Tanda klinisnya dijumpai tonsil membengkak dan meradang. Tonsila biasanya bercak9 bercak dan kadang9kadang diliputi oleh eksudat. ksudat ini mungkin keabu9abuan dan kekuningan. ksudat ini dapat berkumpul, membentuk membran dan pada beberapa kasus dapat terjadi nekrosis jaringan local 12 . Berikut ini adalah tanda dan gejala yang dialami oleh pasien yang menderita tonsilitis akut, yaitu sebagai berikut ini 12 " 1. Tanda Fapas berat dan lidah yang licin • Hiperemis pada pilar, u-ula dan palatum mole • 7emerahan dan bengkak pada tonsil disertai dengan gambaran bintik bintik kuning • yang merupakan gambaran material purulen pada kripta yang terbuka # acute folicular tonsilitis$. 7edua tonsil dapat membesar hingga dapat bertemu pada midline orofaring. *embesaran dari 70B jugulodigastrikus • %. 0ejala 0ejala yang sering ditemui berupa kesulitan dalam menelan, gangguan fonasi, respirasi dan pendengaran. Selain itu gejala yang dapat muncul antara lain " Sakit tenggorokan • Sakit menelan • *erubahan suara #serak$ • Sakit pada telinga • Snoring #akibat obstruksi jalan napas atas$ • Fapas berbau • 0angguan pendengaran • *asien tampak sangat sakit • #Dhingra, %66)$
*ada pemeriksaan, terdapat dua macam gambaran tonsil dari Tonsilitis 7ronis yang mungkin tampak 1(,12, yakni " 1. Tampak pembesaran tonsil oleh karena hipertrofi dan perlengketan ke jaringan sekitar, kripte yang melebar, tonsil ditutupi oleh eksudat yang purulen atau seperti keju. %. ungkin juga dijumpai tonsil tetap kecil, mengeriput, kadang9kadang seperti terpendam di dalam tonsil bed dengan tepi yang hiperemis, kripte yang melebar dan ditutupi eksudat yang purulen. 16
Berdasarkan rasio perbandingan tonsil dengan orofaring, dengan mengukur jarak antara kedua pilar anterior dibandingkan dengan jarak permukaan medial kedua tonsil, maka gradasi pembesaran tonsil dapat dibagi menjadi " T6
" Tonsil sudah diangkat
T1
" Tonsil masih di dalam fossa tonsil
T%
" Tonsil keluar dari fossa tonsil tapi belum meleati garis tengah antara pinggir lateral
faring9u-ula T
" Tonsil sudah meleati garis tengah namun tidak sampai u-ula
T(
" Tonsil sudah mencapai u-ula atau lebih
2.+.
D"agn&"& Ban,"ng 0ejala yang paling sering dialami oleh penderita tonsilitis adalah disfagia dan
pembesaran pada tonsil. Berikut ini beberapa penyakit yang bisa menjadi diagnosis banding dari tonsilitis12 " • • • • • •
Hipertrofi tonsil 0:D #Gastro Esophageal Reflux$ 5eukemia Limphoma of the head and neck F*3 # *asopharingeal carcinoma$ Tumor ganas tonsil
#Shah, %61($
17
0ambar %.1%. Diagnosis banding nyeri saat menelan #5udman, %662$
1-
0ambar %.1. 0ambaran hipertrofi tonsil #a$ Tonsil kanan yang mengalami hipertrofi #b$ .issing tonsils, tonsil menyebabkan /bstructi%e Sleep "pnea #OS/$ #Onerci, %66>$
2.-.
Penatalak&anaan Tn&"l"t"&
1
*emeriksaan kultur bakteri penyebab tonsilitis rekuren maupun tonsilitis kronis perlu dilakukan untuk mengetahui bakteri penyebab sebagai bukti empiris dalam penatalaksanaan tonsilitis. Terdapat perbedaan bakteri pada permukaan tonsil dengan bakteri di dalam inti tonsil sehingga perlu dilakukan pemeriksaan sab permukaan tonsil maupun pemeriksaan dari inti tonsil. Sab dari inti tonsil didapatkan dari tonsil yang telah dilakukan tonsilektomi >.
8ntuk pasien yang menderita tonsilitis akut, berikut ini penatalaksanan yang dapat diberikan, yaitu+,1% " 1. /ntibiotik golongan penisilin atau sulfanamid selama ) hari dan obat kumur atau obat isap dengan desinfektan, bila alergi dengan diberikan eritromisin atau klindomisin. %. /ntibiotik yang adekuat untuk mencegah infeksi sekunder, kortikosteroid untuk mengurangi edema pada laring dan obat simptomatik. . *asien diisolasi karena menular, tirah baring, untuk menghindari komplikasi kantung selama %9 minggu atau sampai hasil usapan tenggorok I negatif. (. *emberian antipiretik.
'ndikasi dilakukannya pemberian antibiotik pada pasien dengan infeksi pada tonsil dan saluran napas adalah sebagai berikut 1> " 1. %. . (.
/kut tonsilitis disertai dengan gejala sistemik 8nilateral peritonsilitis emiliki riayat demam reumatik 7eadaan immunosupresi
*enatalaksanaan tonsilitis akut dengan memperbaiki higiene mulut, pemberian antibiotika spektrum luas selama 1 minggu dan itamin 3 dan B kompleks
1<
. *ada beberapa
penelitian menganjurkan pemberian antibiotik lebih dari ) hari. *emberian antibiotik secepatnya akan mengurangi gejala dan tanda lebih cepat. eskipun demikian, tanpa antibiotik, demam dan gejala lainnya dapat berkurang selama 9( hari. *ada demam rematik, gejala lainnya dapat berkurang selama 9( hari. *ada demam rematik, gejala dapat bertahan sampai > hari selama pemberian terapi). 8ntuk tonsilitis bakteri, penisililin merupakan antibiotik lini pertama untuk tonsilitis akut yang disebabkan bakteri 0roup / Streptococcus B hemoliticus #0/BHS$. alaupun pada kultur 0/BHS tidak dijumpai, antibiotik tetap diperlukan untuk mengurangi gejala. ?ika dalam (< jam gejala tidak berkurang atau dicurigai resisten terhadap penisilin, antibiotik dilanjutkan dengan amoksisilin asamkla-ulanat sampai 16 hari +. *ada tonsillitis kronik dilakukan terapi 2&
lokal untuk hygiene mulut dengan obat kumur4hisap dan terapi radikal dengan tonsilektomi bila terapi medikamentosa atau terapi konser-atif tidak berhasil +. *ada tonsilitis yang berulang, penggunaan antibiotik ciprofloIacin dan gentamisin perlu dipertimbangkan. Hal ini karena organisme yang sering menyebabkan infeksi berulang ini adalah (seudomonas aeruginosa dan beberapa bakteri lain yang sensitif terhadap ciprofloIacin dan gentamisin11. *ada pasien anak, penggunaan amoIicillin atau kombinasi amoIicillin9asam kla-ulanat adalah pilihan pertama pada tonsilitis berulang, dimana penggunaan ciprofloIacin menjadi kontraindikasi,+.
Tabel %.%. 8ji kepekaan antibiotik terhadap bakteri patogen penyebab tonsilitis #S$ Sensitif #'$ 'ntermediate #:$ :esisten #*ulungan, %66)$ Tonsilektomi merupakan prosedur operasi yang praktis dan aman, Famun hal ini bukan berarti tonsilektomi merupakan operasi minor karena tetap memerlukan keterampilan dan ketelitian yang tinggi dari operator dalam pelaksanaannya2. Di /merika Serikat, karena kekhaatiran komplikasi, tonsilektomi digolongkan pada operasi mayor. Di 'ndonesia, tonsilektomi digolongkan pada operasi sedang karena durasi operasi pendek dan teknik tidak sulit. 'ndikasi dilakukannya tonsilektomi dapat dibagi menjadi 1> " 21
1. 'ndikasi absolut 'nfeksi tenggorokan berulang yang terjadi " • a. Tujuh kali atau lebih dalam satu tahun b. 5ima kali per tahun dalam dua tahun c. Tiga kali per tahun dalam tiga tahun d. Dua minggu atau lebih tidak masuk sekolah atau kerja dalam satu tahun /bses peritonsilar. *ada anak, tonsilektomi dilakukan (9+ minggu setelah abses • • •
•
diobati. *ada deasa, serangan kedua abses peritonsilar merupakan indikasi asolut. Tonsilitis yang menyebabkan kejang demam Hipertrofi tonsil yang menyebabkan " a. Obstruksi saluran napas #sleep apnea$ b. Sulit menelan c. 0angguan artikulasi suara Suspek keganasan. *embesaran tonsil unilateral kemungkinan limfoma pada anak, dan kemungkinan karsinoma epidermoid pada deasa. Sebelumnya harus dilakukan dahulu
biopsi eksisional. %. 'ndikasi relatif) 7aries difteri yang tidak respon dengan pemberian antibiotik • 7aries streptococcus , yang mungkin menjadi sumber infeksi lainnya • Tonsilitis kronis dengan halitosis yang tidak respon dengan terapi medikamentosa • Tonsilitis streptococcus berulang pada pasien dengan %al%ular heart disease. • . Bagian dari operasi lain 1< *alatofaringoplasti yang dilakukan karena adanya sleep apnea syndrome. • Feurektomi glossofaringeal. Tonsil diangkat terlebih dahulu baru kemudian ner-us • •
glossofaringeal diangkat dan bed of tonsil tetap ditinggalkan. *engangkatan prosessus stiloideus
Tabel %.. Teknik & teknik tonsilektomi #Dhingra, %66)$ Beberapa peraatan yang harus dilakukan pada pasien yang telah menjalani tonsilektomi adalah sebagai berikut 1< " 1. *eraatan aal 22
*asien tetap dikondisikan dalam keadaan J*osisi 7omaK sampai efek anestesi hilang /asi tanda & tanda perdarahan dari hidung dan mulut /asi tanda & tanda -ital pasien
• • •
%. Diet •
Saat pasien sudah sadar, pasien dapat mulai diberikan makanan cair, seperti susu dingin atau es krim. 7ulum & kulum es batu juga dapat mengurangi rasa nyeri. Diet diberikan bertahap mulai dari makanan lunak sampai makanan biasa4solid. *emberian puding,
jelli, dan telur rebus dapat diberikan pada hari kedua post9operasi. )& /ral hygine *asien diberikan obat kumur & ( kali sehari. ulut dibersihkan dengan air bersih • setiap selesai makan (. /nalgesik Fyeri, biasanya terjadi secara lokal pada tenggorokan yang dapat menjalar ke telinga, • dapat diredakan dengan analgesik lemah, seperti paracetamol. /nalgesik dapat diberikan setengah jam sebelum pasien makan. ). /ntibiotik /ntibiotik yang sesuai dapat diberikan secara injeksi 4oral selama sekitar satu minggu • *asien dapat dipulangkan %( jam setelah operasi jika tidak ada komplikasi dan dapat • berakti-itas normal kembali % minggu setelah operasi. #Dhingra, %66)$
0ambar %.1(. Tonsil yang sudah diangkat beserta kapsulnya #Onerci, %66>$ 2.1.
K!/l"ka&" Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada pasien yang menderita tonsilitis adalah
sebagai berikut+,1<,1> " 1. /bses peritonsil 'nfeksi dapat meluas menuju kapsul tonsil dan mengenai jaringan sekitarnya. /bses biasanya terdapat pada daerah antara kapsul tonsil dan otot9otot yang mengelilingi faringeal 23
bed. Hal ini paling sering terjadi pada penderita dengan serangan berulang. 0ejala penderita adalah malaise yang bermakna, odinofagi yang berat, dan trismus. Diagnosa dikonfirmasi dengan melakukan aspirasi abses 1<. %. /bses parafaring 0ejala utama adalah trismus, indurasi atau pembengkakan di sekitar angulus mandibula, demam tinggi, dan pembengkakan dinding lateral faring s ehingga menonjol ke arah medial. /bses dapat die-akuasi melalui insisi ser-ikal12. . /bses intratonsilar erupakan akumulasi pus yang berada dalam substansi tonsil. Biasanya diikuti dengan penutupan kripta pada Tonsilitis !olikular akut. Dijumpai nyeri lokal dan disfagia yang bermakna. Tonsil terlihat membesar dan merah. *enatalaksanaan yaitu dengan pemberian antibiotika dan drainase abses jika diperlukan, selanjutnya dilakukan tonsilektomi +. (. Tonsilitis kronis dengan serangan akut Biasanya terjadi karena tatalaksana tonsilitis akut yang tidak adekuat. 'nfeksi kronis dapat terjadi pada folikel limfoid tonsil dalam bentuk mikroabses 1>. ). Otitis edia /kut Serangan berulang otitis media akut berkaitan erat dengan serangan berulang dari tonsilitis akibat infeksi yang menjalar melalui tuba eustachius <. +. Tonsilolith #kalkulus tonsil $ Tonsilolith dapat ditemukan pada Tonsilitis 7ronis bila kripta diblokade oleh sisa9sisa dari debris. 0aram inorganik kalsium dan magnesium kemudian tersimpan yang memicu terbentuknya batu. Batu tersebut dapat membesar secara bertahap dan kemudian dapat terjadi ulserasi dari tonsil. Tonsilolith lebih sering terjadi pada deasa dan menambah rasa tidak nyaman lokal atau foreign body sensation. Hal ini didiagnosa dengan mudah dengan melakukan palpasi atau ditemukannya permukaan yang tidak rata pada perabaan 1+. 2. 7ista tonsilar Disebabkan oleh blokade kripta tonsil dan terlihat sebagai pembesaran kekuningan di atas tonsil. Sangat sering terjadi tanpa disertai gejala. Dapat dengan mudah didrainasi %. <. !okal infeksi dari demam rematik dan glomerulonefritis. /nti9streptokokal antibodi meningkat pada (C penderita 0lomerulonefritis dan C diantaranya mendapatkan kuman Streptokokus beta hemolitikus pada sab tonsil yang merupakan kuman terbanyak pada tonsil dan faring. Hasil ini megindikasikan kemungkinan infeksi tonsil menjadi patogenesa terjadinya penyakit 0lomerulonefritis ),+,1(.
24
0ambar %.1). Tonsitolith yang sudah diangkat #Onerci, %66>$ 2.11.
Prgn&"& Tonsilitis biasanya dapat sembuh dalam aktu beberapa hari dengan beristirahat
dan pengobatan suportif 1). *enanganan gejala klinis dapat membuat penderita Tonsilitis lebih nyaman bila antibiotika diberikan untuk mengatasi infeksi. /ntibiotik tersebut harus dikonsumsi sesuai arahan demi penatalaksanaan yang lengkap, bahkan bila penderita telah mengalami perbaikan dalam aktu yang singkat. 0ejala9gejala yang tetap ada dapat menjadi indikasi baha penderita mengalami infeksi saluran nafas lainnya. 'nfeksi yang sering terjadi yaitu infeksi pada telinga dan sinus. *ada kasus9kasus yang jarang, tonsilitis dapat menjadi sumber dari infeksi serius seperti demam rematik atau pneumonia +,1(. 2.12.
Pen0egaan Bakteri dan -irus penyebab Tonsilitis dapat dengan mudah menyebar dari satu penderita
ke orang lain. Tidaklah jarang terjadi seluruh keluarga atau beberapa anak pada kelas yang sama datang dengan keluhan yang sama, khususnya bila Streptokokus pyogenase adalah penyebabnya. :isiko penularan dapat diturunkan dengan mencegahterpapar dari penderLta Tonsilitis atau yang memiliki keluhan sakit menelan. 0elas minuman dan perkakas rumah tangga untuk makan tidak dipakai bersama dan sebaiknya dicuci dengan menggunakan air panas yang bersabun sebelum digunakan kembali. Sikat gigi yang talah lama sebaiknya diganti untuk mencegah infeksi berulang +. 7arier Tonsilitis seharusnya sering mencuci tangan mereka untuk mencegah penyebaran infeksi pada orang lain >.
25
BAB 3 KESIMPULAN DAN SAAN 3.1.
Ke&"!/ulan Tonsilitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincin
aldeyer. 3incin aldeyer terdiri dari susunan kelenjer limfa yang terdapat di dalam rongga mulut yaitu" tonsil faringeal #adenoid$, tonsil palatine #tonsil faucial$, tonsil lingual #tonsil pangkal lidah$, dan tonsil tuba eustachius #lateral band dinding faring 0 gerlach’s tonsil$. *enyebaran infeksi melalui udara #air-bond droplets$, tangan dan ciuman dapat terjadi pada semua umur terutama pada anak. Tonsilitis akut sering mengenai anak9anak usia sekolah, tetapi juga dapat mengenai orang deasa. ?arang mngenai bayi dan usia lanjut M )6 tahun. *enyebab tersering tonsillitis akut adalah steptokokus beta hemolitikus grup /. yaitu sekitar )6C dari kasus. Bakteri lain yang juga dapat menyebabkan tonsillitis akut adalah Haemophilus influenza. *ada tonsillitis kronis, dapat berupa komplikasi dan tonsillitis akut. Tonsilitis dapat diklasifikasi menjadi tonsillitis akut, tonsillitis difteri, dan tonsillitis kronik dengan diagnosis serta penanganan yang berbeda. *enatalaksanaan dari tonsillitis dapat dilakukan secara konser-atif
maupun operatif. Terapi
konser-atif
dilakukan
untuk
mengeliminasi kusa, yaitu infeksi dan mengatasi keluhan yang mengganggu. Bila tonsil membesar dan menyebabkan sumbatan jalan nafas, disfagia berat, gangguan tidur, terbentuk abses atau tidak berhasil dengan pengobatan kon-ensional, maka operasi tonsilektomi perlu dilakukan dengan mempertimbangkan indikasi, kontraindikasi, serta komplikasi yang mungkin timbul. 3.2.
Saran Seorang klinisi harus mengetahui pola manajemen yang benar dalam menghadapi
pasien yang datang dengan kejadian Tonsilitis. Hal ini penting untuk dapat mengenali tanda & tanda kegaatdaruratan pada pasien Otitis edia /kut sehingga penanganan dan penatalaksanaan yang akan dilakukan tidak terlambat se rta penyakit tidak berkembang menjadi lebih parah lagi.
DA%TA PUSTAKA
1. Sa#
K.
U,aan. %61(.
1onsilitis
and
(eritonsilar
abcess.
medicine,
http"44emedicine.medscape.com4article4<21>229o-er-ie 26
%. %arka. %66). Laporan (enelitian2 #ubungan 1onsilitis .ronik dengan (restasi ,ela!ar Sis3a .elas 44 Sekolah 5asar di .ota Semarang& !780 " Nogyakarta. Hal "19(+ . Ba$a"4a# U.%.# 5neag4ara N.6.# ,an Akerele J.5. %61. ,acterial tonsillar microbiota and antibiogram in recurrent tonsillitis. ?apan . *age " 161%9116) (. Mal# .K.# A.%. 5lu4a&an!"# ,an J.. M"t0ar,. %616. 1onsillar rypts and ).
,acterial 4n%asion of 1onsils2 " (ilot Study. F? " ngland p" )+29)+> D"ngra# P.L.# ,an Srut" D"ngra . %66). 5iseases of Ear$ *ose and 1hroat$ +ifth
+.
Edition& Fe Delhi " lsei-er. Se/ar,"# E.A. et al. %61%. ,uku "!ar 4lmu .esehatan 1elinga #idung 1enggorok
2.
.epala dan Leher& Edisi .etu!uh. ?akarta" Balai *enerbit !78'A hal %%9(. Sn4# Ja!e& B. ,an Jn Ja0$ Ballenger. %66. ,allenger’s /torhinolaryngology
<.
#ead and *eck Surgery 6 th Edition. 3hicago " illiams ilkins. Pa&a# . %66<. /tolaryngology$ #ead and *eck Surgery$ linical Reference Guide .
>.
Singular " Thompson 5earning. Pulungan# M..# ,an N7"al," F. %66). 7ikrobiologi 1onsilitis .ronis. 03 "
16.
?akarta , H" 11>91>
8re7e&#
,an
He"nr"0
Ir .
%66+.
,asic
/torhinolaryngology " Step-by-Step Learning Guide. 8S/" 0eorg Thieme erlag, 11.
%66+A Hal 119>. %l"nt# Paul 9. et al. %616. ummings /tolaryngology #ead 8 *eck Surgery 9 th
1%.
edition. *hiladelphia " osby lse-ier. 6a!/"&"# Pal.# ,an Te, L. Te4f"k . %66. 1onsilitis and its omplications.
5ondon "lse-ier ", *age 191+P 1. H&"e# T.H.# et al. %611. "re empiric antibiotics for acute exudati%e tonsillitis needed in children :& 1(. 5ner0"# T.M. %66>. 5iagnosis in /torhinolaryngology$ "n 4llustrate Guide. Fe Nork " Springer 1). Ala&"l# Saa,.# et al. %611. ,acterial identification and antibiotic susceptibility patterns of Staphyloccocus aureus isolates from patients undergoing tonsillectomy in 7alaysian ;ni%ersity #ospital . alaysia" alaysian 8ni- hospital 1+. Ugra&# Ser,ar.# ,an A!et Kutulan . %66<. hronic 1onsilitis can be 5iagnosed 3ith #istopatologic
+indings.
Diunduh
dari
"
http"44.bioline.org.br4pdfQgm6<61<
RDiakses 1 Fo-ember %61(P 12. L"&tn# S.L. 1>>2. "dams$ ,oeis dan #igler& Eds& ,uku "!ar (enyakit 1#1 ,oeis Edisi . ?akarta" *enerbit Buku 7edokteran 03. 1<. Lu,!an# H.# ,an Patr"0k J. B. %662. ", of Ear$ *ose and 1hroat$ +ifth Edition . assachusetts " Blackell *ublishing 'nc.
27
1
Darro DH.Siemens C. 2&&2
ndi)ation or .onsille)tomy and Andenoide)tomy
aryngos)ope, 112 +- /t uppl 1&& ngland 89: hal 6*1& 20.
Rusmarjono dan Efiaty Arsyad Soepardi. 2002. Penyakit serta Kelainan Faring dan Tonsil dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit THT; Edisi V; Jakarta : Balai Pustaka FKUI; p.178 – 184
.
2-
